第一篇：紹興市職工基本醫療保險辦法(試行)

紹興市人民政府關于

印發紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）的通知

紹政發〔2012〕44號

各縣（市、區）人民政府，市政府各部門：

現將《紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。

紹興市人民政府

二○一二年六月二十七日

紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，提高職工醫療保障水平，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫療保險政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于紹興市范圍內的下列單位和個人：

（一）國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其職工（含雇工，下同）和退休（退職）人員；

（二）參加職工基本養老保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下

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統稱靈活就業人員）；

（三）領取失業保險金期間的失業人員；

（四）其他按規定參保的人員。

第三條 職工醫保應遵循“依法參保、全面覆蓋、合理籌資、保障基本”的原則。

第四條 職工醫保實行市級統籌、屬地管理，實施調劑金制度。紹興市區、各縣（市）分別作為職工醫保參保地，負責當地職工基本醫療保險基金（以下簡稱職工醫?；穑┑幕I集、使用和管理。

根據上級規定、經濟社會發展和職工醫保運行情況，可對職工醫保的籌資標準和醫療保險待遇進行調整。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市人民政府同意后實施。

各縣（市）根據總體框架，結合本地實際和當地職工醫保運行情況，確定當地職工醫保的籌資標準和醫療保險待遇。

第五條 職工醫保的醫療保險年度為自然年度，即當年的1月1日起至12月31日止。

第二章 管理機構和職責

第六條 市人力社保行政部門負責全市職工醫保工作。指導和督促各縣（市）人力社保部門開展職工醫保工作；指導社會保險經辦機構執行職工醫保制度；會同財政、審計等部門對職工醫?；鸬氖罩А⑦\行情況進行監督管理；會同財政、衛生、食品藥品監管等部門制定基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱兩定單位）管理考核制度，并對兩定單位和市外特約醫院職工醫保服務和管理情況進行監督和考核；負責職工醫保“一卡通”工作。

第七條 市發改部門負責醫療體制改革中涉及職工醫保的相關工作，負責兩定單位藥品、醫療項目價格管理。市財政部門負責建立相應的財政保障機制，會同市人力社保部門做好職工醫?；鸸芾砉ぷ?，—2—

確?；鸨Ｖ怠⒃鲋?。市地稅部門負責醫療保險費的征繳。市衛生和食品藥品監管部門負責對兩定單位的醫藥服務和質量的監督管理，規范醫藥服務行為，提高醫藥服務質量。市審計部門對職工醫?；鸹I集、使用和管理情況依法審計。市民政、殘聯、公安等部門按照各自職責，配合做好職工醫保實施工作。

第八條 市社會保險經辦機構具體承辦紹興市區職工醫保的日常經辦工作，指導、督促各縣（市）社會保險經辦機構以及越城區、紹興高新技術開發區、袍江經濟技術開發區、鏡湖新區、濱海新城社保機構做好職工醫保經辦工作。負責紹興市區職工醫保的登記申報、待遇審核、支付結算和稽查稽核等工作；負責全市職工醫保基金預算草案的編制、決算報告的上報和職工醫?；鹭攧辗治觯慌c紹興市區兩定單位及市外特約醫院簽署管理服務協議，規范醫療服務行為；負責紹興市區社會保障卡的管理及“一卡通”實施工作；承擔職工醫保其他配套服務工作。

第九條 越城區政府和紹興高新技術開發區、袍江經濟技術開發區、鏡湖新區、濱海新城管委會做好本轄區內職工醫保工作，具體負責職工醫保政策宣傳、參保登記、資金籌集及其他組織管理工作。

第十條 鄉鎮政府（街道辦事處）做好本轄區內職工醫保的政策宣傳和相關業務經辦工作；協助做好社會保障卡的發放工作；完成上級政府和部門下達的其他醫保工作任務。

第十一條 各縣（市）政府全面負責當地的職工醫保工作，貫徹執行有關職工醫保的法律、法規和政策，制定職工醫保配套政策，督促有關部門做好當地職工醫保基金的籌集、管理、運行和職工醫保的“一卡通”等工作。

第三章 醫療保險費的征繳和管理

第十二條 醫療保險費由職工醫保基金和大病醫療保險金組成。職

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工醫?；鸢ńy籌金和個人賬戶金。

第十三條 醫療保險費由用人單位和參保人員按以下規定繳納：

（一）職工醫保基金的繳納：機關、事業和省部屬單位，單位繳費不低于工資總額的8%，在職職工個人繳費不低于本人上年度月平均工資（以下簡稱繳費工資）的2%；其他用人單位繳費不低于工資總額的5.5%，在職職工個人繳費不低于本人繳費工資的1%；靈活就業人員繳費不低于全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省職平工資）的5.5%。用人單位在職職工繳費工資按實計繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計繳；高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計繳。用人單位在職職工繳費工資按規定由所在單位申報，職工個人繳納的醫療保險費由所在單位代扣代繳。其中，紹興市區機關、事業和省部屬單位，單位按工資總額的8%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納；其他用人單位按工資總額的6.5%繳納，在職職工按本人繳費工資的1%繳納；靈活就業人員按省職平工資的6.5%繳納。省職平工資的參照標準為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續保的職工，以用人單位申報的月工資確定其個人繳費工資；

（二）大病醫療保險金的繳納：參加職工醫保人員，按規定繳納的大病醫療保險金按不高于省職平工資的0.5%繳納。其中，紹興市區按規定繳納大病醫療保險金的人員，其單位按每人每月5元標準繳納。單位已不存在的退休人員，由托管單位繳納或個人繳納，個人繳納的，由社保經辦機構按月在其養老金中代扣代繳；靈活就業人員由個人繳納。

第十四條 參保人員按國家規定辦理退休時，其職工醫保基金的視作繳費年限和實際繳費年限累計須滿20年（其中實際繳費年限須滿5年），方可享受退休人員醫療保險待遇。不足規定年限的，由用人單位或參保人員個人按規定一次性補繳后，方可享受退休人員醫療保險待遇。補繳基數和繳費比例按辦理補繳手續時的標準確定。

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第十五條 參保人員首次參?；蛑袛嗪罄m保的，可設待遇等待期，待遇等待期間發生的醫療費用，醫療保險費不予支付，待遇等待期結束后方可按規定享受醫療保險待遇。參保人員在參保當月辦理醫療保險關系異地轉入接續手續且轉入的醫療保險關系與當月連續的，參保當月可享受醫療保險待遇。

紹興市區用人單位在職職工當月參保、次月享受醫療保險待遇；靈活就業人員首次參?；蛑袛?個月后續保的，須參保滿3個月并按規定足額繳納醫療保險費后方可享受醫療保險待遇；中斷3個月內續保的，須按補繳當月繳費標準足額補繳中斷期醫療保險費，醫療保險待遇從續保次月起享受。

第十六條 醫療保險費由各級地方稅務部門負責征收，納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用，不得減免，用人單位繳納的醫療保險費按規定列支。

第十七條 職工醫?；稹⒋蟛♂t療保險金按照社會保險基金計息辦法計息。

第十八條 達到法定退休年齡時，職工基本養老保險延繳人員可按靈活就業人員標準按月繳納職工醫保費，按規定享受相應的職工醫保待遇。

第十九條 法定勞動年齡段內參加居民醫保的人員，如參加職工醫保的，在按國家規定辦理退休時，按規定補足費用后，其參加居民醫保的年限可視作職工醫保繳費年限。具體補繳標準按補繳時職工醫保規定的靈活就業人員年繳費標準與居民醫保規定的個人年繳費標準之間的差額補繳，每補足一年視作一年。

第四章 統籌金和個人賬戶金

第二十條 參保人員普通門診、特殊病種門診和住院時發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基

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本醫療保險醫療服務項目目錄》規定除自費、自理費用外的醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），起付標準以上、最高支付限額以內的由統籌金按本辦法規定支付。

第二十一條 參保人員的個人賬戶金按下列規定建立：用人單位在職職工的個人賬戶金不低于本人繳費工資的2%；靈活就業人員不低于省職平工資的2%；退休人員不低于省職平工資的3%。

紹興市區機關、事業和省部屬單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的4%；其他用人單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的2%；靈活就業人員為省職平工資的2%。在職職工和靈活就業人員每月的個人賬戶金不足60元的，補足到60元。退休人員的個人賬戶金為省職平工資的5%，省職平工資的參照標準按本辦法第十三條第（一）項規定執行。參保人員的個人賬戶金從足額繳費的次月起按月劃入。

第二十二條 個人賬戶金的管理：

（一）個人賬戶金分為當年個人賬戶金和歷年結余賬戶金；

（二）個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以按規定結轉下年度使用、轉移、依法繼承或退還本人。

第二十三條 個人賬戶金的使用：

（一）個人賬戶金用于支付參保人員在兩定單位就醫、購藥發生的政策范圍內費用中按規定由個人自付的醫療費用；

（二）歷年結余賬戶金可支付符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》內按規定由個人自理的醫療費用；

（三）歷年結余賬戶金可支付《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》范圍外臨床必須、合理的醫療費用和除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用等，具體由市人力社保行政部門另行制定。

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第五章 基本醫療待遇

第二十四條 參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和實行國家基本藥物制度的鄉鎮（街道）社區衛生服務中心、衛生院及所轄服務站（以下簡稱基層醫療衛生機構）400元。

（一）同一醫保年度內第二次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準；

（二）參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度（包括家庭病床）后方可由統籌金按規定支付。住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌金報銷比例等均以出院結算日為準；

（三）設立家庭病床以后住院的或出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付線；

（四）急診留院觀察發生的費用納入普通門診。不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍；

（五）參保人員轉外地定點醫療機構住院，或臨時外出突發疾病在當地定點醫療機構急診的，其符合職工醫保基金支付范圍的醫療費用，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算；

（六）參保人員普通門診和特殊病種門診應在市內定點醫療機構醫療，確因疾病治療需要轉市外定點醫療機構門診醫療的，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算；

（七）特殊病種門診的起付標準為400元。特殊病種的診斷標準和治療范圍由市人力社保行政部門另行制定。

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第二十五條 一個醫保年度內，住院和特殊病種門診累計最高支付限額應達到上年度全市在崗職工平均工資的6倍以上。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市政府同意后定期公布。

第二十六條 一個醫保年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，起付標準以上至最高支付限額部分，在職職工（含靈活就業人員，下同）報銷不低于50%，退休人員報銷不低于60%；在基層醫療衛生機構普通門診醫療的，報銷比例可適當提高。普通門診起付標準為400元，最高支付限額不低于4000元。

一個醫保年度內，紹興市區參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，起付標準400元以上、最高支付限額5000元以下部分，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷70%，退休人員報銷80%；在其他定點醫療機構醫療的，在職職工報銷60%，退休人員報銷70%。

第二十七條 一個醫保年度內，參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，起付標準至5萬元，在職職工報銷不低于80%，退休人員不低于85%；5萬元至10萬元，在職職工報銷不低于85%，退休人員不低于90%；10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報銷不低于90%，退休人員不低于95%。參保人員在基層醫療衛生機構住院治療的，報銷比例可適當提高。

一個醫保年度內，紹興市區參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，起付標準至5萬元，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%，在其他醫療機構醫療的，在職職工報銷80%，退休人員報銷85%；5萬元至10萬元，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%，在其他醫療機構醫療的，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%；10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%。

第六章 其他醫療待遇

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第二十八條 大病醫療保險。參加大病醫療保險的人員，在一個醫保年度內住院及特殊病種門診累計發生的政策范圍內費用，超過最高支付限額以上部分，大病醫療保險報銷不低于85%，上不封頂。

紹興市區參加大病醫療保險的人員，在一個醫保年度內住院及特殊病種門診累計發生的政策范圍內費用，超過最高支付限額以上部分，大病醫療保險報銷90%；一個醫保年度內，住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，在職職工個人負擔1.5萬元、退休人員個人負擔1.2萬元以上部分，大病醫療保險給予60%補助，最高補助額度為5萬元。

各縣（市）可對醫療費個人負擔較重的參加大病醫療保險的人員，進行醫療費困難補助，醫療費困難補助資金在大病醫療保險金中支付。

第二十九條 企業補充醫療保險。企業在參加職工醫保的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。主要用于補充參保人員個人賬戶金、補助個人醫療費負擔過重等情況。企業補充醫療保險費，在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。

第七章 醫療服務管理

第三十條 經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構、經食品藥品監管部門批準并持有《藥品經營許可證》和工商營業執照的零售藥店，均可按規定申請定點資格。

第三十一條 參保人員需轉市外醫療機構住院治療的，本人應提出申請，由定點醫院副主任醫師以上職稱人員提出意見且經該醫療機構同意，也可經當地社會保險經辦機構同意，每次轉市外醫療機構就醫只限一家醫院。

常駐外地（三個月以上）和異地居住（安臵）的本市參保人員憑

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相關證明材料經當地社會保險經辦機構同意后，可在居住地定點醫療機構中選擇三家作為就醫醫院。

參保人員患特殊病種需門診治療的，應按規定持相關材料到當地社會保險經辦機構辦理相關手續，辦理后特殊病種人員可選擇一至兩家市內定點醫療機構作為特殊病種門診指定醫院。需轉市外定點醫療機構醫療的，須經當地社會保險經辦機構同意，且只能選擇一家醫療機構。

第三十二條 參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期的，由定點醫療機構專職醫生填寫《設立家庭病床申請表》，經該醫療機構同意，報當地社會保險經辦機構。家庭病床醫療費用按住院醫療費用相同辦法支付。

第三十三條 定點醫療機構應嚴格執行《浙江省醫療服務價格手冊》、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的有關規定，對參保人員就醫用藥選擇安全有效、價格合理的藥品和醫療服務項目。按衛生部《處方管理辦法》規定掌握中西藥處方量，肝炎、結核病和高血壓、精神病、糖尿病、惡性腫瘤等特殊病種范圍內疾病的藥品不超過一個月量，住院患者出院時需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執行，不包含醫療服務項目。

第三十四條 下列醫療費用不納入職工醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

第八章 監督管理

第三十五條 各級人力社保行政部門會同有關部門應積極推進職工醫保結算制度改革，實施總額控制下的多種結算方式，有效控制醫

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療費用過快增長，減輕參保人員負擔。

第三十六條 職工醫?；饒猿质罩胶獾脑瓌t，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。

第三十七條 職工醫保調劑金制度按《紹興市人民政府辦公室關于基本醫療保險調劑金管理的實施意見》（紹政辦發〔2009〕192號）規定執行。

第三十八條 對職工醫保工作成績顯著的兩定單位及其工作人員以及舉報投訴職工醫保違規行為者,以適當方式給予表彰和獎勵。

第三十九條 實施職工醫保政策中，違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的，由相關行政部門依法予以處罰。

第四十條 各級人力社保行政部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，構成違紀的，依法予以行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章 附 則

第四十一條 本辦法所稱自費費用是指不列入基本醫療保險范圍、按規定完全由參保人員個人負擔的項目費用。如基本醫療保險目錄范圍外藥品、診療項目和伙食費，空調費，中藥煎藥費等。

自理費用是指雖列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員個人負擔一定比例的費用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費超過規定標準以上部分，材料費中超過最高限額部分，轉外就醫按比例個人承擔部分等。

自付費用是指列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員自己負擔的起付標準和報銷時個人按比例負擔的部分。

首次參保是指未參加過職工醫保的參保人員，第一次申請辦理參保登記，建立醫療保險關系和個人賬戶。

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中斷是指參保人員因中斷工作或長期欠費等原因中斷繳費。中斷期間，保留醫療保險關系和個人賬戶，并不再產生新的應繳記錄，核銷已產生的應繳記錄。

續保是指中斷人員申請繼續繳納職工基本醫療保險費。

第四十二條 本辦法由紹興市人力社保行政部門負責解釋。

第四十三條 各縣（市）可根據本辦法規定制定實施意見。

第四十四條 本辦法自2013年1月1日起施行。原《紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法》（市政府令第79號）、《紹興市人民政府關于完善紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法的意見》（紹政發〔2008〕36號）、《紹興市人民政府關于進一步完善紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法的意見》（紹政發〔2009〕29號）同時廢止。我市原有關職工醫保政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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第二篇：紹興市職工醫療保險辦法(試行)政策

紹興市人民政府關于印發紹興市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）的通知

紹政發〔2012〕43號

各縣（市、區）人民政府，市政府各部門：

現將《紹興市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。二○一二年六月二十七日紹興市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為統籌城鄉發展，完善基本醫療保障體系，提高城鄉居民醫療保障水平，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫療保險政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 全市城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療統一整合為城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

第三條 居民醫保應遵循“城鄉統籌、全面覆蓋、多方籌資、合理分擔”的原則。

第四條 居民醫保實行市級統籌、屬地管理，實施調劑金制度。紹興市區、各縣（市）分別作為居民醫保參保地，負責當地城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫?；穑┑幕I集、使用和管理。根據上級規定、經濟社會發展和居民醫保運行情況，可對居民醫保的籌資標準和醫療保險待遇進行調整。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市人民政府同意后實施。

各縣（市）根據總體框架，結合本地實際和當地居民醫保運行情況，確定當地居民醫保的籌資標準和醫療保險待遇。

第五條 本市戶籍的城鄉居民，除下列人員外，均可依據本辦法參加居民醫保：

（一）已參加本市職工基本醫療保險的；

（二）已參加異地基本醫療保障的。

本市學校、幼兒園在冊的非本市戶籍的學生（兒童）也可依據本辦法參加居民醫保。

第六條 城鄉居民包括成年人和未成年人（學生）。

（一）成年人是指：本市戶籍且未參加本市職工基本醫療保險或異地基本醫療保障的18周歲及以上人員（不含在校生）。

（二）未成年人（學生）是指：本市學校、幼兒園在冊的學生（兒童），本市戶籍未滿18周歲且未入本市學校、幼兒園就讀的人員。

第七條 各縣（市）政府全面負責當地的居民醫保工作，貫徹執行國家有關居民醫保法律、法規和政策，制定居民醫保配套政策，督促有關部門做好當地居民醫保基金的籌集、管理、運行和當地居民醫保的“一卡通”工作。

第八條 市和各縣（市）人力社保行政部門負責居民醫保工作，其下屬的社會保險經辦機構具體承辦所轄地居民醫保有關工作。

發改、財政（地稅）、衛生、食品藥品監管、審計、教育、民政、殘聯、公安等部門按照各自職責協同做好本辦法的實施工作。

第九條 居民醫保的醫療保險為自然，即當年的1月1日起至12月31日止。

第二章 基金的籌集管理

第十條 居民醫?；I資標準每人每年不低于500元，財政補貼標準每人每年不低于250元。各地可根據當地實際制定相應的籌資標準。

第十一條 持有《紹興市最低生活保障社會救濟證》或《紹興市困難家庭救助證》家庭中的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優撫對象，其個人繳費部分由財政按規定全額補助。

第十二條 居民醫保費按年收繳。參保人員在規定時間內足額繳費后，按本辦法規定享受醫療保險待遇。參保人員在超過規定繳費時間后要求參保的，其費用按全年標準繳納，醫療保險待遇從繳費當月起的三個月后享受。

參加職工基本醫療保險中斷（或終止）后的人員，參加居民醫保且全額繳費，中間連續無間斷的，從繳費的次月起享受居民醫保待遇。

第十三條 新生兒需參加出生當居民醫保的，可在出生2個月內，由其父母持新生兒戶籍證明材料到所在鄉鎮（街道）辦理參保手續，其個人繳納的費用按全年標準繳納，醫療保險待遇從出生之日起享受。

第十四條 居民醫?；甬斈瓴蛔阒Ц兜模蓺v年結余基金支付，歷年結余基金仍不足支付的，由財政補貼。

第十五條 各縣（市）可根據當地實際，規定居民醫保參保人員的具體繳費時間和方式。

第三章 醫療保險待遇

第十六條 參保人員在定點醫療機構就醫所發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定除自費、自理費用外的醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），起付標準以上、最高支付限額以內的按本辦法規定支付。

居民醫保的家庭病床、特殊病種的診斷標準和治療范圍、定點醫療機構和市外特約醫院管理等均按照職工基本醫療保險有關規定執行。

第十七條 參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構 800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和實行國家基本藥物制度的鄉鎮（街道）社區衛生服務中心、衛生院及所轄服務站（以下簡稱基層醫療衛生機構）400元。

（一）同一醫保內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50％計算，第三次住院起不再計算起付標準；

（二）參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度（包括家庭病床）后方可由居民醫保基金按規定支付。住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整；

（三）急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計；

（四）不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍；

（五）特殊病種門診的起付標準為400元。

第十八條 一個醫保內，參保人員在基層醫療衛生機構普通門診醫療發生的政策范圍內費用，居民醫?；饒箐N不低于25%。

有條件的縣（市），居民醫保的普通門診待遇可擴大至當地其他醫療機構。

普通門診醫療費用，在就醫時即時刷卡報銷。

各縣（市）可根據當地實際，規定參保人員在一個醫保內普通門診醫療累計凈報銷限額。

第十九條 一個醫保內，參保人員在定點醫療機構住院醫療的，居民醫?；饒箐N不低于70%，其中在基層醫療衛生機構住院醫療的，居民醫保基金報銷不低于75%。特殊病種門診的報銷比例與相應醫療機構住院的報銷比例相同。

第二十條 一個醫保內，參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，累計最高支付限額應達到當地上城鎮居民人均可支配收入的6倍以上。

第二十一條 參保人員需轉市外醫療機構住院治療的，應由定點醫院副主任醫師以上職稱人員提出意見且經該醫療機構同意，也可經當地社會保險經辦機構同意，每次轉市外醫療機構就醫只限一家醫院。

參保人員經同意轉外地定點醫療機構住院，或臨時外出突發疾病在當地定點醫療機構住院，其符合居民醫?；鹬Ц斗秶尼t療費用，先由個人按特約醫院自理10—15%、非特約醫院自理20—30%后，再按規定結算。

第二十二條 各縣（市）可根據當地實際，實施城鄉居民大病醫療保險和學生（兒童）意外傷害保險。所需費用可另行籌集，也可從居民醫保基金中列支。

第二十三條 下列醫療費用不納入居民醫?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

第四章 監督管理

第二十四條 各級人力社保行政部門會同有關部門應積極推進居民醫保結算制度改革，實施總額控制下的多種結算方式，有效控制醫療費用過快增長，減輕參保人員負擔。

第二十五條 居民醫?；饒猿质罩胶獾脑瓌t，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。

第二十六條 根據城鄉居民醫保的具體實施情況，建立調劑金制度，具體辦法另行制定。

第二十七條 對居民醫保工作成績顯著的定點醫療機構及其工作人員以及舉報投訴居民醫保違規行為者,以適當方式給予表彰和獎勵。

第二十八條 實施居民醫保政策中，違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的，由有關行政部門依法予以處罰。

第二十九條 各級人力社保行政部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，構成違紀的，依法予以行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五章 附 則

第三十條 本辦法所稱自費費用是指不列入基本醫療保險范圍、按規定完全由參保人員個人負擔的項目費用。如基本醫療保險目錄范圍外藥品、診療項目和伙食費，空調費，中藥煎藥費等。

自理費用是指雖列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員個人負擔一定比例的費用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費超過規定標準以上部分，材料費中超過最高限額部分，轉外就醫按比例個人承擔部分等。

自付費用是指列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員自己負擔的起付標準和報銷時個人按比例負擔的部分。

第三十一條 本辦法由紹興市人力社保行政部門負責解釋。第三十二條 各縣（市）可根據本辦法規定制定實施意見。

第三十三條 本辦法自2013年1月1日起施行?！督B興市人民政府辦公室關于印發紹興市區城鎮居民醫療保障試行辦法的通知》（紹政辦發〔2007〕10號）、《紹興市人民政府辦公室關于印發紹興市區未成年人醫療保障試行辦法的通知》（紹政辦發〔2007〕11號）、《紹興市人民政府關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》（紹政發〔2010〕60號）同時作廢。其他我市原新型農村合作醫療、城鎮居民和未成年人醫保政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第三篇：長沙市城鎮職工基本醫療保險試行辦法

長沙市城鎮職工基本醫療保險試行辦法

長政發〔2000〕3號

目錄

第一章 總則

第二章 組織機構與職責第三章 基本醫療保險費繳納

第四章 醫療保險統籌基金和個人帳戶第五章 基本醫療保險待遇第六章 醫療服務管理第七章 法律責任第八章

附則

第一章 總則

第一條 為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療

需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》等規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的企業(國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、港澳臺商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業)、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、外地駐長單位(以下統稱用人單位)及其職工和退休人員(以下統稱參保人員)。

第三條 城鎮職工基本醫療保險水平與生產力發展水平相適應，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。用人單位及其職工必須依法參加基本醫療保險，共同繳納基本醫療保險費。在履行法定義務的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫療保險待遇的權利受法律保護。

第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫療保險的規定，對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為，有權檢舉和控告。

第二章 組織機構與職責

第五條 城鎮職工基本醫療保險工作，由市、區、縣(市)勞動保

障行政部門管理。市、區、縣(市)勞動保障行政部門所屬醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的收支、管理和運營。市醫療保險經辦機構負責市屬以上用人單位(含地處縣域內的市屬以上用人單位)和市以上有關部門登記注冊的用人單位的基本醫療保險工作。

區醫療保險經辦機構負責區屬用人單位(含區有關部門登記注冊的用人單位)的基本醫療保險工作。

縣(市)醫療保險經辦機構負責縣(市)屬用人單位(含縣有關部門登記注冊的用人單位)的基本醫療保險工作。

第六條 勞動保障行政部門管理基本醫療保險工作的主要職責：

(一)編制城鎮職工基本醫療保險的發展規劃；

(二)貫徹城鎮職工基本醫療保險的法律、法規和規章，制定有關配套辦法；

(三)會同有關部門審核基本醫療保險基金預決算，對基本醫療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監督；

(四)對執行城鎮職工基本醫療保險法律、法規和規章的情況進行監督、檢查；

(五)根據定點醫療機構和定點零售藥店資格審定辦法，對醫療機構和零售藥店進行定點資格審查和年審；

(六)會同衛生、藥品監督、物價等部門監督、檢查和考核定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量。

第七條 醫療保險經辦機構的主要職責：

(一)負責基本醫療保險基金的籌集、支付和管理；

(二)編制基本醫療保險基金預決算，上報基本醫療保險的各類財務、統計報表；

(三)負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；

(四)配合有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量進行監督檢查；

(五)負責有關基本醫療保險的咨詢、查詢等服務工作；(六)審查用人單位參加基本醫療保險情況。

第八條市、區、縣(市)設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實行社會監督。

第九條 醫療保險經辦機構及其人員編制由同級機構編制部門根據有關規定審批核定。

醫療保險經辦機構所需的人員經費、辦公經費等由同級財政在預算中全額安排。

第十條 醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門委托有權檢查用人單位參保人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險法律、法規和規章的情況。

第十一條 衛生、藥品監督、財政、審計、物價等部門應當配

合做好城鎮職工基本醫療保險工作。

第三章 基本醫療保險費繳納

第十二條 用人單位按上本單位職工工資總額的6%繳納

基本醫療保險費，職工個人接上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費。退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。

隨著經濟的發展和基本醫療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經上一級人民政府批準，可作相應調整。

第十三條 職工個人上工資收入超過上全市職工平均

工資300%以上部分不作繳費基數；低于60%的，按60%為基數繳納。

進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工的基本醫療保險費(包括單位繳納和個人繳納部分)，由再就業服務中心按上全市職工平均工資的60%為基數代為繳納。

新成立的用人單位及其職工當年按上全市職工平均工資為基數繳納。

第十四條 基本醫療保險費按月繳納，用人單位應當在每月10日前向醫療保險經辦機構辦理申報和繳費手續。第十五條 用人單位和職工個人應當以貨幣形式全額繳

納基本醫療保險費。醫療保險經辦機構可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳?；踞t療保險費不得減免。

第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關系或用人單位發

生分立、兼(合)并、歇業、破產、注銷的，應當在上述情況發生后30日內向醫療保險經辦機構申報辦理有關手續。

第十七條 用人單位破產、注銷時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。

第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費按以下渠道列支：

(一)國家機關、財政補助的社會團體和事業單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支；

(二)非財政補助的事業單位和民辦非企業單位在單位自有資金中列支；

(三)企業在職工福利費中列支。

第十九條 用人單位應當每年向本單位參保人員公布本單位全

年基本醫療保險費繳納情況，接受參保人員監督。

醫療保險經辦機構應當定期向社會公布基本醫療保險費征收和使用情況，接受社會監督。

第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支持發展基本醫療保險事業。

第四章 醫療保險統籌基金和個人帳戶第二十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶

構成，統籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相擠占。第二十二條 醫療保險經辦機構為參保人員建立基本醫療保險

個人帳戶，并實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：(一)職工個人繳納的基本醫療保險費；

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下(含本數，下同)的按本人繳費工資基數的0．7%劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數的1．2%劃入；退休人員按用人單位上職工平均工資的3．4%劃入，但本人養老金高于用人單位上職工平均工資的，按本人上養老金的3．4%劃入；

(三)個人帳戶儲存額的利息收入。

個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調整。第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫療費用和住院基本醫療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金。第二十四條 職工工作異動時，在本級統籌范圍內的，個人帳戶儲存額不轉移；在本級統籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉移。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費，扣除劃入個人

帳戶的部分，構成基本醫療保險統籌基金。基本醫療保險統籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫療費用。

第二十六條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按城鄉居民活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按城鄉居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十七條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

基本醫療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

第二十八條 基本醫療保險建立統籌基金超支預警報告制度，統籌基金出現超支時，醫療保險經辦機構應立即向政府報告，必要時適當調整政策。

第五章 基本醫療保險待遇

第二十九條 基本醫療保險設定每年4月1日至次年3月31日

為一個結算。

第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫療保險費的下月起享受基本醫療保險待遇，當月未繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦機構從下月起暫停參保人員享受基本醫療保險待遇；重新繳費時，應先補足欠繳的基本醫療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復參保人員享受基本醫療保險待遇。

第三十一條 參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診(不含特殊病種門診)基本醫療費用從個人帳戶中支付，超支自負。

第三十二條 基本醫療保險統籌基金設置起付標準和最高支付限額。起付標準為上全市職工平均工資的10%，最高支付限額為上全市職工平均工資的4倍。具體數額由勞動保 障行政部門每年公布。

第三十三條 參保人員發生的住院基本醫療費用按以下辦法支付：

(一)起付標準以下的由個人帳戶支付或個人自負；

(二)起付標準以上，最高支付限額以下的由統籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：3000元以下的個人負擔20%；3000元以上，10000元以下的個人負擔15%；10000元以上，最高支付限額以下的個人負擔6%；退休人員按以上自負比例的65%負擔。

(三)住部、省級醫院的按(一)、(二)項個人自付額的130%計算；住街道(鄉鎮)醫院的按(一)、(二)項個人自付額的80%計算。第三十四條 超過最高支付限額的醫療費用。通過大病醫療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規定另行制定。

第三十五條 參保人員下列情形就醫所發生的醫療費用，不列

入基本醫療保險基金支付范圍：

(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；(二)交通、醫療事故；

(三)工傷、職業病的醫療和康復；(四)出國或赴港、澳、臺地區期間；

(五)未經批準在非定點醫療機構、非定點零售藥店和本地區外的醫療機構、藥店就醫購藥的；

(六)超出規定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的；

(七)其它違法行為導致病、傷、殘的。

第三十六條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解

決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。第三十七條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家及省有關規定執行。

第三十八條 在參加基本醫療保險的基礎上，有條件的企業可

建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第六章 醫療服務管理

第三十九條 衛生、藥品監督部門，要積極推進醫藥衛生體制

改革，建立醫藥分開核算、分別管理的制度。規范醫療服務行為，優化醫療衛生資源配置，促進城鎮職工醫療保險制度的建立和完善。

第四十條基本醫療保險對醫療機構和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督部門制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發由省統一印制的資格證書，建立定點醫療機構和定點零售藥店資格年審制度。第四十一條 勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督、物價等部門根據國家和省有關規定，制定基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。

第四十二條 勞動保障行政部門會同衛生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫療保險費用結算辦法。

第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探

親期間患病在外地就醫；因病情確需轉診轉院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。第七章 法律責任

第四十四條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更

登記、注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。第四十五條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定或基本醫療保險費遲延繳納的，依照有關法律、行政法規的規定處罰。第四十六條 參保人員轉借、冒用基本醫療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領基本醫療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的基本醫療保險金，并可處1000元以下的罰款。

第四十七條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令改正、追回損失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以下的罰款；情節嚴重的，取消定點資格。

(一)將非參保對象的醫療費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

(二)將應由個人自付的醫療費列入基本醫療保險統籌基金支付的；

(三)不執行基本醫療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的；(四)不按處方司藥的；

(五)采用掛名住院、制作假病歷或違規將參保人員住進超標病房的。

第四十八條 醫療保險經辦機構違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令改正；情節嚴重的，對主管人員和直接責任人員給予行政處分。第四十九條 醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由勞動保障行政部門責令追回流失的基本醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，由勞動

保障行政部門責令追回被挪用的基本醫療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分。

第五十一條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復

議或者提起行政訴訟。逾期不申請復議，不起訴又不執行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。第八章 附則

第五十二條 鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其

從業人員的基本醫療保險，參照本辦法執行。

第五十三條 參保人員發生的計劃生育醫療費用，按國家和省

有關規定執行。

第五十四條 本辦法自2000年4月1日起試行。

第四篇：《黃岡市職工基本醫療保險辦法》

黃岡市職工基本醫療保險辦法

第一章

總

則

第一條

為進一步完善我市職工基本醫療保險制度，規范醫療保險管理，提升醫療保障和服務水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《省人民政府關于印發〈湖北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃〉的通知》（鄂政發〔1999〕57號）精神，結合實際，制定本辦法。

第二條

建立職工基本醫療保險（以下簡稱職工基本醫保）制度遵循的原則：

（一）職工基本醫保水平與本市經濟社會發展水平相適應的原則；

（二）職工基本醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；

（三）職工基本醫保實行統籌基金與個人賬戶相結合（以下以下簡稱“統帳結合”）的原則；

（四）職工基本醫保實行市級統籌的原則；

（五）職工基本醫保和大病保險實行即時結算和便民惠民的原則。第三條

職工基本醫保的參保范圍：

（一）本市行政區域內的各類用人單位及其職工、在本市各級失業保險經辦機構領取失業保險金的失業人員，應參加職工基本醫保。無雇工的個體工商戶及其他靈活就業人員，可以參加職工基本醫保。

靈活就業人員首次參保限制在從業年齡段內的人員。

（二）離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人，不參加職工基本醫保，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費支付不足的，由同級人民政府幫助解決。

第四條

職工基本醫保實行統一政策、統一服務管理、統一經辦流程、統一基金預決算、統一信息系統、統一調劑金制度。

第二章 管理機構及職責

第五條

市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負責全市職工基本醫保的統籌管理。

（一）貫徹執行國家有關職工基本醫保的法律、法規和政策，負責全市職工基本醫保工作規劃、政策制定、組織執行和監督管理工作；

（二）會同財政部門編制職工基本醫?；痤A算、決算草案報政府審定，并對執行情況進行監督管理；

（三）對醫療保險經辦機構實施監督和管理；

（四）對醫療機構和零售藥店（以下統稱“定點機構”）進行定點資格認定和管理；

（五）設立專家委員會，協調處理醫療保險技術問題和爭議；

（六）對參保單位、參保人員及相關單位和工作人員執行政策的情況進行監督和依法查處。

各縣（市、區）人社部門對本轄區內職工基本醫保實施管理。

第六條 醫療保險經辦機構的主要職責：

（一）負責醫療保險基金的參保登記、核定、記賬結算、待遇支付以及稽核追償；

（二）具體承擔醫療保險基金預決算草案的編制起草工作，并嚴格執行批準的預決算草案；

（三）負責與“定點機構”簽訂服務協議，根據有關基本醫療保險的規定和相關協議約定對參保單位、參保人員執行醫療保險政策的行為做好監督、管理工作；

（四）承擔職工基本醫保的查詢業務和配套服務工作。第七條

發展和改革、財政、衛生計生、食品藥品監督、審計、物價、稅務等部門和工會組織在各自職責范圍內做好職工基本醫保的相關工作。

第三章

基金的籌集

第八條

基本醫療保險費由用人單位和職工個人按下列規定共同繳納：

（一）職工個人以本人上月平均工資為繳費基數，按2%的比例繳納基本醫療保險費，由用人單位代扣代繳；用人單位以本單位參保人員的繳費基數之和為繳費基數，按8%的比例繳納基本醫療保險費。

（二）靈活就業人員以全市上在崗職工月平均工資為基數，按10%的比例按繳納基本醫療保險費。原則上不再執行單建統籌模式職工醫保政策；但原以按單建統籌模式參加職工基本醫保的單位和個人，可按全市上在崗職工月平均工資6.5%的比例繳費，不計個人賬戶。

（三）領取失業保險金的人員，由失業保險經辦機構集中辦理職工醫保的登記、繳費手續，以全市上在崗職工月平均工資為繳費基數，按10%的比例按月繳費，所需費用從失業保險基金中列支。

（四）企業單位撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。企業破產時，在優先償付拖欠的職工工資的同時，比須補足欠繳的基本醫療保險費，并為其退休人員按照統籌地區上退休人員平均醫療費繳 足10年基本醫療保險費。

（五）原在單位改制破產時解除勞動關系，現已退休未參保的人員，以全市上在崗職工月平均工資為基數，按10%或6.5%的比例一次性躉繳15年的基本醫療保險費，辦理職工基本醫保參保手續后開始享受待遇。

第九條

參加職工基本醫保的人員，達到法定退休年齡時，累計繳費年限（符合國家規定的視同繳費年限+實際繳費年限）男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限達到15年的，不再繳納基本醫療保險費。

異地繳費年限合并計算，重復繳費期間的年限不重復計算；但參保人員在本統籌區享受退休待遇的，在本地實際繳費年限不得低于10年。

第十條

參保職工達到法定退休年齡時，繳費年限不足的，由所在單位按全市上在崗職工月平均工資的110%為繳費基數，按8%的比例一次性躉繳或以其退休費按8%的比例按月繳納（靈活就業人員可逐年繳納）至規定繳費年限。

第十一條

職工基本醫?；鸬膩碓矗?/p>

（一）用人單位和個人繳納的基本醫療保險費；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規規定的其他收入。第十二條

凡參加職工基本醫保的單位和個人（含退休人員）應同步參加大病醫療保險。

大病醫療保險費按每人100元/年標準繳費，單位和個人（含退休人員）各承擔50%，靈活就業人員由個人全額繳納。今后視運行情況由市人社、財政部門適時調整。

大病醫療保險費實行終身繳納，與基本醫保費實行同核同征。

第十三條

根據本地財力狀況適時建立國家公務員醫療補助和企事業單位職工補充醫療保險制度，具體辦法由市人社部門會同財政部門另行制訂。

第四章 基金配置和管理

第十四條

基本醫保基金由個人賬戶和統籌基金構成。個人賬戶和統籌基金分開核算、互不擠占。

按統賬結合模式參保（繳費）的單位和個人，建立個人賬戶；按單建統籌模式參保（繳費）的單位和個人，不建立個人賬戶。

第十五條

個人賬戶按以下辦法配置：

（一）35周歲及以下的按本人繳費基數3%的比例記入；36-49周歲的按本人繳費基數3.2%的比例記入；50周歲至退休前按本人繳費基數3.5%的比例記入；達到法定退休年齡后 按本人上養老金或退休費（靈活就業人員按本人繳費基數）3.8%的比例記入，年滿74周歲按4%的比例記入。

（二）累計參保年限以統賬結合和單建統籌模式參保合并計算的退休人員，個人賬戶以上本人退休費或養老金為基數，以退休時對應年齡段的個人賬戶配置比例乘以統賬結合繳費年限占累計繳費年限的比值記入。

第十六條 個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，原則上不得提取現金，可以結轉使用和依法繼承。參保人員調出統籌區，或已辦理異地安置手續的退休人員，其個人賬戶余額可隨同轉移；參保人死亡的，賬戶余額由法定繼承人繼承，無法定繼承人或指定受益人的，劃入統籌基金。

第十七條 已繳足繳費年限終身享受醫療保險待遇的退休人員，實行個人生存狀況登記備案。公安機關應當按照《社會保險法》等有關規定，及時向社會保險經辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第十八條 醫療保險費按規定配置個人賬戶后，剩余部分全部記入基本醫保統籌基金。統籌基金的存款利息記入統籌基金。

第十九條 實行全市統一調劑基本醫保風險金。風險調劑金按當年征繳收入預算數的5%提取，調劑金累計結余達到當年收入預算數的20%后暫停提取。

風險調劑金專項用于彌補基本醫保統籌基金的缺口。風 險調劑金當年的結余結轉下年繼續使用。風險調劑金不足時，由同級財政予以補足。

第二十條

基本醫?；鸬挠嬒⑥k法：

（一）當年籌集的基本醫?；鸢椿钇诖婵罾视嬒ⅲ?/p>

（二）上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；

（三）歷年結存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十一條

基本醫?；饘嵭胸斦艄芾恚瑢魞Υ妫瑢？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預算。

第二十二條

基本醫?；鹜ㄟ^預算實現收支平衡。市人社、財政部門應在年初聯合編制基本醫保基金預算草案報市政府批準后，由醫保經辦機構執行。調整預算應按編制預算程序報批后方可執行。市人社、財政部門年終應編制醫?；饹Q算草案，報市政府審批。

第五章

醫保待遇

第二十三條

個人賬戶的使用范圍：

（一）用于支付住院醫療費用中統籌基金起付標準以下的費用、起付標準以上至最高支付限額以下個人應承擔的費用和最高支付限額以上的費用。

（二）用于支付門診特殊慢性病個人應承擔的費用。

（三）用于支付在定點醫療機構門診、體檢、接種疫苗發生的各類藥品、診療項目和醫療服務設施費用。

（四）用于支付在定點零售藥店購藥、食健字號的保健食品、經衛生部門批準的消殺類產品、家用醫療器械及耗材的費用。

（五）用于支付家屬醫療費用，為本人和家屬繳納醫療保險費。

第二十四條

參保人員發生的符合基本醫療保險規定，且在起付線以上、職工基本醫保支付限額以下的住院醫療費用，納入職工基本醫保統籌基金支付范圍。

（一）起付線。職工基本醫保統籌基金在一個保險內住院起付線：

1．一級及以下醫院當首次住院起付線為300元，第二次及以上住院為200元；

2．二級醫院當首次住院起付線為500元，第二次住院為400元，第三次及以上住院為300元；

3．三級醫院當首次住院起付線為700元，第二次住院為600元，第三次及以上住院為500元；

4．除退休后辦理異地居住證異地就醫，或因本地醫療技術有限，經批準轉外治療的，或出差在外突發疾病需要異地就醫外，其他在統籌區外住院的起付線為1000元。因同一病種15日內再次住院的不收起付線；從低級別醫院往高級別醫院轉院的須補足起付線；惡性腫瘤放化療和晚期治療、腎功能衰竭透析期和器官移植抗排異期，在一個自然內多次住院者只收一次起付線。

（二）最高支付限額。職工基本醫保及大病醫療保險在一個保險內合并計算，最高支付限額為50萬元，新參保人員按實際繳費月份計算最高支付限額。具體分段限額結算辦法由醫保經辦機構視基金運行情況會商商業承保公司提出方案報人社行政部門確定。

（三）統籌基金支付范圍。參保人員醫療費用的報銷嚴格按《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》執行。超出目錄限價和范圍的醫療費用，統籌基金不予支付。

（四）統籌基金支付辦法。參保人員住院發生的符合基本醫保政策范圍內費用，由基本醫療保險統籌基金按下列比例計算支付：

1．統籌基金起付標準以上，分段支付限額以下的本地住院費用中，甲類藥品和普通診療項目的自付比例，一級及以下醫院為6%；二級醫院為9%；三級醫院為12%。退休人員自付比例比在職人員降2個百分點。

2．乙類藥品和特殊診療項目先自付10%，《湖北省另收 費用的醫用特殊消耗品種目錄》中的特殊材料先自付30%（按國產招標價），再按前款規定的不同層級醫院自付比例執行。

第二十五條 參?；颊咭虿〈_需轉診轉院，需經當地二級及以上定點醫療機構提出轉診轉院建議和緣由，報醫保經辦機構批準。

轉診轉院原則上只準轉到統籌區外的定點醫院，結算時政策內費用首先先自付10%；沒有在定點醫院即時結算或轉到非定點醫院的首先自付20%；未經批準自行轉院的首先自付30%，再按第二十四條規定結算。

第二十六條 參保人員外出或退休人員異地居住期間發生疾病需在統籌區外異地就醫住院的，需在入院后3個工作日內報告參保地醫保經辦機構備案；已開通異地聯網結算平臺的，按第二十四條、第二十五條規定實行即時結算；未實現異地聯網結算的，由患者先行墊付后再按規定報銷。

第二十七條 職工基本醫保門診特殊慢性病制度和器官移植術后抗排異門診用藥辦法，由市人社部門另行制訂。

第二十八條 參保職工要堅持誠實守信原則，對申請基本醫療保險待遇的真實性負責。為保障參保職工及時享受基本醫療保險，參保職工如果發生意外傷害的，要在3個工作日內報告參保地醫保經辦機構；醫保經辦機構應當及時調查，屬于基本醫保統籌基金支付范圍的，應當按規定及時支付。因參保職工個人原因，造成事實無法認定的，依法不享 受基本醫保統籌基金支付待遇。

第二十九條 靈活就業人員參加基本醫療保險，自繳費之日起6個月內，只能使用個人賬戶資金，不能享受基本醫保統籌待遇；從第7個月起享受統籌待遇。若參保繳費之日后6個月內身故，所繳保費由其法定繼承人繼承。

第三十條 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或補足。用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費的，社會保險費征收機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融結構劃撥社會保險費。在依法強制征繳的保險費未到位以前，可暫停其基本醫保待遇。

第三十一條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；

（二）醫療費用依法應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）國家法律、法規規定的其它情形。

第六章 監督管理 第三十二條 用人單位應當自成立之日起30日內憑營 業執照、登記證書，向當地社會保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記并及時繳納保費。社會保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以審核辦理，發給社會保險參保登記證書。

第三十三條 參保人員憑本人社會保障卡自主選擇“定點機構”就醫、購藥，因急診等特殊原因未辦理醫療保險入院手續的在入院3個工作日內補辦。

參保人員在“定點機構”就診或購藥時，使用本人社會保障卡即時結算，并直接支付按政策屬個人自付（費）部分。屬統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構采取總額預算、定額結算、單病種付費、項目付費等相結合的復合付費方式與“定點機構”結算。

第三十四條 醫療保險經辦機構每年應與“定點機構”簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，建立定點醫療機構信用等級制度和醫保醫生處方制度，引導定點醫療機構規范內部管理，保障參保人員合理待遇。

“定點機構”必須執行國家、省、市有關診療技術規范、醫療服務項目收費標準和藥品價格規定；加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，保證醫療和藥品質量，公布診療項目和價格，為參?；颊咛峁┽t療費用一日清單和費用匯總清單；自覺接受人社部門及相關部門的檢查與 監督。

第三十五條 市人社部門應建立基本醫療保險基金監督機制，對基金的收支、管理情況進行監督檢查，對存在的問題，依法作出或提請處理，并將檢查處理結果定期公布，接受社會監督。

醫療保險經辦機構應建立健全基金預算執行細則、財務管理制度和內部審計制度，做好基金核定、結算、支付、稽查和追償工作。定期向市人社部門、財政部門報告基金的收支、運行等情況。

財政、審計等部門應當按照各自職責，對基本醫保基金的收支、管理情況實施監督。

第七章 法律責任

第三十六條 同人單位未按時足額繳納社會保險費的，由保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第三十七條 違反本辦法其它有關規定的，依據《社會保險法》等相關法律法規予以查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。不履行職工基本醫療保險相關協議或者履行協議不符合約定的，依法承擔相應的法律責任。

第八章 附則

第三十八條 職工基本醫保根據參保人員不同醫療需求，建立以基本醫療保險為主體，補充醫療保險、國家公務員醫療補助和門診特殊慢性病制度相結合的多層次醫療保障體系。在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，積極探索委托具有資質的商業保險機構經辦有關醫療保險社會服務項目，化解和防范統籌基金運行風險。

第三十九條 醫療保險經辦機構的人員、事業經費和開展日常業務所必須的專項經費，按規定列入同級財政全額預算，不得從醫?；鹬刑崛?。

第四十條 本辦法自2015年元月1日起實施，有效期3年。在應用中的具體問題，由市人社部門負責解釋。國家有法律、法規、規章和其他尚未規定的，從其規定。本市原有關規定與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。

第五篇：城鎮職工基本醫療保險辦法

**市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印