第一篇：《黃岡市職工基本醫(yī)療保險辦法》

黃岡市職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章

總

則

第一條

為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃〉的通知》（鄂政發(fā)〔1999〕57號）精神，結(jié)合實際，制定本辦法。

第二條

建立職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工基本醫(yī)保）制度遵循的原則：

（一）職工基本醫(yī)保水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（二）職工基本醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；

（三）職工基本醫(yī)保實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合（以下以下簡稱“統(tǒng)帳結(jié)合”）的原則；

（四）職工基本醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌的原則；

（五）職工基本醫(yī)保和大病保險實行即時結(jié)算和便民惠民的原則。第三條

職工基本醫(yī)保的參保范圍：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工、在本市各級失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，應(yīng)參加職工基本醫(yī)保。無雇工的個體工商戶及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員首次參保限制在從業(yè)年齡段內(nèi)的人員。

（二）離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人，不參加職工基本醫(yī)保，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足的，由同級人民政府幫助解決。

第四條

職工基本醫(yī)保實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一調(diào)劑金制度。

第二章 管理機構(gòu)及職責(zé)

第五條

市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負責(zé)全市職工基本醫(yī)保的統(tǒng)籌管理。

（一）貫徹執(zhí)行國家有關(guān)職工基本醫(yī)保的法律、法規(guī)和政策，負責(zé)全市職工基本醫(yī)保工作規(guī)劃、政策制定、組織執(zhí)行和監(jiān)督管理工作；

（二）會同財政部門編制職工基本醫(yī)保基金預(yù)算、決算草案報政府審定，并對執(zhí)行情況進行監(jiān)督管理；

（三）對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施監(jiān)督和管理；

（四）對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點機構(gòu)”）進行定點資格認定和管理；

（五）設(shè)立專家委員會，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險技術(shù)問題和爭議；

（六）對參保單位、參保人員及相關(guān)單位和工作人員執(zhí)行政策的情況進行監(jiān)督和依法查處。

各縣（市、區(qū)）人社部門對本轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)保實施管理。

第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：

（一）負責(zé)醫(yī)療保險基金的參保登記、核定、記賬結(jié)算、待遇支付以及稽核追償；

（二）具體承擔(dān)醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案的編制起草工作，并嚴格執(zhí)行批準的預(yù)決算草案；

（三）負責(zé)與“定點機構(gòu)”簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)有關(guān)基本醫(yī)療保險的規(guī)定和相關(guān)協(xié)議約定對參保單位、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策的行為做好監(jiān)督、管理工作；

（四）承擔(dān)職工基本醫(yī)保的查詢業(yè)務(wù)和配套服務(wù)工作。第七條

發(fā)展和改革、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、審計、物價、稅務(wù)等部門和工會組織在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好職工基本醫(yī)保的相關(guān)工作。

第三章

基金的籌集

第八條

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按下列規(guī)定共同繳納：

（一）職工個人以本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳；用人單位以本單位參保人員的繳費基數(shù)之和為繳費基數(shù)，按8%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）靈活就業(yè)人員以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按10%的比例按年度繳納基本醫(yī)療保險費。原則上不再執(zhí)行單建統(tǒng)籌模式職工醫(yī)保政策；但原以按單建統(tǒng)籌模式參加職工基本醫(yī)保的單位和個人，可按全市上年度在崗職工月平均工資6.5%的比例繳費，不計個人賬戶。

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)集中辦理職工醫(yī)保的登記、繳費手續(xù)，以全市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按10%的比例按月繳費，所需費用從失業(yè)保險基金中列支。

（四）企業(yè)單位撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。企業(yè)破產(chǎn)時，在優(yōu)先償付拖欠的職工工資的同時，比須補足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并為其退休人員按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度退休人員平均醫(yī)療費繳 足10年基本醫(yī)療保險費。

（五）原在單位改制破產(chǎn)時解除勞動關(guān)系，現(xiàn)已退休未參保的人員，以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按10%或6.5%的比例一次性躉繳15年的基本醫(yī)療保險費，辦理職工基本醫(yī)保參保手續(xù)后開始享受待遇。

第九條

參加職工基本醫(yī)保的人員，達到法定退休年齡時，累計繳費年限（符合國家規(guī)定的視同繳費年限+實際繳費年限）男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限達到15年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

異地繳費年限合并計算，重復(fù)繳費期間的年限不重復(fù)計算；但參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)享受退休待遇的，在本地實際繳費年限不得低于10年。

第十條

參保職工達到法定退休年齡時，繳費年限不足的，由所在單位按全市上年度在崗職工月平均工資的110%為繳費基數(shù)，按8%的比例一次性躉繳或以其退休費按8%的比例按月繳納（靈活就業(yè)人員可逐年繳納）至規(guī)定繳費年限。

第十一條

職工基本醫(yī)保基金的來源：

（一）用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。第十二條

凡參加職工基本醫(yī)保的單位和個人（含退休人員）應(yīng)同步參加大病醫(yī)療保險。

大病醫(yī)療保險費按每人100元/年標準繳費，單位和個人（含退休人員）各承擔(dān)50%，靈活就業(yè)人員由個人全額繳納。今后視運行情況由市人社、財政部門適時調(diào)整。

大病醫(yī)療保險費實行終身繳納，與基本醫(yī)保費實行同核同征。

第十三條

根據(jù)本地財力狀況適時建立國家公務(wù)員醫(yī)療補助和企事業(yè)單位職工補充醫(yī)療保險制度，具體辦法由市人社部門會同財政部門另行制訂。

第四章 基金配置和管理

第十四條

基本醫(yī)保基金由個人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分開核算、互不擠占。

按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保（繳費）的單位和個人，建立個人賬戶；按單建統(tǒng)籌模式參保（繳費）的單位和個人，不建立個人賬戶。

第十五條

個人賬戶按以下辦法配置：

（一）35周歲及以下的按本人繳費基數(shù)3%的比例記入；36-49周歲的按本人繳費基數(shù)3.2%的比例記入；50周歲至退休前按本人繳費基數(shù)3.5%的比例記入；達到法定退休年齡后 按本人上年度養(yǎng)老金或退休費（靈活就業(yè)人員按本人繳費基數(shù)）3.8%的比例記入，年滿74周歲按4%的比例記入。

（二）累計參保年限以統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌模式參保合并計算的退休人員，個人賬戶以上年度本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，以退休時對應(yīng)年齡段的個人賬戶配置比例乘以統(tǒng)賬結(jié)合繳費年限占累計繳費年限的比值記入。

第十六條 個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，原則上不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員調(diào)出統(tǒng)籌區(qū)，或已辦理異地安置手續(xù)的退休人員，其個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移；參保人死亡的，賬戶余額由法定繼承人繼承，無法定繼承人或指定受益人的，劃入統(tǒng)籌基金。

第十七條 已繳足繳費年限終身享受醫(yī)療保險待遇的退休人員，實行年度個人生存狀況登記備案。公安機關(guān)應(yīng)當按照《社會保險法》等有關(guān)規(guī)定，及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第十八條 醫(yī)療保險費按規(guī)定配置個人賬戶后，剩余部分全部記入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金的存款利息記入統(tǒng)籌基金。

第十九條 實行全市統(tǒng)一調(diào)劑基本醫(yī)保風(fēng)險金。風(fēng)險調(diào)劑金按當年征繳收入預(yù)算數(shù)的5%提取，調(diào)劑金累計結(jié)余達到當年收入預(yù)算數(shù)的20%后暫停提取。

風(fēng)險調(diào)劑金專項用于彌補基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的缺口。風(fēng) 險調(diào)劑金當年的結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。風(fēng)險調(diào)劑金不足時，由同級財政予以補足。

第二十條

基本醫(yī)保基金的計息辦法：

（一）當年籌集的基本醫(yī)保基金按活期存款利率計息；

（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；

（三）歷年結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十一條

基本醫(yī)保基金實行財政專戶管理，專戶儲存，專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。

第二十二條

基本醫(yī)保基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡。市人社、財政部門應(yīng)在年初聯(lián)合編制基本醫(yī)保基金預(yù)算草案報市政府批準后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行。調(diào)整預(yù)算應(yīng)按編制預(yù)算程序報批后方可執(zhí)行。市人社、財政部門年終應(yīng)編制年度醫(yī)保基金決算草案，報市政府審批。

第五章

醫(yī)保待遇

第二十三條

個人賬戶的使用范圍：

（一）用于支付住院醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用、起付標準以上至最高支付限額以下個人應(yīng)承擔(dān)的費用和最高支付限額以上的費用。

（二）用于支付門診特殊慢性病個人應(yīng)承擔(dān)的費用。

（三）用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。

（四）用于支付在定點零售藥店購藥、食健字號的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門批準的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費用。

（五）用于支付家屬醫(yī)療費用，為本人和家屬繳納醫(yī)療保險費。

第二十四條

參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，且在起付線以上、職工基本醫(yī)保支付限額以下的住院醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）起付線。職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一個保險年度內(nèi)住院起付線：

1．一級及以下醫(yī)院當年度首次住院起付線為300元，第二次及以上住院為200元；

2．二級醫(yī)院當年度首次住院起付線為500元，第二次住院為400元，第三次及以上住院為300元；

3．三級醫(yī)院當年度首次住院起付線為700元，第二次住院為600元，第三次及以上住院為500元；

4．除退休后辦理異地居住證異地就醫(yī)，或因本地醫(yī)療技術(shù)有限，經(jīng)批準轉(zhuǎn)外治療的，或出差在外突發(fā)疾病需要異地就醫(yī)外，其他在統(tǒng)籌區(qū)外住院的起付線為1000元。因同一病種15日內(nèi)再次住院的不收起付線；從低級別醫(yī)院往高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)院的須補足起付線；惡性腫瘤放化療和晚期治療、腎功能衰竭透析期和器官移植抗排異期，在一個自然年度內(nèi)多次住院者只收一次起付線。

（二）最高支付限額。職工基本醫(yī)保及大病醫(yī)療保險在一個保險年度內(nèi)合并計算，最高支付限額為50萬元，新參保人員按實際繳費月份計算最高支付限額。具體分段限額結(jié)算辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)視基金運行情況會商商業(yè)承保公司提出方案報人社行政部門確定。

（三）統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員醫(yī)療費用的報銷嚴格按《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄》執(zhí)行。超出目錄限價和范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）統(tǒng)籌基金支付辦法。參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按下列比例計算支付：

1．統(tǒng)籌基金起付標準以上，分段支付限額以下的本地住院費用中，甲類藥品和普通診療項目的自付比例，一級及以下醫(yī)院為6%；二級醫(yī)院為9%；三級醫(yī)院為12%。退休人員自付比例比在職人員降2個百分點。

2．乙類藥品和特殊診療項目先自付10%，《湖北省另收 費用的醫(yī)用特殊消耗品種目錄》中的特殊材料先自付30%（按國產(chǎn)招標價），再按前款規(guī)定的不同層級醫(yī)院自付比例執(zhí)行。

第二十五條 參保患者因病確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需經(jīng)當?shù)囟壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議和緣由，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上只準轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌區(qū)外的定點醫(yī)院，結(jié)算時政策內(nèi)費用首先先自付10%；沒有在定點醫(yī)院即時結(jié)算或轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)院的首先自付20%；未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)院的首先自付30%，再按第二十四條規(guī)定結(jié)算。

第二十六條 參保人員外出或退休人員異地居住期間發(fā)生疾病需在統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)住院的，需在入院后3個工作日內(nèi)報告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案；已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的，按第二十四條、第二十五條規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由患者先行墊付后再按規(guī)定報銷。

第二十七條 職工基本醫(yī)保門診特殊慢性病制度和器官移植術(shù)后抗排異門診用藥辦法，由市人社部門另行制訂。

第二十八條 參保職工要堅持誠實守信原則，對申請基本醫(yī)療保險待遇的真實性負責(zé)。為保障參保職工及時享受基本醫(yī)療保險，參保職工如果發(fā)生意外傷害的，要在3個工作日內(nèi)報告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時調(diào)查，屬于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的，應(yīng)當按規(guī)定及時支付。因參保職工個人原因，造成事實無法認定的，依法不享 受基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。

第二十九條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，自繳費之日起6個月內(nèi)，只能使用個人賬戶資金，不能享受基本醫(yī)保統(tǒng)籌待遇；從第7個月起享受統(tǒng)籌待遇。若參保繳費之日后6個月內(nèi)身故，所繳保費由其法定繼承人繼承。

第三十條 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或補足。用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費的，社會保險費征收機構(gòu)可以向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融結(jié)構(gòu)劃撥社會保險費。在依法強制征繳的保險費未到位以前，可暫停其基本醫(yī)保待遇。

第三十一條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；

（二）醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔(dān)的；

（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。

第六章 監(jiān)督管理 第三十二條 用人單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)憑營 業(yè)執(zhí)照、登記證書，向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記并及時繳納保費。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核辦理，發(fā)給社會保險參保登記證書。

第三十三條 參保人員憑本人社會保障卡自主選擇“定點機構(gòu)”就醫(yī)、購藥，因急診等特殊原因未辦理醫(yī)療保險入院手續(xù)的在入院3個工作日內(nèi)補辦。

參保人員在“定點機構(gòu)”就診或購藥時，使用本人社會保障卡即時結(jié)算，并直接支付按政策屬個人自付（費）部分。屬統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取總額預(yù)算、定額結(jié)算、單病種付費、項目付費等相結(jié)合的復(fù)合付費方式與“定點機構(gòu)”結(jié)算。

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年應(yīng)與“定點機構(gòu)”簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度和醫(yī)保醫(yī)生處方制度，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范內(nèi)部管理，保障參保人員合理待遇。

“定點機構(gòu)”必須執(zhí)行國家、省、市有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格規(guī)定；加強醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，公布診療項目和價格，為參保患者提供醫(yī)療費用一日清單和費用匯總清單；自覺接受人社部門及相關(guān)部門的檢查與 監(jiān)督。

第三十五條 市人社部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，對基金的收支、管理情況進行監(jiān)督檢查，對存在的問題，依法作出或提請?zhí)幚恚z查處理結(jié)果定期公布，接受社會監(jiān)督。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全基金預(yù)算執(zhí)行細則、財務(wù)管理制度和內(nèi)部審計制度，做好基金核定、結(jié)算、支付、稽查和追償工作。定期向市人社部門、財政部門報告基金的收支、運行等情況。

財政、審計等部門應(yīng)當按照各自職責(zé)，對基本醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。

第七章 法律責(zé)任

第三十六條 同人單位未按時足額繳納社會保險費的，由保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第三十七條 違反本辦法其它有關(guān)規(guī)定的，依據(jù)《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)予以查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。不履行職工基本醫(yī)療保險相關(guān)協(xié)議或者履行協(xié)議不符合約定的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第八章 附則

第三十八條 職工基本醫(yī)保根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險為主體，補充醫(yī)療保險、國家公務(wù)員醫(yī)療補助和門診特殊慢性病制度相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦有關(guān)醫(yī)療保險社會服務(wù)項目，化解和防范統(tǒng)籌基金運行風(fēng)險。

第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員、事業(yè)經(jīng)費和開展日常業(yè)務(wù)所必須的專項經(jīng)費，按規(guī)定列入同級財政全額預(yù)算，不得從醫(yī)保基金中提取。

第四十條 本辦法自2015年元月1日起實施，有效期3年。在應(yīng)用中的具體問題，由市人社部門負責(zé)解釋。國家有法律、法規(guī)、規(guī)章和其他尚未規(guī)定的，從其規(guī)定。本市原有關(guān)規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第三篇：綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

綿陽市人民政府令 第 1 號

《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 長：

二○一一年一月十日

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見的通知》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則

（一）基本醫(yī)療保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基本醫(yī)療保險效率與公平相統(tǒng)一；

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策研究、風(fēng)險評估及行政管理工作。縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)（包括各種所有制企業(yè)）及其職工；

（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）城鎮(zhèn)個體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（五）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及各類企業(yè)退休、退職人員；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金征繳管理

第六條 基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成。基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。

第七條 單位職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為7%；職工繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為2%，由所在單位代扣代繳。

第八條 個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)，繳納費率為9%。

第九條 參保人員必須達到一定繳費年限方能享受退休醫(yī)療保險待遇，具體規(guī)定如下：

（一）累計繳費年限滿20年，達到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。

（二）達到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當年醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為標準，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。

第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶資金，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移，交費年限互認；從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年，達到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費發(fā)生欠費時，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費3個月后，暫停享受醫(yī)療保險待遇。

（二）當年繳清欠費的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。跨補繳，只計繳費年限，不享受欠費當年的住院醫(yī)療保險待遇。

（三）經(jīng)申請批準后的特殊情況欠費，并按規(guī)定足額補繳欠費期間的基本醫(yī)療保險費和利息后，可補記參保人員個人賬戶。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（四）欠繳醫(yī)療保險費的滯納金計算標準按社會保險相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入（成建制參保除外）。

第十三條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，應(yīng)在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇；超過一年接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

醫(yī)療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規(guī)定的時限報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理；審計部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應(yīng)及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第三章 個人帳戶管理

第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費基數(shù)的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費基數(shù)的4%建立個人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費）為基數(shù)，按4%的比例建立個人賬戶。

第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個人賬戶支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費用；

（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）異地出差、探親在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（四）住院醫(yī)療費用中起付線及按比例支付的費用。第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌管理。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險待遇。門診醫(yī)療費主要由個人賬戶支付，住院醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付。

第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（五）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；

（六）因工作、居住等原因經(jīng)批準在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用。

第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標準后的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無等級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標準為1000元。特殊情況起付標準可進行適當減免。

（一）參保人員因艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標準。

（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標準。

（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標準降低100元。

（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員內(nèi)所住定點醫(yī)療機構(gòu)的最高級別確定。

（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標準差額；由高級別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標準。

已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標準。

第二十五條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，應(yīng)達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補充醫(yī)療保險基金支付，基本醫(yī)療保險基金與職工大額補充醫(yī)療保險基金累計支付，應(yīng)達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。

第二十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，扣除個人自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院95%（含與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。

第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標準支付后，再按前款標準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；

（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個人先自付一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。

第二十八條 住院期間的特殊檢查費用、特殊治療費用，個人先自付15%后，再按本《辦法》相關(guān)規(guī)定報銷。

特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費按醫(yī)院級別和物價部門的定價標準納入統(tǒng)籌基金支付。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按項目付費、單病種付費和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保險卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)保卡）在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記賬，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第五章 醫(yī)保服務(wù)管理

第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法。

第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時結(jié)算。

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費用控制指標、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標準及違約責(zé)任等。

第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險支付水平。

第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)積極配合。

第三十八條 因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒浮２∏槲＜闭呖稍谵D(zhuǎn)院后三天內(nèi)補辦上述手續(xù)。

第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標準。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費在個人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費在統(tǒng)籌基金中列支，個人先自付符合報銷范圍總費用的10%后，再按本《辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報銷。

第六章 報銷范圍

第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報銷或部分報銷。

第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項目及醫(yī)用材料費用按人力資源和社會保障部門制定的相關(guān)報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。

第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補償?shù)模湓诙c醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第七章 附 則

第四十四條 在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立公務(wù)員醫(yī)療補助制度和大病補充醫(yī)療保險制度。具體管理辦法另行制定。

第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則。

第四十六條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整時，按國家、省調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽市人民政府《關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號）和綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于完善市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（綿府辦發(fā)〔2004〕64號）同時廢止。

主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 令

分送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市

法院，市檢察院，綿陽軍分區(qū)。

綿陽市人民政府辦公室 2011年1月12日印

第四篇：武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法(武漢市人民政府令第126號)

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法 武漢市人民政府令第126號

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外籍人員）的基本醫(yī)療保險和有關(guān)事項的管理，適用本辦法。

第三條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡；基本醫(yī)療保險的水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)。

第四條 基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫由本區(qū)統(tǒng)籌管理，具備條件后，納入全市統(tǒng)籌管理。

第五條 勞動和社會保障行政管理部門主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，負責(zé)組織實施本辦法；下設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險日常業(yè)務(wù)工作。

財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、地稅、審計、物價等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。

第六條在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立與之配套的補充醫(yī)療保險制度。

第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳

第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月繳納。

第八條 職工以本人上月平均工資作為繳費基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。

職工沒有上月平均工資的，以本月平均工資作為繳費基數(shù)；沒有本月平均工資的，以當月工資作為繳費基數(shù)。

職工月平均工資或當月工資低于上全市職工月平均工資60％的，以上全市職工月平均工資的60％作為繳費基數(shù)；超過上全市職工月平均工資300％的，以上全市職工月平均工資的300％作為繳費基數(shù)。

已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條 用人單位以本單位職工繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)，并按8％繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位應(yīng)按上全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險費，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第十條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費水平的需要，可對基本醫(yī)療保險費繳納比例提出調(diào)整意見，報省人民政府批準后執(zhí)行。

第十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

對職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費免征個人所得稅。

第十二條 用人單位應(yīng)在規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和地方稅務(wù)機關(guān)辦理基本醫(yī)療保險參保登記和繳費登記手續(xù)；新成立的用人單位應(yīng)在成立之日起30日內(nèi)辦理登記手續(xù)。

用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷和與職工建立或解除勞動關(guān)系的，應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和地方稅務(wù)機關(guān)辦理基本醫(yī)療保險變更登記或注銷登記手續(xù)。

第十三條 地方稅務(wù)機關(guān)負責(zé)征收基本醫(yī)療保險費，并將征收的基本醫(yī)療保險費及時轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第十四條 用人單位應(yīng)按時、足額向地方稅務(wù)機關(guān)繳納基本醫(yī)療保險費，不得拖欠。

第十五條 經(jīng)確認的特困國有企業(yè)和破產(chǎn)、改制國有企業(yè)解除勞動合同的職工以及出再就業(yè)服務(wù)中心解除托管協(xié)議、解除勞動合同的職工，可適當降低由用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的比例；國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心托管的職工，其個人和用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)可適當降低，并均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。

第三章 基本醫(yī)療保險基金

第十六條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基本醫(yī)療保險基金的利息；

（四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險的職工、退休人員建立個人賬戶，實行社會保障卡（IC卡）管理。個人賬戶資金由下列資金構(gòu)成：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定劃入的部分；

（三）個人賬戶資金的利息；

（四）依法納入個人賬戶的其他資金。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費應(yīng)按下列比例劃入個人賬戶：

（一）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數(shù)的1．1％劃入；

（二）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數(shù)的1．4％劃入；

（三）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數(shù)的1．7％劃入；

（四）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上月平均退休費為基數(shù)，按4．8％劃入；

（五）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上月平均退休費為基數(shù)，按5．1％劃入。

退休人員沒有上月平均退休費的，以本人本月平均退休費為基數(shù)；沒有本月平均退休費的，以當月退休費為基數(shù)；退休費低于上全市職工月平均工資80％的，以上全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人賬戶金額后的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：

（一）統(tǒng)籌基金的利息；

（二）統(tǒng)籌基金的滯納金；

（三）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。

第二十條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，專門用于基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付項目，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

職工和退休人員死亡的，將其個人賬戶儲存資金劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，將其個人賬戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶儲存資金納入統(tǒng)籌基金。

職工調(diào)出、調(diào)入本市的，其個人賬戶儲存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。

第二十一條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；基本醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度，編制基本醫(yī)療保險基金的預(yù)、決算報告。

第二十四條 勞動和社會保障行政管理部門和財政部門應(yīng)加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)定期對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進行審計。

第二十五條 建立由政府有關(guān)部門、用人單位、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、工會、參加基本醫(yī)療保險的人員代表、有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十六條 用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十七條 職工繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿本條規(guī)定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補足應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。繳費年限的計算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第二十八條 對職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：

（一）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以下的由個人自付。

（二）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付醫(yī)療費用的比例為職工個人自付比例的80％：

1、一級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88％，職工個人自付12％；

2、二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85％，職工個人自付15％；

3、三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付82％，職工個人自付18％。

（三）統(tǒng)籌基金在一個內(nèi)的最高支付限額，按上全市職工平均工資的4倍左右確定。

統(tǒng)籌基金起付標準，按上全市職工平均工資的10％左右并結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定；同一內(nèi)2次以上住院的減半。

統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后，向社會公布。

第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金對職工按80％的比例支付，對退休人員按85％的比例支付。

門診治療部分重癥疾病的規(guī)定，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生行政管理部門制定。

第三十條 職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫(yī)療費用，應(yīng)先由個人自付20％，余額再按本辦法第二十八條的規(guī)定辦理。

第三十一條 職工、退休人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外治療的，其住院費用先由個人自付10％，余額再按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同用人單位指定當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費用按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報銷，具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第三十三條 職工有下列情形之一的，其在市外門診緊急搶救的醫(yī)療費用按本辦法第三十條的規(guī)定辦理：

（一）因公外出；

（二）探親假期間外出；

（三）法定假期間外出。

第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費用，報市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第三十五條 下列醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金、個人賬戶資金不予支付：

（一）除本辦法有規(guī)定的外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）就醫(yī)或購藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應(yīng)在其他保險或其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費用。

第五章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督行政管理部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政管理部門申請基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療服務(wù)資格；經(jīng)審查合格，由市勞動和社會保障行政管理部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格證書。

第三十七條 市勞動和社會保障行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工、退休人員就醫(yī)和購藥的原則，統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

職工、退休人員可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)。

第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)設(shè)置專門機構(gòu)或者配備專職人員，負責(zé)基本醫(yī)療保險有關(guān)工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的管理規(guī)定，不得擅自擴大服務(wù)范圍和通過偽造資料、費用單據(jù)等不正當手段獲取醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的管理辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。

第四十條 定點零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質(zhì)量，必須向持有藥品經(jīng)營許可證的單位采購經(jīng)藥檢部門檢驗合格的藥品，并執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品價格標準。

第四十一條職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，應(yīng)出示本人基本醫(yī)療保險證件；在定點醫(yī)療機構(gòu)購買或持處方到定點零售藥店購買門診用藥，可自主決定。

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)對基本醫(yī)療保險證件進行核驗。

基本醫(yī)療保險證件不得冒用、偽造、出借。

第四十二條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和在定點零售藥店購藥的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由個人賬戶支付，超支的自理。

第四十三條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費用，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生、財政部門制定。

第四十四條 市勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，對定點零售藥店進行資格審核；考核不合格或?qū)徍瞬缓细竦模∠涠c資格。

第四十五條 市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價行政管理部門應(yīng)根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定和要求，加強對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，調(diào)整藥品價格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第六章 補充醫(yī)療保險

第四十六條 建立大額醫(yī)療保險，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費用負擔(dān)。

大額醫(yī)療保險由市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險公司投保，并與之簽訂協(xié)議，明確投保人、被保險人、保險人的權(quán)利、義務(wù)。

第四十七條 大額醫(yī)療保險費，由參加基本醫(yī)療保險的人員按每人每月5元的標準，在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中退休人員由發(fā)放退休費的單位代扣代繳；終止解除勞動合同人員繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。

參加大額醫(yī)療保險的人員投保1個月后，開始享受大額醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費的，不得享受大額醫(yī)療保險待遇。

第四十八條 職工、退休人員在1個內(nèi)醫(yī)療費用超過一定限額的部分，由商業(yè)保險公司和個人按一定比例負擔(dān)，商業(yè)保險公司累計賠付醫(yī)療費用的最高限額為30萬元。

大額醫(yī)療保險的具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門擬訂，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十九條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，可根據(jù)實際情況建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用以補助個人自付醫(yī)療費用。補充醫(yī)療保險費在本單位職工工資總額4％以內(nèi)的部分，可列入成本。

企業(yè)補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第五十條 國家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行醫(yī)療補助。國家公務(wù)員醫(yī)療補助實行市、區(qū)兩級管理，醫(yī)療補助經(jīng)費按現(xiàn)行財政管理體制分級負擔(dān)。市直機關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門制定。

國家公務(wù)員醫(yī)療補助范圍，按《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位可建立本單位職工醫(yī)療互助保險，用以補助個人自付醫(yī)療費用。

職工醫(yī)療互助保險指導(dǎo)意見，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市總工會制定。

第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫(yī)療費用負擔(dān)。

具體辦法，由市民政部門會同市財政、衛(wèi)生等部門制定。

第七章 法律責(zé)任

第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規(guī)定，未按規(guī)定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的，勞動和社會保障行政管理部門可責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴重的，可對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險費的，勞動和社會保障行政管理部門或地方稅務(wù)機關(guān)責(zé)令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的，可依法申請人民法院強制征繳；拖欠基本醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。

第五十五條 用人單位和負責(zé)退休費發(fā)放的單位未按本辦法第四十七條的規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門責(zé)令其繳納。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責(zé)退休費發(fā)放的單位賠償。

第五十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當賠償損失，并由勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款。

第五十七條 個人違反本辦法第四十一條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證件，獲取醫(yī)療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，提請司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十八條 違反本辦法有關(guān)衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價管理等規(guī)定的，由有關(guān)行政管理部門依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

第五十九條 勞動和社會保障行政管理部門和地方稅務(wù)機關(guān)應(yīng)將收繳的罰款及時上繳國庫，將收繳的滯納金及時并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第六十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員不履行職責(zé)、不按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門予以批評，責(zé)令改正；造成嚴重后果的，依法給予行政處分。

第六十一條 勞動和社會保障行政管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反本辦法有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，提請司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十二條 單位和個人可向勞動和社會保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為：

（一）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的；

（二）用人單位和負責(zé)退休費發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費的；

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的；

（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費的；

（五）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴后，應(yīng)及時予以查處。

第六十三條 參加基本醫(yī)療保險的人員與用人單位之間因基本醫(yī)療保險發(fā)生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。

第六十四條 不服勞動和社會保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會保險費征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復(fù)議法》的規(guī)定，申請行政復(fù)議、提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十五條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn)、改制企業(yè)、再就業(yè)服務(wù)中心以外的用人單位終止、解除勞動合同人員的基本醫(yī)療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關(guān)部門制定。

參加基本醫(yī)療保險人員供養(yǎng)的直系親屬和普通高校在校學(xué)生的醫(yī)療費用，由原資金渠道列支。

第六十六條 本辦法實施中的具體問題，由市勞動和社會保障行政管理部門負責(zé)解釋。

第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可根據(jù)本辦法擬訂實施方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實施，具體實施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。

第五篇：濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則

濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則

第一條根據(jù)《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。

第二條 已在省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理了基本養(yǎng)老保險登記手續(xù)，參加我市職工基本醫(yī)療保險的單位，應(yīng)當持社會保險登記證副本，到所在地市、縣（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

第三條參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員,應(yīng)當同時參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險。

第四條 參保人員發(fā)生增減時，用人單位應(yīng)當于發(fā)生增減之日起30日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理增減手續(xù)。

參保人辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)后，由街道辦事處(鎮(zhèn)政府)人力資源和社會保障服務(wù)機構(gòu)（未移交社區(qū)管理的由原工作單位）持職工檔案等資料于30日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇變更手續(xù)。

第五條職工個人月工資收入按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的實際收入計算。

第六條《辦法》第十二條中規(guī)定的退休人員個人賬戶保底封頂額，是指按照退休人員本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入并扣除大額醫(yī)療費救助金等扣繳項目后的月劃賬金額。

《辦法》實施時已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，按《辦法》實施時的劃賬金額。第七條 參保人辦理退休手續(xù)后，達到職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，從其被批準退休的次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

參保人辦理退休手續(xù)后未達到最低繳費年限，因生活困難無力一次性補足所差月份基本醫(yī)療保險費的，可按照人力資源和社會保障部門的規(guī)定申請按月繼續(xù)繳費。繼續(xù)繳費期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險待遇。

第八條 2010年7月1日后職工基本醫(yī)療保險關(guān)系由異地轉(zhuǎn)入我市的參保人員，辦理退休手續(xù)時，其在我市的實際繳費年限應(yīng)滿10年。實際繳費年限不足10年的，應(yīng)以辦理退休手續(xù)時本市上在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

第九條 連續(xù)三年以上按時足額繳費的參保單位發(fā)生欠費的，經(jīng)市、縣（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，可以適當延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時間，但最長不超過三個月。

第十條單位因分立、改制、重組，其退休人員超過在職職工人數(shù)30%的，超過的部分由單位按全市上退休人員人均醫(yī)療費為每人一次性繳納十年的基本醫(yī)療保險費。

單位合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包、兼并、分立、改制前，應(yīng)當補齊欠繳的基本醫(yī)療保險費和滯納金。接收或繼續(xù)經(jīng)營者，應(yīng)當承擔(dān)原單位參加基本醫(yī)療保險的義務(wù)。

第十一條 參保人申請門診規(guī)定病種治療的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定確認。經(jīng)鑒定確認后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證，并確定一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。確定后一般在一個醫(yī)療內(nèi)不得變更。經(jīng)核準治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷。門診規(guī)定病種處方外配的,統(tǒng)籌基金不予支付。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨管理，并向患者和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)實提供醫(yī)療費用明細。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費，本人憑社會保障卡與定點醫(yī)療機構(gòu)只結(jié)算個人負擔(dān)部分，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

第十三條門診規(guī)定病種實行分類管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本痊愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握入出院的標準。參保人患病確需住院治療的，由醫(yī)生開據(jù)住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院，但應(yīng)在三個工作日內(nèi)補辦登記手續(xù)。

第十五條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，應(yīng)當出示社會保障卡，使用社會保障卡辦理住院登記和出院結(jié)算手續(xù)。

參保人在辦理或補辦社會保障卡期間需要住院的，應(yīng)當持身份證復(fù)印件和住院證復(fù)印件到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開具無卡證明，并持無卡證明到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)，領(lǐng)卡后及時補登記。出院結(jié)算時仍未取得社會保障卡的，暫不結(jié)算，取卡后及時補辦結(jié)算手續(xù)。

第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人住院時，應(yīng)核對其社會保障卡。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當每天向參保人提供費用清單。發(fā)生乙類藥品及統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的費用時，應(yīng)提前告知參保人。發(fā)生統(tǒng)籌基金不予支付的費用，應(yīng)征得參保人的同意。參保人住院期間，應(yīng)隨身攜帶社會保障卡備查。

第十七條 參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過七天量。

第十八條 參保人住院實行首診負責(zé)制，對符合住院條件的，首診定點醫(yī)療機構(gòu)必須按規(guī)定接收住院，不得借故推諉病人。已經(jīng)收治住院的病人，因本醫(yī)療機構(gòu)條件所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準的差額。

第十九條 在同一定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀期間的醫(yī)療費用與住院費用合并計算。急診搶救無效死亡的參保人所發(fā)生的急診費用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 工傷保險參保人因工傷康復(fù)住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照住院規(guī)定執(zhí)行，但不收取起付標準。

第二十一條 生育保險參保人因生育相關(guān)疾病住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。因生育合并癥發(fā)生手術(shù)費用的，只報銷手術(shù)費用，不收取起付標準。

第二十二條 參保人患同一種疾病，15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。第二十三條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人必須符合下列條件：

（一）本市定點醫(yī)療機構(gòu)不能診療的危重疑難病癥；

（二）經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上專科定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、專家會診仍未確診的；

（三）接診醫(yī)療機構(gòu)的診療水平高于本市診療水平。第二十四條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上定點專科醫(yī)療機構(gòu)組織專家會診，并提出建議，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，參保人應(yīng)先持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)，出院時醫(yī)療費用即時結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)療費用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表、有效費用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。

第二十五條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員，可以在長駐地選擇定點醫(yī)療機構(gòu)進行診療，由其管理單位持長駐地居住證或戶籍證明復(fù)印件、異地人員備案表、所選擇的外地醫(yī)療機構(gòu)名單到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。所選擇的外地醫(yī)療機構(gòu)原則上一年之內(nèi)不得更換。

上述人員的備案信息發(fā)生變化時，應(yīng)及時辦理備案變更手續(xù)。在非備案的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條 長駐外地工作人員的個人賬戶金，自備案的次月起，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)記入社會保障卡金融賬戶區(qū)。

第二十七條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。第二十八條長駐外地工作人員和異地安置退休人員所選擇的外地醫(yī)療機構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，參保人住院時應(yīng)當先向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)；出院時醫(yī)療費用即時結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)療費用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

長駐外地工作人員和異地安置退休人員經(jīng)所選擇的外地醫(yī)療機構(gòu)同意，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條參保人臨時在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。參保人入院后須及時告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個工作日內(nèi)書面告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療費用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效費用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費用明細、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗單復(fù)印件等材料及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

無特殊原因不按規(guī)定書面報告社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者經(jīng)審核不屬于急癥住院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。

第三十條 參保人在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。參保人被單位派駐境外的，應(yīng)當照常繳納基本醫(yī)療保險費。其個人賬戶計入額，單位繳費部分按50%劃入個人賬戶，個人繳費全部計入個人賬戶。第三十一條凡在外地發(fā)生的醫(yī)療費用，在執(zhí)行起付標準時，按照國家評定的醫(yī)療機構(gòu)等級確定，未確定等級的，按照我市二級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

第三十二條 單位初次參保時，其參保人正在住院治療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定將享受醫(yī)療保險待遇之前的住院費用一次性結(jié)清。

第三十三條 參保人住院的基本醫(yī)療保險待遇，以出院的時間和繳費狀態(tài)作為結(jié)算依據(jù)。

第三十四條 本實施細則所稱管理單位，是指用人單位、街道辦事處（鎮(zhèn)政府）人力資源和社會保障服務(wù)機構(gòu)等具體負責(zé)為參保人到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)的單位。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用報銷時，應(yīng)當依據(jù)報銷時的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍。

第三十五條 本實施細則自印發(fā)之日起施行，有效期五年。《濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》（濟勞社險字﹝2002﹞38號）同時廢止。

附件：1.職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種目錄

2.濟南市職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種鑒定標準

附件1

職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種目錄

一、Ⅰ類病種

（一）惡性腫瘤的治療

（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療

（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）

（四）精神病

二、Ⅱ類病種

（五）慢性病毒性肝炎

（六）肝硬化

（七）再生障礙性貧血

（八）結(jié)核病

（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（十）血液系統(tǒng)疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）

（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）

三、Ⅲ類病種

（十二）糖尿病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

（十四）肺心病（并發(fā)右心衰竭）

（十五）冠心病（反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）（十七）慢性心力衰竭

（十八）風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）（十九）間質(zhì)性肺疾病（二十）重癥肌無力（二十一）癲癇

（二十二）帕金森氏病及綜合征（二十三）多發(fā)性硬化

附件2

濟南市職工基本醫(yī)療保險 門診規(guī)定病種鑒定標準

一、Ⅰ類病種

（一）惡性腫瘤的治療 符合以下條件之一：

1.門診或住院確診惡性腫瘤，并經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診。

2.住院后未經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診，但根據(jù)病史、體征，結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實驗室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤。

3.未經(jīng)住院治療且未經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診，但結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實驗室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤的，需進一步提供加蓋紅章的診斷證明。

說明： 1.自確診之日起5年及以上的惡性腫瘤，申請時需進一步提供惡性腫瘤未愈或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、新發(fā)的相關(guān)病歷資料。

2.對于部分需要按惡性腫瘤處理的顱內(nèi)良性占位性病變，需進一步提交放化療或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)病歷資料。

（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療

各種原因造成慢性腎臟損傷，并出現(xiàn)腎功能異常達到尿毒癥期，GFR≤15ml/分，需長期透析治療，并提供：3-5次透析記錄，血液透析的動靜脈造瘺記錄或置入半永久深靜脈置管記錄或腹膜透析的置管記錄(若因心力衰竭、凝血功能障礙等原因暫時無法造瘺，需提供確需長期透析但暫時無法造瘺及原因的診斷證明)。

（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）

心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植術(shù)后，需持續(xù)服用抗排異藥物治療的患者（需提供確診的住院病歷復(fù)印件）。

說明：異體骨髓移植只包含用于治療血液系統(tǒng)疾病的異體骨髓造血干細胞移植，不包含外周造血干細胞移植。

（四）精神病

符合以下病癥：精神分裂癥、（雙相）情感性精神障礙、腦器質(zhì)病變性精神障礙、強迫癥、精神病性抑郁癥、恐怖癥、焦慮癥之一者。

說明：需提供明確診斷的二級及以上專科醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件。未經(jīng)住院治療的，需有半年及以上二級及以上專科醫(yī)院的門診治療記錄并同時提供該醫(yī)院的診斷證明。

二、Ⅱ類病種

（五）慢性病毒性肝炎

符合中度以上慢性病毒性肝炎診斷標準，即ALT和AST反復(fù)或持續(xù)升高≥50U/L，并符合以下標準之一：

1.血清白蛋白≤35g/L;

2.膽紅素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活動度≤70%； 4.膽堿酯酶＜4500U/L；

5.B超或CT：肝內(nèi)回聲增粗、肝臟或脾臟輕度腫大之一； 6.病理：炎癥3級以上，纖維化1～4期。

（六）肝硬化

符合肝硬化診斷標準，并符合以下條件之一： 1.血清白蛋白＜35g/L；

2.膽紅素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活動度≤70%； 4.有食道或胃底靜脈曲張； 5.有腹水；

6.有嚴重腹水史；

7.與門脈高壓相關(guān)的消化道出血； 8.與門脈高壓相關(guān)的脾機能亢進； 9.有肝性腦病史。

（七）再生障礙性貧血

1.癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診； 2.血液及骨髓象檢查陽性。

（八）結(jié)核病 1.肺結(jié)核

符合以下條件之一：

（1）肺部有異常陰影和痰菌及病理證實的菌陽肺結(jié)核。

（2）肺部有異常陰影，痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，PPD試驗強陽性。

（3）菌陰肺結(jié)核，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項陽性，并排除其他肺部疾病。

（4）經(jīng)實驗治療證實有效的菌陰肺結(jié)核。2.肺外結(jié)核 符合以下條件：

（1）有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病依據(jù)。（2）有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀。

（3）X線、CT、結(jié)核菌、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項陽性，或PPD試驗強陽性。

（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

符合ACR.1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準，并符合以下條件： 按照ACR.1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準進行的相關(guān)檢查，如血清抗核抗體檢查，抗ENA抗體系列檢查，免疫球蛋白檢查，血沉和肝腎功能，提示SLE活動或檢查結(jié)果陽性；伴有并發(fā)癥的，延伸相關(guān)臟器的檢查，如狼瘡性腎炎、狼瘡性腦炎、狼瘡性漿膜炎等，相應(yīng)的檢查陽性。

（十）血液系統(tǒng)疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）

1.癥狀、體征診斷明確。2.并符合以下條件之一：

（1）血液及凝血指標異常（活化部分凝血酶原時間延長和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），確診血友病。疑難病例有遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)支持證據(jù)。

（2）血液及骨髓檢查（包括骨髓穿刺和骨髓活檢）相應(yīng)異常改變，確診骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征。

（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）同時符合以下條件：

1.各種原因造成慢性腎臟損傷，癥狀、體征診斷明確。2.血常規(guī)、尿液、血生化檢查，其中一項以上陽性。

3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各醫(yī)療機構(gòu)檢驗正常值的上限（提供半年內(nèi)非同一天2次及以上化驗單）。

說明：只有門診病歷資料的，需鑒定當天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場復(fù)查腎功能等相關(guān)檢查。

三、Ⅲ類病種

（十二）糖尿病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）確診糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或者連續(xù)二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者連續(xù)二次隨機血糖≥11.1mmol/L，并有下列并發(fā)癥之一：

1.心臟：同“冠心病”鑒定標準； 2.腦：同“腦血管病后遺癥”鑒定標準。3.腎臟：符合以下條件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗正常值上限者）（需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗單或鑒定當天現(xiàn)場抽血檢查）。

4.眼病：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ—Ⅵ期、白內(nèi)障、青光眼之一者（需鑒定當天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認）。

5.糖尿病足：足部皮膚潰瘍或肢端壞疽。

（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

原發(fā)性高血壓診斷明確，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（應(yīng)激狀態(tài)血壓升高除外），并符合以下條件之一：

1.心臟：有心絞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下輔助檢查①單項或②與③兩項或③與④兩項異常者：

①冠狀動脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥50%或冠脈PCI術(shù)后。

②冠狀動脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%。

③心電圖或動態(tài)心電圖或心臟運動負荷試驗符合以下情況之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速；c.持續(xù)房顫。

④心臟彩超：符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動度減低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室間隔厚度≥13mm。2.腦：同“腦血管病后遺癥”鑒定標準。3.腎臟：符合以下條件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗正常值上限者）（需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗單或鑒定當天現(xiàn)場檢查腎功能）。

4.眼底：高血壓眼底動脈硬化Ⅱ-Ⅳ期（需鑒定當天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認）。

5.主動脈夾層動脈瘤并經(jīng)住院確診。

（十四）肺心病（并發(fā)右心衰竭）

同時符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： 1.癥狀、體征診斷明確。X線、心電圖其中一項檢查支持診斷，有肺動脈高壓、右心室肥大、右心功能不全之一者；

2.心功能Ⅲ級以上（含Ⅲ級）。

（十五）冠心病（反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）

有心絞痛反復(fù)發(fā)作或心肌梗塞病史，并以下輔助檢查①單項或②與③兩項或③與④兩項異常者：

①冠狀動脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥50%或冠脈PCI術(shù)后。

②冠狀動脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%。③心電圖或動態(tài)心電圖或心臟運動負荷試驗符合以下情況之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速；c.持續(xù)房顫。

④心臟彩超：符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動度減低;b.室壁瘤;

（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）同時符合以下條件： 1.癥狀、體征明確；

2.腦CT或MRI檢查證實；

3.有腦血管病病史，并肢體功能明顯障礙（患肢肌力0—Ⅲ級）、肢體協(xié)調(diào)功能中度障礙、完全性失語(運動性、感覺性)之一者。

（十七）慢性心力衰竭

同時符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： 1.有導(dǎo)致心力衰竭的慢性病史（如高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心律失常、心肌病等）；癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診；

2.心功能Ⅲ級或Ⅳ級。

3.以下輔助檢查符合其中之一者：（1）心臟彩超：EF值≤45%。

（2）X線：心臟擴大并雙下肺紋理增多等肺淤血表現(xiàn)（3）血BNP≥2000 ng/ml。（十八）風(fēng)濕性疾病 1.風(fēng)濕熱（關(guān)節(jié)炎）； 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 3.多發(fā)性肌炎和皮肌炎；

4.動脈炎（巨細胞動脈炎、大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎）； 5.血管炎（顯微鏡下多血管炎）； 6.過敏性紫癜； 7.白塞病；

8.強直性脊柱炎。

符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2004年《風(fēng)濕性疾病診治指南》相關(guān)標準，診斷明確。

（十九）間質(zhì)性肺疾病 符合以下條件：

1.各種原因造成的間質(zhì)性肺疾病，癥狀、體征診斷明確。2.呼吸功能檢查異常（包括肺通氣功能、彌散功能）。

3.X線胸片或纖維支氣管鏡（包括肺灌洗）檢查支持間質(zhì)性肺疾病。

4.高分辨率CT、肺活檢，其中一項陽性。（二十）重癥肌無力 符合以下條件：

1.癥狀、體征診斷明確。

2.抗膽堿酯酶藥物試驗、疲勞試驗、肌電圖檢查，其中一項符合重癥肌無力診斷標準并排除胸腺瘤。

3.經(jīng)神經(jīng)專科醫(yī)師確診。（二十一）癲癇 符合以下條件： 1.系統(tǒng)詳細病史及診治病歷，癥狀、體征診斷明確。

2.腦電圖檢查符合癲癇診斷標準（陰性結(jié)果不能排除癲癇診斷）。（二十二）帕金森氏病及綜合征 符合以下條件：

1.符合下列標準兩項以上者：（1）靜止性震顫。

（2）運動遲緩或運動減少。（3）肌強直。

（4）姿勢步態(tài)異常。

2.隱襲起病，緩慢進展，逐時加重的病程。3.經(jīng)神經(jīng)專科醫(yī)師確診。

綜合征的診斷標準，除具備以上條件外，需明確原發(fā)病。（二十三）多發(fā)性硬化

緩解—復(fù)發(fā)的病史及癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶，并符合以下條件：

1.癥狀、體征診斷明確。

2.磁共振或視、聽、體感誘發(fā)電位，其中一項以上符合MS標準。