第一篇：門診特殊疾病業務管理辦法

天彭社區衛生服務中心 關于門診特殊疾病業務管理辦法

第一條（目的依據）

為保障我中心參保人員基本醫療，規范我中心基本醫療保險門診特殊疾病業務管理，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）、《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定結合2016年《成都市醫療保險定點醫療機構（醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）服務協議》及我中心的實際情況，制定本辦法。

第二條（業務范圍）

門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。按病種分為四類，根據2016年【門特服務協議】的規定，我中心可開展門診特殊疾病治療業務的病種有：

1、原發性高血壓

2、糖尿病

3、心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心?。?/p>

4、腦血管意外后遺癥 共計四種第二類門診特殊疾病。第三條（起付標準）

（一）我中心城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病統籌基金起付標準為160元，城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病統籌基金起付標準為100；

（二）年滿100周歲以上的參保人員不計起付標準；

（三）一個自然年度內，第二類病種計算兩次起付標準，不再逐次降低。

第四條（申辦程序）

門診特殊疾病申辦實行歸口管理，由經授權的（附件2: 天彭社區衛生服務中心門診特殊疾病業務管理人員一覽表）相關醫生負責門診特殊疾病的申請并負責治療方案和隨訪方案的確定。

（一）初次申辦。

初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點醫療機構或專科醫院（限本?？疲┑摹堕T診特殊疾病認定申請表》。凡初診符合門診特殊疾病申請條件的患者，由患者主治醫師對病人身份證和醫保卡進行身份核實并簽字確認，根據門診特殊疾病相關材料（檢驗、檢查報告單、診斷證明書、門診病歷或出院證等）制訂治療及隨訪方案，并經授權復審專家組責任人復審同意后完整打印《門診特殊疾病審批表》（即治療方案），醫?？茖徍怂猩陥筚Y料并簽章后備案存檔。

（二）復診

對已經申辦門診特殊疾病的復診病人，由主治醫師擬定治療方案，需調整治療方案的申請經授權復審專家組責任人復審；未-23 案。因其他原因需新增申辦人或發生申辦人員變更，需由醫生本人提出書面申請、責任人審簽同意、醫務科復審授權。

（五）醫?？曝撠煴驹洪T診特殊疾病管理的登記備案及執行情況的監督，及時協調與上級醫保部門的關系，收集反饋意見并定期向醫務科提供書面情況匯總，由醫務科根據相關規定進行處理。

第八條（診治管理）

（一）診治方案管理

1、城職、城居：嚴格按照成勞社辦【2008】467號《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知精神進行門診特殊疾病的相關檢查和開藥。處方用量最長不超過15天，治療同一種疾病的用藥不超過3種等。

（二）處方管理

2、門診特殊疾病用藥必須單獨開具處方。

3、醫生在填寫門診特殊疾病治療計劃和開具用藥處方時，必須規范書寫，使用藥品通用名。

（三）隨訪管理

1、原則上慢性疾病由門特醫師進行隨訪管理，并對治療方案進行修訂。

2、隨訪過程中應及時完善相關隨訪檢查項目，對檢查結果進行認真分析，根據病情和治療效果及時調整治療方案。對門診調整治療方案有困難或風險的病人應建議住院治療。

3、門診醫師有權對病情穩定的特殊疾病患者進行隨訪觀察，并根據已確定的治療檢查方案開具門診特殊疾病處方和檢查申請。對病情不穩定的患者應及時請相關專科會診調整方案或收住入院進一步治療。

第九條（違規處罰）

對違反《基本醫療協議》和本管理制度，造成不良影響或后果的醫生和責任人，將按照《協議》相關條款和《天彭社區衛生服務中心醫保工作管理辦法》及省、市“門診特殊疾病管理” 相關規定處理。對因違反診療原則或診療操作規范導致病人投訴者，按天彭社區衛生服務中心相關管理制度處理。

第十條（解釋機關）

本管理辦法最終解釋權歸醫保科。

附件

我中心四種二類疾病的診療范圍還應符合以下條件：

（一）原發性高血壓

1、抗高血壓藥物治療；

2、高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療；

3、治療期間及治療后的相關檢查。

（二）糖尿病

第二篇：門診特殊疾病須知

2015門診特殊疾病（長期慢性?。┽t療待遇申報須知

2015長期慢性病申報工作即將開始，為確保長期慢性病申報管理工作按照公開、公平、公正的原則順利進行，現將有關事項通知如下：

一、慢性病病種范圍：凡患下列疾病在六個月以上，且參保期滿六個月的參保職工，均可申報享受慢性病門診醫療待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重癥）；慢性活動性肝炎；系統性紅斑狼瘡；慢性腎炎；腎小管酸中毒；慢性再生障礙性貧血；帕金氏?。惶悄虿。ê喜⑿?、腎病變之一者）；高血壓?。ㄓ行哪X腎并發癥之一者）；潰瘍性結腸炎；慢性心力衰竭；強直性脊柱炎（AS）；骨與關節結核；重癥銀屑病；腦血管病門診治療；克隆氏??；骨髓增生異常綜合癥；高血壓病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性貧血；慢性血小板減少性紫癜；慢性胰腺炎；炎癥性腸炎；慢性阻塞性肺疾??；類風濕性關節炎；糖尿病；泛發性皮炎；肺心病；甲狀腺功能亢進病；支氣管哮喘（慢性持續期中度以上）；肺結核；癲癇；泛發性濕疹；白癜風。

二、申報登記時間:申請人于8月1日至8月31日到所在縣區醫保辦進行申報并進行初審，經公示對群眾無異議且符合申報條件的，縣區醫保辦經辦人于9月1日至9月18日帶相關資料到市醫保處進行復審。

三、申報時需提供的材料:

1.《門診特殊疾病申請鑒定表》一份(申請鑒定表需按表格要求詳細填寫)。

2.門診病歷原件、住院病歷復印件（必須有住院病歷復印件）。

3.二級以上定點醫院診斷證明書〔近期（一月內）〕。

4.各種檢查檢驗報告單?！策h期、近期（一月內）〕。

5.醫保證復印件、一寸免冠近照一張。

6.皮膚病需帶患病部位照片。

四、注意事項:

1.各縣區醫保辦一定要做好初審工作，嚴格把關，不得將慢性病病種范圍外及不全的慢性病申報人員資料報送市醫保處。

2.上已經享受長期慢性病醫療保險待遇的人員，今年不再受理申報和進行鑒定。

3.請將個人的申報材料按以下順序進行整理裝訂：①《門診特殊疾病申請鑒定表》；②病歷（住院病歷復印件、門診病歷原件）；③診斷證明書（近期）；④檢查化驗報告單（遠期、近期）；⑤皮膚病患病部位照片。

4.2015年8月31日為參保人員報送申報資料時間的截止時間，過期不再受理申報登記，請各參保人員一定要按規定時間報送。

5.各縣(區)醫保經辦機構統一收集所屬參保人員的申報材料，并按上述時間及要求報市醫保處，逾期不予受理。

6對于因各種惡性腫瘤、腎透析、器官移植后服抗排異藥物、肝硬化失代償期及精神分裂癥需要門診治療的或者不再申報門診特殊疾病，按特殊檢查、特殊治療申報審批程序由各縣區經辦機構辦理。

第三篇：特殊門診管理辦法

雙流縣正興鎮衛生院

基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫療，規范本市基本醫療保險門診特殊疾病管理，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定，制定本辦法。

第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認定標準依照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》，我院主要辦理第一類精神疾病類的特殊門診：

精神疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三條

定診療項目和藥品范圍：定點醫療機構應根據病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數等）。納入基本醫療保險統籌基金支付的門診特殊疾病診療項目和藥品必須符合《附件》的規定。

第四條 按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經醫療保險經辦機構核準同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。第五條 定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算門診特殊疾病醫療費時，須提供以下資料：

（一）清算申請單（須加蓋定點醫療機構公章）；

（二）《成都市基本醫療保險費用結算申請匯總表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（三）《門診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（四）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據、商業銷售發票（限定點零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告。

第六條 審核期內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應由申請時所核準的定點醫療機構填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫療保險經辦機構審核。刷卡辦理的由定點醫療機構向醫療保險經辦機構提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫療保險經辦機構提出更改申請。更改時間由醫療保險經辦機構確定。

第七條 參保人員就醫時，定點醫療機構應根據《處方管理辦法》規定，嚴格按照門診特殊疾病核準方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應寫明藥品的劑型、規格、總量、用法及價格。對某些病情穩定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫師注明理由和參保人員提供相關證明，經醫療保險經辦機構同意后可適當延長處方用量。

第八條 審核期內，參保人員需住院治療的，該審核期內的門診特殊疾病醫療費用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫療保險經辦機構辦理結算。住院期間不得產生門診特殊疾病醫療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫療費用不得與住院費用重復。

第四篇：特殊疾病門診辦理程序

特殊門診辦理程序

到醫保經辦機構領取《特殊疾病門診審批表》→填寫本人申請欄后，根據自己病情選擇一家定點醫療機構填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該醫院審批、簽署意見并蓋章→初次申請門診特殊疾病，須提供六個月內二級甲等及以上定點醫療機構的檢查報告、診斷證明和《特殊疾病門診審批表》，到醫保經辦機構審核→審核簽字滿三個月后帶上相關資料到醫保經辦機構結算。

門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

報銷須提供以下資料：

1.《特殊疾病門診審批表》

2.《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

3.財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據

4.患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告；

5.審核期內，參保人員如有住院，須提供住院費用明細清單；

6.患者和代辦人身份證原件及復印件；

7.社會保險卡或參保憑證；

8.醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號（成都市范圍內中國工商銀行、中國農業銀行、中國建設銀行活期存折賬號復印件）。

第五篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理： 需要辦理門診特殊疾病的人員根據《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關疾病的病情證明和檢查報告。詳情請點擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理： 參保人員根據自己的病情，選擇一家市醫保局定點的醫院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫院，到該院的門診醫療辦公室領取空白的《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診審批表》。

3.醫生根據病情，如實填寫病情診斷、治療項目、檢查項目、藥品名稱（含用法）、預計每月費用及3個月的費用總額，由該院醫保辦或醫務處或門診醫療辦公室進行審批、簽署意見并蓋章。

4.中斷治療6個月（含）以上，如需繼續治療，參照初次辦理的程序（第1條）進行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據病情選擇市醫保局定點的任何一家醫院住院治療，住院費用按住院的相關程序予以報銷。

6.市醫保局就報銷范圍、有效時間范圍、方式等簽署審批意見。

7.肺結核病門診特殊疾病的相關手續直接在結核病專科醫院辦理，市醫保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫院提供），每張處方的藥量最長不得超過15天。超時超量開藥或與病情不相符以及未按規定辦理產生的費用等，統籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應科室主管醫師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫院公章，然后與《成都市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診審批表》的個人聯（紅聯）一起交市醫保局審核處審批，確定更改有效時間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關規定。

三、報銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗報告單，藥品和治療項目價格費用清單；（4）病員本人的成都市建行、農行或工行活期儲蓄存折；（5）社保卡、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費用明細清單。

四、報銷

11．費用由個人先墊付，期滿之日起3個月內前來報銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個月審批、報銷一次，報銷時不支付起付線。在報銷后，若需繼續治療，需重新辦理申報和審批手續。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報銷一次，報銷時要支付起付線。在報銷后，若需繼續治療，需重新辦理申報和審批手續。

14．報銷在市醫保局基本醫療處辦理。門診特殊疾病的報銷政策與住院的報銷政策一致。每次報銷金額=（每3個月門診費用總額—自費部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標準 三級醫院：970元； 二級醫院：580元； 一級醫院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產生了與特殊疾病門診相重復的費用，在特殊疾病報銷時，統籌基金不予支付。

五、異地醫療

17．參加我市基本醫療保險的單位在異地的分支機構和異地安置的職工，符合本辦法規定的特殊疾病患者，到市醫保局審核處領取《成都市異地分支機構及退休安置人員特殊疾病門診定點醫療機構登記表》，在所在地選一家社保定點醫院。選定的醫院在《登記表》上簽章，并經選定的醫院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫院就診。醫療費用由個人先墊付，3（6）個月期滿后，到市醫保局審核處辦理相關報銷手續?！冻啥际谐擎偮毠せ踞t療保險特殊疾病門診審批表》不需醫院簽章，報銷時在醫保局填寫，由醫保局直接審核報銷。

提示：請把本次醫保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復印一張，期滿后續辦特殊疾病門診審批業務時一起帶來，以便審批工作。