第一篇：忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

關于印發《忻州市城鎮居民 基本醫療保險試行辦法》的通知

忻政發〔2008〕69號

各縣、市、區人民政府，市直各有關單位：

《忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府第二十八次常務會議同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進一步健全醫療保障體系，充分發揮醫療保險制度的互助共濟功能，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發[2007]37號）的有關規定，結合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行家庭繳費與政府補助相結合，重點保障住院和門診慢性病規定病種的醫療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權利與義務相對應”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，統一管理，縣（市、區）代辦。

第二章 組織領導和工作機構

第五條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施。市勞動保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。各級宣傳、發改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛生、藥監、物價、統計、殘聯等部門應當依照各自職責和《試行辦法》的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動，基金管理,基金稽核，宏觀調控;信息系統和數據資源中心的建設、維護及《城鎮居民基本醫療保險證》制發等工作。同時經辦忻府區區域內的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學校（幼兒園）在校學生的城鎮居民身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本轄區內的城鎮居民宣傳動員、身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區）教育行政主管部門負責在校學生參加城鎮居民醫療保險的組織協調、宣傳動員等工作，學生所在的學校（幼兒園）負責本校（園）學生的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。忻府區區域內的市及市以上用人單位負責其職工直系親屬的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。第七條 城鎮居民基本醫療保險的基層工作機構設在用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）的，各用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）要設專人代辦業務。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮戶口的，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民等，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件；城鎮低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民須提供《低保證》和各縣（市、區）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區）殘聯出具的證明材料。

已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，辦理下一年度參保登記時，仍須提供有關證件。

第四章 繳費標準和辦法

第十條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認定。重度殘疾人由殘聯認定。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的第四季度按繳費標準一次性集中繳納次年的醫療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；在下一年度按規定連續繳費的，可從次年的1月1日起連續享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應集中繳納半年的基本醫療保險費，從7月1日至12月31日享受醫療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫療保險待遇。城鎮居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規定集中繳費時間3個月后續保的，從參保繳費的當月起滿6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。

第十三條 城鎮居民參加基本醫療保險，只建立統籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫療保險待遇

第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額，并按規定比例支付。

起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統籌基金的起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，一級及以下醫院（含社區衛生服務中心）200元。

一個保險年度內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準費用由個人負擔，第三次及以上住院不設起付標準。

起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級及以下醫療機構劃分，統籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉市外就醫、外出期間急診住院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

一個保險年度內，城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，市勞動保障部門從城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中確定部分醫療機構作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），供城鎮居民選擇。市醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。也可由市醫療保險經辦機構委托縣（市、區）醫療保險經辦機構與相應的定點醫療機構簽訂協議。要將符合條件的社區衛生服務機構納入定點醫療機構。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮居民基本醫療保險證》等相關材料，到參保的醫療保險經辦機構辦理備案手續。急診病人可就近到醫療機構救治，三日內到醫療保險經辦機構辦理備案手續，待病情穩定后轉入定點醫療機構治療。

因病情需要，在本市范圍內轉院的，須經治療醫院提出轉院理由、病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，到參保的醫療保險經辦機構辦理轉院審批備案手續。

因病情需要，確須轉往市外醫院治療的，須經參保地行政區域內最高等級定點醫療機構提出轉院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，并填寫《城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，到醫療保險經辦機構辦理轉院審批手續后方可轉院。轉往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫療機構。

參保患者病愈出院，確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區首診制，可先在有條件的社區衛生服務機構試行。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，并按國家和省的規定適當擴大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮職工慢性病門診醫療費管理暫行規定》中所列病種的，參加城鎮居民醫療保險一年以上，可按照有關規定申請辦理城鎮居民醫療保險慢性病審批手續。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾病（具體標準另定）的統籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規定病種統籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險年度內，參保人員既有住院醫療費，又有門診慢性病規定病種門診醫療費的，統籌基金的支付限額按上述標準分別計算，但統籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫療費用原則上一個保險年度審批一次、結算一次。第二十條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上的部分，由統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區衛生服務中心（或一級醫院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫療機構作為本人的定點醫療機構，并經參保地的醫療保險經辦機構審核備案；在選定的定點醫療機構就診時，須向參保地的醫療保險經辦機構辦理住院備案手續；因病情需要，確須轉外地醫院治療的，須經本人選定的最高等級的定點醫療機構出具轉院證明，須經參保地醫療保險經辦機構批準備案。

第二十二條 參保人員轉市外就醫或異地定居期間發生的醫療費用，應持《城鎮居民基本醫療保險證》、住院醫療費用清單、病歷復制件和住院票據（急診住院的須持急診掛號手續）等相關資料，到醫療保險經辦機構辦理統籌基金結算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫療機構結算住院醫療費用實行據實結算辦法。參保人員就醫時發生的符合城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由統籌基金支付的部分，次月由城鎮居民基本醫療保險經辦機構按有關規定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金征繳采用財政部門的專用票據。城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征利息稅。中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統籌基金，市醫療保險經辦機構根據各縣（市、區）實際支出情況撥付。各縣（市、區）財政補助資金和醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮居民基本醫療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據全市城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，會同有關部門對其繳費標準和家庭、財政的負擔標準以及統籌基金支付標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。

第二十六條 市、縣（市、區）財政要保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所必需的人員經費、工作經費和信息系統建設、維護、數據業務使用等費用。

市財政要按實際參保人數每人每年3元標準安排市醫療保險經辦機構工作專項經費；各縣（市、區）財政要按實際參保人數每人每年2元標準安排本縣（市、區）醫療保險經辦機構工作專項經費。

第七章 相關責任

第二十七條 定點醫療機構違反《城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務協議》發生的醫療費用，統籌基金不予支付。情節嚴重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫療機構的資格，并移交相關部門處理。

第二十八條 參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫療機構就醫的（急診病人除外）；

（二）未經批準轉外地醫療機構就醫的；

（三）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；

（七）按照國家和省規定應當由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統一的城鎮居民基本醫療保險信息系統應用平臺和數據資源中心，數據資源中心設在市醫保中心。

第三十條 將城鎮居民基本醫療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經費掛鉤的考核辦法》范圍進行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第三十二條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省有關規定執行。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負責解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第二篇：蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則 (試行)

蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

（試行）

第一章 總 則

第一條為加快城鎮醫療保險制度改革，解決城鎮居民醫療保障問題，實現城鎮居民基本醫療保障全覆蓋的目標，促進全市經濟社會協調發展，根據國家和《甘肅省人民政府關于印發甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知》（甘政發〔2007〕31號）有關規定，結合我市實際，特制定本實施細則（以下簡稱細則）。

第二條凡屬蘭州市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民（含城市低保人員），均可自愿參加城鎮居民醫療保險。

第三條大、中專院校學生以學校為單位參加，其他人員由街道社區組織以家庭為單位參加。

第四條城鎮居民基本醫療保險試行市級統籌。全市執行統一政策、統一籌資標準，統一支付標準，縣區經辦，屬地化管理。

第五條市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作。縣區勞動保障行政部門負責本行政區域內的城鎮居民醫療保險工作。市、縣區醫療保險經辦機構和城鎮街道辦事處、社區勞動保障工作機構依照本細則的規定，具體承辦統籌地的城鎮居民基本醫療保險業務。

市、縣區財政、公安、民政、人事、教育、衛生等有關部門應當在各自職責范圍內共同做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

第六條實施城鎮居民基本醫療保險應遵循的原則：

（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”，籌資與保障水平與我市的經濟發展水平以及各方面承受能力相適應的原則。

（二）堅持城鎮居民個人自愿繳費和政府補助相結合的原則。

（三）堅持實行住院醫療社會統籌，“保大病、保住院，不建個人賬戶”的原則。

（四）堅持統籌基金“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。

（五）堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。

第二章 參保對象和條件

第七條本細則適用范圍和對象是：

（一）具有蘭州市城鎮戶籍的非從業人員。

（二）不在城鎮職工醫療保險、城鎮靈活就業人員醫療保險覆蓋范圍內的城鎮居民。包括學齡前兒童、中小學生、無業人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

（三）蘭州市行政區域內的全日制在校大、中專、中等職業學校（包括技工學校）的學生。

（四）未參加城鎮職工基本醫療保險的城市低保人員中的從業人員，根據本人意愿可參加城鎮居民基本醫療保險。

第八條自愿參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險和新型農村合作醫療。

第九條參加城鎮居民基本醫療保險與參加其他醫療保險相互不視同繳費年限。

第三章 權利與義務

第十條城鎮居民參加醫療保險享有以下權利：

（一）享受社區衛生醫療機構健康咨詢、健康教育、保健健康檔案監理等公共衛生服務的權利；

（二）享受本辦法規定的醫療保險報銷補助的權利；

（三）享有對城鎮居民醫療保險的知情權、建議權和監督權；

（四）對超出醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利。

第十一條城鎮居民參加醫療保險應當履行以下義務：

（一）按時足額繳納個人參保費用；

（二）配合定點醫療機構治療，按規定結算醫療費用；

（三）不得將個人醫療保險證轉借他人使用；

（四）遵守本細則及定點醫療機構有關規章制度。

第四章 基金籌集

第十二條城鎮居民基本醫療保險統籌基金組成：

（一）省、市、縣區財政補助資金；

（二）參保人員個人繳費；

（三）其他渠道籌集的資金；

（四）醫療保險統籌基金利息收入等。

第十三條城鎮居民基本醫療保險費，由財政和個人共同負擔，具體統籌標準：

（一）符合本細則第七條第二款規定的城鎮居民（不含中、小學生）基本醫療保險基金人均年統籌標準160元，其中：個人繳費每人每年80元；省財政每人每年補助40元；市、縣區兩級財政按每人每年40元的標準予以補助。

（二）本細則實施前已參加城市低保人員醫療保險的，與城鎮居民基本醫療保險并軌，其籌資標準由原來人均年繳費100元提高到160元，其中：省財政每人每年補助70元，市、縣區財政每人每年補助60元，個人每人每年繳納30元。對民政部門認定的城市一、二類低保人員個人繳費部分，由縣區級民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。待遇支付按本細則執行。

（三）符合本細則第七條第三款規定的大、中專、中等職業學校（包括技工學校）學生統籌標準每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元（含代收保險費）；中央所屬院校由院校從中央財政撥付的醫療費中每人每年補助40元；省屬院校由省財政每人每年補助40元；市、縣區屬院校由省財政每人每年補助20元，市、縣區財政每人每年補助20元。

（四）符合本細則第七條第二款規定的中、小學生統籌標準每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元；省財政每人每年補助20元；市、縣區財政每人每年補助20元。

（五）享受蘭州市城市低保的在校學生，統籌標準每人每年80元，其中：省財政補助40元，市、縣區財政補助40元，個人不再負擔。

以上由市級財政補助的部分：城關區、七里河區、安寧區、西固區由市財政承擔40%，區財政承擔60%。永登縣、榆中縣、皋蘭縣及紅古區由市財政承擔60%，縣區財政承擔40%。

第十四條在國家再就業政策實施階段，對符合國家有關政策規定的持有《再就業優惠證》的下崗失業人員，本人繳費部分，可從再就業資金中每年補助40元。

第十五條大、中專特困學生個人繳費部分（扣除代收保險費）由學校提供資料報同級勞動保障、財政審核后，財政和學校給予適當補助。

第十六條城鎮居民參加基本醫療保險后，每人每年由征繳基金中劃入20元，建立大額醫療保險補助基金，主要用于參保人員的住院醫療費累計超過統籌基金最高支付限額以上的部分。對享受基本醫療保險和大額醫療保險補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉省民政廳等部門關于實施城市醫療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發〔2005〕104號）規定，給予醫療救助（具體辦法另行制定）。

第十七條 城鎮居民醫療保險費統籌標準需要調整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經市人民政府批準后執行。

第五章 參保程序和繳費辦法

第十八條參加城鎮居民基本醫療保險按照下列程序辦理：

（一）符合條件的城鎮居民（含中、小學生）可持本人身份證及其復印件、戶口簿、照片到戶籍所在街道、社區勞動保障工作機構以家庭為單位辦理參保登記和繳費手續。

（二）全日制在校大中專、中等職業學校（包括技工學校）的學生參保，由學校提供其學籍和學生身份證及其復印件、戶籍證明、照片統一到所在縣區醫療保險經辦機構辦理參保登記和繳費手續。

城鎮居民參保登記時間居民為上11月1日至12月31日；大、中專學生為上9月1日至10月31日。逾期不予登記。

第十九條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費由街道、社區按一次性足額上繳到縣區醫療保險經辦機構，并及時轉入醫療保險財政專戶。城鎮居民醫療保險經辦機構要為其開具財政部門統一印刷的專用票據。財政補助的基金納入各級政府財政預算，由財政部門按參保人數直接劃入醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民參保繳費后，發生異地轉移、死亡等情形的，其保費不予退還。

第二十條參保城鎮居民從本《實施細則》發布之日起，按全年足額繳納醫療保險費的，可從繳費次月起享受城鎮居民基本醫療保險的有關待遇；本細則實施后，符合參保條件但未及時參加的或參加后又中斷繳費的，在辦理新參加或接續城鎮居民醫療保險手續時，應補交中斷繳費期間的個人及財政補助部分的醫療保險費后，方可享受城鎮居民醫療保險待遇。

第二十一條市、縣區財政應當在每年7月31日前將財政補助資金劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第六章 基金支付

第二十二條城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規定的住院、門診特殊病種和大額醫療保險補助的醫療費用。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，在省上城鎮居民基本醫療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》尚未出臺前，暫按城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行，今后國家和省上制定新規定，從其規定。

第二十四條參保城鎮居民因病需要住院的，應持個人身份證、《蘭州市城鎮居民醫療保險證》，學校或社區證明等有效證件，城市低保人員持《最低生活保障領取證》，到定點醫療機構住院治療。其發生的符合規定的醫療費用，起付標準以下的費用先由個人支付；起付標準以上的最高支付限額以下的符合醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（一）城鎮居民參保住院統籌基金起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：一級定點醫療機構150元，二級定點醫療機構350元，三級定點醫療機構700元。

（二）參保城鎮居民在不同類別的定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例支付：

一級定點醫療機構由統籌基金支付65%；

二級定點醫療機構由統籌基金支付60%；

三級定點醫療機構由統籌基金支付55%。

（三）特殊疾病長期門診：參保城鎮居民因惡性腫瘤放、化療，腎衰竭透析治療，器官移植的抗排異治療的特殊疾病，符合基本醫療保險《三項目錄》規定，在選定的定點醫療機構治療發生的醫療費用，起付標準以上進入統籌支付的部分報銷45%。

（四）參保城鎮居民應承擔的自付部分：

1．起付標準以下的住院費；

2．《基本醫療保險診療項目》中部分支付項目個人自付20%；

3．《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品個人自付20%；

4．基本醫療保險《三項目錄》及支付標準以外費用。

第二十五條城鎮居民醫療保險為每年的7月1日至次年的6月30日。在一個參

保繳費內，由統籌基金累計最高支付限額為18000元（包括住院和門診規定特殊病種費用），大額醫療保險補助參保人員的住院醫療費累計超過統籌基金最高支付限額1.8萬元以上的部分，給予50%的補助，年最高補助限額為1.2萬元，年累計最高支付限額為3萬元。

跨住院的參保城鎮居民享受出院統籌基金最高支付限額。

第二十六條參保城鎮居民因病就醫，首診必須在定點的二級以下醫療機構、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，住院治療后再視病情逐級轉診。否則，發生的住院醫療費不予支付。參保人員在其他定點醫療機構及非定點醫療機構急診、住院治療的費用不予支付。

第二十七條參保城鎮居民因病確需轉往本市行政區域外住院治療的，應由省、市三級以上定點醫療機構出具轉院證明，并報醫療保險經辦機構備案，發生的住院醫療費，在原報銷比例段內下浮5%予以報銷。未辦理轉院手續而擅自到外地治療的不予報銷。在非定點醫療機構就診或未辦理轉診手續所發生的住院費用由個人自付。

第二十八條本地區因發生嚴重自然災害、突發性流行疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付專款或協調有關部門解決。

第二十九條有下列情形之一的，參保城鎮居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；

（六）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第七章 基金管理與監督

第三十條城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取管理費。

第三十一條城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利率計息。

第三十二條市財政按基金總規模的10%建立市級統籌調劑金，并按籌資總額2%的比例逐年提取。統籌調劑金主要用于在全市范圍內平衡、調劑城鎮居民基本醫療保險基金。

第三十三條醫療保險經辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度，加強基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監督檢查。

第三十四條建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行城鎮居民醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

第三十五條定點醫療機構和定點零售藥店違反城鎮居民醫保管理規定的，市、縣區醫療保險經辦機構根據協議規定，追回違規資金，情節嚴重的，根據有關規定予以處理。

第三十六條參保城鎮居民有權對醫療保險基金收支及定點醫療機構服務中的違規違法行為向勞動保障行政部門進行舉報，勞動保障部門在接到舉報后應及時展開調查，并按法律法規及相關規定予以處理，情節嚴重的，依法追究有關人員的法律責任。

第三十七條參保城鎮居民提供虛假證明或偽造醫療發票等違規行為，一經發現，取消本人的參保資格，追回已經報銷的全部費用，構成犯罪的依法追究刑事責任。

第八章 醫療服務管理

第三十八條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。定點醫療機構和定點銷售藥店的資格由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定。對符合條件的社區衛生機構及時納入醫療保險定點范圍。醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。

第三十九條定點醫院應認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，防止和制止浪費，保證居民醫療保險基金的合理使用。

第四十條定點醫院在收治參保城鎮居民時，應當認真核對居民身份證和就醫證，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院與冒名住院的現象。

定點醫院應尊重患者或家屬的知情權，在使用自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；應主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第四十一條定點醫療機構應當向社會公布診療服務項目和收費價格，主動接受參保人員和有關部門的監督檢查。

第四十二條勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點零售藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第九章 工作職責

第四十三條各縣區人民政府及相關部門的主要工作職責是：

（一）各縣區人民政府是城鎮居民基本醫療保險的責任主體，主要負責建立健全領導機構和工作機制，協調解決有關問題。

（二）勞動和社會保障部門是城鎮居民醫療保險的主管部門，負責醫療保險的組織實施工作。

（三）財政部門會同相關部門制定城鎮居民醫療保險基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和醫療保險基金的安全運行。

（四）民政部門負責制定進入城市最低生活保障居民社會醫療救助辦法，負責落實救助待遇。

（五）衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策，并對醫療機構進行監督和管理。監督定點醫療機構嚴格執行城鎮居民醫療保險各項政策規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

（六）食品藥店監督部門負責醫療機構和零售藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。

（七）物價部門負責加強對醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。

（八）公安部門負責城鎮居民的身份認定工作。

（九）教育部門負責協助街道社區對在校學生的參保登記。

（十）殘疾人聯合會負責城鎮重癥殘疾人員的身份確認工作。

（十一）審計和監察部門負責醫療保險基金的審計監督工作。

（十二）人事編制部門負責市、縣區醫療保險經辦機構和城鎮街道社區勞動保障工作機構的人員編制配備工作。

第四十四條市醫療保險局負責城鎮居民醫療保險的各項具體業務工作。主要包括對縣區醫療保險經辦工作予以指導，協調解決具體問題，并做好統籌基金的收、支管理和調劑，報送基金使用計劃，編報基金的決算及統計等工作。

第四十五條縣區醫療保險局是城鎮居民基本醫療保險的具體辦理機構。其主要職責是：

（一）負責城鎮居民醫療保險手續的辦理、變更和終結。

（二）負責城鎮居民醫療保險基金的籌集、支付、核算和管理。

（三）負責參保人員住院費用的結算。

（四）負責城鎮居民醫療保險基金的預決算，執行財務和內部審計制度，做好統計工作。

（五）負責與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議，進行協議管理。

（六）定期報送或公布醫療保險基金的運行情況，接受有關部門及參保人員的監督。第四十六條城鎮街道辦事處、社會勞動保障工作機構負責辦理本轄區內醫療保險個人繳費等有關事宜，主要職責是：

（一）負責城鎮居民參加醫療保險的資格審查和上報工作。

（二）負責各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作。

（三）負責做好符合條件的城鎮居民醫療保險費的收繳工作。

（四）負責做好城鎮居民醫療保險政策的宣傳咨詢工作。

第四十七條城鎮居民醫療保險經辦機構和街道社區勞動保障工作機構所需工作人員，近郊四區按每參保10000人、遠郊縣區按每參保5000人增加事業編制1名，由市、縣區政府分別負責落實。工作經費由同級財政予以解決。

第十章 附 則

第四十八條本細則在試行中，如國家有新的政策規定，從其規定。

第四十九條本細則自2007年7月1日起試行。蘭州市城市低保人員醫療保險有關規定與本細則不一致的，以本細則為準。

第五十條本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區居住的未參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮居民基本醫療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區暫住證三個月以上；靈活就業人員可自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；東勝區農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮居民連續參保，城鎮居民預繳費一年的，個人繳費可優惠14元，預繳費二年（含）以上的優惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區的少數民族參保人員應由個人繳納的醫療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮居民醫療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續，在此期間繳費的，享受次年的全年醫療保

險待遇；其中，續保人員未辦理續保手續的，視為自動斷保，其發生的醫療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫療保險待遇，此前發生的醫療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區城鎮居民基本醫療保險定點醫院或經東勝區醫保局批準轉往外地上級醫院（須是醫療保險經辦機構的定點醫院）發生的住院或緊急搶救的醫療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮居民從參保之日起，連續繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫療費12萬元（包括住院和門診醫療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發生的醫療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監護人于24小時內向東勝區醫保局和所在學校或鄉鎮勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學校或鄉鎮勞動保障事務所向東勝區醫保局申請報銷，也可以直接向東勝區醫保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發生的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮居民醫療保險實行城鎮居民醫療保險證（以下簡稱證）和城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫院辦理住院及報銷手續，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區醫保局辦理掛失手續，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區衛生服務中心

第四篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險業務指南

發布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業管理中心

一、參保居民如何參保繳費？

（1）學校學生：每年9月份由學校統一組織參保，按學制收繳醫保費，然后到社會保險經辦機構繳費并享受醫療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫保卡或身份證（戶口簿）到城區建行營業網點繳納下一醫保費（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續），次年1月起享受醫療待遇。

二、參保居民繳費標準是多少？

（1）未成年城鎮居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；

（2）一般城鎮居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；

（3）老年城鎮居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。

隨著城鎮居民醫療保險的不斷發展，個人繳費標準也會有所調整。

三、參保人員因病住院享受什么醫療待遇？

參保人員因病住院應到定點醫療機構就醫，在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生符合規定的住院醫療費用，起付標準分別為200元、200元、400元、700 元；起付標準至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮居民基本醫療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫療待遇？

城鎮居民醫療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學生。

門診大病醫療費用起付標準為600元，起付標準至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫療，系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫療費用，基本醫療保險基金最高支付額均為3000元。

五、學生及未成年人因意外傷害發生的門診治療享受什么醫療待遇？意外傷害門診醫療費如何報銷？

學生及未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門急診醫療費用，由城鎮居民醫療保險基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門診急診醫療費用先由個人墊付。治療終結后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗單、費用明細、收費單據等材料報市社保中心報銷。

六、城鎮居民生育享受什么醫療待遇？費用如何結算？

城鎮居民參保人員住院分娩醫療費用，實行定額報銷，定額標準為：剖宮產1500元；非剖宮產800元。在非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費，按定額標準的70%予以結算。

生產時須持本人身份證、城鎮居民基本醫療保險卡、準生證辦理住院手續，醫院對人、證、卡進行核對確認無誤后，辦理聯網就醫手續，并收取部分押金，醫療終結后，參保居民與醫院只結算應由個人自負部分，其余費用由醫院定期與市社保中心結算。

七、城鎮居民一個醫療內最高報銷限額是多少？

城鎮居民醫療保險最高支付18萬元，其中基本醫療保險最高支付6萬元，超過城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的部分納入大病補助范圍，由居民大病補償醫療保險給予80%的補助，最高補助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫結算手續？

參保人員在定點醫院辦理住院和門診大病就醫手續時，應持本人身份證（其中未成年城鎮居民可持戶口簿）、城鎮居民基本醫療保險卡、門診大病醫療證，辦理聯網就醫手續。醫療終結后，參保人員與醫院只結算應由個人自負部分。因個人原因未聯網結算的，發生的醫療費用由個人承擔。

九、參保人員因病情需要轉院治療的如何辦理？

（一）市內轉院。因就診醫院條件所限，需市內轉院的，由首診定點醫院主治醫師填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險市內轉院審批表》（一式三聯），科主任審查簽字，經院醫療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結算手續，并報市社保中心備案，然后到轉入醫院辦理聯網就醫手續。

（二）市外轉院。因病情需轉往外地治療的，必須由當地三級醫院填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險異地轉院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫療保險辦公室審核登記，經主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫院開具轉院證明，先行轉院，并自轉院之日起2個工作日內補辦審批手續。發生的住院醫療費用，先由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、轉院審批表，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。未經批準轉院發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費用如何報銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發生的住院醫療費，由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。

十一、城鎮居民門診大病申報、就醫流程

（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫療的，填報《濰坊市城區城鎮居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫院公章的住院病歷復印件、兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區社會保險經辦機構申報，由區社會保險經辦機構每月5日前匯總報市社保中心。學生由所在學校統一組織向市社保中心申報，收到申

請材料后20個工作日內組織認定。對申報Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統一組織體檢。經認定符合條件的，發給《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》，享受相關門診醫療待遇。

（二）就醫。本人到選定的門診大病定點醫院掛號處掛號，持《門診大病醫療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫保卡到醫院領取本人特殊慢性病專用病歷袋（內有專用病歷及專用處方），《門診大病醫療證》暫由醫院醫保辦保存。參保居民持病歷袋到相關科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費用結算處結算（注：醫院只收取個人自負部分，剩余部分由社會保險經辦機構與醫院結算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫院，同時領回《門診大病醫療證》。

第五篇：城鎮居民基本醫療保險范文

城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。

黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫療制

度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。

優點 一是參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經濟負擔。

二是參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現出“一人有病萬家幫”的互助共濟精神。

三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮居民參加保險，符合參保條件的城鎮居民按其參保時間劃分，設定不同的醫療待遇起付期，辦法實施六個月內參保者，醫療待遇起付期為三個月，未成年居民醫療待遇無起付期；六個月后參保者（含未成年居民，下同），醫療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫療待遇起付期延長至二年；低保居民醫療待遇無起付期。

保險公約 城鎮居民基本醫療保險為全面遵守和執行國家頒布的各項保險法律法規，維護保險市場秩序、規范保險行為、保護保險活動當事人的正當權益，經全國各保險公司總經理共同協商，特制定本公約。

一、保簽約公司應當嚴格遵守國家有關法律法規，依法經營，自覺接受中國人民銀行的監督管理，重合同、守信譽，竭誠為廣大投保人、被保險人提供熱情、周到、翔實的服務，認真履行保險責任、規范保險行為，維護中國保險業信譽，穩定良好的保險市場秩序，促進中國保險事業的持續、穩定、健康發展。

二、各簽約公司應當加強聯系、相互支持、友好協商、團結合作。在宣傳及展業過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險公司的行為。

三、各簽約公司嚴格按照中國人民銀行批準的業務范圍和地域經營保險業務，并遵守各簽約公司間共同達成的業務協議、約定，不得用不正當手段爭搶業務。對某些特殊業務可采用聯合共保的方式，避免有損行業形象的事件發生，一旦共保協議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險當事人的共同利益。

四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對不正當競爭。嚴格執行經中國人民銀行批準的條款、費率，不得采取無賠款退費方式變相降低保險費。對于安全無賠款續保優惠，必須做到保險期滿、確無賠款、在次年續保時其保險費可在中國人民銀行規定的比例內給予優惠。

五、各簽約公司在與保險代理人簽定保險代理協議時，都應當按照中國人民銀行的規定辦理，嚴格執行有關代理人手續費標準的規定，并對保險代理人實行登記造冊，建立手續費簽收制度，不得以扣除手續費以后的保險費入帳。各簽約公司不得接受未經中國人民銀行總行批準營業的中、外保險經紀人的境內直接業務。

六、各簽約公司應當嚴格執行《保險法》中關于“優先在中國境內的保險公司辦理再保險”的規定。分出公司有分保需求時，首先應分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才可以分到國外。中國境內的公保接受人，如需安排轉分保，也應優先分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才能轉分到國外。公約自一九九七年十月一日起實施。

保險待遇

1、城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費，支付范圍和標準按照云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，診療項目和醫療服務設施范圍和標準執行。

2、起付標準（也就是通常說的門檻費）與城鎮職工基本醫療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫管理：城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度，將社區衛生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為首診醫療機構，將部分三級綜合和轉科醫療機構確定為定點轉診醫療機構，參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診，因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫療機構出具轉院證明，方可轉入定點轉診醫院接受住院治療，等病情相對穩定后，應轉回定點首診醫院。（換句話說就是一但得病必須在指定的社區服務中心醫院，或是指定的小醫院看病，要這些小醫院看不好了，才能由小醫院出證明轉到大醫院看，等病情稍好，立馬要轉回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫療機構確定，一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級醫療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住院越小的醫院，報得越多些）

5、基本保額：一個自然內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由于慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

辦理參保的材料

以家庭為單位參保的城鎮居民，應當提供戶口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明的原件及復印件。

屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應當提供相關憑證原件及復印件。具有本市非農業戶籍、年滿18周歲的在校學生隨家庭參保的，應當提供學生證件原件及復印件。

大中專院校學生參保時，學生需提供《學生證》或學校出具的學籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生，應當同時提供符合規定的相關憑證。

在本市接受義務教育的外地農民工子女參保時，應當提供其父母參加本市城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險或農民工工傷保險的參保繳費證明，學校出具的學生證明、戶口簿原件及復印件。繳納標準

學生、兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫療保險費60元，其余40元由政府補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生兒童，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助。非從業城鎮成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補助標準是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助；

2、70周歲以上的老年人個人繳納醫療保險費120元，其余440元由政府補助；

3、其他非從業城鎮居民個人繳納醫療保險費330元，其余230元由政府補助。

起付標準和報銷比例 一是學生、兒童。在一個結算內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

三是其他城鎮居民。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。

例如，一名兒童生病，如果在三級醫院住院，發生符合規定的醫療費用6萬元，可以報銷32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一級醫院住院，醫療費用5000元，可以報銷3250元（5000元×65%）。報銷標準

參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍：

（一）住院治療的醫療費用；

（二）急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫療費用；

（三）符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用；

（四）符合規定的其他費用。

試點目標

2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

試點原則

試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。籌資水平試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。

繳費和補助城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。

費用支付

城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。

城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

管理和服務

組織管理

對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。

基金管理

要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

服務管理

對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議，規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。

充分發揮城市社區服務組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。相關改革 繼續完善各項醫療保障制度

進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。

協同推進醫療衛生和藥品生產流通體制改革

根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。

加強組織領導

1、建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議（以下簡稱部際聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，并就重大問題向國務院提出報告和建議。

2、選擇確定試點城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯席會議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批準實施。

3、制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督和中醫藥管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據各自的職責，協同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

4、精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據本指導意見規定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經先行開展基本醫療保險工作的城市，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫療保險的體制和機制。

5、做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。

與城鎮職工醫療保險的區別

1、你所說的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保是兩種不同的醫療保險形式。

2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮職工醫保是針對與單位建立了勞動關系的城鎮職工,醫保以由單位和個人共同繳納醫保費用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮居民醫保是國家就城鎮無業人員,城鎮低收入家庭,建立的基本醫療保險。

3、職工醫保繳費基數是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫保的基數是城鎮最低生活保障,一年繳一次(一般地區一年一百多塊錢),二者在繳費基數上相差很大。

4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫保每年返所繳保險費的30左右到個人賬戶可以作為門診費用,由職工個人自行支配,住院按社保醫療范圍報銷費用;而居民醫保只報銷在二級以上醫院住院醫療費的50%-70%,門診費不報銷。

5、在時效上，職工社保醫保為按月繳費，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫保待遇，包括門診和住院，城鎮居民醫保，繳一年享受一年，不繳費不享受。