第一篇：《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》實施細則

《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》實施細則

東社保［2000］10號 2000年4月9日

根據(jù)《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》），制定本實施細則。

一、東莞市基本醫(yī)療保險參保范圍按《暫行規(guī)定》執(zhí)行，其中國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位中的臨時工以及市屬外商投資企業(yè)中按規(guī)定參加我市養(yǎng)老保險的非本市戶籍職工可參加住院基本醫(yī)療保險。

二、《暫行規(guī)定》中的用人單位是指東莞市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織，中央、省和其他駐東莞企業(yè)、辦事機構(gòu)（包括電信、郵政、海關(guān)、金融保險及其他駐我市的衽養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌單位）。

三、《暫行規(guī)定》中的職工是指與用人單位形成勞動關(guān)系的全部勞動者（包括停薪留職人員）。退休人員是指經(jīng)社會保險部門辦理了退休手續(xù)并按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員。參保人員是指辦理了參保手續(xù)并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險費的勞動者、退休人員及其未滿18周歲的子女（具有本市戶籍且未就業(yè)）。

四、職工基本醫(yī)療保險基金籌集和管理。

（一）《暫行規(guī)定》第四條第（一）款所指的用人單位和參保人，由用人單位統(tǒng)一在市社會保險管理局辦理參保繳費手續(xù)，并領(lǐng)取“東莞市社會保險卡”；《暫行規(guī)定》

第四條第（二）款中所指的用人單位和參保人，由用人單位統(tǒng)一到所在鎮(zhèn)區(qū)的社會保險所辦理參保繳費手續(xù)，并領(lǐng)取“東莞市社會保險卡”。

用人單位領(lǐng)取“東莞市社會保險卡”后必須及時發(fā)給每位參保人。

（二）用人單位按以下程序辦理參保及變更手續(xù)：

1、持營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或編制部門批準(zhǔn)成立文件的復(fù)印件、國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件到社會保險部門辦理參保登記手續(xù)。

2、提供參保人（包括退休人員和停薪留職人員）的身份證復(fù)印件等有關(guān)證明材料。

3、填報《參加社會保險人員增減表》。

4、領(lǐng)取“莞市社會保險卡”。

5參保信息發(fā)生變動時，用人單位應(yīng)于變動當(dāng)月25日前持有關(guān)資料到社會保險部門辦理變更手續(xù)。

（三）參加綜合基本醫(yī)療保險職工的具有本市戶籍的子女按以下辦法參保：一個子女的，原則上隨男方可公務(wù)員方（含參照、依照公務(wù)員毓的人員，下同）參保；兩個子女的，父母各還一個參何；三個子女的，男方或公務(wù)員方帶二個參保，另一方帶一個參保。父母因公、因病去世的，子女由用人單位為其繼續(xù)投保；父母因其他原因退保的，子女隨其退保。凡違反計劃生育超生的子女不得參何。

符合國家有關(guān)規(guī)定領(lǐng)養(yǎng)的子女，可參加基本醫(yī)療保險，其基本醫(yī)療保險費由父母承擔(dān)，其中無生育能力的夫婦領(lǐng)養(yǎng)的子女，由用人單位承擔(dān)一個子女的基本醫(yī)療保險費，其他子女可由父母為其投保。

在父母應(yīng)參加綜合基本醫(yī)療保險前出生的子女，須從父母應(yīng)參保之日起開始參保；在父母參保后出生的子女，應(yīng)從出生之日起開始參保，必須在入戶后30天內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險從出生之日起開始計征；逾期辦理的，從出生之日起開始補繳基本醫(yī)療保險費及滯納金，基本醫(yī)療保險待遇從辦理參保繳費手續(xù)之日起按新參保人計算。

（四）基本醫(yī)療保險費由用人單位（包括由財政撥款的用人單位）按規(guī)定逐月繳納。

（五）用人單位新增的職工，以本人參保當(dāng)月工資作為月繳費工資標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)市人民政府確認的特困用人單位，可申請按不低于本市（鎮(zhèn)）上年度職工月平均工資的60%為月繳費工資標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費。

（六）用人單位連續(xù)2個月未繳納基本醫(yī)療保險費的，社會保險部門暫停該用人單位參保人的基本醫(yī)療保險待遇（不包括使用個人帳戶已有的金額），用人單位和參保人按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后可享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位3連續(xù)個月以上（含3個月）未繳納基本醫(yī)療保險費的，除須補繳全部基本醫(yī)療保險費和滯納金外，其用人單位參保人的基本醫(yī)療保險費按新參保人計算，在此期間發(fā)生的一切醫(yī)療經(jīng)濟責(zé)任由該用人單位和參保人分別承擔(dān)。中斷繳費前個人帳戶的金額，參保人可繼續(xù)使用，但不得提取現(xiàn)金。參保人異地變更工作關(guān)系、死亡或因其他原因退保的，在辦理退保手續(xù)的同時收回其所持的“東莞市社會保險卡”，并終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

（七）參保人的個人帳戶，由市社會保險管理局負責(zé)建立，委托銀行辦理。市社會保險管理局在收到用人單位和參保人繳納的基本醫(yī)療保險費后，按《暫行規(guī)定》第二十條有關(guān)規(guī)定將個人帳戶的金額逐月劃入個人帳戶。

用人單位在2000年3月1日前已為職工建立個人帳戶的，可將個人帳戶金額結(jié)轉(zhuǎn)到“東莞市社會保險卡”上繼續(xù)使用。個人帳戶的本、息為本人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

參保死亡后，其個人帳戶余額按法定程序繼承，繼承人為參保人的，并入繼承人的個人帳戶；繼承人為非參保人的，則以現(xiàn)金方式一次性結(jié)付。無人繼承的，將其個人帳戶全額劃入統(tǒng)籌基金。

參保人異地變更工作關(guān)系，其個人帳戶金額應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移。如果工作關(guān)系遷入地尚未建立“統(tǒng)帳結(jié)合”基本醫(yī)療保險制度的，則可一次性發(fā)給本人。

異地安置的參加綜合基本醫(yī)療保險的退休人員，個從帳戶金額每月通過用人單位轉(zhuǎn)發(fā)給個人。

（八）用人單位和參保人基本醫(yī)療保險費的征繳，按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》及省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（九）社會保險部門應(yīng)為用人單位和參保人查詢本單位或本人的基本醫(yī)療保險情況提供方便。

用人單位必須定期向本單位參保人公布基本醫(yī)療保險費繳費及使用情況，接受參保人的監(jiān)督。

5、職工基本醫(yī)療保險待遇和管理。

（一）參保人從參保繳費后第三個月起，因疾病受診治可享受基本醫(yī)療保險待遇，基本醫(yī)療保險范圍按以下規(guī)定執(zhí)行：

1、《東莞市職工基本醫(yī)療保險用藥范圍》；

2、《東莞市職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法（暫行）》；

3、《東莞市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施辦法（暫行）》和《東莞市職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理實施辦法（暫行）》；

4、《東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》；

5《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及基本醫(yī)療費限額標(biāo)準(zhǔn)》；

6、國家和省、市其他有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定。

（二）因病情需要，由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按《東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，報社會保險部門備案后，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少20%。

在市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人，未按《東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定自行到市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金各段支付比例減少30%；未經(jīng)審批到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)社會保險部門審核病情屬我市定點醫(yī)療機構(gòu)無條件診治的，統(tǒng)籌基金各段支付減少30%，否則，不予支付。

在醫(yī)療機構(gòu)高收費病區(qū)住院的，參保人如能提供與普通病區(qū)費用差價的，按普通病區(qū)收費標(biāo)準(zhǔn)計報；不能提供的，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少40%。

（三）在市外醫(yī)療機構(gòu)住院或特定門診的參保人所提供的報銷資料欠缺有效價格資料的，其基本醫(yī)療費按我市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)計算。

（四）參保人住院期間因醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備故障而需要其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，其檢查費用由所住的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；因所住醫(yī)療機構(gòu)沒有該項檢查設(shè)備而需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，參保人須持該檢查報告復(fù)印件、醫(yī)療收費收據(jù)、所住醫(yī)療機構(gòu)的證明以及“東莞市社會保險卡”復(fù)印件，在出院后30天內(nèi)到社會保險部門辦理待遇支付手續(xù)。

（五）下列就醫(yī)就診行為所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

1、在醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)掛床治療或同時在兩家以上（含兩家）醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的：

2、未經(jīng)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

3、家庭病床的醫(yī)療費用（如屬特定門診病種范圍的，其治療費用按特定門診的有關(guān)規(guī)

定支付）；

4、超過七天的出院帶藥，住院期間的自行購藥，無詳細記錄的藥品，家屬、陪人等非

當(dāng)事人的檢查、治療、用藥，與特定門診病種、住院疾病病情無關(guān)的檢查、治療、用藥等費用；

5、違反國家和省、市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一切費用；

6、職業(yè)病患者的鑒定費、疾病診治費用。

（六）住院的參保人，病情治愈或可以醫(yī)療終結(jié)而拒不出院的，經(jīng)社會保險部門調(diào)查核

實后，從確認之日起所發(fā)生的一切費用，統(tǒng)籌基金不予支付；病情未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的，未經(jīng)本人同意，醫(yī)療機構(gòu)不得強制病人出院。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房床

位時，應(yīng)將所安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人或家屬。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首選征得參保人或家屬的同意。

（八）交通法規(guī)所指的交通事故以及交通事故以外的交通傷害（包括本人和非本人責(zé)任），不屬于基本醫(yī)療保險范圍。

（九）職工基本醫(yī)療保險實施之日起1個月后參保的人員，參保時間不足1年的，其住院基本醫(yī)療費的報銷限額參保期內(nèi)最高支付限額計算；參保時間滿1年以上的，其基本醫(yī)療費報銷限額在自然年度內(nèi)累計不超過最高支付限額。

（十）參保人發(fā)生特定門診的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，衽病種費用限額管理，以申報批準(zhǔn)的日期開始按月計算其當(dāng)年的實際封頂額，不跨自然年度，即：當(dāng)年實際封頂金額等于該病種平均每月封頂額乘以當(dāng)年剩余月份。

六、職工基本醫(yī)療保險待遇的申報手續(xù)。

（一）參保人患《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及基本醫(yī)療費限額標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的疾病時，每年可按以下程序辦理特定門診申報手續(xù)：在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，首選由一級以上（含一級）定點醫(yī)院的主診工程師填定《東莞市職工基

本醫(yī)療保險特定門診疾病診斷證明》，再由科主任核定簽名，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，并加蓋公章后隨同門診病歷、有關(guān)檢查報告、治療方案等門診資料（原件或復(fù)印件）送交當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門辦理申報手續(xù)；因病情需要申請到市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的參保人，需持市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、疾病診斷證明書、有關(guān)檢查報告、治療方案等門診資料（原件或復(fù)印件）到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門辦理申報手續(xù)。特定門診統(tǒng)一由市社會保險管理局審批，經(jīng)批準(zhǔn)后生效。特定門診的參保人原則上應(yīng)在原申報醫(yī)療機構(gòu)就診，其特定門診的基本醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（二）參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理出入院手續(xù)時必須出示“東莞市社會保險卡”和本人身份證，出時在定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理基本醫(yī)療費報銷手續(xù)。

（三）有下列情況之一的，其醫(yī)療費先由參保人墊付，然后在出院后30天內(nèi)持出院診斷證明、醫(yī)療收費收據(jù)、轉(zhuǎn)院申請表（僅限轉(zhuǎn)院診治者）、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患者）、醫(yī)療收費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件等有關(guān)資料到社會保險部門辦理基本醫(yī)療保險待遇申報手續(xù)：

1、在市外醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的。

2、因電腦故障不能在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理基本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的；

3、“東莞市社會保險卡”遺失，參保身份不明確，不能在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理基本

醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的。

（四）除《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》第三十條中所列情況以外的受傷，以及用人單位拒付、緩付基本醫(yī)療保險費的參保人的醫(yī)療費先由本人墊付，在出院后30天內(nèi)持出院診斷證明、醫(yī)療收費收據(jù)、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患者）、醫(yī)療收費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件（其中受傷的需提供受傷經(jīng)過報告），送交社會保險部門核實，明確其醫(yī)療費是否屬于統(tǒng)籌基金支付。

七、職工基本醫(yī)療保險結(jié)算管理辦法。

（一）社會保險部門與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的結(jié)算分別按《東莞市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》與《東莞市職工醫(yī)療保險定點零售藥店管理實施辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）參保人按以下辦法辦理各項結(jié)算：

1、合基本醫(yī)療保險的參保人，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診、定點零售藥藥時，可持“東莞市社會保險卡”在醫(yī)療機構(gòu)門診或藥店收費處現(xiàn)場進行結(jié)算，從本人個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由參保人自付。因POS機（收款機）故障或在市外定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診，無法使用“東莞市社會保險卡”時，參保人的醫(yī)療費先由本人墊付，然后在30天內(nèi)持醫(yī)療收費收據(jù)、門診用藥記錄、檢查報告、“東莞市社會保險卡”等有關(guān)資料到社會保險部門和指定銀行辦理沖卡（將IC卡中個人帳戶金額劃入普通金融帳戶中）手續(xù)，但只能劃出個人帳戶的現(xiàn)有金額。

2、到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，個人自付部分由參保人用現(xiàn)金與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其余

部分由社會保險部門與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。當(dāng)本人個人帳戶存款余額超過1000元時，其超過部分金額可用來支付每次住院時的起付金額。

3、按規(guī)定轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人，出院時先墊付醫(yī)療費，再將出院診斷證明

書、醫(yī)療收費收據(jù)、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患

者）、醫(yī)療收費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件、轉(zhuǎn)院申請表等有關(guān)資料送交社會保險部門辦理結(jié)算支付手續(xù)。

（三）參保人在門診留院觀察、診治的基本醫(yī)療費用，按普通門診支付辦法結(jié)算。因病

情危重不能及時轉(zhuǎn)住院而在門診搶救無效死亡的，其基本醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按特定門診報銷比例支付。

（四）特定門診的參保人，其醫(yī)療費用先由本人墊付，然后持門診病歷復(fù)印件、處方復(fù)印件、檢查報告單、醫(yī)療收費收據(jù)、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件等到社會保險部門辦理待遇支付手續(xù)。

（五）參保人住院期間使用自費的藥品和診治項目時，其醫(yī)療費用結(jié)算單需經(jīng)本人或家屬簽字認可，并有權(quán)向醫(yī)療機構(gòu)查詢住院費用的明細項目。

八、職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥管理。

（一）醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。依據(jù)《東莞市職工醫(yī)療保險

定點零售藥店管理實施辦法（暫行）》和《東莞市職工醫(yī)療保險定點零售藥店管理實施辦法

（暫行）》等有關(guān)規(guī)定辦理申請、審批和管理。

（二）由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，需按《東莞市職工基本醫(yī)療保

險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定的程序和辦法辦理。

九、職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

（一）參保人有權(quán)向用人單位和社會保險部門了解本人基本醫(yī)療保險費繳情況。

（二）參保人必須自覺遵守基本醫(yī)療保險規(guī)定，不得將本人“東莞市社會保險卡”轉(zhuǎn)借

給他人就醫(yī)，不得偽造、涂改處方、單據(jù)、診斷證明等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會保險部門除追回所涉及的金額外，并視情節(jié)輕重，暫停該參保人享受基本醫(yī)療保險待遇3至6個月，直至按有關(guān)法律、法規(guī)處罰。

（三）市社會保險管理局建立群眾來信、來訪、投訴和舉報制度。

用人單位和參保人對基本醫(yī)療保險待遇支付或處理有異議的，可向社會保險部門查詢、反映；對違反社會保險規(guī)定的用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，參保人可向市社會保險管理局投訴；對社會保險部門有其工作人員有意見的，參保人可向市社會保險委員會投訴。

參保人的反映或投訴要有事實依據(jù)，如經(jīng)調(diào)查核實無事實依據(jù)的，視情節(jié)輕重給予警告或按有關(guān)法律法規(guī)處理。

十、市社會保險管理局可針對醫(yī)療保險實施過程中的具體情況及問題，及時提出和制定補充意見或辦法，報請市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

十一、本實施細則中所指的截止日期如遇國家法定節(jié)假日則順延。

十二、本實施細則由市社會保險管理局負責(zé)解釋。

十三、本實施細則自發(fā)布之日起實施。

第二篇：《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》實施細則

《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》實施細則

根據(jù)《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》），制定本實施細則。

一、東莞市基本醫(yī)療保險參保范圍按《暫行規(guī)定》執(zhí)行，其中國家機關(guān)、全額拔款事業(yè)單位中的臨時工以及市屬外商投資企業(yè)中按規(guī)定參加我市養(yǎng)老保險的非本市戶籍職工可參加住院基本醫(yī)療保險。

二、《暫行規(guī)定》中的用人單位是指東莞市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織，中央、省和其他駐東莞企業(yè)、辦事機構(gòu)（包括電信、郵政、海關(guān)、金融保險及其他駐我市的實行養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌單位）。

三、《暫行規(guī)定》中的職工是指與用人單位形成勞動關(guān)系的全部勞動者（包括停薪留職人員）。退休人員是指經(jīng)社會保險部門辦理了退休手續(xù)并按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員。參保人是指辦理了參保手續(xù)并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險費的勞動者、退休人員及其未滿18周歲的子女（具有本市戶籍且未就業(yè)）。

四、職工基本醫(yī)療保險基金籌集和管理。

（一）《暫行規(guī)定》第四條第（一）款中所指的用人單位和參保人，由用人單位統(tǒng)一在市社會保險管理局辦理參保繳費手續(xù),并領(lǐng)取“東莞市社會保險卡”；《暫行規(guī)定》第四條第（二）款中所指的用人單位和參保人，由用人單位統(tǒng)一到所在鎮(zhèn)區(qū)的社會保險所辦理參保繳費手續(xù)，并領(lǐng)取“東莞市社會保險卡”。

用人單位領(lǐng)取“東莞市社會保險卡”后必須及時發(fā)給每位參保人。

（二）用人單位按以下程序辦理參保及變更手續(xù)：

1.持營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或編制部門批準(zhǔn)成立文件的復(fù)印件、國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件到社會保險部門辦理參保登記手續(xù)。

2.提供參保人（包括退休人員和停薪留職人員）的身份證復(fù)印件等有關(guān)證明材料。

3.填報《參加社會保險人員增減表》。4.領(lǐng)取“東莞市社會保險卡”。

5.參保信息發(fā)生變動時，用人單位應(yīng)于變動當(dāng)月25日前持有關(guān)資料到社會保險部門辦理變更手續(xù)。

（三）參加綜合基本醫(yī)療保險職工的具有本市戶籍的子女按以下辦法參保：

一個子女的，原則上隨男方或公務(wù)員方（含參照、依照公務(wù)員系列的人員，下同）參保；兩個子女的，父母各帶一個參保；三個子女的，男方或公務(wù)員方帶二個參保，另一方帶一個參保。父母因公、因病去世的，子女由用人單位為其繼續(xù)投保；父母因其他原因退保的，子女隨其退保。凡違反計劃生育超生的子女不得參保。

符合國家有關(guān)規(guī)定領(lǐng)養(yǎng)的子女，可參加基本醫(yī)療保險，其基本醫(yī)療保險費由父母承擔(dān),其中無生育能力的夫婦領(lǐng)養(yǎng)的子女，由用人單位承擔(dān)一個子女的基本醫(yī)療保險費，其他子女可由父母為其投保。在父母應(yīng)參加綜合基本醫(yī)療保險前出生的子女，須從父母應(yīng)參保之日起開始參保；在父母參保后出生的子女，應(yīng)從出生之日起開始參保，必須在入戶后30天內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費從出生之日起開始計征；逾期辦理的，從出生之日起開始補繳基本醫(yī)療保險費及滯納金，基本醫(yī)療保險待遇從辦理參保繳費手續(xù)之日起按新參保人計算。

（四）基本醫(yī)療保險費由用人單位（包括由財政拔款的用人單位）按規(guī)定逐月繳納。

（五）用人單位新增的職工，以本人參保當(dāng)月工資作為月繳費工資標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)市人民政府確認的特困用人單位，可申請按不低于本市（鎮(zhèn)）上職工月平均工資的60%為月繳費工資標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費。

（六）用人單位連續(xù)2個月未繳納基本醫(yī)療保險費的，社會保險部門暫停該用人單位參保人的基本醫(yī)療保險待遇（不包括使用個人帳戶已有金額），用人單位和參保人按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后可享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位連續(xù)3個月以上（含3個月）未繳納基本醫(yī)療保險費的，除須補繳全部基本醫(yī)療保險費和滯納金外，其用人單位參保人的基本醫(yī)療保險待遇按新參保人計算，在此期間發(fā)生的一切醫(yī)療經(jīng)濟責(zé)任由該用人單位和參保人分別承擔(dān)。中斷繳費前個人帳戶的金額，參保人可繼續(xù)使用，但不得提取現(xiàn)金。參保人異地變更工作關(guān)系、死亡或因其他原因退保的，在辦理退保手續(xù)的同時收回其所持的“東莞市社會保險卡”，并終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

（七）參保人的個人帳戶，由市社會保險管理局負責(zé)建立，委托銀行辦理。市社會保險管理局在收到用人單位和參保人繳納的基本醫(yī)療保險費后，按《暫行規(guī)定》第二十條有關(guān)規(guī)定將個人帳戶的金額逐月劃入個人帳戶。

用人單位在2000年3月1日前已為職工建立個人帳戶的，可將個人帳戶金額結(jié)轉(zhuǎn)到“東莞市社會保險卡”上繼續(xù)使用。個人帳戶的本、息為本人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。參保人死亡后，其個人帳戶余額按法定程序繼承，繼承人為參保人的，并入繼承人的個人帳戶；繼承人為非參保人的，則以現(xiàn)金方式一次性結(jié)付。無人繼承的，將其個人帳戶余額劃入統(tǒng)籌基金。

參保人異地變更工作關(guān)系，其個人帳戶余額應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移。如果工作關(guān)系遷入地尚未建立“統(tǒng)帳結(jié)合”基本醫(yī)療保險制度的，則可一次性發(fā)給本人。

異地安置的參加綜合基本醫(yī)療保險的退休人員，個人帳戶金額每月通過用人單位轉(zhuǎn)發(fā)給個人。

（八）用人單位和參保人基本醫(yī)療保險費的征繳，按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》及省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（九）社會保險部門應(yīng)為用人單位和參保人查詢本單位或本人的基本醫(yī)療保險情況提供方便。

用人單位必須定期向本單位參保人公布基本醫(yī)療保險費繳納及使用情況，接受參保人的監(jiān)督。

五、職工基本醫(yī)療保險待遇和管理。

（一）參保人從參保繳費后第三個月起，因疾病接受診治可享受基本醫(yī)療保險待遇，基本醫(yī)療保險范圍按以下規(guī)定執(zhí)行： 1.《東莞市職工基本醫(yī)療保險用藥范圍》；

2.《東莞市職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法（暫行）》；

3.《東莞市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施辦法（暫行）》和《東莞市職工醫(yī)療保險定點零售藥店管理實施辦法（暫行）》； 4.《東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》； 5.《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及基本醫(yī)療費限額標(biāo)準(zhǔn)》；

6.國家和省、市其他有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定。

（二）因病情需要，由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按《東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，報社會保險部門備案后，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少20%。

在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人，未按《東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定自行到市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少30%；未經(jīng)審批到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)社會保險部門審核病情屬我市定點醫(yī)療機構(gòu)無條件診治的，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少30%，否則，不予支付。

在醫(yī)療機構(gòu)高收費病區(qū)住院的，參保人如能提供與普通病區(qū)費用差價的，按普通病區(qū)收費標(biāo)準(zhǔn)計報；不能提供的，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少40%。

（三）在市外醫(yī)療機構(gòu)住院或特定門診的參保人所提供的報銷資料欠缺有效價格資料的，其基本醫(yī)療費按我市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)計算。

（四）參保人住院期間因醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備故障而需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，其檢查費用由所住的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；因所住醫(yī)療機構(gòu)沒有該項檢查設(shè)備而需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，參保人須持該檢查報告復(fù)印件、醫(yī)療收費收據(jù)、所住醫(yī)療機構(gòu)的證明以及“東莞市社會保險卡”復(fù)印件，在出院后30天內(nèi)到社會保險部門辦理待遇支付手續(xù)。

（五）下列就醫(yī)就診行為所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

1.在醫(yī)療機構(gòu)掛床治療或同時在兩家以上（含兩家）醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的；

2.未經(jīng)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

3.家庭病床的醫(yī)療費用（如屬特定門診病種范圍的，其治療費用按特定門診的有關(guān)規(guī)定支付）；

4.超過七天的出院帶藥，住院期間自行購藥，無詳細記錄的藥品，家屬、陪人等非當(dāng)事人的檢查、治療、用藥，與特定門診病種、住院疾病病情無關(guān)的檢查、治療、用藥等費用；

5.違反國家和省、市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一切費用；

6.職業(yè)病患者的鑒定費、疾病診治費用。

（六）住院的參保人，病情治愈或可以醫(yī)療終結(jié)而拒不出院的，經(jīng)社會保險部門調(diào)查核實后，從確認之日起所發(fā)生的一切費用，統(tǒng)籌基金不予支付；病情未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的，未經(jīng)本人同意，醫(yī)療機構(gòu)不得強制病人出院。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險床位支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房床位時,應(yīng)將所安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人或家屬。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首先征得參保人或家屬同意。

（八）交通法規(guī)所指的交通事故以及交通事故以外的交通傷害（包括本人和非本人責(zé)任），不屬于基本醫(yī)療保險范圍。

（九）職工基本醫(yī)療保險實施之日起1個月后參保的人員，參保時間不足1年的，其住院基本醫(yī)療費的報銷限額按參保期內(nèi)最高支付限額計算；參保時間滿1年以上的，其基本醫(yī)療費報銷限額在自然內(nèi)累計不超過最高支付限額。

（十）參保人發(fā)生特定門診的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，實行病種費用限額管理，以申報批準(zhǔn)的日期開始按月計算其當(dāng)年的實際封頂額，不跨自然，即：當(dāng)年實際封頂金額等于該病種平均每月封頂額乘以當(dāng)年剩余月份。

六、職工基本醫(yī)療保險待遇的申報手續(xù)。

（一）參保人患《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及基本醫(yī)療費限額標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的疾病時，每年可按以下程序辦理特定門診申報手續(xù)：在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，首先由一級以上（含一級）定點醫(yī)院的主診醫(yī)師填寫《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診疾病診斷證明》，再由科主任核定簽名，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，并加蓋公章后隨同門診病歷、有關(guān)檢查報告、治療方案等門診資料（原件或復(fù)印件）送交當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門辦理申報手續(xù)；因病情需要申請到市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的參保人，需持市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、疾病診斷證明書、有關(guān)檢查報告、治療方案等門診資料（原件或復(fù)印件）到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門辦理申報手續(xù)。特定門診統(tǒng)一由市社會保險管理局審批，經(jīng)批準(zhǔn)后生效。特定門診的參保人原則上應(yīng)在原申報醫(yī)療機構(gòu)就診，其特定門診的基本醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（二）參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理出入院手續(xù)時必須出示“東莞市社會保險卡”和本人身份證，出院時在定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理基本醫(yī)療費報銷手續(xù)。

（三）有下列情況之一的，其醫(yī)療費先由參保人墊付，然后在出院后30天內(nèi)持出院診斷證明書、醫(yī)療收費收據(jù)、轉(zhuǎn)院申請表（僅限轉(zhuǎn)院診治者）、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患者）、醫(yī)療收費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件等有關(guān)資料到社會保險部門辦理基本醫(yī)療保險待遇申報手續(xù)：

1.在市外醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的；

2.因電腦故障不能在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理基本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的；

3.“東莞市社會保險卡”遺失，參保身份不明確，不能在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理基本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的。

（四）除《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》第三十條中所列情況以外的受傷，以及用人單位拒付、緩付基本醫(yī)療保險費的參保人的醫(yī)療費先由本人墊付，在出院后30天內(nèi)持出院診斷證明書、醫(yī)療收費收據(jù)、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患者）、醫(yī)療收費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件（其中受傷的需提供受傷經(jīng)過報告），送交社會保險部門核實，明確其醫(yī)療費是否屬于統(tǒng)籌基金支付。

七、職工基本醫(yī)療保險結(jié)算管理辦法。

（一）社會保險部門與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的結(jié)算分別按《東莞市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》與《東莞市職工醫(yī)療保險定點零售藥店管理實施辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）參保人按以下辦法辦理各項結(jié)算：

1.參加綜合基本醫(yī)療保險的參保人，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診、定點零售藥店購藥時，可持“東莞市社會保險卡”在醫(yī)療機構(gòu)門診或藥店收費處現(xiàn)場進行結(jié)算，從本人個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由參保人自付。因POS機（收款機）故障或在市外定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診，無法使用“東莞市社會保險卡”時，參保人的醫(yī)療費先由本人墊付，然后在30天內(nèi)持醫(yī)療收費收據(jù)、門診用藥記錄、檢查報告、“東莞市社會保險卡”等有關(guān)資料到社會保險部門和指定銀行辦理沖卡（將IC卡中個人帳戶金額劃入普通金融帳戶中）手續(xù)，但只能劃出個人帳戶中的現(xiàn)有金額。

2.到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，個人自付部分由參保人用現(xiàn)金與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其余部分由社會保險部門與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。當(dāng)本人個人帳戶存款余額超過1000元時，其超過部份金額可用來支付每次住院時的起付金額。

3.按規(guī)定轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人，出院時先墊付醫(yī)療費，再將出院診斷證明書、醫(yī)療收費收據(jù)、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患者）、醫(yī)療收費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件、轉(zhuǎn)院申請表等有關(guān)資料送交社會保險部門辦理結(jié)算支付手續(xù)。

（三）參保人在門診留院觀察、診治的基本醫(yī)療費用，按普通門診支付辦法結(jié)算。因病情危重不能及時轉(zhuǎn)住院而在門診搶救無效死亡的，其基本醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按特定門診報銷比例支付。

（四）特定門診的參保人，其醫(yī)療費用先由本人墊付，然后持門診病歷復(fù)印件、處方復(fù)印件、檢查報告單、醫(yī)療收費收據(jù)、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件等到社會保險部門辦理待遇支付手續(xù)。

（五）參保人住院期間使用自費的藥品和診治項目時，其醫(yī)療費用結(jié)算單需經(jīng)本人或家屬簽字認可，并有權(quán)向醫(yī)療機構(gòu)查詢住院費用的明細項目。

八、職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥管理。

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。依據(jù)《東莞市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施辦法（暫行）》和《東莞市職工醫(yī)療保險定點零售藥店管理實施辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定辦理申請、審批和管理。

（二）由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，需按《東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定的程序和辦法辦理。

九、職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

（一）參保人有權(quán)向用人單位和社會保險部門了解本人基本醫(yī)療保險費繳納情況。

（二）參保人必須自覺遵守基本醫(yī)療保險規(guī)定，不得將本人“東莞市社會保險卡”轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)，不得偽造、涂改處方、單據(jù)、診斷證明等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會保險部門除追回所涉及的金額外，并視情節(jié)輕重，暫停該參保人享受基本醫(yī)療保險待遇3至6個月，直至按有關(guān)法律、法規(guī)處罰。

（三）市社會保險管理局建立群眾來信、來訪、投訴和舉報制度。用人單位和參保人對基本醫(yī)療保險待遇支付或處理有異議的，可向社會保險部門查詢、反映；對違反社會保險規(guī)定的用人單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員，參保人可向市社會保險管理局投訴；對社會保險部門及其工作人員有意見的，參保人可向市社會保險委員會投訴。參保人的反映或投訴要有事實依據(jù)，如經(jīng)調(diào)查核實無事實依據(jù)的，視情節(jié)輕重給予警告或按有關(guān)法律法規(guī)處理。

十、市社會保險管理局可針對醫(yī)療保險實施過程中的具體情況及問題，及時提出和制定補充意見或辦法，報請市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

十一、本實施細則中所指的截止日期如遇國家法定節(jié)假日則順延。

十二、本實施細則由市社會保險管理局負責(zé)解釋。

十三、本實施細則自發(fā)布之日起實施。附件一: 東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法

為加強參保人員轉(zhuǎn)院診治和異地就醫(yī)管理，根據(jù)《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（東莞市人民政府令第21號）、《東莞市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施辦法（暫行）》、《東莞市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、轉(zhuǎn)院診治醫(yī)療費的支付辦法。

（一）轉(zhuǎn)院診治條件: 1.經(jīng)市內(nèi)首診醫(yī)療機構(gòu)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥； 2.病人病情嚴重而市內(nèi)首診醫(yī)療機構(gòu)無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進行的檢查治療項目或無足夠條件診治搶救的危重患者。

（二）轉(zhuǎn)院診治的程序: 1.符合轉(zhuǎn)院診治條件的病人，先由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫《東莞市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》（一式二份），經(jīng)科主任簽意見，由醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組審批并加蓋公章，報市社會保險管理局備案（由定點醫(yī)療機構(gòu)在電腦上錄入備案資料），并向患者提供轉(zhuǎn)院證明。

2.對于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診，但應(yīng)于3天內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)并及時報市社會保險管理局備案。特殊病例或疑難病例可先報市社會保險管理局備案后轉(zhuǎn)專科或市外定點醫(yī)療機構(gòu)。

（三）轉(zhuǎn)院診治的要求: 1.市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負責(zé)制和等級醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級醫(yī)療機構(gòu)診療能力范圍的病人不得轉(zhuǎn)院，應(yīng)嚴格按照轉(zhuǎn)院條件及轉(zhuǎn)診程序?qū)徟殃P(guān)。

2.參?；颊呔歪t(yī)時應(yīng)首先在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)院時，須轉(zhuǎn)往醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，無特殊原因轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)、未提供轉(zhuǎn)院證明或未報社會保險部門備案的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)。

3.市外轉(zhuǎn)診時間一般不超過60天，超過60天的應(yīng)憑收治醫(yī)療機構(gòu)的證明，經(jīng)市社會保險管理局同意并辦理延期手續(xù)。

（四）轉(zhuǎn)院就醫(yī)費用的審批支付辦法: 1.住院醫(yī)療費用的審批支付辦法。

（1）市內(nèi)轉(zhuǎn)院的住院醫(yī)療費，先由患者支付自付部分，其余部分按定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算辦法結(jié)算：在規(guī)定的轉(zhuǎn)院率以內(nèi)的，由市社會保險管理局按規(guī)定償付給收治醫(yī)療機構(gòu)；在規(guī)定的轉(zhuǎn)院率以外的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)與市社會保險管理局各付定額減去參?；颊咦愿督痤~后的50%。

（2）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的住院醫(yī)療費，先由患者墊付，再將醫(yī)療收費收據(jù)、醫(yī)療費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、轉(zhuǎn)院申請表、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患者）、出院診斷證明書、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件等資料交社會保險部門審核，經(jīng)審核確定的基本醫(yī)療費先由市社會保險管理局按規(guī)定支付，然后由市社會保險管理局和原轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)按《東莞市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算管理辦法（暫行）》的有關(guān)規(guī)定分擔(dān)結(jié)算。2.市外轉(zhuǎn)診期間，患者在門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用可從個人醫(yī)療帳戶中支付，按《<東莞市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定>實施細則》第七條第（二）款第1項辦理沖卡手續(xù)。

3.經(jīng)審批轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)的住院基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；經(jīng)審批轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少20%支付；未經(jīng)審批轉(zhuǎn)到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)者，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少30%；未經(jīng)審批到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)社會保險部門審核病情屬我市定點醫(yī)療機構(gòu)無條件診治的，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少30%，否則，不予支付。未經(jīng)審批到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、自購藥品、自行檢查等的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

二、異地就醫(yī)診療費用支付辦法。

（一）支付范圍: 1.因公出差或休假外出（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）期間患急病的基本醫(yī)療費；

2.本市單位駐市外機構(gòu)的工作人員在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的基本醫(yī)療費； 3.長期在外地居住的人員，在居住地發(fā)生的基本醫(yī)療費。

（二）基本醫(yī)療費審批支付辦法: 1.因公出差或休假（不含退休）外出期間患急病醫(yī)療費的支付辦法。（1）門診醫(yī)療費。因公出差或休假外出期間因急病在市外醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療費，可從個人醫(yī)療帳戶中支付。按《<東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定>實施細則》第七條第（二）款第1項辦理沖卡手續(xù)。

（2）住院醫(yī)療費。因急、危重病在市外醫(yī)療機構(gòu)急診住院者，須在住院后10天內(nèi)到社會保險部門辦理外地就診登記手續(xù)（可通過電話、傳真或通過所在單位辦理），出院后30天內(nèi)憑醫(yī)療收費收據(jù)、醫(yī)療費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患者）、出院診斷證明書、“東莞市社會保險卡”復(fù)印件等到社會保險部門辦理待遇支付手續(xù)，起付金額按本市二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。超期不辦理外地就診登記手續(xù)及待遇支付手續(xù)或不能按要求提供報銷材料者，社會保險部門不受理其待遇申請。個人所提供的有關(guān)資料欠缺有效價格資料的，其基本醫(yī)療費按我市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)計算。

市外急診住院者因病情需要轉(zhuǎn)院的，在病情許可情況下應(yīng)轉(zhuǎn)回本市定點醫(yī)療機構(gòu)；若需轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的，辦理支付手續(xù)時還應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)院證明、病情摘要等資料。

2.長期駐市外機構(gòu)工作人員及外地居住人員的醫(yī)療費支付辦法。（1）參加綜合基本醫(yī)療保險的長期駐市外機構(gòu)的工作人員及外地居住人員，其個人帳戶金額每月結(jié)轉(zhuǎn)后由單位交給本人，用于門診醫(yī)療費的開支，超支不補。

（2）長期駐市外機構(gòu)的工作人員及外地居住人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x定兩家醫(yī)院（一個三級醫(yī)院、一個二級或一級醫(yī)院），并將醫(yī)院名單及級別報市社會保險管理局核定。

（3）上述人員因病到選定的醫(yī)院住院時，按本辦法第二條第（二）款第1項的有關(guān)規(guī)定辦理外地就診登記及醫(yī)療費支付手續(xù)。起付金額按市內(nèi)同級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、本辦法由市社會保險管理局負責(zé)解釋。

四、本辦法與《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及有關(guān)文件同時施行。

第三篇：荊州市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

荊州市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范我市醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)?1998?44號）和省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則：

（一）職工基本醫(yī)療保險的水平要與本市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工基本醫(yī)療保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；

（三）職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌和屬地管理。

第三條 市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險管理工作。其主要職責(zé)是：

（一）貫徹落實職工醫(yī)療保險的方針政策，制定本地職工醫(yī)療保險的具體規(guī)定和制度；

（二）編制職工醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；

（三）對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施監(jiān)督和管理；

（四）對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行定點資格認定；

（五）負責(zé)監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行，會同有關(guān)部門對參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店及其工作人員違反職工醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行處理；

（六）會同物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

第四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)是：

（一）負責(zé)醫(yī)療保險基金的管理；

（二）負責(zé)參保單位或個人選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的確認；

（三）編制醫(yī)療保險基金的預(yù)決算；

（四）受理參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的查詢事宜；

（五）提出改進和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見；

（六）負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的簽訂，并對其實施監(jiān)督和管理。

第五條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦基本運行費用、管理費用，醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)經(jīng)費，反欺詐經(jīng)費，按照國家規(guī)定納入同級財政全額預(yù)算。

第六條

發(fā)展和改革、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計、物價、稅務(wù)等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章 參保范圍

第七條

職工基本醫(yī)療保險的參保范圍：

（一）荊州市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工；

（二）自愿參加基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。

第三章

基金籌集

第八條

職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條

用人單位和職工按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：

（一）用人單位按上本單位職工工資總額的8%繳費，職工按上本人工資的2%繳費。

（二）職工工資總額按統(tǒng)計部門規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。單位職工平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資300%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資的300%作為繳費工資基數(shù)；單位職工平均工資低于統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資的，以統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資作為繳費工資基數(shù)；無法認定工資總額的用人單位，以全市上職工月平均工資乘以在職職 工人數(shù)為基數(shù)繳納。

職工個人工資高于本地職工月平均工資300%以上部分不計入繳費工資基數(shù)，低于本地職工月平均工資的，按本地職工月平均工資作為繳費工資基數(shù)。

（三）退休人員繳費按最低繳費年限制度執(zhí)行。

參保人員達到法定退休年齡辦理退休時，參加職工基本醫(yī)療保險的累計繳費年限男年滿30年、女年滿25年，且實際繳費年限滿12年（即144個月），退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

我市實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前已參加工作且經(jīng)人社部門認定的工齡、退役士兵的服現(xiàn)役年限、轉(zhuǎn)業(yè)軍人的軍齡，視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，但視同繳費年限男不高于18年、女不高于13年。

參加職工基本醫(yī)療保險的個人達到法定退休年齡時，未達到規(guī)定繳費年限的，以全市上職工平均工資為基數(shù)一次性繳納醫(yī)療保險費到規(guī)定年限；一次性繳費的費率，用人單位的職工為全市用人單位和職工參保的費率之和（即10%），靈活就業(yè)人員可選擇5%或10%的比例。因用人單位原因繳費年限未達到規(guī)定的，應(yīng)繳費用由用人單位承擔(dān)；因本人原因繳費年限未達到規(guī)定的，應(yīng)繳費用由本人承擔(dān)；用人單位主體消失的，應(yīng)繳費用由本人承擔(dān)。

第十條

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，以全市上職工平均工資為基數(shù)，可選擇按5%或10%的比例繳費，所需費用由本人承擔(dān)。

第十一條

領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、繳費手續(xù)，以全市上職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費，費用從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳費。

第十二條

職工基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成：

（一）用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

個人賬戶與統(tǒng)籌基金的建立

第十三條

用人單位職工個人賬戶以本人繳費工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入。

第十四條

靈活就業(yè)人員按5%比例繳費的不劃個人賬戶；按10%比例繳費的，以上職工平均工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入個人賬戶。

第十五條

參加職工基本醫(yī)療保險年限達到規(guī)定最低繳費年限的退休人員，個人賬戶按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入：

（一）累計參保年限內(nèi)一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，個人賬戶以上本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例劃入；

（二）累計參保年限內(nèi)一直以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險（即住院醫(yī)療保險）的退休人員，不劃個人賬戶；

（三）累計參保年限內(nèi)既以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險，又以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，個人賬戶以上本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例乘以參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險年限占累計參保年限的比值劃入。

第十六條

達到規(guī)定的累計繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員，通過建立職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度解決其門診醫(yī)療保險待遇。具體辦法另行制定。

未達到規(guī)定的累計繳費年限且不愿一次性補繳醫(yī)療保險費的退休人員，可以按靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳納至規(guī)定年限。繼續(xù)繳費期間，個人賬戶按不同繳費率對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

第十七條

用人單位欠繳醫(yī)療保險費期間，職工個人賬戶暫停劃入。用人單位補繳后，按規(guī)定劃入。用人單位因欠繳醫(yī)療保險費被暫停醫(yī)療待遇期間，職工發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用由用人單位承擔(dān)。

第十八條

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診慢性病部分治療項目和普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用。個人賬戶資金主要用于支付門診和定點零售藥店發(fā)生的就醫(yī)、購藥費用，也可用于支付本人住院醫(yī)療費用的個人自付部分。

第十九條

參保人員在省內(nèi)跨市流動就業(yè)時，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接 續(xù)，個人賬戶資金隨職工基本醫(yī)療保險關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，繳費年限按規(guī)定累計計算，重復(fù)參保期間的繳費年限不重復(fù)計算。

參保人員跨省流動就業(yè)的職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，按國家規(guī)定執(zhí)行。

第二十條

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第五章基本醫(yī)療待遇

第二十二條

按照用人單位職工繳費率參保的人員享受住院、門診慢性病、個人賬戶待遇；按5%比例繳費參保的人員享受住院、門診慢性病待遇；達到規(guī)定的繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員享受住院、門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十三條

起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

第二十四條

符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照相關(guān)規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

第二十五條

建立基本醫(yī)療保險參保職工門診慢性病制度，醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人支付。

門診普通慢性病對象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費用，由統(tǒng)籌基金支付65%、個人自付35%。

門診特殊慢性病對象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費用，由統(tǒng)籌基金支付90%、個人自付10%。

門診慢性病病種及“定點、定藥、定量、定額”管理辦法另行制定。

第二十六條

統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用按規(guī)定從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費用，由參保人員個人承擔(dān)。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：按我市上同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險參保人員均次住院醫(yī)療費用的12%確定。轉(zhuǎn)診異地住院治療住院起付標(biāo)準(zhǔn)為我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，退休人員 在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付線比在職人員減少100元。精神病患者在精神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線。

住院期間，在市級統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低等級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高等級定點醫(yī)療機構(gòu)，僅支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分。在市級統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由高等級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往低等級定點醫(yī)療機構(gòu)，不再支付住院起付線。

（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為上全市職工年平均工資的6倍。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用可通過大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等方式解決。

（三）職工住院基本醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)的報銷比例：三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%、個人自付15%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付87.5%、個人自付12.5%；一級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95%、個人自付5%。

轉(zhuǎn)診異地住院治療的，個人自付10%后，再按三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例報銷。轉(zhuǎn)診異地定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年向社會公布。

第二十七條

靈活就業(yè)人員異地自謀職業(yè)期間因急診入院、轉(zhuǎn)診異地住院治療及經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)的異地居住退休人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用,個人先自付10%后,再按我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地居住退休人員應(yīng)按照就近就醫(yī)的原則，選擇1至2所當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)作為本人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診異地定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年向社會公布。

用人單位職工因公出差急診入院和用人單位異地工作的人員，異地就醫(yī)的住院基本醫(yī)療費用按我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十八條

用人單位新參保人員從參保登記的次月享受待遇；靈活就業(yè)人員首次參保從參保并繳費的次月享受待遇；續(xù)保人員超過規(guī)定繳費時間在3個月內(nèi)的，從足額補繳后的繳費當(dāng)月開始享受待遇；超過規(guī)定繳費時間3個月及以上仍未繳費的人員，從足額補繳后的繳費當(dāng)月起延遲3個月（含繳費當(dāng)月）開始享受待遇。

第六章乙類診療服務(wù)項目和乙類用藥規(guī)定

第二十九條

參保職工門診使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務(wù)項目、乙類藥品所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇和管理辦法執(zhí)行。

第三十條

參保職工住院使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務(wù)項目、乙類藥品的，應(yīng)經(jīng)診治醫(yī)生提出申請、臨床科室主任簽字、告知病人或者家屬同意后進行，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付75%、個人自付25%。乙類診療服務(wù)項目、乙類藥品報銷的費用納入統(tǒng)籌基金支付累計。

第三十一條

門診緊急搶救需使用職工醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按乙類藥品規(guī)定的報銷待遇執(zhí)行，并使用社會保障卡結(jié)算。臨床科室應(yīng)在使用后三日內(nèi)將使用的藥品及費用情況報本院醫(yī)?？频怯泜浒福t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期進行審核。

第三十二條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向人社部門提供有關(guān)特殊檢查、治療設(shè)備的購臵價格、臨床適應(yīng)癥及療效、物價收費標(biāo)準(zhǔn)等材料，由人社部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求統(tǒng)籌確認后，為參保職工提供服務(wù)，并使用社會保障卡結(jié)算費用。未經(jīng)人社部門確認的特殊檢查、治療儀器，其所發(fā)生的一切費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第七章經(jīng)辦管理

第三十三條

用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核辦理，發(fā)給社會保險參保登記證件。

用人單位的基本醫(yī)療保險參保登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷基本醫(yī)療保險參保登記。

第三十四條

用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。

第三十五條

用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法 定事由不得緩繳、減免。職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況告知本人。

靈活就業(yè)人員按直接向醫(yī)療保險費征收機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費。

第三十六條

基本醫(yī)療保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位、個人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第三十七條

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。人社部門對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店予以定點資格認定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店確定后簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第三十八條

參保人員持社會保障卡可按規(guī)定在全市取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十九條

參保職工不得指定醫(yī)生開藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開藥，臨床醫(yī)師不得開“搭車方、大處方、人情方”。原則上門診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。

第四十條

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。

第四十一條

享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)遵守轉(zhuǎn)診制度。

因本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)及?？漆t(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)市外的，應(yīng)先由三級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院組織院內(nèi)或院外會診，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和醫(yī)?？茖徍?，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)外地診治所發(fā)生的費用不予報銷。

參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，須由統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)最高等級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)備案方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)備案轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十二條

參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在3個工作日內(nèi)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)；逾期不辦備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予 支付。

第四十三條

在外就醫(yī)所發(fā)生的費用在審核報銷時需出具社會保障卡、門診病歷（含檢查單、處方）或出院小結(jié)、醫(yī)囑、住院費用清單、有效票據(jù)等。

第四十四條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第四十五條

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)對人社部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險管理工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀(jì)問題，可以向有關(guān)部門檢舉。

第四十六條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，采取總額預(yù)算、定額結(jié)算、單病種付費、項目付費等相結(jié)合的方式。具體辦法另行制定。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按協(xié)議支付。

第八章統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

第四十七條

不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用:

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

其他不予支付的項目按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九章基金管理與監(jiān)督

第四十八條

基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財政預(yù)算。

第四十九條

基本醫(yī)療保險基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡。

基本醫(yī)療保險基金預(yù)算草案由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

市人民政府要定期向本級人大常委會報告全市基本醫(yī)療保險基金的收支、管理及投資運營情況。

第五十條

基本醫(yī)療保險基金預(yù)算草案經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體執(zhí)行。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并定期向人社、財政部門報告。

第五十一條

基本醫(yī)療保險基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案。基金預(yù)算調(diào)整由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

第五十二條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定編制基本醫(yī)療保險基金決算草案，經(jīng)市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

第五十三條

人社部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議?；踞t(yī)療保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。

人社部門對醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；

（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

第五十四條

財政、審計部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第五十五條

建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。人社部門會同有關(guān)部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進行考核。

第五十六條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度 和內(nèi)部審計制度，做好基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。

第五十七條

基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況接受社會保險監(jiān)督委員會的監(jiān)督，同時，接受社會監(jiān)督。

第十章

法律責(zé)任

第五十八條

用人單位在規(guī)定時限內(nèi)不辦理醫(yī)療保險登記的，由人社部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第五十九條

用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第六十條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位以及參保人員，由人社部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格；對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第六十一條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責(zé)令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未履行醫(yī)療保險法定職責(zé)的；

（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；

（五）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)行為的。

第六十二條

醫(yī)療保險費征收機構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關(guān)部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療 保險費；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十三條

違反社會保險法律規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由人社、財政、審計部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十四條

人社部門和其他有關(guān)部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十五條

國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

第六十六條

對檢舉、舉報侵占醫(yī)療保險基金行為有功人員進行獎勵，獎勵資金納入財政預(yù)算。

第十一章 附則

第六十七條

根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金營運狀況，市人社部門會同財政部門可以對基本醫(yī)療保險政策提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。市人社部門每年應(yīng)定期公布職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額、起付線及靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)。

第六十八條

職工基本醫(yī)療保險根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險為主體，大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療費保障等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。相關(guān)具體辦法另行制定。

第六十九條

本規(guī)定具體應(yīng)用中的問題，由荊州市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

第七十條

本規(guī)定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人員最低繳費年限制度和領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員醫(yī)療保險政策自2011年7月1日起施行?！肚G州市人民政府關(guān)于印發(fā)荊州市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險實施辦法的通知》（荊政發(fā)?2008?19號）同時廢止。

湖北省職工基本醫(yī)療保險政策頒布實施后，本暫行規(guī)定與省職工基本醫(yī)療保險政策不一致的，按省職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。

第四篇：泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為保障職工基本醫(yī)療,建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和山東省人民政府《關(guān)于貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施意見》(魯政發(fā)〔1999〕94號)，結(jié)合我市實際，特制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

第三條 職工基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案、統(tǒng)一籌資比例、統(tǒng)一個人帳戶記入比例。具體實施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時過渡到以市為單位進行統(tǒng)籌。

第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，充分考慮財政、企業(yè)和個人的承受能力；基本醫(yī)療保險實行屬地管理，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

第五條 各級勞動保障行政部門是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條 基本醫(yī)療保險費繳費率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個人不繳費。

職工繳費基數(shù)低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。

進入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，其單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

用人單位在辦理社會保險登記時，必須如實申報有關(guān)參加基本醫(yī)療保險的情況，做到各項保險數(shù)據(jù)相一致。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條 基本醫(yī)療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應(yīng)于每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費申報，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)申報后的3 個工作日內(nèi)按即定繳費方式繳費。

用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其職工和退休人員應(yīng)暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，國家機關(guān)和主要由財政供給經(jīng)費的事業(yè)單位及社會團體從社會保障費中列支；其他事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位從事業(yè)支出中列支；企業(yè)從勞動保險費和應(yīng)付福利費中列支。

第九條 用人單位按《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷社會保險登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營時，變更登記后的法人代表或負責(zé)人必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，繳納其醫(yī)療保險費和利息。 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療

保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費用。

第十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用

第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金兩部分構(gòu)成?；踞t(yī)療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，按照下列規(guī)定記入：

(一)職工年齡不滿45周歲的,按本人上工資收入的3.5%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。

(二)退休人員的個人帳戶按本人上養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY的，按當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY為記入基數(shù)。

用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。

第十二條 個人帳戶用于支付本人的門診醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，就醫(yī)時由個人全額結(jié)算。

第十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費，經(jīng)批準(zhǔn)也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其中個人也要負擔(dān)一定比例。具體辦法另行制定。

第十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的10%左右，一個醫(yī)療內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，從第三次起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個醫(yī)療內(nèi)最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍左右。超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金解決，具體辦法另行制定。

第十五條 職工和退休人員住院先由個人自付相當(dāng)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費，其后發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負擔(dān)的辦法進行結(jié)算，其各自負擔(dān)比例如下：(一)職工

1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔(dān)20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔(dān)15%。

3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。

(二)退休人員

1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔(dān)15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。

3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，個人負擔(dān)5%。

第十六條 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個人負擔(dān)比例，由各縣市區(qū)政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額，由當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T按照醫(yī)療機構(gòu)的不同級別確定后向社會公布。

第十七條 特殊醫(yī)療費用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十八條 參保人員患病需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的治療，應(yīng)由指定的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，或未按規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第十九條 職工和退休人員基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法，由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照國家有關(guān)規(guī)定另行制定。

第四章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第二十條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占或挪用。

第二十一條 基本醫(yī)療保險基金不得減免，不計征各種稅費。要完善征繳辦法，保證醫(yī)療保險基金及時、足額征繳到位。

第二十二條 根據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，由同級財政預(yù)算解決，不得從基金中提取。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息按下列辦法進行：(一)當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；

(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3 個月期整存整取銀行存款利率計息；(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十四條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移。

第二十五條 用人單位應(yīng)于每醫(yī)療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫(yī)療保險費繳納情況，并接受其監(jiān)督。

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。市、縣(市、區(qū))人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基金超支預(yù)警報告制度，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的社會監(jiān)督。

第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十七條 離休人員(含建國前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助。其醫(yī)療補助費主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補助，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)、個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療補助，按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補助等。

第二十九條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補充醫(yī)療保

險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會研究通過后實施。

第三十條 職工因工(公)傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費，按工(公)傷、生育保險規(guī)定執(zhí)行。

原享受公費醫(yī)療的普通高等院校學(xué)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，由學(xué)校負責(zé)管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十一條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)的管理辦法。

第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關(guān)部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉、基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。職工可到用人單位選擇的3-5家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十三條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店應(yīng)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療費用審核和費用結(jié)算等工作。

第七章 法律責(zé)任

第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍內(nèi)的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記，參加基本醫(yī)療保險，或者未按規(guī)定申報和繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正。并依照國家《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。

第三十六條 用人單位和職工個人違反本規(guī)定，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)追回全部虛報冒領(lǐng)金額，并由勞動保障行政部門按規(guī)定給予處罰。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和定點藥店的工作人員，違反規(guī)定和協(xié)議或協(xié)助他人弄虛作假、虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費，或擅自提高收費價格、任意擴大檢查項目等造成不合理醫(yī)療費支出的，對直接責(zé)任人員給予行政處分;情節(jié)嚴重的，取消定點醫(yī)院或定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)少付、漏付職工醫(yī)療費的，勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令其糾正；工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守或因瀆職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

第三十九條 當(dāng)事人對行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議，或向人民法院提起訴訟。

第八章 附則

第四十條 各縣、市、區(qū)人民政府應(yīng)依據(jù)本規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定實施辦法，報市政府批準(zhǔn)后實施。

第四十一條 本規(guī)定實施前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位按原渠道解決。

第四十二條 本規(guī)定由市勞動保障部門負責(zé)解釋。

二OO一年一月十六日

第五篇：銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為穩(wěn)步推進銀川市職工醫(yī)療保險制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔98〕44號）、《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施意見》（寧政發(fā)〔99〕90號），結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理。銀川市城區(qū)、新城區(qū)、郊區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各級國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其在職職工、退休人員都要參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不參加，待條件具備時逐步納入基本醫(yī)療保險。

第三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不納入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌范圍，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療保險費用的籌集仍按原渠道解決。單位支付確有困難的，由同級財政審核同意后幫助解決。第四條 市勞動保障行政部門具體負責(zé)基本醫(yī)療保險的組織實施。市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)?；鹬行模┚唧w經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付。

第二章 基本醫(yī)療保險費征繳

第五條 參加銀川市基本醫(yī)療保險的用人單位，應(yīng)按自治區(qū)人勞廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈社會保險登記管理暫行辦法〉和〈社會保險費申報繳納管理暫行辦法〉的通知》（寧人勞（險）字〔99〕123號）規(guī)定，向市醫(yī)保基金中心申請辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新建單位應(yīng)在批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)申請辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

登記事項包括：單位名稱、住所、經(jīng)營地點、單位類型、法定代表人或者負責(zé)人、開戶銀行帳號以及國務(wù)院勞動保障行政部門規(guī)定的其他事項。

第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向市醫(yī)?；鹬行纳陥髴?yīng)繳的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)市醫(yī)保基金中心核定后，于3日內(nèi)繳納本月的基本醫(yī)療保險費。用人單位不按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由市醫(yī)療基金中心按該單位上月繳費基數(shù)確定應(yīng)繳數(shù)額并按規(guī)定征繳，用人單位補辦申報手續(xù)后相應(yīng)調(diào)整。第七條 用人單位和職工應(yīng)按下列規(guī)定以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費（繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算）：

（一）用人單位按本單位上職工月工資總額的6％繳納；

（二）在職職工按本人上月平均工資收入的2％繳納。工資收入高于自治區(qū)上職工平均工資300％的，按300％核定繳費基數(shù)；低于60％的，按60％核定繳費基數(shù)。

（三）退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條 實行退休人員基本醫(yī)療保險最低繳費年限辦法。符合國家規(guī)定退休條件的職工在辦理退休手續(xù)時，必須足額繳納基本醫(yī)療保險費達到規(guī)定的最低繳費年限，方可享受退休醫(yī)療保險待遇。具體辦法另行制定。

第九條 用人單位繳費的列支渠道：

（一）行政機關(guān)列“經(jīng)常性支出”和“社會保障費”支出；

（二）事業(yè)單位列“事業(yè)支出”和“社會保障費”（專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”）；

（三）企業(yè)在職職工列支“應(yīng)付福利費”。第十條 在職職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳；停薪留職人員、待崗人員、內(nèi)部離崗?fù)损B(yǎng)人員、請長假人員及長期病休人員由用人單位代收代繳基本醫(yī)療保險費；人事勞動部門所屬的人才勞動力市場管理的流動人員，由代理單位以自治區(qū)上職工平均工資為基數(shù)，按8％比例代收代繳基本醫(yī)療保險費。

第十一條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心按照自治區(qū)上職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，并享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 基本醫(yī)療保險費由市醫(yī)?；鹬行囊罁?jù)國家有關(guān)規(guī)定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險費。

第十三條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由市勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金；無故逾期三個月未繳納的，市醫(yī)?；鹬行目缮暾埲嗣穹ㄔ簭娦袆潛堋?/p>

第十四條 用人單位的基本醫(yī)療保險登記事項變更，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理變更手續(xù)。第十五條 用人單位接收職工，在辦理手續(xù)時，應(yīng)了解其基本醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)由原用人單位補繳。

第十六條 用人單位分立、合并的，應(yīng)在分立、合并后30日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險的變更登記手續(xù)，并繳清用人單位和職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。

第十七條 用人單位經(jīng)批準(zhǔn)破產(chǎn)、拍賣、撤銷的，應(yīng)到市醫(yī)保基金中心辦理單位注銷手續(xù)；在清算財產(chǎn)時，優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并以銀川市上退休人員人均醫(yī)療費為繳納標(biāo)準(zhǔn)，繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險費。

第十八條 職工因工作調(diào)動、死亡以及與用人單位終止勞動關(guān)系（解除、終止勞動合同、辭職、辭退、除名、開除、自動離職、入伍參軍等）之日起30日內(nèi)，由原用人單位繳清應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，并及時辦理基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移、注銷等手續(xù)。

第十九條 市醫(yī)保基金中心應(yīng)當(dāng)建立繳費記錄，并按照規(guī)定記錄個人醫(yī)療帳戶，負責(zé)保存繳費記錄，并保證其完整、安全。應(yīng)當(dāng)至少每年向繳費個人發(fā)送一次基金醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶通知單。

第二十條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布本單位全年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。第二十一條 市勞動保障行政部門依法對用人單位繳費情況進行檢查時，被檢查的單位應(yīng)當(dāng)提供與繳納基本醫(yī)療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，如實反映情況，不得拒絕檢查，不得謊報瞞報。可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但要為用人單位保密。

第三章 建立基本醫(yī)療保險基金

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金是按國家有關(guān)規(guī)定向用人單位和職工個人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險的專項資金。基本醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和個人醫(yī)療帳戶資金兩部分。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的來源：

（一）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第二十四條 職工按本人上月平均工資收入2％繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位按本單位職工上月工資總額6％繳納的基本醫(yī)療保險費，以職工本人上月平均工資收入為計算基數(shù)，由市醫(yī)保基金中心分年齡段按不同的比例劃入個人醫(yī)療帳戶：

（一）在職職工45歲以下的按1％劃入；

（二）在職職工45歲以上（含45）的按2％劃入；

（三）退休人員按本人退休金的4％劃入。退休金低于自治區(qū)上職工月平均工資的，以上職工月平均工資為基數(shù)劃入；高于的，以本人退休金為基數(shù)劃入。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶后的其余部分建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診特定病種的補助及部分診療項目的費用。不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，基金?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，也不得用于平衡財政預(yù)算。

第二十七條 市醫(yī)?；鸹鹬行囊⒔∪踞t(yī)療保險基金的預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度及統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度。其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。

第二十八條 完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會，定期聽取市醫(yī)保基金中心關(guān)于基本醫(yī)療保險基金的收支、運營和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)情況的工作匯報，并向社會公布。

審計部門要定期對市醫(yī)保基金中心的基金收支情況進行審計。第二十九條 當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險基金按活動活期存款利率計算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 個人醫(yī)療帳戶

第三十條 市醫(yī)保基金中心為參加基本醫(yī)療保險的職工建立個人醫(yī)療帳戶，并制發(fā)《銀川市職工基本醫(yī)療保險卡》（ＩＣ卡），職工憑ＩＣ卡按規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥并結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十一條 個人醫(yī)療帳戶資金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用及住院個人自付的費用。

個人醫(yī)療帳戶資金及其利息歸個人所有，利息計入個人醫(yī)療帳戶。第三十二條 職工個人醫(yī)療帳戶資金余額用完后，ＩＣ卡暫停結(jié)算醫(yī)療費用，醫(yī)療費用由職工現(xiàn)金支付。個人醫(yī)療帳戶資金補足后，ＩＣ卡恢復(fù)正常使用。

第三十三條 用人單位和職工停止醫(yī)療保險后，個人醫(yī)療帳戶資金余額可繼續(xù)使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由職工本人保管。用人單位和職工重新參加基本醫(yī)療保險后，ＩＣ卡恢復(fù)使用。

第三十四條 職工調(diào)離本市時，個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移至調(diào)入地的職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)使用，ＩＣ卡收回注銷。調(diào)入地未開辦基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶資金余額發(fā)給個人。

第三十五條 在職職工退休后，從辦理退休手續(xù)的次月起個人不再繳納2％的基本醫(yī)療保險費。用人單位在職工辦理退休手續(xù)后的當(dāng)月到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。

第三十六條 在職職工或退休人員死亡后，本人ＩＣ卡收回注銷。其個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可以依法繼承。

第三十七條 職工應(yīng)妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遺失毀損，職工要及時到市醫(yī)保基金中心辦理補領(lǐng)新卡手續(xù)，原卡注銷。市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)在接到職工補領(lǐng)新卡申請后一周內(nèi)為其制發(fā)新卡。在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人自付。未及時補辦的，造成損失后果自負。

第五章 醫(yī)療費用支付 第三十八條 內(nèi)職工就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，應(yīng)先從個人醫(yī)療帳戶中支付。個人醫(yī)療帳戶資金用完后，由職工自付。其中，職工門診治療特定病種范圍內(nèi)疾病的醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金給予補助，具體辦法另行制定。

第三十九條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，先自付住院起付額，再進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和職工個人共付段。起付額收取標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在銀川市上職工平均工資的10％左右，一級醫(yī)院為6％左右，二級醫(yī)院為8％左右，三級醫(yī)院為10％左右（具體數(shù)額另行發(fā)布，企業(yè)醫(yī)院適當(dāng)降低）。內(nèi)住院兩次以上的職工，個人自付的起付額降低20％。進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和職工個人共付段后，個人須按醫(yī)療費用（不含起付額）分段累加計算負擔(dān)一定比例，各段自付計算比例為：

（一）醫(yī)療費用在5000元（含本數(shù)）以內(nèi)的，個人負擔(dān)15％；

（二）醫(yī)療費用在5000元以上至10000元（含本數(shù)）的，個人負擔(dān)10％；

（三）10000元以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，個人負擔(dān)5％。

退休人員個人負擔(dān)比例為在職職工的70％。

當(dāng)次住院跨的，按出院發(fā)生的住院醫(yī)療費用計算。第四十條 確定統(tǒng)籌基金最高支附限額。最高支付限額是指一個內(nèi)從統(tǒng)籌基金中支付醫(yī)療費用的總額。最高支付限額為銀川市上職工平均工資的4倍。最高支付限額由市勞動保障行政部門于統(tǒng)計部門發(fā)布銀川市上職工平均工資后的次月公布。

第四十一條 超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大病醫(yī)療救助基金、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。大病醫(yī)療救助辦法另行制定。

第四十二條 屬于國家和自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的住院診療項目及住院使用乙類目錄藥品的費用和職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院進行診療，個人負擔(dān)費用比例在上述基礎(chǔ)上適當(dāng)提高，具體辦法另行制定。

第四十三條 職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費用按以下規(guī)定支付：

（一）參加銀川市工傷、生育保險的企業(yè)職工，其醫(yī)療費按《銀川市企業(yè)職工工傷保險暫行辦法》和《銀川市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》支付；

（二）已參加基本醫(yī)療保險但未參加生育保險的用人單位，其職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的計劃生育手術(shù)費用，納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付范圍；

（三）經(jīng)有關(guān)部門鑒定，屬于職工計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的治療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付；

（四）未參加工傷、生育保險的職工，其工傷、生育醫(yī)療費用按國家有關(guān)規(guī)定由原渠道列支。

第四十四條 職工因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費，不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。因交通事故及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定辦理。

第四十五條 市醫(yī)保基金中心應(yīng)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算醫(yī)療費用，結(jié)算辦法另行規(guī)定。

第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理

第四十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。市勞動保險行政部門依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法實施細則》及《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法實施細則》，審查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。審查合格的，發(fā)給定點資格證書。

第四十七條 市醫(yī)保基金中心根據(jù)綜合與?？漆t(yī)院兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，在已取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店中統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，進行規(guī)范管理。第四十八條 職工應(yīng)在市醫(yī)保基金中心確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄（本目錄未出臺前，暫執(zhí)行自治區(qū)公費醫(yī)療藥品目錄）。定點醫(yī)療機構(gòu)為患病職工診治所開具的藥品須在本藥品目錄范圍之內(nèi)，超出本藥品目錄范圍的藥品，其費用個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不得支付。

第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格按照國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，為患病職工提供醫(yī)療服務(wù)并收取醫(yī)療服務(wù)費用。超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)及其費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不得支付。

第五十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要積極配合市醫(yī)?；鹬行膶︶t(yī)療費用進行審查審核，并提供職工醫(yī)療診治資料及帳目清單。要向社會和職工公布收費標(biāo)準(zhǔn)，為職工就醫(yī)提供各種便利條件，簡化手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

第五十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)符合條件的醫(yī)療服務(wù)項目，可以根據(jù)需要納入基本醫(yī)療保險范圍。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法，加強監(jiān)督檢查，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

第五十三條 市勞動保障行政部門組織衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督管理、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關(guān)部門，定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)和管理情況進行監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，市勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報其主管部門給予批評，或取消其定點資格。

第七章 罰則

第五十四條 用人單位有《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》（勞動和社會保障部令第3號）第十二條至第十五條所列違規(guī)行為的，從其規(guī)定，予以處罰。

第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其職工有下列違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費用外，并予以通報批評，處以以上費用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點資格：

（一）診治、記帳不驗卡或弄虛作假，將未參加基本醫(yī)療保險職工的醫(yī)療費用或自費范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，開超前或過時日期處方，開非治療性藥品處方，分解處方，虛報門診，住院人次的；

（三）醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職權(quán)之便搭車開藥、串換藥品的；明顯重復(fù)檢查的；

（四）用偽造或冒名頂替的手段將病人掛名住院，并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（五）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定計價的；

（六）以醫(yī)謀私，損害職工權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十六條 定點零售藥店及其職工經(jīng)查實有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費用外。并視情節(jié)輕重，處以以上費用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點資格：

（一）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；

（二）將處方治療藥品變換成其它藥品、自費藥品、生活用品等給患者的；

（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價格及零售差價的。第五十七條 市勞動保障行政部門、市醫(yī)保基金中心的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險基金流失的，由市勞動保障行政部門或市醫(yī)?；鹬行淖坊亓魇У幕踞t(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十八條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第五十九條 本章所列各種處罰，經(jīng)查實屬于個人責(zé)任的，由個人承擔(dān)，并由其單位代扣罰款；屬于單位責(zé)任的，由單位負責(zé)承擔(dān)罰款。

第六十條 本規(guī)定所列的行政處罰，由市勞動保障行政部門作出。第六十一條 當(dāng)事人對市勞動保障行政部門的處罰決定不服的，可以依法申請復(fù)議，對復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。

第八章 附則

第六十二條 本規(guī)定由銀川市勞動保障行政部門負責(zé)解釋。第六十三條 本規(guī)定自2000年7月1日起施行。