第一篇：宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理暫行辦法

宜賓市勞動和社會保障局文件

宜勞社發?2010?72號

關于印發《宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊

疾病門診醫療費用補助管理暫行

辦法》的通知

各區縣勞動和社會保障局，臨港經濟開發區人力資源和社會保障局：

現將《宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

二〇一〇年七月六日

主題詞： 社會保障醫療保險補助通知

宜賓市勞動和社會保障局辦公室2010年7月8日印發

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宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診

醫療費用補助管理暫行辦法

第一條 為減輕患有特殊疾病參保人員的就醫負擔，根據《宜賓市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（宜府發?2008?22號規定，制定本暫行辦法。

第二條 特殊疾病范圍：

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（伴心功能≥2級）；

2、慢性風濕性心臟病（伴心功能≥2級）；

3、慢性肺原性心臟病（伴心功能≥2級）；

4、原發性高血壓（中危組以上）；

5、全癱瘓（四肢肌力在Ⅰ級以內）；

6、腦血管疾病（伴有并發癥）；

7、肝硬化（失代償期）；

8、糖尿病（伴有心、腦、腎并發癥）；

9、慢性腎功能衰竭；

10、系統性紅斑狼瘡；

11、肺部結核（Ⅰ型肺結核除外）；

12、慢性喘息型支氣管炎；

13、甲狀腺機能亢進癥；

14、慢性再生障礙性貧血；

15、血友病；

16、帕金森氏病；

17、腫瘤（Ⅰ至Ⅳ期）；

18、肝豆狀核變性。

第三條 特殊疾病的診斷應符合衛生部頒發的診斷標準。—2—

第四條 從2010年起，每年11月1日至12月31日對申報特殊疾病門診醫療費用補助人員進行資格審定。凡需申報辦理特殊疾病門診醫療費用補助的人員，持二級甲等（無二級甲等醫療機構的區縣，可憑二級乙等）以上定點醫療機構當年疾病診斷證明、相關檢查依據、單位（或社區）證明，于每年11月1日至11月30日到參保地醫療保險經辦機構填寫《宜賓市特殊疾病資格審核確認表》，經醫療保險經辦機構審查確認后，從申報確認當年起（含當年）3年內即可連續享受特殊疾病門診醫療費用補助。

享受特殊疾病門診醫療費用補助人員，每3年進行一次資格重新審定工作。

第五條 享受特殊疾病門診補助的條件：

1、符合文件規定的18種疾病之一；

2、當年個人賬戶金無結余；

3、全年住院醫療費用未達到最高支付限額（全年各項費用不超過最高支付限額）。

第六條 申報特殊疾病門診補助的人員，應按規定提供經審核確認的本人特殊疾病門診治療發票或自購藥品發票，發票總額以2000元為限。經審核符合基本醫療保險支付范圍的，統籌基金按70%予以補助，全年最高補助限額為1400元（含單病種及多病種）。

每次購藥或處方用藥限量最長不超過28天。

憑“社會保障卡”購藥發票不作為特殊疾病門診報銷依據。

第七條 取得特殊疾病門診醫療費用補助資格人員，于每年12月31日前，持《宜賓市特殊疾病資格審核確認表》復印件1份和當年定點醫療機構或定點零售藥店醫藥發票及處方（定

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點零售藥店購藥發票已注明藥品名稱、規格、數量、單價的，不再提供處方；定點零售藥店購藥發票應蓋有醫療保險經辦機構專用章），并填寫《特殊疾病門診醫療費用補助申報審批表》一式兩份，交所在單位。由所在單位（移交社區人員及靈活就業人員，可由社區代辦或自行辦理）匯總后在次年1月31日前報參保地醫療保險經辦機構（移交社區人員和靈活就業人員應同時提供本人銀行開戶行名稱、賬號）。

特殊疾病門診醫療費用補助每年核報一次。超時不申報的視為自動棄權。

第八條 腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者，可自愿實行醫療費用包干。由本人提出書面申請，經所在單位或社區簽字蓋章，并附二級甲等以上定點醫療機構疾病診斷證明及相關檢查資料，報參保地醫療保險經辦機構，經審查病情符合包干醫療條件者，根椐腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）種類、性質、惡性程度，核定包干醫療費標準為每月400-800元，按月計發，全年累加包干使用。

腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者自愿選擇醫療費用包干辦法后，在包干年度內不再同時享受該包干病種住院醫療待遇。如確需住院并享受住院待遇的，應到醫療保險經辦機構解除包干關系，并退回本包干年度已領取的包干醫療費用后，按相關規定享受住院醫療待遇。

每次申報醫療費用包干時限為一年，下年度連續申報包干醫療時，與首次申報醫療費用包干辦法相同。

同一部位、名稱的腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）累計申報包干醫療時限原則上不超過5年。醫療費用包干和特殊疾病門診醫療費補助不能同時享受。

第九條 定點醫療機構弄虛作假出具假證明的，一經查實，—4—

按《宜賓市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定追究單位及責任人責任。

第十條 本辦法從行文之日起執行。原《宜賓市市級城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理暫行規定》（宜勞發?2000?36號）和《宜賓市市級城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助規定的補充通知》（宜社險?2003?46號）同時廢止。

第十一條 市醫療保險局可根據本《暫行辦法》制定相應的實施辦法或操作細則。

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第二篇：我市出臺城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理辦法

我市出臺城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理辦法

為切實減輕我市患有特殊疾病參保人員的經濟負擔，根據《宜賓市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的規定，我市出臺了《宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理辦法》。該辦法明確了包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性風濕性心臟病、慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺機能亢進癥等18種享受特殊疾病門診醫療費用補助的疾病范圍。該辦法規定從2010年起，每年11月1日至12月31日對申報特殊疾病門診醫療費用補助人員進行資格審定，申報人員需持二級甲等以上定點醫療機構當年疾病診斷證明，相關檢查依據、單位（或社區）證明，到參保地醫療保險經辦機構填寫《宜賓市特殊疾病資格審核確認表》，經醫療保險經辦機構審查確認后，從申報確認當年起3年內方可連續享受特殊疾病門診醫療費用補助，特殊疾病門診醫療費用補助人員資格審定每3年重新審定一次。經審核符合基本醫療保險支付范圍的費用，按統籌基金的70%支付，全年最高補助為1400元，每次購藥或處方用藥限量最長不超過28天。對腫瘤（3、4期）患者，還可自愿實行醫療費用包干，根椐腫瘤（3、4期）種類、性質、惡性程度每月核定補助標準400-800元。

局辦公室

第三篇：三河市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

三河市城鎮職工基本醫療保險

門診特殊疾病管理辦法

第一條 為加強城鎮職工門診特殊疾病的基本醫療保險管理，解決參保人員門診特殊疾病的醫療需要，規范就醫行為，制定本辦法。

第二條 按照《三河市城鎮職工基本醫療保險實施方案》規定參加城鎮職工基本醫療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的門診特殊疾病，是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括：腦血管病后遺癥、高血壓病伴有并發癥、冠心病、糖尿病伴有并發癥、慢性肝炎活動期、肝硬化、免疫系統疾病和消化系統潰瘍、癌癥、血液病、尿毒癥。

第四條

門診特殊疾病包括以下十種：

（一）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質性損害的。

（二）糖尿病：并發血管、神經、腎病及眼底等病變。

（三）慢性肝炎活動期或肝硬化；肝移植術后需抗排斥免疫治療的。

（四）經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期。

（五）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導致腦部損害的一組疾病（腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血）留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。

（六）冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現為不穩定心絞痛、心肌梗塞。

（七）系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、風濕、類風濕關節炎等免疫系統疾病。

（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。

（九）癌癥以及白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病。

（十）尿毒癥。

第五條 門診特殊疾病每半年鑒定一次。由參保人員提出申請，所在單位統一上報病歷材料，包括：住院病歷（復印件）、門診病歷、診斷證明書及相關檢查報告單，最后由醫療保險經辦機構統一組織鑒定。

第六條 門診特殊疾病人員每2年復審一次，按照復審結果，重新進行認定。

第七條 門診特殊疾病的參保人，在一個參保內，門診特殊疾病費用和住院醫療費用合并計算后統籌基金支付的最高限額為25萬元，并對門診特殊疾病實行按病種限額制。

1、門診特殊疾病藥費報銷起付線為500元，醫療費核銷 比例為統籌基金支付80%，個人自付20%。

２、高血壓、糖尿病、慢性肝炎活動期、經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期每人每年最高支付5000元；腦血管病后遺癥、冠心病每人每年最高支付8000元；系統性紅班狼瘡、多發性硬化、風濕、類風濕關節炎每人每年最高支付10000元；再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌癥以及白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒癥血液透析、腎移植術后、肝移植術后需抗排斥免疫治療的每人每年最高支付40000元。

第八條 門診特殊疾病各病種費用報銷范圍嚴格按照《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行。

第九條 門診特殊疾病參保人自發證之日起開始享受待遇，發證之前發生的門診特殊疾病費用一律不予報銷。

第十條 門診特殊疾病參保人，在一個參保內，門診特殊疾病費用發生額和住院醫療費用發生額合并計算，執行封頂線的規定。

第十一條 門診特殊疾病的自費費用不參加基本醫療保險的基數統計。

第十二條 市區內門診特殊疾病參保人員應當在指定的定 點醫療機構就醫，并在醫療機構前端進行結算。

第十三條 統籌區內就醫的門診特殊疾病參保人就醫、結算規定如下：

（一）門診特殊疾病參保人員就醫時應當到指定的定點醫療機構并由醫保大夫處方治療。

（二）門診特殊疾病參保人員就醫時應向醫保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。

（三）門診特殊疾病參保人交費、結算同時在醫療保險門診特殊疾病窗口完成，交費需提供醫療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診特殊疾病參保人員應當完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關化驗檢查結果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫療保險經辦機構換取新病歷，舊病歷由醫療保險經辦機構收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應當向醫療保險經辦機構申請，經核準后發放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫保大夫診療參考。

（五）門診特殊疾病參保人攜藥量不得超過1個月，應本著節約原則，按需帶藥，不得超量、重復帶藥。

（六）門診特殊疾病參保人治療交費最長不得超過1個月。第十四條 在醫療保險經辦機構辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫的門診特殊疾病參保人員，憑批準的指定門診醫療機構開據的有效單據和相關材料到醫療保險經辦機構進行報銷。第十五條 門診特殊疾病實行醫保大夫制度。由門診特殊疾病定點醫療機構向醫療保險經辦機構報送門診特殊疾病各病種相關科室及全科的主治醫師或以上資格的人員名單、處方權號碼及相關資質證明材料原件、復印件（報送人員數量和科室分配應滿足各病種和正常就診的需要）；醫療保險經辦機構審查各醫療機構報送名單信息，確定符合標準的醫保大夫；按照醫療機構、科室分類登記后進行系統維護，并通知醫療機構；醫療機構做好登記、排班和制度培訓工作。

第十六條 醫保大夫應當履行下列義務：

（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時應認真參閱上一次診療記錄，診治用藥應保持連貫性，遵循安全、有效、經濟的原則，不得重復檢查、重復開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診特殊疾病專用處方，標明處方權號并簽字蓋章。

2.處方藥品名稱應使用規范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規范的中、英文書寫，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張處方，但每 張處方不得超過5種藥品；中藥飲片應單獨開具處方。

4.藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升、為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

（三）藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多出7天藥量，做為周轉。特殊情況需要超量使用的，經醫療保險經辦機構審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費藥品要告知參保人，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫保大夫應嚴格根據臨床客觀依據應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫療。

第十七條 門診特殊疾病參保人員應當承擔下列責任：

（一）對超量、重復開藥的超量部分由本人負擔，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或導致診療記錄缺失而不到醫療保險經辦機構審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。

（三）串通醫保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫療保險基金購買的藥品及有其它違反醫療保險管理規定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關規定進行處理。

（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反規定，取消門診特殊疾病待遇，2年內不得申辦《門診特殊疾病專用證》。

第十八條 醫保大夫應當承擔下列責任：

（一）病歷、處方書寫不規范的，一經發現給予口頭警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫療的，經專家鑒定確認的給予口頭警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據應用的，拒付相關費用并給予口頭警告。

（四）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫療保險基金的,一經查實，拒付相關費用、暫停醫保大夫資格，2年內不得報批醫保大夫。

（五）醫保大夫違反其他規定的，一經查實,均扣減醫療機構質量保證金。

第十九條 門診特殊疾病人員應當在指定的醫療機構就診，特殊情況需在非指定的醫療機構進行門診特殊疾病檢查、購藥的，統籌區內人員需辦理轉診手續并在醫療保險經辦機構備案后方可報銷；統籌區外人員需在醫療保險經辦機構電話備案，并提供指定醫療機構開具的診斷證明和外購處方并在有醫療保險定 點資格的醫療機構進行相關檢查和購藥。除此之外，在其它醫療機構發生的醫療費用一律不予報銷。

第二十條 市本級門診特殊疾病診療項目及藥品目錄、報銷比例和發生額封頂線根據基金運行情況、醫療科技的發展和經濟發展水平適時調整。

第二十一條 本辦法由三河市人事勞動和社會保障局負責解釋。

第二十二條

本辦法自發布之日起實行，《三河市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理暫行辦法》（三政辦［2007］54號）同時廢止。

三河市人事勞動和社會保障局

二00一年七月二十一日

第四篇：衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法

衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法

為加強城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理，規范醫療行為，合理使用醫保基金，減輕參保患者個人負擔，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、中框神經系統脫髓鞘疾病、泛發型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動型肝炎、浸潤性肺結核、垂體瘤、冠脈支架術后1年、其他經市人力資源和社會保障行政部門確認的罕見慢性疾病。

二、申報條件

（一）參加城鎮職工基本醫療保險；

（二）患有上述慢性疾病，病情長、需長期治療且達到確認標準（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級初次申請特殊病種門診醫療審批程序：

1、適應范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內的疾病且達到確認標準，初次申請特殊病種門診醫療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報時間：每個季度最后一個月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請：由本人（精神分裂癥患者由專科醫院負責）提出申請，并提供以下材料：

住院病歷復印件（包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄及相關治療檢查報告單，需加蓋醫院病案管理部門公章）。或門診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細的病情記錄、診療計劃、檢查報告單）。

身份證復印件。（2）受理：由市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）醫療生育保險科（以下簡稱醫保科）受理。

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫保科初審。特殊病種門診醫療審核以申請人病歷為主要審核資料，個人提供的相關檢查報告，經醫保科審查認定后，可作為補充資料上報。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫療專家庫，每季度根據申報人數、病種隨機抽取相應專家進行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據，實行簽名負責制。

c、分管局領導主持辦公會議確認。醫保科、紀檢監察室、基金監督科、市醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保中心）等單位負責人參加會議，取得一致意見的予以確認。必要時，可邀請有關專家和社會各界人士參與審核。

（4）審批：經分管局領導辦公會議審核確認后，醫保科統一匯總填報《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》（附件2），報分管局長審核后，報局長審批。

4、辦理：經審批同意的《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》移交市醫保中心辦理相關手續。

各縣、市、區按程序審批后填寫《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》報市人社局醫保科備案。

（二）市本級特殊病種門診醫療續評審批程序

1、適應范圍：特殊病種門診待遇到期后申請繼續享受待遇的人員。

2、受理時間：每個工作日

3、審批程序

（1）申請：由本人提出申請并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關的病歷及檢查資料、身份證復印件。（2）受理：由市醫保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫保中心組織相關工作人員審核并簽名負責。b、對患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結果的，經醫保中心主任會議同意后，由醫保中心統一組織對相關項目進行復查。

c、分管局領導辦公會議確認。每季度一次，局紀檢監察室、基金監督科、醫保科負責人參加會議，取得一致意見的予以確認。

（4）審批：經分管局領導辦公會議確認的名冊，由醫保中心匯總并報分管局長審核后，報局長審批。

經審批合格名冊報醫保科備案。

4、辦理：經審批合格人員由醫保中心辦理相關手續。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術后人員初次申請時間為每個工作日，除基本資料外還需提供診療計劃等相關資料（由定點醫院負責申請），醫保科受理并初審合格后移交醫保中心辦理相關手續。資料留醫保科按程序審批。

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級醫保經辦機構按照《社會保險業務檔案管理規定》進行存檔。

四、特殊病種門診醫療費用標準（附件3）：此標準是指特殊病種門診政策范圍內醫療總費用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費用。

五、待遇標準

1、特殊病種門診醫療經審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫療費用在限額范圍內在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無個人自負。每月限額費用只當月有效、節余不累計。超過限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報特殊病種待遇時，只能申報一個病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點機構。（異地安臵人員選擇一家異地就醫登記表中的醫院定點）。經確定后待遇期內不得更改。患者在非定點機構發生的費用不予支付。尿毒癥門診透析實行集中管理，確定定點醫院實行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內因病住院，停止享受特門待遇，出院三個月后可申請恢復（A類病種不受限制）。

4、定點機構必須為每一名特殊病種患者建立個人專用檔案，載明患者的診療計劃、每次就醫購藥記錄，包括就診時間、藥品名稱、規格、劑量、數量、用法及處方和電腦小票、結算單存根，并將就醫購藥記錄詳細記入特門手冊。

七、特殊病種定點醫療機構認定

1、基本條件：申請特殊病種定點機構須是城鎮職工基本醫療保險的定點機構，城區500米以內無同類定點機構。

2、申報資料：申請報告、定點機構證明材料、法人代表身份證復印件、申請表及其他相關資料。

3、申請程序：市區由市人社局醫保科受理，初審后組織相關人員現場考察，集體研究取得一致意見后確認，報分管局長審批。各縣市區由人社行政部門審批后，報市人社局醫保科備案。

八、監督及處罰

市人力資源和社會保障行政部門應加強對特殊病種門診醫療的管理，組織相關人員對定點機構和參保人員執行政策情況進行監督檢查。并對下列行為進行處罰：

1、定點機構采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報告單、與治療病種無關的診療計劃、處方等手段騙取醫保基金的，根據《社會保險法》第十一章第八十七條的規定，除追回騙取醫保基金外，并處以2－5倍罰款，情節嚴重的取消定點資格。

2、定點機構擺放與藥品無關的其他用品、引導患者購買與特門病種治療無關的藥品或用品、任意減免患者應按比例自負部分及其他違反醫保政策規定等行為，內查實二次以上的取消定點資格，且三年內不得重新申請。

3、定點機構未按規定建立檔案或資料不齊的，所產生費用無法核實的醫保基金不予支付。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報告單騙取醫保基金、或購買與治療無關的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫療資格且三年內不得申報特殊病種門診醫療。

九、本辦法自2014年元月1日起實施。原我市出臺的城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療相關政策停止執行。

第五篇：河北省省直職工醫療保險門診慢性病、特殊疾病醫療管理暫行辦法

河北省省直職工醫療保險門診慢性病、特殊疾病醫療管理暫行辦法

第一條 為保障參保人員基本醫療，規范省本級基本醫療保險門診慢性病、特殊疾病管理，根據《河北省省直城鎮職工基本醫療保險實施細則》、《河北省省直國家公務員醫療補助暫行辦法》、《河北省省直職工補充醫療保險暫行辦法》（冀政辦〔2001〕2號）有關規定，制定本管理辦法。

第二條 本辦法所指的門診慢性病是指病程長，病情遷延不愈，經醫療專家評審，省醫保中心核準，需長期門診口服藥物治療的一些慢性疾病。特殊疾病是指規定的幾種重大疾病需要門診治療，按住院統籌基金支付，經醫療專家認定，省醫保中心核準的疾病。

第三條 門診慢性病、特殊疾病的參保人員，依據其參加的險種和所患的疾病，分別享受相應的醫保政策待遇。

1、所有參保人員，患有血友病、惡性腫瘤放化療的、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術后抗排異治療的，按病種享受相應的門診特殊疾病政策待遇（以下簡稱三類特殊疾病）。

2、參加省直企業補充保險并繳納4%保險費的參保人員，患有以下九種疾病的，按病種享受相應的門診9類（種）病政策待遇（以下簡稱9類（種）慢性病）。

9類（種）慢性病是指:惡性腫瘤疾病放化療、尿毒癥透析、符合醫療保險有關政策的器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、腦血管病后遺癥神經功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動性結核病。

3、參加省直公務員醫療補助并繳納補助保險費的參保人員和參加省直企業補充醫療保險并繳納10%保險費的參保人員，患有以下幾種疾病的，按病種享受相應的門診慢性病政策待遇（以下簡稱37種慢性病）。

37種慢性病是指：惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病（原發性）、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、類風濕性關節炎（嚴重）、腦血管病、多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病、重癥肌無力、精神分裂癥、結核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、血友病。

第四條 門診慢性病、特殊疾病的申報與認定

（一）三類特殊疾病的申報與認定，每月組織一次，按照以下程序辦理：

1、初診：患有三類特殊疾病參保人員，攜帶《省直三類特殊疾病人員門診就醫申報認定表》、原發病歷資料、近期病史資料、相關檢查報告等到本人所選定的慢性病門診定點醫療機構，由相關專業副主任及以上醫師初診，并填寫申報表。

2、申報：申報時間為每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、節假日不順延）參保單位將申報資料按病種分類裝袋，統一報送省醫保中心。

3、評審：由省醫保中心組織相關專家進行評審認定，次月1—5日出具鑒定結果，同時退還資料。(特殊情況需組織專家組研究認定的，認定時間延續）。

（二）37種和9類（種）慢性病的申報與認定，每年組織兩次，按照以下程序辦理：

1、報名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由參保單位統一將本單位慢性病人員花名冊一式兩份報送省醫保中心，同時領取慢性病體檢安排通知單（如遇公休日、節假日順延）。

慢性病體檢：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，報名單位必須到指定的醫療機構依據所報慢性病規定的檢查項目進行體檢，體檢時各單位必須指派專人組織帶隊，慢性病體檢人員要攜帶本人醫保證件。異地人員及因病住院未能參加體檢者，參保單位應在報送材料時出具相關證明材料，報省醫保中心審查核實。

3、初診：患有37種和9類（種）慢性病參保人員，攜帶《享受省直9類（種）疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》；省醫保中心指定的醫療體檢機構出具的體檢報告（限本次）及相關病史資料到省醫保中心指定的定點醫療機構的指定醫師初診，并填寫申報表。

4、申報：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，參保單位將申報資料按病種分類裝袋，由單位人事部門初審蓋章后，按規定時間統一報送省醫保中心。

5、評審：省醫保中心組織相關臨床醫學專家進行評審認定。

6、檢查費用：申請享受37種慢性病、9類（種）慢性病政策人員，申報前的疾病檢查費用由個人現金墊付，被確定為享受慢性病政策資格后，按慢性病規定報銷；未被確定為慢性病的，其相關檢查費用自行負擔。

第五條 門診慢性病、特殊疾病人員申報認定須提供的資料：

1、三類病人員提供《省直三類人員門診就醫申報認定表》（參保單位人事部門蓋章）； 2、37種和9類（種）慢性病提供《享受省直9類（種）疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》；省醫保中心指定的醫療體檢機構出具的體檢報告（限本次）；

3、原發病史資料；

4、近期病史資料（病歷本、相關檢查、化驗、超聲檢查報告單，心電圖、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有關資料。

第六條 具備慢性病、特殊疾病初診資格的定點醫療機構為：河北省人民醫院、河北醫科大學第二醫院、河北醫科大學第三醫院、河北醫科大學第四醫院；活動性肺結核病由河北省胸科醫院核準；精神分裂癥由河北醫科大學第一醫院核準。

第七條 定點醫療機構須安排副主任及以上醫師承擔初診任務，初診醫師須認真核實患者的檢查報告等相關資料，經初步診斷，填寫《享受省直37種慢性病待遇申請表》《享受省直9類（種）慢性病待遇申請表》、《省直三類人員門診就醫申報認定表》中相關內容，所在醫療機構醫保辦審核蓋章。

第八條 門診慢性病、特殊疾病人員定點醫療機構的選擇。

三類病人員須在省醫保中心指定的慢性病定點醫療機構中選定一所做為本人的門診定點；37種和9類（種）慢性病門診就醫、購藥，可在省醫保中心指定的慢性病定點醫療機構中選定兩所做為個人門診定點。

在定點門診之外醫療機構及藥店發生的門診醫療費用（除急診搶救情況外）不予報銷。

第九條 接診醫師要在“門診病歷”中詳細記錄患者的病情及診療經過，包括時間、醫院、科別、病人病史、體征、檢查、診斷、治療、用藥、醫師簽名等情況，診斷和治療相吻合，處方給藥和病歷記載相一致。

第十條 門診慢性病、特殊疾病人員用藥必須與所持相應證件病種相符，每次購藥不得超過15日用量，中草藥不超過7日劑量，特殊情況需報省醫保中心審批；單病種常規用藥門診處方不得超過3種，超4種及其以上者，其發生的藥品費用不予支付。

第十一條 三類特殊病人員門診治療及待遇支付。

（一）三類特殊疾病門診治療是指惡性腫瘤放化療及同期檢查、腎功能不全透析治療只限門診透析治療和透析時用藥、器官移植術后抗排異限抗排異用藥及相關檢查化驗。

（二）三類特殊疾病人員門診治療，須到本人選擇的定點醫療機構門診治療（一種病限定一所），發生的門診醫療費全額現金結算（本地須劃卡票據），由單位統一到省醫保中心審核報銷。

（三）內第一次報銷，以本人門診治療定點醫療機構級別計算起付標準，以后不再支付起付標準，但費用累計納入本人醫療保險統籌基金支付額度，超過部分統籌基金不再支付。

第十二條 37種、9類（種）慢性病人員門診就醫。

37種、9類（種）慢性病人員，個人帳戶用完后，僅限個人兩所門診定點醫療機構就醫，才能享受醫保待遇。在門診定點醫療機構就醫發生的醫療費用，使用IC卡直接結算，個人負擔部分現金結算，統籌基金支付部分由定點醫療機構

第十三條 37種慢性病人員門診醫療費用的待遇支付。

37種慢性病人員發生的門診醫療費用，屬于在職人員的，其個人帳戶用完后，超過起付標準（400元）的部分，按個人負擔10%、醫療補助統籌基金負擔90%的比例審核支付；屬于退休人員的，其個人帳戶用完后，超過起付標準（200元）的部分，按個人負擔7%、醫療補助統籌基金負擔93%的比例審核支付。

（一）門診發生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準。門診發生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發生的現金醫療費用不予報銷。

（二）在職常駐外地和異地安置退休的門診特殊疾病人員，門診費用累計超過個人帳戶金額與相應的起付標準之和部分，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫療費用。

（三）37種慢性病門診費用，按病種實施限額管理(詳見附件一)。

第十四條 9類（種）慢性病人員門診醫療費用的待遇支付。

9類（種）慢性病人員發生的門診醫療費用，個人帳戶用完后，超過起付標準（500元）部分，按比例由醫療保險統籌基金支付，500元以上至10000元的，補充醫療保險統籌基金負擔50%；10000元以上至封頂線，補充醫療保險統籌基金負擔60%。

（一）門診發生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發生的現金醫療費用不予報銷。

（二）在職常駐外地和異地安置的人員，門診費用累計超過個人帳戶金額與起付標準（500元）之和后，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫療費用。

（三）9類（種）慢性病門診費用，按病種實施限額管理(詳見附件二)。

第十五條 37慢性病、9類（種）慢性病復查

對享受門診慢性病待遇人員，每兩年開展一次門診慢性病相關適應癥項目復查，復查合格的復查費用按慢性病規定報銷；復查不合格復查費用自行負擔。

第十六條 門診慢性病、特殊疾病人員報銷醫療費用，須提供相應的慢性病及特殊疾病證、定點醫療機構票據原件、費用明細、病歷、處方、相關檢查報告等資料。

第十七條 門診慢性病、特殊疾病人員，從認定發證之日起享受門診特殊疾病人員政策待遇，按有關規定審核報銷醫療費用，之前發生的門診醫療費用不予報銷。

第十八條 建立慢性病就醫購藥預警管理制度，強化網絡監督，對超預警線人員診療及用藥情況進行重點檢查。凡違反醫保規定超劑量、超標準、超范圍就醫購藥發生的費用一律不予支付。

第十九條 享受慢性病政策人員和三類病人員就醫時，必須卡、證一致，限本人使用，所持慢性病證不得轉借他人，要嚴格按照醫療保險有關政策就醫購藥。如有違反，一經查實，通報單位對本人進行批評教育，省醫保中心收回慢性病證，并追回全部基金支出，本人一年內不得享受慢性病待遇。對情節嚴重，構成犯罪的，要依法追究法律責任。

第二十條 承擔省直慢性病人就醫購藥的定點醫療機構要嚴格執行國家、省直有關醫療保險政策，并接受省醫保中心的監督檢查，對發現有違規、弄虛作假造成基金損失的，要追回損失，年終考核扣減保證金，情節嚴重的取消其定點醫療資格。承擔三類病門診治療的定點醫療機構，要對此類門診治療人員建立專門的門診病歷，要專病專用。并與其他普通病就醫區分開使用，要建立省直醫保三類疾病專門就醫檔案，對其病情進展和治療情況進行登記留存，三類病癥門診治療情況納入定點醫療機構住院考核管理，采取同等級別醫療機構次均費用均值考核，超出均值部分在保證金中扣除。

對定點醫療機構醫師建立醫保處方權準入制度，監督檢查中發現的違規處方，要追究當事醫師的責任。首次發生的進行批評教育，屢次不改的停止其醫保處方權、醫療服務權，對情節嚴重、影響惡劣構成犯罪的，移交司法部門依法追究其法律責任。

第二十一條 本暫行辦法由省醫保中心負責解釋。