第一篇：特殊病種大額門診管理辦法

唐山市豐潤區新型農村合作醫療 特殊病種大額門診補償管理辦法

第一章 總 則

第一條 特殊病種大額門診（以下簡稱為門診慢性病）是指經相當一段時間住院治療、不能使疾病完全康復，只是癥狀和實驗室檢查結果的改善，需規范連續門診治療的疾病。

第二條 參加當年新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）并通過門診慢性病鑒定的患者，具備享受門診慢性病政策資格。

第三條 門診慢性病病種包括：⑴各種心臟病合并慢性心功能衰竭；⑵高血壓Ⅲ級（極高危期）；⑶腦血管病后遺癥（伴嚴重神經、精神、肢體功能障礙）；⑷慢性中及重度病毒性肝炎；⑸肝硬化（肝功能失代償）；⑹尿毒癥腎透析；⑺糖尿病（合并嚴重并發癥）；⑻惡性腫瘤放化療；⑼白血病；⑽血友病；⑾再生障礙性貧血；⑿類風濕性關節炎（伴嚴重肢體功能障礙）；⒀系統性紅斑狼瘡；⒁精神病；⒂活動性結核病；⒃強直性脊柱炎；⒄器官移植術后抗排異治療。

第四條 門診慢性病病人發生的符合新農合政策的門診醫療費用從新農合大病統籌基金中列支。

第二章 申請鑒定與復核流程

第五條 患有第三條列舉病種其中一種和一種以上疾病的參合居民，可申請門診慢性病鑒定。第六條 申請人首先到戶口所在地鄉鎮新農合管理站（以下簡稱“管理站”）領取《唐山市豐潤區新型農村合作醫療門診慢性病鑒定申請表》（見附件1，以下簡稱為“申請表”），填寫申請表上的個人基礎信息，提供近期免冠一寸照片三張（其中申請表上粘貼一張）。

第七條 復印最近一年內在區級（或以上）醫院的住院病歷，含首頁、首次病程、重要的檢查或檢驗報告和出院小結，癌癥患者還要提供病理報告單。

第八條 申請表的病歷摘要由區級（或以上）就診醫院原管床醫生根據病歷資料填寫，經科主任簽字后，醫院新農合管理科簽章并備案。

第九條 一年內未在區級（或以上）醫院住院的，可憑最近三個月內的門診檢查化驗結果向區新農合管理中心（以下簡稱為“合管中心”）申請，合管中心定期安排該類申請人到指定醫院進行現場檢查。檢查相關費用由申請人負擔。

第十條 管理站負責收集本鄉鎮門診慢性病參合患者提交的照片、申請表、病歷資料、合作醫療證（卡）、身份證（戶口簿），初審無誤后簽收并登記備案，發放申請回執單和《致門診慢性病患者的一封信》（見附件2），告知申請人，如通過鑒定，自申報登記之日按門診慢性病就醫政策發生的費用可納入補償。申請資料在次月上站時報送區合管中心。

第十一條 每年四月、十一月份，合管中心將組織有關專家對 初次申請人員資料進行集中鑒定。專家從新農合專家庫（每年一月中旬由區級及以上醫院推薦產生）中選擇，成立本次門診慢性病鑒定專家小組（鑒定專家資格連續不超過兩年），對申請材料進行評定。鑒定結果通過合管中心內網公開。

第十二條 經鑒定符合條件的門診慢性病患者，在鑒定結束后十五個工作日內，由管理站發放唐山市豐潤區新農合管委會辦公室監制的門診慢性病《門診補償證》（以下簡稱《補償證》），并享受慢性病補償待遇，有效期為兩年（含鑒定當年）。

第十三條 《補償證》一人一證，只限本人使用，不得轉借他人。《補償證》實行年檢制度，即每年十二月中旬由管理站負責審驗，加蓋審驗章有效。享受慢性病待遇達兩年的門診慢性病患者，應參加二次鑒定，每年十二月份向管理站提交書面申請，次年一月份進行復核鑒定。

第十四條 門診慢性病患者應就近選擇2-3家定點醫院作為門診就醫定點，其中鄉鎮級1家、縣區級1-2家。到區外醫療機構就診的，應在就診前到區合管中心審批。

第十五條 管理站要加強對門診慢性病患者就醫補償政策的宣傳和監督管理。做好鑒定通過人員的檔案管理，申報費用的初審和錄入工作。

第三章 鑒定標準與補償范圍

第十六條 鑒定標準及補償范圍參見《唐山市豐潤區新型農村合作醫療門診慢性病鑒定標準及補償范圍》（附件3）。第十七條 慢性病患者在指定醫院門診就醫發生的鑒定病種必需的藥品和診療項目費用，符合河北省相關新農合目錄規定的，納入補償范圍。

第十八條 門診輸液每次不超過兩組(抗感染及癌癥化療除外)，每療程不超過十五天。腦血管病者一年輸液不得超過兩次。輸液期間，相同作用的口服藥停用或減量。

第十九條 《唐山市豐潤區新型農村合作醫療門診慢性病鑒定標準及補償范圍》中未做特殊說明的，同種化驗、檢查，需間隔2個月以上，CT、核磁共振、彩超等大型檢查需間隔6個月以上。

第二十條 門診處方劑量一般以七日量為限，特殊情況需單獨審批。中藥經驗方如不標注具體中藥成分、劑量及單價的，不納入新農合補償范圍；同種藥品未用完前重復開藥不予報銷；急診住院前門診搶救費、住院期間發生的門診費用不納入到門診慢性病補償范圍。

第四章 補償標準

第二十一條 年度內申報的符合規定的費用，扣除300元起付線后，按55%比例給予補償，每年最高可以獲得5000元補償。起付線全年僅扣一次，一個人通過多種慢性病鑒定的，累計補償每年最高為5000元，門診慢性病補償與住院補償累加計算，不超過當年統籌基金支付封頂線。

第二十二條 尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放療和化療的費用按區級醫院住院標準補償，全年僅扣一次起付線。

第五章 定點管理

第二十三條 各鄉鎮中心衛生院、區人民醫院、區中醫院、區二院為我區新農合門診慢性病定點醫院。

第二十四條 區人民醫院、區中醫院、區二院要成立門診慢性病初篩專家小組，專家名單及負責鑒定病種應在醒目位置公開。初篩小組負責門診慢性病初次申請篩選、復核鑒定和日常診療工作。

第二十五條 門診慢性病專用處方由區合管中心統一印制，專供鄉鎮中心衛生院使用，區級及以上醫院可以使用普通處方。專用處方一式兩份，一份交門診收費處留存，一份患者留存（報銷用）。所有處方必須加蓋“附件”章。

第二十六條 為門診慢性病患者開具的門診處方應記錄每種藥品的規格、劑型、劑量和使用方法，并在藥品名稱前標注單價。

第二十七條 透析治療、惡性腫瘤放化療應單獨收費，如：透析患者使用的衛生材料和藥品，要單獨開具處方，與透析治療項目分開收費。

第二十八條 門診慢性病定點醫院醫生接診門診慢性病人時，要核對其《補償證》、身份證、合作醫療證（卡）信息一致。

第二十九條 定點醫院必須做到合理檢查、合理用藥、合理收費。嚴格執行門診慢性病診療補償規定，治療用藥和檢查要與所鑒定慢性病一致。《補償證》的“門診診療記錄”頁上記錄本次病情、診療和檢查結果要與收費項目相符。第三十條 定點醫院不能為門診慢性病患者提供特需治療的藥品和檢查項目，應向區合管中心申請，經批準后，方可代為購藥，或讓患者到指定醫院進行特殊檢查。檢查后，仍須回原定點醫院診治。

第三十一條 定點醫院要選擇具有主治及以上資格的醫師為門診慢性病參合居民進行診治。鄉鎮定點醫院還要填報《唐山市豐潤區新農合門診慢性病診療醫生登記表》，一式兩份，一份在管理站留存，一份報區合管中心備案。

第六章 補償流程

第三十二條 患者本人或家屬自行整理申報票據，以門診機打收據為準，按日期先后排序，每張收據右上角用鉛筆標注一個序號（同一天就醫多張收據，有幾張就編幾個順序號：

1、2、...），相應處方或診查報告單編寫與票據同樣的號碼（1、2、...）；一票多方（單）的，應在右上角注明張數，如：第10號收據，相關方（單）有兩張，則在方（單）上分別標注：10（2-1），10（2-2），依此類推。

第三十三條 申請人將轉診審批單、機打門診收據、相關處方或診查報告單、《補償證》、合作醫療證（卡）、身份證（戶口本）原件和復印件組卷報送管理站。

第三十四條 個人申報材料集中存放在一個檔案袋中，檔案封皮按格式要求填寫齊全，申報時間、錄入時間、申報人和受理人簽字欄都要填寫全。申請人要妥善保管申報材料回執單，領取補 償款時，應出具該回執單，并在補償單和申報登記表上簽字。

第三十五條 尿毒癥腎透析和惡性腫瘤放化療的醫療費用收據需單獨整理編號，無法區分診療與衛材費用的收據需通過復印件進行分割，并注明原件去處。

第三十六條 申報票據姓名與本人不相符、字跡模糊不清、專用章不清楚，涂改或損毀的，不得納入報銷。

第三十七條 票據按“收據+處方(報告單)”順序整理好后用曲別針裝訂，禁止粘貼或用訂書釘裝訂。

第三十八條 年內費用次年2月28日后申報的不予補償。

第七章 罰 則

第三十九條 參合患者提供虛假資料騙取慢性病門診補償資格或補償金的，一經查實取消其本年度慢性病門診補償資格，追繳已領取的補償金。情節特別嚴重者，移交司法機構，追究其法律責任。

第四十條 慢性病定點醫療機構參與提供虛假資料騙取慢性病門診補償資格或補償金，情節嚴重或影響較大的，取消其定點醫療機構資格。

第四十一條 慢性病定點醫療機構受到參合居民或監督員投訴，經查證屬實的視情節輕重在年度考核中相應扣分。

第四十二條 新農合經辦機構工作人員在辦理核銷時發生違規行為，視情節輕重，按有關規定予以處理。

第四十三條 被追繳的補償金納入新農合基金專戶。

第八章 附 則

第四十四條 本辦法自2010年1月1日起執行。此前出臺的門診慢性病相關規定同時廢止。

第四十五條 本辦法由區新農合管理中心負責解釋。附件：

1、《唐山市豐潤區新型農村合作醫療門診慢性病鑒定 2 3 申請表》、《致豐潤區新農合門診慢性病患者的一封信》、《唐山市豐潤區新型農村合作醫療門診慢性病鑒定標準及補償范圍》

第二篇：新合特殊病種門診大額費用補償管理辦法

安新農合〔2011〕21號

安岳縣新型農村合作醫療管理中心

關于進一步規范特殊病種鑒定與補償管理的通知

各定點醫療機構：

為進一步規范特殊病種門診大額補償的管理，根據《安岳縣人民政府辦公室關于安岳縣2011年新型農村合作醫療 報銷方案的通知》（安府辦函〔2011〕181號），結合實際，現將有關事項通知如下：

一、門診大額補償的特殊病種及項目范圍

（一）特殊病種Ⅰ類 ：①慢性腎功衰（尿毒癥期）腎透析；②惡性淋巴瘤放化療；③食管癌術后放化療；④胃癌術后放化療；⑤乳腺癌術后放化療；⑥宮頸癌術后放化療；⑦鼻咽癌放化療；⑧白血病；⑨器官移植術后。

（二）特殊病種Ⅱ類 ：①精神障礙性病癥（強迫性神經癥、精神分裂癥、躁狂癥、偏執性精神障礙）；②肝硬化失代償期；③系統性紅斑狼瘡；④腎病綜合癥。

（三）特殊病種III類：①高血壓伴腦出血并肢體偏癱；

（一）已在本縣內縣直醫療機構、縣外公立二等甲級以上醫療機構因待鑒定的特殊病種住院的，本人憑身份證、醫療證、出院證明（或經治醫療機構病情證明）直接到縣新農合管理中心辦理《特殊病種門診補償證明》。

（二）長期臥床不能行走的患者，先在當地的村委會、鄉鎮政府出具有效證明后，再到鄉鎮衛生院開具病情證明（須有院長簽字），填寫《安岳縣新型新型農村合作醫療特殊疾病申請表》后直接到縣新農合管理中心辦理《特殊病種門診補償證明》。

（三）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者，已在縣內二等乙級以上醫療機構連續透析2月以上，在治療所在的醫療機構開具病情診斷證明，本人憑身份證、醫療證、病情診斷證明直接到縣新農合管理中心辦理《特殊病種門診補償證明》。

四、特殊病種鑒定及醫療機構定點

（一）特殊病種鑒定醫療機構

1.精神障礙性病癥外其他特殊病種的鑒定醫療機構 安岳縣人民醫院、安岳縣中醫院；

2.精神障礙性病癥的鑒定醫療機構：安岳縣康復醫院。

（二）特殊病種門診就診及補償定點醫療機構 縣內縣直公立醫院、鎮中心衛生院、符合條件的鄉鎮衛生院（經新農合管理中心審批認定）。

五、特殊病種門診費用報銷比例及封頂線

在特殊病種報銷的定點醫療機構門診治療，在專科用藥和專科檢查治療費用內：

（一）特殊病種Ι類 ：不計起付線，報銷比例為60%，每人每年累計補償金額不超過6000元。

醫療費用。

七、本辦法自2011年 7月 15 日起施行。

八、本辦法由縣新合管理中心負責解釋。

二○ 一一年七月十三日

主題詞：新農合 規范 管理 通知 抄 送：存檔。

安岳縣新型農村合作醫療管理中心 2011年7月13日印

第三篇：門診特殊病種須知

門診特殊病種須知

我市規定的門診特殊病種有多少種?如何辦理申報鑒定手續?如何門診就醫?如何 報銷費用?

共14種。嚴重糖尿病、嚴重冠心病、肺心病、類風濕病、慢性病毒性肝炎、惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、腦出血、腦梗塞、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥。

1、申報。您申請特殊病種門診治療時，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由參保單位統一到市醫療保險中心辦理申報，并報送有關材料：近一年來的二級(含二級)以上醫院的住院病歷復印件(加蓋醫院公章)或門診病歷、近半年的相關檢查及化驗報各單、《特殊病種人員申報報表》、本人近期一寸免冠彩照一張、查體鑒定費等。以上材料按人裝檔案袋報送；

2、鑒定。由單位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市醫療保險中心領取查體日程安排表，統一組織查體鑒定。符合條件者，發給《特殊病種門診醫療證》，自發證之日起享受本醫療的特殊病種門診醫療補助。已辦理特殊病種的參保人員，若發生新的特殊病種，需重新申報辦理有關手續。

1、選擇定點醫院。特病人員每醫療可選擇一家當地定點醫院(定點醫院下一個醫療若變更，需到市醫療保險中心辦理變更手續)，異地安置的特病人員可在居住地自選一家公立醫院并報單位及單位所在地醫療保險經辦機構備案，作為定點醫院，進行門診就醫。

2、就醫。您需到所選的定點醫院醫療保險門診，出示《特殊病種門診醫療證》后，由指定的醫生為您服務。當您就醫完畢后，請將所發生費用的門診票據在門診收費專用窗口即時錄入與醫保中心聯網的微機。門診單據由單位按季度收訖，發票與處方或報告單按日期一一對應裝訂后報送。異地安置人員的門診特病費用賃發票、處方(需有每種藥的單價)、醫藥費用詳細清單、門診病歷報銷。經審核符合報銷規定的門診費用醫療末在減去500元起付線后，按照在職職工報銷85%，退休職工報銷90%的原則一次性結算。定點醫院之外的門診醫療費用不予報銷。

第四篇：門診特殊病種申請須知

門診特殊病種申請須知

（一）、基本材料:

1、患者本人社會保障卡或身份證復印件;

2、門診特殊病種確認表、疾病診斷證明書原件(除高血壓、糖尿病可由基層醫療機構開具相關證明外，其余病種均需由二級以上醫院（含二級）副主任以上（含副主任）專科醫師填寫及醫務科蓋章);

3、一寸彩色照片1張;

（二）、特定對象另需出示的材料

1、高血壓、糖尿病持符合條件的定點醫療機構住院資料(即出院小結)即可辦理；無住院證明資料的，則需三次門診治療的發票和藥品費用清單；

2、慢性心衰還需攜帶3次醫院門診治療的發票和藥品費用清單；

3、肝硬化（失代償期）還需提供血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時間的化驗清單及B超或CT提示肝硬化及內鏡發現食管胃底靜脈曲張的報告單。或診斷本病的金標準：肝活細胞檢查見假小葉形成的病理報告單；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）需提供乙肝病毒DNA檢測陽性（丙型肝炎提供抗—HCV檢測或HCVRNA陽性）及肝功能提示轉氨酶異常的化驗單，如病毒性肝炎正在治療，肝功能已恢復正常，無法提供化驗單可 提供近期三次門診治療的發票和費用清單；

（三）辦理時間: 正常上班時間

第五篇：門診特殊病種操作說明書

門診特殊病種操作說明書

一、門診特殊病種操作

1、門診特殊病種操作流程

社保病人建檔（選擇病種）門診就診，開設處方、申請單（均需指定病種）門診結算（按病種進行結算）

2、《醫療項目管理系統》――醫保數據維護――增加“醫保特殊病種目錄維護”菜單，窗口界面如圖：

3、《醫療項目管理系統》――農保數據維護――增加“新農合特殊病種目錄維護”菜單，窗口界面如圖：

4、《IC卡預繳金管理系統》――醫療卡管理――社保卡本院建檔窗口，增加“特殊病種”信息維護，可點擊右方“…”按鈕彈出病種選擇窗口進行選擇，選中的病種以“；”相隔顯示，如圖：

注：病種選擇窗口，將會根據病人的“收費類別”進行病種目錄選擇，如：醫保病人，將顯示“醫保特殊病種目錄”；農保病人，將顯示“新農合特殊病種目錄”

5、《IC卡預繳金管理系統》――醫療卡管理――病人信息修改、病人信息查詢菜單，點擊“特殊病種”字段右方“…”按鈕，可修改病人特殊病種（“病人信息查詢”窗口僅供查詢，不可修改）

6、《門診醫生工作站》――病人基本信息窗口，將以紅色加粗字體顯示病人的特殊病種信息

7、《門診醫生工作站》――電子處方――西、成、中藥處方開單窗口，“特殊病種”列自動過濾出病人建檔時維護的病種信息，默認為“無”

并且，如果病人存在特殊病種記錄，在點擊“保存”按鈕時，如果“特殊病種”列未選擇（即：“無”）時，系統將提示“當前病人為特殊病種病人，且未填寫特殊病種信息，是否繼續保存？”，點擊“是”則繼續保存，否則不保存

8、《門診醫生工作站》――電子申請――電子申請單窗口，“特殊病種”列自動過濾出病人建檔時維護的病種信息，默認為“無”

并且，如果病人存在特殊病種記錄，在點擊“保存”按鈕時，如果“特殊病種”列未選擇（即：“無”）時，系統將提示“當前病人為特殊病種病人，且未填寫特殊病種信息，是否繼續保存？”，點擊“是”則繼續保存，否則不保存

9、《醫技申請單扣費系統》――醫生申請單――申請單代理開單窗口，申請單信息數據窗口增加“特殊病種”列，且自動過濾出病人建檔時維護的病種信息，默認為“無”

點擊“讀卡”按鈕后，系統判斷當前病人是否存在特殊病種記錄，如果是：則提示如下圖信息

10、《醫技申請單扣費系統》――醫生申請單――代理申請單查詢修改窗口，增加申請單對應的“特殊病種”信息

11、a)b)c)《醫技申請單扣費系統》――醫生申請單――申請單查詢統計窗口 增加“特殊病種”查詢條件

查詢結果數據窗增加“特殊病種”信息

查詢條件“特殊病種”根據“收費類別”進行過濾，如：選擇“醫保”時顯示醫保特殊病種

12、《中西藥庫管理系統》――藥品目錄――全部藥品目錄窗口，增加“分病種”按鈕，點擊按鈕打開藥品目錄分病種窗口，分別按“醫保”、“農保”進行設置

13、《醫療項目管理系統》――醫療項目管理――醫保收費項目目錄維護窗口，增加“分病種”按鈕，點擊按鈕打開醫療項目目錄分病種窗口，分別按“醫保”、“農保”進行設置

14、《門診醫生工作站》――醫療模板管理――西藥處方模板設置、成藥處方模板設置、中藥處方模板設置，增加“收費類別”和“特殊病種”列，維護模板藥品時，可選藥品將會根據“特殊病種”進行過濾；醫生開設處方時，同樣也會根據病人的“特殊病種”過濾相關模板

15、《門診醫生工作站》――醫療模板管理――申請單模板窗口，增加“特殊病種”列，維護模板藥品時，可選收費項目將會根據“特殊病種”進行過濾；醫生開設處方時，同樣也會根據病人的“特殊病種”過濾相關模板

16、《門診醫生工作站》――電子處方――西、成、中藥處方開單窗口，開設藥品時，目錄將會根據病人的“特殊病種”進行過濾；調用的模板同樣也會根據“特殊病種”進地相應過濾

17、《門診醫生工作站》――電子申請單――電子申請單窗口，右鍵調用的模板同樣也會根據“特殊病種”進地相應過濾

18、《醫技申請單扣費系統》――醫生申請單――申請單代理開單窗口，開設的收費項目將會根據病人的“特殊病種”信息進地過濾；選擇的模板也支根據“特殊病種”進行過濾

19、《醫技申請單扣費系統》――醫生申請單――代理申請單查詢窗口，開設的收費項目將會根據病人的“特殊病種”信息進地過濾

20、《門診劃價收費系統》――劃價收費管理――劃價收費窗口，增加“特殊病種”維護功能，操作人員可按病人的病種進行醫、農保傳送

? 相關功能點：

? 按“卡號”和“掛號序號”檢索病人時，“特殊病種”列檢索的是病人建檔信息中的“特殊病種”列表；而按“無醫療卡收費”和點擊“醫保讀卡”按鈕檢索病人信息時，“特殊病種”列檢索的是指定收費類別的“特殊病種”信息，如：醫保特殊病種目錄、農保特殊病種目錄 ? 按“無醫療卡收費”收費時，“收費類別”字段可以手工輸入，此時“特殊病種”列表同樣需按條件過濾

? 錄入“收費項目”時，藥品目錄/費用目錄將根據選擇的“特殊病種”進行目錄過濾，“無”和“”空均檢索全部目錄

? “特殊病種”列右方將顯示提示信息：病人存在的病種

? “特殊病種”修改時，將會提示是否修改，如果是將清除已錄入的費用項目

點擊“醫生”按鈕，如果是醫、農保特殊病種病人，系統將會提示：

彈出“醫生開單收費”窗口，增加“特殊病種”過濾條件，? 相關功能點：

? “特殊病種”列檢索當前病人已開單的病種列表，默認為“無” ? 選擇“特殊病種”將過濾對應的單據，包括處方、申請單 ? 選擇病種，點擊“確定”按鈕后，將會以選擇的病種更新到劃價窗口的“特殊病種”

21、《處方發藥系統》――門診醫生處方發藥――門診醫生處方發藥窗口，顯示處方對應的“特殊病種”信息

22、《處方發藥系統》――門診醫生處方發藥――門診西藥處方發藥、門診成藥處方發藥、門診中藥處方發藥窗口，顯示處方對應的“特殊病種”信息

23、《處方發藥系統》――門診醫生處方發藥――門診西成藥處方查詢窗口，增加“特殊病種”查詢條件，該列列表根據“收費類別”進行過濾

24、《處方發藥系統》――門診醫生處方發藥――門診中藥處方查詢窗口，增加“特殊病種”查詢條件，該列列表根據“收費類別”進行過濾

25、《IC卡預繳金管理系統》――IC卡預繳金管理――IC卡預繳金扣費結算窗口，增加按“特殊病種”進行結算的功能，具體如下：

a)“特殊病種信息”字段：顯示病人已開單病種，且在右方顯示相關提示信息“當前病人存在**種特殊病種待結算：**”

b)“特殊病種”病人讀卡后，系統將提示先選擇病種再進行結算，選擇“特殊病種”后，將過濾特定病種對應的處方單、申請單

26、《IC卡預繳金管理系統》――IC卡預繳金管理――IC卡預繳金扣費結算查詢窗口，增加“特殊病種”字段。