第一篇：門診特殊治療――管理規范[定稿]

門診特殊治療管理規范

1、門診特殊治療包括腎移植術后抗排異用藥、腎透析和癌癥門診放化療。可以隨時申報資格。

2、申報門診特殊治療需要攜帶相關住院的病歷復印件、醫保卡原件、醫生提出的近期治療方案，并按要求寫在登記表上。

3、醫生的治療方案必須由三級甲等醫院的醫生出具。

4、腎移植術后抗排異用藥報銷的范圍是目錄內抗排異藥品、環孢A濃度化驗、腎功、腎彩超。

5、腎透析報銷的范圍是透析費的費用。

6、癌癥患者在門診進行放療和化療期間可使用免疫增強藥物、激素類藥物，單純中藥治療不予報銷。

7、癌癥放化療間歇期所進行的常規檢查發生的費用，全部使用個人帳戶支付。個人帳戶不足，現金支付。

8、癌癥放化療報銷時間為每月1日--5日(節假日順延)可根據治療方案最后審批日期靈活申報，將相關材料（處方、財務收據、登記表）交給本單位的代辦員統一上報省醫保局。在定點醫院門診、指定的定點藥店就醫購藥必須用“醫保卡”（識別身份、上傳數據）。否則發生的費用不予報銷。

9、治療方案必須寫清這次治療的用藥名稱或放療的名稱、劑量、治療方案、起止時間、并有經治醫生的名章。處方必須是經治醫生開方、不能由其他科（非對癥科室）醫生開具或后補處方。一經查實，取消資格并追究法律責任。

10、本表格上報省醫保局之前，需由醫院醫保辦主任，根據相應的要求核準簽字后生效。對于醫生書寫不規范，各項內容含混不清的醫保辦主任應當返回給經治醫生重新書寫。

黑龍江省社會醫療保險局

2013-6-1

第二篇：特殊疾病門診治療管理程序

特殊疾病門診治療管理程序

1、特殊疾病門診申報

患有以下病種的參保人員可于每年1月份或7月份，憑二級以上定點醫療機構病情證明和有關檢查，檢驗報告單送向市醫療保險管理中心提出特殊疾病門診治療申請，逾期不予受理。

第一類疾病，可以在門診依靠藥物進行治療的疾病：

第二類疾病，病情穩定后可以在門診治療的疾病：

2、初次申報特殊疾病門診治療的高血壓病和糖尿病患者，需統一組織體檢。

3、二級以上定點醫院提出申請特殊疾病門診治療的意向時，應根據參保病員的病情認真擬定具體治療方案，并按本通知規定填寫《特殊病種疾病門診治療申報審批表》，并附檢查報告單和病情證明，以及醫療保險管理部門要求提供的其它資料，由參保人員或單位經辦人員向市、縣區醫療保險管理中心申報。

4、定點醫院應本著實事求是的原則出具明確的診斷和治療方案。藥物名稱、劑型、劑量以及需連續治療的時間要填寫清楚。申報的藥品只能是治療特殊門診

病種必需的治療性用藥，輔助治療用藥和《基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品不予審批和報銷。

5、特殊疾病門診醫療費用先由參保人員個人全額墊付，參保人員患第一類特殊疾病的門診醫療費用，在其個人賬戶金額用完后(含當年個人賬戶額度及歷年積累，下同)，當年繼續門診治療該種疾病的藥品費用由統籌基金支付70%。一個自然內統籌基金為一名參保人員支付第一類特殊病種的門診費用不超過1500元，不足12個月的按125元/月計算；參保人員患第二類特殊疾病的門診醫療費用，在其個人賬戶金額用完后，當年繼續治療該疾病的門診醫療費用報銷辦法，按基本醫療保險住院醫療費報銷規定辦理。

第二類特殊疾病患者原則上每季度報銷一次，第一類特殊疾病患者每年報銷一次。特殊疾病門診醫療費每年必須結清，12月31日前未提供上述憑證的視為自動放棄。

6、第一類特殊疾病和第二類特殊疾病在定點醫療機構確定了治療方案后，可以在定點醫院，也可以憑定點醫院處方到A級定點零售藥店購藥治療。定點零售藥店必需在發票上注明藥物的名稱，所使用的藥品和實施的診療項目，必須是治療該種疾病所必需的，否則統籌基金不予支付。

7、一個自然內，統籌基金為一名參保人員支付特殊疾病門診醫療費和住院醫療費用總額累計不超過當統籌基金最高支付限額。

8、報銷特殊疾病門診醫療費須提供以下資料：

（1）、《特殊病種疾病門診治療申報審批表》；

（2）、復式處方；

（3）、醫療費收據；

（4）、醫療費用清單；

（5）、《基本醫療保險證》；

9、參保人員特殊疾病門診治療后，將上述憑證交所在單位醫保經辦人，由其填報《城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費審批表》，并向醫療保險管理中心申報。醫療保險管理中心審核后將應報銷的醫療費拔付給單位，由單位支付給患者本人。

第三篇：特殊慢性病門診治療須知（模版）

特殊慢性病門診治療須知

一、根據自治區勞動和社會保障廳《關于自治區區級單位職工基本醫療保險慢性病門診治療管理有關問題的通知》(新勞社醫字[2001]52號)和《關于增加自治區區級單位城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病病種的通知》(新勞社醫字[2003]14號)規定，慢病處方本是參保職工特殊慢性病門診治療的憑證。參保職工特殊慢性病門診治療必須出具醫保lC卡和慢病處方本。

二、定點醫療機構接診特殊慢性病患者應認真填寫慢病處方本所要求的各項內容，以備審核。

三、參保人員發生規定的14種特殊慢性病門診的治療、檢查和檢驗項目費用，屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療統籌支付用藥范圍》和《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》范圍之內的，基本醫療保險統籌基金予以支付部分費用的標準為:

1、藥品費。參保人員特殊慢性病門診治療用藥，屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療統籌支付用藥范圍》甲類藥品品種的費用，不分醫院等級，個人支付30%，統籌基金支付70%;屬基本醫療保險乙類藥品品種的費用，個人先自付10%后，再按參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%支付。

2、治療費。屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》準予支付費用的診療項目費用，不分醫院等級，參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%；屬基本醫療保險支付部分費用的診療項目費用，參保人員按相應的診療項目個人先自付20%、15%、10%后，再

按參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%支付。

3、檢查、檢驗費。屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》準予支付費用的檢查、檢驗項目費用，不分醫院等級，參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%;屬基本醫療保險支付部分費用的檢查、檢、驗項目費用，按相應的診療項目個人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本數)以內的，個人支付30%，統籌基金支付70%；在500元(含本數)以上800元(不含本數)以內的，個人支付40%，統籌基金支付60%;800元(含本數)以上的，個人支付50%，統籌基金支付50%。

四、特殊慢性病門診治療須個人支付的費用，由參保人員個人直接與定點醫療機構結算。

五、特殊慢性病門診醫療費結算辦法，僅針對經確認的特殊慢性病本病的用藥、檢查、檢驗和治療項目。特殊慢性病患者的其它疾病費用按一般門診費用處理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病處方本，防止丟失，慢病處方本不得轉借他人使用。

七、慢病處方本每年審核一次，患者死亡或經治療病愈后，慢病處方本要及時交回醫保中心。

八、我院醫保門診慢性病開藥規定

（一）門診慢性病處方診斷要明確，書寫規范，病人各項基本信息填寫完整。

（二）不同的慢性病種類應分別開具處方。

（三）一次門診慢性病處方為一周藥量。在處方上寫明“一周藥量”標識后，可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）。

（四）醫生根據前一張處方，若慢性病患者前次開具藥物未服用完，不得再次開藥。

（五）靜脈注射、肌肉注射開具7天藥量，抗生素開具3-5天藥量。

（六）慢性病須專病專藥，不得開具與慢性病無關藥品，不得在慢性病本上開自費藥。

（七）慢性病本僅限相關專科醫生開具處方項目（藥品、檢查、治療），其他科室醫生不可超范圍行醫。

（八）特殊慢性病門診治療以一張處方治療一種疾病為主，一次處方量一般七日量，對長期服藥或遇節假日的患者可開具兩周藥量，并由開藥醫生所在科室的副主任醫師以上職稱的醫生簽字后方可刷卡拿藥。

（九）出差或探親患者在出示單位證明或飛機票、火車票并在處方上注明藥量的多少及開藥原因，得到醫保辦公室簽字確認后最多可開具一月藥量。結算發票上需附相關證明復印件后方可刷卡結算。患者無法提供證明時醫生不得開具1個月藥量。

（十）門診收費科協助醫保科監督門診慢性病處方，遇到違規現象，堅決不予記賬結算。

九、我院門診離休人員紅本開藥規定

（一）一周記賬一次，每次開具7天藥量。一張處方最多書寫兩個診斷、開具藥品不得超過5種、金額（包括檢查和治療費用）不得超過300元。

（二）除急診外，一次記賬最多不得超過兩張處方。

（三）如遇特殊情況需開具兩周藥量或藥品的單支、單盒、單瓶價格超過300元必須由干部保健中心指定人員簽字后方可記賬。

（四）針劑（包括肌肉、靜脈等）一次最多開具7天藥量。

（五）抗生素一次最多開具3-5天藥量。

（六）不可用紅本在門診進行體檢，但可根據患者病情做相關的檢查，每次可開具1-2種檢查項目。

（七）鐵路離休紅本一次記賬不得超過300元，一個月累計不得超過1000元（包括檢查費、治療費、藥品費）。

第四篇：論文：醫療保險特殊慢性病的門診治療管理

醫療保險特殊慢性病的門診治療管理

特殊慢性病, 是指在短期內無法治愈或者不可能治愈, 需要長時間依賴藥物和治療來緩解病情的某些特殊疾病, 如常見糖尿病、肝硬化、腦血管意外后遺癥等。在基本醫療保險制度下, 這部分患者的個人帳戶普遍超支, 醫保經辦機構必須正視和解決好這一現實問題。目前, 大多數統籌地區采取的做法是: 建立特殊慢性病門診治療管理制度, 將患者超出個人帳戶的必須的門診費用納入醫保統籌基金報銷范圍。但是, 隨著醫保覆蓋面的不斷擴大, 參保人數的逐年增多, 申請享受特殊慢性病門診治療待遇的人數也越來越多, 給醫保統籌基金帶來的壓力也越來越大, 如何加強慢性病的門診治療管理已成為擺在醫保經辦機構面前的一個很重要的問題。

本文結合平頂山市平煤集團公司醫保實踐, 對醫療保險慢性病門診管理作初步探討: 1 建立特殊慢性病門診治療管理制度的意義

特殊慢性病患者具有病情重、治療時間長、門診醫療費用高等特點。針對上述特點, 建立起來的特殊慢性病門診管理制度, 其意義主要表現在:減輕了患者門診費用負擔 特殊慢性病患者,。

達不到特殊慢性病的標準, 卻偏要享受特殊慢性病門診治療待遇。!存在欺詐行為一方面有些具有特殊身份的參保人員, 憑借關系在指定醫院弄到虛假診斷證明、病史資料和檢查報告單等資料后, 就到醫保經辦機構申報享受特殊慢性病門診治療待遇資格, 采取以藥換藥等手段套取醫保基金。另一方面有部分患者在門診治療時私自更改處方, 超治療劑量買藥;此外還有患者虛開增開虛假醫藥費報銷單據予以報銷, 一定程度上造成了醫保統籌基金的流失。在待遇標準上能高不能低有些特殊慢性病患者在享受門診治療待遇過程中,一旦病情加重或費用不夠時, 就要求提高待遇標準:相反在病情癥狀減輕時, 卻不愿意降低待遇標準。%在待遇享受上能進不能出 在有些特殊慢性病患者一旦納入門診醫療費用報銷范圍, 就希望終生享受, 即使在病情基本愈合的情況下, 也不愿意失去享受待遇資格, 從而使特殊慢性病門診治療管理難以形成有進有出的管理運行機制。& 費用增長過快醫院藥價虛高, 造成慢性病門診費用虛高;部分醫生, 缺乏醫德, 在為患者治療時大量使用乙類藥品和回扣藥品;還有一部分醫生不顧醫療常規, 在不必要的情況下仍按患者月定額足額開藥, 浪費了大量的醫保基金。加強特殊慢性病門診治療管理的有關對策針對特殊慢性病門診治療管理經常遇到的一些突出問題, 有必要采取相應對策, 加強管理, 以確保實現既滿足治療需要有節約醫保基金的 # 雙贏 目標。我們采取的做法是: 科學合理的確定病種范圍及準入標準。慢性病的種類可謂數不勝數, 有限的醫保基金不可能予以全部保障, 因此,在確定病種范圍時, 只能將那些人數較多、門診醫療費用數額較大的重癥慢性病納入病種范圍。我們在反復調查研究基礎上, 目前已將惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排、腦血管后遺癥、重癥糖尿病和肝硬化、慢性心力衰竭、精神分裂等十二種重癥慢性病納入了特殊慢性病病種范圍。!嚴把申報審批關。把好了申報審批關, 就是管住了特殊慢性病門診治療費用支出的源頭。我們在申報審批享受特殊慢性病門診治療待遇資格時,主要設置了以下程序: 一是要提供必需的病情證明資料。包括定點醫院病歷、近半年內的診斷證明、住院病歷、檢查報告單等。二是要通過初審核查關。對申報對象提供的病情資料, 醫保經辦機構聘請的專家醫生要對其進行初審。凡初審合格的申報對象, 再由醫保經辦機構集中組織到有關定點醫院進行體檢和復審。三是提請專家委員會研究認定, 進一步確認其是否符合申報條件及能夠享受待遇的具體標準。平煤醫療保險委員會對惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、精神分裂癥、結核患者, 由于病情特殊, 不進行體檢, 可由專家直接根據申報材料進行復審鑒定。對其它特殊慢性病一般每半年鑒定一次。四是向社會進行公示。對經平煤醫療保險專家委員會研究認定的申報對象, 還要象社會進行公示, 公示期限為 7天。

凡申請對象經公示無異議的, 方可發給享受特殊慢性病門診治療手冊, 并按規定開始享受相應的慢性病治療待遇。登記建檔, 明確藥品 # 四定為提高定點醫療機構對門診慢性病患者的管理服務水平, 減少醫保基金支出漏洞, 除與定點單位簽訂協議外, 還應為每位人員建立 #病歷檔案 和 #藥歷檔案。在藥歷檔案中, 明確 # 三定: 一是定藥,慢性病治療只能在指定專科藥品。范圍內用藥;二是定量, 其治療用藥不得超過規定的用藥量;三是定時, 根據慢性病的特點和輕重, 確定治療時間和療程;四是 #定額。根據不同的病種, 確定其門診醫療費用每月報銷的最高限額。%完善結算辦法。為了堵塞少數具備享受特殊慢性病門診治療待遇資格的人員, 開虛假發票套取基金的漏洞。

第五篇：特殊門診管理辦法

雙流縣正興鎮衛生院

基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫療，規范本市基本醫療保險門診特殊疾病管理，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定，制定本辦法。

第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認定標準依照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》，我院主要辦理第一類精神疾病類的特殊門診：

精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三條

定診療項目和藥品范圍：定點醫療機構應根據病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數等）。納入基本醫療保險統籌基金支付的門診特殊疾病診療項目和藥品必須符合《附件》的規定。

第四條 按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經醫療保險經辦機構核準同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。第五條 定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算門診特殊疾病醫療費時，須提供以下資料：

（一）清算申請單（須加蓋定點醫療機構公章）；

（二）《成都市基本醫療保險費用結算申請匯總表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（三）《門診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（四）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據、商業銷售發票（限定點零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告。

第六條 審核期內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應由申請時所核準的定點醫療機構填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫療保險經辦機構審核。刷卡辦理的由定點醫療機構向醫療保險經辦機構提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫療保險經辦機構提出更改申請。更改時間由醫療保險經辦機構確定。

第七條 參保人員就醫時，定點醫療機構應根據《處方管理辦法》規定，嚴格按照門診特殊疾病核準方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應寫明藥品的劑型、規格、總量、用法及價格。對某些病情穩定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫師注明理由和參保人員提供相關證明，經醫療保險經辦機構同意后可適當延長處方用量。

第八條 審核期內，參保人員需住院治療的，該審核期內的門診特殊疾病醫療費用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫療保險經辦機構辦理結算。住院期間不得產生門診特殊疾病醫療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫療費用不得與住院費用重復。