第一篇：最新職工基本醫療保險管理制度

《最新職工基本醫療保險管理制度》

第一條為了進一步完善基本醫療保險制度。規范慢性病患者的門診醫療行為，合理使用醫療保險統籌基金，使醫療保險保障范圍逐步從大病住院費用向門診費用延伸，根據《隴南市城鎮職工和居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》隴政辦發〔〕204號）隴南市市直城鎮職工基本醫療保險住院費用結算管理辦法》隴政辦發〔〕83號）規定，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮職工基本醫療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發癥；

三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥；

四）冠心??；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術后放化療； 八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的填報《隴南市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院?？浦魅位蚋敝魅沃髦吾t師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛（轉載自中國教育文摘http://www.edUzhai.net，請保留此標記。）生專家庫。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）門診醫療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。

二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織。從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員。期滿后需繼續享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。

第十四條申請特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫療費補助的資格。

第十五條定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫療機構年度考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節嚴重的取消該醫療機構基本醫療保險定點資格。對出具虛假購藥發票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫療費補助的病種、補助標準根據基本醫療保險統籌基金運行情況適時調整。

第十七條各縣區可參照本辦法執行。

第十八條本辦法由制定機關負責解釋。

第二篇：企業單位職工基本醫療保險

企業單位職工基本醫療保險、生育保險、工傷保險登記與繳費管理

1、受理條件 凡在城關區社保局已繳納養老保險的企業用人單位。（僅限于單位統一辦理，個人不予單獨辦理）

2、所需材料

申請單位應出具單位介紹信、人事關系信息表、上工資表（1-12月）復印件、當月工資表、資產負債表、利潤表、《企業所得稅匯算清繳（全套）》及其他申請材料。

3、辦理流程 申請單位提出申請→填寫申請材料→材料初審和受理→材料齊全→提請局領導審批→核定繳費標準→繳費（在城關區稅務大廳）→將繳費證復印件交至醫保局→登記辦證→發證→結束

4、辦理期限

12個工作日

5、收費標準 a、基本醫療保險費由單位和職工個人共同繳納，實行全市統一籌資比例：單位按在職職工上工資總額（按國家統計局現行列入工資總額項目計算）的6%繳納；職工個人按本人上工資收入（包括工資、津貼、補貼、獎金等收入）的2%繳納。職工自批準退休的次月起，本人不再繳納基本醫療保險費。

b、生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則，實行全市統一比例，統一籌集，統一管理。生育保險費由用人單位按全部職工上繳費工資總額的0.7%繳納。職工個人不繳納生育保險費。

c、工傷保險基金費根據以支定收、收支平衡的原則，確定費率。各統籌地區三類行業的基準費率要分別控制在用人單位職工工資總額的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。辦理科室: 醫保二科

辦理地點: 靜寧路116號城關區醫療保險服務大廳 聯系電話: 0931-4542679

第三篇：阿壩州職工基本醫療保險

阿壩州職工基本醫療保險 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫療保險待遇，加強和規范門診特殊疾病的管理，根據《阿壩州職工基本醫療保險實施辦法》的有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩定，需長期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫療保險的人員，所患疾病在本辦法規定門診特殊疾病病種范圍內的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會保障部門負責門診特殊疾病管理制度、政策制定和調整，指導、協調醫療保險經辦機構實施門診特殊疾病管理。醫療保險經辦機構負責門診特殊疾病的認定、經辦和結算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓??； 2.糖尿病;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進癥或減退癥;6.系統性紅斑狼瘡;7.類風濕關節炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風濕性心臟??； 16.高原性心臟?。?17.痛風； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默病；

23.特發性血小板減少性紫癜;24.強直性脊柱炎； 25.重癥肌無力;26.視網膜黃斑病變。

第三章 認定程序

第六條 參保人員申請門診特殊疾病補助，必須在二級乙等以上醫療保險協議管理醫療機構進行診斷，填寫《門診特殊疾病補助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫保經辦機構提供醫療保險協議管理醫療機構出具與申報疾病相關的資料，并附本人近6個月內在二級以上或專科協議管理醫療機構（限本?？萍膊。┑臋z查報告、疾病診斷證明等材料。

根據病情需要，參保人員可同時申請多種門診特殊疾病。

第八條 醫保經辦機構應成立門診特殊疾病審核認定小組，嚴格按照規定進行審核認定，并將審核認定符合條件的人員信息錄入金保管理系統。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時間自醫保經辦機構審核認定之月起按月計算。

第十條 參保人員在協議醫療機構發生的門診特殊疾病治療時所產生的藥品費、檢查治療費、特殊醫用材料費必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫?；?/p>

按有關規定報銷，否則醫保基金不予支付。

第十一條 門診特殊疾病補助標準。

門診特殊疾病所發生的門診醫療費用，由統籌基金按規定比例和最高支付限額報銷，超過標準部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫療費用，符合基本醫療保險政策范圍的支付90%，統籌基金最高支付限額為6萬元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫療費用超過門診特殊疾病最高支付限額6萬元以上的門診醫療費用，一個自然計算1次二級醫院住院的起付標準，符合基本醫療保險政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫療費用合并計算，內不超過職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用統籌基金支付70％，一個病種最高支付限額為3000元，兩種以上的最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內的特殊診療治療項目、特殊醫用材料和乙類藥品個人不先行自付，按基本醫療保險有關規定納入統籌基金報銷。

在職人員的門診特殊疾病醫療費用符合基本醫療保險政策范圍的醫療費不沖銷個人賬戶，納入統籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯網協議管理醫療機構發生的符

合門診特殊疾病的醫療費用，屬于個人負擔的部分，由個人與醫療機構結算；符合基本醫療保險基金支付的部分，由醫療機構與醫療保險經辦機構結算。

第十四條 參保人員在協議管理非聯網結算醫院發生的門診醫療費用由個人全額墊付，按季度持財政部門制作或監制的醫療服務收費專用發票、復式處方、檢查報告單、治療清單等憑證到參保地醫保經辦機構申請審核結算。

第十五條 一個自然的門診特殊疾病補助報銷截止時間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經治療痊愈后，應及時向醫保經辦機構報告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續，否則醫保經辦機構有權拒付醫療費用并追回已支付的醫療費用。

第十七條 醫保經辦機構應定期或不定期的對納入門診特殊疾病管理的參保人員進行病情確認工作。對查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規行為者，統籌基金不予支付。已經支付的由醫保經辦機構責令退還，并且自查實之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫療保險不予支付的門診特殊疾病醫療費用范圍。

（一）醫療保險經辦機構審核認定之前的門診醫療費用。

（二）非協議管理醫療機構發生的門診醫療費用。

（三）超過《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的門診醫療費用。

（四）與申報認定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費用。

（五）已申報認定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫療期間發生的門診醫療費用。

第十九條 門診特殊疾病認定標準和診療范圍嚴格按照《阿壩州職工基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》執行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會保障部門可根據職工基本醫療保險基金運行和參保人員門診醫療費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標準等進行調整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執行，有效期5年。本辦法實施后，本州過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準.附：阿壩州職工基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍

阿壩州職工基本醫療保險門診特殊疾病

認定標準和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.病理組織學和（或）細胞學檢查的確認報告； 3.影像學檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎上，結合相關影像學檢查的陽性結果作出的診斷。如僅憑影像學診斷，須經副主任醫師以上（含副主任醫師）的醫師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認定。【診療范圍】 1.放射治療；

2.化學藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發癥治療； 5.診療期間相關檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.臨床表現符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質酸堿平衡失調等。

3.相關實驗室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標準(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球濾過率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關藥品、檢查。3.原發性疾病及并發癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術后的抗排斥治療 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.三級醫院進行腎、肝移植手術成功的當次出院證明書、手術記錄復印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發癥的治療； 2.診療期間相關檢查。

四、高血壓病 【認定標準】

1、相關病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標準中的Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關實驗室檢查陽性結果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關檢查。

五、糖尿病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關檢查。

六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 【認定標準】

1.發生心絞痛，并經心電圖證實和有相關住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實、心肌酶或心肌壞死標記物增高登住院資料；

3.超聲心動圖或核素掃描證實有相關心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術或支架植入手術者，需提供該次住院的病情證明書和相關檢查復印件。

具備以上6條之一者，可認定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關檢查 2.藥物治療

3.經皮冠狀動脈介入治療 4.冠狀動脈旁路移植術

七、肝硬化 【認定標準】

1.相關慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學檢查（如B超、CT、MRI）結果有符合肝硬化表現。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關的對癥治療和并發癥的治療； 3.診療期間的相關檢查。

八、甲狀腺機能亢進癥或減退癥 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關檢查。

九、系統性紅斑狼瘡 【認定標準】

1.提供三級醫院的病情證明書和相關實驗室檢查報告單。

2.具有以下4項以上者，可診斷系統性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關節炎：非侵蝕性關節炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經系統病變：癲癇發作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細胞管

型；血液系統異常：溶血性貧血或血白細胞減少或血小板減少淋巴細胞絕對值減少；免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性。

【診療范圍】

1.糖皮質激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發癥的治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關檢查。

十、類風濕性關節炎 【認定標準】

1.晨僵持續至少1小時(每天)，病程至少6周;2.有3個或3個以上關節腫，至少6周;3.腕、掌指關節、近端指關節腫，至少6周;4.對稱性關節腫，至少6周； 5.有皮下結節;6.手X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄);7.血清類風濕因子含量升高。

具有上述7項中4項以上者即可認定。患者需提供二級以上醫院出具的病情證明書和相關檢查報告單。

【診療范圍】

1.抗風濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫治療；

4.診療期間的相關檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認定標準】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執性精神障礙）

【認定標準】 1.相關病史資料；

2.符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標準》； 3.病期至少持續三個月以上；

4.提供三級精神病專科醫院或三級綜合性醫院精神病?？瞥鼍撸筛敝魅吾t師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關藥物治療； 2.相關對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.有急性腦血管病史并經CT或MRI證實；

3.臨床表現有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側肌力三級以下；語言障礙，吐字不清或智力障礙；相關臨床表現，如高血壓、風心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.肝炎病毒標志物檢查陽性； 3.肝功能檢查異常。【診療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關檢查。

十五、結核病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.影像學檢查及結核菌檢查，符合結核病的診斷標準； 3.其他相關檢查：如內窺鏡檢查、血清學檢查、病理學檢查、腦脊液檢查等，支持結核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結核藥物治療； 2.診療期間的相關檢查。

十六、帕金森病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢反射障礙四項臨床癥狀中的兩項或以上者；

3.出具神經?？漆t師確認的病情證明書?！驹\療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關的對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認定標準】

1.有三級醫院明確診斷的病情證明及相關病史資料； 2.相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：

（1）全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細胞減少的疾病?！驹\療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十八、風濕性心臟病

【認定標準】 1.相關病史資料；

2.心臟彩超檢查有風心病特異性瓣膜改變?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關檢查；

2.無癥狀期的風濕性心臟病的治療； 3.風濕性心臟病的手術治療； 4.風濕性心臟病并發癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認定標準】

1.有較長的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現；

3.有肺動脈高壓征象，經心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實；

4.提供三級醫院副主任醫師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強心及利尿有心力衰竭者宜選用強心劑； 5.降低肺動脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環境。

二十、痛風 【認定標準】

1.相關病史有反復發作的急性關節炎；

2.血尿酸測定證實有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風石內容物檢查證實有尿酸鹽結晶，或受累關節X線攝片符合痛風的X線特征。

具備上述第1項，加上第2項或第3項之一者，可認定。【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.手術治療； 3.對癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認定標準】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發性腎病綜合征。4.三級甲等醫院提供的①24小時尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報告；

5.三級甲等醫院提供的腎臟穿刺病理檢驗報告； 6.三級甲等醫院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨具備3、4、5條者，可認定?！驹\療范圍】

1.診療期間相關檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質激素治療； 5.細胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認定標準】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時類風濕因子陽性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗≤5mm/5min為陽性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細胞灶性聚集浸潤≥1灶/4m㎡（1灶＞50個淋巴細胞）。

同時符合以上1、2、3條件者?！驹\療范圍】

1.診療期間相關檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.腦電圖、相關影像及實驗室檢查支持本病診斷； 3.提供三級醫院副主任醫師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關檢查。二

十四、硬皮病 【認定標準】

1.四肢遠端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點狀凹陷性疤痕，③雙側肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項者；

3.提供三級醫院風濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書。【診療范圍】

1.診療期間相關檢查；

2.針對血管及改善微循環的藥物 3.糖皮質激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認定標準】

1.符合器質性精神障礙的診斷標準；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學習新知識或回憶既往掌握的知識能力受損），B、至少存在以下1項認知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運動功能正常但不能執行有目的的活動）、失認（感覺功能正常但不能識別或區分感知對象）、執行功能障礙（如：計劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項的認知功能缺損導致明顯的社會或職業功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認知功能進行性下降，5.排除其他中樞神經系統疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認知功能損害不是發生在譫妄期，7.認知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級醫院副主任醫師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標準者，可認定?！驹\療范圍】

1.與遞質障礙有關的治療；

2.增強乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動劑 5.改善腦循環和腦代謝 6.診療期間相關檢查。

二十六、特發性血小板減少性紫癜 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.至少兩次化驗檢查血小板減少,出血時間延長,抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫藥治療； 4.診療期間相關檢查。二

十七、強直性脊柱炎 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.臨床標準：

（1）腰痛晨僵3個月以上；

（2）腰椎活動面和矢狀面活動受限；

（3）胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。3.影像學檢查：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ-Ⅳ級骶髂關節炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對癥治療； 3.治療期間的相關檢查。二

十八、重癥肌無力 【認定標準】

1.三級醫院病情證明及相關病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗陽性； 4.血清抗AchR抗體陽性； 5.肌電圖報告支持重癥肌無力。

具備上述第1項，第2項加上第3、4、5項之一者，可認定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對癥治療；

3.治療期間的相關檢查。二

十九、視網膜黃斑病變 【認定標準】

1.相關臨床表現；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經上皮脫離；

（3）單純的神經上皮脫離；

3.二級甲等眼科?？漆t院及以上的醫療機構出具的病情證明。

具備上述第1項或第3項，加上第2項中的任意一項，可認定。【診療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關檢查。

第四篇：荊州市職工基本醫療保險暫行規定

荊州市職工基本醫療保險暫行規定

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市職工基本醫療保險制度，規范我市醫療保險管理，提升醫療保障服務水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發?1998?44號）和省關于深化醫藥衛生體制改革的精神，結合我市實際，制定本規定。

第二條 建立職工基本醫療保險制度的原則：

（一）職工基本醫療保險的水平要與本市經濟發展水平相適應；

（二）職工基本醫療保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；

（三）職工基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理。

第三條 市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負責全市職工基本醫療保險管理工作。其主要職責是：

（一）貫徹落實職工醫療保險的方針政策，制定本地職工醫療保險的具體規定和制度；

（二）編制職工醫療保險的發展規劃；

（三）對醫療保險經辦機構實施監督和管理；

（四）對定點醫療機構和零售藥店進行定點資格認定；

（五）負責監督、檢查醫療保險政策、制度的執行，會同有關部門對參保單位、參保人員、定點醫療機構和定點藥店及其工作人員違反職工醫療保險規定的行為進行處理；

（六）會同物價、衛生、食品藥品監管等部門監督、檢查定點醫療機構和定點藥店的收費標準及醫療技術服務質量。

第四條 醫療保險經辦機構的主要職責是：

（一）負責醫療保險基金的管理；

（二）負責參保單位或個人選擇定點醫療機構的確認；

（三）編制醫療保險基金的預決算；

（四）受理參保單位、參保人員有關醫療保險的查詢事宜；

（五）提出改進和完善醫療保險制度的建議和意見；

（六）負責定點醫療機構、定點零售藥店醫療保險服務協議的簽訂，并對其實施監督和管理。

第五條

醫療保險經辦機構的人員經費和經辦基本運行費用、管理費用，醫療保險實時監控系統經費，反欺詐經費，按照國家規定納入同級財政全額預算。

第六條

發展和改革、財政、衛生、食品藥品監管、審計、物價、稅務等部門和工會組織應當在各自職責范圍內負責有關的職工基本醫療保險工作。

第二章 參保范圍

第七條

職工基本醫療保險的參保范圍：

（一）荊州市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工；

（二）自愿參加基本醫療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）；

（三）領取失業保險金期間的失業人員。

第三章

基金籌集

第八條

職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和個人共同繳納基本醫療保險費。靈活就業人員由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

第九條

用人單位和職工按下列規定繳納基本醫療保險費：

（一）用人單位按上本單位職工工資總額的8%繳費，職工按上本人工資的2%繳費。

（二）職工工資總額按統計部門規定的統計口徑計算。單位職工平均工資高于統籌地區上職工平均工資300%的，以統籌地區上職工平均工資的300%作為繳費工資基數；單位職工平均工資低于統籌地區上職工平均工資的，以統籌地區上職工平均工資作為繳費工資基數；無法認定工資總額的用人單位，以全市上職工月平均工資乘以在職職 工人數為基數繳納。

職工個人工資高于本地職工月平均工資300%以上部分不計入繳費工資基數，低于本地職工月平均工資的，按本地職工月平均工資作為繳費工資基數。

（三）退休人員繳費按最低繳費年限制度執行。

參保人員達到法定退休年齡辦理退休時，參加職工基本醫療保險的累計繳費年限男年滿30年、女年滿25年，且實際繳費年限滿12年（即144個月），退休后不再繳納基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇。

我市實行城鎮職工基本醫療保險制度以前已參加工作且經人社部門認定的工齡、退役士兵的服現役年限、轉業軍人的軍齡，視同職工基本醫療保險繳費年限，但視同繳費年限男不高于18年、女不高于13年。

參加職工基本醫療保險的個人達到法定退休年齡時，未達到規定繳費年限的，以全市上職工平均工資為基數一次性繳納醫療保險費到規定年限；一次性繳費的費率，用人單位的職工為全市用人單位和職工參保的費率之和（即10%），靈活就業人員可選擇5%或10%的比例。因用人單位原因繳費年限未達到規定的，應繳費用由用人單位承擔；因本人原因繳費年限未達到規定的，應繳費用由本人承擔；用人單位主體消失的，應繳費用由本人承擔。

第十條

靈活就業人員參加職工基本醫療保險，以全市上職工平均工資為基數，可選擇按5%或10%的比例繳費，所需費用由本人承擔。

第十一條

領取失業保險金期間的失業人員參加職工基本醫療保險，由失業保險經辦機構辦理登記、繳費手續，以全市上職工平均工資為基數，按10%的比例繳費，費用從失業保險基金中列支，個人不繳費。

第十二條

職工基本醫療保險基金的構成：

（一）用人單位和個人繳納的基本醫療保險費；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規規定的其他收入。

個人賬戶與統籌基金的建立

第十三條

用人單位職工個人賬戶以本人繳費工資為基數，按3.5%的比例劃入。

第十四條

靈活就業人員按5%比例繳費的不劃個人賬戶；按10%比例繳費的，以上職工平均工資為基數，按3.5%的比例劃入個人賬戶。

第十五條

參加職工基本醫療保險年限達到規定最低繳費年限的退休人員，個人賬戶按以下標準劃入：

（一）累計參保年限內一直以統賬結合方式參加職工基本醫療保險的退休人員，個人賬戶以上本人退休費或養老金為基數，按4.2%的比例劃入；

（二）累計參保年限內一直以單建統籌方式參加職工基本醫療保險（即住院醫療保險）的退休人員，不劃個人賬戶；

（三）累計參保年限內既以統賬結合方式參加職工基本醫療保險，又以單建統籌方式參加職工基本醫療保險的退休人員，個人賬戶以上本人退休費或養老金為基數，按4.2%的比例乘以參加統賬結合的職工醫療保險年限占累計參保年限的比值劃入。

第十六條

達到規定的累計繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員，通過建立職工基本醫療保險普通門診統籌制度解決其門診醫療保險待遇。具體辦法另行制定。

未達到規定的累計繳費年限且不愿一次性補繳醫療保險費的退休人員，可以按靈活就業人員繳費標準繼續繳納至規定年限。繼續繳費期間，個人賬戶按不同繳費率對應的標準劃入。

第十七條

用人單位欠繳醫療保險費期間，職工個人賬戶暫停劃入。用人單位補繳后，按規定劃入。用人單位因欠繳醫療保險費被暫停醫療待遇期間，職工發生的住院基本醫療費用由用人單位承擔。

第十八條

統籌基金主要用于支付住院、門診慢性病部分治療項目和普通門診統籌的醫療費用。個人賬戶資金主要用于支付門診和定點零售藥店發生的就醫、購藥費用，也可用于支付本人住院醫療費用的個人自付部分。

第十九條

參保人員在省內跨市流動就業時，按規定辦理職工基本醫療保險關系轉移接 續，個人賬戶資金隨職工基本醫療保險關系一同轉移，繳費年限按規定累計計算，重復參保期間的繳費年限不重復計算。

參保人員跨省流動就業的職工基本醫療保險關系轉移接續，按國家規定執行。

第二十條

基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行。

第二十一條

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。

第五章基本醫療待遇

第二十二條

按照用人單位職工繳費率參保的人員享受住院、門診慢性病、個人賬戶待遇；按5%比例繳費參保的人員享受住院、門診慢性病待遇；達到規定的繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員享受住院、門診慢性病和普通門診統籌待遇。

第二十三條

起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內的住院醫療費用納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍。

第二十四條

符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照相關規定從基本醫療保險基金中支付。

第二十五條

建立基本醫療保險參保職工門診慢性病制度，醫療費用由統籌基金和個人支付。

門診普通慢性病對象所發生的門診基本醫療用藥費用，由統籌基金支付65%、個人自付35%。

門診特殊慢性病對象所發生的門診基本醫療用藥費用，由統籌基金支付90%、個人自付10%。

門診慢性病病種及“定點、定藥、定量、定額”管理辦法另行制定。

第二十六條

統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用按規定從基本醫療保險統籌基金中支付。起付標準以內的醫療費用，由參保人員個人承擔。

（一）起付標準：按我市上同等級醫療機構的醫療保險參保人員均次住院醫療費用的12%確定。轉診異地住院治療住院起付標準為我市三級定點醫療機構起付標準，退休人員 在三級定點醫療機構住院的起付線比在職人員減少100元。精神病患者在精神病醫院住院不設起付線。

住院期間，在市級統籌區域內由低等級定點醫療機構轉往高等級定點醫療機構，僅支付住院起付標準差額部分。在市級統籌區域內由高等級定點醫療機構轉往低等級定點醫療機構，不再支付住院起付線。

（二）基本醫療保險統籌基金最高支付限額為上全市職工年平均工資的6倍。統籌基金最高支付限額以上的費用可通過大額醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助等方式解決。

（三）職工住院基本醫療費用政策范圍內的報銷比例：三級定點醫療機構統籌基金支付85%、個人自付15%；二級定點醫療機構統籌基金支付87.5%、個人自付12.5%；一級定點醫療機構統籌基金支付95%、個人自付5%。

轉診異地住院治療的，個人自付10%后，再按三級定點醫療機構報銷比例報銷。轉診異地定點醫療機構由醫療保險經辦機構每年向社會公布。

第二十七條

靈活就業人員異地自謀職業期間因急診入院、轉診異地住院治療及經醫療保險經辦機構批準的異地居住退休人員異地就醫發生的住院基本醫療費用,個人先自付10%后,再按我市統籌區域內基本醫療保險待遇標準執行。異地居住退休人員應按照就近就醫的原則，選擇1至2所當地定點醫療機構作為本人異地就醫定點醫療機構。轉診異地定點醫療機構由醫療保險經辦機構每年向社會公布。

用人單位職工因公出差急診入院和用人單位異地工作的人員，異地就醫的住院基本醫療費用按我市統籌區域內基本醫療保險待遇標準執行。

第二十八條

用人單位新參保人員從參保登記的次月享受待遇；靈活就業人員首次參保從參保并繳費的次月享受待遇；續保人員超過規定繳費時間在3個月內的，從足額補繳后的繳費當月開始享受待遇；超過規定繳費時間3個月及以上仍未繳費的人員，從足額補繳后的繳費當月起延遲3個月（含繳費當月）開始享受待遇。

第六章乙類診療服務項目和乙類用藥規定

第二十九條

參保職工門診使用省統一規定的乙類診療服務項目、乙類藥品所發生的費用按基本醫療保險規定的門診醫療待遇和管理辦法執行。

第三十條

參保職工住院使用省統一規定的乙類診療服務項目、乙類藥品的，應經診治醫生提出申請、臨床科室主任簽字、告知病人或者家屬同意后進行，所發生的基本醫療費用由統籌基金支付75%、個人自付25%。乙類診療服務項目、乙類藥品報銷的費用納入統籌基金支付累計。

第三十一條

門診緊急搶救需使用職工醫療保險藥品目錄外的藥品，所發生的費用按基本醫療保險門診醫療待遇執行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按乙類藥品規定的報銷待遇執行，并使用社會保障卡結算。臨床科室應在使用后三日內將使用的藥品及費用情況報本院醫?？频怯泜浒?，醫療保險經辦機構定期進行審核。

第三十二條

定點醫療機構應向人社部門提供有關特殊檢查、治療設備的購臵價格、臨床適應癥及療效、物價收費標準等材料，由人社部門根據區域衛生規劃要求統籌確認后，為參保職工提供服務，并使用社會保障卡結算費用。未經人社部門確認的特殊檢查、治療儀器，其所發生的一切費用，醫療保險基金不予支付。

第七章經辦管理

第三十三條

用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，向當地醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。醫療保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以審核辦理，發給社會保險參保登記證件。

用人單位的基本醫療保險參保登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷基本醫療保險參保登記。

第三十四條

用人單位應當自用工之日起30日內為其職工向醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。用人單位應當自人員發生變動之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理變更手續。

靈活就業人員應當向醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。

第三十五條

用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法 定事由不得緩繳、減免。職工個人應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納基本醫療保險費的明細情況告知本人。

靈活就業人員按直接向醫療保險費征收機構繳納醫療保險費。

第三十六條

基本醫療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位、個人和醫療保險經辦機構。

第三十七條

基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。人社部門對符合條件的醫療機構和零售藥店予以定點資格認定。醫療保險經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店確定后簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，規范服務行為。

定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第三十八條

參保人員持社會保障卡可按規定在全市取得定點資格的醫療機構和零售藥店就醫、購藥。

第三十九條

參保職工不得指定醫生開藥，不得要求醫生超規定開藥，臨床醫師不得開“搭車方、大處方、人情方”。原則上門診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報醫療保險經辦機構批準。

第四十條

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報醫療保險經辦機構批準。

第四十一條

享受基本醫療保險待遇的人員需要轉診、轉院的，應遵守轉診制度。

因本市三級定點醫療機構及專科醫院技術設備等條件限制需轉市外的，應先由三級定點醫療機構或專科醫院組織院內或院外會診，經醫院醫務科和醫保科審核，醫療保險經辦機構同意后辦理轉院手續。未經批準自行轉外地診治所發生的費用不予報銷。

參保人員因病確需轉往統籌區域外住院治療的，須由統籌區域內最高等級定點醫療機構或?？漆t院提出轉院申請，經醫療保險經辦機構核準備案方可異地轉診、轉院治療。未經核準備案轉診、轉院治療的，所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第四十二條

參保人員因急診、急救在非定點醫療機構住院的，應在3個工作日內在醫療保險經辦機構辦理備案手續；逾期不辦備案手續所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予 支付。

第四十三條

在外就醫所發生的費用在審核報銷時需出具社會保障卡、門診病歷（含檢查單、處方）或出院小結、醫囑、住院費用清單、有效票據等。

第四十四條

定點醫療機構應當建立和完善基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格控制基本醫療保險范圍外費用，為參?；颊咛峁﹥炠|的醫療服務。

第四十五條

定點醫療機構和定點零售藥店應對人社部門、醫療保險經辦機構醫療保險管理工作進行監督，提出意見和建議，對其工作人員違規違紀問題，可以向有關部門檢舉。

第四十六條

醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用，采取總額預算、定額結算、單病種付費、項目付費等相結合的方式。具體辦法另行制定。

醫療保險經辦機構對在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用經審核符合規定的，按協議支付。

第八章統籌基金不予支付的范圍

第四十七條

不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用:

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

其他不予支付的項目按國家、省有關規定執行。

第九章基金管理與監督

第四十八條

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財政預算。

第四十九條

基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。

基本醫療保險基金預算草案由醫療保險經辦機構編制，經市財政、人社部門審核匯總后聯合報市政府審批。

市人民政府要定期向本級人大常委會報告全市基本醫療保險基金的收支、管理及投資運營情況。

第五十條

基本醫療保險基金預算草案經市政府批準后，由醫療保險經辦機構具體執行。醫療保險經辦機構應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，并定期向人社、財政部門報告。

第五十一條

基本醫療保險基金預算不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基金預算調整方案?；痤A算調整由醫療保險經辦機構提出調整方案，經市財政、人社部門審核匯總后聯合報市政府審批。

第五十二條

醫療保險經辦機構應按有關規定編制基本醫療保險基金決算草案，經市財政、人社部門審核匯總后聯合報市政府審批。

第五十三條

人社部門應建立基本醫療保險基金監督機制，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議?；踞t療保險基金檢查結果應當定期向社會公布。

人社部門對醫療保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；

（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。

第五十四條

財政、審計部門應當按照各自職責，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第五十五條

建立定點醫療機構的監督考核制度。人社部門會同有關部門，對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議情況進行考核。

第五十六條

醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度 和內部審計制度，做好基本醫療保險基金籌集、管理和支付工作。

第五十七條

基本醫療保險基金的收支、管理等情況接受社會保險監督委員會的監督，同時，接受社會監督。

第十章

法律責任

第五十八條

用人單位在規定時限內不辦理醫療保險登記的，由人社部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第五十九條

用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第六十條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的醫療機構、藥品經營單位以及參保人員，由人社部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫療服務機構的，解除服務協議，取消定點資格；對有執業資格的直接負責主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷其執業資格。

第六十一條

醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行醫療保險法定職責的；

（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；

（五）其他違反醫療保險法律、法規行為的。

第六十二條

醫療保險費征收機構擅自更改醫療保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關部門責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療 保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十三條

違反社會保險法律規定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由人社、財政、審計部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十四條

人社部門和其他有關部門、醫療保險經辦機構、醫療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第六十五條

國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，根據相關規定進行處理。

第六十六條

對檢舉、舉報侵占醫療保險基金行為有功人員進行獎勵，獎勵資金納入財政預算。

第十一章 附則

第六十七條

根據本市經濟發展及基本醫療保險基金營運狀況，市人社部門會同財政部門可以對基本醫療保險政策提出調整意見，經市政府批準后實施。市人社部門每年應定期公布職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額、起付線及靈活就業人員繳費標準。

第六十八條

職工基本醫療保險根據參保人員不同醫療需求，建立以基本醫療保險為主體，大額醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助、離休干部醫療費保障等相結合的多層次醫療保障體系。相關具體辦法另行制定。

第六十九條

本規定具體應用中的問題，由荊州市人力資源和社會保障局負責解釋。

第七十條

本規定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人員最低繳費年限制度和領取失業保險金的失業人員醫療保險政策自2011年7月1日起施行?！肚G州市人民政府關于印發荊州市城鎮職工社會醫療保險實施辦法的通知》（荊政發?2008?19號）同時廢止。

湖北省職工基本醫療保險政策頒布實施后，本暫行規定與省職工基本醫療保險政策不一致的，按省職工基本醫療保險政策執行。

第五篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫保基金支付比例，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫?；颊叱鲈汉?，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參?；颊咴谳爡^外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參?；颊咴谝粋€內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%?；踞t療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參?；颊吲c定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參?；颊咦≡浩陂g所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參保患者在聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。