第一篇：特殊疾病門診治療管理程序

特殊疾病門診治療管理程序

1、特殊疾病門診申報

患有以下病種的參保人員可于每年1月份或7月份，憑二級以上定點醫療機構病情證明和有關檢查，檢驗報告單送向市醫療保險管理中心提出特殊疾病門診治療申請，逾期不予受理。

第一類疾病，可以在門診依靠藥物進行治療的疾病：

第二類疾病，病情穩定后可以在門診治療的疾病：

2、初次申報特殊疾病門診治療的高血壓病和糖尿病患者，需統一組織體檢。

3、二級以上定點醫院提出申請特殊疾病門診治療的意向時，應根據參保病員的病情認真擬定具體治療方案，并按本通知規定填寫《特殊病種疾病門診治療申報審批表》，并附檢查報告單和病情證明，以及醫療保險管理部門要求提供的其它資料，由參保人員或單位經辦人員向市、縣區醫療保險管理中心申報。

4、定點醫院應本著實事求是的原則出具明確的診斷和治療方案。藥物名稱、劑型、劑量以及需連續治療的時間要填寫清楚。申報的藥品只能是治療特殊門診

病種必需的治療性用藥，輔助治療用藥和《基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品不予審批和報銷。

5、特殊疾病門診醫療費用先由參保人員個人全額墊付，參保人員患第一類特殊疾病的門診醫療費用，在其個人賬戶金額用完后(含當年個人賬戶額度及歷年積累，下同)，當年繼續門診治療該種疾病的藥品費用由統籌基金支付70%。一個自然年度內統籌基金為一名參保人員支付第一類特殊病種的門診費用不超過1500元，不足12個月的按125元/月計算；參保人員患第二類特殊疾病的門診醫療費用，在其個人賬戶金額用完后，當年繼續治療該疾病的門診醫療費用報銷辦法，按基本醫療保險住院醫療費報銷規定辦理。

第二類特殊疾病患者原則上每季度報銷一次，第一類特殊疾病患者每年報銷一次。特殊疾病門診醫療費每年必須結清，12月31日前未提供上述憑證的視為自動放棄。

6、第一類特殊疾病和第二類特殊疾病在定點醫療機構確定了治療方案后，可以在定點醫院，也可以憑定點醫院處方到A級定點零售藥店購藥治療。定點零售藥店必需在發票上注明藥物的名稱，所使用的藥品和實施的診療項目，必須是治療該種疾病所必需的，否則統籌基金不予支付。

7、一個自然年度內，統籌基金為一名參保人員支付特殊疾病門診醫療費和住院醫療費用總額累計不超過當年度統籌基金最高支付限額。

8、報銷特殊疾病門診醫療費須提供以下資料：

（1）、《特殊病種疾病門診治療申報審批表》；

（2）、復式處方；

（3）、醫療費收據；

（4）、醫療費用清單；

（5）、《基本醫療保險證》；

9、參保人員特殊疾病門診治療后，將上述憑證交所在單位醫保經辦人，由其填報《城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費審批表》，并向醫療保險管理中心申報。醫療保險管理中心審核后將應報銷的醫療費拔付給單位，由單位支付給患者本人。

第二篇：門診特殊疾病須知

2015門診特殊疾病（長期慢性病）醫療待遇申報須知

2015長期慢性病申報工作即將開始，為確保長期慢性病申報管理工作按照公開、公平、公正的原則順利進行，現將有關事項通知如下：

一、慢性病病種范圍：凡患下列疾病在六個月以上，且參保期滿六個月的參保職工，均可申報享受慢性病門診醫療待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重癥）；慢性活動性肝炎；系統性紅斑狼瘡；慢性腎炎；腎小管酸中毒；慢性再生障礙性貧血；帕金氏病；糖尿病（合并心、腎病變之一者）；高血壓病（有心腦腎并發癥之一者）；潰瘍性結腸炎；慢性心力衰竭；強直性脊柱炎（AS）；骨與關節結核；重癥銀屑病；腦血管病門診治療；克隆氏病；骨髓增生異常綜合癥；高血壓病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性貧血；慢性血小板減少性紫癜；慢性胰腺炎；炎癥性腸炎；慢性阻塞性肺疾病；類風濕性關節炎；糖尿病；泛發性皮炎；肺心病；甲狀腺功能亢進病；支氣管哮喘（慢性持續期中度以上）；肺結核；癲癇；泛發性濕疹；白癜風。

二、申報登記時間:申請人于8月1日至8月31日到所在縣區醫保辦進行申報并進行初審，經公示對群眾無異議且符合申報條件的，縣區醫保辦經辦人于9月1日至9月18日帶相關資料到市醫保處進行復審。

三、申報時需提供的材料:

1.《門診特殊疾病申請鑒定表》一份(申請鑒定表需按表格要求詳細填寫)。

2.門診病歷原件、住院病歷復印件（必須有住院病歷復印件）。

3.二級以上定點醫院診斷證明書〔近期（一月內）〕。

4.各種檢查檢驗報告單。〔遠期、近期（一月內）〕。

5.醫保證復印件、一寸免冠近照一張。

6.皮膚病需帶患病部位照片。

四、注意事項:

1.各縣區醫保辦一定要做好初審工作，嚴格把關，不得將慢性病病種范圍外及不全的慢性病申報人員資料報送市醫保處。

2.上已經享受長期慢性病醫療保險待遇的人員，今年不再受理申報和進行鑒定。

3.請將個人的申報材料按以下順序進行整理裝訂：①《門診特殊疾病申請鑒定表》；②病歷（住院病歷復印件、門診病歷原件）；③診斷證明書（近期）；④檢查化驗報告單（遠期、近期）；⑤皮膚病患病部位照片。

4.2015年8月31日為參保人員報送申報資料時間的截止時間，過期不再受理申報登記，請各參保人員一定要按規定時間報送。

5.各縣(區)醫保經辦機構統一收集所屬參保人員的申報材料，并按上述時間及要求報市醫保處，逾期不予受理。

6對于因各種惡性腫瘤、腎透析、器官移植后服抗排異藥物、肝硬化失代償期及精神分裂癥需要門診治療的或者不再申報門診特殊疾病，按特殊檢查、特殊治療申報審批程序由各縣區經辦機構辦理。

第三篇：門診特殊治療――管理規范[定稿]

門診特殊治療管理規范

1、門診特殊治療包括腎移植術后抗排異用藥、腎透析和癌癥門診放化療。可以隨時申報資格。

2、申報門診特殊治療需要攜帶相關住院的病歷復印件、醫保卡原件、醫生提出的近期治療方案，并按要求寫在登記表上。

3、醫生的治療方案必須由三級甲等醫院的醫生出具。

4、腎移植術后抗排異用藥報銷的范圍是目錄內抗排異藥品、環孢A濃度化驗、腎功、腎彩超。

5、腎透析報銷的范圍是透析費的費用。

6、癌癥患者在門診進行放療和化療期間可使用免疫增強藥物、激素類藥物，單純中藥治療不予報銷。

7、癌癥放化療間歇期所進行的常規檢查發生的費用，全部使用個人帳戶支付。個人帳戶不足，現金支付。

8、癌癥放化療報銷時間為每月1日--5日(節假日順延)可根據治療方案最后審批日期靈活申報，將相關材料（處方、財務收據、登記表）交給本單位的代辦員統一上報省醫保局。在定點醫院門診、指定的定點藥店就醫購藥必須用“醫保卡”（識別身份、上傳數據）。否則發生的費用不予報銷。

9、治療方案必須寫清這次治療的用藥名稱或放療的名稱、劑量、治療方案、起止時間、并有經治醫生的名章。處方必須是經治醫生開方、不能由其他科（非對癥科室）醫生開具或后補處方。一經查實，取消資格并追究法律責任。

10、本表格上報省醫保局之前，需由醫院醫保辦主任，根據相應的要求核準簽字后生效。對于醫生書寫不規范，各項內容含混不清的醫保辦主任應當返回給經治醫生重新書寫。

黑龍江省社會醫療保險局

2013-6-1

第四篇：特殊慢性病門診治療須知（模版）

特殊慢性病門診治療須知

一、根據自治區勞動和社會保障廳《關于自治區區級單位職工基本醫療保險慢性病門診治療管理有關問題的通知》(新勞社醫字[2001]52號)和《關于增加自治區區級單位城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病病種的通知》(新勞社醫字[2003]14號)規定，慢病處方本是參保職工特殊慢性病門診治療的憑證。參保職工特殊慢性病門診治療必須出具醫保lC卡和慢病處方本。

二、定點醫療機構接診特殊慢性病患者應認真填寫慢病處方本所要求的各項內容，以備審核。

三、參保人員發生規定的14種特殊慢性病門診的治療、檢查和檢驗項目費用，屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療統籌支付用藥范圍》和《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》范圍之內的，基本醫療保險統籌基金予以支付部分費用的標準為:

1、藥品費。參保人員特殊慢性病門診治療用藥，屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療統籌支付用藥范圍》甲類藥品品種的費用，不分醫院等級，個人支付30%，統籌基金支付70%;屬基本醫療保險乙類藥品品種的費用，個人先自付10%后，再按參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%支付。

2、治療費。屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》準予支付費用的診療項目費用，不分醫院等級，參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%；屬基本醫療保險支付部分費用的診療項目費用，參保人員按相應的診療項目個人先自付20%、15%、10%后，再

按參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%支付。

3、檢查、檢驗費。屬《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》準予支付費用的檢查、檢驗項目費用，不分醫院等級，參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%;屬基本醫療保險支付部分費用的檢查、檢、驗項目費用，按相應的診療項目個人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本數)以內的，個人支付30%，統籌基金支付70%；在500元(含本數)以上800元(不含本數)以內的，個人支付40%，統籌基金支付60%;800元(含本數)以上的，個人支付50%，統籌基金支付50%。

四、特殊慢性病門診治療須個人支付的費用，由參保人員個人直接與定點醫療機構結算。

五、特殊慢性病門診醫療費結算辦法，僅針對經確認的特殊慢性病本病的用藥、檢查、檢驗和治療項目。特殊慢性病患者的其它疾病費用按一般門診費用處理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病處方本，防止丟失，慢病處方本不得轉借他人使用。

七、慢病處方本每年審核一次，患者死亡或經治療病愈后，慢病處方本要及時交回醫保中心。

八、我院醫保門診慢性病開藥規定

（一）門診慢性病處方診斷要明確，書寫規范，病人各項基本信息填寫完整。

（二）不同的慢性病種類應分別開具處方。

（三）一次門診慢性病處方為一周藥量。在處方上寫明“一周藥量”標識后，可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）。

（四）醫生根據前一張處方，若慢性病患者前次開具藥物未服用完，不得再次開藥。

（五）靜脈注射、肌肉注射開具7天藥量，抗生素開具3-5天藥量。

（六）慢性病須專病專藥，不得開具與慢性病無關藥品，不得在慢性病本上開自費藥。

（七）慢性病本僅限相關專科醫生開具處方項目（藥品、檢查、治療），其他科室醫生不可超范圍行醫。

（八）特殊慢性病門診治療以一張處方治療一種疾病為主，一次處方量一般七日量，對長期服藥或遇節假日的患者可開具兩周藥量，并由開藥醫生所在科室的副主任醫師以上職稱的醫生簽字后方可刷卡拿藥。

（九）出差或探親患者在出示單位證明或飛機票、火車票并在處方上注明藥量的多少及開藥原因，得到醫保辦公室簽字確認后最多可開具一月藥量。結算發票上需附相關證明復印件后方可刷卡結算。患者無法提供證明時醫生不得開具1個月藥量。

（十）門診收費科協助醫保科監督門診慢性病處方，遇到違規現象，堅決不予記賬結算。

九、我院門診離休人員紅本開藥規定

（一）一周記賬一次，每次開具7天藥量。一張處方最多書寫兩個診斷、開具藥品不得超過5種、金額（包括檢查和治療費用）不得超過300元。

（二）除急診外，一次記賬最多不得超過兩張處方。

（三）如遇特殊情況需開具兩周藥量或藥品的單支、單盒、單瓶價格超過300元必須由干部保健中心指定人員簽字后方可記賬。

（四）針劑（包括肌肉、靜脈等）一次最多開具7天藥量。

（五）抗生素一次最多開具3-5天藥量。

（六）不可用紅本在門診進行體檢，但可根據患者病情做相關的檢查，每次可開具1-2種檢查項目。

（七）鐵路離休紅本一次記賬不得超過300元，一個月累計不得超過1000元（包括檢查費、治療費、藥品費）。

第五篇：特殊疾病門診辦理程序

特殊門診辦理程序

到醫保經辦機構領取《特殊疾病門診審批表》→填寫本人申請欄后，根據自己病情選擇一家定點醫療機構填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該醫院審批、簽署意見并蓋章→初次申請門診特殊疾病，須提供六個月內二級甲等及以上定點醫療機構的檢查報告、診斷證明和《特殊疾病門診審批表》，到醫保經辦機構審核→審核簽字滿三個月后帶上相關資料到醫保經辦機構結算。

門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

報銷須提供以下資料：

1.《特殊疾病門診審批表》

2.《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

3.財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據

4.患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告；

5.審核期內，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

6.患者和代辦人身份證原件及復印件；

7.社會保險卡或參保憑證；

8.醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號（成都市范圍內中國工商銀行、中國農業銀行、中國建設銀行活期存折賬號復印件）。