第一篇：石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則(試行)

老人，未成年人，其它無醫療保險的人均可參保，可以以個人或家庭參加。

石家莊市人民政府印發石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知石政發[2007]53號

各縣（市）、區人民政府，市政府各部門，市屬各有關單位：

《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》已經市政府第六十七次常務會和市委第三十二次常務會通過，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

二〇〇七年十月二十九日

石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案(略)

石家莊市人民政府辦公廳關于印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）和大額補充醫療保險暫行辦法的通知石政辦發〔2007〕83號

市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門，市屬各單位：

《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）》、《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

二○○七年十月二十九日

石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）

第一章 總則

第一條 根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》制定本實施細則。

第二條 本市市區（新華區、橋西區、長安區、橋東區、裕華區、高新技術開發區）內所有不屬于城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度覆蓋范圍的，具有本市市區戶籍的非從業居民，均可參加石家莊市市區的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒可自愿參加石家莊市市區居民醫保。

第三條 居民醫保遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統籌協調”的原則，重點保障城鎮居民住院和門診大病的醫療需求。

第四條 居民基本醫療保險費（以下簡稱居民基本醫保費）的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結合的辦法。居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民基本醫保基金）堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則。

第五條 居民醫保由市勞動和社會保障局主管，由市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市殘聯、市教育局及各區政府協管，由市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）經辦，由各區人事勞動和社會保障局組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。

第二章 管理機構職責

第六條 市勞動和社會保障局為全市居民醫保的行政管理部門,其主要職責是：

（一）制定居民醫保試點的總體規劃。

（二）擬訂居民醫保的政策、規定。

（三）負責居民醫保政策的貫徹落實。

（四）對居民醫保的實施過程進行監督、指導。

（五）負責市區定點醫療機構的資格審定。

（六）協調處理有關居民醫保的爭議。

（七）對執行居民醫保政策的單位和個人實施獎懲。

第七條 市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）為市區居民醫保的經辦機構，其主要職責是：

（一）認真執行居民醫保的政策、規定，提出改進和完善居民醫保制度的建議。

（二）編制居民基本醫保基金收支預、決算。

（三）負責居民基本醫保基金的籌集、支付和管理。

（四）選擇和確定居民醫保定點醫療機構。

（五）會同物價部門監督、檢查定點醫療機構的收費標準及藥品價格。

（六）負責對定點醫療機構醫藥費及相關資料的審核。

（七）受市勞動和社會保障局委托，對定點醫療機構、社區勞動保障工作站和個人執行居民醫保政策情況進行檢查、考核和獎懲。

（八）負責居民醫保各項財務、會計報表、統計報表的匯總和填報工作。

（九）承辦社區勞動保障工作站和居民對居民醫保的咨詢、查詢事宜。

（十）負責全市居民醫保經辦業務的指導。

第八條 各區人事勞動和社會保障部門負責組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。勞動保障工作站的主要職責是：

（一）認真執行居民醫保的政策、規定，并做好宣傳教育工作。

（二）負責居民醫保入戶調查、參保登記和計算機信息建立、上傳工作。

（三）負責協助收繳居民個人或家庭繳納的醫保費和申報居民醫保政府補助資金工作。

（四）負責居民醫保有關報表的編制和呈報工作。

（五）負責居民醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的發放等工作。

（六）負責居民醫療費的報銷事宜。

（七）負責居民醫保的查詢事宜。

（八）承辦有關居民醫保的其他事宜。

第九條 定點醫療機構應設立醫保科或確定專人負責居民醫保工作。其主要職責是：

（一）承辦居民醫保的醫療服務業務，并制定相關的管理制度。

（二）認真執行居民醫保的政策、規定，并做好宣傳教育工作。

（三）負責居民的健康檔案建立、就醫及醫療消費情況的登記和匯總，并按規定實行計算機信息化管理，及時向醫保中心傳輸信息和報送有關報表。

（四）負責按規定承辦參保居民首診定點、轉診工作；

（五）負責對本單位工作人員執行居民醫保政策、規定情況的監督、檢查。

（六）承辦有關居民醫保的其他事宜。

第三章 保障范圍及對象

第十條 居民醫保的實施范圍和具體對象包括：

（一）在校的中小學生（含職業高中、中專、技校學生）。

（二）戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒。

（三）18周歲及以下年齡的非在校居民。

（四）勞動就業年齡段（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲）內，未參加職工醫保，并持有《中華人民共和國殘疾人證》，且屬于一、二級殘疾的居民；無用人單位，并持有《石家莊市城市居民最低生活保障金領取證》，領取最低生活保障金的居民。

（五）在勞動就業年齡段內有勞動能力，經政府就業扶持不能就業的居民，可以自愿參加居民醫保，就業后必須參加職工醫保。

（六）女50周歲以上和男60周歲以上居民。

第十一條 居民醫保對象不包括下列人員：

（一）現役軍人。

（二）異地退休享受養老金或退休金待遇人員。

（三）已參加新型農村合作醫療的人員。

第四章 參保登記

第十二條 符合參保條件的居民，應憑本人家庭戶口本及復印件、本人居民身份證及復印件、學生手冊（學生證）、殘疾證及復印件、低保證及復印件，戶口在農村常年隨父母在本市市區上學的中小學生、入托幼兒應憑父母一方《暫住證》、教育部門的相關證明，到本人戶籍或暫住證所在地勞動保障工作站申請參加居民醫保，并根據本人情況填報《石家莊市市區城鎮居民醫療保險登記表》，辦理基本醫保登記（以下簡稱參保登記）。

第十三條 勞動保障工作站、醫保中心受理居民參保登記、核定繳費標準和基本醫保信息變更備案時，應按本實施細則第十條、第十二條的規定，嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件，對符合條件的予以登記和備案。

第十四條 居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。

第十五條 勞動保障工作站根據參保登記獲得的信息，按醫保中心要求的內容及格式，為每個申請參保居民建立有關計算機信息，并及時向醫保中心傳輸或報送有關信息。

第十六條 醫保中心根據勞動保障工作站傳輸或報送的信息及時進行復核和確認，并根據確認的信息分別編制《石家莊市市區城鎮居民醫療保險費征繳計劃》和《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險卡、病歷本和醫療保險手冊制發明細表》，反饋至相應勞動保障工作站，作為向居民收繳基本醫療保險費和發放醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的依據。

第十七條 居民就業、戶籍遷移出本市市區、死亡等，應分別辦理終止醫保關系和醫保卡注銷手續。本人所繳納的醫保費，不予返還。勞動保障工作站應嚴格審核申請人提交的相關證件，對符合條件的于每月10日前到醫保中心辦理。

（一）居民由無業變為就業，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：1就業的勞動合同。2醫保卡。3居民身份證。

（二）戶籍遷出本市市區，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：

1、醫保卡。

2、戶籍遷移證及復印件。

（三）居民死亡的，醫保關系自行終止，直系親屬在30日內辦理醫保卡注銷手續，辦理時應提交下列證件及材料：

1、醫保卡。

2、死亡證明。

第五章 基本醫療保險費的籌集

第十八條 居民基本醫保費由居民個人或家庭繳費、政府補助資金和社會捐助構成。居民個人或家庭繳費，由醫保中心負責收繳，勞動保障工作站協助收繳；政府補助資金，由市財政局負責歸集。

第十九條 居民繳費和政府補助標準如下：

一、在校的中小學生和18周歲及以下年齡的非在校居民，籌資標準為每人每年100元（其中6元用于意外傷害費用）。其中一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，全額由各級政府補助；其他人員個人繳納50元，各級政府補助50元。

二、18周歲以上居民籌資標準為每人每年300元（其中6元用于意外傷害費用）。其中：

一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，由各級政府全額補助；低收入家庭的60周歲以上居民個人繳納100元，各級政府補助200元；女50周歲以上、男60周歲以上居民個人繳納200元，各級政府補助100元；其他人員個人繳納250元，各級政府補助50元。

第二十條 居民個人或家庭繳費、政府補助標準需調整時，在醫保中心根據收支情況提出建議后，由勞動保障部門和財政部門提出調整方案，報石家莊市人民政府批準。

第二十一條 居民基本醫保費實行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月25日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫保信息變更時間。居民應按規定的時限參保，按規定的標準及時足額繳納居民醫保費。啟動階段自本實施細則發布之日起兩個月內為集中辦理參保登記和費用繳納期。新生兒和新遷入中小學生、18周歲及以下年齡非在校居民，自戶籍落戶之日起3個月內可以參保和繳費，但未在集中辦理期限辦理的，當年居民基本醫保費全部由個人或家庭繳納。

第二十二條 醫保中心在石家莊市商業銀行設居民醫保基金收入過渡戶。居民個人或家庭繳費由石家莊市商業銀行代收，居民應在規定的參保登記繳費期內憑醫保卡或居民身份證到石家莊市商業銀行營業網點向收入過渡戶繳費，醫保中心月末將居民繳納的醫保費劃入財政專戶，月末收入戶無余額。商業銀行應滿足居民繳費需求，及時向醫保中心傳輸居民個人繳費信息。

第二十三條 醫保中心根據居民實際繳費情況分區編制居民繳費匯總表，各區人事勞動和社會保障局據此及時向本級財政申報居民醫保政府補助資金，區財政局接到資金請示后20日內將本級政府補助資金上繳市財政局醫保基金財政專戶；市財政局應將中央、省、市政府補助資金及時劃入財政專戶，確保居民基本醫保基金的正常使用。市、區兩級財政負擔的居民醫保政府補助資金應足額列入同級財政預算。

第六章 基本醫療保險基金管理和使用

第二十四條 本市市區居民醫保，不建立個人賬戶，用居民基本醫保費為參保居民建立居民基本醫保基金。

第二十五條 居民基本醫保基金設立財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨設賬，獨立核算，專款專用，任何單位及個人不得擠占和挪用。

第二十六條 醫保中心設立居民基本醫保基金支出戶，每月根據上月支出情況編制居民基本醫保基金撥款申請，由市財政局及時將居民基本醫保基金劃入醫保中心居民基本醫保基金支出戶，確保按時結算。

第二十七條 居民基本醫保基金不計征各種稅、費。

第二十八條 居民基本醫保基金的計息，參照職工醫保基金計息辦法執行。

第二十九條 居民基本醫保基金用于支付居民住院、門診急診搶救屬于《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列病種、惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術、器官移植后門診使用抗排異藥物的個人負擔以外的費用。

第三十條 居民基本醫保基金支付住院醫療費的起付標準按醫療機構的級別分別確定，具體數額如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫時為400元；在二級醫療機構就醫時為600元；在三級醫療機構就醫時為900元；醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。一例白內障門診超聲乳化人工晶體置入術視為一次住院，其起付標準執行就醫定點醫療機構的數額。

第三十一條 居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結算時間確定醫保年度。第三十二條 居民住院超過起付標準部分的醫療費主要由居民基本醫保基金支付，但個人也要負擔一定比例，居民基本醫保基金支付比例按醫療機構的級別分別確定。具體標準如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫為70%；在二級醫療機構就醫為60%；在三級醫療機構就醫為50%。居民繳納基本醫保費的年限與居民基本醫保基金支付比例掛鉤，連續參保5年以上的，繳納基本醫保費年限每增加一年，居民基本醫保基金支付比例可相應提高05個百分點，但提高的比例最高不超過10個百分點。居民醫保與職工醫保繳費年限互不視同。惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術的醫療費個人負擔比例，執行就醫定點醫療機構的標準。居民住院采用屬于基本醫保基金支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規定由個人和基本醫保基金支付。使用屬于基本醫保藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規定由個人和基本醫保基金支付。居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的費用，個人先自付50%，其余50%再按規定由個人和基本醫保基金支付。

第三十三條 經批準轉往外地醫療機構發生的醫療費，居民基本醫保基金支付比例較在本市相應級別定點醫療機構就醫時的比例降低5個百分點。

第三十四條 按年度計算，居民基本醫保基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過最高限額以后，按《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》執行。

第三十五條 居民意外傷害住院費用另行制定支付管理辦法。

第七章醫療服務管理

第三十六條 居民就醫實行首診定點制度。

第三十七條 居民應根據本人實際情況，就近就便選定一家一級定點醫療機構，作為本人的首診定點醫療機構，一定一年不變。居民患病需要住院治療時，必須首先在本人選定的首診定點醫療機構就醫。因病情需要確需轉院診治的，應由首診定點醫療機構提出意見，方可在二級及以上定點醫療機構就醫。首診定點醫療機構有條件診治的，不得隨意轉出。

第三十八條 居民患病時憑醫保卡和病歷本就醫。

第三十九條 居民就醫時，定點醫療機構應當核驗患者的病歷本和醫保卡，發現冒用的，應扣留病歷本和醫保卡，并及時報告醫保中心。

第四十條 居民因急診搶救屬于《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列疾病病種的，可以就近就便就醫，但應在五日內到醫保中心辦理急診搶救病種認定手續，認定后，住院費可以使用醫保卡在就醫醫療機構記賬結算;不符合急診搶救要求或未辦理認定手續的，所發生的醫療費用居民基本醫保基金不予支付。

第四十一條 居民未經首診定點醫療機構批準，擅自到其他醫療機構就醫的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第四十二條 醫保中心應與定點醫療機構簽定有關醫療保險服務項目范圍、服務質量標準、監督檢查、費用結算等內容的協議，明確雙方的責任和義務。

第四十三條 居民使用基本醫保基金就醫，所用藥品、所采用診療項目、所使用的醫療服務設施和收費標準參照石家莊市市區職工基本醫療保險的規定執行。

第四十四條 首診定點醫療機構要按醫保中心要求為居民建立健康檔案、醫療服務管理資料和病歷。

第四十五條 為便于醫療費的結算和醫療服務管理，定點醫療機構應按醫保中心的要求建立居民醫保計算機系統，并與醫保中心聯網。

第四十六條 定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關規定，規范醫療行為，根據就醫居民的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫療服務，并嚴格執行住院、出院標準和轉診、轉院制度，不得無故拒絕、推諉、滯留和轉讓就醫居民。

第四十七條 在居民住院時，定點醫療機構應按要求進行登記,及時準確地將居民住院的醫療費用明細輸入計算機，并通過計算機網絡系統上傳醫保中心。居民出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。如有爭議，報醫保中心處理。居民出院或急診搶救終結帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7天劑量。

第四十八條 居民因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構檢查、治療、購藥的，需經所住定點醫療機構醫保科審批。

第四十九條 惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物，實行定點管理，所患病種經醫保中心認定后到指定的定點綜合醫療機構或專科醫療機構治療。定點管理結算辦法另行制定。

第五十條 居民因本市市區定點醫療機構條件所限，需轉往外地診治的，應由三級醫療機構副主任及以上醫師提出意見，醫保科審核，主管領導簽署意見，報醫保中心核準，方可轉院。

第五十一條 居民醫保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫。

第五十二條 居民出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第五十三條 居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫療事故等由他方承擔責任的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。

第八章 醫療費的結算與報銷

第五十四條居民在定點醫療機構住院發生的醫療費，應由居民基本醫保基金支付的費用由本人憑醫保卡與定點醫療機構記賬結算；應由個人負擔的費用，由本人與定點醫療機構結算。

第五十五條 醫保中心與定點醫療機構的醫療費結算參考《石家莊市市區城鎮職工醫療保險醫療費結算辦法》。

第五十六條 居民一次住院醫療費在起付標準以下（含起付標準）的，不視為一個住院人次。

第五十七條 居民外出期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發生的醫療費，通過所在社區勞動保障工作站，憑當地醫院全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。

第五十八條 居民在定點醫療機構住院期間，經批準到其他醫療機構檢查、治療、購藥的，其費用先由個人墊付，由批準醫療機構按規定報銷，并列入本次住院費用。

第五十九條 轉往外地醫療機構診治的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，通過所在社區勞動保障工作站，憑轉往外地審批表、全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。

第九章監督考核

第六十條 各勞動保障工作站應當每年向本轄區居民公示低收入家庭60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監督。

第六十一條 居民有權對醫保中心、勞動保障工作站、定點醫療機構執行居民醫保政策的情況實施監督，群眾對有關單位及人員的投訴和舉報受法律保護。

第六十二條 成立由勞動保障主管部門、財政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構和居民代表參加的居民醫保基金監督委員會，對居民醫保基金運營情況實施監督。

第六十三條 醫保中心負責對參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站執行居民基本醫保政策、規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站應積極配合。

第十章 獎懲

第六十四條 符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵。

（一）定點醫療機構認真執行居民醫保的政策規定，按照要求及時、準確地提供居民就醫的各種信息，積極配合有關檢查和考核，為保障居民基本醫療作出貢獻的。

（二）勞動保障工作站認真執行居民醫保的政策規定，認真進行入戶調查，按時辦理參保登記，及時足額收繳居民醫保費，及時呈送各種報表，如實提供居民在非定點醫療機構就醫情況，對其醫療費報銷嚴格把關的。

（三）醫保中心工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定，堅持原則，敢于抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策、規定的行為，為居民醫療保險事業做出突出成績的。

（四）居民主動檢舉和揭發定點醫療機構、勞動保障工作站、醫保中心違反居民醫保政策、規定的行為，使居民醫保基金免受損失的。第六十五條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫保中心應按合同規定，追究違約責任，并給予通報批評；通報批評超過3次的，停機限期整改；整改無效的，中止協議；情節嚴重的，取消其定點；必要時，提請有關部門依法對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不核實患者是否屬于參保居民，造成冒名頂替就醫的。

（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符的。

（三）推諉、滯留或轉讓病人的。

（四）不能保證居民必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的。

（五）串換診療項目和藥品，將不符合規定的診療項目和藥品列入居民醫保基金支付醫療費范圍的。

（六）違反診療項目收費標準和藥品價格規定亂收費的。

（七）檢查、治療、用藥與病情不相符的。

（八）利用工作之便搭車開藥的。

（九）其他違反居民醫保政策規定的。

第六十六條 居民有下列行為之一，造成居民醫保基金損失的，醫保中心除追回損失外，可給予通報批評，并可暫停其享受醫保待遇。必要時，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）向他人提供本人醫保卡和病歷本，造成冒名頂替就醫的。

（二）虛報冒領醫療費的。

（三）其他違反居民醫保政策、規定的。

第六十七條 醫保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，并視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的。

（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（三）違反規定，將居民醫保基金挪作他用的。

（四）因瀆職造成居民醫保基金損失的。

第十一章 附則

第六十八條 居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由政府綜合協調解決。

第六十九條 本細則由石家莊市勞動和社會保障局負責解釋。

第七十條本細則自二○○七年十二月二十六日起實施。

第二篇：石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險政策解答

石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險政策解答——學生住院及門診報銷需提供資料 石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險政策解答

學生住院及門診報銷需提供資料

一、法定節假日及寒暑假期間戶口所在地住院報銷需提供資料： 【1】病歷首頁；【2】入院記錄；【3】出院記錄；【4】醫囑單；【5】手術記錄，麻醉記錄；

【6】化驗檢查單；【7】診斷證明原件；【8】異地住院登記表須填寫完整；【9】費用匯總明細可復印件及結算收據原件。石家莊聯網醫院住院直接社保卡結算。

二、轉診住院報銷提供資料同上，另加石家莊市三級醫院轉診證明手續，并到醫保中心備案。急診不用備案。

三、意外傷害住院需在3個工作日內通知保險人（保險人電話

83865730,83865095），具體事項詳見（城鎮居民基本醫療保險實施細則），報銷需提供資料：【1】意外傷害登記表一份；【2】入院記錄、出院記錄及醫囑單復印件；【3】x線或CT報告單復印件；【4】手術及麻醉記錄復印件；【5】診斷證明原件；【6】收據原件及費用總明細；【7】石家莊以外醫院住院需出具異地住院登記表；【8】學生及代辦人身份證正反面復印件及社保卡復印件。

四、特殊規定病種認定需提供資料：【1】病歷資料：特殊規定病種住院病歷資料復印件，如果無住院病歷，經核實后提供門診資料；【2】具備相應資質的二級及以上級別醫療機構開具的診斷證明需蓋醫院診斷證明章，同時需醫療機構醫保科加蓋醫保專用章；【3】《石家莊市城鎮居民醫療保險特殊規定病種認定表》；

【4】近期一寸免冠彩色照片一張。報銷需提供資料同第一條。

五、慢性病病種認定需提供資料：【1】二級醫療機構（市區三級醫療機構）診斷證明；【2】住院病歷復印件；【3】近期一寸免冠彩色照片；【4】《石家莊市市區城鎮居民慢性病病種認定表》。報銷需提供資料同第一條。

六、急診搶救病種可以就近就便就醫搶救，并于3個工作日內報同級經辦機構備案，在非協議醫療機構就醫的，待病情穩定后，應及時轉往協議醫療機構診治。居民認定急診搶救病種需提供資料：【1】在協議醫療機構由主管醫師填寫《石家莊市居民基本醫療保險急診搶救病種認定表》（在非協議醫療機構由學校填寫）；【2】病歷資料復印件；【3】診斷證明原件；【4】票據及醫療費明細。

七、在門診就醫，學生應保存各項收據，報銷時需帶收據、復寫處方、病歷本、社保卡。

第三篇：忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

關于印發《忻州市城鎮居民 基本醫療保險試行辦法》的通知

忻政發〔2008〕69號

各縣、市、區人民政府，市直各有關單位：

《忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府第二十八次常務會議同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進一步健全醫療保障體系，充分發揮醫療保險制度的互助共濟功能，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發[2007]37號）的有關規定，結合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行家庭繳費與政府補助相結合，重點保障住院和門診慢性病規定病種的醫療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權利與義務相對應”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，統一管理，縣（市、區）代辦。

第二章 組織領導和工作機構

第五條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施。市勞動保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。各級宣傳、發改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛生、藥監、物價、統計、殘聯等部門應當依照各自職責和《試行辦法》的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動，基金管理,基金稽核，宏觀調控;信息系統和數據資源中心的建設、維護及《城鎮居民基本醫療保險證》制發等工作。同時經辦忻府區區域內的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學校（幼兒園）在校學生的城鎮居民身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本轄區內的城鎮居民宣傳動員、身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區）教育行政主管部門負責在校學生參加城鎮居民醫療保險的組織協調、宣傳動員等工作，學生所在的學校（幼兒園）負責本校（園）學生的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。忻府區區域內的市及市以上用人單位負責其職工直系親屬的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。第七條 城鎮居民基本醫療保險的基層工作機構設在用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）的，各用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）要設專人代辦業務。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮戶口的，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民等，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件；城鎮低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民須提供《低保證》和各縣（市、區）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區）殘聯出具的證明材料。

已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，辦理下一參保登記時，仍須提供有關證件。

第四章 繳費標準和辦法

第十條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認定。重度殘疾人由殘聯認定。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的第四季度按繳費標準一次性集中繳納次年的醫療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；在下一按規定連續繳費的，可從次年的1月1日起連續享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應集中繳納半年的基本醫療保險費，從7月1日至12月31日享受醫療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫療保險待遇。城鎮居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規定集中繳費時間3個月后續保的，從參保繳費的當月起滿6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。

第十三條 城鎮居民參加基本醫療保險，只建立統籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫療保險待遇

第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額，并按規定比例支付。

起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統籌基金的起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，一級及以下醫院（含社區衛生服務中心）200元。

一個保險內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準費用由個人負擔，第三次及以上住院不設起付標準。

起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級及以下醫療機構劃分，統籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉市外就醫、外出期間急診住院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

一個保險內，城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，市勞動保障部門從城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中確定部分醫療機構作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），供城鎮居民選擇。市醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。也可由市醫療保險經辦機構委托縣（市、區）醫療保險經辦機構與相應的定點醫療機構簽訂協議。要將符合條件的社區衛生服務機構納入定點醫療機構。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮居民基本醫療保險證》等相關材料，到參保的醫療保險經辦機構辦理備案手續。急診病人可就近到醫療機構救治，三日內到醫療保險經辦機構辦理備案手續，待病情穩定后轉入定點醫療機構治療。

因病情需要，在本市范圍內轉院的，須經治療醫院提出轉院理由、病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，到參保的醫療保險經辦機構辦理轉院審批備案手續。

因病情需要，確須轉往市外醫院治療的，須經參保地行政區域內最高等級定點醫療機構提出轉院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，并填寫《城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，到醫療保險經辦機構辦理轉院審批手續后方可轉院。轉往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫療機構。

參保患者病愈出院，確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區首診制，可先在有條件的社區衛生服務機構試行。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，并按國家和省的規定適當擴大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮職工慢性病門診醫療費管理暫行規定》中所列病種的，參加城鎮居民醫療保險一年以上，可按照有關規定申請辦理城鎮居民醫療保險慢性病審批手續。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾病（具體標準另定）的統籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規定病種統籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險內，參保人員既有住院醫療費，又有門診慢性病規定病種門診醫療費的，統籌基金的支付限額按上述標準分別計算，但統籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫療費用原則上一個保險審批一次、結算一次。第二十條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上的部分，由統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區衛生服務中心（或一級醫院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫療機構作為本人的定點醫療機構，并經參保地的醫療保險經辦機構審核備案；在選定的定點醫療機構就診時，須向參保地的醫療保險經辦機構辦理住院備案手續；因病情需要，確須轉外地醫院治療的，須經本人選定的最高等級的定點醫療機構出具轉院證明，須經參保地醫療保險經辦機構批準備案。

第二十二條 參保人員轉市外就醫或異地定居期間發生的醫療費用，應持《城鎮居民基本醫療保險證》、住院醫療費用清單、病歷復制件和住院票據（急診住院的須持急診掛號手續）等相關資料，到醫療保險經辦機構辦理統籌基金結算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫療機構結算住院醫療費用實行據實結算辦法。參保人員就醫時發生的符合城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由統籌基金支付的部分，次月由城鎮居民基本醫療保險經辦機構按有關規定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金征繳采用財政部門的專用票據。城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征利息稅。中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統籌基金，市醫療保險經辦機構根據各縣（市、區）實際支出情況撥付。各縣（市、區）財政補助資金和醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮居民基本醫療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據全市城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，會同有關部門對其繳費標準和家庭、財政的負擔標準以及統籌基金支付標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。

第二十六條 市、縣（市、區）財政要保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所必需的人員經費、工作經費和信息系統建設、維護、數據業務使用等費用。

市財政要按實際參保人數每人每年3元標準安排市醫療保險經辦機構工作專項經費；各縣（市、區）財政要按實際參保人數每人每年2元標準安排本縣（市、區）醫療保險經辦機構工作專項經費。

第七章 相關責任

第二十七條 定點醫療機構違反《城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務協議》發生的醫療費用，統籌基金不予支付。情節嚴重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫療機構的資格，并移交相關部門處理。

第二十八條 參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫療機構就醫的（急診病人除外）；

（二）未經批準轉外地醫療機構就醫的；

（三）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；

（七）按照國家和省規定應當由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統一的城鎮居民基本醫療保險信息系統應用平臺和數據資源中心，數據資源中心設在市醫保中心。

第三十條 將城鎮居民基本醫療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經費掛鉤的考核辦法》范圍進行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第三十二條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省有關規定執行。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負責解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第四篇：蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則 (試行)

蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則

（試行）

第一章 總 則

第一條為加快城鎮醫療保險制度改革，解決城鎮居民醫療保障問題，實現城鎮居民基本醫療保障全覆蓋的目標，促進全市經濟社會協調發展，根據國家和《甘肅省人民政府關于印發甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案的通知》（甘政發〔2007〕31號）有關規定，結合我市實際，特制定本實施細則（以下簡稱細則）。

第二條凡屬蘭州市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民（含城市低保人員），均可自愿參加城鎮居民醫療保險。

第三條大、中專院校學生以學校為單位參加，其他人員由街道社區組織以家庭為單位參加。

第四條城鎮居民基本醫療保險試行市級統籌。全市執行統一政策、統一籌資標準，統一支付標準，縣區經辦，屬地化管理。

第五條市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作。縣區勞動保障行政部門負責本行政區域內的城鎮居民醫療保險工作。市、縣區醫療保險經辦機構和城鎮街道辦事處、社區勞動保障工作機構依照本細則的規定，具體承辦統籌地的城鎮居民基本醫療保險業務。

市、縣區財政、公安、民政、人事、教育、衛生等有關部門應當在各自職責范圍內共同做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。

第六條實施城鎮居民基本醫療保險應遵循的原則：

（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”，籌資與保障水平與我市的經濟發展水平以及各方面承受能力相適應的原則。

（二）堅持城鎮居民個人自愿繳費和政府補助相結合的原則。

（三）堅持實行住院醫療社會統籌，“保大病、保住院，不建個人賬戶”的原則。

（四）堅持統籌基金“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。

（五）堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。

第二章 參保對象和條件

第七條本細則適用范圍和對象是：

（一）具有蘭州市城鎮戶籍的非從業人員。

（二）不在城鎮職工醫療保險、城鎮靈活就業人員醫療保險覆蓋范圍內的城鎮居民。包括學齡前兒童、中小學生、無業人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

（三）蘭州市行政區域內的全日制在校大、中專、中等職業學校（包括技工學校）的學生。

（四）未參加城鎮職工基本醫療保險的城市低保人員中的從業人員，根據本人意愿可參加城鎮居民基本醫療保險。

第八條自愿參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險和新型農村合作醫療。

第九條參加城鎮居民基本醫療保險與參加其他醫療保險相互不視同繳費年限。

第三章 權利與義務

第十條城鎮居民參加醫療保險享有以下權利：

（一）享受社區衛生醫療機構健康咨詢、健康教育、保健健康檔案監理等公共衛生服務的權利；

（二）享受本辦法規定的醫療保險報銷補助的權利；

（三）享有對城鎮居民醫療保險的知情權、建議權和監督權；

（四）對超出醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利。

第十一條城鎮居民參加醫療保險應當履行以下義務：

（一）按時足額繳納個人參保費用；

（二）配合定點醫療機構治療，按規定結算醫療費用；

（三）不得將個人醫療保險證轉借他人使用；

（四）遵守本細則及定點醫療機構有關規章制度。

第四章 基金籌集

第十二條城鎮居民基本醫療保險統籌基金組成：

（一）省、市、縣區財政補助資金；

（二）參保人員個人繳費；

（三）其他渠道籌集的資金；

（四）醫療保險統籌基金利息收入等。

第十三條城鎮居民基本醫療保險費，由財政和個人共同負擔，具體統籌標準：

（一）符合本細則第七條第二款規定的城鎮居民（不含中、小學生）基本醫療保險基金人均年統籌標準160元，其中：個人繳費每人每年80元；省財政每人每年補助40元；市、縣區兩級財政按每人每年40元的標準予以補助。

（二）本細則實施前已參加城市低保人員醫療保險的，與城鎮居民基本醫療保險并軌，其籌資標準由原來人均年繳費100元提高到160元，其中：省財政每人每年補助70元，市、縣區財政每人每年補助60元，個人每人每年繳納30元。對民政部門認定的城市一、二類低保人員個人繳費部分，由縣區級民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。待遇支付按本細則執行。

（三）符合本細則第七條第三款規定的大、中專、中等職業學校（包括技工學校）學生統籌標準每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元（含代收保險費）；中央所屬院校由院校從中央財政撥付的醫療費中每人每年補助40元；省屬院校由省財政每人每年補助40元；市、縣區屬院校由省財政每人每年補助20元，市、縣區財政每人每年補助20元。

（四）符合本細則第七條第二款規定的中、小學生統籌標準每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元；省財政每人每年補助20元；市、縣區財政每人每年補助20元。

（五）享受蘭州市城市低保的在校學生，統籌標準每人每年80元，其中：省財政補助40元，市、縣區財政補助40元，個人不再負擔。

以上由市級財政補助的部分：城關區、七里河區、安寧區、西固區由市財政承擔40%，區財政承擔60%。永登縣、榆中縣、皋蘭縣及紅古區由市財政承擔60%，縣區財政承擔40%。

第十四條在國家再就業政策實施階段，對符合國家有關政策規定的持有《再就業優惠證》的下崗失業人員，本人繳費部分，可從再就業資金中每年補助40元。

第十五條大、中專特困學生個人繳費部分（扣除代收保險費）由學校提供資料報同級勞動保障、財政審核后，財政和學校給予適當補助。

第十六條城鎮居民參加基本醫療保險后，每人每年由征繳基金中劃入20元，建立大額醫療保險補助基金，主要用于參保人員的住院醫療費累計超過統籌基金最高支付限額以上的部分。對享受基本醫療保險和大額醫療保險補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉省民政廳等部門關于實施城市醫療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發〔2005〕104號）規定，給予醫療救助（具體辦法另行制定）。

第十七條 城鎮居民醫療保險費統籌標準需要調整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經市人民政府批準后執行。

第五章 參保程序和繳費辦法

第十八條參加城鎮居民基本醫療保險按照下列程序辦理：

（一）符合條件的城鎮居民（含中、小學生）可持本人身份證及其復印件、戶口簿、照片到戶籍所在街道、社區勞動保障工作機構以家庭為單位辦理參保登記和繳費手續。

（二）全日制在校大中專、中等職業學校（包括技工學校）的學生參保，由學校提供其學籍和學生身份證及其復印件、戶籍證明、照片統一到所在縣區醫療保險經辦機構辦理參保登記和繳費手續。

城鎮居民參保登記時間居民為上11月1日至12月31日；大、中專學生為上9月1日至10月31日。逾期不予登記。

第十九條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費由街道、社區按一次性足額上繳到縣區醫療保險經辦機構，并及時轉入醫療保險財政專戶。城鎮居民醫療保險經辦機構要為其開具財政部門統一印刷的專用票據。財政補助的基金納入各級政府財政預算，由財政部門按參保人數直接劃入醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民參保繳費后，發生異地轉移、死亡等情形的，其保費不予退還。

第二十條參保城鎮居民從本《實施細則》發布之日起，按全年足額繳納醫療保險費的，可從繳費次月起享受城鎮居民基本醫療保險的有關待遇；本細則實施后，符合參保條件但未及時參加的或參加后又中斷繳費的，在辦理新參加或接續城鎮居民醫療保險手續時，應補交中斷繳費期間的個人及財政補助部分的醫療保險費后，方可享受城鎮居民醫療保險待遇。

第二十一條市、縣區財政應當在每年7月31日前將財政補助資金劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第六章 基金支付

第二十二條城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規定的住院、門診特殊病種和大額醫療保險補助的醫療費用。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，在省上城鎮居民基本醫療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》尚未出臺前，暫按城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施標準》執行，今后國家和省上制定新規定，從其規定。

第二十四條參保城鎮居民因病需要住院的，應持個人身份證、《蘭州市城鎮居民醫療保險證》，學校或社區證明等有效證件，城市低保人員持《最低生活保障領取證》，到定點醫療機構住院治療。其發生的符合規定的醫療費用，起付標準以下的費用先由個人支付；起付標準以上的最高支付限額以下的符合醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（一）城鎮居民參保住院統籌基金起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：一級定點醫療機構150元，二級定點醫療機構350元，三級定點醫療機構700元。

（二）參保城鎮居民在不同類別的定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例支付：

一級定點醫療機構由統籌基金支付65%；

二級定點醫療機構由統籌基金支付60%；

三級定點醫療機構由統籌基金支付55%。

（三）特殊疾病長期門診：參保城鎮居民因惡性腫瘤放、化療，腎衰竭透析治療，器官移植的抗排異治療的特殊疾病，符合基本醫療保險《三項目錄》規定，在選定的定點醫療機構治療發生的醫療費用，起付標準以上進入統籌支付的部分報銷45%。

（四）參保城鎮居民應承擔的自付部分：

1．起付標準以下的住院費；

2．《基本醫療保險診療項目》中部分支付項目個人自付20%；

3．《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品個人自付20%；

4．基本醫療保險《三項目錄》及支付標準以外費用。

第二十五條城鎮居民醫療保險為每年的7月1日至次年的6月30日。在一個參

保繳費內，由統籌基金累計最高支付限額為18000元（包括住院和門診規定特殊病種費用），大額醫療保險補助參保人員的住院醫療費累計超過統籌基金最高支付限額1.8萬元以上的部分，給予50%的補助，年最高補助限額為1.2萬元，年累計最高支付限額為3萬元。

跨住院的參保城鎮居民享受出院統籌基金最高支付限額。

第二十六條參保城鎮居民因病就醫，首診必須在定點的二級以下醫療機構、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，住院治療后再視病情逐級轉診。否則，發生的住院醫療費不予支付。參保人員在其他定點醫療機構及非定點醫療機構急診、住院治療的費用不予支付。

第二十七條參保城鎮居民因病確需轉往本市行政區域外住院治療的，應由省、市三級以上定點醫療機構出具轉院證明，并報醫療保險經辦機構備案，發生的住院醫療費，在原報銷比例段內下浮5%予以報銷。未辦理轉院手續而擅自到外地治療的不予報銷。在非定點醫療機構就診或未辦理轉診手續所發生的住院費用由個人自付。

第二十八條本地區因發生嚴重自然災害、突發性流行疾病和其他突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用，由政府撥付專款或協調有關部門解決。

第二十九條有下列情形之一的，參保城鎮居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；

（六）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第七章 基金管理與監督

第三十條城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取管理費。

第三十一條城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利率計息。

第三十二條市財政按基金總規模的10%建立市級統籌調劑金，并按籌資總額2%的比例逐年提取。統籌調劑金主要用于在全市范圍內平衡、調劑城鎮居民基本醫療保險基金。

第三十三條醫療保險經辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度，加強基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監督檢查。

第三十四條建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行城鎮居民醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

第三十五條定點醫療機構和定點零售藥店違反城鎮居民醫保管理規定的，市、縣區醫療保險經辦機構根據協議規定，追回違規資金，情節嚴重的，根據有關規定予以處理。

第三十六條參保城鎮居民有權對醫療保險基金收支及定點醫療機構服務中的違規違法行為向勞動保障行政部門進行舉報，勞動保障部門在接到舉報后應及時展開調查，并按法律法規及相關規定予以處理，情節嚴重的，依法追究有關人員的法律責任。

第三十七條參保城鎮居民提供虛假證明或偽造醫療發票等違規行為，一經發現，取消本人的參保資格，追回已經報銷的全部費用，構成犯罪的依法追究刑事責任。

第八章 醫療服務管理

第三十八條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。定點醫療機構和定點銷售藥店的資格由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定。對符合條件的社區衛生機構及時納入醫療保險定點范圍。醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。

第三十九條定點醫院應認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，防止和制止浪費，保證居民醫療保險基金的合理使用。

第四十條定點醫院在收治參保城鎮居民時，應當認真核對居民身份證和就醫證，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院與冒名住院的現象。

定點醫院應尊重患者或家屬的知情權，在使用自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；應主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第四十一條定點醫療機構應當向社會公布診療服務項目和收費價格，主動接受參保人員和有關部門的監督檢查。

第四十二條勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點零售藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第九章 工作職責

第四十三條各縣區人民政府及相關部門的主要工作職責是：

（一）各縣區人民政府是城鎮居民基本醫療保險的責任主體，主要負責建立健全領導機構和工作機制，協調解決有關問題。

（二）勞動和社會保障部門是城鎮居民醫療保險的主管部門，負責醫療保險的組織實施工作。

（三）財政部門會同相關部門制定城鎮居民醫療保險基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和醫療保險基金的安全運行。

（四）民政部門負責制定進入城市最低生活保障居民社會醫療救助辦法，負責落實救助待遇。

（五）衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策，并對醫療機構進行監督和管理。監督定點醫療機構嚴格執行城鎮居民醫療保險各項政策規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

（六）食品藥店監督部門負責醫療機構和零售藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。

（七）物價部門負責加強對醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。

（八）公安部門負責城鎮居民的身份認定工作。

（九）教育部門負責協助街道社區對在校學生的參保登記。

（十）殘疾人聯合會負責城鎮重癥殘疾人員的身份確認工作。

（十一）審計和監察部門負責醫療保險基金的審計監督工作。

（十二）人事編制部門負責市、縣區醫療保險經辦機構和城鎮街道社區勞動保障工作機構的人員編制配備工作。

第四十四條市醫療保險局負責城鎮居民醫療保險的各項具體業務工作。主要包括對縣區醫療保險經辦工作予以指導，協調解決具體問題，并做好統籌基金的收、支管理和調劑，報送基金使用計劃，編報基金的決算及統計等工作。

第四十五條縣區醫療保險局是城鎮居民基本醫療保險的具體辦理機構。其主要職責是：

（一）負責城鎮居民醫療保險手續的辦理、變更和終結。

（二）負責城鎮居民醫療保險基金的籌集、支付、核算和管理。

（三）負責參保人員住院費用的結算。

（四）負責城鎮居民醫療保險基金的預決算，執行財務和內部審計制度，做好統計工作。

（五）負責與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議，進行協議管理。

（六）定期報送或公布醫療保險基金的運行情況，接受有關部門及參保人員的監督。第四十六條城鎮街道辦事處、社會勞動保障工作機構負責辦理本轄區內醫療保險個人繳費等有關事宜，主要職責是：

（一）負責城鎮居民參加醫療保險的資格審查和上報工作。

（二）負責各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作。

（三）負責做好符合條件的城鎮居民醫療保險費的收繳工作。

（四）負責做好城鎮居民醫療保險政策的宣傳咨詢工作。

第四十七條城鎮居民醫療保險經辦機構和街道社區勞動保障工作機構所需工作人員，近郊四區按每參保10000人、遠郊縣區按每參保5000人增加事業編制1名，由市、縣區政府分別負責落實。工作經費由同級財政予以解決。

第十章 附 則

第四十八條本細則在試行中，如國家有新的政策規定，從其規定。

第四十九條本細則自2007年7月1日起試行。蘭州市城市低保人員醫療保險有關規定與本細則不一致的，以本細則為準。

第五十條本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。

第五篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區居住的未參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮居民基本醫療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區暫住證三個月以上；靈活就業人員可自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；東勝區農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮居民連續參保，城鎮居民預繳費一年的，個人繳費可優惠14元，預繳費二年（含）以上的優惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區的少數民族參保人員應由個人繳納的醫療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮居民醫療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續，在此期間繳費的，享受次年的全年醫療保

險待遇；其中，續保人員未辦理續保手續的，視為自動斷保，其發生的醫療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫療保險待遇，此前發生的醫療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區城鎮居民基本醫療保險定點醫院或經東勝區醫保局批準轉往外地上級醫院（須是醫療保險經辦機構的定點醫院）發生的住院或緊急搶救的醫療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮居民從參保之日起，連續繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫療費12萬元（包括住院和門診醫療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發生的醫療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監護人于24小時內向東勝區醫保局和所在學校或鄉鎮勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學校或鄉鎮勞動保障事務所向東勝區醫保局申請報銷，也可以直接向東勝區醫保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發生的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮居民醫療保險實行城鎮居民醫療保險證（以下簡稱證）和城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫院辦理住院及報銷手續，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區醫保局辦理掛失手續，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區衛生服務中心