第一篇：城鎮職工基本醫療保險基本問答

基本醫療保險知識問答

城鎮職工基本醫療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫療服務時，由社會醫療保險機構按規定提供醫療服務補償的一種社會保險制度。

目前我市實施的基本醫療保險主要有城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。

下面首先給大家介紹一下城鎮職工基本醫療保險。

城鎮所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮職工基本醫療保險。城鎮靈活就業人員個體工商戶、自由職業者及機關事業單位非在編人員、聘用人員也應參加城鎮職工基本醫療保險。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費和按4.5%繳費。按2%+6%繳費是指按照繳費基數單位繳納6%，個人繳納2%的醫?；?，建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫療救助金；按4.5%繳費是指參保單位按照繳費基數單位繳納4.5%的醫?；穑唤€人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫療救助金。

參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，達到退休（職）年齡后個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

繳費年限的計算是這樣規定的：基本醫療保險制度實施（2000年1月1日）之前，參保職工的養老保險實際繳費年限視同基本醫療保險繳 1

費年限；基本醫療制度實施之后，按照實際連續繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限?；踞t療保險制度實施之前和實施之后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。職工符合退休條件辦理退休手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。

目前城鎮參保職工享受的基本醫療保險待遇有：門診醫療費、住院醫療費、門診慢性病醫療費和大額醫療費救助待遇。

普通門診費用由個人帳戶支付，超過個人賬戶的部分由個人負擔。住院和門診慢性病在同一個年度內，統籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫療救助的最高支付限額為8萬-25萬元。

城鎮參保職工住院費用和慢性病醫療費都設有起付標準： 住院費用起付標準：一、二、三級醫院的起付標準為400元、600元、800元，第二次住院的起付標準分別為200元、300元、400元，同年度內第3次住院（第一次、第二次住院的起付標準付完后）不再設起付標準。起付標準以上符合規定的醫療費按分段累進制報銷，10000元以內個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。退休人員個人負擔減半。

慢性病醫療費用起付標準：年度起付標準為800元。符合規定的醫療費，10000元以內個人負擔比例20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。退休人員個人負擔減半。

超過最高限額的醫療費用由大額醫療救助支付，最高支付25萬元。在職人員報銷90%；退休人員報銷95%。單位繳納了國家公務員醫療補助費用的人員，在職人員報銷95%，退休人員報銷97.5%。25萬元以上部分，由公務員醫療補助基金或單位補充醫療保險基金報銷，在職職工報 2

銷90%，退休人員報銷95%。

另外，同一年度內住院和慢性病門診起付標準最高封頂為1200元。那城鎮職工基本醫療保險規定的慢性病病種有哪些？如何申領城鎮職工醫療保險慢性病補助證呢？

城鎮職工基本醫療保險規定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟?。唬?）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑?。唬?）潰瘍性結腸炎；（8）肺結核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統性紅斑狼瘡；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿?。唬?4）器官移植；（15）頸腰椎?。ㄗ甸g盤突出）；（16）冠心??；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風濕??；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血??；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏??；（26）癲癇；（27）特發性疾?。ǘ喟l性肌炎、神經性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。

參保職工患有規定的慢性病，可通過參保單位填寫申請表、報同級醫療保險經辦機構或指定的體檢醫院，參加醫療保險經辦機構統一組織的體檢，體檢通過后發放《慢性病補助證》。

城鎮職工基本醫療保險參保單位欠繳醫療保險費對參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫療保險費，欠繳年度職工不享受醫療保險待遇，還影響職工的連續繳費年限。城鎮職工基本醫療保險參保單位參保之后因故欠繳醫療保險費的，在續保時應按續保時的繳費基數補繳所欠醫療保險費，補繳期間不享受統籌基金支付的醫療保險待遇。

城鎮職工調動單位后基本醫療保險關系如何轉移？

參保職工在同一經辦機構所管理的參保單位之間流動，應辦理統籌范圍內轉移，社會保障卡繼續使用，個人帳戶余額隨之轉移。在不同經 3

辦機構所管理的參保單位之間流動，應辦理統籌范圍外轉移，個人帳戶余額一次性返還本人，醫療保險繳費年限隨之辦理轉移。

城鎮職工基本醫療保險不予支付費用的情況有哪些呢？

城鎮職工基本醫療保險不予支付費用的情況有：（1）因公出國（境）期間的醫療費用；（2）因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；（4）因工（公）傷、企業女職工生育發生的醫療費用；（5）其他不屬于城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

一、初次參加基本醫療保險的用人單位應辦理哪些手續？

初次參加基本醫療保險的用人單位，需持有關證件和資料到社會醫療保險事業處辦理社會醫療保險登記、繳費基數核定及建立參保職工個人檔案，并繳納醫療保險費。首次繳費時需預繳3個月的基本醫療保險費。新成立的單位自成立之日或自領取營業執照之日起30日內，向醫保處申請辦理醫療保險手續。用人單位招用人員，應在招用后30日內為其辦理參加醫療保險手續。

初次參加基本醫療保險的單位和個人需提供的材料有：參加社會醫療保險申請書；批準成立的文件、證件或營業執照；事業單位登記管理部門頒發的山東省事業法人（單位）登記證書；國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；單位法定代表人（負責人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號證明文件；上年度工資發放表、參保職工的身份證及復印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復印件等。

二、如何建立和使用醫療保險個人帳戶？

基本醫療保險個人帳戶是社會保險經辦機構為參保職工建立的醫療保險終身帳戶，是記錄、儲存個人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。個人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個人繳納的醫療保險費，也就是本人繳費工資的2%；二是單位繳納的部分醫療保險費，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費工資的2.5%劃入，退休人員按本人養老金的5%劃入。有條件的企業可以建立補充醫療保險，這又增加了個人帳戶金額。

醫療保險個人帳戶資金用于支付門診醫療費用和住院醫療費用中的個人自付部分。參保職工門診就醫可持《基本醫療保險證》、《醫療保險個人帳戶卡》到統籌地區內所有定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥，符合基本醫療保險規定的醫療費用，直接與醫療機構或藥店劃卡即時結算，并可查詢個人帳戶資金使用情況。個人帳戶資金歸個人所有，不得提取現金，結余滾存，超支不補，并按國家規定計息，職工死亡時，個人帳戶注銷，余額按規定繼承。

三、長期駐外和異地居住人員個人帳戶如何管理？

長期駐外是指在本處行政區域以外連續工作1年以上的在職職工，個人帳戶金額應參保人申請，可將結余金額一次性或按年度支付給個人。5

異地居住是指在本處行政區域以外居住的退休人員，其個人帳戶額隨養老金發放。長期駐外和異地居住的人員均不發放個人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續？異地轉診轉院如何辦理？異地轉診轉院治療費用如何報銷？

參保職工住院治療發生的醫療費，出院時只需將由個人負擔的醫療費與定點醫療機構結清即可。應由統籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫療機構與社會醫療保險經辦機構結算。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

轉診、轉院的條件：本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；經本市三級醫院及市級?？漆t院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

轉診、轉院的原則：接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市，先省內后省外。省內僅限濟南、青島的一所三級醫院，省外僅限于北京、上海的一所三級醫院。

異地轉診轉院治療費先由個人墊付，需由統籌基金支付的，出院后憑異地轉診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫囑復印件、各種費用明細單及有效費用單據，經用人單位報勞動保障行政部門審核后，由社會保險經辦機構支付，其起付標準、最高支付限額及個人負擔比例與在本市相同。

五、基本醫療保險用藥范圍怎樣管理？

基本醫療保險的用工范圍，由國家制定的《基本醫療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉帯⒅谐伤帯⒅胁菟幒椭兴庯嬈?。西藥和中成藥列基本醫療基金準予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片列基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類目錄”的藥品所發生的費用，需由統籌基金支付的全部按比例報銷；使用“乙類目錄”所發生的費用，先由個人自付5%以后再按比例進行報銷；使用帶“適、限、★”號的，個人先自付10%后再按比例進行報銷。使用藥品目錄以外的全部由個人自付。使用中藥飲片所發生的費用，除基本醫療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險的規定支付。

八、參加職工出院時的醫療費用如何計算？

參保職工住院治療發生的醫療費，出院時只需將由個人負擔的醫療費與定點醫療機構結清即可。應由統籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫療機構與社會醫療保險經辦機構結算。

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫療費用如何報銷？

參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫療費用，可納入統籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應由統籌基金支付的費用暫由個人墊付，憑定點醫療機構出具的急診證明等每季度由單位到醫療保險經辦機構報銷；急診觀察治療轉為住院治療的，其費用與住院治療合并計算，按住院治療結算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫療證》？其醫療費用如何報銷？

參保職工患規定病種申請辦理《門診醫療證》的，應填寫《城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療證個人申請表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關的檢查、化驗結果等材料，由單位匯總報送社會醫療保險經辦機構，經醫療保險專家組審核，符合規定病種條件的，發給《基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》（簡稱《門診醫療證》）。并根據本人意見確定一個一級以上的醫院作為本人的定點醫療機構。定點醫療機構一般在一個年度內不得變更。

按照規定，只有符合《門診醫療證》確定的疾病及其并發癥發生的醫療費，才能納入統籌基金支付范圍。治療其他疾病的門診費用，不能由統籌基金支付。

十一、我區基本醫療保險統籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍》

第九條所列疾病：

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發癥之一者）；

5肺心?。ǔ霈F右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經并發癥之一者）；

8、類風濕性關節炎（出現關節畸形并功能障礙者）；

9、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血?。ㄐ枥^續化療者）；

12、冠心??；

13、腦血管?。X出血、珠網膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時代償期（慢性活動性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進癥；

16、痛風；

17、紅細胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結核?。ɑ顒悠冢?/p>

20、精神病；

21、銀屑?。?/p>

22、慢性心功能不全（心功能IV級以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩病；

26、原發性血小板增多癥；

27、重癥肌無力；

28、腦白質多發性硬化?。?/p>

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮病；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經勞動保障行政部門認可的可納入統籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經醫療保險經辦機構批準轉診轉院的；

（四）因公出差在外發生的急危重病住院的；

（五）因急診在門診觀察治療的；

患上述疾病治療的費用，必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，超出范圍和標準的費用統籌基金不予支付。

十二、醫療保險不予支付費用的診療項目、醫療服務設施項目范圍有哪些？

診療項目

（一）服務項目

1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2．出診費、檢查治療加急費、定點手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務；

（二）非疾病治療項目類：

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

2．各種減肥、增胖、增高項目；

3．各種健康體檢；

4．各種預防、保健性的診療項目；

各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1．應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術；

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

醫療服務設施項目

就（轉）診交通費、急救車費；空調費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產婦衛生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材

加工費、尸體存放費；膳食費、營養費；書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

十四、我區醫療服務設施項目的收費標準是怎樣確定的？

（一）基本醫療保險普通日床位費標準是：三級醫院15元，二級醫院10元，一級醫院6元。

（二）門診科病床按普通床位費標準支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫療保險住院支付部分費用的床位費標準是：監護病房費（CCU、ICU），個人先自負30%；層流病房床位費，個人先自負30%。

十五、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍有哪些？個人自付比例分別是多少？

（一）診療設備及醫用材料類

1．應用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經系統疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目，個人先自負30%；

2．體外震波碎石治療費用，個人先自負30%；

3．高壓氧治療費用，個人先自負20%；

4．心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料費用，個人先自負20%；

5．省物價部門規定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫用材料費用，個人先自負20%。

（二）診療項目類

1．血液透析、腹膜透析費用，個人先自負20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費用，個人先自負20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項目的費用，個人先自負20%；

4．抗腫瘤細胞免疫療法費用，個人先自負30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫療救助金？

為減輕職工患大病后就醫的個人負擔，我區建立了大額醫療救助金制度。該制度與基本醫療保險制度同步實施，即在參加基本醫療保險的基礎上，全區參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標準籌集，?？顚Ｓ?。在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫療保險三個目錄），由大額醫療救助金支付90%，個人負擔10%。超過部分，可通過商業醫療保險或其它途徑解決。

十七、企業如何建立補充醫療保險？

為保障職工在基本醫療保險的基礎上適當提高醫療保障水平，有條件的企業（含財政不撥款的事業單位）可建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。已建立補充醫療保險的企業可將部分補充醫療保險費，按職工工齡或其它條件劃入不同數額，委托社會保險經辦機構記入職工基本醫療保險個人帳戶，其余部分作為醫療共濟金，共濟金不實行社會統籌，由企業專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會公布一次，接受群眾監督

第二篇：新沂城鎮職工基本醫療保險政策問答

新沂城鎮職工基本醫療保險政策問答

www.tmdps.cn 2011-11-20 醫療保險基金是如何籌集與管理的？

本醫療保險費由參保單位和參保人員雙方共同繳納。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費；退休人員個人不繳納基本醫，參保單位按退休人員養老金（退休金）的7%繳納基本醫療保險費。

加基本醫療保險的用人單位及職工必需參加大病醫療救助。大病醫療救助標準為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。

金的征收由財政和地稅部門負責，基金征收后存入社會保險基金財政專戶，專款專用，實行收支理。

醫療保險基金是如何劃分的？

位繳納的基本醫療保險金，分為統籌基金和個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人繳納的基本醫療保險費除按比例計入個人賬戶外，全部作為統籌基金，主要用于住院醫療費用和門療費用的支出?；踞t療保險統籌基金一年最高支付限額為五萬元。

人賬戶主要用于支付在定點醫療機構門診醫療費用和定點零售藥店購藥費用。個人賬戶中的本金和保個人所有，可以結轉試用和依法繼承，不得提取現金和挪作他用。

≤35周歲

繳納部分（2%）2% 繳納部分 計 1% 3%

36—44歲 2% 1.4% 3.4%

≥45周歲 2% 2.4% 4.4%

退休人員 — 7% 7% 病醫療救助基金，用于支付超過基本醫療保險最高支付限額（五萬元）以上符合醫療保險規定的，一年內最高支付限額為10萬元。

參保后如何到定點零售藥店購藥？ 參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡，可以到新沂市任何一家醫療保險定點零售藥店購藥。屬于基本醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥，可直接購買，處方藥應持定點醫療機構開具的處方購買。購藥費用刷卡結算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負10%的藥品費，應由個人現金支付。

4、參保后如何到定點定點醫療機構門診就醫？

參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡，可以到新沂市任何一家醫療保險定點醫療機構門診就醫。在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的門、急診醫療費用，屬三個目錄（藥品、診療項目、服務設施）范圍的，由個人賬戶資金刷卡支付，個人賬戶資金不足，三個目錄范圍以外或乙類項目需先行自負10%的費用，由參保人員現金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉入住院的病人，其門診醫療費用與住院費用合并計算，按住院規定結算。

5、參保后如何住院？

（1）參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡及住院通知單，到定點醫療機構住院處辦理住院手續?！夺t療保險證》留在住院處，《醫療保險病歷》留在病房，出院時由定點醫療機構分別填寫有關記錄后交還給參保人員。

（2）住院期間的醫療費用，需按規定繳納一定數額的押金，用于支付需個人自付的醫療費用，其余部分由醫保處與定點醫院進行結算。

（3）辦理住院手續后醫?？樽≡和？顟B，在門診不能使用。

（4）因參保單位停?；蚶塾嬊防U醫療保險費三個月，其參保人員不能辦理醫保住院結算，定點醫院應向參保人員全額收取住院醫療費用，參保單位及時足額補齊欠費后，按參保人員待遇重新結算。

（5）定點醫療機構向參保人員提供基本醫療保險范圍外的服務、或乙類項目需先行自付時必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認（搶救病例，先搶救后補辦手續）。

6、參保后住院費用是如何結算的？

參保后住院費用，實行起付標準、分段支付和最高支付限額的管理辦法。符合基本醫療保險規定的住院費用由統籌基金按比例分段支付，基本醫療保險年累計最高支付限額為五萬元。超過最高支付限額的醫療費用，由大病醫療救助基金解決。

統籌基金支付住院醫療費用標準為：

統籌基級 別 金支付標準 一級定點醫療機構 二級定點醫療機構 外埠定點醫療機構

統籌基住院醫療費用 金支付標準 在“三個 目錄”內（甲類）在“三個目

起付標準 在職 200元 400元 800元 在職 統籌基金

起付標準以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

個人擔負 統籌基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

個人擔負 12.5% 7% 4.9% 錄” 內（乙類）

個人先行自付10%后，再按甲類支付標準計算支付

7、參保后如何辦理轉診轉院及轉外計算？

（1）辦理程序：經會診后確需轉診轉院者，由科主任提出申請；本市二級醫院填寫《新沂市城鎮職工基本醫療保險市外轉診轉院審批表》，經定點醫院及參保單位簽字蓋章后；報市醫療保險經辦機構審批、蓋章、登記，轉往市醫療保險經辦機構確定的規定醫院。

（2）外埠醫保定點醫療機構：徐州市第一人民醫院、徐州市第二人民醫院、徐州市第三人民醫院、徐州市第四人民醫院、徐州市中醫院、江蘇省人民醫院、南京軍區總醫院、江蘇省中醫院、江蘇省腫瘤醫院、上海瑞金醫院，上海長海醫院、上海腫瘤醫院、中國醫學科學院協和醫院、中國醫學科學院阜外醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、解放軍301醫院、經醫保經辦機構批準的其他醫院。

（3）結算提供材料：住院發票原件及復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件（醫院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復一份）、入院記錄、手術記錄、各項檢查報告單、長期醫囑、臨時醫囑。（4）醫療費用結算：市內醫院，參保人員在轉出醫院已足額承擔第一次住院起付標準者，須個人再自付轉入醫院起付標準60%的費用。市外傳真的住院費用，無論該次住院為年內第幾次住院，起統籌基金起付標準均為800元（退休560元）；起付標準以上至30000元部分及進入大病醫療救助基金支付的部分，個人自付比例增加10%。

8、參保后異地安置人員如何辦理異地就醫和費用計算？

參保后異地安置的退休人員及在外地工作學習連續超過六個月的參保人員可辦異地就醫手續，填寫《異地就醫申請表》交醫保經辦機構備案。異地就醫所發生的醫療費用先由個人墊付，符合規定的門、急診費用在個人賬戶中支付；符合規定的住院費用，需支付與我市同級醫療相同的起付標準；起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用個人自付比例增加15%；超過統籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%;超過統籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。

9、我市醫療保險門診特定項目、門診特定病種有哪些規定？

（1）門診特定病種的體檢鑒定規定。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。參保患者可再當年11月份前申報次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。參保患者到定點醫療機構申報，領取《新沂市醫療保險門診特定疾病鑒定表》，由定點醫療機構醫保辦公室組織安排體檢，體檢結束后將鑒定表、體檢單一并交定點醫療機構醫保辦公室，以待組織專家鑒定。

（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規定。門診特定病種體檢鑒定按不同病種分別確定體檢期限：

尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；系統性紅斑狼瘡；精神??；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨頭壞死的保守治療；類風濕伴有關節功能障礙者；慢性活動性肝炎；高血壓病III期；糖尿病（有心、腎、眼、神經、感染合并癥之一者）；每三年體檢鑒定一次。

癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復期治療。每兩年體檢鑒定一次。

嚴重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。

（3）門診特定病種醫療費用結算規定。門診特定病種醫療費用結算實行刷卡支付、定點醫院每月結算的方法。門診特定病種待遇繼續實行半年限額結算辦法，享受門診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點醫院就醫，定點醫療機構對個人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結算，系統將每筆醫療費用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。

門診特定病種半年補助限額標準：

門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴重胃及 十二指腸潰瘍 肺結核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元

門診特定病種

股骨頭壞死的保守治療

半年限額 1000元

4500元 3000元

類風濕伴有關節功能障礙療 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復期治療 系統性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰間盤突出 800元

（4）門診特定病種的就醫管理。

一是享受門診特定病種待遇的參保患者應持醫保證（醫療保險證、門診特定病種證）、歷、卡到規定的定點醫療機構就診，定點醫療機構必須認真查驗，正確錄入。城區門診特定病種定點醫療機構為：新沂市人民醫院、新沂市中醫院、新沂市鐵路醫院、和新沂市廣慈醫院；鎮級單位門診特定病種患者可在所在鎮定點醫療機構就診，也可到城區定點醫療機構就醫購藥。

二是享受門診特定病種的參?；颊?，這能到定點醫院的門診就醫購藥，在享受門診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術病種除外），因病情變化需住院治療時，應收回《門診特定病種醫療證》，停止門診特定病種待遇。

三是門診特定病種用藥應符合基本醫療保險目錄規定，應與病種相符，嚴禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費、避免浪費。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計處方值超過200元以上部分不予計算。

10、參保人員在什么情況下發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付？

（1）自殺、自傷、自殘；

（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；

（3）因違法犯罪造成自身傷害；

（4）司法鑒定、勞動鑒定；

（5）交通肇事事故；

（6）醫療事故及后遺癥所增加的部分；

（7）勞動行政部門規定的其他不予支付的部分。

附：（1）醫療保險管理處各科室聯系電話

科室名稱 辦公電話 科室名稱 辦公電話

主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫療管理科 …… 88986551 秘 書 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財 務 科 …… 88986003 結算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫保科 …… 88990396

（2）參照文件：

新沂市人民政府辦公室文件

新政辦發【2010】136號

市政府辦公室關于調整城鎮職工醫療保險部分政策的通知

各人民政府，新沂經濟開發區，無錫—新沂工業園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：

為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，提高參保人員基本醫療保障水平，經市政府研究，決定對醫療保險有關政策調整如下：

一、調整醫療保險費的籌集比例

（一）基本醫療保險費。基本醫療保險費由6+2調整為7+2。即：參保單位按上職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費，參保單位按退休人員養老金（退休金）的7%繳納基本醫療保險費。

（二）大病醫療救助費，大病醫療救助費籌集標準由每人每年72元調整為每人每年100元，其中參保單位繳納50元，參保人員（含在職職工，退休人員）繳納50元。無繳費能力的困難破產企業退休人員大病醫療救助費可由醫療保險經辦機構在個人賬戶中代為扣繳。

二、提高基金最高支付限額及支付比例

（一）基本醫療保險。統籌基金一年最高支付限額有3萬元調整為5萬元。

（二）大病醫療救助。大病醫療救助基金一年內最高支付限額有7萬元調整為10萬元。

（三）基本醫療保險統籌基金支付比例。在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，起付標準以上、最高支付限額以下，統籌基金支付比例調整為：

1萬元以下（含一萬元），按88%比例報銷

1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報銷；

3萬元以上，按92%比例報銷。

基本醫療保險基金支付限額以上部分，按大病醫療救助基金支付標準執行。

三、提高異地就醫報銷比例

異地安置柄長期居住的退休人員在異地發生的住院醫療費用，按本地住院標準報銷。

在外地工作學習連續超過6個月或者在外地因突發疾病發生的住院費用，個人自付比例由增加20%調整為增加15%。

四、調整統籌基金支付范圍

（一）同一診療項目中的高值醫用耗材按衛生部《衛生耗材目錄》執行，具體標準由醫保經辦機構另行制定。

（二）乙類藥品及乙類診療項目，個人先行自付比例由15%調整為10%。

（四）因意外傷害所發生的住院醫療費用，經醫療保險經辦機構調查認定，且無第三者責任，屬基本醫療保險支付范圍的可予支付。

五、調整門診特定項目和門診特定病種報銷待遇

（一）門診特定項目。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發生的醫療費用按本地住院標準報銷。

（二），門診特定病種。門診特定病種所發生的醫療費用，必須有個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由統籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標準執行。

六、調整醫療保險費用結算辦法

定點醫療機構住院醫療費用的結算堅持“以收定支、收支平衡”的原則，實行均值結算。均值的確定，按定點醫療機構前三年醫療保險統籌基金實際結算費用的平均值，作為當年的結算均值，超支不補。

七、本通知自2011年1月1日起執行。以前文件規定與本通知不一致的，以本通知為準。

八、本通知由人力資源和社會保障部門負責解釋。

二0一0年十一月五日

主題詞：社會保障 醫療保險 通知

抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協辦公室、市法院、檢察院、人武部。

新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發

第三篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參?；颊呔驮\時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫?；鹬Ц侗壤?，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參?；颊咴谳爡^外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參保患者在一個內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%?；踞t療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參?；颊吲c定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參?；颊咦≡浩陂g所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參?；颊咴诼摼W結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重慶市城鎮職工基本醫療保險

重慶市城鎮職工基本醫療保險

市級統籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據

為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險，基本醫療保險實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；

（五）基本醫療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫療保險；

（六）基本醫療保險費不得減免；

（七）基本醫療保險基金不計征稅、費。第三條

統籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）行政區域內（以下統稱“統籌區”）的城鎮用人單位及其職工。

（二）凡在本統籌區范圍內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫療保險。

（三）統籌區內鄉鎮企業及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。

（四）在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區人員不適用本辦法。

第二章

基本醫療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規定，向所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

（二）用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在有關情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

（三）區醫療保險經辦機構在辦理登記手續時，應當根據本辦法的規定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫療保險費繳費基數

（一）基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數。個人繳費基數超過上本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數；事業單位以固定工資加活動工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。

第六條

基本醫療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。

（二）職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫療保險費，隨所在單位參加基本醫療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫療保險費。職工個人應繳的基本醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務制度規定的渠道列支。

第三章

基本醫療保險費個人帳戶和統籌基金 第九條

基本醫療保險基金

基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后，醫療保險經辦機構為職工建立個人帳戶，并制發憑證。

第十一條

個人帳戶的構成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統籌區人均繳費基數的13%；

35歲至44歲的，按上本統籌區人均繳費基數的15%； 45歲以上的，按上本統籌區人均繳費基數的17%； 退休人員按上本統籌區人均繳費基數的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫療，支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費，除按第十一條第二款規定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫療保險管理中心統一管理。

（二）統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。

（三）納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫療費互助基金

第十六條

大額醫療費互助基金的用途

建立大額醫療費互助基金，作為職工基本醫療保險的補充，用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。

第十七條大額醫療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。

（二）大額醫療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發放工資時代為扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費，由社保機構在發放基本養老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發放養老金時代為扣繳。

（三）大額醫療費互助基金與基本醫療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規定核撥。重慶市醫療保險管理中心負責大額醫療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮職工市級統籌大額醫療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫和醫療服務

第十八條

定點醫療、定點配藥

（一）基本醫療保險實行定點醫療、定點配藥制度，建立定點醫療機構和定點零售藥店。

（二）定點醫療機構。指經衛生行政管理部門批準取得執業許可，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的醫療機構。

（三）定點零售藥店。指經市藥品監督管理部門批準取得經營資格，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的藥品零售企業。

第十九條

醫療服務

定點醫療機構、定點零售藥店為參加基本醫療保險的人員提供優質服務，并根據《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、服務設施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法，申請醫療費用結算。

第二十條

職工就醫和配藥

（一）職工原則上在統籌區內的定點醫療機構就醫。確需轉往統籌區外住院治療的，由當地醫療機構提出轉院意見，經區醫療保險經辦機構批準，報重慶市醫療保險管理中心備案。

（二）職工的就業地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經醫療保險管理機構批準，可在就業地或居住地的定點醫療機構就醫。

（三）職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療，在當地醫療保險定點醫療機構治療；確需轉院治療的，必須持首次就診醫療機構的轉診證明。

（四）職工在本條規定范圍內在異地發生的醫療費，憑醫院的治療結算單在醫療保險經辦機構按規定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫療機構配藥，也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫療保險憑證

（一）職工在定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫療保險憑證。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗職工的醫療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫療保險憑證。

第六章

醫療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫療的條件

（一）參加基本醫療保險的單位，其職工應全員參加基本醫療保險。用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費后，職工從次月起享受基本醫療保險待遇。

（二）已參加基本醫療保險的用人單位及其職工，在超過規定時間10天未能足額繳納基本醫療保險費時，由醫療保險經辦機構在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫療保險費，職工停止享受基本醫療保險，并由用人單位與原登記機構辦理相關手續。

（三）因欠繳基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫療保險費（含滯納金）并與原登記機構辦理相關手續之后，職工從次月繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫療機構的門診醫療費，住院醫療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫療保險的統籌基金支付職工的住院醫療費和特殊門診醫療費，并實行統一的起付標準。起付標準以下的醫療費用由職工個人負擔。

（二）統籌基金的起付標準是：

在一級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的5%；

在二級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的8%；

在三級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的11%；

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。二十五條

統籌基金的支付限額和支付比例

（一）統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區上人均繳費基數的4倍。

（二）職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：

醫療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫療費互助基金按規定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和配藥所發生的醫療費用；

（二）職工就醫和配藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規定的其它情形。

第七章

醫療費用的結算

第二十七條

醫療費用的劃扣和記帳

職工就醫、配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統籌基金支付的，定點醫療機構如實記帳。第二十八條

醫療費用的申報結算

（一）定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。定點醫療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。

（二）職工根據本辦法發生的可由統籌基金支付的醫療費用，憑醫療保險憑證向指定的醫療保險經辦機構結算。

第二十九條

醫療費用的審核與撥付

（一）區醫療保險經辦機構接到醫療費用結算申請后，在10個工作日內將初審意見報送重慶市醫療保險管理中心。

（二）重慶市醫療保險管理中心接到區醫療保險經辦機構的初審意見后，在10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫療費用，在10個工作日內撥付。

（四）暫緩支付的醫療費用，重慶市醫療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。

（五）不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫療費用的結算方式

重慶市醫療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十一條

結算中的禁止行為

定點醫療機構、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫療費用。

第八章

監督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫療保險基金和大額醫療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫療保險的行政主管部門，統一管理本統籌區醫療保險工作。

（二）地方稅務部門負責統一征收本統籌區醫療保險費。

（三）財政部門對醫療保險基金實行監督管理。

（四）審計部門定期審計醫療保險基金的收支情況。

（五）衛生、藥監、物價等部門和工會協同管理醫療保險工作。

（六）設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督管理委員會。

第三十四條

經辦機構及職責

重慶市醫療保險管理中心是市級統籌醫療保險經辦機構，主要職責是：

（一）提出基金預算，經財政部門審核后報政府批準執行；按財政部門規定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務。

（三）基本醫療保險登記和管理，醫療費用的審核、結算和撥付。

（四）大額醫療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫療保險管理中心的事業經費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第九章其他人員的基本醫療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統籌區內離休人員和老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統籌區內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業再就業服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業一起參加基本醫療保險，其應繳納的基本醫療保險費由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%繳納；企業未參加基本醫療保險，其下崗職工仍享受企業原有勞保醫療待遇。國有企業下崗職工出再就業服務中心并與原企業解決勞動關系以后，重新就業的，隨所在企業參加基本醫療保險；未實現再就業的，可以個人身份參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。離開再就業服務中心并與原企業解除勞動關系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規定享受基本醫療保險待遇。

第三十九條

破產企業

經人民法院宣告破產的企業，在按規定足額提取并向醫療保險經辦機構一次性劃轉退休人員余命醫療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業者

統籌區內的城鎮個體工商戶、自由職業者，參加基本醫療保險的具體辦法另行規定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫療保險制度改革后，為了不降低職工醫療保障水平，對公務人員按國家規定由同級財政實行醫療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫療保險的基礎上為職工建立補充醫療保險，企業用于補充醫療保險的費用在其工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續的人員，執行在職職工的基本醫療保險規定；辦理退休手續后，執行退休人員的基本醫療保險規定。

第四十三條

電力行業的職工參照此辦法參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》（勞社部發〔1999〕20號）的精神參加基本醫療保險。

第四十四條

工傷、職業病、孕產期保健及分娩發生的醫療費用，在相關辦法出臺之前，按現行規定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。

第五篇：城鎮職工基本醫療保險辦法

**市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作?？h市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印