第一篇：城鎮職工基本醫療保險相關管理規定

城鎮職工基本醫療保險相關管理規定

一、參保人因病憑醫保卡（或遺失證明、身份證及復印件）可在我院門、急診就醫，并憑我院醫師開具的處方到藥房配藥。

二、醫療保險卡丟失期間，門、急診暫停使用個人醫療帳戶，以現金方式結算；住院及門診重癥、慢性病登記等手續可憑其醫保卡掛失證明、本人身份證及復印件辦理。并告知患者到醫保中心及時補辦。

三、醫保病人診治中需掌握的幾項原則(一)、嚴格執行首診負責制和因病施治原則；

(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫療質量，熱心為醫療保險患者服務。不行無指征的檢查和治療、重復檢查和治療，不無指征用藥、重復用藥，不誘導參保人使用高檔或貴重藥品。

(三)、進行門診檢查應本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應告知患者，并征得患者同意。如就診時有院外近期相關檢查結果，可以參照，不需重復檢查，但必須在病歷中注明。

四、醫保病歷保存要求

就診記錄清晰、準確、完整，建立門診、收費明細記錄。醫保門診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術后抗排異治療的門診病歷保存3年，以供核查。

四、對門急診、住院藥品處方的要求

要嚴格執行醫保用藥目錄，應優先選擇療效好、價格較低的品種。原則上不得開《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應告知患者并征得患者同意后方可開出。即優先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經病人同意使用自費項目時，在門診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認可。

處方必須填寫規范，不得缺項。經治醫生應嚴格控制收容醫保患者的用藥情況、注意控制藥品費用比例。

五、職工、退休人員在門診治療部分重癥、慢性病主要病種

武漢市醫保中心為方便職工、退休人員就醫，減輕其醫療負擔特規定了以下病種，在門診發生符合基本醫療保險規定的醫療費用，統籌基金對職工按80%的比例支付、對退休人員按85%的比例支付：

⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療； ⑵、惡性腫瘤放化療；

⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的)； ⑸、腎移植術后； ⑹、精神病； ⑺、慢性重癥肝炎； ⑻、慢性再生障礙性貧血 ⑼、肝炎肝硬變； ⑽、帕金森綜合癥； ⑾、紅斑狼瘡；

以上病種需達到政策規定的具體標準才能辦理門診重癥。

十、職工、退休人員在門診治療部分重癥醫療費用如何結算？

職工、退休人員在門診治療部分重癥的醫療費用實行項目審核、定額結算。在一個保險年度內，統籌基金支付醫療費用總額不超過當年全市住院醫療費用平均定額結算標準的2倍。符合基本醫療保險規定的治療費用，統籌基金按在職人員80%、退休人員85%的比例支付，余下部分由職工、退休人員自付。門診治療部分重癥疾病的醫療費用應與當年住院門診緊急搶救的費用合并計算，執行統籌基金最高支付限額管理規定，超過部分由大額醫保基金解決。

十一、門診藥品使用上有哪些具體要求？

主要控制每門診處方藥量。急性病不超過3天量，一般慢性病不超過7天量，癌腫、慢性腎病、慢性肝炎、消化系統潰瘍等慢性病用藥量控制在15天內，慢性病病情穩定，需要長期服藥的不超過30天量。

十二、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？

單張醫保處方不允許同時使用不具治療效果的調理性中藥材。醫保目錄中沒有的自制制劑須報武漢市勞動局審批后，方可使用于醫保患者。住院收容管理

十三、收治醫保病人應掌握那些原則？

嚴格執行入、出院標準(《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》)。不收不符合住院條件的人員，嚴禁推諉醫保病人，不拒收符合入院條件的人員，原則上在門診檢查確診后再收入院。

十四、如何指導醫保患者辦理入院手續？

確因病情需住院的，各診室醫生囑其帶齊醫療保險卡和身份證明，按醫院的有關規定辦理住院手續。因急病未帶醫療保險卡、聲明自己的醫保身份者，收治科室負責提醒患者必須在三日內到帶齊醫療保險卡和身份證明完善有關手續。否則本次費用按自費病人處理。

十五、醫保病人是否可以無限制使用目錄中的藥品？

我院醫保病人在住院治療過程中，藥品費用不得超過住院費用的45%，其中乙類藥品使用不得超過藥品費用的70%。請各科室嚴格執行。

十六、手術中用藥及診療項目有何規定? 參保人員在手術中因病情需要使用的乙類藥品、自費藥品或目錄外的診療項目，手術室、麻醉科醫護人員必須在術前談話告知，在記錄中作記載，并經病人或家屬簽字認可后方可使用。

十七、使用血液制品和白蛋白有何規定？

按醫保政策規定，參保人員住院治療使用的血液制品、白蛋白藥品全部自費；

參保人員因緊急搶救、重大手術必須使用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫保辦履行審批手續，血液制品費用由個人先自付30%，白蛋白費用由個人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經院醫保辦審核同意，擅自執行適當放寬標準者，一經發現嚴肅處理，給醫院造成的經濟損失由經治醫生自付賠償。

十八、醫保病人使用體內置換材料如何規定？

參保人員住院治療需要使用置換材料的，經治醫生必須向病人或家屬說明醫保政策規定，國產材料自付35%，進口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認可，同時填寫“武漢市城鎮職工基本醫療保險診療項目審批表”（一式兩份），報醫院醫保辦審批后方能實施；患者出院后應將材料的進價發票復印件交醫保辦，由醫院醫保辦到武漢市醫保中心辦理費用申報工作。

十九、怎么區別自費、自付和個人負擔？

自費費用是指醫保病人在治療過程中使用醫保“三大目錄”外的項目（藥品、耗材、診療項目）所發生的費用，我院的自費比例規定不得超過8%；自付費用是指在治療過程中使用醫保統籌范圍內的項目需要病人個人支付的那部分費用包括門檻費，我院的自付比例規定不得超過25%；個人負擔是指病人在治療過程中個人所承擔的全部費用，即自費部分加上自付部分，我院的個人負擔比例規定不得超過33%。

二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規定？ 出院不得帶檢查。

出院帶藥有關規定：參保病人出院時，只能根據病情需要和規定限量提供與疾病治療有關的藥品，原則上不得超過七天量，且出院帶藥的品種和數量必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

二十一、醫保病人轉診轉院應符合哪些條件,怎樣辦理？

轉出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結核等），可轉往同級專科醫院治療；經我院治療后好轉達到可轉往二級或以下醫院康復的病癥，要及時轉院或出院。轉院的手續流程為，經治醫生提出轉診轉院理由，填寫《武漢市城鎮職工基本醫療保險轉院審批表》，科主任或副主任簽署意見，報醫保辦審核，加蓋醫院醫保專用章，并經分管院領導審批后，報武漢市醫保中心審核同意確認，方可實施結算、辦理出院等手續。

轉入條件:

1、我院具備救治該病人條件；

2、原則上不接受同級別醫院轉入；

3、下級醫院因費用原因轉院不得接收。二

十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？

二次返院是指醫保病人經治愈出院后，因病情復發，以同一診斷或相似診斷在十五天內再次入住同一家醫院治療。

要求：

1、嚴禁病情未愈而推諉病人出院再申請二次返院；

2、嚴禁當日出院當日申請二次返院；

3、住院時間連續但發生相關并發癥或因另一疾病轉科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。

十五天內因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續直接入院。

辦理流程：經科室主任或副主任醫師診斷需辦理二次返院的醫保患者，報醫務部對外醫療辦公室審批備案后，方能以醫保方式辦理有關入院手續。入院登記處應仔細核查該患者的住院記錄，正確錄入醫保信息內容。

二十三、達到出院標準的醫保病人不愿意出院，應當怎么處理？

嚴格執行出入院有關規定，經治醫生應根據病情需要及時辦理出入(院)手續。符合出(院)標準不按規定出院者，經治醫生應在醫囑或病程記錄中詳細注明有關情況，并向醫院醫保辦書面報告，醫保辦應及時與醫保中心聯系、備案，并通知更改該醫保患者費別為“自費”。科室注意催收押金。

結算管理

二十四、醫保中心與醫院的結算方式有哪幾種？

武漢市醫保中心以醫療保險金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費方式與定點醫院結算醫療費用：

（一）職工、退休人員就醫、購藥、屬于個人賬戶支付的醫療費用，憑社會保障卡（IC卡）與定點醫療機構劃卡結算，個人賬戶資金不足時，由個人用現金支付，定點醫療機構憑個人賬戶的劃卡記賬記錄與醫保中心結算。

（二）一般疾病的住院醫療費用，按住院人次平均費用定額方式；目前，我院醫保病人的平均定額為3650元。月度內實際住院費用總額（不包括個人負擔醫療費用）低于月度定額結算費用總額的，按月度內結算住院人員實際住院費用總額撥付。月度內實際住院費用總額高于月度內定額結算費用總額的，按月度結算定額×月度內結算出院人次來計算。

（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮職工基本醫療保險門診治療部分重癥病規定》的重癥疾病所發生的醫療費用，實行項目審核、定額結算，在一個保險年度內醫療費用報銷總額，不得超過當年全市住院費用平均定額結算標準的2倍。醫療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫療機構按規定與個人結算；屬于醫療保險統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫療費用實行項目審核結算。在定點醫療機構門診緊急搶救，醫療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫療機構按規定與個人結算；屬于醫療保險統籌基金支付的部分，由醫保中心與定點醫療機構結算。門診緊急搶救轉為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫療費用累計計算確定統籌基金最高支付限額。

二十五、參保人發生傷病后，是不是醫療保險金都可支付？

有下列情形之一的，其就醫所發生的醫療費用，基本醫療保險金不予支付：(一)醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施和支付標準以外的醫療費用；(二)不符合規定在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫購藥發生的醫療費用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發生的醫療費用；(四)交通、醫療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫療費用；(五)職工工傷（公傷）、生育發生的醫療費用；(六)在香港、澳門、臺灣地區和國外發生的醫療費用；(七)國家、省、市規定的其他不予支付的醫療費用；

二十六、目前我院結算標準是多少？

武漢醫保患者在我院的住院基本醫療費平均定額費用為每人次3650元。平均費用定額中不含自費項目部分、不含目錄規定由個人先自付部分。

平均定額標準是一個社保年度下，醫院所有醫保病人的年終總統籌醫療費用的平均值，不是某一個參保患者一次住院費用的最高限額。

二十七、醫保病人單次住院只能以一人次計算定額嗎？

一般病種單次住院的醫療費用計算一個住院人次，二次返院未獲批準或違規重復出入院，核減定額人次且合并計算醫療費用。急診搶救直接轉入住院治療的，急診搶救的醫療費用并入住院費用，計一個住院人次結算。

二十八、什么是非常規病案？非常規病案有哪些？

非常規病案是指醫保病員在一次住院費用結賬中，基本醫療統籌支付1大于定點醫療機構2個月度的定額結算指標（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規病案。非常規病案的9個病種包括：1.大手術（單純手術費>1500元）；2.惡性腫瘤（血液系統腫瘤）；3.腦血管意外；4.重癥胰腺炎；5.慢性重癥肝炎；6.急、慢性腎功能衰竭；7.門脈高壓；8.肝內膽管、膽總管結石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

二十九、非常規病案如何結算？

“非常規病案”實行按月預付，年終清算的結算辦法。

“非常規病案”單次費用中統籌支付，在兩個月度結算指標額以上的住院費，按50%結算，余額部分視執行政策和基金結余情況納入年終結算。

三

十、如何申報非常規病案？

定點醫療機構每月1-10日將“非常規病案”費用申報表及相關單據（原始發票復印件，匯總清單、長期、臨時醫囑、大型檢查單）交醫保中心審核科。醫保中心審核科視費用單據情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于次月10日產生《應付賬》，并按50%結算，余額部分視執行政策和基金結余情況納入年終結算。

三

十一、參保病人住院的起付標準是多少？

我院作為三級甲等醫院，目前在職職工的起付標準為800元。即醫保患者入住我院治療，醫療費用以800元為起點，醫療費用超出部分納入醫保統籌；醫療費用在起點以內的，由患者支付全額醫療費用。參保人員在同一個保險年度內兩次（含二次）以上住院，統籌基金起付標準減半。

一、二級醫院轉往我院的醫保患者應補交起付線差額；我院轉入一、二級醫院的患者不需再交起付金額。

三

十二、醫院與參保人的醫療費用如何結算？

（一）普通門急診結算。持醫保卡的醫保患者在醫院門診、急診治療普通疾病，可由病人現金支付或醫療保險卡刷卡支付，醫療保險卡金額支付時不足部分由病人現金支付。無有效就醫憑證的門、急診患者交費一律現金結算。

（二）出入院結算。參保人符合出院標準的，應及時催交押金，優先安排出院結算,按醫保信息系統自動結算數據交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫保手續不全的，經治科室負責提醒患者在三日內必須完善有關手續，否則，此次住院治療所有醫療費以自費形式結算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。

三

十三、目前醫保對各定點醫療機構的哪些方面加強了監管？

醫保中心逐步對醫院加強了監督管理力度。主要采取了政策宏觀指導調控、醫療信息適時監控、費用結算審核清算、大額病歷專家審查、社會監督員暗訪抽查、年度全面檢查考核等形式，對醫院的醫療、服務、管理、費用等多層次監督管理。

三

十四、醫保中心審核結算罰扣有哪幾種情形？

（一）無正當理由拒絕為本市醫療保險參保人員提供相應醫療服務；

（二）不按醫療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或藥品情形的；

（三）不嚴格執行診療常規和技術操作規程，非病情需要重復使用醫療儀器設備為參保人員檢查，或不根據病情進行治療、用藥、選擇醫用材料的；

（四）將參保人員個人資料提供給他人使用或將非住院參保人員辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；

（五）采取分解住院、重復住院等違規手段騙取住院人次或費用、增加參保人員醫療費用負擔的；

（六）對不符合入院標準入院所發生的費用，符合出院標準故意延長住院時間所發生的費用；月度審核過程中項目不明確、二次返院未經審批的。

第二篇：河源市城鎮職工基本醫療保險規定

《河源市城鎮職工基本醫療保險規定》業經省醫改領導小組批準，現印發給你們。市政府決定市直機關事業單位從今年5月1日起實施職工基本醫療保險，以后再逐步覆蓋到所有企業。希遵照執行。

第一章 總則

第一條 為推進我市醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，促進經濟發展，維護社會安定，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號，以下簡稱《決定》)和有關法律、法規，結合我市實際，制定本規定。

第二條 本規定適用于河源市境內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、鄉鎮企業等）機關、事業單位，社會團體，民辦非企業單位，城鎮個體及其職工。

按屬地管理原則，中央、省及外地駐河源單位及其全部職工依據本規定執行。

第三條 市、縣區社會保險部門主管職工基本醫療保險工作，負責本規定的具體實施。財政、衛生等有關部門按照職能分工，協同做好規定的實施工作。

第四條 全市城鎮職工基本醫療保險實行統一政策、分開核算、分級管理。

第五條 實施職工基本醫療保險后，離休干部、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由當地政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險部門單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地政府幫助解決。

職工直系親屬和大中專院校在校學生的醫療費用不列入職工基本醫療保險范圍。

第六條 國家公務員在參加職工基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另定。

第七條 企業在參加職工基本醫療保險基礎上，可根據自身經濟狀況，為職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費一般控制在工資總額的4%以內，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經報同級財政部門核準后可列入成本。

第八條 事業單位職工醫療補助按以下辦法確定：凡比照國家公務員制度管理的事業單位工作人員，執行國家公務員醫療補助政策；其它類型事業單位職工，由單位根據實際決定是參加國家公務員還是按企業辦法建立單位補充醫療保險，所需費用按職工基本醫療保險費用來源渠道列支。

第九條 政府運用法律、行政、經濟等手段保證職工基本醫療保險的征集和給付。

第二章 基本醫療保險基金的籌集

第十條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人雙方共同負擔。職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位在發放工資時代扣繳。職工基本醫療保險費由各級地方稅務機關統一征收。

第十一條 用人單位應繳納的職工基本醫療保險費，按所屬全部職工月工資總額（統計口徑，下同）的6%計征。個人繳納的基本醫療保險費，按本人月平均收入的2%計征。

職工月平均工資收入超過當地職工月平均工資300%的部分，不計征基本醫療保險費，低于當地職工月平均工資80%的，按當地職工月平均工資的80%計征。

第十二條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳費和個人繳費），由企業再就業服務中心按照當地上職工月平均工資的60%為基數計繳。

失業人員領取失業保險金期間應繳納的基本醫療保險費，按《廣東省失業保險規定》第二十二條執行，屬于單位繳納的部分，由失業保險基金支付，屬于個人繳納的部分，從本人領取的失業保險金中扣繳。

第十三條 退休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人免繳基本醫療保險費。

第十四條 用人單位繳納的職工基本醫療保險費按原經費渠道列支。

職工個人繳納的基本醫療保險費在個人所得稅前列支。

第十五條 用人單位和職工必須按規定繳納基本醫療保險費，發生欠繳的，該單位職工及退休人員從次月1日起暫停享受基本醫療保險待遇（職工個人賬戶余額可繼承使用），直至用人單位補足拖欠的職工基本醫療保險費（含逾期利息）和滯納金，方可恢復享受基本醫療保險待遇。補繳期間所發生醫療保險報銷額，原則上不得超出單位補繳的職工基本醫療保險費總額。

職工基本醫療保險費不得減免。

第十六條 單位破產、終止或因其他原因中止經營進行清產核算時，清算人必須通知當地社會保險部門，將其欠繳的職工基本醫療保險費按工資同等順利一次性清償。

分立、合并（兼并）單位應承擔原單位的職工醫療保險責任。

第三章 統籌基金與個人賬戶

第十七條 職工基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合。

第十八條 職工基本醫療保險統籌基金（下稱統籌基金）屬社會共濟基金，是用人單位繳納的職工基本醫療保險費扣除劃入職工個人賬戶的部分（包括統籌基金的利息收入，收取的滯納金，各方資助和其他合法收入）。

第十九條 個人賬戶屬職工個人所有，包括職工個人繳納的基本醫療保險費的全部和從用人單位繳費中按職工不同年齡段劃入的基金。

按職工年齡段劃入標準是：35周歲以下職工為本人工資收入的1%，36周歲至45周歲的職工為本人工資收入的1.2%，46周歲至退休前的職工為本人工資收入的1.5%。退休人員個人賬戶按當地上職工月平均工資的3.5%，逐月從用人單位繳費中劃入。

第二十條 為照顧退休人員和年齡較大的職工，有條件的單位在初次參保時可為退休人員和45周歲以上的職工提供一次性醫療補助金，記入其個人賬戶。補助標準為：45周歲至退休前的職工為當地上職工平均工資的1%，退休人員為當地上職工平均工資的1.5%。

第二十一條 統籌基金和個人賬戶使用范圍按住院和門診醫療費用劃分。統籌基金用于支付起付標準以上、最高限額以下、職工按規定個人負擔一定比例后的住院費用；個人賬戶主要用于職工日常門診醫療費用，也可用于支付住院費用的自付部分。

第二十二條 統籌基金與個人賬戶分開核算、分開管理，互不擠占。個人賬戶將統一使用IC卡管理。

第四章 職工患病就醫及基本醫療保險待遇

第二十三條 用人單位和職工從參加職工基本醫療保險，并按規定繳納基本醫療保險費的次月起，職工享受相應的基本醫療保險待遇。職工基本醫療保險保障水平依據各地社會生產力發展水平及各方面承受能力確定。

第二十四條 職工（含退休人員，下同）患病就醫，必須符合基本醫療保險條件，才能享受基本醫療保險待遇。下列情況之一的，不得享受職工基本醫療保險待遇：

（一）職工基本醫療保險范圍以外的醫療服務；

（二）不按本《規定》要求的就醫行為，如非急診未經社會保險部門批準不到定點醫院就醫，不合符轉院規定等；

（三）屬其他責任人應承擔的責任，如交通事故、醫療事故、工傷事故、女工生育等；

（四）屬個人行為不當、違法亂紀發生的醫療費用，如打架、酗酒、吸毒等；

（五）其他不屬于職工基本醫療保險應承擔的責任。

第二十五條 職工患病在門診（含掛家庭病床）就醫的，醫療費用先從個人醫療賬戶基金中支付，個人賬戶基金用完后，由職工自付。

在急診科（室）急診，不需留院觀察和急診搶救發生的醫療費用，按門診醫療費用結算方法付費。

第二十六條 居住本地的職工患病，確需住院治療的，必須憑定點醫院開具的入院通知書，用人單位證明，經當地社會保險部門批準后，在定點醫院就醫（急診的，應在住院的三天內補辦手續，遇節假日順延）。

第二十七條 職工需市（或縣）外轉院、或出差、探親、旅游期間在異地住院的，必須按基本醫療保險有關規定進行審批或審核。其醫療費用先由用人單位或由個人墊付，出院后憑住院證明、住院費用清單和有關資料（臨時在外就醫的需有急診證明）到社會保險部門辦理基本醫療費用報銷手續。

第二十八條 長期在外地工作的職工或退休后在異地居住的退休人員，應按方便就醫的原則在當地選擇二間公辦醫院作為定點醫院，并報社會保險部門核準。門診醫療費用實行包干使用，住院醫療費用按本市規定的住地結算辦法報銷。

第二十九條 職工患病住院，必須嚴格遵守國家、省、市規定的《基本醫療保險用藥目錄》、《基本醫療保險治療項目》、《基本醫療保險醫療服務設施標準》的規定和辦法。

第三十條 職工患病住院治療，統籌基金支付醫療費用標準按以下辦法確定：

（一）職工本次住院統籌基金起付標準為：一級醫院350元，二級醫院2000元，三級醫院700元（每次住院醫療費用在起付標準以下的由個人賬戶支付或個人自付）；統籌基金支付職工住院醫療費用最高限額為20000元。

（二）職工住院醫療費用在統籌基金起付標準以上、最高限額以下的個人負擔醫療費用，按下述“分段計算，累進相加”的辦法確定：起付標準以上、20000元以下部分，統籌基金支付80%，個人負擔20%；20000元以上、00元以下部分，統籌基金支付85%，個人負擔15%；00元以上、20000以下部分，統籌基金支付90%，個人負擔10%。退休人員每段個人負擔比例比在職職工低5個百分點。

轉往市外醫院或異地住院的，其個人負擔醫療費用比例在上述基礎上每段相應增加5個百分點。

各縣區可根據上述各段比例，按當地統籌基金“以收定支、收支平衡”的原則上、下浮動。

第三十一條 職工支付醫療費用超過統籌基金最高限額部分，可以通過用人單位補充醫療保險或其它商業性保險途徑解決。

第三十二條 職工內多次住院或一次住院醫療費用巨大，且個人支付醫療費用較多，造成家庭經濟較為困難的，由所在單位情況給予經濟補助。

第五章 醫藥管理

第三十三條 社會保險管理部門可根據需要在市、縣區確定若干個定點醫療機構和定點零售藥店，并向社會公布，供參保人員選擇就醫。各級社會保險部門會同衛生、財政、藥品監督管理、物價等有關部門，根據國家有關定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法，對定點醫療機構和定點零售藥店的服務和管理進行監督檢查。

第三十四條 定點醫療機構和定點零售藥店必須與當地社會保險部門簽訂職工基本醫療保險服務范圍、項目、費用結算辦法協議書。對違規操作的定點醫療機構和定點零售藥店，一經查實，社會保險部門責令其限期改正，情節嚴重的，可取消其定點資格。

第三十五條 社會保險部門與定點醫療機構結算住院費用，根據醫院等級類別和“平均人次費用定額結算方式輔以其它辦法”確定。定額標準由當地社會保險部門根據有關規定核定。定額標準一般一年核定一次。

第三十六條 特定病種（如心臟手術、腎、骨髓移植等）醫療費用定額可按項目標準支付。具體項目標準由各級社會保險部門會同衛生、財政、物價等有關部門確定。

第三十七條 定點醫療機構的業務收入實行“總量控制，結構調整，分開核算”，由衛生部門會同有關部門嚴格按國家、省有關規定切實加強管理。各定點醫療機構要嚴格遵守職工基本醫療保險各項規定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫療。

第三十八條 職工患病在門診就醫，既可持處方在定點醫療機構購藥，也可持定點醫療機構開具的處方定點藥店購藥，具體管理辦法另定。

第三十九條 職工出院時，其住院醫療費用中屬個人自付部分，由醫院直接同職工結算，屬統籌基金支付部分，由社會保險部門每月與醫院結算一次。

第四十條 定點醫療機構出具的職工住院醫療費用結算單，必須分別注明統籌基金及個人自付費用金額，并要取得職工本人或家庭簽字認可（對超出基本醫療范圍的醫療服務和用藥，醫務人員要先向病人或其家屬說明并征得同意）。職工有權向醫療機構查詢住院費用的詳細構成，醫療機構應提供方便。

第四十一條 定點醫療機構應健全職工醫療保險費用結算制度，指定專人每月向當地社會保險部門報送《河源市城鎮職工基本醫療保險費用結算單》和職工住院資料。社會保險部門對每位出院者的醫療費用進行審核，凡屬職工基本醫療保險范圍外的醫療費用或應由職工自付的費用，社會保險部門不予負責。

第六章 基金管理與監督

第四十二條 用人單位必須依法參加職工基本醫療保險，按時足額繳納醫療保險費。對拒不參加職工基本醫療保險或拖欠保險費的，除按本《規定》第十五條辦理外，同時按國務院《社會保險費征繳暫行條例》等有關規定對用人單位及其有關責任人員給予處罰。

第四十三條 用人單位或職工弄虛作假，以冒名頂替等不正當手段騙取職工基本醫療保險待遇的，一經查實，除如數追回其所騙取費用外，依據有關規定對有關責任人給予相應的經濟處罰，構成犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任。

第四十四條 定點醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，社會保險部門可報請當地人民政府給予通報批準，情節嚴重的，取消該醫療機構的定點資格，并追究有關當事人責任：

（一）不遵守基本醫療服務范圍、收費標準等規定，或變相擴大基本醫療保險范圍的；

（二）不遵守職工基本醫療保險審批程度的；

（三）不執行出入院標準的；

（四）推諉病人或選擇病人的；

（五）不提供或減少病人所需的醫療服務的；

（六）醫療服務質量差的；

（七）其它違反職工基本醫療保險規定的行為。

第四十五條 社會保險部門要建立職工基本醫療保險基金預決算制度和內部審計制度，自覺接受同級審計、財政等有關部門的監督和社會監督。

第四十六條 職工基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位均不得擠占挪用。社會保險部門開展職工基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算，不得從基金中提取管理費。

第四十七條 職工基本醫療保險基金銀行結算按《決定》要求執行，所得利息分別轉入統籌基金和個人賬戶基金。

第七章 附則

第四十八條 本規定所指“職工”包括干部、固定工、合同制工人、臨時工，不包括外商投資企業的外國籍人員和港、澳、臺人員。

第四十九條 因突發性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救醫療費用，由當地人民政府綜合協調解決。

第五十條 本《規定》由各級社會保險部門制定實施細則和管理辦法，報當地人民政府批準后實施。

第五十一條 本《規定》實施后，若遇國家有關政策調整或其他特殊情況，須對本《規定》內容進行修改或補充的，由市社會保險部門會同有關部門提出修改或補充意見，報市人民政府批準后執行。

第五十二條 本規定由市社會保險管理局負責解釋。

第五十三條 本規定從二OO一年五月一日起執行。

河源市城鎮職工基本醫療保險實施細則 河社保[2001]16號 2001年3月30日

第一條 為確保我市基本醫療保險制度的順利開展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）的規定，制定本實施細則。

第二條 本細則適用于河源市境內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、鄉鎮企業等），機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮個體經濟組織及其職工，按屬地管理原則納入我市基本醫療保險范圍，各縣區根據實際可采取分步實施，逐步推進的辦法進行。

第三條 本《細則》第二條規定的“屬地管理原則”，是指中央、省屬單位以及外地駐河機構（含參加省級養老保險統籌的郵電、電力、金融、鐵路等行業）及其全部職工，必須按規定參加本市城鎮職工基本醫療保險。

第四條 退休人員必須是符合國家規定退休條件，辦理了退休手續，按月領取養老金或退休金的職工。

第五條 基本醫療保險征集標準為：參加基本醫療保險的單位按全部職工月平均工資總額（統計口徑，下同）的6%計征醫療保險費，職工個人按本人月平均工資總額的2%計征醫療保險費。

第六條 參加基本醫療保險的退休人員個人不繳費，其所在單位必須統一在下列兩種繳費方式中選擇一種繳費方式，為其繳納過渡性醫療補償金。

（一）一次性繳納：本《細則》實施前已退休的人員，由用人單位按當地上職工月平均工資的6%為其繳足10年；本《細則》實施后退休的職工，參加城鎮職工基本醫療保險時間未滿10周年的，用人單位按其退休時基本醫療保險繳費標準繳滿10周年。

（二）逐月繳納：用人單位按當地上職工平均月工資6%，為退休人員逐月繳納，直至退休人員死亡。

轉制、關閉、停產、終止及破產的單位按一次性繳納的方式處理。

第七條 為保障依法轉制、關閉、停產、破產、終止單位中距國家法定退休年齡不足5年（含5年）的參保職工的基本醫療保險權益，用人單位應從其有效資產中一次性為其繳足未滿10年部分的單位應繳的基本醫療保險費。上述人員如重新就業，用人單位可不再為其繳納基本醫療保險費，但個人應繳部分仍由其本人負責。

第八條 參加醫療保險的單位及其職工必須同時按規定參加養老保險其它險種。醫療保險與養老保險原則上實行統一申報、統一繳費、分開核算的辦法。

第九條 醫療保險費由各級地方稅務機關統一征收。單位及其職工必須按時足額地繳納醫療保險費，凡拒不繳納或逾期繳費的單位，依法給予處罰。

第十條 單位及參保人（指在職職工和退休人員，下同）參加醫療保險，并按規定繳納醫療保險費，參保人從次月起享受相應的醫療保險待遇。用人單位和參保人欠繳醫療保險費，該單位參保人從次月起停止享受基本醫療保險待遇，參保人所發生的醫療費用由用人單位負責支付。

第十一條 各級社會保險部門按規定為參保人建立醫療保險個人帳戶。為便于操作，在社會保險部門實行醫療保險業務計算機管理前，在職人員單位繳費劃入個人賬戶比例暫不分職職工年齡段，均為職工工資總額的1%。個人賬戶屬參保個人所有，主要用于門診醫療費用支出，個人賬戶不足支付的，由本人用現金支付。

第十二條 個人賬戶將使用IC卡管理。在IC卡管理前，個人賬戶金額由各級社會保險部門統一撥付給參保人所在單位，再由單位負責按規定支付。

職工變換工作單位，必須補繳其個人所欠的基本醫療保險費（含單位應繳部分），其基本醫療保險繳費時間可連續計算；職工跨地區變換工作單位，其個人賬戶由社會保險部門按規定辦理轉移手續。職工出境定居或死亡，個人賬戶余額退還給其本人或其法定繼承人。

第十三條 參保人患病住院治療，統籌基金支付醫療費用起付標準和最高限額按《河源市城鎮職工基本醫療保險規定》第十三條執行。但單位繳費劃入個人賬戶比例以及起付標準以上、最高支付限額以下的個人承擔醫療費用比例可由各縣區根據統籌基金“以收定支、收支平衡”原則確定。市直單位職工負擔比例按《河源市城鎮職工基本醫療保險規定》第三十條第二項規定執行，即起付標準以上、20000元以下（含20000元）部分，統籌基金支付80%，個人負擔20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，統籌基金支付85%，個人負擔15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，統籌基金支付90%，個人負擔10%。退休人員每段個人負擔比例比在職職工低5個百分點。

第十四條 為體現照顧原則，參保人在同一內因病兩次以上（含兩次）住院的，再次住院統籌基金起付標準可適當降低，即一級醫院200元，二級醫院300元，三級醫院2000元。

第十五條 統籌基金起付標準，共付段分擔比例以及統籌基金最高支付限額，由各級社會保險部門根據國家、省有關規定，結合當地統籌基金收支狀況和醫療消費水平每兩年調整一次。遇有特殊情況，可提前或延期調整。

第十六條 參保人在定點醫療機構就醫，門診醫療費用采用“項目結算”辦法，住院醫療費用采用“平均人次費用定額結算”辦法（簡稱“定額結算”），具體按《河源市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理辦法》執行。

參保人在門診治療，可持處方在定點醫療機構購藥，也可持處方在定點零售藥店購藥，各定點醫療機構應提供方便。

第十七條 定點醫療機構、定點零售藥店必須嚴格遵守河源市城鎮職工基本醫療保險的各項規定和管理辦法，遵守職工道德規范和技術規范，并根據就醫參保人的病情，提供相應的醫療服務，保障就醫參保人的基本醫療。同時應嚴格執行國家規定的藥品價格和醫療收費標準，不得擅自提高收費標準和自定收費項目，不得分解收費和重復收費。

第十八條 參保人就診時，定點醫療機構的執業醫師必須先核實其基本醫療保險證，人證一致后，方可使用統一醫療保險專用復式處方。如發現參保人的基本醫療保險證件有偽造、冒用或者涂改的，應立即通知有關管理人員扣留證件，并由定點醫療機構的基本醫療保險管理組織及時報告社會保險部門。

第十九條 參保人必須自覺遵守基本醫療保險規定，不得將本人基本醫療保險證、醫保卡轉借他人就醫購藥，不得偽造、涂改處方和票據，也不得利用基本醫療保險證件在定點醫療機構開藥后進行非法倒賣。一經發現，社會保險部門將依法進行處理，處理期間，停止享受基本醫療保險待遇。

第二十條 定點醫療機構的執業醫師應將所開藥品及所作的各項檢查、治療紀錄在基本醫療保險專用病歷或住院醫囑上。

第二十一條 執業醫師不得用專用復式處方為參保人開具超出本市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄范圍的藥品，否則按自費藥品處理。已開藥品在尚未用完期間，參保人不得要求執業醫師重復開藥。

第二十二條 定點醫療機構應加強藥房管理，嚴禁藥品互相串換。

第二十三條 各地要建立和健全醫療保險服務質量考核評價制度，醫療保險考核結果與醫療費用結算掛鉤。社會保險部門對定點醫療機構預留應付額5%作為考核資金。考核可按半年初評，年終總評的辦法進行，對考核合格的，社會保險部門應全部支付預留應付額；考核不合格的，社會保險部門則視其具體情節罰沒預留應付額，并轉為基本醫療保險基金。

第二十四條 本實施細則與《河源市城鎮職工基本醫療保險規定》同行施行。

第三篇：河源城鎮職工基本醫療保險規定

河源市城鎮職工基本醫療保險規定

（征求意見一稿）

第一章 總則

第一條

為加快完善我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，保障城鎮職工基本醫療，促進經濟社會和諧發展，根據《社會保險法》和國家、省有關規定，結合實際，制定本規定。

第二條

我市職工醫保制度應當遵循：

（一）基本醫療保險水平與我市經濟社會發展水平相適應原則；

（二）職工醫保實行屬地管理原則；

（三）職工醫保基金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”原則；

（四）全市職工醫保實行市級統籌，多層次、廣覆蓋原則。第三條

市人力資源社會保障局負責全市職工醫保政策的擬定、組織實施和監督管理。市、縣區社保經辦機構具體承辦職工醫保工作。

市、縣區衛計、食品藥品監管部門應當配合職工醫保制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員基本醫療服務需要。

縣區人力資源社會保障局負責本行政區域內職工醫保工作。

— １ — 市、縣區發展改革、財政、審計、物價、工商等部門按照各自職責，協同做好職工醫保工作。

職工醫保費征收部門應認真履行征收職責，確保完成職工醫保的擴面征收任務。

第四條

各級政府依法依規保障職工醫保基金征集和醫療保險待遇給付，職工醫保基金不足支付時，由市、縣區政府統籌解決。

繼續實行職工醫保基金缺口分擔機制。各縣區在完成當年市下達的擴面征繳目標任務后，當年職工醫保基金如出現收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、縣區分別承擔。未完成當年市下達擴面征繳目標任務的，缺口部分按“1：7”的比例由市、縣區分別承擔。

第五條

職工醫保基金及其收益、醫療保險待遇按國家規定免征稅費。

第二章 參保范圍與對象

第六條

職工醫保包括綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、外資企業員工住院基本醫療保險、大病保險和補充醫療保險。

第七條

職工醫保是強制性社會保險。本市行政區域內的機關、事業、社會團體、企業、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統稱為用人單位），應當按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫保。

— ２ — 外資企業員工、無雇工的個體工商戶、靈活就業人員和社會申辦退休人員可按本規定選擇參加職工醫保。

在本市辦理就業登記的外國籍和港澳臺人員，可依照本規定參加職工醫保。

失業人員在領取失業金期間按規定參加職工醫保。

第八條

依照有關規定，離休干部、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當地政府幫助解決。

第三章 職工醫保基金的籌集和管理

第九條

用人單位應當自成立之日起30日內，到所屬的地稅部門辦理職工醫保登記手續；用人單位依法終止或者其職工醫保登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到所屬的地稅部門辦理注銷或者變更職工醫保登記手續。

本規定施行前尚未參加職工醫保的用人單位，應當自本規定施行之日起30日內，到所屬的地稅部門辦理職工醫保登記手續。

用人單位應當按規定如實向地稅部門申報參保人數和繳費工資。

第十條

用人單位及其職工應當按時足額繳納職工醫保費；職工繳納的職工醫保費由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個人無權減免應繳納的職工醫保費。

第十一條

用人單位、參保人員應于每月月底前繳納當月的

— ３ — 職工醫保費，次月享受職工醫保待遇。參保情況發生變動時，須在當月25日前到職工醫保費征收部門辦理變動手續。因未及時繳納職工醫保費，造成參保人員無法享受職工醫保待遇的，由用人單位、參保人員負責。

第十二條

停產、半停產企業的在職職工、領取失業保險金期滿的本市城鎮戶籍失業人員可轉為按靈活就業人員身份參加職工醫保或按城鄉居民基本醫療保險政策規定參加城鄉居民醫保，原有繳費年限與享受職工醫保待遇掛鉤。

第十三條

職工醫保統籌基金的來源：

（一）用人單位（扣除劃入個人賬戶后資金）和參保人員繳納的職工醫保費；

（二）基金利息收入；

（三）滯納金；

（四）地方財政補貼；

（五）其他收入。

第十四條

參加職工醫保應按以下規定繳納職工醫保費：

（一）用人單位的職工必須參加綜合基本醫療保險；無雇工的個體工商戶和靈活就業人員及社會申辦退休人員可以根據實際選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險；外資企業可根據實際選擇為單位全部職工整體辦理參加綜合基本醫療保險或外資企業員工住院基本醫療保險。

綜合基本醫療保險的繳費標準為：單位按職工月平均工資總 — ４ — 額的5.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上在崗職工月平均工資80%的，按全市上在崗職工月平均工資的80%計征，職工月平均工資總額高于全市上在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫保費。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

住院基本醫療保險和外資企業員工住院基本醫療保險按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資基數。住院基本醫療保險的繳費比例為5.5%，全部由個人繳費；外資企業員工住院基本醫療保險單位繳費比例為1.5%，職工個人不繳費（選擇參加綜合基本醫療保險費的，按前款規定繳費）。

（二）失業人員在領取失業保險金期間以我市上在崗職工月平均工資的80%為繳費基數,單位繳費部分按5.5%，個人繳費部分按2％，全部從失業保險基金中列支。

（三）參加職工醫保的，必須參加補充醫療保險，補充醫療保險費繳費標準按市社保局與承保商業保險公司簽訂的協議保費標準確定。

外資企業員工補充醫療保險費在外資企業員工住院基本醫療保險基金中列支，外資企業及員工不繳納補充醫療保險費（參加綜合基本醫療保險的，按前款規定繳納補充醫療保險費）。

失業人員在領取失業保險金期間的補充醫療保險費從失業保險基金中列支，失業人員個人在領取失業保險金期間不繳納補

— ５ — 充醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、靈活就業人員和社會申辦退休人員以及由政府資助參加住院基本醫療保險的困難企業退休人員的補充醫療保險費，全部由個人繳納。

（四）用人單位繳納的職工醫保費按原經費渠道列支。職工個人繳納的職工醫保費在個人所得稅前列支。

（五）參加職工醫保的公務員、參照公務員管理單位和財政全額撥款事業單位的工作人員（含退休人員），可按有關規定享受國家公務員醫療補助，具體辦法另行制定。

（六）其他非參照公務員管理單位和財政全額撥款事業單位的工作人員（含退休人員）和企業按本辦法規定參加職工醫保后，可按規定建立企業醫療補助，用于本單位參保人員的醫療補助。企業醫療補助費在職工工資總額4%以內的部分，可從成本中列支。企業醫療補助標準由企業根據籌資情況自行確定。

第十五條

職工醫保繳費年限：

（一）根據《社會保險法》有關規定，結合實際，職工醫保參保人達到法定退休年齡在我市社保經辦機構辦理領取長期待遇時（含不在社保經辦機構領取待遇的機關事業單位、社會團體參保人，下同），職工醫保實際繳費年限累計男職工30年（含30年）、婦女職工25年（含25年）以上（包括補充醫療保險，下同）的，可以不用繳費，按規定享受職工醫保待遇。

（二）參加綜合基本醫療保險的參保人員達到法定退休年齡 — ６ — 時，而職工醫保累計實際繳費年限未達到最低繳費年限的，用人單位可按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費；或由用人單位按我市上在崗職工月平均工資的5.5%按月繳納，直至規定的最低繳費年限。

參加外資企業員工住院基本醫療保險的外資企業員工達到法定退休年齡時，由退休時服務的用人單位按我市上在崗職工年平均工資的1.5％（參加綜合基本醫療保險的，按前款規定的繳費標準）為標準作為補償基本醫療保險費，并與服務年限掛鉤，每工作滿1年補償1年，不足1年的按1年補償，用人單位補償后仍未達到最低繳費年限的，再由職工本人按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費，或由職工本人按我市上在崗職工月平均工資的1.5％按月繳費，直至規定的最低繳費年限。

（三）參加住院基本醫療保險的無雇工的個體工商戶和靈活就業人員以及及社會申辦退休人員達到領取養老金條件時，若基本醫療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，須按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費，或按我市上在崗職工月平均工資的5.5％按月繳費，直至規定的最低繳費年限。

（四）國有企業用人單位，經批準實施改組轉制、整體轉讓、關閉破產或其他形式實施退出安置的職工按以下方式繳納醫療保

— ７ — 險費：

1．退休人員由用人單位按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費；

2.距法定退休年齡5年以內的人員，先由單位和職工按本人當年的繳費標準，并按年遞增10%的幅度一次性繳納至達到法定退休年齡，再由用人單位按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫療保險費。

（五）上述用人單位或退休人員在躉繳或按月繳交基本醫療保險費時，同時躉繳或按月繳交補充醫療保險費。躉繳補充醫療保險費的標準按躉繳當年規定的標準并按年遞增10%的幅度繳交。

由政府資助參加住院基本醫療保險的困難企業退休人員也可參照前款規定躉繳或按月繳交補充醫療保險費。

退休人員躉繳的補充醫療保險費按支付完畢后，由職工醫保統籌基金支付。

上述退休人員退休前參加綜合基本醫療保險達不到規定最低繳費年限的，必須一次性補繳所缺年限的綜合基本醫療保險費后才可享受退休人員綜合基本醫療保險待遇，補繳標準按本條第二款規定執行。

參保人員退休后享受住院基本醫療保險或外資企業員工住院 — ８ — 基本醫療保險待遇的，其達到法定退休年齡前在不同時段參加不同險種（綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、外資企業員工住院基本醫療保險)的基本醫療保險年限可合并計算。

第十六條

職工醫保費由社保費征收部門按月征收。

第十七條

用人單位、參保人員按月繳納職工醫保費確有困難的，經縣級以上社保費征收部門批準，可以緩期繳納，但緩繳期不得超過3個月。

經批準緩繳醫療保險費的，緩繳期滿后補繳所欠醫療保險費和利息的，按規定享受職工醫保待遇；緩繳期滿未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的用人單位，從欠繳的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫療保險費用（含退休人員），欠繳期間發生的醫療費用由用人單位負擔；待補繳欠費和滯納金或利息后，則補記個人賬戶和補記繳費年限；補繳后同時再續繳的，則從次月起可繼續享受職工醫保待遇。

第四章 職工醫保待遇

第十八條

參保人因病發生符合規定的普通門診醫療費用、門診特定病種項目醫療費用以及急診搶救留院觀察醫療費用。具體辦法另行制定。

第十九條

參保人因病發生符合規定的住院醫療費用，在起付標準以上的部分，由職工醫保基金按規定支付。

— ９ — 起付標準按市內醫院等級和市外醫院確定，市內一級醫院350元、二級醫院500元、三級醫院800元，市外醫院（不分醫院級別，下同）1200元。起付標準以下的醫療費用由參保人自負。符合我市分級診療轉診規定，并辦理轉診轉院手續的，住院患者可以連續計算起付線。

第二十條

參保人因病住院發生符合規定的醫療費用，職工醫保基金在一個內的最高支付限額為30萬元（含門診特定病種項目）。

第二十一條

參保人因病住院發生符合規定的醫療費用，按參保方式不同，享受相應的職工醫保待遇。

（一）參加綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險的職工連續繳費滿6個月以上（含6個月），在本市行政區域內定點醫療機構或按規定辦理轉診轉院手續到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，發生符合規定的住院醫療費用，職工醫保統籌基金的支付比例為一級醫院92%，二級、三級醫院85%，市外住院80%。

未按規定辦理轉診轉院手續到定點醫療機構就醫的，職工醫保基金支付比例為市內一級醫院72%，二級、三級醫院65%；市外醫院60%。到非定點醫療機構就醫或參保繳費不滿6個月的，職工醫保基金支付比例為45%（不分醫院級別）。

（二）參加外資企業員工住院基本醫療保險的職工，在本市行政區域內定點醫療機構或按規定辦理轉診轉院手續到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，發生符合規定的住院醫療費用，職 — １０ — 工醫保統籌基金的支付比例為一級醫院92%、二級醫院75%、三級醫院60%，市外醫院55%，非定點醫療機構45%。

未按規定辦理轉診轉院手續到定點醫療機構就醫的，基金支付比例相應降低10個百分點。

（三）參保人員（含退休人員）在異地長期居住的，可選擇居住地基本醫療保險定點醫療機構1-3間，并在參保所在地社保經辦機構辦理登記備案后，作為其因病住院的定點醫院。該類參保人員患病需住院，可在其選定的定點醫院住院治療，并在2個工作日內告知參保所在地社保經辦機構登記備案，否則，按市外住院處理。

第二十二條 建立城鎮職工醫保大病保險制度。具體辦法另行制定。

第二十三條 參保人當年住院醫療費用及門診特定病種項目費用，符合“三個目錄”的合規費用，實際報銷比例不足73%的，不足部分由補充醫療保險支付。補充醫療保險基金在一個內最高支付限額為57萬元。

第二十四條 參保人參加綜合基本醫療保險的，建立個人賬戶。

（一）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據不同年齡段按規定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的0.5%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的0.7%劃入；45周歲以上至退休前的

— １１ — 職工，按本人繳費工資的1%劃入；退休人員按全市上在崗職工月平均工資的3%劃入。

（二）個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發生的下列費用：

1．在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用，到定點零售藥店購藥所發生的符合規定的藥品費用；

2．健康體檢和預防接種疫苗費用（按規定免費的除外）。

（三）職工醫保個人賬戶屬于個人所有，可以結轉使用，但不得提取現金；參保職工死亡的，其個人賬戶資金可以繼承，無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉入統籌基金；參保人員異地調動工作單位的，其個人賬戶余額隨之轉到調入單位所在地的醫保部門，無法結轉的，個人賬戶余額一次性發給本人。

第二十五條

參加住院基本醫療保險和外資企業員工住院基本醫療保險的參保人以及由政府資助參加住院基本醫療保險的困難企業退休人員，不建立個人賬戶。

第五章 定點機構管理

第二十六條

職工醫保實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點機構）協議管理制度。社保經辦機構依照國家有關規定，與定點機構簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。

— １２ — 第二十七條 職工醫保藥品目錄、醫保診療項目及醫療服務設施范圍、醫用材料目錄和支付標準，按國家、省、市有關規定執行；超出目錄和標準范圍的費用，職工醫保基金不予支付。市內定點醫療機構自行配制的治療性藥物或制劑，須報市食品藥品監管、物價部門批準，報市人力資源社會保障部門同意認可后，可作為職工醫保用藥，并限于本院使用，不能流入市場。

第二十八條 加強職工醫保基金預算管理，穩妥實施醫保總額控制，系統推進按病種付費、按平均定額付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等復合型付費方式改革，推進支付方式科學化、精細化、標準化管理。具體項目標準由市人力資源社會保障部門會同財政、衛計、物價等部門確定。

第二十九條

定點醫療機構的業務收入實行“總量控制、結構調整、分開核算”，由衛生部門會同有關部門嚴格按國家、省有關規定切實加強管理。各定點醫療機構要嚴格遵守職工醫保各項規定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫療權益。

第三十條

參保人員在市內定點醫療機構住院期間發生的醫療費用，屬個人自付部分，由醫院直接同參保人員結算，屬統籌基金、大病保險和補充醫療保險支付部分，由社保經辦機構每月與醫院結算一次。參保人員在市外定點醫療機構發生的住院醫療費用，按廣東省異地就醫結算辦法結算。

第三十一條

定點機構應配備相應的職工醫保管理機構和人

— １３ — 員，負責職工醫保的相關工作。

定點醫療機構的醫務人員應嚴格按職工醫保規定提供基本醫療服務，并接受病人的監督；對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規定程序辦理審批手續。定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人結算醫療費用時，應同時向付費方提供有關醫療費用的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。

定點機構應嚴格按照縣級以上物價部門核定的收費項目和標準收費。違反規定收取的費用，社保經辦機構和參保人有權拒付。

定點醫療機構提供的超出基本醫療保險規定范圍的服務項目、收費標準，未經縣級以上衛生、物價部門批準和人力資源社會保障部門許可的新技術、新項目發生的醫療費用，社保經辦機構不予支付。

定點醫療機構應健全職工醫保費用結算制度，指定專人按時向當地社保經辦機構報送《河源市城鎮職工基本醫療保險費用結算單》和參保人員住院資料。社保經辦機構對每位出院者的醫療費用進行審核，凡屬職工醫保范圍外的醫療費用或應由職工自付的費用，社保經辦機構不予報銷。

第三十二條

市、縣區人力資源社會保障部門應組織衛生、物價、食品藥品監管等部門和社保經辦機構，對定點機構執行職 — １４ — 工醫保制度情況進行監督、檢查和考評。

市、縣區人力資源社會保障部門應建立定點機構服務質量考評制度，社保經辦機構應在定點機構基本醫療保險結算資金中按5%的比例暫扣服務質量考評金。服務質量考評金根據考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質量考評金應及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務質量考評金可用于對定點機構檢查、考評的工作經費等。

定點機構應實行醫療保險信息化管理，與當地社保經辦機構聯網，并實時上傳診療服務收費等信息。

第三十三條

參保人在參保后應向社保經辦機構申領參保證明，辦理河源市社會保障卡（以下簡稱社保卡）。在未辦理社保卡前，參保人就醫時應向定點醫療機構出示參保證明和身份證或戶口簿。辦理社保卡后，參保人憑社保卡就醫、購藥。

第三十四條

實施分級診療制度。參保人需要轉院治療的，由各級各類醫院負責轉診服務，報當地社保經辦機構備案。

參保病人未按規定辦理轉診轉院手續，住院發生的醫療費用按本規定第二十一條規定報銷。

第三十五條

參保患者從門診直接轉入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院時應當采用，不得要求參保患者重復檢查。

第三十六條

參保患者未達到臨床治愈標準的，定點醫療機構不得強迫出院或再冠名其他疾病轉到另外的科室繼續套取醫保基金。

— １５ —

第三十七條

參保患者出院帶藥量為急性病不超過3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項目發生的費用，統籌基金不予支付。

第三十八條

醫療保險定點零售藥店嚴禁出售假藥、劣藥，發生以物代藥等騙取醫療保險基金的違法違規行為。

第三十九條

人力資源社會保障部門和社保經辦機構對參保患者的醫療費用進行檢查、審核時，定點機構應當提供相關資料及賬目清單。

第六章 附 則

第四十條 用人單位、參保人、醫療機構藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業務的商業機構，社會保險費征收機構、財政部門、社會保險行政部門、基金監督部門、社會保險經辦機構及其工作人員等，違反社會保險法律、法規和規章的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省社會保險基金監督條例》等有關規定承擔責任。

第四十一條

探索建立基本醫療保險醫保醫師管理制度，建立健全考核評價和動態準入退出機制。全面建立和完善醫保智能審核監控，實現事前提示、事中監控預警、事后審核和責任追溯。

第四十二條

因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由當地政府統籌解決。

第四十三條

大病保險、補充醫療保險通過公開招標確定服務好、信譽高、賠付合理的商業保險公司承保，市社保局作為投 — １６ — 保人與承保商業保險公司簽訂協議，明確雙方職責和被保險人權利及違約處理。

第四十四條

社保經辦機構要建立職工醫保基金預決算制度和內部審計制度，自覺接受同級財政、人力資源社會保障、審計等部門和社會的監督。

第四十五條

職工醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位均不得擠占挪用。社保經辦機構開展職工醫保所需經費，列入同級財政預算，不得從基金中提取管理費。

第四十六條

職工醫保籌資標準和支付標準由市人力資源社會保障局根據職工醫保基金收支情況，報市政府適時進行調整。

第四十七條

市人力資源社會保障局根據本規定制定相關管理辦法。

第四十八條

本規定自2018年1月1日起執行，有效期5年。

— １７ —

第四篇：職工基本醫療保險管理規定

職工基本醫療保險管理規定目的為認真貫徹職工基本醫療保險制度，方便已參加基本醫療保險職工就醫，確保醫療保險制度工作順利開展，特制訂本管理規定。2 適用范圍

本管理規定適用于公司所有正式在冊員工基本醫療保險的管理工作。職責

公司組織人事部為職工基本醫療保險的歸口管理部門。4 管理規定

4.1 辦理住院和住院費用結算

4.1.1 公司參加基本醫療保險的員工可在二十二所定點醫療機構內自行選擇住院就醫（附表一），如在該二十二所定點醫療機構之外就醫要提前到社保中心辦理異地居住登記手續。

4.1.2 公司參加基本醫療保險的員工住院時，憑社會保障卡、身份證、病歷、醫院開具的住院證直接在定點醫院刷卡登記，統籌基金支付部分由醫院記帳，個人自負部分（包括起付標準和各段自付部分）由參保人現金支付。

4.1.3 每年4月1日至次年3月31日為基本醫療保險費用結算。跨住院的，按出院日的醫保計算醫療費用；在年末時，參保病人可視本人醫療費用支出的實際情況，選擇跨住院費用結算方法。

4.1.4 定點醫院若出現通信故障使社會保障卡不能使用時，醫療費用

由參保人現金墊付后，憑社會保障卡、身份證、病歷、醫院開具通信故障證明、原始發票及費用明細清單到社保中心申請報銷。

4.1.5凡符合基本醫療統籌基金支付且單價在500元（含500元）以上的特殊檢查、治療項目須到社保中心審批。

4.2辦理轉診、轉院手續及醫療費用報銷。

4.2.1凡符合下列條件之一的，可轉診、轉院。

（1）經多次檢查會診，不能確診的疑難病癥。

（2）病情嚴重而當地無條件（無設備或技術）進行治療或無足夠條件診治搶救的危重傷病人員。

4.2.2辦理程序

由定點醫院的主診醫師填寫《溫州市城鎮職工基本醫療保險轉診介紹信》，并經主任簽名、醫院蓋章后，參保人員憑《轉診介紹信》、社會保障卡、身份證及病歷原件，到社保中心辦理核準、登記手續。因病情危急，來不及按規定辦理手續，須于就醫后5個工作日內補辦。

4.2.3轉診轉院規定

轉院應當遵循轉上不轉下的原則，（主要為上海、杭州）轉入醫院必須是國內上一級基本醫療保險定點醫院。轉診一般只選擇一家醫院。如確需轉第二家醫院，必須有第一家醫院的轉診證明。

4.2.4報銷規定

發生的醫療費用先由參保人現金墊付，待醫療終結后15天內憑社會保障卡、轉診登記憑證、身份證、病歷證、原始發票附費用明細清單到社保中心申請報銷。逾期作自動放棄報銷。轉外地就醫符合基本醫療保險支付范圍的費用先由個人自付10%后，再按基本醫療保險規定報銷。

4.3辦理異地居住（安置）登記及醫療費用報銷

4.3.1異地居住（安置）條件

因公需駐外地一年以上的在職職工，長期異地居住的退休人員。

4.3.2辦理程序

單位經辦人員或異地居住人員須到社保中心領取《異地安置（駐外）人員申請表》，同時提供異地戶口本或單位派駐外地工作學習的證明，可在居住地附近選擇三所當地鄉鎮以上的公立非營利性醫院作為定點醫院（附表二）。然后憑申請表、社會保障卡、身份證到社保中心辦理異地居住登記手續。

4.3.3異地就醫規定

異地居住（安置）的參保人員只能在選定的醫療機構住院就醫，醫療費用先由參保人現金墊付，待醫療終結后15天內憑社會保障卡、身份證、病歷證、原始發票附費用明細清單、異地安置登記憑證，到社保中心申請報銷。結算應及時申請報銷，最遲不得超過結算后的一個月時間，超過時間作自動放棄報銷。

4.3.4異地居住（安置）的參保人員居住地選擇定點醫院發生變更，應及時到社保中心辦理變更登記，否則費用自理。

4.3.5異地居住登記每年年審一次，年審時間為1月1日至3月31日。

4.4申請生育保險待遇

職工發生生育或者實施計劃生育手術的（規定在醫療費用結算終結后15日內）攜帶參保人身份證原件及復印件一份；病歷、醫療費用收據；生殖健康服務證；嬰兒出生、死亡或流產證明；產假證明到公司組織人事部審核并辦理保險津貼和補貼手續。

4.5根據公司《員工醫療費管理暫行辦法（修訂案）》，就醫定點單位除社保指定的二十二家醫療機構外，其他就診醫療單位必須是縣級

（含縣級）以上的醫療機構，否則門診醫療超支部分不予報銷。

第五篇：城鎮職工基本醫療保險違規行為處理規定

城鎮職工基本醫療保險違規行為處理規定

根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險稽核辦法》（勞動和社會保障部令第16號）有關規定，結合集團公司實際，決定對違規使用醫療保險卡的參保人員、醫療機構和相關工作人員處理規定如下：

一、參保單位有下列行為之一的，將采取強制措施追繳違規金額，根據情節輕重處以違規額1至3倍罰款，暫停使用醫療保險卡1至3年。由此引發的一切后果由持卡人承擔，情節嚴重者移交司法機關處理。

(一)持卡人擅自將自己的醫療保險卡轉接給他人使用，或者使用他人醫療保險卡造成醫保基金損失的。

(二)倒賣醫保用藥謀取不正當利益的。

(三)以欺騙脅迫等手段重復開藥，超量開藥的。

（四）冒名住院、掛床住院騙取醫療保險基金的。

（五）其他違規違法行為造成醫療保險基金損失的。

二、醫務人員或相關工作人員不嚴格執行診療規范和有關醫保政策規定，或者串通病人違規使用醫療保險卡謀取不正當利益造成醫療保險基金損失的，根據情節輕重給予暫停處方權、調離工作崗位，開除公職等處罰。

三、定點醫療機構如有提高收費標準、增加收費項目將不屬于支付范圍的醫療費列入醫保基金支出、不驗證導致冒名住院或冒名開藥的、不因病施治、超量開藥、串換藥品（醫療服務項目）等違規行為，造成醫療保險基金損失的，將處以違規基金5至10倍罰款，并追究直接主管人員和其他責任人員的相關責任。

四、任何單位和個人均有權以信函、電話、當面陳述等方式對各種違規行為進行舉報，對提供線索者，一經查實，予以獎勵。舉報電話：

陽煤醫統中心：7070374 7072910 陽煤武裝保衛部（綜治辦）：7073178 7076735 洪橋派出所：7080110 7072110 陽煤總院：7073184 陽煤二院：7053329 陽煤三院：7036070

陽煤集團醫療基金統籌中心

陽煤武裝保衛部（綜治辦）

2013年11月19日 二礦醫院《醫院投訴管理辦法》實施方案

為加強我院投訴管理，規范投訴處理程序，維護正常醫療秩序，保障醫患雙方合法權益，根據衛生部、國家中醫藥管理局制定的《醫院投訴管理辦法（試行）》之規定，制定我院《醫院投訴管理辦法》實施方案。

一、醫院投訴管理辦公室設在醫務科 管理小組成員： 組

長：王衛平

副組長：王文銳

高睿哲

成員：李喜玉

彭惠芳

代林彥

趙新英

胡忠祥

閻桂林

李美珍

周彥梅

李

惠

張素紅

高向軍

劉巧玲

馬

泉

錢海敏

姚金田

李惠民

荊瑞田

二、投訴管理部門職責:

（一）統一受理投訴，然后根據投訴內容交各相應職能部門具體辦理；

（二）調查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復投訴人；

（三）組織、協調、指導全院的投訴處理工作；

（四）定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。

三、投訴工作分管領導： 王文銳

辦公室電話：7022832 手機：***

四、醫患關系辦公室（設在醫務科）負責人：彭惠芳 具體負責工作日期間接待工作。

辦公室電話：7022156 手機：***

五、雙休、節假日期間總值班受理投訴舉報。辦公室電話：7022239

通知

為維護正常的醫療秩序，保障全體參保人員的醫療公平，我中心對門診患者超額開卡業務做如下規定：

1、從即日起，所有開卡人員原則上必須是本人持醫療磁卡、診療手冊和處方辦理，如患者本人因病確實須由代辦人辦理的，代辦人還需出具本人和代辦人身份證及就診醫院的代辦證留底備案。

2、醫療磁卡要自管自用，一旦發現出借醫療卡或其他違規騙保的行為，我中心將給予參保人員1-3年停卡處罰，其不合理支出和停卡期間發生的醫療費一律由本人承擔。

陽煤集團醫療基金統籌中心

2013年11月26日