第一篇：銀川市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

銀川市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

第一章 總則

第一條 為穩步推進銀川市職工醫療保險制度改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔98〕44號）、《寧夏回族自治區城鎮職工基本醫療保險制度改革實施意見》（寧政發〔99〕90號），結合我市實際，制定本規定。

第二條 職工基本醫療保險實行屬地管理。銀川市城區、新城區、郊區內的城鎮所有用人單位，包括各級國家機關、事業單位、社會團體、企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、股份制企業、股份合作制企業等）、民辦非企業單位及其在職職工、退休人員都要參加銀川市城鎮職工基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不參加，待條件具備時逐步納入基本醫療保險。

第三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不納入基本醫療保險社會統籌范圍，其醫療待遇不變，醫療保險費用的籌集仍按原渠道解決。單位支付確有困難的，由同級財政審核同意后幫助解決。第四條 市勞動保障行政部門具體負責基本醫療保險的組織實施。市職工醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保基金中心）具體經辦基本醫療保險業務，負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付。

第二章 基本醫療保險費征繳

第五條 參加銀川市基本醫療保險的用人單位，應按自治區人勞廳《關于轉發〈社會保險登記管理暫行辦法〉和〈社會保險費申報繳納管理暫行辦法〉的通知》（寧人勞（險）字〔99〕123號）規定，向市醫保基金中心申請辦理基本醫療保險登記手續。新建單位應在批準成立之日起30日內申請辦理基本醫療保險登記手續。

登記事項包括：單位名稱、住所、經營地點、單位類型、法定代表人或者負責人、開戶銀行帳號以及國務院勞動保障行政部門規定的其他事項。

第六條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位應當在每月10日前向市醫保基金中心申報應繳的基本醫療保險費數額，經市醫保基金中心核定后，于3日內繳納本月的基本醫療保險費。用人單位不按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由市醫療基金中心按該單位上月繳費基數確定應繳數額并按規定征繳，用人單位補辦申報手續后相應調整。第七條 用人單位和職工應按下列規定以貨幣形式全額繳納基本醫療保險費（繳費基數按國家統計局規定的職工工資總額統計口徑計算）：

（一）用人單位按本單位上年度職工月工資總額的6％繳納；

（二）在職職工按本人上年度月平均工資收入的2％繳納。工資收入高于自治區上年度職工平均工資300％的，按300％核定繳費基數；低于60％的，按60％核定繳費基數。

（三）退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第八條 實行退休人員基本醫療保險最低繳費年限辦法。符合國家規定退休條件的職工在辦理退休手續時，必須足額繳納基本醫療保險費達到規定的最低繳費年限，方可享受退休醫療保險待遇。具體辦法另行制定。

第九條 用人單位繳費的列支渠道：

（一）行政機關列“經常性支出”和“社會保障費”支出；

（二）事業單位列“事業支出”和“社會保障費”（專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”）；

（三）企業在職職工列支“應付福利費”。第十條 在職職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳；停薪留職人員、待崗人員、內部離崗退養人員、請長假人員及長期病休人員由用人單位代收代繳基本醫療保險費；人事勞動部門所屬的人才勞動力市場管理的流動人員，由代理單位以自治區上年度職工平均工資為基數，按8％比例代收代繳基本醫療保險費。

第十一條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由用人單位再就業服務中心按照自治區上年度職工平均工資的60％為基數代職工繳納，并享受基本醫療保險待遇。

第十二條 基本醫療保險費由市醫保基金中心依據國家有關規定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫療保險費。

第十三條 用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由市勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入社會統籌醫療保險基金；無故逾期三個月未繳納的，市醫保基金中心可申請人民法院強行劃撥。

第十四條 用人單位的基本醫療保險登記事項變更，應當自變更之日起30日內到市醫保基金中心辦理變更手續。第十五條 用人單位接收職工，在辦理手續時，應了解其基本醫療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳基本醫療保險費的，應由原用人單位補繳。

第十六條 用人單位分立、合并的，應在分立、合并后30日內到市醫保基金中心辦理基本醫療保險的變更登記手續，并繳清用人單位和職工個人應繳納的基本醫療保險費。

第十七條 用人單位經批準破產、拍賣、撤銷的，應到市醫保基金中心辦理單位注銷手續；在清算財產時，優先清償欠繳的基本醫療保險費，并以銀川市上年度退休人員人均醫療費為繳納標準，繳足退休人員10年的基本醫療保險費。

第十八條 職工因工作調動、死亡以及與用人單位終止勞動關系（解除、終止勞動合同、辭職、辭退、除名、開除、自動離職、入伍參軍等）之日起30日內，由原用人單位繳清應繳納的基本醫療保險費，并及時辦理基本醫療保險轉移、注銷等手續。

第十九條 市醫保基金中心應當建立繳費記錄，并按照規定記錄個人醫療帳戶，負責保存繳費記錄，并保證其完整、安全。應當至少每年向繳費個人發送一次基金醫療保險個人醫療帳戶通知單。

第二十條 用人單位應當每年向本單位職工公布本單位全年基本醫療保險費繳納情況，接受職工監督。第二十一條 市勞動保障行政部門依法對用人單位繳費情況進行檢查時，被檢查的單位應當提供與繳納基本醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，如實反映情況，不得拒絕檢查，不得謊報瞞報。可以記錄、錄音、錄像、照相和復制有關資料，但要為用人單位保密。

第三章 建立基本醫療保險基金

第二十二條 基本醫療保險基金是按國家有關規定向用人單位和職工個人征繳的用于職工基本醫療保險的專項資金。基本醫療保險基金包括社會統籌醫療保險基金和個人醫療帳戶資金兩部分。

第二十三條 基本醫療保險基金的來源：

（一）用人單位和職工繳納的基本醫療保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規規定的其他收入。

第二十四條 職工按本人上年度月平均工資收入2％繳納的基本醫療保險費全部記入個人醫療帳戶。用人單位按本單位職工上年度月工資總額6％繳納的基本醫療保險費，以職工本人上年度月平均工資收入為計算基數，由市醫保基金中心分年齡段按不同的比例劃入個人醫療帳戶：

（一）在職職工45歲以下的按1％劃入；

（二）在職職工45歲以上（含45）的按2％劃入；

（三）退休人員按本人退休金的4％劃入。退休金低于自治區上年度職工月平均工資的，以上年度職工月平均工資為基數劃入；高于的，以本人退休金為基數劃入。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費按規定劃入個人醫療帳戶后的其余部分建立社會統籌醫療保險基金，社會統籌醫療保險基金主要用于支付職工符合基本醫療保險規定的住院醫療費用和門診特定病種的補助及部分診療項目的費用。不符合基本醫療保險規定支付范圍和標準的醫療費用，社會統籌醫療保險基金不予支付。

第二十六條 基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，基金專款專用，不得挪作他用，也不得用于平衡財政預算。

第二十七條 市醫保基金基金中心要建立健全基本醫療保險基金的預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度及統籌基金超支預警報告制度。其事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

第二十八條 完善監督檢查制度，建立由政府代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的銀川市城鎮職工基本醫療保險基金監督管理委員會，定期聽取市醫保基金中心關于基本醫療保險基金的收支、運營和定點醫療機構、定點零售藥店服務情況的工作匯報，并向社會公布。

審計部門要定期對市醫保基金中心的基金收支情況進行審計。第二十九條 當年籌集的基本醫療保險基金按活動活期存款利率計算；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 個人醫療帳戶

第三十條 市醫保基金中心為參加基本醫療保險的職工建立個人醫療帳戶，并制發《銀川市職工基本醫療保險卡》（ＩＣ卡），職工憑ＩＣ卡按規定選擇定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥并結算醫療費用。

第三十一條 個人醫療帳戶資金主要用于支付職工符合基本醫療保險規定的門診醫療費用和在定點零售藥店購藥的費用及住院個人自付的費用。

個人醫療帳戶資金及其利息歸個人所有，利息計入個人醫療帳戶。第三十二條 職工個人醫療帳戶資金余額用完后，ＩＣ卡暫停結算醫療費用，醫療費用由職工現金支付。個人醫療帳戶資金補足后，ＩＣ卡恢復正常使用。

第三十三條 用人單位和職工停止醫療保險后，個人醫療帳戶資金余額可繼續使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由職工本人保管。用人單位和職工重新參加基本醫療保險后，ＩＣ卡恢復使用。

第三十四條 職工調離本市時，個人醫療帳戶結余資金隨同轉移至調入地的職工醫療保險經辦機構繼續使用，ＩＣ卡收回注銷。調入地未開辦基本醫療保險的，個人醫療帳戶資金余額發給個人。

第三十五條 在職職工退休后，從辦理退休手續的次月起個人不再繳納2％的基本醫療保險費。用人單位在職工辦理退休手續后的當月到市醫保基金中心辦理基本醫療保險變更手續。

第三十六條 在職職工或退休人員死亡后，本人ＩＣ卡收回注銷。其個人醫療帳戶結余資金可以依法繼承。

第三十七條 職工應妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遺失毀損，職工要及時到市醫保基金中心辦理補領新卡手續，原卡注銷。市醫保基金中心應在接到職工補領新卡申請后一周內為其制發新卡。在此期間發生的醫療費用，由個人自付。未及時補辦的，造成損失后果自負。

第五章 醫療費用支付 第三十八條 年度內職工就醫發生的門診醫療費用，應先從個人醫療帳戶中支付。個人醫療帳戶資金用完后，由職工自付。其中，職工門診治療特定病種范圍內疾病的醫療費用，由社會統籌醫療保險基金給予補助，具體辦法另行制定。

第三十九條 職工在定點醫療機構住院的醫療費用，先自付住院起付額，再進入社會統籌醫療保險基金和職工個人共付段。起付額收取標準原則上控制在銀川市上年度職工平均工資的10％左右，一級醫院為6％左右，二級醫院為8％左右，三級醫院為10％左右（具體數額另行發布，企業醫院適當降低）。年度內住院兩次以上的職工，個人自付的起付額降低20％。進入社會統籌醫療保險基金和職工個人共付段后，個人須按年度醫療費用（不含起付額）分段累加計算負擔一定比例，各段自付計算比例為：

（一）醫療費用在5000元（含本數）以內的，個人負擔15％；

（二）醫療費用在5000元以上至10000元（含本數）的，個人負擔10％；

（三）10000元以上至統籌基金最高支付限額的醫療費用，個人負擔5％。

退休人員個人負擔比例為在職職工的70％。

當次住院跨年度的，按出院年度發生的住院醫療費用計算。第四十條 確定統籌基金最高支附限額。最高支付限額是指一個年度內從統籌基金中支付醫療費用的總額。最高支付限額為銀川市上年度職工平均工資的4倍。最高支付限額由市勞動保障行政部門于統計部門發布銀川市上年度職工平均工資后的次月公布。

第四十一條 超過最高支付限額的醫療費用，可通過大病醫療救助基金、商業醫療保險等途徑解決。大病醫療救助辦法另行制定。

第四十二條 屬于國家和自治區規定的基本醫療保險支付部分費用的住院診療項目及住院使用乙類目錄藥品的費用和職工轉診轉院進行診療，個人負擔費用比例在上述基礎上適當提高，具體辦法另行制定。

第四十三條 職工因工傷、生育支出的醫療費用按以下規定支付：

（一）參加銀川市工傷、生育保險的企業職工，其醫療費按《銀川市企業職工工傷保險暫行辦法》和《銀川市企業職工生育保險規定》支付；

（二）已參加基本醫療保險但未參加生育保險的用人單位，其職工符合基本醫療保險規定的計劃生育手術費用，納入社會統籌醫療保險基金支付范圍；

（三）經有關部門鑒定，屬于職工計劃生育手術并發癥的治療費用，由基本醫療保險基金支付；

（四）未參加工傷、生育保險的職工，其工傷、生育醫療費用按國家有關規定由原渠道列支。

第四十四條 職工因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等發生的醫療費，不列入基本醫療保險支付范圍。因交通事故及醫療事故等支出的醫療費，按國家和自治區有關規定辦理。

第四十五條 市醫保基金中心應定期與定點醫療機構和定點零售藥店結算醫療費用，結算辦法另行規定。

第六章 定點醫療機構和定點零售藥店管理

第四十六條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。市勞動保險行政部門依據《寧夏回族自治區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法實施細則》及《寧夏回族自治區城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法實施細則》，審查定點醫療機構和定點零售藥店。審查合格的，發給定點資格證書。

第四十七條 市醫保基金中心根據綜合與專科醫院兼顧，方便職工就醫的原則，在已取得定點資格的醫療機構和零售藥店中統籌確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂有關基本醫療保險的協議，明確雙方的責任、權利和義務，進行規范管理。第四十八條 職工應在市醫保基金中心確定的定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。否則，所發生的醫療費用，個人醫療帳戶及社會統籌醫療保險基金不予支付。

第四十九條 定點醫療機構及定點零售藥店必須嚴格執行自治區基本醫療保險藥品目錄（本目錄未出臺前，暫執行自治區公費醫療藥品目錄）。定點醫療機構為患病職工診治所開具的藥品須在本藥品目錄范圍之內，超出本藥品目錄范圍的藥品，其費用個人醫療帳戶及社會統籌醫療保險基金不得支付。

第五十條 定點醫療機構必須嚴格按照國家和自治區基本醫療保險診療項目管理辦法、醫療服務設施范圍和支付標準的規定，為患病職工提供醫療服務并收取醫療服務費用。超出基本醫療保險規定范圍的醫療服務及其費用，個人醫療帳戶及社會統籌醫療保險基金不得支付。

第五十一條 定點醫療機構和定點零售藥店要積極配合市醫保基金中心對醫療費用進行審查審核，并提供職工醫療診治資料及帳目清單。要向社會和職工公布收費標準，為職工就醫提供各種便利條件，簡化手續，提高服務質量。

第五十二條 社區衛生服務機構符合條件的醫療服務項目，可以根據需要納入基本醫療保險范圍。市勞動保障行政部門會同衛生行政部門制定基本醫療保險定點社區衛生服務機構管理辦法，加強監督檢查，提高社區衛生服務質量。

第五十三條 市勞動保障行政部門組織衛生、物價、藥品監督管理、醫藥行業主管部門等有關部門，定期或不定期對定點醫療機構和定點零售藥店的服務和管理情況進行監督檢查。對違反規定的定點醫療機構和定點零售藥店，市勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報其主管部門給予批評，或取消其定點資格。

第七章 罰則

第五十四條 用人單位有《社會保險費征繳監督檢查辦法》（勞動和社會保障部令第3號）第十二條至第十五條所列違規行為的，從其規定，予以處罰。

第五十五條 定點醫療機構及其職工有下列違反職工基本醫療保險規定行為之一的，除追回已發生的不合理費用外，并予以通報批評，處以以上費用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點資格：

（一）診治、記帳不驗卡或弄虛作假，將未參加基本醫療保險職工的醫療費用或自費范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（二）違反基本醫療保險用藥規定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，開超前或過時日期處方，開非治療性藥品處方，分解處方，虛報門診，住院人次的；

（三）醫務人員違反規定利用職權之便搭車開藥、串換藥品的；明顯重復檢查的；

（四）用偽造或冒名頂替的手段將病人掛名住院，并將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（五）擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執行藥品批零差價規定計價的；

（六）以醫謀私，損害職工權益，增加基本醫療保險基金開支以及其它違反職工基本醫療保險有關規定的行為。

第五十六條 定點零售藥店及其職工經查實有下列行為之一的，除追回已發生的不合理費用外。并視情節輕重，處以以上費用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點資格：

（一）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；

（二）將處方治療藥品變換成其它藥品、自費藥品、生活用品等給患者的；

（三）不執行規定的藥品零售價格及零售差價的。第五十七條 市勞動保障行政部門、市醫保基金中心的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險基金流失的，由市勞動保障行政部門或市醫保基金中心追回流失的基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十八條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，追回被挪用的基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第五十九條 本章所列各種處罰，經查實屬于個人責任的，由個人承擔，并由其單位代扣罰款；屬于單位責任的，由單位負責承擔罰款。

第六十條 本規定所列的行政處罰，由市勞動保障行政部門作出。第六十一條 當事人對市勞動保障行政部門的處罰決定不服的，可以依法申請復議，對復議決定不服的，可以依法提起訴訟。

第八章 附則

第六十二條 本規定由銀川市勞動保障行政部門負責解釋。第六十三條 本規定自2000年7月1日起施行。

第二篇：泰安市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

泰安市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

第一章 總則

第一條 為保障職工基本醫療,建立適應社會主義市場經濟體制要求的基本醫療保險制度，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和山東省人民政府《關于貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施意見》(魯政發〔1999〕94號)，結合我市實際，特制定本規定。

第二條 本規定適用于泰安市行政區域內城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員。

第三條 職工基本醫療保險實行全市統一政策、統一方案、統一籌資比例、統一個人帳戶記入比例。具體實施以縣(市、區)為統籌單位，條件成熟時過渡到以市為單位進行統籌。

第四條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險水平與本市生產力發展水平相適應，充分考慮財政、企業和個人的承受能力；基本醫療保險實行屬地管理，城鎮所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫療保險；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

第五條 各級勞動保障行政部門是本轄區基本醫療保險工作的主管部門，其所屬的醫療保險經辦機構具體負責本轄區基本醫療保險業務。

第二章 基本醫療保險基金的籌集

第六條 基本醫療保險費繳費率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個人不繳費。

職工繳費基數低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數繳納。

進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工，其單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按全市上職工平均工資的60%為基數繳納。

用人單位在辦理社會保險登記時，必須如實申報有關參加基本醫療保險的情況，做到各項保險數據相一致。

隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

第七條 基本醫療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應于每月5日前向醫療保險經辦機構辦理繳費申報，醫療保險經辦機構核準申報后的3 個工作日內按即定繳費方式繳費。

用人單位不按規定及時足額繳納基本醫療保險費的，其職工和退休人員應暫停享受基本醫療保險待遇。

第八條 用人單位繳納的基本醫療保險費，國家機關和主要由財政供給經費的事業單位及社會團體從社會保障費中列支；其他事業單位、民辦非企業單位從事業支出中列支；企業從勞動保險費和應付福利費中列支。

第九條 用人單位按《社會保險費征繳暫行條例》規定，在辦理注銷社會保險登記前，應當結清應繳納的醫療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉讓、租賃、承包經營時，變更登記后的法人代表或負責人必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，繳納其醫療保險費和利息。 破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，并按當地退休人員人均醫療費一次性向醫療保險經辦機構繳納10年基本醫療

保險費，由醫療保險經辦機構負責支付其退休人員的基本醫療保險費用。

第十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支持和發展醫療保險事業。

第三章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立與使用

第十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶金兩部分構成。基本醫療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的基本醫療保險費的全部和單位繳納的基本醫療保險費的一部分，按照下列規定記入：

(一)職工年齡不滿45周歲的,按本人上工資收入的3.5%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。

(二)退休人員的個人帳戶按本人上養老金的5%記入。本人養老金低于當地上社會平均工資的，按當地上社會平均工資為記入基數。

用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分建立統籌基金。

第十二條 個人帳戶用于支付本人的門診醫療費和統籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫療費用，就醫時由個人全額結算。

第十三條 統籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫療費。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫療費，經批準也可以納入統籌基金支付范圍，其中個人也要負擔一定比例。具體辦法另行制定。

第十四條 統籌基金起付標準原則上控制在當地上職工平均工資的10%左右，一個醫療內，第二次住院的起付標準減半執行，從第三次起不再設起付標準。一個醫療內最高支付限額原則上控制在當地上職工平均工資的4倍左右。超過最高支付限額以上部分的醫療費，通過建立大額醫療救助金解決，具體辦法另行制定。

第十五條 職工和退休人員住院先由個人自付相當起付標準的醫療費，其后發生的超過起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負擔的辦法進行結算，其各自負擔比例如下：(一)職工

1.10000元(含10000元)以下的部分，統籌基金支付80%，個人負擔20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統籌基金支付85%，個人負擔15%。

3.20000元以上至30000元的部分，統籌基金支付90%，個人負擔10%。

(二)退休人員

1.10000元(含10000元)以下的部分，統籌基金支付85%，個人負擔15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統籌基金支付90%，個人負擔10%。

3.20000元以上至30000元的部分，統籌基金支付95%，個人負擔5%。

第十六條 統籌基金的具體起付標準、最高支付限額及個人負擔比例，由各縣市區政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。

統籌基金起付標準和最高支付限額的具體數額，由當地勞動保障行政部門按照醫療機構的不同級別確定后向社會公布。

第十七條 特殊醫療費用屬于統籌基金支付的，先由參保人員按規定的比例自付后，再按基本醫療保險給付標準支付。

第十八條 參保人員患病需異地轉診轉院的治療，應由指定的醫療機構提出申請，經醫療保險經辦機構批準。未經批準，轉診轉院治療，或未按規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，醫療保險經辦機構不予報銷。

第十九條 職工和退休人員基本醫療保險費用結算管理辦法，由市勞動保障行政部門會同財政、衛生等有關部門按照國家有關規定另行制定。

第四章 基本醫療保險基金的管理與監督

第二十條 基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人都不得擠占或挪用。

第二十一條 基本醫療保險基金不得減免，不計征各種稅費。要完善征繳辦法，保證醫療保險基金及時、足額征繳到位。

第二十二條 根據國家規定，醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費，由同級財政預算解決，不得從基金中提取。

第二十三條 基本醫療保險基金的銀行計息按下列辦法進行：(一)當年籌集的部分，按活期存款利率計息；

(二)上年結轉的基金本息，按3 個月期整存整取銀行存款利率計息；(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十四條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和繼承，職工跨統籌地區流動時，個人帳戶金隨之轉移。

第二十五條 用人單位應于每醫療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫療保險費繳納情況，并接受其監督。

第二十六條 基本醫療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計等行政部門的監督檢查。市、縣(市、區)人民政府設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫療保險基金、定點醫療機構和定點藥店的社會監督。

第五章 有關人員的醫療待遇

第二十七條 離休人員(含建國前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關部門規定執行。

第二十八條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按國家規定享受醫療補助。其醫療補助費主要用于超封頂線以上部分的醫療補助，在基本醫療保險支付范圍內、個人自付超過一定數額的醫療補助，按規定享受醫療照顧人員的醫療補助等。

第二十九條 有條件的企業和自收自支的事業單位應當建立補充醫療保

險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

補充醫療保險不實行社會統籌，由用人單位管理，主要用于基本醫療保險統籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助。具體支付辦法經職工代表大會研究通過后實施。

第三十條 職工因工(公)傷或患職業病、生育發生的醫療費，按工(公)傷、生育保險規定執行。

原享受公費醫療的普通高等院校學生的醫療費，仍由財政部門按規定標準撥付，由學校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章 醫療服務管理

第三十一條 市勞動保障行政部門會同有關部門，根據國家有關規定，制定本市的基本醫療服務范圍、標準及基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施支付標準等相應的管理辦法。

第三十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。市勞動保障行政部門會同衛生、財政等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。醫療保險經辦機構按照中西醫并舉、基層、專科和綜合醫療機構兼顧、方便職工就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并簽訂協議，明確雙方權利和義務。職工可到用人單位選擇的3-5家定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十三條 積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。

第三十四條 定點醫療機構和藥店應加強內部管理，規范醫藥行為，保證醫療服務和藥品質量；要配備專職人員，配合醫療保險經辦機構做好基本醫療費用審核和費用結算等工作。

第七章 法律責任

第三十五條 城鎮職工基本醫療保險實施范圍內的用人單位，未按照規定辦理醫療保險登記，參加基本醫療保險，或者未按規定申報和繳納基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正。并依照國家《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。

第三十六條 用人單位和職工個人違反本規定，虛報、冒領醫療費的，醫療保險經辦機構應追回全部虛報冒領金額，并由勞動保障行政部門按規定給予處罰。

第三十七條 定點醫療機構醫務人員和定點藥店的工作人員，違反規定和協議或協助他人弄虛作假、虛報冒領醫療費，或擅自提高收費價格、任意擴大檢查項目等造成不合理醫療費支出的，對直接責任人員給予行政處分;情節嚴重的，取消定點醫院或定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第三十八條 醫療保險經辦機構少付、漏付職工醫療費的，勞動保障行政部門應責令其糾正；工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守或因瀆職造成基本醫療保險基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

第三十九條 當事人對行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請行政復議，或向人民法院提起訴訟。

第八章 附則

第四十條 各縣、市、區人民政府應依據本規定，結合當地實際，制定實施辦法，報市政府批準后實施。

第四十一條 本規定實施前發生的醫療費用由原單位按原渠道解決。

第四十二條 本規定由市勞動保障部門負責解釋。

二OO一年一月十六日

第三篇：聊城市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

聊城市城鎮職工基本醫療保險暫行規定（聊政發[2000]88號二OOO年八月十六日）關鍵詞：社會保障 醫療 規定 第一章 總則

第一條 為保障城鎮職工的基本醫療需求，建立適應社會主義市場經濟體制的職工基本醫療保險制度，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）、《山東省人民政府關于印發〈山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見〉的通知》（魯政發[1999]94號），結合本市實際，制定本規定。

第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員。

國家、省駐聊單位及其職工和退休人員按本規定參加基本醫療保險。

具備條件的鄉鎮企業和城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者可逐步納入基本醫療保險范圍，具體辦法另行制定。

第三條 建立以城鎮職工基本醫療保險為基礎，與大額醫療救助、公務員醫療補助和單位補充醫療保險相結合的多層次醫療保障體系。

第四條 建立城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）制度的原則：

（一）基本醫療保險的保障水平與我市經濟和社會發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工均應參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

第五條 聊城市勞動和社會保障行政部門負責城鎮職工基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作，社會醫療保險經辦機構負責醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛生、財政、物價、審計、工商、藥品監督等有關部門，應當按照各自的職責協同勞動和社會保障行政部門做好本規定的實施工作。第二章 基本醫療保險基金征繳

第六條 用人單位必須按月向社會醫療保險經辦機構如實申報并繳納基本醫療保險費。

第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位以本單位職工的工資總額為繳費基數，按6%的比例繳納；職工個人以本人工資收入為繳費基數，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳。

為確保醫療保險統籌基金的收支平衡，用人單位參保3年內須按其退休人員養老金總額的6%繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳費。

繳費基數低于全市職工平均工資60%的，按60%為基數繳納基本醫療保險費。

基本醫療保險繳費標準的調整，由聊城市人民政府批準后公布。

第八條 用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從“應付福利費”和“勞動保險費”中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從“社會保障費”中列支。

職工個人繳納的醫療保險費不計征個人所得稅。

第九條 繳費單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。

破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，按當地退休人員上人均醫療費一次性向醫療保險經辦機構繳納10年的基本醫療保險費，由社會醫療保險經辦機構負責支付其退休人員的基本醫療保險費用。

第十條 醫改啟動，同級財政部門需墊支一個月的周轉金。用人單位首次繳費需一次性預繳兩個月的基本醫療保險費，作為啟動資金，由社會醫療保險經辦機構按規定為職工記入基本醫療保險個人帳戶。第十一條 用人單位應在本規定實施30日內，新建單位應在取得營業執照或獲準成立30日內，持營業執照或登記證書等有關證照，到社會醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位須在每月5日前，向社會保險經辦機構報送醫療保險費申報表、代扣代繳明細表，社會保險經辦機構核準其繳費申報后，用人單位必須在3日內足額繳納醫療保險費。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會醫療保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險手續。

用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按規定辦理變更或注銷登記手續。

第十二條 用人單位確因不可抗力因素一時不能按規定及時足額繳納基本醫療保險費的，要及時向社會醫療保險經辦機構提出緩繳申請，由所在地勞動保障行政部門批準后可以緩繳，但緩繳時間最長不得超過2個月。緩繳期滿后要如數補繳醫療保險費和利息，緩繳期內免繳滯納金。緩繳期內職工仍按規定享受基本醫療保險待遇。

第三章 社會統籌基金和個人帳戶

第十三條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會醫療保險經辦機構分別建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。

基本醫療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分，按照下列規定計入：

（一）在職職工45周歲以下的，按照本人繳費工資的3%計入；

（二）在職職工45周歲及其以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

（三）退休人員按照本人養老金的5%計入。本人養老金低于社會平均工資的，以社會平均工資為基數記入。

用人單位繳納的基本醫療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入基本醫療保險統籌基金。

第十四條 個人帳戶金用于支付門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負的部分，社會統籌基金主要用于支付住院醫療費和符合規定的長期慢性病及特殊病癥在門診治療的部分費用。統籌金和個人帳戶金分別支付、分別核算，不得互相透支、擠占。

第十五條 記入個人帳戶的資金，由社會醫療保險經辦機構委托承辦金融機構按月劃入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工在本市內調動工作要辦理醫療保險結轉手續，職工調離本市時，個人帳戶金隨同轉移或一次性退還本人。

第十六條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法：

（一）當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；

（二）上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；

（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。第四章 基本醫療保險待遇

第十七條 用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并按時繳費的，職工享受基本醫療保險待遇；未按規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

第十八條 參保人員的門診醫療費用從個人帳戶中支付，超支自負。

第十九條 統籌基金支付住院費用設置起付標準和最高支付限額。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，先由本人承擔一定數額的醫療費，稱為住院醫療費用起付標準。超過起付標準的部分，由統籌基金和參保人員按“分段計算、累加支付”的辦法支付。

內首次住院，一級醫院的起付標準為上全市社會平均工資（以統計局公布的為準，下同）的7%，起付標準以上至5000元以內的醫療費用參保人員自負16%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負14%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內的參保人員自負12%；

二級醫院的起付標準為上全市社會平均工資的9%，起付標準以上至5000元以內的參保人員自負18%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負16%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內的參保人員自負14%；

三級醫院的起付標準為上全市社會平均工資的11%，起付標準以上至5000元以內的參保人員自負20%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負18%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內的參保人員自負16%。

參保人員住院，其中草藥費用的自負比例在同等級別上降低兩個百分點。

在一個參保內第二次住院，起付標準減半執行，進入統籌后自負比例不變；第三次住院起，不再設立起付標準。

用人單位自參保之月起，向下順延12個月為一個參保。

第二十條 社會統籌基金在一個參保內最高支付限額為上全市社會平均工資的4倍。超過最高支付限額以上的醫療費，通過建立大額醫療救助金等方式解決，具體辦法另行制定。

第二十一條 特殊疾病（如尿毒癥的腎透析、惡性腫瘤放化療等）門診醫療費，個人自負部分按一級醫院自負比例結算（不再設立起付標準），其余部分由統籌基金支付。具體辦法另行制定。

第二十二條 退休人員的住院和特殊疾病門診治療費的自負比例，在以上標準的基礎上分別降5%。

第二十三條 參保人員轉市行政區域以外定點醫院住院治療，其起付標準與本市三級醫院相同，個人自負比例比在本市就診提高8%。具體辦法另行制定。

第二十四條 因公（工）出差、探親或準假外出的參保人員因急、危、重病在市外住院發生的醫療費用，按本市三級醫院結算標準辦理。具體辦法另行制定。

第二十五條 爆發性、流行性傳染病等特殊病種以及自然災害形成的大范圍急、危、重病搶救發生的醫療費用由同級人民政府確認，財政部門撥專款解決。

第二十六條 有下列情形之一的，不得享受本規定的統籌基金醫療保險待遇：

（一）因工（公）出國或赴港、澳、臺地區期間的境外醫療費用；

（二）未經市醫療保險經辦機構批準到非約定醫療單位就診、購藥的；

（三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；

（四）因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用；

（五）不能提供有效票據或有效原始資料的檢查、治療等費用；

（六）按照規定應當自負的醫療費用。

第二十七條 基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準及相應的管理辦法，按照國家、省和我市的有關規定執行。第五章 有關人員的醫療待遇

第二十八條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費不足支付時，由同級人民政府幫助解決。具體辦法另行制定。

第二十九條 國家公務員（含參照國家公務員制度管理的單位工作人員和退休人員）在參加基本醫療保險的基礎上，按國家規定享受醫療補助政策，具體辦法根據國家及省有關文件另行制定。

第三十條 有條件的企業（含不參照公務員制度管理的的事業單位）應當建立企業補充醫療保險。補充醫療保險在工資總額4%以內的部分，從企業“應付福利費”中列支；“應付福利費”不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。補充醫療保險費由用人單位按50%的比例交社會醫療經辦機構記入職工個人帳戶（包括退休人員），具體辦法另行制定。

第三十一條 國有和縣以上集體企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳費和個人繳費），均由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%為基數繳納，社會醫療保險經辦機構按規定為下崗職工建立個人帳戶，享受基本醫療保險待遇。第三十二條 失業人員個人帳戶余額可以繼續使用，但不再享受醫療統籌待遇。在享受失業保險待遇期間患病就醫的，可以按規定向失業保險經辦機構申領醫療補助金。

第三十三條 職工因工（公）傷、生育發生的醫療費，凡參加了工傷、生育保險社會統籌的，分別從工傷、生育統籌基金支付；未參加統籌的，由原資金渠道解決。

第三十四條 原享受公費醫療的普通高等院校在校學生的醫療費，仍由財政部門按規定標準撥付，由學校管理。

第三十五條 職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。第六章 醫療服務管理

第三十六條 基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格，由勞動和社會保障行政部門會同有關部門根據國家規定審定。社會醫療保險經辦機構應當按照中西醫和基層、專科、綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則確定定點醫療機構和定點藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權利和義務。

第三十七條 定點醫療機構在對享受基本醫療保險待遇的人員診療時，應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準及經物價部門核準的收費標準，并將有關制度和標準公布于眾。

勞動和社會保障行政部門及社會醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，定點醫療機構應當積極配合。對超出規定的治療、服務或藥品費用，社會醫療保險經辦機構不予支付。

第三十八條 享受基本醫療保險待遇的人員持個人醫療保險證、卡，可以到本市任何一個定點醫療機構和藥店就醫購藥。

第三十九條 享受基本醫療保險待遇的人員患病需異地轉診、轉院的，應當由三級以上定點醫療機構或市級專科醫院提出申請，經社會醫療保險經辦機構核準后方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或未按規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會醫療保險經辦機構不予報銷。

第四十條 社會醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費，采取定額管理、總量控制、質量掛鉤為主，并與項目審核相結合的方式。

第四十一條 醫藥衛生的配套改革辦法，由市衛生、藥政、物價、勞動和社會保障等行政部門制定。第七章 基本醫療保險基金的管理與監督

第四十二條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第四十三條 社會醫療保險經辦機構負責編制基本醫療保險基金的預決算；負責基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付；負責基本醫療保險基金的會計核算以及基金節余額的存期安排；負責醫療個人帳戶的記錄、管理等工作。

社會醫療保險經辦機構應建立健全內部管理制度，定期或不定期對基本醫療保險基金收支情況進行檢查，并接受勞動和社會保障、審計、財政等行政部門的監督檢查。

社會醫療保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基本醫療保險基金中提取。

第四十四條 勞動和社會保障行政部門負責審核社會醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險基金預決算草案，并對基本醫療保險基金的籌集、管理和使用情況進行監督檢查。

第四十五條 財政部門負責有關的財務會計制度的制定及監督檢查、社會保障基金財政專戶核算、審核社會醫療保險經辦機構編制的預決算并報同級政府批準。

第四十六條 審計部門依法對職工基本醫療保險基金收入帳戶、支出帳戶和醫療保險基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監督的職責。

第四十七條 銀行負責按照經財政部門審核同意的社會醫療保險經辦機構用款計劃及時劃款，對存入銀行的基本醫療保險基金按照不低于國家規定的利率計息。

第四十八條 設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，依法對基本醫療保險基金收支管理以及上述各部門履行職責的情況進行監督。第八章 監督與處罰

第四十九條 基本醫療保險實行年檢制度，納入勞動和社會保障行政部門的年檢范圍，年檢合格的發給勞動保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動用工、職工調動手續和在工商行政部門辦理工商年檢手續時，應當提供勞動保障年檢合格證；用人單位依法終止辦理有關注銷手續時，應當持由社會醫療保險經辦機構出具的基本醫療保險注銷登記證書。

第五十條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。由勞動和社會保障行政部門組織醫療保險經辦機構會同衛生、物價等部門，對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定和向參保人員提供醫療服務的情況進行考核，考核結果與費用撥付掛鉤。

第五十一條 用人單位違反財務、會計、統計等有關法律規定，弄虛作假，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照相應法律規定給予行政處罰、紀律處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十二條 用人單位未按本規定辦理基本醫療保險登記、變更登記、注銷登記，或未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，按照《社會保險費征繳暫行條例》對直接負責的主管人員和其他直接責任人員予以處罰。

第五十三條 用人單位未按本規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納，遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，并由勞動和社會保障行政部門按照《社會保險費征繳暫行條例》對直接負責的主管人員和其他直接責任人員予以處罰。

滯納金并入基本醫療保險基金。

第五十四條 參保人員有下列行為之一者，由社會醫療保險經辦機構向直接責任人追回已發生的醫療費用，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療保險待遇，并由勞動保障行政部門處以500元以上10000元以下的罰款，責成所在單位給予行政處分；違法者，依法追究刑事責任。

（一）將本人醫療保險證、卡轉借他人就診的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領基本醫療保險統籌基金的；

（三）因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫療保險辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查，先診治后補復式處方，授意醫護、售藥人員作假的；

（五）其他違反城鎮職工基本醫療保險管理規定的行為。

第五十五條 基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫療保險經辦機構追回違反規定支付的醫療費，勞動和社會保障行政部門對定點醫療機構和直接責任人處以2000元以上20000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；情節嚴重的，可以取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）將非參保對象的醫療費列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（二）將非基本醫療保險項目支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的；

（三）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

（四）違反收費規定，擅自提高收費標準，增加收費項目，不執行藥品價格規定的；

（五）不嚴格執行診療常規和操作規程，不遵守出入院標準，重復做大型設備檢查的；

（六）采用病人掛名住院或安排病人住特需病房，并將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（七）違反基本醫療保險管理制度和規定的其他行為。

第五十六條 基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫療保險經辦機構追回違反規定支付的費用，并由勞動和社會保障行政部門對定點藥店和直接責任人處以2000元以上20000元以下的罰款，責成所在單位給予行政處分；情節嚴重的，可以取消其定點藥品供應資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）不按處方劑量和配伍配藥的；

（二）將自費藥品與基本醫療保險可報銷藥品混淆計價的；

（三）將處方藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品發給患者的；

（四）不執行藥品價格有關規定的；

（五）向病人提供假冒偽劣或過期藥品的；

（六）違反市基本醫療保險管理制度和規定的其他行為。

第五十七條 社會醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（三）違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的；

（四）減免用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（五）擅自更改基本醫療保險待遇或放寬審批支付標準的；

（六）徇私舞弊、索賄受賄的。

第五十八條 建立舉報獎勵制度。勞動和社會保障行政部門應當設立基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。凡對定點醫療機構、定點藥店、參保人員違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機關應為舉報人保密。

第五十九條 當事人對行政處罰決定不服的，可依法申請復議或向人民法院起訴。當事人逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。第九章 附則

第六十條 基本醫療保險費實行市級統籌，分步實施。市直和開發區的基本醫療保險費由市社會醫療保險經辦機構統一負責籌集和管理；其他縣（市區）由當地社會醫療保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。

實行本級統籌的各縣（市區）應當依據本規定結合當地實際，制定實施細則，報聊城市城鎮職工醫療保險制度改革領導小組辦公室批準后實施。

第六十一條 本規定實施前，職工享受的醫療待遇和管理辦法不變。單位拖欠職工的醫療費一律由原單位按原渠道解決。本規定實施后，凡與本規定不一致的公費、勞保醫療管理辦法以本規定為準。本規定由聊城市勞動和社會保障局負責解釋。

第六十二條 本規定自2000年10月1日起施行。

第四篇：湛江市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

湛江市城鎮職工基本醫療保險暫行規定 湛府［1999］51號 1999年11月9日

第一章 總則

第一條為保障城鎮職工的基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和省人民政府《關于全省城鎮職工基本醫療保險制度改革的規劃方案》(粵府[1999]31號)，結合本市實際，制定本暫行規定。

第二條湛江市行政區域內所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位、城鎮個體經濟組織(以下簡稱單位)及其所屬的在職職工或從業人員、退休人員都要參加基本醫療保險。

第三條基本醫療保險實行屬地管理原則。中央、省及部隊所屬的駐湛企、事業單位以及參加省屬養老保險統籌的行業，都必須參加所在地基本醫療保險。

第四條按照“以收定支，收支平衡”的原則，確定本市職工的基本醫療待遇水平。

建立以基本醫療保險為主、補充醫療保險為輔的多層次的醫療保險體系。

第五條，建立城鎮職工基本醫療保險基金，其費用由個人與單位共同負擔，實行醫療保險個人帳戶與社會統籌相結合的制度。個人帳戶和統籌基金分別核算，不得互相擠占。

第六條全市建立統一的醫療保險制度，職工基本醫療保險實行市區(包括赤坎區、霞山區、坡頭區、麻章區、湛江經濟技術開發區和東海島經濟開發試驗區)統一收繳，統一核算，分級管理；各縣(市)實行單獨核算和管理。

原享受公費醫療的人員與其他人員的醫療保險基金，實行分帳核算，分別管理，各自平衡。

第七條政府運用法律、行政、經濟等手段保證醫療保險基金的籌集和醫療保險待遇的支付。

第八條社會保險機構主管城鎮職工基本醫療保險工作。

第二章 基本醫療保險基金的征集

第九條基本醫療保險費由單位和個人共同繳納，具體標準為：

(一)在職職工和個體從業人員，分別以上本人月平均工資總額(統計口徑)或月平均收入為繳費基數。其基數低于當地統計局公布的上職工月平均工資(以下簡稱上年月平均工資)的，按上年月平均工資為繳費基數，超過上年月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數。

(二)單位按在職職工或從業人員繳費基數的(6．2％繳納；在職職工和從業人員按繳費基數的2％繳納。

第十條在職職工和個體從業人員退休后，從領取養老金的第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫療保險費。

第十一條基本醫療保險費按月征繳。單位和個人應繳納的醫療保險費，由開戶銀行憑社會保險機構開具的托收單統一向單位扣繳，任何單位不得拒付。

個體經濟組織可委托銀行、辦理代繳，也可直接到社會保險機構繳納。

個人應繳納的醫療保險費由單位在工資(收入)中代扣代繳。

第十二條單位繳納的醫療保險費，按財稅規定列支。

個人繳納的醫療保險費在征牧個人所得稅前扣繳。

第十三條用人單位必須按期向當地社會保險機構繳納醫療保險費。參加醫療保險時，社會保險機構提前一個月征收醫療保險費作為周轉金，從第二個月起支付保險待遇。

第十四條單位因宣告破產、撤消、解散或其它原因終止的，應依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的醫療保險費、利息及滯納金，并為退休人員繳納醫療保險補償金，其標準為：統籌地區參加醫療保險的退休人員上人均基本醫療費乘以10年。

單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費、利息及滯納金。

第三章 基本醫療保險基金的管理

第十五條基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十六條社會保險機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險機構的事業經費不得從基金中提取，由當地財政部門在預算中解決。

第十七條基本醫療保險基金按國家有關規定計息。

第十八條由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家組成醫療保險基金監督小組，加強對基本醫療保險基金的社會監督。社會保險機構要定期向醫療保險基金監督小組匯報醫療保險實施情況，并于每年7月將醫療保險基金的籌集、支付、結存等情況向參保單位和個人公布。

第四章 個人帳戶和統籌基金

第十九條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人繳納的醫療保險費；全部劃入個人帳戶，參保的所有單位繳納的醫療保險費總額分為兩部分，25％劃入個人帳戶，75％用于建立統籌基金。

第二十條在職職工和從業人員的個人帳戶，由個人全部繳費額、在單位繳費中劃入的資金和本帳戶利息構成；退休人員的個人帳戶，由單位繳費中劃入的資金和本帳戶利息構成。

個人帳戶的具體劃入比例(含個人繳費)為：

(一)在職職工和個體從業人員，35周歲以下的，按繳費基數2．4％劃入；36周歲至45周歲的，按繳費基數的2．6％劃入；46周歲至退休前的，按繳費基數的2．8％劃入。

(二)退休人員的個人帳戶，以上年萬平均工資為基數，按3％劃入。

個帳戶的醫療保險金專款用于門診醫療和住院醫療中需自付的費用。

個人帳戶的醫療保險金由社會保險機構按月劃入，歸個人所有，可以逐年結轉使用，但不能提取現金，不得透支。參保的在職職工或從業人員、退休人員(以下簡稱參保人)跨統籌地區遷移時，視遷入所在地實行醫療保險情況，確定個人帳戶轉移或個人帳戶余額退還本人。參保人死亡時，其個人帳戶的余額(含利息)退還法定繼承人。

第二十一條單位繳納的醫療保險費，在扣除劃入個人帳戶部分后，余額劃入統籌基金。

統籌基金專款用于住院醫療費用。

第五章 基本醫療保險待遇

第二十二條參加基本醫療保險，并按時足額繳納醫療保險費的單位，其所屬的參保人患病就醫，在基本醫療保險范圍之內的，享受醫療保險待遇。

第二十三條醫療保險保障職工基本醫療。基本醫療范圍按國家勞動和社會保障部、衛生部、財政部等部門聯合制定的《基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》、《基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《基本醫療保險醫療生活服務設施支付標準及管理辦法》以及本省、市制定的相配套的管理辦法確定。

第二十四條參保人的門診醫療費用，由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時，由個人自付。

第二十五條參保人的住院醫療費用，由個人和醫療保險統籌基金共同支付。統籌基金用于支付起付標準以上，最高支付限額以下，參保人按規定個人負擔一定比例以后的住院醫療費用。統籌基金起付標準為職工年平均工資的10％左右，最高支付限額為職工年平均工資的4倍。

個人和統籌基金具體支付標準如下：

(一)統籌基金起付標準以下的住院醫療費用，全部由個人帳戶支付，個人帳戶不足支什時，由個人自付。

統籌基金起付標準按就診醫療機構的級(類)別確定：三級(類)醫院的，起付標準為上年平均工資(下同)的12％；二級(類)醫院的，起付標準為10％；一級(類)；醫院的起付標準為8％。當多次住院的，依次遞減2個百分點，遞減最多不超過4個百分點。

(二)參保人一次性住院醫療費用，在統籌基金起付標準以上，統籌基金累計支付為上年平均工資4倍以下的，按人員類別和就診醫院的級(類)別，確定支付比例。在二級(類)醫院住院的，在職人員個人支付33％，統籌基金支付67％；退休人員個人支付26％，統籌基金支付74％。在三級(類)醫院住院的統籌資金相應減少，支付5個百分點，個人增加支付5個百分點；在一級(類)醫院住院的，統籌基金相應增加支付5個百分點；個人減少支付5個百分點。

(三)參保人累計的住院醫療費用，由醫療保險統籌基金支付部分，累計超過上年平均工資4倍以上部分的，統籌基金不予支什，可以通過單位補充醫療保險或商業醫療保險等途徑解決。

第二十六條辦理住院手續前發生的所有醫療費用，不視為住院醫療費用。

第二十七條參加醫療保險前發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第二十八條參保人有下列情況之一的，不得享受統籌基金支付的醫療保險待遇；

(一)基本醫療范圍以外的醫療服務；

(二)不到定點醫療機構住院或不符合轉院規定擅自轉院，以及用基本醫療保險藥品目錄規定之外的藥品等不符合本暫行．規定的就醫行為；

(三)按法律、法規規定屬責任人承擔責任的交通事故、醫療事故、工傷事故等；

(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規規定應由個人承擔責任所發生的住院醫療費用；

(五)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的；

(六)國家和省、市人民政府規定的其他不屬于職工基本醫療保險承擔責任的。

第二十九條突發性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由當地政府按有關規定解決。

第三十條離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，其費用由原渠道按社會保險機構核定的標準，按季轉入社會保險機構為此類人員設置的醫療保險基金專戶，單獨列帳管理，實行專款，專用，可逐年結轉使用。醫療費用不敷使用時，由當地政府解決。

第三十一條 進入再就業服務中心并簽訂協議的國有企業下崗職工的基本醫療保險費，以統計局公布的上年月平均工資60％為繳費基數，按8．2％(個人與單位繳費比例之和)繳納，費用來源按規定的渠道解決。職工個人不繳費。

第三十二條按國家原規定計算連續工齡不足一年或參加社會養老保險累計繳費不足一年的人員，必須參加醫療保險滿一年后，才能享受統籌基金支付的住院醫療待遇。

第三十三條參保人生育、節育的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。在生育保險實施前，由單位在原渠道按原標準支付。

第三十四條本暫行規定實施前的破產企業的退休人員，待退休人員醫療保險補償金劃入基本醫療保險基金專戶后，納入我市基本醫療保險，并享受退休人員相同的醫療保險待遇。

第三十五條拖欠社會保險費的單位及其所屬的在職職工或從業人員、退休人員，應分期分批納入醫療保險統籌；統籌前的醫療費用，由單位按原渠道解決。

已參加醫療保險的單位，欠繳社會保險費的，其所屬的在職工或從業人員、退休人員暫不享受欠費期間統籌基金支付的住院醫療費用。

第三十六條國家機關公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法按省人民政府有關規定執行。

有條件的企、事業單位在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費，在工資總額4％以內部分，從職工福利費用中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第三十七條本暫行規定確定的參保人的基本醫療保險待遇，視醫療保險基金籌資水平

和醫療保險消費水平的變化，由市人民政府適時調整。

第六章 基本醫療保險的醫療服務管理

第三十八條，參保人就醫，實行定點醫療制度。醫療保險定點醫療機構和藥店，必須達到國家規定的標準，取得有關證、照。定點醫療機構和定點藥店的資格審定由國家規定的有關部門負責。

第三十九條凡具有合法資格的醫療機構、藥店，均可向當地社會保險機構申請承辦職工基本醫療保險的醫療服務業務，定點醫療機構和藥店由社會保險機構確定，并每年向社會公布一次。

第四十條社會保險機構按照國家勞動和社會保障部、衛生部、國家藥品監督管理局聯合制定的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》以及省、市有關醫療保險規定，與定點醫療機構和藥店簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同，明確雙方的責任、權利與義務，實行合同管理。

第四十一條市社會保險機構會同衛生、醫藥、財政、物價等有關部門依據國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相關規定，制定具體實施辦法。

第四十二條參保人患病治療不需住院的，憑醫療保險個人帳戶卡，到定點醫療機構就醫或到定點藥店購藥。

第四十三條參保人患病需住院治療的，必須到定點醫療機構住院(危、急病人除外)，其費用由參保人與統籌基金按本暫行規定第二十五條第二款規定共同負擔。

第四十四條參保人在定點醫療機構住院期間，確因病情需要轉到市外公立醫療機構住院的，由當地最高級(類)別的定點醫療機構提出，經社會保險機構批準，其住院醫療費用實行定額管理，參保人住院醫療費用自付比例按醫療機構等級相應增加5個百分點。

第四十五條參保人因公出差或因私事(如探親、休假、旅游、退休后異地居住)在市外住院(限于公立醫院)的，其醫療費用先由單位或個人墊付，出院后，憑當地公立醫院的病情資料到社會保險機構審核報銷。社會保險機構按本市同級定點醫院的定額標準結算，達不到人平／次定額標準的，按實際費用報銷，超過定額標準的，按定額標準支付。因私事的參保人住院醫療費用自付比例按醫療機構級(類)別相應增加5個百分點。

第四十六條參保人因公出國或赴香港、澳門、臺灣地區期間的住院醫療費用，社會保險機構憑單位提供的病情資料按本市二級(類)定點醫院人平／次的定額標準，與單位結算。

第四十七條定點醫療機構和藥店要嚴格按照基本醫療范圍提供基本醫療服務，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務。定點醫療機構的醫療服務和用藥，原則上不能超出基本醫療的范圍，如確需超出基本醫療范圍的，要先向參保人說明其費用自付，并辦理有關自付手續。

第四十八條定點醫療機構和藥店要配備醫療保險管理人員，制定相應的管理措施和制度，與社會保險機構加強協作和交流，做好有關的審核、結算等業務工作。

第四十九條建立醫療保險醫療服務質量考核評價制度，醫療保險考核結果與醫療費用結算掛鉤，社會保險機構對定點醫療機構預留應付額的5％作為考核資金，按考核辦法考核合格的，社會保險機構應全部支付預留的醫療費用；考核不合格的，則不予支付。

第五十條社會保險機構不定期對定點醫療機構和藥店執行醫療保險制度的情況進行檢查，對不符合醫療保險規定的，按檢查比例從結算費中相應扣減，扣減的費用轉入醫療保險統籌基金。

第七章 醫療保險的監督與處罰

第五十二條單位拒不參加醫療保險或不按規定繳納醫療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)進行處罰，罰款并入醫療保險統籌基金。

第五十二條參保人違反醫療保險規定，有下列行為之一的，社會保險機構有權追回所發生的費用，并在統籌基金中停止支付1年發生的住院醫療費用：

(一)將本人的《職工基本醫療保險證》轉借他人就醫的；

(二)持他人《職工基本療保險證》就醫的；

(三)私自偽造涂改處方、單據等有關醫療保險資料的；

(四)其他違反醫療保險規定的。

第五十三條社會保險機構應為每個參保人建立醫療保險繳費檔案。單位和參保人有權向社會保險機構查詢本單位和個人的醫療保險繳費和待遇支付情況，監督本暫行規定的實施。社會保險機構應提供相應的咨詢、查詢服務。

第五十四條社會保險機構的工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，給予行政處分，直至追究法律責任：

(一)未按本暫行規定將醫療保險費轉入個人帳戶的；

(二)利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

(三)貪污挪用醫療保險基金的；

(四)擅自更改醫療保險待遇的；

(五)其他違反醫療保險規定的。

第五十五條社會保險機構有權核查單位職工名冊工資發放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫療機構和藥店在醫療服務過程中執行醫療保險制度的情況；有權檢查定點醫療機構和藥店的醫療處方、診療報告單、費用收據等與醫療保險有關的資料。

第五十六條定點醫療機構和藥店及其工作人員有下列行為之一的，社會保險機構除扣回不應由醫療保險統籌基金支付的費用外，視其情節輕重，可取消有關醫務人員的醫療保險處方權或定點醫療機構、藥店資格：

(一)違反基本醫療服務范圍、收費標準等規定，或變相擴大基本醫療范圍的；

(二)將應由個人自付的醫療費用記入醫療保險統籌基金帳內的；

(三)利用各種手段非法獲得醫療保險統籌基金的；

(四)有條件收治病人而拒收的；

(五)不提供或減少提供參保病人所需的醫療服務的；

(六)醫療服務質量差的；

(七)拒絕、阻撓社會保險機構檢查醫療保險執行情況的；

(八)其他違反醫療保險規定的。

第 八章附 則

第五十七條本暫行規定所稱的參保人不包括外籍員工和港、澳、臺地區的人員，所稱的退休人員是指由社會保險機構辦理按月領取養老金的人員以及機關、社會團體、事業單位的退休人員。

第五十八條市社會保險機構可根據本暫行規定制定配套管理辦法。

第五十九條各縣(市)在調查測算的基礎上，確定參保人醫療保險的個人帳戶劃入比例、住院醫療費用的起付線和自付比例。縣(市)社會保險機構可根據本暫行規定制定實施細則，報同級人民政府批準后實施。

第六十條本暫行規定由湛江市社會保險管理局負責解釋。

第六十一條本暫行規定自1999年12月1日起施行。

第五篇：青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

青島市人民政府令

（第１０４號）

《青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》已于１９９９年１０月１０日經市人民政府第１３次常務會議審議通過，現予發布，自２０００年７月１日起施行。

市長 王家瑞

二０００年六月五日

青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

第一章 總則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。

國家、省駐青單位及其在職職工和退休人員按本規定參加基本醫療保險。

城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、非本市常住戶口的外來從業人員的基本醫療保險辦法另行制定。

第三條 建立以城鎮職工基本醫療保險為基礎，與社會醫療救助、單位補充醫療保險相結合的多層次醫療保障體系。

第四條 建立城鎮職工基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

（一）基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第五條 青島市勞動和社會保障行政部門負責本市城鎮職工基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會醫療保險經辦機構負責醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛生、財政、物價、稅務、審計、工商等有關部門，應當按照各自的職責協同勞動和社會保障行政部門做好城鎮職工基本醫療保險的有關工作。

第二章 基本醫療保險基金征繳

第六條 用人單位必須按月向社會醫療保險經辦機構如實申報并繳納基本醫療保險費。第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工工資總額為基數，暫按照８％的比例繳納，用兩年時間過渡到７％。職工個人以本人工資收入為基數，按２％的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

基本醫療保險繳費標準的調整，由青島市人民政府公布。第八條 用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從應付福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的醫療保險費不計征個人所得稅。

第九條 用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。第十條 用人單位和職工個人參加基本醫療保險時，應當預繳一個月的基本醫療保險費作為啟動資金，由社會醫療保險經辦機構按規定為職工記入基本醫療保險個人帳戶。

第十一條 用人單位應當在本規定施行后３０日內，新建單位在取得營業執照或獲準成立后的３０日內，持營業執照或登記證書等有關證照，到社會醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位招用人員，應當在招用后的３０日內，到社會醫療保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險手續。

用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按規定辦理變更或注銷登記手續。

第三章 個人帳戶和社會統籌基金

第十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會醫療保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶和社會統籌基金。

基本醫療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分，按照下列規定記入：

（一）在職職工４５周歲以下的，按照本人繳費工資的２．７％記入；

（二）在職職工４５周歲及其以上的，按照本人繳費工資的３．５％記入；

（三）退休人員按照本人養老金的５％記入。本人養老金低于社會平均工資的，以社會平均工資為基數記入。

單位繳納的基本醫療保險費，在扣除記入個人賬戶部分后，全部劃入社會統籌基金。

第十三條 個人帳戶用于支付門診醫療費和住院醫療費中的個人自負部分。社會統籌金主要用于支付住院醫療費。部分更適合門診治療的特殊疾病的大額醫療費，經批準也可以納入社會統籌金的支付范圍。具體辦法由市勞動和社會保障行取部門會同衛生、財政等部門制定。

第十四條 基本醫療保險個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按規定用于醫療消費。

記入個人帳戶的資金，由社會醫療保險經辦機構委托金融機構按月劃入。

參保人死亡，個人賬戶仍有余額的可以按規定繼承。

第十五條 參保人在本市范圍內跨區（市）流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會醫療保險經辦機構；無法轉移的，可以將個人帳戶余額一次性發給本人。第十六條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按國家有關規定執行，即當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按３個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章 基本醫療保險待遇

第十七條 用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并按時繳費的，職工享受基本醫療保險待遇。未按規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

第十八條 用社會統籌基金支付醫療費的起付標準，以一個醫療為基期、以上全市社會平均工資為基數、按醫療機構的等級確定：一級醫療機構６％、二級醫療機構８％、三級醫療機構１０％。

在一個醫療內第二次住院的，起付標準減半執行；第三次及以上住院的，不再設起付標準。

社會統籌基金起付標準以下的醫療費用由參保人從個人帳戶支付或自負。

從由社會統籌基金支付醫療費的第一次住院之日起滿１２個月為一個醫療。

第十九條 社會統籌基金在一個醫療內的最高支付限額為全市上社會平均工資的４倍。超過限額以上部分的醫療費，通過建立大額醫療救助金解決。具體辦法另行規定。

第二十條 參保人住院治療或患規定病種門診治療的醫療費，在社會統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔計算累加的辦法，由社會統籌金和個人按一定比例分別負擔；５０００元以下部分，個人負擔１８％；５０００元至１００００元部分，個人負擔１５％；１００００元至２００００元部分，個人負擔１０％；２００００元至最高支付限額部分，個人負擔５％。

退休人員的住院醫療費自負比例減半執行。

第二十一條 基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，按照國家、省、本市的有關規定執行。

第二十二條 因負工傷及生育所發生的醫療費，按照工傷保險和生育保險的有關規定處理，不得在基本醫療保險基金中支付。

第五章 有關人員的醫療待遇

第二十三條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體辦法另行規定。

第二十四條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按國家規定享受醫療補助。具體辦法根據國家及省的規定另行制定。

第二十五條 有條件的企業（含財政不撥款的事業單位）應當建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額４％以內的部分，從企業應付福利費中列支；應付福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

補充醫療保險由單位或行業管理，主要用于基本醫療保險社會統籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助。

第二十六條 國有和縣以上集體企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳費和個人繳費），均由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的６０％為基數繳納，社會醫療保險經辦機構按規定為職工建立個人帳戶，享受基本醫療保險待遇。

第二十七條 失業人員個人帳戶余額可以繼續使用，但不再享受醫療統籌待遇。在享受失業保險待遇期間，患病就醫的，可以按規定向失業保險機構申領醫療補助金。

第二十八條 原享受公費醫療的普通高等院校在校學生發生的醫療費，仍由財政部門按規定標準撥付，學校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章 醫療服務管理

第二十九條 基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門根據國家規定審定。社會醫療保險經辦機構應當按照中西醫和基層、專科、綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則確定定點醫療機構和定點藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權利和義務。

第三十條 定點醫療機構在對享受基本醫療保險待遇的人員診療時：應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療設施服務標準和經物價部門核準的收費標準，并將有關制度和標準公布于眾。

勞動和社會保障行政部門及社會醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構的處方、病案、醫囑、診療報告單，收據等有關材料，定點醫療機構應當積極配合。對超出規定的治療、服務或藥品費用，社會醫療保險經辦機構不予支付。

第三十一條 享受基本醫療保險待遇的人員持個人醫療帳戶卡，可以到本市任何一個取得定點資格的醫療機構和藥店就醫、購藥。

第三十二條 享受基本醫療保險待遇的人員患病需異地轉診、轉院的，應當由三級以上定點醫療機構提出申請，經市社會醫療保險經辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或未按規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會醫療保險經辦機構不予報銷。

第三十三條 社會醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費，采取以總量控制、總額預付為主，定額結算與質量掛鉤、項目審核相結合的方式。

第三十四條 醫藥衛生的配套改革辦法，由市衛生、藥政、物價、勞動和社會保障等行政部門制定。

第七章

基本醫療保險基金的管理和監督

第三十五條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。第三十六條 社會醫療保險經辦機構負責基本醫療保險預決算的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會計核算以及基金結余額的存期安排和個人醫療帳戶的記錄、管理等工作。

社會醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，定期或不定期地對基本醫療保險基金收支情況進行檢查，并接受勞動和社會保障、審計、財政等行政部門的監督檢查。

社會醫療保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第三十七條 勞動和社會保障行政部門負責審核社會醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險基金預決算草案，加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查。

第三十八條 財政部門負責有關的財務會計制度的制定及監督檢查、社會保障基金財政專戶核算、審核匯總社會醫療保險經辦機構編制的預決算和按時撥付社會醫療保險經辦機構的事業經費。

第三十九條 審計部門依法對職工基本醫療保險基金收入帳戶、支出帳戶和社會保障基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監督的職責。

第四十條 銀行負責按照經財政部門審核同意的社會醫療保險經辦機構用款計劃及時劃款，對存入銀行的基本醫療保險基金按照不低于國家規定的利率計息。

第四十一條 青島市社會保險基金監督委員會依法對基本醫療保險基金的收支管理以及有關部門履行職責的情況進行監督。

第八章 監督與處罰

第四十二條 基本醫療保險實行年檢制度，納入勞動和社會保障行政部門的年檢范圍。對年檢合格的，發給勞動保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動用工、職工調動手續和在工商行政部門辦理工商年檢手續時，應當提供勞動保障年檢合格證。用人單位依法辦理有關注銷手續時，應當持由社會醫療保險經辦機構出具的基本醫療保險注銷登記證書。

第四十三條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。由勞動和社會保障行政部門會同衛生、物價等部門對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定、向參保人提供優質醫療服務的情況進行考核，考核結果與費用撥付掛鉤。

第四十四條 用人單位違反有關財務、會計、統計規定，弄虛作假，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任。人員可處以１０００元以上５０００元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處以５０００元以上１００００元以下的罰款。

第四十六條 用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收２‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處５０００元以上２００００元以下的罰款。

滯納金并入基本醫療保險基金。

第四十七條 對冒名就醫或者醫務人員故意給冒名就醫者開處方、診療的，由社會醫療保險經辦機構如數追回違反規定支出的醫療費，并由勞動和社會保障行政部門對直接責任人處以５０００元以上１００００元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十八條 基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列情況之一的，由社會醫療保險經辦機構追回違反規定支付的醫療費，由勞動和社會保障行政部門對定點醫療機構處以５０００元以上之２００００元以下罰款；對直接責任人可處以５００元以上１０００元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分：情節嚴重的，可以取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）將非參保對象的醫療費列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（二）將非基本醫療保險項目支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的；

（三）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

（四）違反收費規定，擅自提高收費標準：增加收費項目、不執行藥品價格規定的：

（五）不嚴格執行診療常規和操作規程，不遵守出入院標準，重復做大型設備檢查的；

（六）采用病人掛名住院或安排病人住特需病房并將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（七）違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

第四十九條 基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫療保險經辦機構追回違反規定支出的費用，由勞動和社會保障行政部門對定點藥店處以 ５０００元以上２００００元以下罰款；對直接責任人處以５００元以上

１０００元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；情節嚴重的，可以取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）不按照處方劑量和配伍配藥的；

（二）將自費藥品與基本-醫療保險可報銷藥品混淆計價的；

（三）將處方藥品變為其他藥品、生活用品、保健用品發給患者的；

（四）不執行藥品價格有關規定的；

（五）向病人提供假冒偽劣或過期藥品的；

（六）違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

第五十條 社會醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（三）違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的；

（四）減免用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（五）擅自更改基本醫療保險待遇或放寬審批支付標準的；

（六）徇私舞弊、索賄受賄的。

第五十一條 建立舉報獎勵制度。勞動和社會保障行政部門應當設立基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。凡對定點醫療機構、定點藥店、參保人違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按罰款額２０％的比例獎勵舉報人。

舉報受理機關應當為舉報人保密。

第五十二條 當事人對行政處罰決定不服的，可依法申請復議或向人民法院起訴。當事人逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以依法申請人民法院強制執行。

第九章 附則

第五十三條 基本醫療保險費實行市級統籌，分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區的基本醫療保險費由市社會醫療保險經辦機構統一負責籌集和管理；其他區（市），由當地社會醫療保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。

實行本級統籌的區（市），應當依據本規定結合當地實際制定實施細則，報青島市醫療保險改革辦公室批準后實施。

第五十四條 本規定具體執行中的問題，由青島市勞動和社會保障行政部門負責解釋。第五十五條 本規定自二０００年七月一日起施行。本規定實施前本市有關醫療保險和醫療管理的規定同本規定相抵觸的，以本規定為準。

發布部門：青島市政府 發布日期：2000年06月05日 實施日期：2000年07月01日(地方法規)