第一篇：特殊疾病門診認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍慢性腎功能衰竭血液透析治療

特殊疾病門診認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療、非透析治療）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

l．各種長(zhǎng)期慢性腎臟疾病（CKD）病史； 2．腎小球?yàn)V過率（GRF）<60ml/分； 3．腎臟體積縮小或彌漫性損害；

4．貧血，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（二）認(rèn)定有效期限：一次認(rèn)定，長(zhǎng)期有效。

（三）門診透析的治療用藥范圍：

1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路； 2．抗貧血藥，除重組人紅細(xì)胞生成素外，其他限口服常釋劑型；

3．血紅蛋白低于60g/L時(shí)，可以輸壓積紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞；

4．循環(huán)系統(tǒng)藥物限三種以內(nèi)； 5．藥用炭；

6．動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，腹膜透析置管術(shù)。

（四）門診非透析的治療用藥范圍：

1．血紅蛋白80g≤/L，紅細(xì)胞壓積≤30％時(shí)，可使用抗貧血藥，除重組人紅細(xì)胞生成素外，其他藥品限口服常釋劑型；

2．循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種以內(nèi)； 3．藥用炭； 4．尿毒清顆粒； 5．中草藥。

（五）糖尿病腎病、風(fēng)濕類疾病所致慢性腎功能衰竭，可使用原發(fā)疾病特殊門診所允許用的藥物限兩種。

（六）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：腎功能、血細(xì)胞分析、尿液分析、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血漿蛋白。

（七）定額標(biāo)準(zhǔn)：透析病人暫不定額，非透析治療統(tǒng)籌基金限額每月480元。由風(fēng)濕類疾病引起的腎衰非透析治療統(tǒng)籌基金限額每月600元。

（八）特別說明：①按照國(guó)際腎功能損害的分期，此項(xiàng)特殊疾病門診僅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原發(fā)疾病申請(qǐng)?zhí)厥忾T診，不屬于此項(xiàng)特殊疾病門診范圍。②急性腎功能衰竭應(yīng)住院治療。③一旦認(rèn)定慢性腎功能衰竭非透析治療，不再享受原發(fā)病的特殊疾病門診待遇，如糖尿病腎病、慢性腎炎、腎病綜合癥等。

二、惡性腫瘤（化療、放療）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤的住院病史，手術(shù)病史，病理診斷，典型影像學(xué)診斷。

（二）認(rèn)定有效期限：自確診之日起五年，五年后再次申請(qǐng)，須提供腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

（三）化療的治療用藥范圍：化療包括常規(guī)靜脈化療、介入化療和灌洗灌注化療。

1．以下藥物可單獨(dú)使用或聯(lián)合使用：（1）抗腫瘤藥，除外香菇多糖注射液；（2）鎮(zhèn)痛藥；（3）激素類。

（4）抗腫瘤用藥限使用一種；

（5）α-干擾素、白介素一Ⅱ在限制疾病范圍內(nèi)使用；（6）血液病治療可使用沙利度胺。

2．在靜脈化療或介入化療的前提下（中藥抗腫瘤治療不屬于化療范圍），可以使用以下藥品：

（1）胃動(dòng)力藥和止吐藥；（2）升白細(xì)胞藥；

（3）甘露醇，甘草酸二銨，利尿藥；

（4）腫瘤輔助用藥、香菇多糖注射液限用一種。

（四）放射治療、用藥范圍：

1．放療包括鈷60、后裝照射、直線加速器放療、直線加速器適型治療、X一刀和γ一刀；

2．[重組］人粒細(xì)胞集落刺激因子、[重組]人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子，根據(jù)血象必要時(shí)使用；

3．抗腫瘤藥中具有放療增敏作用的藥物；

（五）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞分析，肝功能，肝臟B超，內(nèi)窺鏡檢查，肺部X線檢查，病理學(xué)檢查，腫瘤特異性標(biāo)志物檢查（限一項(xiàng)）。

（六）定額標(biāo)準(zhǔn)：暫不定額。

（七）特別說明：中成藥腫瘤輔助用藥不允許單獨(dú)使用，中藥飲片不在腫瘤特殊疾病門診用藥范圍。

三、結(jié)核病（活動(dòng)期監(jiān)督化療）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：由市結(jié)核病防治部門統(tǒng)一認(rèn)定。

（二）認(rèn)定有效期限：一個(gè)治療周期。

（三）診療用藥范圍： 1．抗結(jié)核病類；

2．其它具有抗結(jié)核作用的抗生素，復(fù)治病人可使用； 3．肝病輔助治療藥，口服常釋劑型限兩種；

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：痰細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)（X光、B超）、結(jié)核菌素試驗(yàn)、纖支鏡、肺功能、心電圖、血常規(guī)、肝功能及相關(guān)的生化檢查。

（五）定額標(biāo)準(zhǔn)：暫不定額。

四、器官移植術(shù)后（抗排異治療）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：器官移植住院病史。

（二）認(rèn)定有效期限：一次認(rèn)定，長(zhǎng)期有效。

（三）治療用藥范圍： 1．免疫抑制藥，環(huán)磷酰胺； 2．腎上腺皮質(zhì)激素類藥；

3．腎移植病人，循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種； 4．肝移植病人，拉米夫定抗病毒治療；

5．中成藥693號(hào)蟲草菌發(fā)酵制劑（百令膠囊，金水寶膠囊等）；

6．葡醛內(nèi)酯、聯(lián)苯雙酯。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞分析，尿液分析，肝功能＋血漿蛋白，腎功能，環(huán)孢素濃度監(jiān)測(cè)，移植腎B超或彩超（半年一次）。

（五）定額標(biāo)準(zhǔn)：暫不定額。

（六）特別說明：出現(xiàn)排異情況對(duì)腎移植病人來說是非常嚴(yán)重的，所以治療范圍內(nèi)未列入門診的沖擊治療，建議住院治療。器官移植病人享受特殊疾病門診，須使用能夠開展器官移植項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師確定的治療方案。器官移植病人若選擇定點(diǎn)藥店購藥，其在醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的化驗(yàn)檢查費(fèi)用在每年的6月底集中審核報(bào)銷一次，已進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的，應(yīng)和最后一次購藥費(fèi)用一起交保險(xiǎn)公司報(bào)銷（報(bào)銷時(shí)附化驗(yàn)檢查報(bào)告單）。

五、精神病

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：有以精神障礙在精神病專科醫(yī)院住院的病史，無住院病史者須由醫(yī)療保險(xiǎn)指定的專家進(jìn)行專科認(rèn)定。

（二）認(rèn)定有效期限：由認(rèn)定專家根據(jù)病情決定。

（三）治療用藥范圍：治療精神障礙藥。

（四）統(tǒng)籌基金限額：200元／每月。

（五）特別說明：在治療精神障礙藥中（奧氮平、勞拉西泮、氯美扎酮、咪達(dá)唑侖、羥嗪、嗎氯貝胺、曲唑酮、噻奈普汀、舍曲林，此九種藥品需醫(yī)療保險(xiǎn)指定專家同意后方可使用。

六、糖尿病并發(fā)癥（僅指并發(fā)：眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)： 1．糖尿病病史

2．糖尿病腎病―尿液分析、尿微量白蛋白（晨尿）、腎功能檢查，顯示腎功能中毒以上損害。

3．糖尿病眼病―糖尿病視網(wǎng)膜病變二期及以上，有造影禁忌者由指定專家作眼底檢查；

4．糖尿病神經(jīng)病變―-肌電圖顯示感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)中度及以上異常；

5．糖尿病皮膚病變：僅指糖尿病足，足部（踝關(guān)節(jié)周圍及以下部位）潰瘍、壞疽和（或）深層組織破壞。

（二）認(rèn)定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍：

1．胰島素為主要治療項(xiàng)目，使用胰島素的費(fèi)用應(yīng)占總費(fèi)用的70%以上。在使用主要治療的前提下，可以使用以下輔助治療項(xiàng)目；

2．口服降糖藥，消渴丸； 3．循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種； 4．維生素B1、甲鈷銨；

5．糖尿病皮膚病變局部換藥，抗微生物藥物限一種。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血糖、尿液分析。

（五）統(tǒng)籌基金限額：320元／每月。

（六）特別說明：糖尿病并發(fā)癥僅指合并上述的四種情況，其它如高血壓、動(dòng)脈硬化、腦梗塞、冠心病等不在本規(guī)定范圍內(nèi)。

七、Ⅱ度以上心衰

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

1．有長(zhǎng)期基礎(chǔ)心臟疾病病史；

2．左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像學(xué)表現(xiàn):彩超示LVEF<40%，左室內(nèi)徑＞750，X線示心胸比＞0.5，肺部淤血、肺水腫或胸腔積液,呼吸困難，咳嗽，咳痰，咳血等癥狀;③心界擴(kuò)大，心臟雜音，肺底羅音等體征；

3．右心衰竭：有右室和（或）右房增大的影像學(xué)表現(xiàn)；X線示肺動(dòng)脈段凸出，納差，腹脹，尿少，肝區(qū)疼痛等癥狀，心界擴(kuò)大，心臟雜音，頸靜脈充盈及搏動(dòng)，肝頸靜脈返流征陽性，肝臟腫大，下垂性凹陷性水腫，胸水、腹水，紫紺等體征；

4．全心衰兼有上述二者的主要特征。

（二）認(rèn)定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍： 1．強(qiáng)心藥； 2．利尿藥；

3．循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種以內(nèi)； 4．平喘藥限一種； 5．祛瘀劑類限一種。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：心電圖、X線胸片（每三個(gè)月一次）、電解質(zhì)（含Mg++）。

（五）統(tǒng)籌基金限額：240元／每月。

（六）特別說明：急性心衰需住院治療，不在此范圍內(nèi)；慢性心衰合并嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)住院治療，以免延誤病情；心臟的原發(fā)性疾病，無論癥狀輕重，凡達(dá)不到規(guī)定的心衰標(biāo)準(zhǔn)者，均不能納人此范圍；支架或搭橋術(shù)后原認(rèn)定的Ⅱo以上心衰停止享受，如需同時(shí)享受，原Ⅱo以上心衰需重新認(rèn)定。

八、再生障礙性貧血

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：包括再生障礙性貧血，純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，骨髓增生性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化癥）。除必要的病史和癥狀體征外，骨髓象和外周血象均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照新版教科書判定。

（二）認(rèn)定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍： 1．抗貧血藥；

2．皮質(zhì)激素及性激素類藥； 3．中草藥；

4．骨髓增生性疾病限使用細(xì)胞毒藥物（西藥抗腫瘤藥物中10.1章節(jié)，主要使用羥基脲）。

（四）統(tǒng)籌基金限額：再障480元／每月，骨髓增生性疾病240元／每月。

（五）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞分析、骨髓穿刺及化驗(yàn)、肝功能、腎功能。

（六）特別說明：骨髓增生性疾病本不屬于再生障礙性貧血范圍，但由于臨床表現(xiàn)類似，介于良惡性之間，且治療主要使用腫瘤化療藥物，因此納入本特殊疾病管理。骨髓異常增生綜合征，多發(fā)性骨髓瘤，各型白血病，屬于惡性腫瘤，不納入再生障礙性貧血特殊門診治療范疇。

九、風(fēng)濕類疾病（僅指：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥和多發(fā)性肌炎）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

1．相關(guān)病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復(fù)印件或相關(guān)醫(yī)院門診病歷；

2．相關(guān)免疫檢查，血細(xì)胞分析，尿液分析，肝功能，C反應(yīng)蛋白，血沉，X線檢查（雙骶骼關(guān)節(jié)，腰椎，胸片），必要時(shí)CT檢查等；

3．由醫(yī)療保險(xiǎn)專家按照現(xiàn)行國(guó)際或國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定檢查項(xiàng)目及認(rèn)定。

（二）認(rèn)定有效期限：系統(tǒng)性紅斑狼瘡和強(qiáng)直性脊椎炎，一次認(rèn)定，有效期五年；系統(tǒng)性硬化癥和多發(fā)性肌炎，一次認(rèn)定，有效期三年。

（三）治療用藥范圍： 1．皮質(zhì)激素及性激素類藥； 2．免疫抑制藥；

3．解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥； 4．其它藥物：沙利度胺，環(huán)磷酰胺，甲氨喋吟，青霉胺，氯喹，羥氯喹，柳氮磺吡啶；

5．扶正祛濕藥，限一種； 6．中草藥。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞分析、尿液分析、C反應(yīng)蛋白、血沉、抗鏈“O”、X線檢查（僅限骶髂關(guān)節(jié)、腰椎、胸片），必要時(shí)相關(guān)免疫檢查。

（五）統(tǒng)籌基金限額：480元／每月。

（六）特別說明：風(fēng)濕類疾病的范圍很廣，能納入此項(xiàng)特殊疾病門診的僅指系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊椎炎、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎四種，其他如風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白塞氏病、大動(dòng)脈炎、骨性關(guān)節(jié)炎等，不在此范圍內(nèi)。

十、眼底病(激光治療)

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：眼造影，有造影禁忌者由指定專家作眼底檢查。

（二）認(rèn)定有效期:一個(gè)治療周期。

（三）治療用藥范圍：激光光凝治療。

（四）定額標(biāo)準(zhǔn)：暫無定額。

十一、心臟換瓣術(shù)后及支架置入術(shù)后（抗凝治療）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：相應(yīng)的住院治療病史（住院病歷、出院證、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷結(jié)算單）。

（二）認(rèn)定有效期限：心臟換瓣術(shù)后，長(zhǎng)期；支架置入術(shù)后的抗凝治療，從出院之日起1年。

（三）治療用藥范圍： 1．心臟換瓣術(shù)后限用華法林； 2．支架置入術(shù)后使用以下藥品：（1）抗血小板藥限兩種；（2）調(diào)血脂藥限一種；

（3）循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種以內(nèi)。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：凝血四項(xiàng)、心電圖。

（五）統(tǒng)籌基金限額：心臟換瓣術(shù)后80元／每月，支架置入術(shù)后400元／每月。

（六）特別說明：支架置入術(shù)后抗凝治療的期限為一年，不存在復(fù)審的問題，超過期限即不再享受特殊門診待遇。

十二、肝硬化（失代償期合并腹水）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

1．長(zhǎng)期肝炎、肝硬化病史或住院經(jīng)歷； 2．B超顯示肝硬化存在，腹水存在； 3．肝功能顯示轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白倒置等；

4．門靜脈高壓，食道、腹壁靜脈曲張，低蛋白血癥等體征。

（二）認(rèn)定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍：

1．肝病輔助治療藥中的口服常釋劑型； 2．利尿；

3．清肝解毒劑，清肝膽濕熱劑；

4．鱉甲煎丸，大黃蜇蟲丸,復(fù)方鱉甲軟肝片； 5．拉米夫定，抗病毒治療僅限以下兩種情況：①認(rèn)定肝硬化失代償前已經(jīng)使用，仍需按繼續(xù)用藥的病例；②轉(zhuǎn)氨酶正常值2倍及HBV-DNA>104；

6．中草藥。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：肝功能（包括白蛋白）、B超、血細(xì)胞分析、電解質(zhì)、甲胎蛋白。

（五）統(tǒng)籌基金限額：400元／每月，拉米夫定抗病毒治療每月另加400元。

（六）特別說明：①腹腔穿刺抽水、腹水濾過回輸、腹腔感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)住院治療。②拉米夫定抗病毒治療費(fèi)用僅限于使用拉米夫定，不使用拉米夫定，定額減去400元。

十三、白內(nèi)障（門診超聲乳化加晶體植入治療）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科檢查。

（二）認(rèn)定有效期限：一次性認(rèn)定，當(dāng)月治療。

（三）治療用藥范圍：專科范圍。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：專科范圍。

（五）統(tǒng)籌基金限額：1580元（單眼）。

十四、需激素替代治療的相關(guān)疾病

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：垂體瘤―影像學(xué)檢查，激素水平測(cè)定；甲狀腺功能減退―T3,T4,TsH及相對(duì)應(yīng)的病史資料。

（二）認(rèn)定有效期限：一次認(rèn)定，有效期三年。

（三）治療用藥范圍： 1．垂體瘤使用溴隱亭； 2．甲狀腺功能減退使用甲狀腺激素類藥。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：相關(guān)激素水平測(cè)定。

（五）定額標(biāo)準(zhǔn)：暫不定額。

十五、腎臟疾病（僅指：腎病綜合癥和慢性腎小球腎炎）

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

1．二級(jí)乙等以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院住院病史；

2．腎活檢報(bào)告或出現(xiàn)腎功能損害；已經(jīng)認(rèn)定糖尿病合并癥者，若申請(qǐng)認(rèn)定腎臟疾病，需提供腎活檢報(bào)告單。

3．尿液分析檢查異常。

（二）認(rèn)定有效期限：三年。

（三）治療用藥范圍： 1．皮質(zhì)激素類藥； 2．免疫抑制藥； 3．利尿藥； 4．消腫利水類藥； 5．中草藥；

6．循環(huán)系統(tǒng)藥物限兩種以內(nèi)。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞分析、尿液分析、肝功能、腎穿刺及化驗(yàn)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎臟B超。

（五）統(tǒng)籌基金限額：320元／每月。

（六）特別說明：①能享受特殊疾病門診的腎臟疾病僅限腎病綜合癥和慢性腎小球腎炎兩種，不包括急慢性泌尿系感染、腎囊腫、痛風(fēng)、腎臟結(jié)石等，急性腎炎應(yīng)住院治療，也不在此范圍內(nèi)。②已認(rèn)定糖尿病腎臟病變者，若再認(rèn)定腎臟疾病，腎臟疾病統(tǒng)籌基金限額為160元／每月。

十六、丙型肝炎（活動(dòng)期干擾素治療）

僅限丙型肝炎活動(dòng)期，單純HCV-Ab陽性，不在特殊疾病門診范圍。

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：丙肝病毒感染病史，丙肝病毒檢測(cè)（HCV-Ab）陽性，丙肝病毒RNA定量檢測(cè)。

（二）認(rèn)定有效期限：認(rèn)定通過先審批半年，如有效果繼續(xù)使用審批，前后加起來共享受48周；如果半年后沒有效果，停止審批。（從住院期間使用干擾素開始48周）。

專家認(rèn)定后，審批為一次性。使用聚乙二醇干擾素的，審批治療地點(diǎn)限定為市中心醫(yī)院、河科大一附院、東方醫(yī)院，其他醫(yī)院和藥店暫不承擔(dān)此項(xiàng)業(yè)務(wù)。普通干擾素和聚乙二醇干擾素可以在專家的建議下互換，但總的療程不變。

（三）治療用藥范圍：

西藥第379號(hào)：α-干擾素；西藥第390號(hào)：聚乙二醇α-2a干擾素。

（四）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：肝功能、丙肝病毒RNA。

（五）定額標(biāo)準(zhǔn)：α-干擾素隔日一次，聚乙二醇α-2a干擾素每周一支，包括門診、住院期間使用共48周時(shí)間。

（六）特別說明：醫(yī)保未支付費(fèi)用的普通干擾素治療無效病人，可以使用聚乙二醇干擾素一個(gè)療程。醫(yī)保未支付費(fèi)用但已使用聚乙二醇干擾素一個(gè)療程的病人醫(yī)保不再審批支付其治療費(fèi)用。無論醫(yī)保支付何種干擾素費(fèi)用，均為一次性支付，即醫(yī)保已經(jīng)支付的普通干擾素治療無效病人，不再支付聚乙二醇干擾素的治療費(fèi)用。

符合條件的參保人員只享受一次統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的待遇，療程結(jié)束后無論當(dāng)期或近期效果如何，統(tǒng)籌基金均不再承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)用。

十七、門診搶救死亡的醫(yī)療費(fèi)用

（一）報(bào)銷需提供的資料

門診搶救死亡提供死亡證明（復(fù)印件）、門診病歷和費(fèi)用明細(xì)（48小時(shí)內(nèi)）；

（二）報(bào)銷為一次性；

（三）報(bào)銷范圍：與搶救有關(guān)的檢查、治療、用藥