第一篇：關于申請?zhí)厥忾T診的

關于申請?zhí)厥忾T診的

報 告

醫(yī)保站領導：

本人***，現(xiàn)年**歲，系*******，于2014年4月29日在*****中心醫(yī)院住院，被診斷為******。現(xiàn)病情基本穩(wěn)定，但后續(xù)醫(yī)療需要大量的門診藥費，懇請各位領導批準特殊門診為感！

申請人：

2014年5月12日

第二篇：門診特殊病種申請須知

門診特殊病種申請須知

（一）、基本材料:

1、患者本人社會保障卡或身份證復印件;

2、門診特殊病種確認表、疾病診斷證明書原件(除高血壓、糖尿病可由基層醫(yī)療機構開具相關證明外，其余病種均需由二級以上醫(yī)院（含二級）副主任以上（含副主任）專科醫(yī)師填寫及醫(yī)務科蓋章);

3、一寸彩色照片1張;

（二）、特定對象另需出示的材料

1、高血壓、糖尿病持符合條件的定點醫(yī)療機構住院資料(即出院小結)即可辦理；無住院證明資料的，則需三次門診治療的發(fā)票和藥品費用清單；

2、慢性心衰還需攜帶3次醫(yī)院門診治療的發(fā)票和藥品費用清單；

3、肝硬化（失代償期）還需提供血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時間的化驗清單及B超或CT提示肝硬化及內鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的報告單。或診斷本病的金標準：肝活細胞檢查見假小葉形成的病理報告單；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）需提供乙肝病毒DNA檢測陽性（丙型肝炎提供抗—HCV檢測或HCVRNA陽性）及肝功能提示轉氨酶異常的化驗單，如病毒性肝炎正在治療，肝功能已恢復正常，無法提供化驗單可 提供近期三次門診治療的發(fā)票和費用清單；

（三）辦理時間: 正常上班時間

第三篇：請求申請?zhí)厥忾T診的報告

請求申請?zhí)厥忾T診的報告

尊敬的市醫(yī)保處領導：

我叫李銀玉，今年51歲，屬靈活就業(yè)參保人員，今年4月檢查，患有宮頸癌疾病，幾個月來的治療，就手術和化療就用了十幾萬元治療費，對于我們倆口子下崗多年的下崗家庭來講，無力承擔，靠從親朋好友借錢，才完成手術治療，負債累累。目前每月需一千多元藥物治療，丈夫身體不好，一直下崗在家，使原本生活困難的家庭雪上加霜，難以支付每月一千多元的醫(yī)藥費。為了自己的病能按時治療，特寫此報告申請?zhí)厥忾T診，敬請領導批準為謝。

報告人：李銀玉 2013年9月25日

第四篇：特殊門診管理辦法

雙流縣正興鎮(zhèn)衛(wèi)生院

基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理，根據《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，制定本辦法。

第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進行，且醫(yī)療費用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認定標準依照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》，我院主要辦理第一類精神疾病類的特殊門診：

精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三條

定診療項目和藥品范圍：定點醫(yī)療機構應根據病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項目和藥品必須符合《附件》的規(guī)定。

第四條 按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經醫(yī)療保險經辦機構核準同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。第五條 定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構結算門診特殊疾病醫(yī)療費時，須提供以下資料：

（一）清算申請單（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；

（二）《成都市基本醫(yī)療保險費用結算申請匯總表》（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；

（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結算表》（須加蓋定點醫(yī)療機構公章）；

（四）財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告。

第六條 審核期內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應由申請時所核準的定點醫(yī)療機構填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫(yī)療保險經辦機構審核。刷卡辦理的由定點醫(yī)療機構向醫(yī)療保險經辦機構提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫(yī)療保險經辦機構提出更改申請。更改時間由醫(yī)療保險經辦機構確定。

第七條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應根據《處方管理辦法》規(guī)定，嚴格按照門診特殊疾病核準方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價格。對某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關證明，經醫(yī)療保險經辦機構同意后可適當延長處方用量。

第八條 審核期內，參保人員需住院治療的，該審核期內的門診特殊疾病醫(yī)療費用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險經辦機構辦理結算。住院期間不得產生門診特殊疾病醫(yī)療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費用不得與住院費用重復。

第五篇：基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷

適用范圍：已經參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，且患有以下18種疾病的人員都可以申請，基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷。病種范圍：惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合征；器官移植術后的抗排斥治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性活動性肝炎、肝硬化；類風濕關節(jié)炎；甲狀腺功能亢進或低下；糖尿病；高血壓；心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺結核；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神類疾病。

辦理時間：周一至周五上午8點30—12點，下午2點—6點

辦理窗口：醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口

辦結時限：申請手續(xù)完備當日辦結審批，醫(yī)療費用報銷15個工作日

申請程序：定點醫(yī)院門診辦公室領取《門診特殊疾病審核表》→醫(yī)生填寫治療方案→該院門診辦公室審核簽署意見并加蓋門診專用章→醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口審批

報銷程序：病人自行墊付治療→審批治療周期結束后攜資料到醫(yī)保局基本醫(yī)療保險科門診特殊疾病審批窗口報銷費用（3個月以內）→根據病情需要再次申請

報銷辦法：

1、區(qū)醫(yī)保局每次報銷金額=（每3個月門診費用總額―自費―部分自付的費用―該院起付線）×。

2、統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院不同等級劃分，（一級醫(yī)院）360.00元、（二級醫(yī)院）580.00元、（三級醫(yī)院）970.00元。在二、三級醫(yī)院一個自然內多次結算門診特殊疾病的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金起付標準逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、門診特殊疾病醫(yī)療費與住院醫(yī)療費累計全年最高支付限額為上一年本市職工平均工資的4倍，工作報告《基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請及報銷》。

政策簡介：起付線、封頂線、報銷比例、自付費用、最高支付限額、待遇支付期等規(guī)定同住院醫(yī)療保險待遇。

注意事項：

1、統(tǒng)籌基金支付時間從醫(yī)保局審批之日起計算。

2、病人在住院期間不能辦理和享受門診特殊疾病，出院之后如需辦理審批，請將住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付結算表（復印件）一并交回。

3、醫(yī)保局就報銷時間、范圍、方式簽署審核意見，未經審批一律不予報銷。

4、門診特殊疾病醫(yī)療費自審批之日起3個月結算一次，若需要繼續(xù)治療需重新辦理申報和審批手續(xù)。結算手續(xù)應在審批期滿之后3個月內辦理，逾期不予受理。

5、申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD-3）0-3類的，每6個月審批、結算一次，若需繼續(xù)治療的，重新辦理申報和審批手續(xù)，結算時不支付起付標準。

6、門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病《專用病歷和處方》（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏接昧孔铋L不得超過15天。病員可持定點醫(yī)院開具并由醫(yī)院醫(yī)保部門加蓋公章的處方到定點零售藥店購藥，結算處方外配的藥品費用時，應提供定點零售藥店的零售發(fā)票，并注明所購藥品的詳細名稱和規(guī)格，超時超量用藥或與病情不相符合以及未按規(guī)定辦理產生的藥品費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、對病情較穩(wěn)定的患者，可以6個月辦一次審批，但結算時間仍為3個月報銷一次。

8、門診特殊疾病如在審批期內確需更換治療和用藥方案，需辦理由相應科室主管醫(yī)師填寫的《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章。然后由醫(yī)保局審核并確定更改有效時間。

所需材料：

1、初次審批需要提交：

（1）初次申報門診特殊疾病的病人須出示在6個月內三甲醫(yī)院或專科醫(yī)院（限本專科疾病）的檢查報告和疾病診斷證明；

（2）中斷治療6個月以上如需繼續(xù)治療，須由其特殊疾病定點醫(yī)院提供相關疾病診斷證明材料和檢查報告。

2、結算醫(yī)療費用時提交：

經醫(yī)保局簽章的門診特殊疾病審批表、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務收費專用票據、特殊門診專用病歷處方、檢查報告，藥品和治療項目清單、社保卡、身份證等資料。

法律依據：成都市勞動和社會保障局關于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知（成勞社辦