第一篇：廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

根據《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（穗府辦〔2008〕22號，以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。

一、參保登記與繳費

（一）參保登記業務的辦理

各區勞動保障、民政、殘聯及教育等部門，根據居民居住分布情況，在本轄區內的每個街道（鎮）勞動保障服務中心、民政辦公室、殘聯部門、托幼機構及學校等機構設立參保登記點。本市醫療保險統籌區域內（包括越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白云區、黃埔區、南沙區、蘿崗區行政轄區）的城鎮居民（下簡稱“居民”）分別按以下方式辦理參保登記手續：

本市城鎮戶籍的未成年人（指當年6月1日前未滿18周歲的居民）、非從業居民、老年居民由本人或代理人自主選擇到本市任何一個街道（鎮）勞動保障服務中心辦理參保登記手續；

本市各類學校正式學籍的在校學生、入托幼機構的本市城鎮戶籍未成年人分別由所在學校、托幼機構統一辦理參保登記手續；

在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養人員到所屬街道（鎮）社會事務（民政）辦公室辦理參保登記手續。

本市重度殘疾人員到所屬街道（鎮）殘聯部門辦理參保登記手續。

（二）參保登記資料

1、參保居民填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記:（1）非從業居民、老年居民及各類高等學校、中等職業技術學校和技工學校全日制就讀的學生，應當提供戶口簿和身份證原件、復印件（戶口簿的復印件包括戶主名字的首頁及參保人當頁，下同）；

（2）未成年人、中小學校全日制就讀的學生應當提供戶口簿原件、復印件，其中出生后三個月內的新生兒應當同時提供《出生證》原件、復印件；

（3）外國籍學生，申請參保時應當提供護照原件、復印件；

2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫療保險費，需提供指定銀行存折與復印件、存折戶主身份證原件與復印件，按規定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉賬付款繳納社會保險費授權書》。未辦理委托銀行自動轉賬付款手續的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網點繳費。

3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應資料：

（1）低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》；

（2）城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮居民最低生活保障金領取證》；

（3）農村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農村居民最低生活保障金領取證》；

（4）重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。

（三）居民個人信息的采集及審核

各街道（鎮）勞動保障服務中心負責未成年人、非從業居民、老年居民，托幼機構負責其入托兒童，學校負責其在校學生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區社會保險基金管理中心審核；區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《廣州市城鎮居民基本醫保個人征繳核定單》（以下簡稱《核定單》），再由上述參保登記機構分發給其參保人員。

各街道（鎮）民政部門負責其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區民政局復審；各區民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮）民政部門分發《核定單》給其參保人員。

各街道（鎮）殘聯部門負責重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區殘聯部門復審；區殘聯部門每月20日前復審并匯總后提交給區民政局，各區民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮）殘聯部門分發《核定單》給其參保人員。

對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫療保險告知書。

省、市、區公費醫療管理部門負責管理的家屬統籌醫療的居民暫不參保。

每月最后2個工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業務。

（四）保險年度的起止時間

居民基本醫療保險費按年度征繳。以當年7月1日至次年的6月30日為一個保險年度。

居民參保登記后建立醫療保險關系，在本保險年度內有效。

（五）保險費的征收

居民基本醫療保險費由地稅部門委托銀行負責代征。具體代征業務由地稅部門與銀行簽訂代征協議予以明確。

（六）繳費辦法與繳費期限

已參保登記的居民憑《核定單》在規定期限內到地稅部門委托的代征單位進行繳費。其中，首次參保的居民于參保登記次月3－23日繳費，新年度連續參保的居民于每年6月3－23日繳費。

由社會醫療救助金資助繳費的人員，以市民政局對資助對象及社會醫療救助金應資助金額的審核確認作為參保繳費。

（七）居民基本醫療保險費的歸集

地稅部門征收的居民基本醫療保險費，當月足額劃解到居民基本醫療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心（以下簡稱市基金中心）、市醫療保險服務管理中心（以下簡稱市醫保中心）、市財政局定期對賬。

市基金中心在每月10日前將社會醫療救助金資助數據報表送市民政局，市民政局審核確認后在當月20日前送市醫保中心。

市基金中心核定各級政府對個人繳費已到賬的參保人和社會醫療救助金資助對象的政府應資助金額，送市醫保中心。市醫保中心按月匯總各級政府應資助金額及社會醫療救助金應資助金額，向市財政局申請撥款，按年度清算。

市財政局將各級政府和社會醫療救助金的應資助資金統一劃入居民基本醫療保險基金財政專戶。市民政局、市醫保中心及市財政局定期對賬。

二、參保變動、資料變更

（八）續保手續

已參加居民醫療保險的人員，新年度續保不需重新辦理參保登記手續，按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費后，其居民醫療保險待遇自動延續。

（九）停保手續

需要停止居民醫療保險關系的，須由參保人（監護人）填寫《城鎮居民基本醫療保險停保登記表》，于當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續。

參保人未在當年5月底前申報停保，而新年度又沒有繳費的將在新年度結束后自動停保。

（十）資料變更的辦理 參保人姓名、身份證號碼、戶口關系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續。

入托兒童、在校學生等參保人離園、畢業、轉學、新年入學等情況，在新年度繼續參加居民醫療保險，基本資料需要變更的，由托幼機構或學校到所在區社會保險基金中心辦理變更手續。

三、保險憑證管理

（十一）社會醫療保險卡的管理

廣州市城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱“居民醫保卡”）作為參保人員就醫和辦理醫保有關業務的憑證，由市醫保中心統一管理。居民醫保卡參照廣州市城鎮職工醫保卡的制發方式辦理。

居民醫保卡兼具普通儲蓄卡金融功能。

街道（鎮）勞動保障服務機構、托幼機構、學校、區民政部門、區殘聯在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后,持有關資料到申辦地所在區的醫療保險經辦機構領取居民醫保卡，并于月底前將醫保卡分發給當月已繳費的參保人。

（十二）社會醫療保險卡的使用

居民醫保卡只限參保人本人使用，不得轉借他人，違規使用產生的醫療費用，經查核后由參保人本人承擔。

居民醫保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執替代居民醫保卡。

（十三）保險憑證的效用

參保人員到定點醫療機構就醫，須出示有效的醫療保險憑證和有效身份證件；在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫所發生的醫療費用全部由參保人員自行承擔。

參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫療保險憑證的，其親屬應當在其入院三個工作日內補辦示證手續。

參保人員因符合計劃生育政策規定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。

四、就醫管理

（十四）《居民醫保門診病歷》和《異地就醫記錄冊》的管理與使用 市醫保中心統一印制《廣州市社會醫療保險門診病歷》（簡稱《居民醫保門診病歷》）和《廣州市社會醫療保險異地就醫記錄冊》（簡稱《異地就醫記錄冊》），參保人在本市定點醫療機構就醫時，按物價部門規定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫保中心另行規定。

（十五）住院、門診特定項目和指定慢性病門診的就醫管理

居民醫療保險參保人員在本市定點醫療機構住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫管理，按照我市職工醫療保險制度有關規定執行。

（十六）普通門（急）診就醫管理

普通門（急）診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門（急）診就醫。

在能夠使用本市醫保信息系統進行門（急）診費用記賬的社會保險定點醫療機構中，在校學生、未成年人選擇一家社區衛生服務機構（二、三級醫療機構設置在本部的社區醫療機構除外，下同）或所在學校的醫療機構和一家其他醫療機構，老年居民選擇一家社區衛生服務機構，作為其門（急）診就醫的選定醫療機構。

在校學生、未成年人到指定的醫院進行相應專科疾病門（急）診治療，可享受規定的待遇。具體指定醫院及專科由市醫保中心另行公布。

每一社保年度內，參保人在擬選定醫療機構首次進行普通門（急）診就醫時辦理確認選定醫療機構手續。參保人或其監護人填寫《居民醫保門診病歷》內的《普通門（急）診選定醫療機構登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片；醫療機構核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標簽；參保人當次就診記帳結算后即確認該就診醫療機構為其當年度選定醫療機構。

確認選定醫療機構后，當年度內不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫療機構資格變化，以及未成年人和在校學生轉學升學等特定情況的，可以到市醫保中心各辦事處辦理變更選定醫療機構手續。

（十七）異地就醫管理

1、參保人以下異地就醫情形，可按《試行辦法》規定享受相應的居民基本醫療保險待遇：

（1）在境內同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫手續的參保人員，在異地選定醫療機構住院、門診特定項目及進行指定慢性病治療的；

（2）經審批同意轉診到市外公立醫療機構住院的；

（3）異地急診住院或急診留觀的；（4）在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或外地實習期間在當地公立醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病治療或急診的。

不屬于以上范圍異地就醫發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

2、居民醫療保險異地就醫的管理, 參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

對于在境內同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫管理，應當辦理長期異地就醫手續，使用《異地就醫記錄冊》，規范異地就醫信息記錄。

其他情形異地就醫的，按臨時異地就醫管理。

五、居民醫療保險待遇

（十八）待遇范圍與標準

居民醫療保險待遇范圍與標準，按照《試行辦法》有關規定執行。

老年居民參保人在其選定醫療機構門（急）診就醫所發生的基本醫療藥費，按50%記賬報銷；

在校學生和未成年人，在其選定的社區醫療機構或所在學校醫療機構就醫發生的普通門（急）診基本醫療藥費，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫療機構、指定醫院及專科就醫發生的普通門（急）診基本醫療藥費，按40%記賬報銷；

參保人按規定就醫發生的普通門（急）診醫療費用，屬于應由個人支付的，由參保病人直接向定點醫療機構結算支付；屬于應由居民醫療保險基金支付的，由定點醫療機構先予記賬再按月向市醫保中心申報結算。

參保人在非選定醫療機構或非指定醫院及專科就醫發生的普通門（急）診醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。但是，在校學生寒暑假期間，或因病休學、外地實習等期間，在異地公立醫療機構急診就醫發生的門診基本醫療藥費，由居民醫療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。

（十九）跨險種的待遇銜接

城鎮居民在參加居民醫療保險期間，轉為參加城鎮靈活就業人員醫療保險的，在已繳費的居民醫保年度內，處于靈活就業人員醫療保險等待期的月份，可繼續享受居民醫保待遇。

（二十）年度最高支付限額的累計

在一個社保年度內，居民隨身份轉換改變社會醫療保險參保險種的，按參加不同險種期間發生的醫療費用分別累計, 并分別計算年度最高支付限額。（二十一）繳費年限

城鎮居民參加居民醫療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市職工基本醫療保險的參保繳費年限。

六、基金支付

（二十二）基金支付范圍與標準

居民醫療保險基金支付參保人醫療費用的范圍，按照本市城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定執行。

符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照本市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍及《試行辦法》規定的標準執行。

（二十三）基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其有關醫療費用，居民醫療保險基金不予支付：

1、未經核準，在廣州市社會保險定點醫療機構以外的醫療機構就醫的；

2、自殺、自殘的（精神病除外）；

3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

4、明確已由他方承擔醫療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫療事故或明確由工傷保險支付的醫療費用；

5、在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的；

6、國家、省、市規定的不予支付的其他情形。

七、定點醫療機構管理與醫療費用結算

（二十四）定點醫療機構管理

居民醫療保險的定點醫療機構管理，按照本市城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行，市醫保中心與各定點醫療機構簽訂補充協議。

（二十五）醫療費用結算

參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發生的基本醫療費用，按本市城鎮職工基本醫療保險相應的結算方式結算。

在校學生及未成年人等參保人按規定在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用，按服務項目方式結算。在校學生、未成年人及老年居民按規定就醫發生的普通門（急）診藥費，屬于醫保基金支付的，醫院先予記賬，由市醫保中心與定點醫療機構按服務項目、“年人均限額”或“月次均限額”等方式結算。具體方法在醫療服務協議中確定。

（二十六）居民醫療保險待遇追溯

居民醫療保險待遇追溯的范圍：

新生兒在出生后3個月內（含3個月）參保并繳納了出生當年度居民醫療保險費的，從出生時至繳費當月就醫發生的基本醫療費用；

在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日起至繳費當月就醫發生的基本醫療費用；

在《試行辦法》實施后3個月內（2008年8月23日前）參保繳費的，從當年7月1日至繳費當月就醫發生的基本醫療費用。

居民醫療保險待遇追溯的結算方式：

1、住院醫療待遇追溯采用“病人先交押金，醫院延遲結算”的方式操作。

從2008年7月1日開始，定點醫療機構為已參加或準備參加居民醫療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結賬時，經與參保病人協商后可收取與本次住院醫療費等額的押金。

待出院病人能享受居民醫保待遇后，自2008年8月1日起，憑居民醫保卡、有效身份證件、押金收據、出院證明到原住院醫療機構申辦醫療費記賬結算。

定點醫療機構在醫保信息系統上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結算手續并即時退回與應記賬醫療費等額的押金。

2、急診留觀和在審批有效期內的其他門診特定項目、指定慢性病的醫療待遇追溯，按住院醫療待遇追溯方式處理。

3、普通門（急）診醫療待遇追溯按“由選定醫療機構代辦零星報銷”方式辦理。

自2008年10月31日起，選定醫療機構開始受理參保人在待遇追溯期內在本醫療機構發生的門（急）診基本醫療藥費零星報銷申請。

選定醫療機構代辦門（急）診醫療費零星報銷的步驟如下：

（1）參保人到原發生醫療費用的選定醫療機構填寫《廣州市城鎮居民醫療保險門（急）診醫療費用醫保待遇追溯申請單》（以下簡稱《申請單》），并出示居民醫保卡、有效身份證件和《醫保門診病歷》，同時提交居民醫保卡正反面復印件、醫療費收據（發票）原件、醫療費用明細。

選定醫療機構當即對資料進行審核、確認，并在《申請單》上蓋章，將回執交參保人。

（2）選定醫療機構按月匯總居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮居民醫療保險選定醫療機構門（急）診醫療費用追溯申報匯總表》（以下簡稱《申報表》）。

選定醫療機構每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫保中心辦事處，集中辦理門（急）診醫療費用零星報銷。

（3）市醫保中心受理、審核居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫保卡的銀行個人結算帳戶。

（二十七）跨社保年度結算

跨社保年度連續住院、門診特定項目治療，須按社保年度辦理分段結算，其發生的醫療費用按社保年度分別累計，只計付一次住院起付標準。

（二十八）跨險種結算

參保人在住院期間發生醫療保險險種待遇變更的（如居民醫保轉為職工醫保，或職工醫保轉為居民醫保的），須辦理分段結算，醫療待遇標準按辦理結算時應享受的有關標準計算，只計付一次住院起付標準。

八、醫療費零星報銷

（二十九）零星報銷醫療費用的范圍

以下費用屬于零星報銷醫療費用的范圍：

1、經核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的符合規定的醫療費用；

2、因客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算，而定點醫療機構又不能補錄系統結算的、已由參保人墊付的基本醫療費用；

3、居民醫療保險待遇追溯范圍內由定點醫療機構代辦零星報銷的普通門（急）診基本醫療藥費；

4、符合本細則第（十七）條規定的異地就醫范圍的基本醫療費用。

（三十）零星報銷方式

參保人應當自醫療費用結算之日起計算，在3個月內攜帶以下資料，向市醫保中心申請零星報銷。

第二篇：廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

2008年07月28日 15時50分 911 主題分類: 勞動人事

“醫療保險”

廣州市勞動和社會保障局關于印發《廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則》的通知

穗勞社醫[2008]7號

各區、縣級市勞動保障局，各有關單位：

本局根據《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（穗府辦[2008]22號）第二十二條的授權規定，制定了《廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則》。現印發給你們，請遵照執行。

廣州市勞動和社會保障局 二〇〇八年七月十八日

廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

根據《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（穗府辦[2008]22號，以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。

一、參保登記與繳費

（一）參保登記業務的辦理

各區勞動保障、民政、殘聯及教育等部門，根據居民居住分布情況，在本轄區內的每個街道（鎮）勞動保障服務中心、民政辦公室、殘聯部門、托幼機構及學校等機構設立參保登記點。本市醫療保險統籌區域內（包括越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白云區、黃埔區、南沙區、蘿崗區行政轄區）的城鎮居民（下簡稱“居民“）分別按以下方式辦理參保登記手續：

本市城鎮戶籍的未成年人（指當年6月1日前未滿18周歲的居民）、非從業居民、老年居民由本人或代理人自主選擇到本市任何一個街道（鎮）勞動保障服務中心辦理參保登記手

續；

本市各類學校正式學籍的在校學生、入托幼機構的本市城鎮戶籍未成年人分別由所在學校、托幼機構統一辦理參保登記手續；

在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養人員到所屬街道（鎮）社會事務（民政）辦公室辦理參保登記手續。

本市重度殘疾人員到所屬街道（鎮）殘聯部門辦理參保登記手續。

（二）參保登記資料

1、參保居民填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記:

（1）非從業居民、老年居民及各類高等學校、中等職業技術學校和技工學校全日制就讀的學生，應當提供戶口簿和身份證原件、復印件（戶口簿的復印件包括戶主名字的首頁及參保人當頁，下同）；

（2）未成年人、中小學校全日制就讀的學生應當提供戶口簿原件、復印件，其中出生后三個月內的新生兒應當同時提供《出生證》原件、復印件；

（3）外國籍學生，申請參保時應當提供護照原件、復印件；

2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫療保險費，需提供指定銀行存折與復印件、存折戶主身份證原件與復印件，按規定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉賬付款繳納社會保險費授權書》。未辦理委托銀行自動轉賬付款手續的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網點繳費。

3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應資料：

（1）低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》；

（2）城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮居民最低生活保障金領取證》；

（3）農村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農村居民最低生活保障金領取證》；

（4）重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。

（三）居民個人信息的采集及審核

各街道（鎮）勞動保障服務中心負責未成年人、非從業居民、老年居民，托幼機構負責其入托兒童，學校負責其在校學生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區社會保險基金管理中心審核；區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核

并打印《廣州市城鎮居民基本醫保個人征繳核定單》（以下簡稱《核定單》），再由上述參保登記機構分發給其參保人員。

各街道（鎮）民政部門負責其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區民政局復審；各區民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮）民政部門分發《核定單》給其參保人員。

各街道（鎮）殘聯部門負責重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區殘聯部門復審；區殘聯部門每月20日前復審并匯總后提交給區民政局，各區民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮）殘聯部門分發《核定單》給其參保人員。

對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫療保險告知書。

省、市、區公費醫療管理部門負責管理的家屬統籌醫療的居民暫不參保。

每月最后2個工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業務。

（四）保險的起止時間

居民基本醫療保險費按征繳。以當年7月1日至次年的6月30日為一個保險。

居民參保登記后建立醫療保險關系，在本保險內有效。

（五）保險費的征收

居民基本醫療保險費由地稅部門委托銀行負責代征。具體代征業務由地稅部門與銀行簽訂代征協議予以明確。

（六）繳費辦法與繳費期限

已參保登記的居民憑《核定單》在規定期限內到地稅部門委托的代征單位進行繳費。其中，首次參保的居民于參保登記次月3－23日繳費，新連續參保的居民于每年6月3－23日繳費。

由社會醫療救助金資助繳費的人員，以市民政局對資助對象及社會醫療救助金應資助金額的審核確認作為參保繳費。

（七）居民基本醫療保險費的歸集

地稅部門征收的居民基本醫療保險費，當月足額劃解到居民基本醫療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心（以下簡稱市基金中心）、市醫療保險服務管理中心（以下簡稱市醫保中心）、市財政局定期對賬。

市基金中心在每月10日前將社會醫療救助金資助數據報表送市民政局，市民政局審核確認后在當月20日前送市醫保中心。

市基金中心核定各級政府對個人繳費已到賬的參保人和社會醫療救助金資助對象的政府應資助金額，送市醫保中心。市醫保中心按月匯總各級政府應資助金額及社會醫療救助金應資助金額，向市財政局申請撥款，按清算。

市財政局將各級政府和社會醫療救助金的應資助資金統一劃入居民基本醫療保險基金財政專戶。市民政局、市醫保中心及市財政局定期對賬。

二、參保變動、資料變更

（八）續保手續

已參加居民醫療保險的人員，新續保不需重新辦理參保登記手續，按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費后，其居民醫療保險待遇自動延續。

（九）停保手續

需要停止居民醫療保險關系的，須由參保人（監護人）填寫《城鎮居民基本醫療保險停保登記表》，于當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續。

參保人未在當年5月底前申報停保，而新又沒有繳費的將在新結束后自動停保。

（十）資料變更的辦理

參保人姓名、身份證號碼、戶口關系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續。

入托兒童、在校學生等參保人離園、畢業、轉學、新年入學等情況，在新繼續參加居民醫療保險，基本資料需要變更的，由托幼機構或學校到所在區社會保險基金中心辦理變更手續。

三、保險憑證管理

（十一）社會醫療保險卡的管理

廣州市城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱“居民醫保卡“）作為參保人員就醫和辦理醫保有關業務的憑證，由市醫保中心統一管理。居民醫保卡參照廣州市城鎮職工醫保卡的制發方式辦理。

居民醫保卡兼具普通儲蓄卡金融功能。

街道（鎮）勞動保障服務機構、托幼機構、學校、區民政部門、區殘聯在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關資料到申辦地所在區的醫療保險經辦機構領取居民醫保卡，并于月底前將醫保卡分發給當月已繳費的參保人。

（十二）社會醫療保險卡的使用

居民醫保卡只限參保人本人使用，不得轉借他人，違規使用產生的醫療費用，經查核后由參保人本人承擔。

居民醫保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執替代居民醫保卡。

（十三）保險憑證的效用

參保人員到定點醫療機構就醫，須出示有效的醫療保險憑證和有效身份證件；在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫所發生的醫療費用全部由參保人員自行承擔。

參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫療保險憑證的，其親屬應當在其入院三個工作日內補辦示證手續。

參保人員因符合計劃生育政策規定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。

四、就醫管理

（十四）《居民醫保門診病歷》和《異地就醫記錄冊》的管理與使用

市醫保中心統一印制《廣州市社會醫療保險門診病歷》（簡稱《居民醫保門診病歷》）和《廣州市社會醫療保險異地就醫記錄冊》（簡稱《異地就醫記錄冊》），參保人在本市定點醫療機構就醫時，按物價部門規定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫保中心另行規定。

（十五）住院、門診特定項目和指定慢性病門診的就醫管理

居民醫療保險參保人員在本市定點醫療機構住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫管理，按照我市職工醫療保險制度有關規定執行。

（十六）普通門（急）診就醫管理

普通門（急）診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門（急）診就醫。

在能夠使用本市醫保信息系統進行門（急）診費用記賬的社會保險定點醫療機構中，在校學生、未成年人選擇一家社區衛生服務機構（二、三級醫療機構設置在本部的社區醫療機構除外，下同）或所在學校的醫療機構和一家其他醫療機構，老年居民選擇一家社區衛生服

務機構，作為其門（急）診就醫的選定醫療機構。

在校學生、未成年人到指定的醫院進行相應專科疾病門（急）診治療，可享受規定的待遇。具體指定醫院及專科由市醫保中心另行公布。

每一社保內，參保人在擬選定醫療機構首次進行普通門（急）診就醫時辦理確認選定醫療機構手續。參保人或其監護人填寫《居民醫保門診病歷》內的《普通門（急）診選定醫療機構登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片；醫療機構核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標簽；參保人當次就診記帳結算后即確認該就診醫療機構為其當選定醫療機構。

確認選定醫療機構后，當內不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫療機構資格變化，以及未成年人和在校學生轉學升學等特定情況的，可以到市醫保中心各辦事處辦理變更選定醫療機構手續。

（十七）異地就醫管理

1、參保人以下異地就醫情形，可按《試行辦法》規定享受相應的居民基本醫療保險待遇：

（1）在境內同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫手續的參保人員，在異地選定醫療機構住院、門診特定項目及進行指定慢性病治療的；

（2）經審批同意轉診到市外公立醫療機構住院的；

（3）異地急診住院或急診留觀的；

（4）在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或外地實習期間在當地公立醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病治療或急診的。

不屬于以上范圍異地就醫發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

2、居民醫療保險異地就醫的管理，參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

對于在境內同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫管理，應當辦理長期異地就醫手續，使用《異地就醫記錄冊》，規范異地就醫信息記錄。

其他情形異地就醫的，按臨時異地就醫管理。

五、居民醫療保險待遇

（十八）待遇范圍與標準

居民醫療保險待遇范圍與標準，按照《試行辦法》有關規定執行。

老年居民參保人在其選定醫療機構門（急）診就醫所發生的基本醫療藥費，按50%記賬報銷；

在校學生和未成年人，在其選定的社區醫療機構或所在學校醫療機構就醫發生的普通門（急）診基本醫療藥費，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫療機構、指定醫院及專科就醫發生的普通門（急）診基本醫療藥費，按40%記賬報銷；

參保人按規定就醫發生的普通門（急）診醫療費用，屬于應由個人支付的，由參保病人直接向定點醫療機構結算支付；屬于應由居民醫療保險基金支付的，由定點醫療機構先予記賬再按月向市醫保中心申報結算。

參保人在非選定醫療機構或非指定醫院及專科就醫發生的普通門（急）診醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。但是，在校學生寒暑假期間，或因病休學、外地實習等期間，在異地公立醫療機構急診就醫發生的門診基本醫療藥費，由居民醫療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。

（十九）跨險種的待遇銜接

城鎮居民在參加居民醫療保險期間，轉為參加城鎮靈活就業人員醫療保險的，在已繳費的居民醫保內，處于靈活就業人員醫療保險等待期的月份，可繼續享受居民醫保待遇。

（二十）最高支付限額的累計

在一個社保內，居民隨身份轉換改變社會醫療保險參保險種的，按參加不同險種期間發生的醫療費用分別累計，并分別計算最高支付限額。

（二十一）繳費年限

城鎮居民參加居民醫療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市職工基本醫療保險的參保繳費年限。

六、基金支付

（二十二）基金支付范圍與標準

居民醫療保險基金支付參保人醫療費用的范圍，按照本市城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定執行。

符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照本市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍及《試行辦法》規定的標準執行。

（二十三）基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其有關醫療費用，居民醫療保險基金不予支付：

1、未經核準，在廣州市社會保險定點醫療機構以外的醫療機構就醫的；

2、自殺、自殘的（精神病除外）；

3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

4、明確已由他方承擔醫療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫療事故或明確由工傷保險支付的醫療費用；

5、在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的；

6、國家、省、市規定的不予支付的其他情形。

七、定點醫療機構管理與醫療費用結算

（二十四）定點醫療機構管理

居民醫療保險的定點醫療機構管理，按照本市城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行，市醫保中心與各定點醫療機構簽訂補充協議。

（二十五）醫療費用結算

參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發生的基本醫療費用，按本市城鎮職工基本醫療保險相應的結算方式結算。

在校學生及未成年人等參保人按規定在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用，按服務項目方式結算。

在校學生、未成年人及老年居民按規定就醫發生的普通門（急）診藥費，屬于醫保基金支付的，醫院先予記賬，由市醫保中心與定點醫療機構按服務項目、“年人均限額“或“月次均限額“等方式結算。具體方法在醫療服務協議中確定。

（二十六）居民醫療保險待遇追溯

居民醫療保險待遇追溯的范圍：

新生兒在出生后3個月內（含3個月）參保并繳納了出生當居民醫療保險費的，從出生時至繳費當月就醫發生的基本醫療費用；

在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日起至繳費當月就醫發生的基本醫療費用；

在《試行辦法》實施后3個月內（2008年8月23日前）參保繳費的，從當年7月1日

至繳費當月就醫發生的基本醫療費用。

居民醫療保險待遇追溯的結算方式：

1、住院醫療待遇追溯采用“病人先交押金，醫院延遲結算“的方式操作。

從2008年7月1日開始，定點醫療機構為已參加或準備參加居民醫療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結賬時，經與參保病人協商后可收取與本次住院醫療費等額的押金。

待出院病人能享受居民醫保待遇后，自2008年8月1日起，憑居民醫保卡、有效身份證件、押金收據、出院證明到原住院醫療機構申辦醫療費記賬結算。

定點醫療機構在醫保信息系統上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結算手續并即時退回與應記賬醫療費等額的押金。

2、急診留觀和在審批有效期內的其他門診特定項目、指定慢性病的醫療待遇追溯，按住院醫療待遇追溯方式處理。

3、普通門（急）診醫療待遇追溯按“由選定醫療機構代辦零星報銷“方式辦理。

自2008年10月31日起，選定醫療機構開始受理參保人在待遇追溯期內在本醫療機構發生的門（急）診基本醫療藥費零星報銷申請。

選定醫療機構代辦門（急）診醫療費零星報銷的步驟如下：

（1）參保人到原發生醫療費用的選定醫療機構填寫《廣州市城鎮居民醫療保險門（急）診醫療費用醫保待遇追溯申請單》（以下簡稱《申請單》），并出示居民醫保卡、有效身份證件和《醫保門診病歷》，同時提交居民醫保卡正反面復印件、醫療費收據（發票）原件、醫療費用明細。

選定醫療機構當即對資料進行審核、確認，并在《申請單》上蓋章，將回執交參保人。

（2）選定醫療機構按月匯總居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮居民醫療保險選定醫療機構門（急）診醫療費用追溯申報匯總表》（以下簡稱《申報表》）。

選定醫療機構每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫保中心辦事處，集中辦理門（急）診醫療費用零星報銷。

（3）市醫保中心受理、審核居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫保卡的銀行個人結算帳戶。

（二十七）跨社保結算

跨社保連續住院、門診特定項目治療，須按社保辦理分段結算，其發生的醫療費用按社保分別累計，只計付一次住院起付標準。

（二十八）跨險種結算

參保人在住院期間發生醫療保險險種待遇變更的（如居民醫保轉為職工醫保，或職工醫保轉為居民醫保的），須辦理分段結算，醫療待遇標準按辦理結算時應享受的有關標準計算，只計付一次住院起付標準。

八、醫療費零星報銷

（二十九）零星報銷醫療費用的范圍

以下費用屬于零星報銷醫療費用的范圍：

1、經核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的符合規定的醫療費用；

2、因客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算，而定點醫療機構又不能補錄系統結算的、已由參保人墊付的基本醫療費用；

3、居民醫療保險待遇追溯范圍內由定點醫療機構代辦零星報銷的普通門（急）診基本醫療藥費；

4、符合本細則第（十七）條規定的異地就醫范圍的基本醫療費用。

（三十）零星報銷方式

參保人應當自醫療費用結算之日起計算，在3個月內攜帶以下資料，向市醫保中心申請零星報銷。

1、居民醫保卡原件及正反面復印件；

2、醫療費用開支明細清單（或醫療機構證明的手工記錄清單）；

3、財稅部門印制的醫療收費收據或發票；

4、《醫保門診病歷》或《異地就醫記錄冊》及其他資料。

在資料齊全的情況下，市醫保中心于40個工作日內完成審核、結算并將屬于居民醫保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫保卡的銀行個人結算帳戶；屬于疑難案例或需現場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成審核、結算。

市醫保中心確認資料不全時，應一次性告知補齊缺失資料；經審核后作出不予支付結論 的，應在40個工作日內告知參保人。

九、其他

（三十一）社會醫療救助管理

由民政部門確認的困難居民，享受居民醫療保險待遇后，根據有關規定再享受社會醫療救助，具體辦法按市民政等部門的有關規定執行。

（三十二）實施起點時間與時效

本實施細則自發布之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據實施情況依法評估修訂。

第三篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區居住的未參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮居民基本醫療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區暫住證三個月以上；靈活就業人員可自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；東勝區農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮居民連續參保，城鎮居民預繳費一年的，個人繳費可優惠14元，預繳費二年（含）以上的優惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區的少數民族參保人員應由個人繳納的醫療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮居民醫療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續，在此期間繳費的，享受次年的全年醫療保

險待遇；其中，續保人員未辦理續保手續的，視為自動斷保，其發生的醫療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫療保險待遇，此前發生的醫療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區城鎮居民基本醫療保險定點醫院或經東勝區醫保局批準轉往外地上級醫院（須是醫療保險經辦機構的定點醫院）發生的住院或緊急搶救的醫療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮居民從參保之日起，連續繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫療費12萬元（包括住院和門診醫療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發生的醫療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監護人于24小時內向東勝區醫保局和所在學校或鄉鎮勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學校或鄉鎮勞動保障事務所向東勝區醫保局申請報銷，也可以直接向東勝區醫保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發生的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮居民醫療保險實行城鎮居民醫療保險證（以下簡稱證）和城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫院辦理住院及報銷手續，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區醫保局辦理掛失手續，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區衛生服務中心

第四篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險業務指南

發布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業管理中心

一、參保居民如何參保繳費？

（1）學校學生：每年9月份由學校統一組織參保，按學制收繳醫保費，然后到社會保險經辦機構繳費并享受醫療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫保卡或身份證（戶口簿）到城區建行營業網點繳納下一醫保費（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續），次年1月起享受醫療待遇。

二、參保居民繳費標準是多少？

（1）未成年城鎮居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；

（2）一般城鎮居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；

（3）老年城鎮居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。

隨著城鎮居民醫療保險的不斷發展，個人繳費標準也會有所調整。

三、參保人員因病住院享受什么醫療待遇？

參保人員因病住院應到定點醫療機構就醫，在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生符合規定的住院醫療費用，起付標準分別為200元、200元、400元、700 元；起付標準至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮居民基本醫療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫療待遇？

城鎮居民醫療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學生。

門診大病醫療費用起付標準為600元，起付標準至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫療，系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫療費用，基本醫療保險基金最高支付額均為3000元。

五、學生及未成年人因意外傷害發生的門診治療享受什么醫療待遇？意外傷害門診醫療費如何報銷？

學生及未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門急診醫療費用，由城鎮居民醫療保險基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門診急診醫療費用先由個人墊付。治療終結后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗單、費用明細、收費單據等材料報市社保中心報銷。

六、城鎮居民生育享受什么醫療待遇？費用如何結算？

城鎮居民參保人員住院分娩醫療費用，實行定額報銷，定額標準為：剖宮產1500元；非剖宮產800元。在非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費，按定額標準的70%予以結算。

生產時須持本人身份證、城鎮居民基本醫療保險卡、準生證辦理住院手續，醫院對人、證、卡進行核對確認無誤后，辦理聯網就醫手續，并收取部分押金，醫療終結后，參保居民與醫院只結算應由個人自負部分，其余費用由醫院定期與市社保中心結算。

七、城鎮居民一個醫療內最高報銷限額是多少？

城鎮居民醫療保險最高支付18萬元，其中基本醫療保險最高支付6萬元，超過城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的部分納入大病補助范圍，由居民大病補償醫療保險給予80%的補助，最高補助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫結算手續？

參保人員在定點醫院辦理住院和門診大病就醫手續時，應持本人身份證（其中未成年城鎮居民可持戶口簿）、城鎮居民基本醫療保險卡、門診大病醫療證，辦理聯網就醫手續。醫療終結后，參保人員與醫院只結算應由個人自負部分。因個人原因未聯網結算的，發生的醫療費用由個人承擔。

九、參保人員因病情需要轉院治療的如何辦理？

（一）市內轉院。因就診醫院條件所限，需市內轉院的，由首診定點醫院主治醫師填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險市內轉院審批表》（一式三聯），科主任審查簽字，經院醫療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結算手續，并報市社保中心備案，然后到轉入醫院辦理聯網就醫手續。

（二）市外轉院。因病情需轉往外地治療的，必須由當地三級醫院填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險異地轉院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫療保險辦公室審核登記，經主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫院開具轉院證明，先行轉院，并自轉院之日起2個工作日內補辦審批手續。發生的住院醫療費用，先由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、轉院審批表，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。未經批準轉院發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費用如何報銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發生的住院醫療費，由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。

十一、城鎮居民門診大病申報、就醫流程

（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫療的，填報《濰坊市城區城鎮居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫院公章的住院病歷復印件、兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區社會保險經辦機構申報，由區社會保險經辦機構每月5日前匯總報市社保中心。學生由所在學校統一組織向市社保中心申報，收到申

請材料后20個工作日內組織認定。對申報Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統一組織體檢。經認定符合條件的，發給《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》，享受相關門診醫療待遇。

（二）就醫。本人到選定的門診大病定點醫院掛號處掛號，持《門診大病醫療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫保卡到醫院領取本人特殊慢性病專用病歷袋（內有專用病歷及專用處方），《門診大病醫療證》暫由醫院醫保辦保存。參保居民持病歷袋到相關科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費用結算處結算（注：醫院只收取個人自負部分，剩余部分由社會保險經辦機構與醫院結算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫院，同時領回《門診大病醫療證》。

第五篇：城鎮居民基本醫療保險范文

城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。

黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫療制

度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。

優點 一是參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經濟負擔。

二是參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現出“一人有病萬家幫”的互助共濟精神。

三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮居民參加保險，符合參保條件的城鎮居民按其參保時間劃分，設定不同的醫療待遇起付期，辦法實施六個月內參保者，醫療待遇起付期為三個月，未成年居民醫療待遇無起付期；六個月后參保者（含未成年居民，下同），醫療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫療待遇起付期延長至二年；低保居民醫療待遇無起付期。

保險公約 城鎮居民基本醫療保險為全面遵守和執行國家頒布的各項保險法律法規，維護保險市場秩序、規范保險行為、保護保險活動當事人的正當權益，經全國各保險公司總經理共同協商，特制定本公約。

一、保簽約公司應當嚴格遵守國家有關法律法規，依法經營，自覺接受中國人民銀行的監督管理，重合同、守信譽，竭誠為廣大投保人、被保險人提供熱情、周到、翔實的服務，認真履行保險責任、規范保險行為，維護中國保險業信譽，穩定良好的保險市場秩序，促進中國保險事業的持續、穩定、健康發展。

二、各簽約公司應當加強聯系、相互支持、友好協商、團結合作。在宣傳及展業過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險公司的行為。

三、各簽約公司嚴格按照中國人民銀行批準的業務范圍和地域經營保險業務，并遵守各簽約公司間共同達成的業務協議、約定，不得用不正當手段爭搶業務。對某些特殊業務可采用聯合共保的方式，避免有損行業形象的事件發生，一旦共保協議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險當事人的共同利益。

四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對不正當競爭。嚴格執行經中國人民銀行批準的條款、費率，不得采取無賠款退費方式變相降低保險費。對于安全無賠款續保優惠，必須做到保險期滿、確無賠款、在次年續保時其保險費可在中國人民銀行規定的比例內給予優惠。

五、各簽約公司在與保險代理人簽定保險代理協議時，都應當按照中國人民銀行的規定辦理，嚴格執行有關代理人手續費標準的規定，并對保險代理人實行登記造冊，建立手續費簽收制度，不得以扣除手續費以后的保險費入帳。各簽約公司不得接受未經中國人民銀行總行批準營業的中、外保險經紀人的境內直接業務。

六、各簽約公司應當嚴格執行《保險法》中關于“優先在中國境內的保險公司辦理再保險”的規定。分出公司有分保需求時，首先應分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才可以分到國外。中國境內的公保接受人，如需安排轉分保，也應優先分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才能轉分到國外。公約自一九九七年十月一日起實施。

保險待遇

1、城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費，支付范圍和標準按照云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，診療項目和醫療服務設施范圍和標準執行。

2、起付標準（也就是通常說的門檻費）與城鎮職工基本醫療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫管理：城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度，將社區衛生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為首診醫療機構，將部分三級綜合和轉科醫療機構確定為定點轉診醫療機構，參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診，因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫療機構出具轉院證明，方可轉入定點轉診醫院接受住院治療，等病情相對穩定后，應轉回定點首診醫院。（換句話說就是一但得病必須在指定的社區服務中心醫院，或是指定的小醫院看病，要這些小醫院看不好了，才能由小醫院出證明轉到大醫院看，等病情稍好，立馬要轉回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫療機構確定，一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級醫療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住院越小的醫院，報得越多些）

5、基本保額：一個自然內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由于慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

辦理參保的材料

以家庭為單位參保的城鎮居民，應當提供戶口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明的原件及復印件。

屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應當提供相關憑證原件及復印件。具有本市非農業戶籍、年滿18周歲的在校學生隨家庭參保的，應當提供學生證件原件及復印件。

大中專院校學生參保時，學生需提供《學生證》或學校出具的學籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生，應當同時提供符合規定的相關憑證。

在本市接受義務教育的外地農民工子女參保時，應當提供其父母參加本市城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險或農民工工傷保險的參保繳費證明，學校出具的學生證明、戶口簿原件及復印件。繳納標準

學生、兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫療保險費60元，其余40元由政府補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生兒童，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助。非從業城鎮成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補助標準是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助；

2、70周歲以上的老年人個人繳納醫療保險費120元，其余440元由政府補助；

3、其他非從業城鎮居民個人繳納醫療保險費330元，其余230元由政府補助。

起付標準和報銷比例 一是學生、兒童。在一個結算內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

三是其他城鎮居民。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。

例如，一名兒童生病，如果在三級醫院住院，發生符合規定的醫療費用6萬元，可以報銷32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一級醫院住院，醫療費用5000元，可以報銷3250元（5000元×65%）。報銷標準

參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍：

（一）住院治療的醫療費用；

（二）急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫療費用；

（三）符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用；

（四）符合規定的其他費用。

試點目標

2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

試點原則

試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。籌資水平試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。

繳費和補助城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。

費用支付

城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。

城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

管理和服務

組織管理

對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。

基金管理

要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

服務管理

對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議，規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。

充分發揮城市社區服務組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。相關改革 繼續完善各項醫療保障制度

進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。

協同推進醫療衛生和藥品生產流通體制改革

根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。

加強組織領導

1、建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議（以下簡稱部際聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，并就重大問題向國務院提出報告和建議。

2、選擇確定試點城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯席會議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批準實施。

3、制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督和中醫藥管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據各自的職責，協同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

4、精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據本指導意見規定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經先行開展基本醫療保險工作的城市，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫療保險的體制和機制。

5、做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。

與城鎮職工醫療保險的區別

1、你所說的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保是兩種不同的醫療保險形式。

2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮職工醫保是針對與單位建立了勞動關系的城鎮職工,醫保以由單位和個人共同繳納醫保費用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮居民醫保是國家就城鎮無業人員,城鎮低收入家庭,建立的基本醫療保險。

3、職工醫保繳費基數是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫保的基數是城鎮最低生活保障,一年繳一次(一般地區一年一百多塊錢),二者在繳費基數上相差很大。

4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫保每年返所繳保險費的30左右到個人賬戶可以作為門診費用,由職工個人自行支配,住院按社保醫療范圍報銷費用;而居民醫保只報銷在二級以上醫院住院醫療費的50%-70%,門診費不報銷。

5、在時效上，職工社保醫保為按月繳費，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫保待遇，包括門診和住院，城鎮居民醫保，繳一年享受一年，不繳費不享受。