第一篇：城鎮職工基本醫療保險政策宣傳

城鎮職工基本醫療保險政策宣傳

城鎮職工基本醫療保險參保范圍及對象

全市行政區域內的所有用人單位，包括（國有企業、集體企業、外商投資企業、在城鎮的鄉鎮企業），機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，城鎮個體經濟組織業及其從業人員，均屬基本醫療保險參保范圍和對象。不納入城鎮職工基本醫療保險范圍的人群

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用仍按原資金渠道解決。醫療費由同級社會保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由同級政府幫助解決。工（公）傷、女職工生育保險費用不納入基本醫療保險范圍，由用人單位按原管理辦法執行。

三、參保職工的住院程序

參保職工境內定點醫療機構住院審批程序：參保職工患病后，憑醫療保險證、卡、診斷證明、住院審批表，在醫院醫保科辦理住院手續，醫保科審查符合住院條件的上報蒲城縣社會保障事業管理局登記、備案。

2、參保職工境外定點醫療機構住院審批程序、報銷程序、報銷比例。

轉院手續的辦理：一是住院患者確實需轉院的，須由首診醫院主診醫師提供病例摘要，填寫轉院理由，開具轉院審批表，由科主任簽署意見，主管院長簽字，醫保科審核后報社保局批準方可轉院。二是門診就診的轉院患者，須由首診醫生出具病情記錄，科室進行會診，確需轉院患者，出具會診記錄，科主任、主管院長簽字，醫保科蓋章，方可到社保局辦理轉院手續?？h內轉院原則上是由低級醫院轉往高級醫院，同級醫院之間相互轉院，只限于轉出醫院缺少某種必需的醫療設施或對癥治療手段。轉院患者醫療費用報銷程序：轉院患者治療終結后，持約定醫院入院證、診斷證明、出院證、住院費用結算票據，用藥費用清單、轉院審批表、住院病歷復印件、醫?？ǖ鹊缴绫＞轴t療保險辦公室辦理報銷手續。醫管干部審核后，個人先自付符合規定費用的10%，再自付上年度全市職工平均工資的10%的起付標準，余額按正常支付辦法報銷。

3、常住異地和因特殊情況異地就診的醫療費的報銷：

（1）常住異地和因特殊情況異地就診或住院的參?；颊?，須先由單位向社保局上報審批并備案。

（2）因急、危重病在外地醫院急診住院的患者，須在入院后7天內向所在單位報告，由單位上報社保局，出院30天內，必須辦理報銷手續，否則不予報銷。

（3）參保患者異地就診費用全額墊付，出院報銷時持：轉院審批表、診斷證明、入院證、病歷復印件、住院費用結算票據及費用清單、醫療保險證、卡等到社保局醫療保險辦公室辦理報銷手續。

4、急診費用的報銷：

(1)門診緊急搶救病種范圍：各種原因導致的昏迷、休克、大出血、急腹癥、急性呼吸衰竭、急性腦血管病、中毒等疾病及省級衛生行政管理部門認定的門診緊急搶救。

（2）費用報銷：門診緊急搶救的有關資料，須經定點醫療機構主治以上醫師簽字、醫?？茀R總審核、經業務院長審批后，帶門診病歷、診斷證明、所在單位證明及費用清單、機制發票到社保局醫療保險辦公室審核報銷。對符合規定的費用，由統籌基金支付70%，個人自付30%。

特殊慢性病的審批及報銷 審批程序

特殊慢性病的審批程序是申請慢性病的患者如果在慢性病病種范圍內，需要拿兩年來的門診病歷、診斷證明、及兩年來的各種化驗單及檢查單，報社保局醫療辦公室審核并經體檢確認后，填寫《特殊慢性病門診檢查審批表》、《蒲城縣特殊慢性病門診專用病歷》到指定醫院門診治療。報銷程序

慢性病一年報銷一次，報銷時需攜帶特殊慢性病審批表、慢性病門診病歷、定點醫院的醫保專用處方、定點藥店的專用購藥單、定點醫院的機制發票、定點醫院的正式發票。報銷時患者先自付起付標準金500元，超過自付標準的費用按規定報銷70%，個人負擔30%，一年內報銷不超過5000元。申請腎透析及腎移植、肝移植術后的抗排異的慢性病治療患者，無起付標準金，透析費及使用國產抗排斥藥產生的費用，在一個參保年度內報銷90%，個人負擔10%，其它保肝、保腎的檢查費用報銷70%，個人負擔30%,統籌基金支付不設最高封頂線。

第二篇：新沂城鎮職工基本醫療保險政策問答

新沂城鎮職工基本醫療保險政策問答

www.tmdps.cn 2011-11-20 醫療保險基金是如何籌集與管理的？

本醫療保險費由參保單位和參保人員雙方共同繳納。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費；退休人員個人不繳納基本醫，參保單位按退休人員養老金（退休金）的7%繳納基本醫療保險費。

加基本醫療保險的用人單位及職工必需參加大病醫療救助。大病醫療救助標準為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。

金的征收由財政和地稅部門負責，基金征收后存入社會保險基金財政專戶，專款專用，實行收支理。

醫療保險基金是如何劃分的？

位繳納的基本醫療保險金，分為統籌基金和個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人繳納的基本醫療保險費除按比例計入個人賬戶外，全部作為統籌基金，主要用于住院醫療費用和門療費用的支出?；踞t療保險統籌基金一年最高支付限額為五萬元。

人賬戶主要用于支付在定點醫療機構門診醫療費用和定點零售藥店購藥費用。個人賬戶中的本金和保個人所有，可以結轉試用和依法繼承，不得提取現金和挪作他用。

≤35周歲

繳納部分（2%）2% 繳納部分 計 1% 3%

36—44歲 2% 1.4% 3.4%

≥45周歲 2% 2.4% 4.4%

退休人員 — 7% 7% 病醫療救助基金，用于支付超過基本醫療保險最高支付限額（五萬元）以上符合醫療保險規定的，一年內最高支付限額為10萬元。

參保后如何到定點零售藥店購藥？ 參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡，可以到新沂市任何一家醫療保險定點零售藥店購藥。屬于基本醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥，可直接購買，處方藥應持定點醫療機構開具的處方購買。購藥費用刷卡結算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負10%的藥品費，應由個人現金支付。

4、參保后如何到定點定點醫療機構門診就醫？

參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡，可以到新沂市任何一家醫療保險定點醫療機構門診就醫。在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的門、急診醫療費用，屬三個目錄（藥品、診療項目、服務設施）范圍的，由個人賬戶資金刷卡支付，個人賬戶資金不足，三個目錄范圍以外或乙類項目需先行自負10%的費用，由參保人員現金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉入住院的病人，其門診醫療費用與住院費用合并計算，按住院規定結算。

5、參保后如何住院？

（1）參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡及住院通知單，到定點醫療機構住院處辦理住院手續?！夺t療保險證》留在住院處，《醫療保險病歷》留在病房，出院時由定點醫療機構分別填寫有關記錄后交還給參保人員。

（2）住院期間的醫療費用，需按規定繳納一定數額的押金，用于支付需個人自付的醫療費用，其余部分由醫保處與定點醫院進行結算。

（3）辦理住院手續后醫保卡為住院?？顟B，在門診不能使用。

（4）因參保單位停?；蚶塾嬊防U醫療保險費三個月，其參保人員不能辦理醫保住院結算，定點醫院應向參保人員全額收取住院醫療費用，參保單位及時足額補齊欠費后，按參保人員待遇重新結算。

（5）定點醫療機構向參保人員提供基本醫療保險范圍外的服務、或乙類項目需先行自付時必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認（搶救病例，先搶救后補辦手續）。

6、參保后住院費用是如何結算的？

參保后住院費用，實行起付標準、分段支付和最高支付限額的管理辦法。符合基本醫療保險規定的住院費用由統籌基金按比例分段支付，基本醫療保險年累計最高支付限額為五萬元。超過最高支付限額的醫療費用，由大病醫療救助基金解決。

統籌基金支付住院醫療費用標準為：

統籌基級 別 金支付標準 一級定點醫療機構 二級定點醫療機構 外埠定點醫療機構

統籌基住院醫療費用 金支付標準 在“三個 目錄”內（甲類）在“三個目

起付標準 在職 200元 400元 800元 在職 統籌基金

起付標準以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

個人擔負 統籌基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

個人擔負 12.5% 7% 4.9% 錄” 內（乙類）

個人先行自付10%后，再按甲類支付標準計算支付

7、參保后如何辦理轉診轉院及轉外計算？

（1）辦理程序：經會診后確需轉診轉院者，由科主任提出申請；本市二級醫院填寫《新沂市城鎮職工基本醫療保險市外轉診轉院審批表》，經定點醫院及參保單位簽字蓋章后；報市醫療保險經辦機構審批、蓋章、登記，轉往市醫療保險經辦機構確定的規定醫院。

（2）外埠醫保定點醫療機構：徐州市第一人民醫院、徐州市第二人民醫院、徐州市第三人民醫院、徐州市第四人民醫院、徐州市中醫院、江蘇省人民醫院、南京軍區總醫院、江蘇省中醫院、江蘇省腫瘤醫院、上海瑞金醫院，上海長海醫院、上海腫瘤醫院、中國醫學科學院協和醫院、中國醫學科學院阜外醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、解放軍301醫院、經醫保經辦機構批準的其他醫院。

（3）結算提供材料：住院發票原件及復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件（醫院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復一份）、入院記錄、手術記錄、各項檢查報告單、長期醫囑、臨時醫囑。（4）醫療費用結算：市內醫院，參保人員在轉出醫院已足額承擔第一次住院起付標準者，須個人再自付轉入醫院起付標準60%的費用。市外傳真的住院費用，無論該次住院為年內第幾次住院，起統籌基金起付標準均為800元（退休560元）；起付標準以上至30000元部分及進入大病醫療救助基金支付的部分，個人自付比例增加10%。

8、參保后異地安置人員如何辦理異地就醫和費用計算？

參保后異地安置的退休人員及在外地工作學習連續超過六個月的參保人員可辦異地就醫手續，填寫《異地就醫申請表》交醫保經辦機構備案。異地就醫所發生的醫療費用先由個人墊付，符合規定的門、急診費用在個人賬戶中支付；符合規定的住院費用，需支付與我市同級醫療相同的起付標準；起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用個人自付比例增加15%；超過統籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%;超過統籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。

9、我市醫療保險門診特定項目、門診特定病種有哪些規定？

（1）門診特定病種的體檢鑒定規定。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。參?；颊呖稍佼斈?1月份前申報次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。參保患者到定點醫療機構申報，領取《新沂市醫療保險門診特定疾病鑒定表》，由定點醫療機構醫保辦公室組織安排體檢，體檢結束后將鑒定表、體檢單一并交定點醫療機構醫保辦公室，以待組織專家鑒定。

（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規定。門診特定病種體檢鑒定按不同病種分別確定體檢期限：

尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；系統性紅斑狼瘡；精神?。宦园籽〖奥栽僬?；冠心?。环涡牟。还晒穷^壞死的保守治療；類風濕伴有關節功能障礙者；慢性活動性肝炎；高血壓病III期；糖尿病（有心、腎、眼、神經、感染合并癥之一者）；每三年體檢鑒定一次。

癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復期治療。每兩年體檢鑒定一次。

嚴重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。

（3）門診特定病種醫療費用結算規定。門診特定病種醫療費用結算實行刷卡支付、定點醫院每月結算的方法。門診特定病種待遇繼續實行半年限額結算辦法，享受門診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點醫院就醫，定點醫療機構對個人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結算，系統將每筆醫療費用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。

門診特定病種半年補助限額標準：

門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴重胃及 十二指腸潰瘍 肺結核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元

門診特定病種

股骨頭壞死的保守治療

半年限額 1000元

4500元 3000元

類風濕伴有關節功能障礙療 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復期治療 系統性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰間盤突出 800元

（4）門診特定病種的就醫管理。

一是享受門診特定病種待遇的參保患者應持醫保證（醫療保險證、門診特定病種證）、歷、卡到規定的定點醫療機構就診，定點醫療機構必須認真查驗，正確錄入。城區門診特定病種定點醫療機構為：新沂市人民醫院、新沂市中醫院、新沂市鐵路醫院、和新沂市廣慈醫院；鎮級單位門診特定病種患者可在所在鎮定點醫療機構就診，也可到城區定點醫療機構就醫購藥。

二是享受門診特定病種的參?；颊?，這能到定點醫院的門診就醫購藥，在享受門診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術病種除外），因病情變化需住院治療時，應收回《門診特定病種醫療證》，停止門診特定病種待遇。

三是門診特定病種用藥應符合基本醫療保險目錄規定，應與病種相符，嚴禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費、避免浪費。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計處方值超過200元以上部分不予計算。

10、參保人員在什么情況下發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付？

（1）自殺、自傷、自殘；

（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；

（3）因違法犯罪造成自身傷害；

（4）司法鑒定、勞動鑒定；

（5）交通肇事事故；

（6）醫療事故及后遺癥所增加的部分；

（7）勞動行政部門規定的其他不予支付的部分。

附：（1）醫療保險管理處各科室聯系電話

科室名稱 辦公電話 科室名稱 辦公電話

主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫療管理科 …… 88986551 秘 書 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財 務 科 …… 88986003 結算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫保科 …… 88990396

（2）參照文件：

新沂市人民政府辦公室文件

新政辦發【2010】136號

市政府辦公室關于調整城鎮職工醫療保險部分政策的通知

各人民政府，新沂經濟開發區，無錫—新沂工業園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：

為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，提高參保人員基本醫療保障水平，經市政府研究，決定對醫療保險有關政策調整如下：

一、調整醫療保險費的籌集比例

（一）基本醫療保險費?；踞t療保險費由6+2調整為7+2。即：參保單位按上職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費，參保單位按退休人員養老金（退休金）的7%繳納基本醫療保險費。

（二）大病醫療救助費，大病醫療救助費籌集標準由每人每年72元調整為每人每年100元，其中參保單位繳納50元，參保人員（含在職職工，退休人員）繳納50元。無繳費能力的困難破產企業退休人員大病醫療救助費可由醫療保險經辦機構在個人賬戶中代為扣繳。

二、提高基金最高支付限額及支付比例

（一）基本醫療保險。統籌基金一年最高支付限額有3萬元調整為5萬元。

（二）大病醫療救助。大病醫療救助基金一年內最高支付限額有7萬元調整為10萬元。

（三）基本醫療保險統籌基金支付比例。在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，起付標準以上、最高支付限額以下，統籌基金支付比例調整為：

1萬元以下（含一萬元），按88%比例報銷

1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報銷；

3萬元以上，按92%比例報銷。

基本醫療保險基金支付限額以上部分，按大病醫療救助基金支付標準執行。

三、提高異地就醫報銷比例

異地安置柄長期居住的退休人員在異地發生的住院醫療費用，按本地住院標準報銷。

在外地工作學習連續超過6個月或者在外地因突發疾病發生的住院費用，個人自付比例由增加20%調整為增加15%。

四、調整統籌基金支付范圍

（一）同一診療項目中的高值醫用耗材按衛生部《衛生耗材目錄》執行，具體標準由醫保經辦機構另行制定。

（二）乙類藥品及乙類診療項目，個人先行自付比例由15%調整為10%。

（四）因意外傷害所發生的住院醫療費用，經醫療保險經辦機構調查認定，且無第三者責任，屬基本醫療保險支付范圍的可予支付。

五、調整門診特定項目和門診特定病種報銷待遇

（一）門診特定項目。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發生的醫療費用按本地住院標準報銷。

（二），門診特定病種。門診特定病種所發生的醫療費用，必須有個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由統籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標準執行。

六、調整醫療保險費用結算辦法

定點醫療機構住院醫療費用的結算堅持“以收定支、收支平衡”的原則，實行均值結算。均值的確定，按定點醫療機構前三年醫療保險統籌基金實際結算費用的平均值，作為當年的結算均值，超支不補。

七、本通知自2011年1月1日起執行。以前文件規定與本通知不一致的，以本通知為準。

八、本通知由人力資源和社會保障部門負責解釋。

二0一0年十一月五日

主題詞：社會保障 醫療保險 通知

抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協辦公室、市法院、檢察院、人武部。

新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發

第三篇：泉州市城鎮職工基本醫療保險政策解讀

泉州市城鎮職工基本醫療保險政策解讀

一、哪些單位和職工必須參加基本醫療保險？ 哪些單位和職工必須參加基本醫療保險？ 醫療保險 城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。

二、用人單位如何辦理參保登記？ 用人單位如何辦理參保登記？ 用人單位到地稅窗口領取《社會保險登記表》、《參保單位登記表》和《參保人員登記表》一 式兩份，并提供下列證件和資料：（1）營業執照及批準成立證件或機構編制部門批文；（2）織織機構代碼證；（3）開戶許可證；（4）參保人員花名冊；（5）參保人員登記表（貼附一寸彩照）（6）機關事業單位人員必須提供行政介紹信

三、參保單位及參保人員哪些情況變化應申報？ 參保單位及參保人員哪些情況變化應申報？ 參保人員調動、辭退、死亡、外派、退休及機關事業單位人員行政級別變動；參保單位分設、破產、拍賣、解散、注銷；應及時向醫保中心申報填報社會保險參保單位人員變動明細表）及辦理 有關手續。參保人員個人工資總額及退休金總額每年 6 月 20 至 7 月 20 日審核變動一次，平時不 變動。

四、基本醫療繳費基數、繳費比例如何確定？職工個人如何繳交醫保費？ 基本醫療繳費基數、繳費比例如何確定？職工個人如何繳交醫保費？ 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按其職工工資總額的 7.5%繳費，職工個人按其工資總額的 2%繳納，職工個人所繳的醫保費，由單位直接從其工資中代扣代繳。職 工工資總額低于當地職工上年底月平均工資額的 300%的，以 300%為基數；低于當地職工上 月平均工資額 60%的，以 60%為繳費基數。

五、個人帳戶資金來源包括哪幾部分？其金額如何劃入？ 個人帳戶資金來源包括哪幾部分？其金額如何劃入？ 個人帳戶資金來源于三部分：一是職工個人繳納的醫療保險費全部劃入個人帳戶。二是單位繳 納的基本醫療保險費中按比例劃轉入個人帳戶的部分。三是個人帳戶的利息。個人帳戶劃入比例：40 周歲以下（含 40 周歲）按本人工資總額的 3%劃入；41 周歲以上（含 41 周歲）至法定退休年齡按本人工資總額的 3.5%劃入（上述劃入比例含職工個人繳納的部分）。退休人員以本人退休金為基數劃入。月退休金在 500 元以上（含 500 元）的按 4%劃入（劃入金 額不足 30 元的以 30 元劃入）；500 元以下的按 6%劃入（劃入金額不足 18 元的以 18 元劃入）。

六、職工變動工作單位后，個人帳戶轉移需辦理哪些手續？ 職工變動工作單位后，個人帳戶轉移需辦理哪些手續？

1、職工在本區范圍內調動的，不需要辦理個人帳戶轉移，只需原單位報減員手續（參保單位人 員變動明細表）并注明原因，新單位報增員手續（參保單位人員變動明細表）注明原因即可。

2、跨區但屬于泉州地區內調動的，參保人員憑勞動合同（或單位開證明）、身份證、調動函、醫?？ǖ结t保中心辦理個人帳戶余額轉移手續，醫保中心開具《個人帳戶轉移單》。其中有欠繳、漏繳基本醫療保險費的，應補繳后才能辦理轉移手續。

3、調離泉州地區的，若調入地區尚未建立基本醫療保險制度，可中止醫保關系，個人帳戶資金 余額一次性發給本人，本人提供：解除勞動關系協議書，退保申請書，醫保卡，身份證到醫保中心 辦理退保手續。反之則由新醫保中心開具“商轉函”，帶“商轉函”及醫保卡到原醫保中心辦理轉移手 續。

七、個人帳戶余額可否結轉、繼承？有什么規定？ 個人帳戶余額可否結轉、繼承？有什么規定？ 戶余額可否結轉 參保人員個人帳戶本有結余的，可以結轉下繼續使用。、參保人員死亡后，其個人帳戶余額可以繼承。繼承人參加醫療保險的，死亡職工個人帳戶實際 結余資金劃入法定繼承人的個人帳戶。若法定繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶余額可一次 性支付給繼承人。需要提供：火化證或戶籍注銷證明原件及復印件；死亡人員的醫保卡；被繼承人 與其合法繼承人關系證明；合法繼承人身份證原件及復印件。

八、職工退休時，如何確定享受退休人員基本醫療保險待遇和資格？ 職工退休時，如何確定享受退休人員基本醫療保險待遇和資格？ 醫療保險待遇和資格 參保人員達到法定退休年齡經批準退休后，應及時辦理醫保退休變動手續。繳費年限（含視同 繳費年限）滿 25 年以上的，退休后個人不繳納基本醫療保險費可繼續享受基本醫療保險待遇。繳 費年限不足 25 年的，應按本人退休時上平均繳費工資為繳費基數，補足 25 年的基本醫療保險 費后，并從第二個月份起給予享受基本醫療保險的待遇。但醫保實施前已退休的符合國家規定的退 休人員不必補繳。解除勞動關系的職工達到法定退休年齡時，實際繳費和視同繳費年限合計滿 25 年，并且實際 繳費年限滿 10 的，才能享受基本醫療保險待遇。合計不滿 25 年或者實際繳費不滿 10 年者，應以 所在縣上職工平均繳費工資為基數，按退休時單位和個人的繳費比例（即 9.5%），一次性補 繳?？ㄓ惺裁垂芾硪幎ǎ?/p>

九、醫保 IC 卡有什么管理規定？ 參保登記并已經繳費的，一個月之后可以到醫保中心領取醫保 IC 卡。IC 卡由參保人員個人保 管，不得將 IC 卡轉借他人或冒用他人 IC 卡就醫，違者按有關規定進行處罰。醫保 IC 卡可以設置密碼，在醫保中心或是定點藥店都可以設置，以防丟失被盜。參保人員 IC 卡損壞的，可以憑損壞卡到醫保中心辦理補辦手續。IC 卡丟失的，應持本人身份 證和單位證明及時到醫保中心掛失，確認找不到的情況下，應重新辦理 IC 卡。不按規定掛失被冒用 的，由參保職工本人承擔經濟損失。

十、長住外地及臨時外出人員異地就醫有什么規定？ 長住外地及臨時外出人員異地就醫有什么規定？ 長期駐外的員工，在決定外派 30 天內，填寫《異地安置人員定點醫療機構申請表》，由外派 單位出具證明（外派人員及現在工作單位的關系等），由現工作單位在申請表上蓋章確認。退休人員辦理異地安置的，需提供：

1、退休批文；

2、原單位出具退休人員家庭成員情況說明；

3、申請安置地直系親屬所在派出所戶籍證明和安置地子女工作單位證明；

4、填寫《異地安置人員 定點醫療機構申請表》；

5、申請異地安置人員戶口遷移證明（如果本人戶口已遷，只需提供第 1/ 4/5 點）

十一、基本醫療保險基金支付范圍和比例如何設定？

十一、基本醫療保險基金支付范圍和比例如何設定？ 醫療保險基金支付范圍和比例如何設定 個人帳戶支付范圍：

1、普通門診所發生的醫療費用；

2、住院、特殊門診所發生的統籌基金支付范圍起付標準以下部分；

3、最高支付限額以上，起付標準至最高支付限額之間個人負擔部分以及非醫保范圍的用藥、診 療項目的醫療費用。個人帳戶金額不足支付的，由個人用現金自付。醫保范圍內用藥、診療項目發生的醫療費用由個人負擔的比例見下表： 醫院級別 住院費用起付標準-5000 元 5000 元以上-10000 元 10000 元-最高支付限額 三級醫院 在職 13% 10% 5% 退休 7.8% 6% 3% 二級醫院 在職 11% 9% 4% 退休 6.6% 5.4% 2.4% 一級醫院 在職 9% 8% 3% 退休 5.4% 4.8% 1.8% 統籌基金主要用于支付住院、特殊門診時所發生的屬于醫保范圍內用藥、診療項目的統籌起付 標準以上，最高支付限額以下除個人負擔外的醫療費用。統籌基金的起付標準： 統籌基金以一個為結算單位。起付標準為（見下表），第三次及以后的住院不再設立起付 標準。特殊門診一年只設一次起付標準。醫院級別 起付標準 第一次 第二次 三級 二級 一級 700 500 500 350 350 200 統籌基金的最高支付限制： 參保人員繳費年限（含視同繳費年限）滿二年以上的，統籌基金每年最高支付限制為 60000 元（2009 年標準），參保人員繳費年限滿一年不滿二年的，統籌基金最高支付限制 20000 元，繳 費年限不滿一年的，統籌基金最高支付限額為 10000 元。統籌基金不予報銷的范圍：

1、打架、斗毆、吸毒、違法犯罪及自殺、酗酒、第三者責任發生的醫療費；

2、工傷、生育發生的醫療費用由工傷保險、生育保險或原資金渠道解決。

3、目錄外的藥品、診療項目、醫療服務費用由個人自理。危重病搶救的特殊用藥報醫保中心審 批。

4、違反規定及在境外發生的醫療費。

5、離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人及按規定享受離休待遇人員的醫療費用按原 渠道解決。

十二、就醫報銷如何辦理？

十二、就醫報銷如何辦理？ 普通門診： 參保人員可憑區社保中心發給的醫療保險 IC 卡在泉州范圍內所有醫保定點醫療機構門診就醫。發生的醫療費用由醫療保險 IC 卡中的個人帳戶支付，不足部分由個人用現金自付。我區普通門診及急診的定點醫療機構目前有：山腰華僑醫院、后龍衛生院、南埔衛生院、涂嶺 衛生院、峰尾衛生院、泉港婦幼保健院、仁愛醫院、泉港醫院、福建醫科大學附屬第一醫院閩南分 院、泉港區疾病預防控制中心、后龍鎮衛生院福煉社區衛生服務站。特殊門診： 特殊門診治療是指下列病種治療：

1、惡性腫瘤化學治療和放射治療；

2、重癥尿毒透析；

3、結核病規范治療；

4、器官移植抗排異反應治療；

5、精神分裂治療；

6、危重病的搶救；

7、高血壓 病二期以上；

8、糖尿??；

9、再生性障礙性貧血；

10、慢性心功能衰竭；

11、系統性紅斑狼瘡。特殊病種登記所需材料：

1、二級及二級以上（縣級及縣級以上）定點醫院專科副主任醫師以上（含副主任醫師）診斷，出具疾病證明書；

2、有關檢查化驗報告單；

3、本人 IC 卡；

4、一寸正面免冠近期彩照；

5、填寫 《門診特殊病種、家庭病床審批表》一式兩份。審批有效期限定為二至十二個月（根據病種及病情而定），逾期自動失效，如病情需要，必須 按規定重新辦理審批手續。參保人員進行特殊病種治療時憑 IC 卡、《診療證》在指定的醫療機構就醫。在泉州區域內治療 的，辦理出院時，個人只需支付應由個人負擔的醫療費用即可出院（可用醫療保險 IC 卡中的個人帳 戶或現金支付），剩下應由統籌基金支付的醫療費用由醫院與社會保險中心結算。在泉州區域外治 療的，醫療費先由本人墊付后（或治療一個療程后）憑醫院發票（福建省醫療機構住院收費票據）、項目費用清單，長、短期醫囑（復印件），有關輔助檢查、化驗報告單（原件），出院小結，疾病 證明書，IC 卡、《泉州市特殊病種診療證》等材料報送區社會保險中心審核報銷。住院： 住院分為本地就醫、異地就醫

1、本地就醫：患者在泉港區內定點醫療機構住院治療的視為本地就醫。辦理出院時，個人只需 支付個人負擔的醫療費用即可出院，剩下應由統籌基金支付的醫療費用由醫院與社會保險中心結算。

2、異地就醫：在我區范圍外的定點醫院機構住院治療的視為異地就醫。異地就醫未經批準不予 報銷。（1）異地安置、工作在泉港區外的人員，應在外派或安置后 30 天內，將人員及所選擇的當地 1-2 家不同等級的定點醫療機構報送至區社會保險中心。因病住院時，需在所選定的醫療機構就醫，并于入院后 3 日內向區社會保險中心報告。因公外出人員因患急病需就近在外地市（不含境外）住 院治療的，應在具有定點資格的醫療機構就醫，并于入院后 3 天內向區社會保險中心報告。費用結算：憑長短期醫囑復印件、發票、輔助檢查、化驗報告單（原件），出院小結，疾病證 明書、醫療費用總清單及 IC 卡等（所有材料都需要蓋醫院的章），于出院后一個月內到區社會保險 中心結算，逾期不予支付。（2）轉外就醫 異地就醫中，除異地工作、安外出、因病需就近在當地住院治療者外，均視為轉外就醫。轉外就醫條件：

1、因診斷困難，經區內最高級定點醫院專家會診后仍無法確認者；

2、本區定 點醫療機構無法治療的疑難疾病，及無法檢查治療的項目；

3、?？漆t院的特殊病倒，視病情需要確 定。轉外就醫程序：參保人員因病情需要轉外就醫的，須由本區二級或二級以上定點醫療機構主治 醫師提供病歷摘要，提出轉外就醫理由并填寫《泉州市泉港區基本醫療保險轉外就醫審批表》（一 式二聯），提供相關檢查報告及疾病證明，經醫院專家會診并經科主任簽署意見后，醫保（務）科 審核，院長或分院院長批準后方可轉診，并于三天內攜帶《泉州市泉港區基本醫療保險轉外就醫審 批表》，相關檢查報告及疾病證明，及醫保 IC 卡到醫保中心備案。費用結算： 轉外就醫發生在非同期時間內的按新一次住院確定起付標準。轉在泉州市范圍內治療的，所發生的醫療費用屬個人負擔的由個人用醫療保險 IC 卡中的個人帳 戶或現金與醫院進行結算，剩下應由統籌基金支付的醫療費用由醫院與社會保險中心結算。轉到泉州市范圍外、福建省內定點醫院就醫的，需要辦理全省聯網卡，所發生的醫療費用屬個 人負擔的由個人用全省聯網卡中的個人帳戶或現金與醫院進行結算，剩下應由統籌基金支付的醫療 費用由醫院與社會保險中心結算。在就醫終結后，患者將就診醫院收費單據、結算清單、疾病證明、長短期醫囑復印件、出院小結及有關輔助檢查報告單拿到醫保中心備存。轉到福建省外定點醫院就醫的，所發生的醫療費用先由患者墊付，在就醫終結后，患者將就診 醫院收費單據、結算清單、疾病證明、長短期醫囑復印件、出院小結及有關輔助檢查報告單和本人 IC 卡到區社會保險中心審核報銷。未經批準轉外就醫的，區社會保險中心不予支付醫療費用。

十三、家庭病床如何辦理？

十三、家庭病床如何辦理？ 服務范圍：參保人員因患中風癱瘓、性腫瘤晚期、骨折牽引等，以及 80 歲以上高齡人員患慢 性疾病需連續治療，到醫院就診確有困難，符合住院條件但因情況特殊需設立家庭病床者。申辦手續：由經治醫師（副主任以上醫師）填寫《泉州市基本醫療保險特殊病種、家庭病床審 批表》，經醫院醫?？坪炚潞?，報區社會保險中心審批。批準后由該醫院設立家庭病床。費用結算：有效期內，患者只能進行該病種的治療用藥，超出范圍的診療費用及用藥醫保中心 不予支付。有效期滿后，患者應及時到醫院輸家庭病床出院手續，結算費用。住院期間，因急診需 住院，需先辦理家庭病床出院登記后再辦住院登記。家庭病床每個治療周期視作一次住院，其醫療 費用憑 IC 卡與定點機構結算。費用結算辦法與住院費用結算規定相同。設立家庭病床期間不得再在 任何定點醫療機構發生同病種醫療費用（急診病人除外），否則此費用不予報銷。

十四、商業醫療保險如何辦理？

十四、商業醫療保險如何辦理？ 醫療保險如何辦理 參加基本醫療保險繳費滿 2 年（含視同繳費年限）的在職人員，享受基本醫療保險待遇的退休（職）人員，和參加住院醫療保險連續參保滿 5 年的外來工、農民工，均須參加商業醫療保險。繳費：商業醫療保險的保險費每人每年 50.04 元，其中參保職工個人支付 38.4 元，從個人帳 戶中按月扣繳；統籌基金支付 11.64 元。商保費根據每輪招標情況進行適當調整。理賠：超過基本醫療保險或住院醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由商業保險 公司分兩段賠付，第一段由商業保險公司賠付 90%，實際賠付限額為 8 萬元；第二段由商業保險 公司賠付 95%，實際賠付限額為 7 萬元，合計最高賠付限額為 15 萬元。賠付范圍： 商業醫療保險賠付范圍執行泉州市城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的有關規定。費用報銷：參保職工超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，在本市范圍內發生的，個人 只需支付應由個人負擔的醫療費用即可出院（可用醫療保險 IC 卡中的個人帳戶或現金支付），剩下 應由統籌基金支付的醫療費用由醫院與社保中心結算。在外地（市）發生的，應于 7 日內通知商業 保險公司，其費用先由個人墊付，待出院后持 IC 卡、醫療費發票、匯總清單、長短期醫囑、出院小 結、疾病證明書等材料由區社會保險中心會同商業保險公司審核報銷。用人單位及其職工未按規定繳納基本醫療保險費或經批準緩交期滿仍未繳納基本醫療保險費 的，區社會保險中心將嚴格按有關規定暫停其職工享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇和商業醫 療保險待遇。

第四篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫?；鹬Ц侗壤?，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參?；颊咴谳爡^外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參?；颊咴谝粋€內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%?；踞t療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參?；颊吲c定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參保患者住院期間所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參?；颊咴诼摼W結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第五篇：重慶市城鎮職工基本醫療保險

重慶市城鎮職工基本醫療保險

市級統籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據

為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險，基本醫療保險實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；

（五）基本醫療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫療保險；

（六）基本醫療保險費不得減免；

（七）基本醫療保險基金不計征稅、費。第三條

統籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）行政區域內（以下統稱“統籌區”）的城鎮用人單位及其職工。

（二）凡在本統籌區范圍內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫療保險。

（三）統籌區內鄉鎮企業及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。

（四）在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區人員不適用本辦法。

第二章

基本醫療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規定，向所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

（二）用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在有關情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

（三）區醫療保險經辦機構在辦理登記手續時，應當根據本辦法的規定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫療保險費繳費基數

（一）基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數。個人繳費基數超過上本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數；事業單位以固定工資加活動工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。

第六條

基本醫療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。

（二）職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫療保險費，隨所在單位參加基本醫療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫療保險費。職工個人應繳的基本醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務制度規定的渠道列支。

第三章

基本醫療保險費個人帳戶和統籌基金 第九條

基本醫療保險基金

基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后，醫療保險經辦機構為職工建立個人帳戶，并制發憑證。

第十一條

個人帳戶的構成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統籌區人均繳費基數的13%；

35歲至44歲的，按上本統籌區人均繳費基數的15%； 45歲以上的，按上本統籌區人均繳費基數的17%； 退休人員按上本統籌區人均繳費基數的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫療，支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費，除按第十一條第二款規定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫療保險管理中心統一管理。

（二）統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。

（三）納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫療費互助基金

第十六條

大額醫療費互助基金的用途

建立大額醫療費互助基金，作為職工基本醫療保險的補充，用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。

第十七條大額醫療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。

（二）大額醫療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發放工資時代為扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費，由社保機構在發放基本養老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發放養老金時代為扣繳。

（三）大額醫療費互助基金與基本醫療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規定核撥。重慶市醫療保險管理中心負責大額醫療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮職工市級統籌大額醫療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫和醫療服務

第十八條

定點醫療、定點配藥

（一）基本醫療保險實行定點醫療、定點配藥制度，建立定點醫療機構和定點零售藥店。

（二）定點醫療機構。指經衛生行政管理部門批準取得執業許可，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的醫療機構。

（三）定點零售藥店。指經市藥品監督管理部門批準取得經營資格，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的藥品零售企業。

第十九條

醫療服務

定點醫療機構、定點零售藥店為參加基本醫療保險的人員提供優質服務，并根據《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、服務設施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法，申請醫療費用結算。

第二十條

職工就醫和配藥

（一）職工原則上在統籌區內的定點醫療機構就醫。確需轉往統籌區外住院治療的，由當地醫療機構提出轉院意見，經區醫療保險經辦機構批準，報重慶市醫療保險管理中心備案。

（二）職工的就業地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經醫療保險管理機構批準，可在就業地或居住地的定點醫療機構就醫。

（三）職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療，在當地醫療保險定點醫療機構治療；確需轉院治療的，必須持首次就診醫療機構的轉診證明。

（四）職工在本條規定范圍內在異地發生的醫療費，憑醫院的治療結算單在醫療保險經辦機構按規定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫療機構配藥，也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫療保險憑證

（一）職工在定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫療保險憑證。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗職工的醫療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫療保險憑證。

第六章

醫療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫療的條件

（一）參加基本醫療保險的單位，其職工應全員參加基本醫療保險。用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費后，職工從次月起享受基本醫療保險待遇。

（二）已參加基本醫療保險的用人單位及其職工，在超過規定時間10天未能足額繳納基本醫療保險費時，由醫療保險經辦機構在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫療保險費，職工停止享受基本醫療保險，并由用人單位與原登記機構辦理相關手續。

（三）因欠繳基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫療保險費（含滯納金）并與原登記機構辦理相關手續之后，職工從次月繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫療機構的門診醫療費，住院醫療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫療保險的統籌基金支付職工的住院醫療費和特殊門診醫療費，并實行統一的起付標準。起付標準以下的醫療費用由職工個人負擔。

（二）統籌基金的起付標準是：

在一級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的5%；

在二級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的8%；

在三級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的11%；

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。二十五條

統籌基金的支付限額和支付比例

（一）統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區上人均繳費基數的4倍。

（二）職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：

醫療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫療費互助基金按規定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和配藥所發生的醫療費用；

（二）職工就醫和配藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規定的其它情形。

第七章

醫療費用的結算

第二十七條

醫療費用的劃扣和記帳

職工就醫、配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統籌基金支付的，定點醫療機構如實記帳。第二十八條

醫療費用的申報結算

（一）定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。定點醫療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。

（二）職工根據本辦法發生的可由統籌基金支付的醫療費用，憑醫療保險憑證向指定的醫療保險經辦機構結算。

第二十九條

醫療費用的審核與撥付

（一）區醫療保險經辦機構接到醫療費用結算申請后，在10個工作日內將初審意見報送重慶市醫療保險管理中心。

（二）重慶市醫療保險管理中心接到區醫療保險經辦機構的初審意見后，在10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫療費用，在10個工作日內撥付。

（四）暫緩支付的醫療費用，重慶市醫療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。

（五）不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫療費用的結算方式

重慶市醫療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十一條

結算中的禁止行為

定點醫療機構、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫療費用。

第八章

監督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫療保險基金和大額醫療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫療保險的行政主管部門，統一管理本統籌區醫療保險工作。

（二）地方稅務部門負責統一征收本統籌區醫療保險費。

（三）財政部門對醫療保險基金實行監督管理。

（四）審計部門定期審計醫療保險基金的收支情況。

（五）衛生、藥監、物價等部門和工會協同管理醫療保險工作。

（六）設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督管理委員會。

第三十四條

經辦機構及職責

重慶市醫療保險管理中心是市級統籌醫療保險經辦機構，主要職責是：

（一）提出基金預算，經財政部門審核后報政府批準執行；按財政部門規定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務。

（三）基本醫療保險登記和管理，醫療費用的審核、結算和撥付。

（四）大額醫療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫療保險管理中心的事業經費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第九章其他人員的基本醫療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統籌區內離休人員和老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統籌區內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業再就業服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業一起參加基本醫療保險，其應繳納的基本醫療保險費由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%繳納；企業未參加基本醫療保險，其下崗職工仍享受企業原有勞保醫療待遇。國有企業下崗職工出再就業服務中心并與原企業解決勞動關系以后，重新就業的，隨所在企業參加基本醫療保險；未實現再就業的，可以個人身份參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。離開再就業服務中心并與原企業解除勞動關系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規定享受基本醫療保險待遇。

第三十九條

破產企業

經人民法院宣告破產的企業，在按規定足額提取并向醫療保險經辦機構一次性劃轉退休人員余命醫療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業者

統籌區內的城鎮個體工商戶、自由職業者，參加基本醫療保險的具體辦法另行規定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫療保險制度改革后，為了不降低職工醫療保障水平，對公務人員按國家規定由同級財政實行醫療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫療保險的基礎上為職工建立補充醫療保險，企業用于補充醫療保險的費用在其工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續的人員，執行在職職工的基本醫療保險規定；辦理退休手續后，執行退休人員的基本醫療保險規定。

第四十三條

電力行業的職工參照此辦法參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》（勞社部發〔1999〕20號）的精神參加基本醫療保險。

第四十四條

工傷、職業病、孕產期保健及分娩發生的醫療費用，在相關辦法出臺之前，按現行規定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。