第一篇：東營市城鎮居民基本醫療保險實施細則

東營市城鎮居民基本醫療保險實施細則

第一章 總

則

第一條

為切實做好城鎮居民基本醫療保險工作，根據《東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。

第二條

《試行辦法》所稱“職業高中、中專、技校、托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的幼兒園、托兒所、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校；“重度殘疾人員”是指經殘聯認定的傷殘等級達到1級和2級的殘疾人；“低保人員”是指經民政部門確定的享受本市最低生活保障的人員。

城鎮居民身份確認的基準日為10月1日。

第三條

市勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責市直（含東營市勝利教育中心）中小學階段學生、東營經濟開發區、東營港經濟開發區、市屬國有農場、濟南軍區黃河三角洲生產基地和石油大學城鎮居民基本醫療保險工作。勝利石油管理局負責勝利油田范圍內的職工家屬及其子女（中小學階段學生除外）城鎮居民基本醫療保險工作。各縣區勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險工作。

第四條

各代收代繳單位應本著便民的原則設立城鎮居民參保點，原則上每個社區不少于一個參保點，每個參保點不少于3個工作人員。

第二章 參保登記

第五條

凡符合《試行辦法》規定參保范圍的于每年10月底前參保登記，其中，中小學階段學生由所在學校、托幼機構統一組織辦理參保登記手續；其他城鎮居民到戶籍所在地的街道辦、鄉鎮政府辦理參保登記手續。

東營經濟開發區、東營港經濟開發區、市屬國有農場、濟南軍區黃河三角洲生產基地和石油大學城鎮居民參保登記由所在單位負責。

第六條 城鎮居民在辦理參保登記手續時，填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員登記表》（一式三份），并攜帶戶口本、身份證原件及復印件2份和近期一寸彩色免冠照片四張，享受本市最低生活保障的城鎮居民和重度殘疾人員另提供低保證和殘疾人證及復印件2份。復印件一份留存參保點，一份上交醫療保險經辦機構。

第七條 市勞動保障部門負責會同公安、民政、殘聯和財政等部門對城鎮參保居民進行身份認定，并在各代收代繳單位對參保城鎮居民參保身份進行公示。

第三章 繳費發證

第八條 城鎮居民基本醫療保險的申報繳費期限為每年10月1日-11月20日。在規定繳費期內繳納基本醫療保險費的，10月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。11月20日前未繳納基本醫療保險費的，當年不享受城鎮居民基本醫療保險待遇，推遲到下一年度申報繳費期內辦理，并以參保時的標準補繳由個人負擔的基本醫療保險費及利息，自繳費之日起享受基本醫療保險待遇。

新生兒（出生12個月以內）及其他新增加的城鎮居民，應于每月的15日前參保繳費，上半年的按一年的標準繳納，下半年的按半年的標準繳納。其他城鎮居民基本醫療保險費按年度收繳。第九條 中小學階段學生在學校或托幼機構辦理參保登記手續，由所在學校、托幼機構統一組織繳費。其他城鎮居民在代收代繳單位辦理參保登記手續后，持代收代繳單位開具的繳費憑證到指定銀行繳費，繳費后將銀行收費憑證交回代收代繳單位。

低保對象和重度殘疾人員辦理參保登記手續，經市勞動保障部門審查合格后，按有關程序辦理參保繳費手續。

城鎮居民繳費后，由勞動保障部門發放《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》。

第十條 代收代繳單位負責匯總本轄區《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員登記表》，編制《東營市城鎮居民基本醫療保險投?；麅浴?，按要求將報表、軟盤上報醫療保險經辦機構，并上繳基本醫療保險費?？h區醫療保險經辦機構每年于11月底前將本縣區報表、軟盤上報市醫療保險經辦機構，并上繳基本醫療保險費。

第十一條 市醫療保險經辦機構負責匯總各縣區上報數據，編制城鎮居民基本醫療保險財政補助預算，財政部門負責劃撥財政補助資金。市醫療保險經辦機構于每年12月10日前匯總編制完成財政補助預算，財政部門于12月底將補助資金劃撥到位。

第十二條 代收代繳單位和各級醫療保險經辦機構應根據參保人員身份按年度建立參保檔案。第十三條 《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》丟失的，由所在參保點出具證明后，攜帶身份證到原發證機構補辦。

第四章

保險關系變更

第十四條 參保人員參保地發生變動時，于下一年度繳費時填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員轉移登記表》。

第十五條 參保城鎮居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的基本醫療保險費不辦理退費手續，保險關系自行中止。

第十六條 城鎮居民參保后如按規定轉為參加城鎮職工基本醫療保險或政府其他保障形式，不再享受城鎮居民醫療保險待遇，所繳納基本醫療保險費不予退回。

第五章

就醫管理

第十七條 參保人員需持《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》到定點醫療機構、零售藥店就醫、購藥。

第十八條 參保人員到已聯網的定點醫療機構住院治療的，實行網上住院審批。醫院應開具《東營市城鎮居民基本醫療保險住院告知單》，由代收代繳單位蓋章確認后，辦理住院手續。

第十九條 參保人員到未聯網的定點醫療機構住院治療的，應先由具有處方資格的醫師填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險住院審批表》，加蓋定點醫療機構醫療保險管理辦公室和代收代繳單位公章后，到醫療保險經辦機構辦理住院審批手續。急診、危急病人可先住院，但必須在3個工作日內辦理相關手續。

第二十條 參保人員在本市內因突發急病到就近非定點醫療機構住院治療的，必須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報醫療保險經辦機構備案。待病情穩定后應及時轉入定點醫療機構治療。

第二十一條 參保人員外出期間因突發急病不能回本地住院的，可在當地一家定點醫療機構就醫，但必須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報醫療保險經辦機構備案。第二十二條 長期異地居住的參保人員，需到醫療保險經辦機構領取《東營市城鎮居民基本醫療保險異地居住審批表》，經醫療保險經辦機構核準備案，可選擇1-3家當地定點醫療機構作為其就醫的定點醫療機構。住院治療時，必須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報原辦理核準手續的醫療保險經辦機構備案。

第二十三條 參保人員轉外就醫，應符合以下條件：

（一）本市因技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；

（二）本市最高級別醫院不能確診的疑難病癥。

第二十四條 參保人員轉外就醫時，應先由最高級別醫院的副主任及以上職稱的醫師填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，加蓋定點醫療機構醫療保險管理辦公室和代收代繳單位公章后，到醫療保險經辦機構審批備案。

第二十五條 轉外就醫每次限選一家醫療機構，因病確需轉往第二家醫療機構的，應由第一家醫療機構出具轉院意見，報原辦理審批手續的醫療保險經辦機構審批備案。

第二十六條 城鎮居民普通門診醫療，應選擇一家社區衛生服務機構作為本人門診就醫的定點醫療機構，報醫療保險經辦機構備案。

第二十七條 參保人員根據個人情況要求變更普通門診定點醫療機構的，應于每年的12月份報醫療保險經辦機構審批備案。

第六章

費用結算

第二十八條 參保人員到已聯網的定點醫療機構住院治療的，治療終結后，參保人員只需支付自己應負擔的醫療費用，應由基本醫療保險基金支付的醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第二十九條 參保人員到未聯網的定點醫療機構住院治療的，發生的住院醫療費用每月報銷一次。每月中旬，由代收代繳單位匯總后，持醫療保險手冊、住院審批表、發票、費用清單、出院診斷證明到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第三十條 參保人員市外轉院、異地就醫發生的住院醫療費用，每月報銷一次。每月中旬，由代收代繳單位匯總后，持醫療保險手冊、住院審批表、發票、費用清單、出院診斷證明、病歷復印件到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第三十一條 參保人員因突發急病到非本市定點醫療機構住院診治的，住院醫療費用按在本市定點醫療機構住院的規定報銷；異地居住人員辦理《東營市城鎮居民基本醫療保險異地居住審批表》后，可在居住地定點醫療機構住院診治，住院醫療費用按在本市定點醫療機構住院的規定報銷。

第三十二條 參保人員未按規定辦理住、轉院審批手續，經查實確為本人住院的，住院醫療費用基本醫療保險基金負擔比例相應降低5個百分點。

第三十三條 參保人員在定點社區衛生服務機構發生的普通門診醫療費用，由代收代繳單位匯總后，持醫療保險手冊、發票到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第七章 醫療服務管理

第三十四條 定點醫療機構要認真執行基本醫療保險各項規定，門診開藥急性病不得超過3日量，慢性病不得超過7日量。第三十五條 醫療保險經辦機構應定期與定點醫療機構、零售藥店結算其墊付的醫療費用。結算時，先撥付定點醫療機構、零售藥店應結算費用的90%，其余10%留作為質量保證金。

第三十六條 參保人員有下列行為之一的，醫療保險經辦機構追回所支付的醫療費用：（1）將《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》轉借他人就診的；（2）偽造涂改費用單據，多報冒領的；（3）違反基本醫療保險規定的其他行為。

第三十七條 除中小學階段學生和少年兒童外，城鎮居民用藥、診療按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。中小學階段學生和少年兒童用藥、診療按照《東營市城鎮居民基本醫療保險兒童用藥和診療項目補充目錄》執行。

第三十八條 定點醫療機構應成立醫療保險管理機構，配合勞動保障部門做好參保人員就醫管理及費用結算工作。

第三十九條 定點醫療機構、零售藥店改名或地址搬遷，需到勞動保障部門和醫療保險經辦機構登記備案。

第四十條 勞動保障部門對定點醫療機構、零售藥店實行年檢制度，并通過信用等級考核和目標規范化管理等措施，建立定點醫療機構、零售藥店的競爭激勵機制。定點醫療機構、零售藥店應當自覺接受檢查，并根據要求如實提供有關資料。對違反規定的定點醫療機構、零售藥店，可視情節分別給予通報批評、限期整改、暫?；蛉∠涠c資格等處罰。

第四十一條 勞動保障部門應當會同物價、衛生、藥監等有關部門，加強對各定點醫療機構、零售藥店進藥渠道和藥品價格的監督檢查，查處各種違法行為，保護參保人員的合法權益。

第八章

基金管理

第四十二條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，各級醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費和財政補助資金，統一納入市級基本醫療保險基金，實行收支兩條線管理。

第四十三條 城鎮居民基本醫療保險費，由市、縣區分級征收。市醫療保險經辦機構將本級征收和縣區上解的保險基金，全額劃轉到市財政專戶。各級財政補助資金直接劃撥到市財政專戶。

第四十四條 城鎮居民基本醫療保險待遇支付實行市、縣區分級支付方式。

第四十五條 醫療保險經辦機構按月編制城鎮居民基本醫療保險用款計劃，市醫療保險經辦機構負責審核并制定撥款額度，匯總后向市勞動保障部門、財政部門申請；市勞動保障部門、財政部門審核批準后，將資金劃撥到市醫療保險經辦機構；市醫療保險經辦機構分別將資金撥付到縣區醫療保險經辦機構；各醫療保險經辦機構按規定進行保險待遇支付。

第四十六條 各級醫療保險經辦機構按規定在國有商業銀行開設基金收入過渡戶和支出戶，收入戶資金及時轉入財政專戶。

第四十七條 城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定的優惠利率計息，利息全部轉入市級基本醫療保險基金管理。

第四十八條 縣區完成本年核定征繳額度后產生的收支缺口，由市級基本醫療保險基金調劑解決；沒有完成本年核定征繳額度產生的收支缺口，縣區自行解決。

第九章

附

則 第四十九條 本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。第五十條 本細則自發布之日起施行。

第二篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區居住的未參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮居民基本醫療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區暫住證三個月以上；靈活就業人員可自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；東勝區農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮居民連續參保，城鎮居民預繳費一年的，個人繳費可優惠14元，預繳費二年（含）以上的優惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區的少數民族參保人員應由個人繳納的醫療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮居民醫療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續，在此期間繳費的，享受次年的全年醫療保

險待遇；其中，續保人員未辦理續保手續的，視為自動斷保，其發生的醫療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫療保險待遇，此前發生的醫療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區城鎮居民基本醫療保險定點醫院或經東勝區醫保局批準轉往外地上級醫院（須是醫療保險經辦機構的定點醫院）發生的住院或緊急搶救的醫療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮居民從參保之日起，連續繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫療費12萬元（包括住院和門診醫療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發生的醫療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學?；騾⒈W生兒童監護人于24小時內向東勝區醫保局和所在學?；蜞l鎮勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學?；蜞l鎮勞動保障事務所向東勝區醫保局申請報銷，也可以直接向東勝區醫保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發生的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮居民醫療保險實行城鎮居民醫療保險證（以下簡稱證）和城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫院辦理住院及報銷手續，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區醫保局辦理掛失手續，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區衛生服務中心

第三篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險業務指南

發布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業管理中心

一、參保居民如何參保繳費？

（1）學校學生：每年9月份由學校統一組織參保，按學制收繳醫保費，然后到社會保險經辦機構繳費并享受醫療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫保卡或身份證（戶口簿）到城區建行營業網點繳納下一醫保費（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續），次年1月起享受醫療待遇。

二、參保居民繳費標準是多少？

（1）未成年城鎮居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；

（2）一般城鎮居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；

（3）老年城鎮居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。

隨著城鎮居民醫療保險的不斷發展，個人繳費標準也會有所調整。

三、參保人員因病住院享受什么醫療待遇？

參保人員因病住院應到定點醫療機構就醫，在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生符合規定的住院醫療費用，起付標準分別為200元、200元、400元、700 元；起付標準至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮居民基本醫療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫療待遇？

城鎮居民醫療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學生。

門診大病醫療費用起付標準為600元，起付標準至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫療，系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫療費用，基本醫療保險基金最高支付額均為3000元。

五、學生及未成年人因意外傷害發生的門診治療享受什么醫療待遇？意外傷害門診醫療費如何報銷？

學生及未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門急診醫療費用，由城鎮居民醫療保險基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門診急診醫療費用先由個人墊付。治療終結后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗單、費用明細、收費單據等材料報市社保中心報銷。

六、城鎮居民生育享受什么醫療待遇？費用如何結算？

城鎮居民參保人員住院分娩醫療費用，實行定額報銷，定額標準為：剖宮產1500元；非剖宮產800元。在非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費，按定額標準的70%予以結算。

生產時須持本人身份證、城鎮居民基本醫療保險卡、準生證辦理住院手續，醫院對人、證、卡進行核對確認無誤后，辦理聯網就醫手續，并收取部分押金，醫療終結后，參保居民與醫院只結算應由個人自負部分，其余費用由醫院定期與市社保中心結算。

七、城鎮居民一個醫療內最高報銷限額是多少？

城鎮居民醫療保險最高支付18萬元，其中基本醫療保險最高支付6萬元，超過城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的部分納入大病補助范圍，由居民大病補償醫療保險給予80%的補助，最高補助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫結算手續？

參保人員在定點醫院辦理住院和門診大病就醫手續時，應持本人身份證（其中未成年城鎮居民可持戶口簿）、城鎮居民基本醫療保險卡、門診大病醫療證，辦理聯網就醫手續。醫療終結后，參保人員與醫院只結算應由個人自負部分。因個人原因未聯網結算的，發生的醫療費用由個人承擔。

九、參保人員因病情需要轉院治療的如何辦理？

（一）市內轉院。因就診醫院條件所限，需市內轉院的，由首診定點醫院主治醫師填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險市內轉院審批表》（一式三聯），科主任審查簽字，經院醫療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結算手續，并報市社保中心備案，然后到轉入醫院辦理聯網就醫手續。

（二）市外轉院。因病情需轉往外地治療的，必須由當地三級醫院填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險異地轉院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫療保險辦公室審核登記，經主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫院開具轉院證明，先行轉院，并自轉院之日起2個工作日內補辦審批手續。發生的住院醫療費用，先由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、轉院審批表，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。未經批準轉院發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費用如何報銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發生的住院醫療費，由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫?？?、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。

十一、城鎮居民門診大病申報、就醫流程

（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫療的，填報《濰坊市城區城鎮居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫院公章的住院病歷復印件、兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區社會保險經辦機構申報，由區社會保險經辦機構每月5日前匯總報市社保中心。學生由所在學校統一組織向市社保中心申報，收到申

請材料后20個工作日內組織認定。對申報Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統一組織體檢。經認定符合條件的，發給《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》，享受相關門診醫療待遇。

（二）就醫。本人到選定的門診大病定點醫院掛號處掛號，持《門診大病醫療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫保卡到醫院領取本人特殊慢性病專用病歷袋（內有專用病歷及專用處方），《門診大病醫療證》暫由醫院醫保辦保存。參保居民持病歷袋到相關科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費用結算處結算（注：醫院只收取個人自負部分，剩余部分由社會保險經辦機構與醫院結算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫院，同時領回《門診大病醫療證》。

第四篇：東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

東營市人民政府令第147號

《東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府批準,現予發布。

市 長張建華

二OO七年九月二十九日

東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮居民基本醫療需求,建立非從業城鎮居民醫療保障體系,根據國家、省有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的下列城鎮居民:

(一)中小學階段的學生(含職業高中、中專、技校學生)及托幼機構在冊兒童(以下簡稱中小學階段學生);

(二)未滿18周歲的未入幼兒園、入學的少年兒童(以下簡稱少年兒童);

(三)本市城鎮居民中男滿60周歲、女滿55周歲的人員(以下簡稱老年城鎮居民);

(四)其他非從業城鎮居民(以下簡稱一般城鎮居民)。

第三條 城鎮居民基本醫療保險應當遵循低費率、廣覆蓋、保大病的原則。城鎮居民基本醫療保險制度應當與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和社會醫療救助制度統籌兼顧、協調發展。

第四條 城鎮居民基本醫療保險費實行市級統籌,統收統支。

第五條 市、縣區勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險工作,其所屬醫療保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險業務工作。

街道辦事處、鄉鎮政府按照本辦法規定,負責本轄區城鎮居民基本醫療保險的申報登記、材料審核、信息錄入等工作。

財政部門負責城鎮居民基本醫療保險資金管理和監督工作。衛生部門負責社區醫療機構建設,加強醫療機構管理,提高醫療服務質量。教育部門負責組織協調中小學階段學生統一參加城鎮居民基本醫療保險。民政部門負責享受最低生活保障的城鎮居民認定和參保,開展醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人員的認定和參保工作。

公安、物價、食品藥品監督等部門應當按照各自職責,配合勞動保障部門做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 勝利油田城鎮居民參加本市城鎮居民基本醫療保險由勝利石油管理局負責,封閉運行,執行本市統一政策,可以實行補充醫療保險和大病醫療救助制度。

第七條 城鎮居民基本醫療保險工作經費由同級財政承擔。

第二章 基金籌集

第八條 城鎮居民基本醫療保險費實行個人或者家庭繳費與政府補助相結合,按下列標準籌集:

(一)中小學階段學生、少年兒童按每人每年100元的標準籌集。其中,個人繳納40元,政府補助60元。

(二)老年城鎮居民按每人每年230元的標準籌集。其中,個人繳納120元,政府補助110元。

(三)一般城鎮居民按每人每年230元的標準籌集。其中,個人繳納160元,政府補助70元。

中小學階段學生、少年兒童中的重度殘疾人員個人繳納10元,政府補助90元;其他城鎮居民中的重度殘疾人員個人繳納20元,政府補助210元。

第九條 享受本市最低生活保障的城鎮居民參保,基本醫療保險費按下列標準籌集:

(一)中小學階段學生、少年兒童個人繳納10元,政府補助90元。

(二)老年城鎮居民及重度殘疾人員個人繳納10元,政府補助220元。

(三)一般城鎮居民個人繳納20元,政府補助210元。

第十條 市屬中小學階段學生的政府補助由市財政全額負擔;其他城鎮居民的政府補助由市、縣兩級財政按1:1的比例分擔。根據實際參保人數,財政部門于每年12月底前將補助資金劃撥到醫療保險經辦機構。

政府補助資金按列入財政預算。

第十一條 有條件的用人單位可以對職工家庭中城鎮居民個人繳費部分給予補助。城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶資金超過300元以上的部分,可用于繳納家庭成員的基本醫療保險費。

第十二條 中小學階段學生的基本醫療保險費由所在學校、托幼機構負責代收代繳,其他城鎮居民的基本醫療保險費以家庭為單位,由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處、鄉鎮政府負責代收代繳。

代收代繳單位應當于每年12月底前,將代收的基本醫療保險費按一次性繳至醫療保險經辦機構,不得截留、挪用。

第十三條 基本醫療保險費按醫療繳納,每年1月1日至12月31日為一個醫療。

第十四條 參保人應當足額連續繳納基本醫療保險費。中斷繳費的,續保時須補繳中斷期間個人負擔的基本醫療保險費及利息。

參保人連續繳費每滿5年,住院費用統籌基金報銷比例相應提高1個百分點。第十五條 城鎮居民身份變化的,應當參加相應的基本醫療保險。

第十六條 代收代繳單位應當協助醫療保險經辦機構做好參保信息登記和變更工作。

第三章 醫療保險待遇

第十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第十八條 基本醫療保險統籌基金主要保障住院和門診大病醫療,適當兼顧普通門診醫療和急診醫療。

第十九條 醫療保險統籌基金設置起付標準,起付標準以下的住院醫療費用由個人負擔,起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費用,由個人和醫療保險統籌基金按比例負擔。一個醫療內首次住院的,起付標準分別為:三級醫院500元、二級醫院400元、一級醫院300元;第二次住院的,起付標準減半;第三次住院的,取消起付線。

參保人在三級、二級、一級及其他類別的醫療機構住院治療,使用甲類藥品或者中醫藥品、醫療保險統籌基金支付的診療項目所發生的醫療費用,醫療保險統籌基金分別負擔55%、60%、65%;使用乙類藥品、醫療保險統籌基金部分支付的診療項目所發生的醫療費用,醫療保險統籌基金分別負擔50%、55%、60%。轉往市外醫療機構住院診治的,醫療保險統籌基金負

擔住院費用的比例相應降低5個百分點。

第二十條 選擇比較常見、單純、臨床路徑明確、易于按一定標準控制的病種實行單病種付費,合理確定結算標準和個人負擔比例,降低參保人員醫療負擔。

選擇部分收治參保人數量及費用比較穩定的定點醫療機構實行總額預付,控制醫療費用不合理增長。

單病種付費和總額預付辦法由市勞動保障部門會同有關部門制定。

第二十一條 基本醫療保險普通門診醫療費實行社區定點定額管理。參保人應當選擇一家社區衛生服務機構作為本人門診定點醫療機構。一個醫療內,在本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費,由醫療保險統籌基金按照15%的標準支付,老年城鎮居民和一般城鎮居民最高支付限額為50元,其他城鎮居民最高支付限額為30元。在非本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費,基本醫療保險統籌基金不予支付。

醫療內參保人的門診補助支付限額結余部分可結轉下使用。

第二十二條 參保人因患肺原性心臟病、惡性腫瘤放化療等門診大病發生的醫療費,基本醫療保險統籌基金給予一定補助。門診大病的管理和報銷辦法由市勞動保障部門制定。第二十三條 一個醫療內,基本醫療保險統籌基金最高支付限額為4萬元。

第二十四條 因酗酒、斗毆、自殺、自殘、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。

第四章 醫療服務管理

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理。對符合條件的醫療機構和零售藥店,由勞動保障部門予以確定,并發給定點資格證書。

適當增加適合婦女兒童醫療診治條件的定點醫療機構。

第二十六條 醫療保險經辦機構與定點的醫療機構和零售藥店簽訂服務協議,規范定點醫療機構和零售藥店的醫療服務行為。

第二十七條 除中小學階段學生和少年兒童外,城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。中小學階段學生和少年兒童醫療保險藥品目錄、診療項目目錄由市勞動保障部門會同衛生等有關部門制定。

第二十八條 鼓勵參保人在定點社區衛生服務機構就醫,試行社區首診及雙向轉診制度、家庭醫生聯系人制度和家庭病床制度。具體辦法由市勞動保障部門會同市衛生部門制定。第二十九條 醫療保險經辦機構應當簡化審批手續,方便城鎮居民參保和報銷醫療費用。第三十條 勞動保障部門通過信用等級考核和目標規范化管理等措施,建立定點醫療機構和零售藥店的競爭激勵機制。

第三十一條 對在城鎮居民基本醫療保險工作中做出突出貢獻的定點醫療機構、定點零售藥店、學校、街道辦事處、鄉鎮政府等單位和個人,由市、縣區政府或者勞動保障部門給予表彰獎勵。

第五章 基金管理和監督

第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬,?？顚Ｓ?不得擠占、挪用。

第三十三條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行,基金利息收入并入醫療保險統籌基金。

第三十四條 醫療保險經辦機構應當建立基本醫療保險基金臺賬,如實記載醫療保險基金的收支情況,嚴格執行社會保險基金預決算制度和財務會計制度。

第三十五條 勞動保障和財政部門應當加強對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門應當對基本醫療保險基金的收支管理情況定期進行審計。

第三十六條 建立由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的城鎮居民基本醫療保險監督委員會,對基本醫療保險基金的收支、管理及服務工作進行監督。第三十七條 縣區勞動保障部門應當以社區或者鄉鎮為單位,每半年公示一次參保人的醫療費用報銷情況,自覺接受城鎮居民監督。

第六章 法律責任

第三十八條 參保人弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的,由勞動保障部門責令退還,依法給予通報批評、暫停醫療保險待遇等處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第三十九條 定點醫療機構采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫療文書等手段騙取醫療保險基金的,由勞動保障部門責令退還,依法給予通報批評、限期整改、暫停定點資格等處罰。情節嚴重的,取消其醫療保險定點資格,一年內不得重新定點。

第四十條 定點醫療機構和零售藥店工作人員伙同他人騙取醫療保險基金的,不認真確認參保人身份造成基金流失的,由勞動保障部門責令追回;構成犯罪的,依法追究刑事責任。第四十一條 當事人對勞動保障部門作出的處罰決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的,由作出決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。

第四十二條 勞動保障部門、醫療保險經辦機構的工作人員玩忽職守、濫用職權、循私舞弊,損害參保人合法權益,或者造成醫療保險基金流失的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第七章 附則

第四十三條 隨著經濟發展和城鎮居民醫療消費水平的提高,適時調整城鎮居民基本醫療保險基金的籌集標準和待遇水平。調整方案由市勞動保障部門會同有關部門提出,報市政府批準執行。

第四十四條 市勞動保障部門根據本辦法制定城鎮居民基本醫療保險實施細則。

第四十五條 本辦法自2007年10月1日起施行。市政府以前有關城鎮居民基本醫療保險的規定與本辦法不一致的,以本辦法為準;銜接工作由市勞動保障、衛生、民政等部門負責。

第五篇：城鎮居民基本醫療保險范文

城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。

黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫療制

度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。

優點 一是參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經濟負擔。

二是參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現出“一人有病萬家幫”的互助共濟精神。

三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮居民參加保險，符合參保條件的城鎮居民按其參保時間劃分，設定不同的醫療待遇起付期，辦法實施六個月內參保者，醫療待遇起付期為三個月，未成年居民醫療待遇無起付期；六個月后參保者（含未成年居民，下同），醫療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫療待遇起付期延長至二年；低保居民醫療待遇無起付期。

保險公約 城鎮居民基本醫療保險為全面遵守和執行國家頒布的各項保險法律法規，維護保險市場秩序、規范保險行為、保護保險活動當事人的正當權益，經全國各保險公司總經理共同協商，特制定本公約。

一、保簽約公司應當嚴格遵守國家有關法律法規，依法經營，自覺接受中國人民銀行的監督管理，重合同、守信譽，竭誠為廣大投保人、被保險人提供熱情、周到、翔實的服務，認真履行保險責任、規范保險行為，維護中國保險業信譽，穩定良好的保險市場秩序，促進中國保險事業的持續、穩定、健康發展。

二、各簽約公司應當加強聯系、相互支持、友好協商、團結合作。在宣傳及展業過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險公司的行為。

三、各簽約公司嚴格按照中國人民銀行批準的業務范圍和地域經營保險業務，并遵守各簽約公司間共同達成的業務協議、約定，不得用不正當手段爭搶業務。對某些特殊業務可采用聯合共保的方式，避免有損行業形象的事件發生，一旦共保協議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險當事人的共同利益。

四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對不正當競爭。嚴格執行經中國人民銀行批準的條款、費率，不得采取無賠款退費方式變相降低保險費。對于安全無賠款續保優惠，必須做到保險期滿、確無賠款、在次年續保時其保險費可在中國人民銀行規定的比例內給予優惠。

五、各簽約公司在與保險代理人簽定保險代理協議時，都應當按照中國人民銀行的規定辦理，嚴格執行有關代理人手續費標準的規定，并對保險代理人實行登記造冊，建立手續費簽收制度，不得以扣除手續費以后的保險費入帳。各簽約公司不得接受未經中國人民銀行總行批準營業的中、外保險經紀人的境內直接業務。

六、各簽約公司應當嚴格執行《保險法》中關于“優先在中國境內的保險公司辦理再保險”的規定。分出公司有分保需求時，首先應分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才可以分到國外。中國境內的公保接受人，如需安排轉分保，也應優先分給中國境內的保險公司、再保險公司，只有當中國境內的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才能轉分到國外。公約自一九九七年十月一日起實施。

保險待遇

1、城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費，支付范圍和標準按照云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，診療項目和醫療服務設施范圍和標準執行。

2、起付標準（也就是通常說的門檻費）與城鎮職工基本醫療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫管理：城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度，將社區衛生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為首診醫療機構，將部分三級綜合和轉科醫療機構確定為定點轉診醫療機構，參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診，因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫療機構出具轉院證明，方可轉入定點轉診醫院接受住院治療，等病情相對穩定后，應轉回定點首診醫院。（換句話說就是一但得病必須在指定的社區服務中心醫院，或是指定的小醫院看病，要這些小醫院看不好了，才能由小醫院出證明轉到大醫院看，等病情稍好，立馬要轉回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫療機構確定，一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級醫療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住院越小的醫院，報得越多些）

5、基本保額：一個自然內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由于慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

辦理參保的材料

以家庭為單位參保的城鎮居民，應當提供戶口簿、居民身份證或公安機關出具的其他有效身份證明的原件及復印件。

屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應當提供相關憑證原件及復印件。具有本市非農業戶籍、年滿18周歲的在校學生隨家庭參保的，應當提供學生證件原件及復印件。

大中專院校學生參保時，學生需提供《學生證》或學校出具的學籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生，應當同時提供符合規定的相關憑證。

在本市接受義務教育的外地農民工子女參保時，應當提供其父母參加本市城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險或農民工工傷保險的參保繳費證明，學校出具的學生證明、戶口簿原件及復印件。繳納標準

學生、兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫療保險費60元，其余40元由政府補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生兒童，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助。非從業城鎮成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補助標準是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助；

2、70周歲以上的老年人個人繳納醫療保險費120元，其余440元由政府補助；

3、其他非從業城鎮居民個人繳納醫療保險費330元，其余230元由政府補助。

起付標準和報銷比例 一是學生、兒童。在一個結算內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

三是其他城鎮居民。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%；一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。

例如，一名兒童生病，如果在三級醫院住院，發生符合規定的醫療費用6萬元，可以報銷32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一級醫院住院，醫療費用5000元，可以報銷3250元（5000元×65%）。報銷標準

參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍：

（一）住院治療的醫療費用；

（二）急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫療費用；

（三）符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用；

（四）符合規定的其他費用。

試點目標

2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

試點原則

試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險?；I資水平試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。

繳費和補助城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。

費用支付

城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。

城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

管理和服務

組織管理

對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。

基金管理

要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

服務管理

對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議，規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。

充分發揮城市社區服務組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。相關改革 繼續完善各項醫療保障制度

進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。

協同推進醫療衛生和藥品生產流通體制改革

根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。

加強組織領導

1、建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議（以下簡稱部際聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，并就重大問題向國務院提出報告和建議。

2、選擇確定試點城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯席會議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批準實施。

3、制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督和中醫藥管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據各自的職責，協同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

4、精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據本指導意見規定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經先行開展基本醫療保險工作的城市，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫療保險的體制和機制。

5、做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。

與城鎮職工醫療保險的區別

1、你所說的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保是兩種不同的醫療保險形式。

2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮職工醫保是針對與單位建立了勞動關系的城鎮職工,醫保以由單位和個人共同繳納醫保費用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮居民醫保是國家就城鎮無業人員,城鎮低收入家庭,建立的基本醫療保險。

3、職工醫保繳費基數是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫保的基數是城鎮最低生活保障,一年繳一次(一般地區一年一百多塊錢),二者在繳費基數上相差很大。

4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫保每年返所繳保險費的30左右到個人賬戶可以作為門診費用,由職工個人自行支配,住院按社保醫療范圍報銷費用;而居民醫保只報銷在二級以上醫院住院醫療費的50%-70%,門診費不報銷。

5、在時效上，職工社保醫保為按月繳費，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫保待遇，包括門診和住院，城鎮居民醫保，繳一年享受一年，不繳費不享受。