第一篇：衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)保基金，減輕參保患者個人負(fù)擔(dān)，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中框神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、泛發(fā)型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動型肝炎、浸潤性肺結(jié)核、垂體瘤、冠脈支架術(shù)后1年、其他經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門確認(rèn)的罕見慢性疾病。

二、申報條件

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；

（二）患有上述慢性疾病，病情長、需長期治療且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級初次申請?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療審批程序：

1、適應(yīng)范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內(nèi)的疾病且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，初次申請?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報時間：每個季度最后一個月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請：由本人（精神分裂癥患者由專科醫(yī)院負(fù)責(zé)）提出申請，并提供以下材料：

住院病歷復(fù)印件（包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄及相關(guān)治療檢查報告單，需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章）。或門診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細(xì)的病情記錄、診療計劃、檢查報告單）。

身份證復(fù)印件。（2）受理：由市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）醫(yī)療生育保險科（以下簡稱醫(yī)保科）受理。

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫(yī)保科初審。特殊病種門診醫(yī)療審核以申請人病歷為主要審核資料，個人提供的相關(guān)檢查報告，經(jīng)醫(yī)保科審查認(rèn)定后，可作為補充資料上報。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫(yī)療專家?guī)欤考径雀鶕?jù)申報人數(shù)、病種隨機抽取相應(yīng)專家進行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據(jù)，實行簽名負(fù)責(zé)制。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)主持辦公會議確認(rèn)。醫(yī)保科、紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、市醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）等單位負(fù)責(zé)人參加會議，取得一致意見的予以確認(rèn)。必要時，可邀請有關(guān)專家和社會各界人士參與審核。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會議審核確認(rèn)后，醫(yī)保科統(tǒng)一匯總填報《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊》（附件2），報分管局長審核后，報局長審批。

4、辦理：經(jīng)審批同意的《衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊》移交市醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

各縣、市、區(qū)按程序?qū)徟筇顚憽逗怅柺谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊》報市人社局醫(yī)保科備案。

（二）市本級特殊病種門診醫(yī)療續(xù)評審批程序

1、適應(yīng)范圍：特殊病種門診待遇到期后申請繼續(xù)享受待遇的人員。

2、受理時間：每個工作日

3、審批程序

（1）申請：由本人提出申請并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關(guān)的病歷及檢查資料、身份證復(fù)印件。（2）受理：由市醫(yī)保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫(yī)保中心組織相關(guān)工作人員審核并簽名負(fù)責(zé)。b、對患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結(jié)果的，經(jīng)醫(yī)保中心主任會議同意后，由醫(yī)保中心統(tǒng)一組織對相關(guān)項目進行復(fù)查。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會議確認(rèn)。每季度一次，局紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、醫(yī)保科負(fù)責(zé)人參加會議，取得一致意見的予以確認(rèn)。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會議確認(rèn)的名冊，由醫(yī)保中心匯總并報分管局長審核后，報局長審批。

經(jīng)審批合格名冊報醫(yī)保科備案。

4、辦理：經(jīng)審批合格人員由醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后人員初次申請時間為每個工作日，除基本資料外還需提供診療計劃等相關(guān)資料（由定點醫(yī)院負(fù)責(zé)申請），醫(yī)保科受理并初審合格后移交醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。資料留醫(yī)保科按程序?qū)徟?/p>

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》進行存檔。

四、特殊病種門診醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)（附件3）：此標(biāo)準(zhǔn)是指特殊病種門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費用。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、特殊病種門診醫(yī)療經(jīng)審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫(yī)療費用在限額范圍內(nèi)在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術(shù)后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無個人自負(fù)。每月限額費用只當(dāng)月有效、節(jié)余不累計。超過限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報特殊病種待遇時，只能申報一個病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點機構(gòu)。（異地安臵人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點）。經(jīng)確定后待遇期內(nèi)不得更改。患者在非定點機構(gòu)發(fā)生的費用不予支付。尿毒癥門診透析實行集中管理，確定定點醫(yī)院實行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內(nèi)因病住院，停止享受特門待遇，出院三個月后可申請恢復(fù)（A類病種不受限制）。

4、定點機構(gòu)必須為每一名特殊病種患者建立個人專用檔案，載明患者的診療計劃、每次就醫(yī)購藥記錄，包括就診時間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票、結(jié)算單存根，并將就醫(yī)購藥記錄詳細(xì)記入特門手冊。

七、特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定

1、基本條件：申請?zhí)厥獠》N定點機構(gòu)須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點機構(gòu)，城區(qū)500米以內(nèi)無同類定點機構(gòu)。

2、申報資料：申請報告、定點機構(gòu)證明材料、法人代表身份證復(fù)印件、申請表及其他相關(guān)資料。

3、申請程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)保科受理，初審后組織相關(guān)人員現(xiàn)場考察，集體研究取得一致意見后確認(rèn)，報分管局長審批。各縣市區(qū)由人社行政部門審批后，報市人社局醫(yī)保科備案。

八、監(jiān)督及處罰

市人力資源和社會保障行政部門應(yīng)加強對特殊病種門診醫(yī)療的管理，組織相關(guān)人員對定點機構(gòu)和參保人員執(zhí)行政策情況進行監(jiān)督檢查。并對下列行為進行處罰：

1、定點機構(gòu)采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報告單、與治療病種無關(guān)的診療計劃、處方等手段騙取醫(yī)保基金的，根據(jù)《社會保險法》第十一章第八十七條的規(guī)定，除追回騙取醫(yī)保基金外，并處以2－5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點資格。

2、定點機構(gòu)擺放與藥品無關(guān)的其他用品、引導(dǎo)患者購買與特門病種治療無關(guān)的藥品或用品、任意減免患者應(yīng)按比例自負(fù)部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，年度內(nèi)查實二次以上的取消定點資格，且三年內(nèi)不得重新申請。

3、定點機構(gòu)未按規(guī)定建立檔案或資料不齊的，所產(chǎn)生費用無法核實的醫(yī)保基金不予支付。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報告單騙取醫(yī)保基金、或購買與治療無關(guān)的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報特殊病種門診醫(yī)療。

九、本辦法自2014年元月1日起實施。原我市出臺的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療相關(guān)政策停止執(zhí)行。

第二篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險患慢性病人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號)，特制定本實施辦法。

一、門診特殊慢性病申報、審批(-)申報資料

1、參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險證復(fù)印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統(tǒng)一報送地區(qū)勞動和社會保障局進行評審。2.異地安置人員可在網(wǎng)上下載《門診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:www.tmdps.cn)，至居住地所選定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)

定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報送至相應(yīng)勞動和社會保障行政部門。再由地區(qū)勞動和社會保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進行評審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請2個(含2個病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報審批時間為每年3月15日、7月15日前。(二)評審、審批

1、地區(qū)勞動和社會保障局成立地區(qū)慢性病評審專家委員會，成員由地直及專科醫(yī)院接病種上報專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評審會人員由地區(qū)勞動和社會保障局臨時抽簽決定。

2、地區(qū)勞動和社會保障局定期組織慢性病專家評審會，同時邀請紀(jì)檢委相關(guān)人員進行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會評審專家核定后簽字。

3、符合評審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊人員由定點醫(yī)療機構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動和社會保障局審批。

4、經(jīng)評審確定的慢性病患者，由各定點醫(yī)療機構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。

5、經(jīng)地區(qū)勞動和社會保障局評審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行注冊登記，確認(rèn)的花名冊一式三份，分別由勞動和社會保障局、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動和社會保障局統(tǒng)一制發(fā)。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費用、及藥品 費用:50000 元

三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算

1、藥品費

參保人員進行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用，不分醫(yī)院等級，不分甲乙類，個人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.2.治療費

屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費用的診療項目，不分醫(yī)院等級，參保人員個人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。

3檢查檢驗費

《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費用的檢查、檢驗項目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個人先自付20%，再按參保人員個人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張?zhí)幏揭淮尾坏贸^15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診、購藥。發(fā)生的醫(yī)療費用直接與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報銷手續(xù)。

四、其他

(一)審核、治療指定醫(yī)院

I、專科醫(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:

莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神病； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.專科除外慢性病種:

各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)專科醫(yī)院審核、治療的其他病種。

(二)審核監(jiān)督

1、慢性病評審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實，將在全地區(qū)通報批評，并在定點醫(yī)療機構(gòu)年終考核中實行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險抵押金。

2、慢病患者如未按時進行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏;如患者死亡后，單位未及時上報和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報銷患者慢病費用，所報費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。

3.《門診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機構(gòu)組織專人負(fù)責(zé)年審，每年1-3月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進行年審;慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機構(gòu)予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報申明-周后患者攜帶登報申明、身份證、醫(yī)療保險證、IC卡向地區(qū)勞動和社會保障局補辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第三篇：黔東南州級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特定病種門診治療管理辦法

州級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特定病種門診治療

管理辦法

為進一步加強州級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特定病種門診治療管理，規(guī)范審批和費用結(jié)算，減輕特定病種口才個人帳戶不夠支付的困難，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實際，制定本辦法。

一、特定病種納入門診治療管理原則

（一）按照“以收定支”的原則，費用支付不超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的隨能力。

（二）符合特定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、納入門診治療管理的特定病種

（一）各種惡性腫瘤：符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有病理診斷或影象學(xué)檢查報告者，術(shù)后放、化療。

（二）腦血管疾病（恢復(fù)期）：符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有肢體功能障礙、偏癱、失語者，治療不超過兩年。

（三）糖尿病：具有糖尿病的典型臨床表現(xiàn)，化驗檢查符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須薌治療者）。

（四）慢性腎功能衰竭：化驗檢查腎功能明顯改變，符合慢性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（五）慢性肝炎、肝硬化：肝功能明顯損害，肝功能失代償初期，無消化道大出血者，無腹水。

（六）結(jié)核病：經(jīng)檢查診為結(jié)核病，并有防治部門有效證明者。

（七）高血壓病：二期以上高血壓，必須長期藥物維持治療者。（即血壓達(dá)到確診水平，并有下列各項中一項者：①體驗、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底檢查見眼底動脈普遍或局部變窄；③尿蛋白或血漿肌酐濃度輕度升高者）。

（八）其他個別特殊疾病須經(jīng)專家委員會鑒定后，方可納入門診特定病種管理。

三、特定病種的申請、審批

特定病種申請、審批每年組織二次。上半年3月份為申報時間，4月份審批；下半年9月份為申報時間，10月份審批。各參保單位按規(guī)定時間申報，州醫(yī)療保險結(jié)算中心（以下簡稱醫(yī)保中心）不再另行通知。

（二）申請辦理特定病種門診治療的參保人員，須填寫《黔東南州職工醫(yī)療保險特定病種門診治療申請審批表》，并向所在單位提供二級甲等以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、檢驗報告和近1年及1年以上病歷資料（診斷證明必須有副主任醫(yī)師以上簽字）。單位匯總、出具證明后，統(tǒng)一按規(guī)定時間向州醫(yī)保中心申報，州醫(yī)保中心組織專家評審組會審，會審符合特定病種人員納入特定病種辯論治療管理，并由州醫(yī)保中心發(fā)給《黔東南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》。若有疑問時，評審組可組織患者到指定醫(yī)院復(fù)查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果確定是滯納入特定病種門診治療管理。復(fù)查合格者，檢查費用可在特定病種門診醫(yī)療費用規(guī)定的范圍內(nèi)報銷。復(fù)查不合格者，檢查費用自理，當(dāng)年不再組織復(fù)查。

（三）凡以多種特定病種申報者，按病情最嚴(yán)重的單病種進行審查審批，符合者只能享受單病種門診醫(yī)療費用待遇。

（四）慢性白血病、惡性腫瘤進行放、化療、慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后抗免疫排斥薌治療等特定重癥 疾病的參保人員，可及時向州醫(yī)保中心申請?zhí)囟ú》N門診治療，醫(yī)保中心在五個工作日內(nèi)審查審批。

（五）經(jīng)批準(zhǔn)納入特定病種門診治療的參保人員，持《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊》、《公民身份證》、《黔東南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》在自己已填審批表時選定的一家定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。定點醫(yī)療機構(gòu)一般在一個內(nèi)不得變更，需繼續(xù)治療的可在第二年重新選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。《黔東南州城鎮(zhèn)職工特定病種門診治療證》實行年審制，未經(jīng)年審的不能繼續(xù)使用。

四、特定病種門診醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)及待遇

（一）費用標(biāo)準(zhǔn)：確認(rèn)病種與診療相符的門診基本醫(yī)療費用，全年在2000元以內(nèi)的，由患者個人賬戶的全額（含當(dāng)年個人賬戶總額和歷年積累）支付，不夠支付時用現(xiàn)金自付。超過2000元至20000無的部分個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；對乙類藥和需基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，患者還應(yīng)按《黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》第二十五條規(guī)定自付20%。

（二）待遇核定：經(jīng)審查符合特定病種門診治的參保人員，從批準(zhǔn)次月起享受特定病種門診費用。

1、享受特定病種門診治療的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療期間，因病情惡化或發(fā)生其它疾病需住院治療的，住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用按職工住院規(guī)定報銷，不同時享受特定病種門診治療的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)及待遇。住院當(dāng)月至出院當(dāng)月發(fā)生的特定病種門診治療費用不予報銷。

2、當(dāng)年費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額（2萬元）的，不再享受特定病種門診治療的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)及待遇。若按規(guī)定繳納了大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，超過部分按大額醫(yī)療保險基金使用的有關(guān)規(guī)定辦理。

3、費用結(jié)算時，應(yīng)先扣減個人賬戶全額（含當(dāng)年個人帳戶總額和歷年積累），再按特定病種門診醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)及待遇的（一）費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、特定病種門診費用結(jié)算

（一）特定病種門診醫(yī)療費先由參保人員個人全額墊付。

（二）每季度結(jié)算一次費用，即當(dāng)年4月、7月、10月和車次年元月。

（三）個人申請支付費用時應(yīng)提供以下憑證：

1、職工醫(yī)療保險特定病種門診治病申請審批表。

2、復(fù)式處方。

3、檢查治療清單。

4、費用收據(jù)。

（四）享受特定病種門診治療的患者，將上述資料交由所在單位匯總上報。第一季度費用于4月1日至10日、第二季度費用于7月的1日至10日、第三季度費用于10月1口至10日、每四季度費用于次年月的1日至10日報州醫(yī)保中心審批。州醫(yī)保中心根據(jù)各單位交來的職工醫(yī)療保險特定病種門診治療申請審批表、復(fù)式處方、檢查治療清單、費用收據(jù)等材料，審核后按季度將醫(yī)療費用撥付給患者所在單位，由單位給患者報銷。

（五）經(jīng)批準(zhǔn)的特定病種門診醫(yī)療費用，各單位應(yīng)按季度和規(guī)定的時間報州醫(yī)保中心審核結(jié)算，未按時申請支付的不予結(jié)算費用。

（六）特定病種患者就診，病種與診療不相符的，門診醫(yī)療費用不予報銷。

（七）門診治療一次開藥量不超過15天。

六、其它事項

（一）特定病種人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時向州醫(yī)保中心報告，辦理終止享受特定病種門診費用待遇手續(xù)，州醫(yī)保中心有權(quán)拒付或追回已支付的特定病種痊愈后不應(yīng)享受的門診醫(yī)療費用。州醫(yī)保中心原則上每年對納入特定病種門診治療管理的參保人員進行病情確認(rèn)及復(fù)查工作。

（二）申請?zhí)囟ú》N門診治療的參保人員，必須如實提供相關(guān)的病情資料。若有弄虛作假行為，經(jīng)查證屬實，依法追究出具診斷證明醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，州醫(yī)保中心對特定病種門診治療的申請不予批準(zhǔn)。

（三）州勞動和社會保障局、州財政局根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力以及參保人員疾病情況的變化，對特定病種范圍和門診醫(yī)療費用支付辦法、支付比例進行調(diào)整并公布。

七、本辦法適用州級和凱里市參保人員，各縣可參照執(zhí)行。

八、本辦法自二OO三年元月一日起施行。

第四篇：內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理補充規(guī)定

關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理補

信息名稱:

充規(guī)定的通知

公開方式:主動公開

發(fā)布時間:2010年07月02日

文件編號:

內(nèi)江市人民政府辦公室文件

內(nèi)府辦發(fā)〔2001〕44號

信息內(nèi)容:

內(nèi)江市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

特殊病種管理補充規(guī)定的通知

各縣(區(qū))人民政府、市政府有關(guān)部門：

《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理補充規(guī)定》已經(jīng)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)

療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組2001年1次會議和內(nèi)江市人民政府四屆16次市長辦公會審議通過，同意實施。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附：內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理補充規(guī)定

二○○一年五月二十四日

內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

特殊病種管理補充規(guī)定

為保證基本醫(yī)療保險參保人員享受基本醫(yī)療待遇，完善基本醫(yī)療保險制度，合理解決患特殊疾病的參保人員因需長期門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)療費用，根據(jù)基

本醫(yī)療保險“低水平、廣覆蓋”、“以收定支”的原則及本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付能力，我市已出臺了《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理辦法》(內(nèi)府辦發(fā)〔2000〕83號)。為使該辦法更具可操作性，在進一步征求、綜合我市有關(guān)醫(yī)學(xué)專家意見基礎(chǔ)上，特對《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理辦法》作如下補充規(guī)定：

一、由內(nèi)江市勞動局、衛(wèi)生局、醫(yī)改辦及有關(guān)醫(yī)學(xué)專家組成“內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種審定小組”(以下簡稱“審定小組”)，對參保人員申報的特殊病種進行審定。

二、申請享受特殊病種門診醫(yī)療待遇的參保人員須提供相關(guān)檢查、治療資料。

三、特殊病種審定基本條件：

(一)腦血管意外后遺癥

1、CT、MRI(核磁共振)等影像學(xué)檢查提示腦血管意外；

2、肢體活動障礙，生活難以自理；

3、肌力在三級及三級以下。

從確診之日起2年以內(nèi)可享受該特經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，殊病種門診醫(yī)療待遇。

(二)高血壓合并有心、腦、腎損害

1、符合高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、胸部X片提示左心室擴大、心電圖提示嚴(yán)重心率失常；

3、CT、MRI等影像學(xué)檢查提示腦損害；

4、腎功測定、小便常規(guī)檢查等提示腎臟損害。

經(jīng)審定小組審定符合第1條與第2、3、4條中一個條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(三)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

1、符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、胸部X片、彩多或心超檢查提示心臟擴大；

3、心電圖檢查提示嚴(yán)重心律失常。

經(jīng)審定小組審定，符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(四)心臟換瓣術(shù)后

經(jīng)審定小組審定所提供的病歷復(fù)印件或近期心電圖檢查提示確系心臟換瓣術(shù)后的參保人員，可終身享受該病種“抗凝血藥物治療”的特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(五)慢性肺源性心臟病(肺心病)

1、符合肺心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、X片、心臟彩多或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓、右心室擴大、右肺下動脈寬度≥15mm。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5 年。

(六)結(jié)核病

經(jīng)審定小組審定，相關(guān)資料提示確系結(jié)核桿菌浸潤或相應(yīng)部位受損的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇1年。

(七)糖尿病

1、符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、血糖、尿糖、糖耐量測定提示異常。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇2年。

(八)甲狀腺功能亢進(甲亢)

經(jīng)審定小組審定甲狀腺功能測定提示確系甲狀腺功能亢進的參保人員，可享受

該特殊病種門診醫(yī)療待遇2年。

(九)精神病

經(jīng)審定小組審定，系統(tǒng)住院治療的資料提示確系患精神病的參保人員，可終身享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十)帕金森氏綜合癥

可終身享受該特殊經(jīng)審定小組指定專家鑒定確系帕金森氏綜合癥的參保人員，病種門診醫(yī)療待遇(經(jīng)手術(shù)治愈者除

外)。

(十一)銀屑病

可享受該特經(jīng)審定小組指定專家鑒定確系多發(fā)性皮損且病情較重的參保人員，殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(十二)紅斑狼瘡

根據(jù)所提供的資料，經(jīng)審定小組審定確系紅斑狼瘡的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5年。

(十三)慢性白血病

可享受該特殊病種經(jīng)審定小組審定骨髓檢驗提示確系慢性白血病的參保人員，門診醫(yī)療待遇5年。

(十四)再生障礙性貧血。

可享受該特殊經(jīng)審定小組審定骨髓檢驗提示確系再生障礙性貧血的參保人員，病種門診醫(yī)療待遇3年。

(十五)腎移植術(shù)后的抗排斥藥物治療。

可終身享受該經(jīng)審定小組審定所提供資料提示確系腎移植手術(shù)后的參保人員，特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十六)慢性腎功能衰竭

經(jīng)審定小組審定，所提供腎功能測定、小便常規(guī)檢查提示確系慢性腎功能衰竭的參保人員，可終身享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十七)慢性老年性前列腺增生癥

1、B超、彩超等影像學(xué)檢查提示符合慢性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、按世界衛(wèi)生組織公布的老年年齡標(biāo)準(zhǔn)，年滿65周歲以上的男性參保人員；

3、提供因前列腺增生導(dǎo)致尿潴留而住院治療的資料。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可終身享受該病種門診醫(yī)療待遇

(施行前列腺摘除術(shù)者終止享受)。

(十八)各種惡性腫瘤的門診放、化療經(jīng)審定小組審定，所提供系統(tǒng)住院治療資料及病理檢查報告提示確系惡性腫

瘤的參保人員，從確診之日起(有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重新計算)可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5年。

參保人員患特殊疾病病種目錄所列的多種疾病，可同時申報。如均獲審定，四、其醫(yī)療費可用于所認(rèn)定的多種疾病，但其特殊病種門診醫(yī)療待遇仍為100000元，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付退休人員75％、在職職工70％。

五、慢性腎功能衰竭患者門診透析、腎移植術(shù)后的抗排斥藥物治療、惡性腫瘤和慢性白血病患者門診放、化療視同住院，由此所發(fā)生的醫(yī)療費用參照住院醫(yī)院費用有關(guān)規(guī)定報銷。

六、享受特殊疾病門診醫(yī)療待遇的參保人員，按其申報審定的病種，每半年報審一次與該病種相符的門診醫(yī)療費用(如結(jié)核病只能報銷用于醫(yī)治抗結(jié)核病的檢查治療費和抗結(jié)核藥物費用、精神病人只能報銷用于醫(yī)治精神病的檢查治療費和抗精神病藥物費用)。

七、審定小組對參保人員提供的資料有疑問的，由內(nèi)江市醫(yī)保中心通知參保人員進行復(fù)查。根據(jù)《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

暫行辦法》(川勞發(fā)〔2000〕11號)規(guī)定，各種鑒定為非疾病治療類項目，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的項目。復(fù)查所需費用由參保人員自理。

八、各定點醫(yī)療單位要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)政策、規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員要樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不得為參保人員出具虛假特殊疾病證明材料，以免擾亂基本醫(yī)療保險正常工作秩序。如有違反，一經(jīng)查實，將追究當(dāng)事人的責(zé)任。

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二○○一年五月二十四日 主題詞：勞動保障醫(yī)療保險通知抄送：市委、市人大、市政協(xié)辦公室，市法院、檢察院。內(nèi)江市人民政府辦公室二○○一年五月二十八日印(共印70份)常年公開 全社會 本單位內(nèi)審核后公開 市醫(yī)保局JO341-03003-2010-00005

第五篇：區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病病種（模版）

萊山區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病病種（暫列）

（一）慢性呼吸道疾病

（二）高血壓三期

（三）心臟病

（四）慢性病毒性肝炎

（五）慢性腎炎及腎病綜合征

（六）糖尿病

（七）腦血管病（腦梗塞、腦出血后生活能部分自理者）

（八）消化性潰瘍

（九）前列腺增生

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

慢性病認(rèn)定程序

（一）慢性患者個人提出申請，由所在單位或個人填寫《萊山區(qū)基本醫(yī)療保險慢性病種認(rèn)定申請表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織認(rèn)定。

（二）慢性病種認(rèn)定時需帶《職工醫(yī)療保險證》及原始病歷、各類診斷依據(jù)（如CT報告、病理報告、檢查報告單）

統(tǒng)籌病種

1、白血病

2、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）

3、腦出血后遺癥

4、顱內(nèi)占位性病變

5、椎管內(nèi)占位性病變

6、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤

7、重度燒傷

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟病（出現(xiàn)肺功能癥狀、合并心功能不全）

10、慢性心力衰竭：心功能三級以上（含三級）

11、糖尿病合并并發(fā)癥

12、腦梗塞后遺癥

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后3年以內(nèi)或行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）

16、精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙向障礙、抑郁發(fā)作）

統(tǒng)籌病種認(rèn)定程序

患者申請統(tǒng)籌病種須由定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫的《統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請表》加蓋所在醫(yī)院醫(yī)保辦公章后報送醫(yī)療保險機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將組織專家進行鑒定。患者在申請統(tǒng)籌病種時還須提供本人原始門診病歷、相關(guān)化驗、檢查報告、CT報告、病理報告等。