第一篇：東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

東營市人民政府令第147號

《東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府批準,現予發布。

市 長張建華

二OO七年九月二十九日

東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮居民基本醫療需求,建立非從業城鎮居民醫療保障體系,根據國家、省有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的下列城鎮居民:

(一)中小學階段的學生(含職業高中、中專、技校學生)及托幼機構在冊兒童(以下簡稱中小學階段學生);

(二)未滿18周歲的未入幼兒園、入學的少年兒童(以下簡稱少年兒童);

(三)本市城鎮居民中男滿60周歲、女滿55周歲的人員(以下簡稱老年城鎮居民);

(四)其他非從業城鎮居民(以下簡稱一般城鎮居民)。

第三條 城鎮居民基本醫療保險應當遵循低費率、廣覆蓋、保大病的原則。城鎮居民基本醫療保險制度應當與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和社會醫療救助制度統籌兼顧、協調發展。

第四條 城鎮居民基本醫療保險費實行市級統籌,統收統支。

第五條 市、縣區勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險工作,其所屬醫療保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險業務工作。

街道辦事處、鄉鎮政府按照本辦法規定,負責本轄區城鎮居民基本醫療保險的申報登記、材料審核、信息錄入等工作。

財政部門負責城鎮居民基本醫療保險資金管理和監督工作。衛生部門負責社區醫療機構建設,加強醫療機構管理,提高醫療服務質量。教育部門負責組織協調中小學階段學生統一參加城鎮居民基本醫療保險。民政部門負責享受最低生活保障的城鎮居民認定和參保,開展醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人員的認定和參保工作。

公安、物價、食品藥品監督等部門應當按照各自職責,配合勞動保障部門做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 勝利油田城鎮居民參加本市城鎮居民基本醫療保險由勝利石油管理局負責,封閉運行,執行本市統一政策,可以實行補充醫療保險和大病醫療救助制度。

第七條 城鎮居民基本醫療保險工作經費由同級財政承擔。

第二章 基金籌集

第八條 城鎮居民基本醫療保險費實行個人或者家庭繳費與政府補助相結合,按下列標準籌集:

(一)中小學階段學生、少年兒童按每人每年100元的標準籌集。其中,個人繳納40元,政府補助60元。

(二)老年城鎮居民按每人每年230元的標準籌集。其中,個人繳納120元,政府補助110元。

(三)一般城鎮居民按每人每年230元的標準籌集。其中,個人繳納160元,政府補助70元。

中小學階段學生、少年兒童中的重度殘疾人員個人繳納10元,政府補助90元;其他城鎮居民中的重度殘疾人員個人繳納20元,政府補助210元。

第九條 享受本市最低生活保障的城鎮居民參保,基本醫療保險費按下列標準籌集:

(一)中小學階段學生、少年兒童個人繳納10元,政府補助90元。

(二)老年城鎮居民及重度殘疾人員個人繳納10元,政府補助220元。

(三)一般城鎮居民個人繳納20元,政府補助210元。

第十條 市屬中小學階段學生的政府補助由市財政全額負擔;其他城鎮居民的政府補助由市、縣兩級財政按1:1的比例分擔。根據實際參保人數,財政部門于每年12月底前將補助資金劃撥到醫療保險經辦機構。

政府補助資金按年度列入財政預算。

第十一條 有條件的用人單位可以對職工家庭中城鎮居民個人繳費部分給予補助。城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶資金超過300元以上的部分,可用于繳納家庭成員的基本醫療保險費。

第十二條 中小學階段學生的基本醫療保險費由所在學校、托幼機構負責代收代繳,其他城鎮居民的基本醫療保險費以家庭為單位,由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處、鄉鎮政府負責代收代繳。

代收代繳單位應當于每年12月底前,將代收的基本醫療保險費按年度一次性繳至醫療保險經辦機構,不得截留、挪用。

第十三條 基本醫療保險費按醫療年度繳納,每年1月1日至12月31日為一個醫療年度。

第十四條 參保人應當足額連續繳納基本醫療保險費。中斷繳費的,續保時須補繳中斷期間個人負擔的基本醫療保險費及利息。

參保人連續繳費每滿5年,住院費用統籌基金報銷比例相應提高1個百分點。第十五條 城鎮居民身份變化的,應當參加相應的基本醫療保險。

第十六條 代收代繳單位應當協助醫療保險經辦機構做好參保信息登記和變更工作。

第三章 醫療保險待遇

第十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第十八條 基本醫療保險統籌基金主要保障住院和門診大病醫療,適當兼顧普通門診醫療和急診醫療。

第十九條 醫療保險統籌基金設置起付標準,起付標準以下的住院醫療費用由個人負擔,起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費用,由個人和醫療保險統籌基金按比例負擔。一個醫療年度內首次住院的,起付標準分別為:三級醫院500元、二級醫院400元、一級醫院300元;第二次住院的,起付標準減半;第三次住院的,取消起付線。

參保人在三級、二級、一級及其他類別的醫療機構住院治療,使用甲類藥品或者中醫藥品、醫療保險統籌基金支付的診療項目所發生的醫療費用,醫療保險統籌基金分別負擔55%、60%、65%;使用乙類藥品、醫療保險統籌基金部分支付的診療項目所發生的醫療費用,醫療保險統籌基金分別負擔50%、55%、60%。轉往市外醫療機構住院診治的,醫療保險統籌基金負

擔住院費用的比例相應降低5個百分點。

第二十條 選擇比較常見、單純、臨床路徑明確、易于按一定標準控制的病種實行單病種付費,合理確定結算標準和個人負擔比例,降低參保人員醫療負擔。

選擇部分收治參保人數量及費用比較穩定的定點醫療機構實行總額預付,控制醫療費用不合理增長。

單病種付費和總額預付辦法由市勞動保障部門會同有關部門制定。

第二十一條 基本醫療保險普通門診醫療費實行社區定點定額管理。參保人應當選擇一家社區衛生服務機構作為本人門診定點醫療機構。一個醫療年度內,在本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費,由醫療保險統籌基金按照15%的標準支付,老年城鎮居民和一般城鎮居民最高支付限額為50元,其他城鎮居民最高支付限額為30元。在非本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費,基本醫療保險統籌基金不予支付。

醫療年度內參保人的門診補助支付限額結余部分可結轉下年度使用。

第二十二條 參保人因患肺原性心臟病、惡性腫瘤放化療等門診大病發生的醫療費,基本醫療保險統籌基金給予一定補助。門診大病的管理和報銷辦法由市勞動保障部門制定。第二十三條 一個醫療年度內,基本醫療保險統籌基金最高支付限額為4萬元。

第二十四條 因酗酒、斗毆、自殺、自殘、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。

第四章 醫療服務管理

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理。對符合條件的醫療機構和零售藥店,由勞動保障部門予以確定,并發給定點資格證書。

適當增加適合婦女兒童醫療診治條件的定點醫療機構。

第二十六條 醫療保險經辦機構與定點的醫療機構和零售藥店簽訂服務協議,規范定點醫療機構和零售藥店的醫療服務行為。

第二十七條 除中小學階段學生和少年兒童外,城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。中小學階段學生和少年兒童醫療保險藥品目錄、診療項目目錄由市勞動保障部門會同衛生等有關部門制定。

第二十八條 鼓勵參保人在定點社區衛生服務機構就醫,試行社區首診及雙向轉診制度、家庭醫生聯系人制度和家庭病床制度。具體辦法由市勞動保障部門會同市衛生部門制定。第二十九條 醫療保險經辦機構應當簡化審批手續,方便城鎮居民參保和報銷醫療費用。第三十條 勞動保障部門通過信用等級考核和目標規范化管理等措施,建立定點醫療機構和零售藥店的競爭激勵機制。

第三十一條 對在城鎮居民基本醫療保險工作中做出突出貢獻的定點醫療機構、定點零售藥店、學校、街道辦事處、鄉鎮政府等單位和個人,由市、縣區政府或者勞動保障部門給予表彰獎勵。

第五章 基金管理和監督

第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬,專款專用,不得擠占、挪用。

第三十三條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行,基金利息收入并入醫療保險統籌基金。

第三十四條 醫療保險經辦機構應當建立基本醫療保險基金臺賬,如實記載醫療保險基金的收支情況,嚴格執行社會保險基金預決算制度和財務會計制度。

第三十五條 勞動保障和財政部門應當加強對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門應當對基本醫療保險基金的收支管理情況定期進行審計。

第三十六條 建立由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的城鎮居民基本醫療保險監督委員會,對基本醫療保險基金的收支、管理及服務工作進行監督。第三十七條 縣區勞動保障部門應當以社區或者鄉鎮為單位,每半年公示一次參保人的醫療費用報銷情況,自覺接受城鎮居民監督。

第六章 法律責任

第三十八條 參保人弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由勞動保障部門責令退還,依法給予通報批評、暫停醫療保險待遇等處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第三十九條 定點醫療機構采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫療文書等手段騙取醫療保險基金的,由勞動保障部門責令退還,依法給予通報批評、限期整改、暫停定點資格等處罰。情節嚴重的,取消其醫療保險定點資格,一年內不得重新定點。

第四十條 定點醫療機構和零售藥店工作人員伙同他人騙取醫療保險基金的,不認真確認參保人身份造成基金流失的,由勞動保障部門責令追回;構成犯罪的,依法追究刑事責任。第四十一條 當事人對勞動保障部門作出的處罰決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的,由作出決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。

第四十二條 勞動保障部門、醫療保險經辦機構的工作人員玩忽職守、濫用職權、循私舞弊,損害參保人合法權益,或者造成醫療保險基金流失的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第七章 附則

第四十三條 隨著經濟發展和城鎮居民醫療消費水平的提高,適時調整城鎮居民基本醫療保險基金的籌集標準和待遇水平。調整方案由市勞動保障部門會同有關部門提出,報市政府批準執行。

第四十四條 市勞動保障部門根據本辦法制定城鎮居民基本醫療保險實施細則。

第四十五條 本辦法自2007年10月1日起施行。市政府以前有關城鎮居民基本醫療保險的規定與本辦法不一致的,以本辦法為準;銜接工作由市勞動保障、衛生、民政等部門負責。

第二篇：忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

關于印發《忻州市城鎮居民 基本醫療保險試行辦法》的通知

忻政發〔2008〕69號

各縣、市、區人民政府，市直各有關單位：

《忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府第二十八次常務會議同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進一步健全醫療保障體系，充分發揮醫療保險制度的互助共濟功能，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發[2007]37號）的有關規定，結合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行家庭繳費與政府補助相結合，重點保障住院和門診慢性病規定病種的醫療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權利與義務相對應”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，統一管理，縣（市、區）代辦。

第二章 組織領導和工作機構

第五條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施。市勞動保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。各級宣傳、發改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛生、藥監、物價、統計、殘聯等部門應當依照各自職責和《試行辦法》的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動，基金管理,基金稽核，宏觀調控;信息系統和數據資源中心的建設、維護及《城鎮居民基本醫療保險證》制發等工作。同時經辦忻府區區域內的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學校（幼兒園）在校學生的城鎮居民身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本轄區內的城鎮居民宣傳動員、身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區）教育行政主管部門負責在校學生參加城鎮居民醫療保險的組織協調、宣傳動員等工作，學生所在的學校（幼兒園）負責本校（園）學生的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。忻府區區域內的市及市以上用人單位負責其職工直系親屬的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。第七條 城鎮居民基本醫療保險的基層工作機構設在用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）的，各用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）要設專人代辦業務。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮戶口的，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民等，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件；城鎮低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民須提供《低保證》和各縣（市、區）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區）殘聯出具的證明材料。

已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，辦理下一參保登記時，仍須提供有關證件。

第四章 繳費標準和辦法

第十條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認定。重度殘疾人由殘聯認定。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的第四季度按繳費標準一次性集中繳納次年的醫療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；在下一按規定連續繳費的，可從次年的1月1日起連續享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應集中繳納半年的基本醫療保險費，從7月1日至12月31日享受醫療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫療保險待遇。城鎮居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規定集中繳費時間3個月后續保的，從參保繳費的當月起滿6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。

第十三條 城鎮居民參加基本醫療保險，只建立統籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫療保險待遇

第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額，并按規定比例支付。

起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統籌基金的起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，一級及以下醫院（含社區衛生服務中心）200元。

一個保險內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準費用由個人負擔，第三次及以上住院不設起付標準。

起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級及以下醫療機構劃分，統籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉市外就醫、外出期間急診住院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

一個保險內，城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，市勞動保障部門從城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中確定部分醫療機構作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），供城鎮居民選擇。市醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。也可由市醫療保險經辦機構委托縣（市、區）醫療保險經辦機構與相應的定點醫療機構簽訂協議。要將符合條件的社區衛生服務機構納入定點醫療機構。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮居民基本醫療保險證》等相關材料，到參保的醫療保險經辦機構辦理備案手續。急診病人可就近到醫療機構救治，三日內到醫療保險經辦機構辦理備案手續，待病情穩定后轉入定點醫療機構治療。

因病情需要，在本市范圍內轉院的，須經治療醫院提出轉院理由、病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，到參保的醫療保險經辦機構辦理轉院審批備案手續。

因病情需要，確須轉往市外醫院治療的，須經參保地行政區域內最高等級定點醫療機構提出轉院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，并填寫《城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，到醫療保險經辦機構辦理轉院審批手續后方可轉院。轉往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫療機構。

參保患者病愈出院，確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區首診制，可先在有條件的社區衛生服務機構試行。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，并按國家和省的規定適當擴大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮職工慢性病門診醫療費管理暫行規定》中所列病種的，參加城鎮居民醫療保險一年以上，可按照有關規定申請辦理城鎮居民醫療保險慢性病審批手續。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾病（具體標準另定）的統籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規定病種統籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險內，參保人員既有住院醫療費，又有門診慢性病規定病種門診醫療費的，統籌基金的支付限額按上述標準分別計算，但統籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫療費用原則上一個保險審批一次、結算一次。第二十條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上的部分，由統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區衛生服務中心（或一級醫院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫療機構作為本人的定點醫療機構，并經參保地的醫療保險經辦機構審核備案；在選定的定點醫療機構就診時，須向參保地的醫療保險經辦機構辦理住院備案手續；因病情需要，確須轉外地醫院治療的，須經本人選定的最高等級的定點醫療機構出具轉院證明，須經參保地醫療保險經辦機構批準備案。

第二十二條 參保人員轉市外就醫或異地定居期間發生的醫療費用，應持《城鎮居民基本醫療保險證》、住院醫療費用清單、病歷復制件和住院票據（急診住院的須持急診掛號手續）等相關資料，到醫療保險經辦機構辦理統籌基金結算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫療機構結算住院醫療費用實行據實結算辦法。參保人員就醫時發生的符合城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由統籌基金支付的部分，次月由城鎮居民基本醫療保險經辦機構按有關規定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金征繳采用財政部門的專用票據。城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征利息稅。中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統籌基金，市醫療保險經辦機構根據各縣（市、區）實際支出情況撥付。各縣（市、區）財政補助資金和醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮居民基本醫療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據全市城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，會同有關部門對其繳費標準和家庭、財政的負擔標準以及統籌基金支付標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。

第二十六條 市、縣（市、區）財政要保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所必需的人員經費、工作經費和信息系統建設、維護、數據業務使用等費用。

市財政要按實際參保人數每人每年3元標準安排市醫療保險經辦機構工作專項經費；各縣（市、區）財政要按實際參保人數每人每年2元標準安排本縣（市、區）醫療保險經辦機構工作專項經費。

第七章 相關責任

第二十七條 定點醫療機構違反《城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務協議》發生的醫療費用，統籌基金不予支付。情節嚴重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫療機構的資格，并移交相關部門處理。

第二十八條 參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫療機構就醫的（急診病人除外）；

（二）未經批準轉外地醫療機構就醫的；

（三）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；

（七）按照國家和省規定應當由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統一的城鎮居民基本醫療保險信息系統應用平臺和數據資源中心，數據資源中心設在市醫保中心。

第三十條 將城鎮居民基本醫療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經費掛鉤的考核辦法》范圍進行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第三十二條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省有關規定執行。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負責解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第三篇：東營市城鎮居民基本醫療保險實施細則

東營市城鎮居民基本醫療保險實施細則

第一章 總

則

第一條

為切實做好城鎮居民基本醫療保險工作，根據《東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。

第二條

《試行辦法》所稱“職業高中、中專、技校、托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的幼兒園、托兒所、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校；“重度殘疾人員”是指經殘聯認定的傷殘等級達到1級和2級的殘疾人；“低保人員”是指經民政部門確定的享受本市最低生活保障的人員。

城鎮居民身份確認的基準日為10月1日。

第三條

市勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責市直（含東營市勝利教育中心）中小學階段學生、東營經濟開發區、東營港經濟開發區、市屬國有農場、濟南軍區黃河三角洲生產基地和石油大學城鎮居民基本醫療保險工作。勝利石油管理局負責勝利油田范圍內的職工家屬及其子女（中小學階段學生除外）城鎮居民基本醫療保險工作。各縣區勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險工作。

第四條

各代收代繳單位應本著便民的原則設立城鎮居民參保點，原則上每個社區不少于一個參保點，每個參保點不少于3個工作人員。

第二章 參保登記

第五條

凡符合《試行辦法》規定參保范圍的于每年10月底前參保登記，其中，中小學階段學生由所在學校、托幼機構統一組織辦理參保登記手續；其他城鎮居民到戶籍所在地的街道辦、鄉鎮政府辦理參保登記手續。

東營經濟開發區、東營港經濟開發區、市屬國有農場、濟南軍區黃河三角洲生產基地和石油大學城鎮居民參保登記由所在單位負責。

第六條 城鎮居民在辦理參保登記手續時，填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員登記表》（一式三份），并攜帶戶口本、身份證原件及復印件2份和近期一寸彩色免冠照片四張，享受本市最低生活保障的城鎮居民和重度殘疾人員另提供低保證和殘疾人證及復印件2份。復印件一份留存參保點，一份上交醫療保險經辦機構。

第七條 市勞動保障部門負責會同公安、民政、殘聯和財政等部門對城鎮參保居民進行身份認定，并在各代收代繳單位對參保城鎮居民參保身份進行公示。

第三章 繳費發證

第八條 城鎮居民基本醫療保險的申報繳費期限為每年10月1日-11月20日。在規定繳費期內繳納基本醫療保險費的，10月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。11月20日前未繳納基本醫療保險費的，當年不享受城鎮居民基本醫療保險待遇，推遲到下一申報繳費期內辦理，并以參保時的標準補繳由個人負擔的基本醫療保險費及利息，自繳費之日起享受基本醫療保險待遇。

新生兒（出生12個月以內）及其他新增加的城鎮居民，應于每月的15日前參保繳費，上半年的按一年的標準繳納，下半年的按半年的標準繳納。其他城鎮居民基本醫療保險費按收繳。第九條 中小學階段學生在學校或托幼機構辦理參保登記手續，由所在學校、托幼機構統一組織繳費。其他城鎮居民在代收代繳單位辦理參保登記手續后，持代收代繳單位開具的繳費憑證到指定銀行繳費，繳費后將銀行收費憑證交回代收代繳單位。

低保對象和重度殘疾人員辦理參保登記手續，經市勞動保障部門審查合格后，按有關程序辦理參保繳費手續。

城鎮居民繳費后，由勞動保障部門發放《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》。

第十條 代收代繳單位負責匯總本轄區《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員登記表》，編制《東營市城鎮居民基本醫療保險投保花名冊》，按要求將報表、軟盤上報醫療保險經辦機構，并上繳基本醫療保險費。縣區醫療保險經辦機構每年于11月底前將本縣區報表、軟盤上報市醫療保險經辦機構，并上繳基本醫療保險費。

第十一條 市醫療保險經辦機構負責匯總各縣區上報數據，編制城鎮居民基本醫療保險財政補助預算，財政部門負責劃撥財政補助資金。市醫療保險經辦機構于每年12月10日前匯總編制完成財政補助預算，財政部門于12月底將補助資金劃撥到位。

第十二條 代收代繳單位和各級醫療保險經辦機構應根據參保人員身份按建立參保檔案。第十三條 《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》丟失的，由所在參保點出具證明后，攜帶身份證到原發證機構補辦。

第四章

保險關系變更

第十四條 參保人員參保地發生變動時，于下一繳費時填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員轉移登記表》。

第十五條 參保城鎮居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的基本醫療保險費不辦理退費手續，保險關系自行中止。

第十六條 城鎮居民參保后如按規定轉為參加城鎮職工基本醫療保險或政府其他保障形式，不再享受城鎮居民醫療保險待遇，所繳納基本醫療保險費不予退回。

第五章

就醫管理

第十七條 參保人員需持《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》到定點醫療機構、零售藥店就醫、購藥。

第十八條 參保人員到已聯網的定點醫療機構住院治療的，實行網上住院審批。醫院應開具《東營市城鎮居民基本醫療保險住院告知單》，由代收代繳單位蓋章確認后，辦理住院手續。

第十九條 參保人員到未聯網的定點醫療機構住院治療的，應先由具有處方資格的醫師填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險住院審批表》，加蓋定點醫療機構醫療保險管理辦公室和代收代繳單位公章后，到醫療保險經辦機構辦理住院審批手續。急診、危急病人可先住院，但必須在3個工作日內辦理相關手續。

第二十條 參保人員在本市內因突發急病到就近非定點醫療機構住院治療的，必須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報醫療保險經辦機構備案。待病情穩定后應及時轉入定點醫療機構治療。

第二十一條 參保人員外出期間因突發急病不能回本地住院的，可在當地一家定點醫療機構就醫，但必須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報醫療保險經辦機構備案。第二十二條 長期異地居住的參保人員，需到醫療保險經辦機構領取《東營市城鎮居民基本醫療保險異地居住審批表》，經醫療保險經辦機構核準備案，可選擇1-3家當地定點醫療機構作為其就醫的定點醫療機構。住院治療時，必須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報原辦理核準手續的醫療保險經辦機構備案。

第二十三條 參保人員轉外就醫，應符合以下條件：

（一）本市因技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；

（二）本市最高級別醫院不能確診的疑難病癥。

第二十四條 參保人員轉外就醫時，應先由最高級別醫院的副主任及以上職稱的醫師填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，加蓋定點醫療機構醫療保險管理辦公室和代收代繳單位公章后，到醫療保險經辦機構審批備案。

第二十五條 轉外就醫每次限選一家醫療機構，因病確需轉往第二家醫療機構的，應由第一家醫療機構出具轉院意見，報原辦理審批手續的醫療保險經辦機構審批備案。

第二十六條 城鎮居民普通門診醫療，應選擇一家社區衛生服務機構作為本人門診就醫的定點醫療機構，報醫療保險經辦機構備案。

第二十七條 參保人員根據個人情況要求變更普通門診定點醫療機構的，應于每年的12月份報醫療保險經辦機構審批備案。

第六章

費用結算

第二十八條 參保人員到已聯網的定點醫療機構住院治療的，治療終結后，參保人員只需支付自己應負擔的醫療費用，應由基本醫療保險基金支付的醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第二十九條 參保人員到未聯網的定點醫療機構住院治療的，發生的住院醫療費用每月報銷一次。每月中旬，由代收代繳單位匯總后，持醫療保險手冊、住院審批表、發票、費用清單、出院診斷證明到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第三十條 參保人員市外轉院、異地就醫發生的住院醫療費用，每月報銷一次。每月中旬，由代收代繳單位匯總后，持醫療保險手冊、住院審批表、發票、費用清單、出院診斷證明、病歷復印件到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第三十一條 參保人員因突發急病到非本市定點醫療機構住院診治的，住院醫療費用按在本市定點醫療機構住院的規定報銷；異地居住人員辦理《東營市城鎮居民基本醫療保險異地居住審批表》后，可在居住地定點醫療機構住院診治，住院醫療費用按在本市定點醫療機構住院的規定報銷。

第三十二條 參保人員未按規定辦理住、轉院審批手續，經查實確為本人住院的，住院醫療費用基本醫療保險基金負擔比例相應降低5個百分點。

第三十三條 參保人員在定點社區衛生服務機構發生的普通門診醫療費用，由代收代繳單位匯總后，持醫療保險手冊、發票到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第七章 醫療服務管理

第三十四條 定點醫療機構要認真執行基本醫療保險各項規定，門診開藥急性病不得超過3日量，慢性病不得超過7日量。第三十五條 醫療保險經辦機構應定期與定點醫療機構、零售藥店結算其墊付的醫療費用。結算時，先撥付定點醫療機構、零售藥店應結算費用的90%，其余10%留作為質量保證金。

第三十六條 參保人員有下列行為之一的，醫療保險經辦機構追回所支付的醫療費用：（1）將《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》轉借他人就診的；（2）偽造涂改費用單據，多報冒領的；（3）違反基本醫療保險規定的其他行為。

第三十七條 除中小學階段學生和少年兒童外，城鎮居民用藥、診療按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。中小學階段學生和少年兒童用藥、診療按照《東營市城鎮居民基本醫療保險兒童用藥和診療項目補充目錄》執行。

第三十八條 定點醫療機構應成立醫療保險管理機構，配合勞動保障部門做好參保人員就醫管理及費用結算工作。

第三十九條 定點醫療機構、零售藥店改名或地址搬遷，需到勞動保障部門和醫療保險經辦機構登記備案。

第四十條 勞動保障部門對定點醫療機構、零售藥店實行年檢制度，并通過信用等級考核和目標規范化管理等措施，建立定點醫療機構、零售藥店的競爭激勵機制。定點醫療機構、零售藥店應當自覺接受檢查，并根據要求如實提供有關資料。對違反規定的定點醫療機構、零售藥店，可視情節分別給予通報批評、限期整改、暫停或取消其定點資格等處罰。

第四十一條 勞動保障部門應當會同物價、衛生、藥監等有關部門，加強對各定點醫療機構、零售藥店進藥渠道和藥品價格的監督檢查，查處各種違法行為，保護參保人員的合法權益。

第八章

基金管理

第四十二條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，各級醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費和財政補助資金，統一納入市級基本醫療保險基金，實行收支兩條線管理。

第四十三條 城鎮居民基本醫療保險費，由市、縣區分級征收。市醫療保險經辦機構將本級征收和縣區上解的保險基金，全額劃轉到市財政專戶。各級財政補助資金直接劃撥到市財政專戶。

第四十四條 城鎮居民基本醫療保險待遇支付實行市、縣區分級支付方式。

第四十五條 醫療保險經辦機構按月編制城鎮居民基本醫療保險用款計劃，市醫療保險經辦機構負責審核并制定撥款額度，匯總后向市勞動保障部門、財政部門申請；市勞動保障部門、財政部門審核批準后，將資金劃撥到市醫療保險經辦機構；市醫療保險經辦機構分別將資金撥付到縣區醫療保險經辦機構；各醫療保險經辦機構按規定進行保險待遇支付。

第四十六條 各級醫療保險經辦機構按規定在國有商業銀行開設基金收入過渡戶和支出戶，收入戶資金及時轉入財政專戶。

第四十七條 城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定的優惠利率計息，利息全部轉入市級基本醫療保險基金管理。

第四十八條 縣區完成本年核定征繳額度后產生的收支缺口，由市級基本醫療保險基金調劑解決；沒有完成本年核定征繳額度產生的收支缺口，縣區自行解決。

第九章

附

則 第四十九條 本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。第五十條 本細則自發布之日起施行。

第四篇：蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則 (試行)

蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

（試行）

第一章 總 則

第一條為加快城鎮醫療保險制度改革，解決城鎮居民醫療保障問題，實現城鎮居民基本醫療保障全覆蓋的目標，促進全市經濟社會協調發展，根據國家和《甘肅省人民政府關于印發甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知》（甘政發〔2007〕31號）有關規定，結合我市實際，特制定本實施細則（以下簡稱細則）。

第二條凡屬蘭州市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民（含城市低保人員），均可自愿參加城鎮居民醫療保險。

第三條大、中專院校學生以學校為單位參加，其他人員由街道社區組織以家庭為單位參加。

第四條城鎮居民基本醫療保險試行市級統籌。全市執行統一政策、統一籌資標準，統一支付標準，縣區經辦，屬地化管理。

第五條市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作。縣區勞動保障行政部門負責本行政區域內的城鎮居民醫療保險工作。市、縣區醫療保險經辦機構和城鎮街道辦事處、社區勞動保障工作機構依照本細則的規定，具體承辦統籌地的城鎮居民基本醫療保險業務。

市、縣區財政、公安、民政、人事、教育、衛生等有關部門應當在各自職責范圍內共同做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

第六條實施城鎮居民基本醫療保險應遵循的原則：

（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”，籌資與保障水平與我市的經濟發展水平以及各方面承受能力相適應的原則。

（二）堅持城鎮居民個人自愿繳費和政府補助相結合的原則。

（三）堅持實行住院醫療社會統籌，“保大病、保住院，不建個人賬戶”的原則。

（四）堅持統籌基金“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。

（五）堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。

第二章 參保對象和條件

第七條本細則適用范圍和對象是：

（一）具有蘭州市城鎮戶籍的非從業人員。

（二）不在城鎮職工醫療保險、城鎮靈活就業人員醫療保險覆蓋范圍內的城鎮居民。包括學齡前兒童、中小學生、無業人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

（三）蘭州市行政區域內的全日制在校大、中專、中等職業學校（包括技工學校）的學生。

（四）未參加城鎮職工基本醫療保險的城市低保人員中的從業人員，根據本人意愿可參加城鎮居民基本醫療保險。

第八條自愿參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險和新型農村合作醫療。

第九條參加城鎮居民基本醫療保險與參加其他醫療保險相互不視同繳費年限。

第三章 權利與義務

第十條城鎮居民參加醫療保險享有以下權利：

（一）享受社區衛生醫療機構健康咨詢、健康教育、保健健康檔案監理等公共衛生服務的權利；

（二）享受本辦法規定的醫療保險報銷補助的權利；

（三）享有對城鎮居民醫療保險的知情權、建議權和監督權；

（四）對超出醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利。

第十一條城鎮居民參加醫療保險應當履行以下義務：

（一）按時足額繳納個人參保費用；

（二）配合定點醫療機構治療，按規定結算醫療費用；

（三）不得將個人醫療保險證轉借他人使用；

（四）遵守本細則及定點醫療機構有關規章制度。

第四章 基金籌集

第十二條城鎮居民基本醫療保險統籌基金組成：

（一）省、市、縣區財政補助資金；

（二）參保人員個人繳費；

（三）其他渠道籌集的資金；

（四）醫療保險統籌基金利息收入等。

第十三條城鎮居民基本醫療保險費，由財政和個人共同負擔，具體統籌標準：

（一）符合本細則第七條第二款規定的城鎮居民（不含中、小學生）基本醫療保險基金人均年統籌標準160元，其中：個人繳費每人每年80元；省財政每人每年補助40元；市、縣區兩級財政按每人每年40元的標準予以補助。

（二）本細則實施前已參加城市低保人員醫療保險的，與城鎮居民基本醫療保險并軌，其籌資標準由原來人均年繳費100元提高到160元，其中：省財政每人每年補助70元，市、縣區財政每人每年補助60元，個人每人每年繳納30元。對民政部門認定的城市一、二類低保人員個人繳費部分，由縣區級民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。待遇支付按本細則執行。

（三）符合本細則第七條第三款規定的大、中專、中等職業學校（包括技工學校）學生統籌標準每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元（含代收保險費）；中央所屬院校由院校從中央財政撥付的醫療費中每人每年補助40元；省屬院校由省財政每人每年補助40元；市、縣區屬院校由省財政每人每年補助20元，市、縣區財政每人每年補助20元。

（四）符合本細則第七條第二款規定的中、小學生統籌標準每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元；省財政每人每年補助20元；市、縣區財政每人每年補助20元。

（五）享受蘭州市城市低保的在校學生，統籌標準每人每年80元，其中：省財政補助40元，市、縣區財政補助40元，個人不再負擔。

以上由市級財政補助的部分：城關區、七里河區、安寧區、西固區由市財政承擔40%，區財政承擔60%。永登縣、榆中縣、皋蘭縣及紅古區由市財政承擔60%，縣區財政承擔40%。

第十四條在國家再就業政策實施階段，對符合國家有關政策規定的持有《再就業優惠證》的下崗失業人員，本人繳費部分，可從再就業資金中每年補助40元。

第十五條大、中專特困學生個人繳費部分（扣除代收保險費）由學校提供資料報同級勞動保障、財政審核后，財政和學校給予適當補助。

第十六條城鎮居民參加基本醫療保險后，每人每年由征繳基金中劃入20元，建立大額醫療保險補助基金，主要用于參保人員的住院醫療費累計超過統籌基金最高支付限額以上的部分。對享受基本醫療保險和大額醫療保險補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉省民政廳等部門關于實施城市醫療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發〔2005〕104號）規定，給予醫療救助（具體辦法另行制定）。

第十七條 城鎮居民醫療保險費統籌標準需要調整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經市人民政府批準后執行。

第五章 參保程序和繳費辦法

第十八條參加城鎮居民基本醫療保險按照下列程序辦理：

（一）符合條件的城鎮居民（含中、小學生）可持本人身份證及其復印件、戶口簿、照片到戶籍所在街道、社區勞動保障工作機構以家庭為單位辦理參保登記和繳費手續。

（二）全日制在校大中專、中等職業學校（包括技工學校）的學生參保，由學校提供其學籍和學生身份證及其復印件、戶籍證明、照片統一到所在縣區醫療保險經辦機構辦理參保登記和繳費手續。

城鎮居民參保登記時間居民為上11月1日至12月31日；大、中專學生為上9月1日至10月31日。逾期不予登記。

第十九條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費由街道、社區按一次性足額上繳到縣區醫療保險經辦機構，并及時轉入醫療保險財政專戶。城鎮居民醫療保險經辦機構要為其開具財政部門統一印刷的專用票據。財政補助的基金納入各級政府財政預算，由財政部門按參保人數直接劃入醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民參保繳費后，發生異地轉移、死亡等情形的，其保費不予退還。

第二十條參保城鎮居民從本《實施細則》發布之日起，按全年足額繳納醫療保險費的，可從繳費次月起享受城鎮居民基本醫療保險的有關待遇；本細則實施后，符合參保條件但未及時參加的或參加后又中斷繳費的，在辦理新參加或接續城鎮居民醫療保險手續時，應補交中斷繳費期間的個人及財政補助部分的醫療保險費后，方可享受城鎮居民醫療保險待遇。

第二十一條市、縣區財政應當在每年7月31日前將財政補助資金劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第六章 基金支付

第二十二條城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規定的住院、門診特殊病種和大額醫療保險補助的醫療費用。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，在省上城鎮居民基本醫療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》尚未出臺前，暫按城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行，今后國家和省上制定新規定，從其規定。

第二十四條參保城鎮居民因病需要住院的，應持個人身份證、《蘭州市城鎮居民醫療保險證》，學校或社區證明等有效證件，城市低保人員持《最低生活保障領取證》，到定點醫療機構住院治療。其發生的符合規定的醫療費用，起付標準以下的費用先由個人支付；起付標準以上的最高支付限額以下的符合醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（一）城鎮居民參保住院統籌基金起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：一級定點醫療機構150元，二級定點醫療機構350元，三級定點醫療機構700元。

（二）參保城鎮居民在不同類別的定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例支付：

一級定點醫療機構由統籌基金支付65%；

二級定點醫療機構由統籌基金支付60%；

三級定點醫療機構由統籌基金支付55%。

（三）特殊疾病長期門診：參保城鎮居民因惡性腫瘤放、化療，腎衰竭透析治療，器官移植的抗排異治療的特殊疾病，符合基本醫療保險《三項目錄》規定，在選定的定點醫療機構治療發生的醫療費用，起付標準以上進入統籌支付的部分報銷45%。

（四）參保城鎮居民應承擔的自付部分：

1．起付標準以下的住院費；

2．《基本醫療保險診療項目》中部分支付項目個人自付20%；

3．《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品個人自付20%；

4．基本醫療保險《三項目錄》及支付標準以外費用。

第二十五條城鎮居民醫療保險為每年的7月1日至次年的6月30日。在一個參

保繳費內，由統籌基金累計最高支付限額為18000元（包括住院和門診規定特殊病種費用），大額醫療保險補助參保人員的住院醫療費累計超過統籌基金最高支付限額1.8萬元以上的部分，給予50%的補助，年最高補助限額為1.2萬元，年累計最高支付限額為3萬元。

跨住院的參保城鎮居民享受出院統籌基金最高支付限額。

第二十六條參保城鎮居民因病就醫，首診必須在定點的二級以下醫療機構、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，住院治療后再視病情逐級轉診。否則，發生的住院醫療費不予支付。參保人員在其他定點醫療機構及非定點醫療機構急診、住院治療的費用不予支付。

第二十七條參保城鎮居民因病確需轉往本市行政區域外住院治療的，應由省、市三級以上定點醫療機構出具轉院證明，并報醫療保險經辦機構備案，發生的住院醫療費，在原報銷比例段內下浮5%予以報銷。未辦理轉院手續而擅自到外地治療的不予報銷。在非定點醫療機構就診或未辦理轉診手續所發生的住院費用由個人自付。

第二十八條本地區因發生嚴重自然災害、突發性流行疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付專款或協調有關部門解決。

第二十九條有下列情形之一的，參保城鎮居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；

（六）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第七章 基金管理與監督

第三十條城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取管理費。

第三十一條城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利率計息。

第三十二條市財政按基金總規模的10%建立市級統籌調劑金，并按籌資總額2%的比例逐年提取。統籌調劑金主要用于在全市范圍內平衡、調劑城鎮居民基本醫療保險基金。

第三十三條醫療保險經辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度，加強基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監督檢查。

第三十四條建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行城鎮居民醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

第三十五條定點醫療機構和定點零售藥店違反城鎮居民醫保管理規定的，市、縣區醫療保險經辦機構根據協議規定，追回違規資金，情節嚴重的，根據有關規定予以處理。

第三十六條參保城鎮居民有權對醫療保險基金收支及定點醫療機構服務中的違規違法行為向勞動保障行政部門進行舉報，勞動保障部門在接到舉報后應及時展開調查，并按法律法規及相關規定予以處理，情節嚴重的，依法追究有關人員的法律責任。

第三十七條參保城鎮居民提供虛假證明或偽造醫療發票等違規行為，一經發現，取消本人的參保資格，追回已經報銷的全部費用，構成犯罪的依法追究刑事責任。

第八章 醫療服務管理

第三十八條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。定點醫療機構和定點銷售藥店的資格由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定。對符合條件的社區衛生機構及時納入醫療保險定點范圍。醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。

第三十九條定點醫院應認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，防止和制止浪費，保證居民醫療保險基金的合理使用。

第四十條定點醫院在收治參保城鎮居民時，應當認真核對居民身份證和就醫證，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院與冒名住院的現象。

定點醫院應尊重患者或家屬的知情權，在使用自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；應主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第四十一條定點醫療機構應當向社會公布診療服務項目和收費價格，主動接受參保人員和有關部門的監督檢查。

第四十二條勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點零售藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第九章 工作職責

第四十三條各縣區人民政府及相關部門的主要工作職責是：

（一）各縣區人民政府是城鎮居民基本醫療保險的責任主體，主要負責建立健全領導機構和工作機制，協調解決有關問題。

（二）勞動和社會保障部門是城鎮居民醫療保險的主管部門，負責醫療保險的組織實施工作。

（三）財政部門會同相關部門制定城鎮居民醫療保險基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和醫療保險基金的安全運行。

（四）民政部門負責制定進入城市最低生活保障居民社會醫療救助辦法，負責落實救助待遇。

（五）衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策，并對醫療機構進行監督和管理。監督定點醫療機構嚴格執行城鎮居民醫療保險各項政策規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

（六）食品藥店監督部門負責醫療機構和零售藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。

（七）物價部門負責加強對醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。

（八）公安部門負責城鎮居民的身份認定工作。

（九）教育部門負責協助街道社區對在校學生的參保登記。

（十）殘疾人聯合會負責城鎮重癥殘疾人員的身份確認工作。

（十一）審計和監察部門負責醫療保險基金的審計監督工作。

（十二）人事編制部門負責市、縣區醫療保險經辦機構和城鎮街道社區勞動保障工作機構的人員編制配備工作。

第四十四條市醫療保險局負責城鎮居民醫療保險的各項具體業務工作。主要包括對縣區醫療保險經辦工作予以指導，協調解決具體問題，并做好統籌基金的收、支管理和調劑，報送基金使用計劃，編報基金的決算及統計等工作。

第四十五條縣區醫療保險局是城鎮居民基本醫療保險的具體辦理機構。其主要職責是：

（一）負責城鎮居民醫療保險手續的辦理、變更和終結。

（二）負責城鎮居民醫療保險基金的籌集、支付、核算和管理。

（三）負責參保人員住院費用的結算。

（四）負責城鎮居民醫療保險基金的預決算，執行財務和內部審計制度，做好統計工作。

（五）負責與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議，進行協議管理。

（六）定期報送或公布醫療保險基金的運行情況，接受有關部門及參保人員的監督。第四十六條城鎮街道辦事處、社會勞動保障工作機構負責辦理本轄區內醫療保險個人繳費等有關事宜，主要職責是：

（一）負責城鎮居民參加醫療保險的資格審查和上報工作。

（二）負責各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作。

（三）負責做好符合條件的城鎮居民醫療保險費的收繳工作。

（四）負責做好城鎮居民醫療保險政策的宣傳咨詢工作。

第四十七條城鎮居民醫療保險經辦機構和街道社區勞動保障工作機構所需工作人員，近郊四區按每參保10000人、遠郊縣區按每參保5000人增加事業編制1名，由市、縣區政府分別負責落實。工作經費由同級財政予以解決。

第十章 附 則

第四十八條本細則在試行中，如國家有新的政策規定，從其規定。

第四十九條本細則自2007年7月1日起試行。蘭州市城市低保人員醫療保險有關規定與本細則不一致的，以本細則為準。

第五十條本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。

第五篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區居住的未參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮居民基本醫療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區暫住證三個月以上；靈活就業人員可自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；東勝區農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮居民連續參保，城鎮居民預繳費一年的，個人繳費可優惠14元，預繳費二年（含）以上的優惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區的少數民族參保人員應由個人繳納的醫療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮居民醫療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續，在此期間繳費的，享受次年的全年醫療保

險待遇；其中，續保人員未辦理續保手續的，視為自動斷保，其發生的醫療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫療保險待遇，此前發生的醫療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區城鎮居民基本醫療保險定點醫院或經東勝區醫保局批準轉往外地上級醫院（須是醫療保險經辦機構的定點醫院）發生的住院或緊急搶救的醫療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮居民從參保之日起，連續繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫療費12萬元（包括住院和門診醫療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發生的醫療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監護人于24小時內向東勝區醫保局和所在學校或鄉鎮勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學校或鄉鎮勞動保障事務所向東勝區醫保局申請報銷，也可以直接向東勝區醫保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發生的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮居民醫療保險實行城鎮居民醫療保險證（以下簡稱證）和城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫院辦理住院及報銷手續，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區醫保局辦理掛失手續，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

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