第一篇：門診特殊疾病管理制度（最終版）

門診特殊疾病管理制度

為了加強(qiáng)和規(guī)范門診部基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和治療項(xiàng)目的管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療，門診部根據(jù)《福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和治療項(xiàng)目管理暫行辦法 》(閩勞辦［1999］72號(hào))精神，制定了門診部的管理制度。

一、根據(jù)《福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和治療項(xiàng)目管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行的特殊病種內(nèi)容執(zhí)行。

二、門診特殊病種和項(xiàng)目的診斷及確定，原則上由縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院的專科副主任醫(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)的醫(yī)師做出，并由醫(yī)院出具診斷證明書，最后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》一式兩份，經(jīng)醫(yī)保辦公室登記、審核蓋章。由病人到所屬區(qū)、縣醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。醫(yī)保辦對(duì)其審批后的《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》存檔。

三、當(dāng)參保人選擇我門診部為特殊病種治療定點(diǎn)門診時(shí)，接診醫(yī)師需確定患者的審批手續(xù)是否齊備，之后方可進(jìn)行治療，同時(shí)建立“特殊疾病”門診病歷，并參照醫(yī)保住院病人的管理辦法辦理交費(fèi)手續(xù)。

四、患者使用特殊病報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品時(shí)，必須在門診部藥房領(lǐng)取，不得在藥店買藥。治療期間需使用特殊病報(bào)銷范圍外的藥品或治療時(shí)，應(yīng)交納現(xiàn)金。

五、有關(guān)科室應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)對(duì)門診特殊病人的治療和費(fèi)用管理，按期結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，由財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保中心結(jié)算。

廈門思明濱南門診部

第二篇：門診特殊疾病管理制度

門診特殊疾病管理制度

一、門診特殊疾病范圍

（一）原發(fā)性高血壓2級(jí)以上（含2級(jí)）；

（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（支架置入術(shù)后一年內(nèi)用藥患者除外）；

（三）腦血管病恢復(fù)期；

（四）慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥；

（五）慢性再生障礙性貧血；

（六）糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥；

（七）肝硬化失代償期；

（八）慢性肺源性心臟病；

（九）精神疾病；

（十）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（十一）帕金森綜合癥；

（十二）惡性腫瘤晚期；

（十三）多耐藥肺結(jié)核；

（十四）慢性活動(dòng)性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療除外）；

（十五）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（十六）甲狀腺功能亢進(jìn)；（十七）甲狀腺功能減退。

二、門診特殊病的審核審批程序

所患上述疾病的各參保人員在所在單位或社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人員處領(lǐng)取并填寫咸陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)門診疾病申請(qǐng)鑒定表，后由單位或社區(qū)統(tǒng)一上報(bào)咸陽(yáng)市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排審核鑒定。審批通過人員可持本人醫(yī)保卡，門診特殊病手冊(cè)，審批通過的申請(qǐng)鑒定表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。從鑒定之日次月起滿12個(gè)月后將所有資料（門診病歷、處方、有效票據(jù)）交于所在單位或社保經(jīng)辦人員。由咸陽(yáng)市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排報(bào)銷。

三、門診特殊病病人在我店購(gòu)藥時(shí)的幾個(gè)管理要點(diǎn)：

1、患者首次在我店購(gòu)藥時(shí)需持患者本人醫(yī)保卡、門診特殊病病人手冊(cè)、本人申請(qǐng)通過的鑒定表，來(lái)本店辦理登記并建立檔案。店內(nèi)負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真向患者交代相關(guān)醫(yī)保政策。

2、接待醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真閱讀門診特殊病手冊(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保政策，認(rèn)真書寫門診病歷、門診處方。每次處方用藥量不超過1周。

3、店內(nèi)負(fù)責(zé)人每月給患者提供現(xiàn)金購(gòu)藥的有效發(fā)票。

4、患者在就醫(yī)過程中遇到任何的困難或問題請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)保辦聯(lián)系，我們將竭誠(chéng)為患者服務(wù)。

第三篇：門診特殊疾病須知

2015門診特殊疾病（長(zhǎng)期慢性病）醫(yī)療待遇申報(bào)須知

2015長(zhǎng)期慢性病申報(bào)工作即將開始，為確保長(zhǎng)期慢性病申報(bào)管理工作按照公開、公平、公正的原則順利進(jìn)行，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、慢性病病種范圍：凡患下列疾病在六個(gè)月以上，且參保期滿六個(gè)月的參保職工，均可申報(bào)享受慢性病門診醫(yī)療待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重癥）；慢性活動(dòng)性肝炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性腎炎；腎小管酸中毒；慢性再生障礙性貧血；帕金氏病；糖尿病（合并心、腎病變之一者）；高血壓病（有心腦腎并發(fā)癥之一者）；潰瘍性結(jié)腸炎；慢性心力衰竭；強(qiáng)直性脊柱炎（AS）；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核；重癥銀屑病；腦血管病門診治療；克隆氏病；骨髓增生異常綜合癥；高血壓病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性貧血；慢性血小板減少性紫癜；慢性胰腺炎；炎癥性腸炎；慢性阻塞性肺疾病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；糖尿病；泛發(fā)性皮炎；肺心病；甲狀腺功能亢進(jìn)病；支氣管哮喘（慢性持續(xù)期中度以上）；肺結(jié)核；癲癇；泛發(fā)性濕疹；白癜風(fēng)。

二、申報(bào)登記時(shí)間:申請(qǐng)人于8月1日至8月31日到所在縣區(qū)醫(yī)保辦進(jìn)行申報(bào)并進(jìn)行初審，經(jīng)公示對(duì)群眾無(wú)異議且符合申報(bào)條件的，縣區(qū)醫(yī)保辦經(jīng)辦人于9月1日至9月18日帶相關(guān)資料到市醫(yī)保處進(jìn)行復(fù)審。

三、申報(bào)時(shí)需提供的材料:

1.《門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》一份(申請(qǐng)鑒定表需按表格要求詳細(xì)填寫)。

2.門診病歷原件、住院病歷復(fù)印件（必須有住院病歷復(fù)印件）。

3.二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明書〔近期（一月內(nèi)）〕。

4.各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。〔遠(yuǎn)期、近期（一月內(nèi)）〕。

5.醫(yī)保證復(fù)印件、一寸免冠近照一張。

6.皮膚病需帶患病部位照片。

四、注意事項(xiàng):

1.各縣區(qū)醫(yī)保辦一定要做好初審工作，嚴(yán)格把關(guān)，不得將慢性病病種范圍外及不全的慢性病申報(bào)人員資料報(bào)送市醫(yī)保處。

2.上已經(jīng)享受長(zhǎng)期慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，今年不再受理申報(bào)和進(jìn)行鑒定。

3.請(qǐng)將個(gè)人的申報(bào)材料按以下順序進(jìn)行整理裝訂：①《門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》；②病歷（住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件）；③診斷證明書（近期）；④檢查化驗(yàn)報(bào)告單（遠(yuǎn)期、近期）；⑤皮膚病患病部位照片。

4.2015年8月31日為參保人員報(bào)送申報(bào)資料時(shí)間的截止時(shí)間，過期不再受理申報(bào)登記，請(qǐng)各參保人員一定要按規(guī)定時(shí)間報(bào)送。

5.各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集所屬參保人員的申報(bào)材料，并按上述時(shí)間及要求報(bào)市醫(yī)保處，逾期不予受理。

6對(duì)于因各種惡性腫瘤、腎透析、器官移植后服抗排異藥物、肝硬化失代償期及精神分裂癥需要門診治療的或者不再申報(bào)門診特殊疾病，按特殊檢查、特殊治療申報(bào)審批程序由各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第四篇：特殊疾病門診辦理程序

特殊門診辦理程序

到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《特殊疾病門診審批表》→填寫本人申請(qǐng)欄后，根據(jù)自己病情選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該醫(yī)院審批、簽署意見并蓋章→初次申請(qǐng)門診特殊疾病，須提供六個(gè)月內(nèi)二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告、診斷證明和《特殊疾病門診審批表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核→審核簽字滿三個(gè)月后帶上相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

門診特殊疾病每3個(gè)月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個(gè)月辦理一次審核。

報(bào)銷須提供以下資料：

1.《特殊疾病門診審批表》

2.《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

3.財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)

4.患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；

5.審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；

6.患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；

7.社會(huì)保險(xiǎn)卡或參保憑證；

8.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)（成都市范圍內(nèi)中國(guó)工商銀行、中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行、中國(guó)建設(shè)銀行活期存折賬號(hào)復(fù)印件）。

第五篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理： 需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關(guān)疾病的病情證明和檢查報(bào)告。詳情請(qǐng)點(diǎn)擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對(duì)初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理： 參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實(shí)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處或門診醫(yī)療辦公室進(jìn)行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個(gè)月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進(jìn)行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點(diǎn)的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用按住院的相關(guān)程序予以報(bào)銷。

6.市醫(yī)保局就報(bào)銷范圍、有效時(shí)間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結(jié)核病門診特殊疾病的相關(guān)手續(xù)直接在結(jié)核病專科醫(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L(zhǎng)不得超過15天。超時(shí)超量開藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費(fèi)用等，統(tǒng)籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請(qǐng)表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》的個(gè)人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時(shí)間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關(guān)規(guī)定。

三、報(bào)銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，藥品和治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格費(fèi)用清單；（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲(chǔ)蓄存折；（5）社保卡、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費(fèi)用明細(xì)清單。

四、報(bào)銷

11．費(fèi)用由個(gè)人先墊付，期滿之日起3個(gè)月內(nèi)前來(lái)報(bào)銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個(gè)月審批、報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)不支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)要支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

14．報(bào)銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報(bào)銷政策與住院的報(bào)銷政策一致。每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額—自費(fèi)部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標(biāo)準(zhǔn) 三級(jí)醫(yī)院：970元； 二級(jí)醫(yī)院：580元； 一級(jí)醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復(fù)的費(fèi)用，在特殊疾病報(bào)銷時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療

17．參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領(lǐng)取《成都市異地分支機(jī)構(gòu)及退休安置人員特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在所在地選一家社保定點(diǎn)醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，3（6）個(gè)月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報(bào)銷時(shí)在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報(bào)銷。

提示：請(qǐng)把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復(fù)印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務(wù)時(shí)一起帶來(lái)，以便審批工作。