第一篇：綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

綿陽市人民政府令 第 1 號

《綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經2010年12月31日市政府第110次常務會議討論通過，現予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 長：

二○一一年一月十日

綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，進一步完善全市城鎮職工基本醫療保險制度，規范基本醫療保險管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省人民政府關于印發四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見的通知》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則

（一）基本醫療保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基本醫療保險效率與公平相統一；

（三）城鎮職工基本醫療保險基金（以下簡稱基本醫療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節余。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險的政策研究、風險評估及行政管理工作。縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法。

第五條 本市行政區域內的下列單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業（包括各種所有制企業）及其職工；

（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業單位及其職工；

（四）城鎮個體工商業者及其雇工、自由職業者、靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（五）國家機關、事業單位、社會團體及各類企業退休、退職人員；

（六）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金征繳管理

第六條 基本醫療保險基金由醫療保險統籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成。基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納；統籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。

第七條 單位職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費基數據實繳納，單位繳納基本醫療保險費繳費費率為7%；職工繳納基本醫療保險費繳費費率為2%，由所在單位代扣代繳。

第八條 個體參保人員繳納基本醫療保險費，按上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數，繳納費率為9%。

第九條 參保人員必須達到一定繳費年限方能享受退休醫療保險待遇，具體規定如下：

（一）累計繳費年限滿20年，達到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫療保險費，建立個人賬戶，享受醫療保險待遇。

（二）達到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當年醫療保險最低繳費基數為標準，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫療保險費，建立個人賬戶，享受醫療保險待遇。

第十條 統籌區域內未達到法定退休年齡的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶資金，統籌基金不轉移，交費年限互認；從統籌區域外轉入本市的參保人員，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年，達到法定退休年齡后不再繳納醫療保險費，享受基本醫療保險待遇。

第十一條 參保單位未按照本辦法的規定足額繳納基本醫療保險費發生欠費時，按下列規定處理：

（一）欠費3個月后，暫停享受醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費的，可連續享受醫療保險待遇。跨年度補繳，只計繳費年限，不享受欠費當年的住院醫療保險待遇。

（三）經申請批準后的特殊情況欠費，并按規定足額補繳欠費期間的基本醫療保險費和利息后，可補記參保人員個人賬戶。欠費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

（四）欠繳醫療保險費的滯納金計算標準按社會保險相關政策規定執行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮職工基本醫療保險或中斷一年以上接續參保關系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發生的住院醫療費用，統籌基金按本辦法規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入（成建制參保除外）。

第十三條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，應在一年內接續醫療保險關系，從繳費之日起享受醫療保險待遇；超過一年接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第十四條 本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的保險關系轉移銜接按國家、省相關規定執行。

第十五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。統籌基金按國家、省的規定計息，利息部分納入統籌基金管理。

醫療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規定的時限報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理；審計部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第十六條 統籌基金出現超支時，縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第三章 個人帳戶管理

第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費基數的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費基數的4%建立個人賬戶；已繳夠規定年限達到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養老金（退休費）為基數，按4%的比例建立個人賬戶。

第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結轉和繼承，個人賬戶原則上不得提取現金。個人賬戶支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品產生的費用；

（二）參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）異地出差、探親在醫療機構發生的門診醫療費用；

（四）住院醫療費用中起付線及按比例支付的費用。第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關規定執行。

第二十條 統籌地區外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫療保險經辦機構統籌管理。

第四章 醫療保險待遇

第二十二條 參保人員參保后按規定享受相應的門診和住院醫療保險待遇。門診醫療費主要由個人賬戶支付，住院醫療費主要由統籌基金支付。

第二十三條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定報銷范圍內的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發生的門診醫療費用；

（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫療機構開設的家庭病床發生的醫療費用；

（四）門診搶救發生的搶救醫療費用；

（五）住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用；

（六）因工作、居住等原因經批準在異地就醫發生的符合基本醫療保險報銷范圍的醫療費用。

第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標準后的費用由統籌基金按比例支付。統籌基金起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600元，三級醫院700元。符合條件并與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心(含無等級醫院、鄉鎮衛生院，下同)200元，市外轉診起付標準為1000元。特殊情況起付標準可進行適當減免。

（一）參保人員因艾滋病在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，不計統籌基金起付標準。

（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，不計統籌基金起付標準。

（三）參保退休人員在統籌區域內的一級、二級和三級定點醫院住院，統籌基金起付標準降低100元。

（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員年度內所住定點醫療機構的最高級別確定。

（五）參保人員因病情需要，在統籌區域由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構，由專科醫院轉往綜合醫院，只補計統籌基金起付標準差額；由高級別專科醫院轉往同級別或低級別綜合醫院或由高級別定點醫院轉往符合條件的社區衛生服務中心，不再另計統籌基金起付標準。

已按本條規定執行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關規定支付起付標準。

第二十五條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，應達到上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補充醫療保險基金支付，基本醫療保險基金與職工大額補充醫療保險基金累計支付，應達到上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。

第二十六條 參保人員在定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在統籌基金起付標準以上的部分，扣除個人自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫院92％，一級醫院95%（含與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院）。

第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標準支付后，再按前款標準納入統籌基金支付：

（一）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；

（二）住院期間使用的各種特殊醫用材料，個人先自付一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）。

第二十八條 住院期間的特殊檢查費用、特殊治療費用，個人先自付15%后，再按本《辦法》相關規定報銷。

特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮職工基本醫療保險住院床位費按醫院級別和物價部門的定價標準納入統籌基金支付。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按項目付費、單病種付費和定額結算等相結合的支付方式，與基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保險卡（或專用醫保卡）在定點醫療機構或定點零售藥店記賬，由定點醫療機構或定點零售藥店與市醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院期間的醫療費用，統籌基金支付的部分由定點醫療機構與醫保關系所在地醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 醫療保險經辦機構按照有關規定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(含市外轉診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第五章 醫保服務管理

第三十二條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，定點醫療機構和定點零售藥店由統籌地區人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監督管理等部門，根據國家和省有關規定，制定定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法。

第三十三條 定點醫療機構和定點零售藥店應為參保人員提供優質便捷的醫療服務，參保人員就醫按本辦法相關規定即時結算。

第三十四條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范、統籌基金支付費用控制指標、醫療費用結算辦法、支付標準及違約責任等。

第三十五條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備專職或兼職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第三十六條 定點醫療機構應加強內部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫療保險支付水平。

第三十七條 醫療保險經辦機構負責檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用，定點醫療機構和定點零售藥店應積極配合。

第三十八條 因定點醫療機構技術、條件限制，參保人員患病需轉往本市以外醫院診治的，須由副主任醫師以上醫師和科主任會診診斷后，醫院主管院長或授權本醫院醫保部門簽字同意，院醫保部門審核登記后再持病情摘要、轉診證明、轉診申請書、單位證明辦理轉院手續，并向醫療保險經辦機構報告備案。病情危急者可在轉院后三天內補辦上述手續。

第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家和省有關規定，制定基本醫療保險有關醫療服務設施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標準。醫院制劑納入基本醫療保險用藥范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。第四十條 統籌區域外的門診費在個人賬戶中列支。轉診轉院的住院費在統籌基金中列支，個人先自付符合報銷范圍總費用的10%后，再按本《辦法》第四章相關規定報銷。

第六章 報銷范圍

第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫療保險目錄》內藥品，按規定享受報銷或部分報銷。

第四十二條 參保人員使用的醫療服務設施、診療項目及醫用材料費用按人力資源和社會保障部門制定的相關報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。

第四十三條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于醫療保險基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）第三方責任等引發的非疾病醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）工傷和生育發生的醫療費用；

（八）因交通事故、醫療事故發生的醫療費用及后續治療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有獲得相關賠償或補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入統籌基金支付范圍。

第七章 附 則

第四十四條 在實行基本醫療保險的基礎上，建立公務員醫療補助制度和大病補充醫療保險制度。具體管理辦法另行制定。

第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應根據本辦法的規定制定實施細則。

第四十六條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整時，按國家、省調整后的政策規定執行。

城鎮職工基本醫療保險個人賬戶和統籌基金支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽市人民政府《關于調整市本級城鎮職工基本醫療保險支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號）和綿陽市人民政府辦公室《關于完善市本級城鎮職工基本醫療保險有關問題的通知》（綿府辦發〔2004〕64號）同時廢止。

主題詞：社會保障 醫療保險 令

分送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市

法院，市檢察院，綿陽軍分區。

綿陽市人民政府辦公室 2011年1月12日印

第二篇：2013年綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則

綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則

第一條

為保證本市醫療保險制度的實施，根據《綿陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《醫療保險辦法》），制定本細則。

第二條

城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理。中央、省駐綿陽城區和市直屬用人單位及其職工，在市級社會保險業務經辦機構（以下簡稱市社保經辦機構）辦理參保手續；駐各縣（市、區）的用人單位及其職工，在本縣（市、區）社會保險業務經辦機構（簡稱縣社保經辦機構）辦理參保手續。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（簡稱個體參保人員），應在其基本養老保險關系所在地或戶籍所在地社保經辦機構辦理參保手續。

第三條

《醫療保險辦法》第五條規定范圍內的用人單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險，按以下規定辦理：

(一)《醫療保險辦法》實施后新登記注冊的用人單位，應當自登記注冊之日起30日內，到屬地社保經辦機構辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續。

(二)用人單位在屬地社保經辦機構辦理參保手續時，機關、事業單位需提供機構編制部門批文，企業需提供社會保險登記證，全部參保職工身份證復印件以及屬地社保經辦機構規定的其他有關證件和資料。

(三）參保單位發生單位名稱、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等變更事項時，自變更之日起30日內，持有關證件和資料到屬地社保經辦機構辦理基本醫療保險基礎信息變更手續。

(四）參保單位發生破產、撤銷、解散、合并、轉讓或者其他情形依法終止時，自終止之日起30日內，持有關證件和資料，到屬地社保經辦機構辦理基本醫療保險注銷登記手續。新參保的個體參保人員持個體工商戶營業執照、身份證和戶口簿等資料到屬地社保經辦機構辦理參保登記。

第四條

基本醫療保險費繳費基數以上上一年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數。

（一）單位繳費以用人單位全部在職職工繳費工資總和為繳費基數；在職職工個人按本人上年工資總額作為繳費基數，工資總額低于上上年市平工資的，按上上年市平工資作為繳費基數；超過上上年市平工資300%的部分不計入繳費基數，按上上年市平工資的300%作為繳費基數。

（二）個體參保人員以上上年市平工資作為繳費基數。

（三）職工個人工資總額的構成以國家統計局規定為準。

第五條

基本醫療保險繳費率為9%。其中：用人單位繳費率為7%，在職職工個人繳費率為2%；個體參保人員繳費率為9%。

第六條

用人單位每年應及時向屬地社保經辦機構申報應繳納的單位全部職工繳費工資。未及時按規定申報當年繳費工資的，屬地社保經辦機構可按上上年市平工資作為在職職工的最低繳費基數。用人單位補辦申報手續并經屬地社保經辦機構核定后，按核定后的工資總額作為繳費基數。個體參保人員在每年6月30日前向屬地社保經辦機構申報并足額繳納當年的基本醫療保險費。

第七條

參保單位在職職工增加、減少或職工退休（職）人員發生的變化的自變更之日起30日內，持有關申報表和資料到屬地社保經辦機構辦理變更手續。原則上按月申報，從次月起相應調整單位繳費工資總額。

第八條

社保經辦機構按照社會保險費征繳有關規定，對用人單位申報的參保人數、工資總額、基本養老金或退休費總額進行核定，按月編制基本醫療保險單位繳費計劃，參保單位于每月末前按照核定的繳費金額足額繳納，其中職工個人應繳納的醫療保險費，由所在單位代扣代繳。

第九條

用人單位應按時足額繳納基本醫療保險費，當年應繳清結算內應繳納的基本醫療保險費。跨欠費，按照社會保險法律、法規的規定計征單位欠繳的基本醫療保險費本金、利息和滯納金。

第十條

參保單位和職工個人、個體參保人員未按規定繳納基本醫療保險費的時間，不得計算為繳費年限。按規定補繳了基本醫療保險費后，方可計算繳費年限。

第十一條

參保人員達到法定退休年齡并辦理了基本養老金或退休費領取手續時，基本醫療保險實際繳費年限累計滿二十年的，從領取基本養老金或退休費之月起，不再繳納基本醫療保險費。基本醫療保險實際繳費年限累計不滿二十年的，用人單位或個人應以清償當年醫療保險最低繳費基數為標準，按7%的繳費比例一次性躉繳補足二十年的繳費年限。第十二條

基本醫療保險實際繳費年限可以累加計算。

《醫療保險辦法》實施范圍內的實際繳費年限（含《醫療保險辦法》實施前參加城鎮職工醫療保險的實際繳費年限）可以剔除中斷時間累加計算。《醫療保險辦法》實施范圍外參加城鎮職工基本醫療保險年限可以與《醫療保險辦法》實施范圍內的繳費年限接續累計計算，但在《醫療保險辦法》實施范圍內的實際繳費年限必須滿十年。

第十三條

社保經辦機構應在每年1月10日前，按《醫療保險辦法》的規定為參保人員結轉上個人帳戶余額的本金和利息。

第十四條

用人單位按規定按時足額繳納了當期基本醫療保險費后，屬地社保經辦機構應及時按《醫療保險辦法》規定劃入繳費同期個人帳戶資金，最小劃賬時間段為月。

個體參保人員按時足額繳納了當基本醫療保險費后，屬地社保經辦機構應及時一次性按《醫療保險辦法》規定的比例劃入全年個人賬戶資金。

按規定不再繳納基本醫療保險費的退休（職）人員，由屬地社保經辦機構按核定的上年基本養老金或退休費作為基數以4%的比例按季劃入個人賬戶。基本養老金或退休費由退休審批部門計發的基本養老金或退休費，與按國家、省相關規定調整增加的基本養老金或退休費構成。

第十五條

個人賬戶資金屬于參保人員個人所有，可以結轉和繼承，參保人員死亡的，個人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承，一般情況下不得提取現金。

第十六條

參保人員因工作原因調離《醫療保險辦法》實施范圍或出國（境）定居的，其個人賬戶金余額可一次性支付給本人。辦理領取個人賬戶余額應提供以下資料：

（一）領款人身份證明材料；

（二）領款人與參保人員的關系證明材料；

（三）社保經辦機構規定的其他材料。

第十七條

按規定辦理了異地安置及長期在《醫療保險辦法》實施范圍外工作的參保人員，個人賬戶資金可由社保經辦機構撥給職工所在單位，再由單位發放給個人，或由社保經辦機構委托銀行隨基本養老金發放給個人。單位辦理撥付手續時須提供以下資料：

（一）單位經辦人身份證；

（二）單位開具的非經營性收據；

（三）本人領取個人賬戶金余額的申請；

（四）領取個人賬戶金余額的人員名單；

（五）社保經辦機構規定的其他材料。

第十八條

基本醫療保險基金實行收支兩條線、財政專戶管理，專款專用。

第十九條

在市級統籌未實行統籌基金統收統支之前，建立市級風險統籌調劑基金。2011年起，各縣（市、區）應從籌集的基本醫療保險統籌基金總額中提取5%的金額建立全市風險統籌調劑基金。

第二十條

縣（市、區）的統籌基金當期缺口的處理。

縣（市、區）的統籌基金當期產生支付缺口時，可向市社保經辦機構申請市級風險統籌調劑金，經市社保經辦機構初審，市人力資源和社會保障局和市財政局復核審定后，小于當年上解的風險調劑金，支付缺口由市級風險調劑金全額解決；支付缺口超出當年上解的風險調劑金，超出部分市級風險調劑基金承擔30%，縣（市、區）財政承擔70%。

第二十一條

基本醫療保險個人賬戶基金實行市級統一管理后，按以下規定實施操作。

（一）基金上解

縣社保經辦機構當月征收的醫療保險基金全部存入同級醫療保險基金收入戶，其中個人賬戶基金于次月5日前按會計報表數全額劃轉市社保經辦機構醫療保險基金收入戶，統籌基金按原收支兩條線管理辦法劃轉同級財政醫療保險財政專戶。

（二）基金支付

1、縣社保經辦機構在次月5日前，將上月醫療保險個人賬戶基金支出額按會計報表數報市社保經辦機構審核、匯總。

2、次月10日前，市財政局依據市社保經辦機構審核匯總的全市醫療保險個人賬戶支出額劃入市社保經辦機構醫療保險基金支出戶。

3、次月25日前，市社保經辦機構將上月醫療保險個人賬戶基金支出劃入各縣社保經辦機構醫療保險基金支出戶。

4、各縣（市、區）按醫療保險個人賬戶市級統一管理前一年醫療保險個人帳戶支出月平均數3倍的標準建立醫療保險個人賬戶基金支付周轉金，并由縣（市、區）財政專戶劃入縣社保經辦機構支出戶。醫療保險統籌基金支付部分仍按原渠道每月由同級醫療保險基金財政專戶劃入縣社保經辦機構支出戶。

（三）個人賬戶積累基金的管理

市、縣社保經辦機構設立個人賬戶基金財政專戶。各縣（市、區）在個人賬戶基金市級統一管理前積累的個人賬戶基金，暫留存縣（市、區）管理，需要使用時，由縣社保經辦機構提出申請，經市社保經辦機構審核后報經市人力資源和社會保障局、市財政局批準。留存的積累基金主要用于彌補醫療保險個人賬戶基金支付周轉金的不足。

（四）基金核算

實行醫療保險個人賬戶基金市級統一管理后，醫療保險基金仍實行分級核算。

1、各縣（市、區）上解到市社保經辦機構醫療保險基金收入戶的個人賬戶基金，市社保經辦機構、縣社保經辦機構分別按“下級上解收入”和“上解上級支出”科目核算；市社保經辦機構下撥縣社保經辦機構的醫療保險個人賬戶基金，市社保經辦機構、縣社保經辦機構分別按“下撥下級支出”和“上級下撥收入”科目核算。

2、各縣社保經辦機構按省市人力資源和社會保障、財政部門以及市社保經辦機構的要求，編制醫療保險基金會計月報、季報、年報，按規定報送市社保經辦機構和同級財政部門。第二十二條

參保人員患病應按就近就醫原則，在《醫療保險辦法》實施范圍內的定點醫療機構和藥店就診購藥。參保人員在定點醫療機構和藥店發生的符合基本醫療保險支付范圍內的住院醫療費用、門診費、藥品費實行單次住院結算和劃卡結算。《醫療保險辦法》實施范圍內跨縣（市、區）住院費用暫按各縣（市、區）原結算辦法執行。

第二十三條

在一個醫保結算內，參保人員因住院發生的符合基本醫療保險支付范圍內的醫療費用累計不得超過統籌基金最高支付限額。

第二十四條

參保人員在《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構住院，每次住院起付線標準為：三級醫院700元、二級醫院600元、一級醫院500元，退休人員依次降低100元；社區衛生服務中心（含無等級醫院）200元；轉診到《醫療保險辦法》實施范圍外就醫的起付標準1000元。

第二十五條

符合基本醫療保險支付范圍內的起付標準以上最高支付限額以下的住院醫療費用由統籌基金和參保人員共同承擔，統籌基金支付比例為：三級醫院88%（退休人員92%）、二級醫院92%、一級醫院（含社區衛生服務中心）95%；轉診到《醫療保險辦法》實施范圍外就醫的個人先自付符合基本醫療報銷范圍總費用的10%，再按《醫療保險辦法》第四章相關規定報銷。

第二十六條

參保人員在定點醫療機構發生的一次性住院醫療費，統籌基金支付計算方法為：統籌基金支付金額=【一次性住院醫療費-（起付標準+個人首先負擔的特殊費用+不屬于報銷范圍的費用）】×所在醫院級別的報銷比例。

第二十七條 《醫療保險辦法》實施范圍內上級定點醫療機構轉往下級定點醫療機構治療的不再承擔當次起付線；因病情需要由下級定點醫療機構轉入上級定點醫療機構的只負擔轉入定點醫療機構當次起付線標準的差額部分。由《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構轉往《醫療保險辦法》實施范圍外社保定點醫療機構的需按規定另計起付線。

第二十八條

參保人員住院醫療費用的報銷按照《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《四川省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》、《綿陽市醫療服務價格》及《醫療保險辦法》所規定的支付范圍和標準執行。

第二十九條

參保人員住院期間使用特殊醫用材料(含進口、合資、國產)，進口材料個人先自付25%，合資材料個人先自付20%，國產材料個人先自付15%后，再按《醫療保險辦法》相關規定報銷。

第三十條

參保人員住院床位費報銷執行《綿陽市醫療服務價格》C級病房標準，專科醫院或專科病房可在此基礎上按規定上浮。參保人員實際住院床位費未達到報銷標準的，按實際發生費用報銷。

第三十一條

個體參保人員中的女性取得生育指標后因生育所發生的住院醫療費用，符合基本醫療報銷范圍的統籌基金按規定給予支付。

第三十二條

單位未按期繳納基本醫療保險費欠費3個月以上的，欠費3個月后停止享受醫療保險待遇，醫療費實行全額墊支，當年單位按規定繳清欠費后，按規定在統籌基金中報銷其醫療費。跨補繳的，不享受欠費期間的住院醫療保險待遇，在此期間發生的醫療費由用人單位負責。

第三十三條

經用人單位申請、社保經辦機構審核、當地政府批準后的特殊情況欠費，欠費期間停止享受醫療保險待遇，醫療費實行全額墊支。單位按規定足額補繳欠費期間的基本醫療保險費和利息后，按規定在統籌基金中報銷其醫療費。

第三十四條

已參保的個體人員凡在當年內繳清醫療保險費的均視為連續參保。因病住院的，必須繳清當年醫療保險費，方能享受住院醫療保險待遇。

第三十五條

參保人員可持醫保卡到《醫療保險辦法》實施范圍內的定點醫療機構就診、住院或定點零售藥店購藥。除急診搶救外，在非定點醫療機構發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第三十六條

參保人員在《醫療保險辦法》實施范圍內的定點醫療機構住院治療，必須辦理社保住院審批手續后，住院醫療費用才能按規定支付，未辦理社保住院審批手續發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

第三十七條

參保人員住院憑入院證、醫保卡、單位介紹信（個體參保人員憑身份證復印件）在定點醫療機構辦理入院手續。

第三十八條

參保人員入院時應按定點醫療機構要求預交個人負擔部分的醫療費，出院時按照多退少補原則結清個人負擔部分的費用。

第三十九條

參保人員在《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構住院時間達3個月以上、一個醫保結算結束時不能出院的，醫保結算結束時必須辦理出院結算，需繼續住院治療的，可重新辦理入院手續，并付一個起付線；住院時間3個月以內、一個醫保結算結束至次年1月醫保結算時間不能出院的，必須在次年1月醫保結算時間辦理出院結算，需繼續住院治療的，可重新辦理入院手續，并付一個起付線。

第四十條

參保人員因門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用按一次性住院醫療費用處理，符合基本醫療保險支付范圍內的按規定由統籌基金支付。

在搶救結束后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到屬地社保經辦機構按規定報銷：

（一）財政或稅務制作或監制的門診收費專用票據（原件）；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單（須加蓋定點醫療機構公章）；

（三）死亡證明；

（四）門診病歷復印件（須加蓋定點醫療機構公章）。

第四十一條

參保人員在住院期間因所在定點醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費可并入當次住院費用，由統籌基金按規定支付。

第四十二條

參保人員因精神病（精神分裂癥），各種惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構住院，須由所在科室副主任以上醫師出具病情診斷證明，科主任簽字并經定點醫療機構審核登記后再持病情摘要，病情診斷證明到屬地社保經辦機構辦理審批手續，符合規定的一年只計算一次最高級別起付標準。

第四十三條

參保人員因病情需要，在《醫療保險辦法》實施范圍內轉院治療的，須由科室副主任以上醫師和科主任會診診斷，定點醫療機構審核登記后再持病情摘要、轉診轉院申請書到屬地社保經辦機構辦理轉院審批手續。

第四十四條

經《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構診斷不能確診的疑難病癥患者，因條件限制不能在《醫療保險辦法》實施范圍內定點醫療機構進行檢查或治療的參保人員，可以申請辦理市外轉診。

市外轉診需由副主任醫師以上和科主任會診后填寫轉診轉院申請單，定點醫療機構簽字后報屬地社保經辦機構審核備案。病情危急者可在轉院后3天內補辦上述手續。辦理市外轉診轉院的應是《醫療保險辦法》實施范圍內二級以上定點醫療機構。

市外轉診轉院治療的醫療費先由參保人員墊付，治療結束后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到屬地社保經辦機構按規定報銷：

（一）轉診轉院審批表；

（二）出院證或死亡證明；

（三）住院費用明細清單（須加蓋定點醫療機構公章）；

（四）病歷復印件（須加蓋定點醫療機構公章）；

（五）財政或稅務制作或監制的住院收費專用票據（原件）。

未經屬地社保經辦機構同意自行轉診轉院的，統籌基金不予支付其醫療費用。

第四十五條

參保人員因急癥在《醫療保險辦法》實施范圍內非定點醫療機構和辦理了異地安置在安置地社保定點醫療機構住院的，應于入院后3天內向屬地社保經辦機構辦理備案手續，發生的費用由個人現金墊付。已辦理了異地安置的參保人員的住院起付線標準按統籌區域內相應級別醫院的標準執行。

治療結束后3個月內，特殊情況不超過12個月持下列資料到屬地社保經辦機構按規定報銷：

（一）異地住院備案審批表；

（二）出院證或死亡證明；

（三）住院費用明細清單（須加蓋定點醫療機構公章）；

（四）病歷復印件（須加蓋定點醫療機構公章）；

（五）財政或稅務制作或監制的住院收費專用票據（原件）。

（六）所住醫院等級證明（不能提供醫院等級證明的按三級醫院對待）

第四十六條

參保人員因公出差、準假外出在《醫療保險辦法》實施范圍外患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫院的醫療費，如出現多所醫院的醫療費單據，必須有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明。患者須在入院后3日內向所在單位報告，并由其所在單位于入院后5日內到屬地社保經辦機構辦理異地住院備案手續。病情允許后，應及時回《醫療保險辦法》實施范圍內的定點醫療機構治療。

治療結束后3個月內，特殊情況不超過12個月持下列資料到屬地社保經辦機構按規定報銷：

（一）異地住院備案審批表；

（二）出院證或死亡證明；

（三）住院費用明細清單（須加蓋定點醫療機構公章）；

（四）病歷復印件（須加蓋定點醫療機構公章）；

（五）財政或稅務制作或監制的住院收費專用票據（原件）。

（六）所住醫院等級證明（不能提供醫院等級證明的按三級醫院對待）

第四十七條

定點醫療機構向社保經辦機構申請結算住院醫療費用時，需提供以下資料：

（一）住院醫療費用統籌基金支付匯總表；

（二）住院醫療費用社保結算單；

（三）住院醫療費用明細單；

（四）財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據；

（五）出院病情證明。

第四十八條

定點門診或定點零售藥店向社保經辦機構申請結算個人賬戶費用時，需提供費用結算月報表。

第四十九條

社保經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每月結算一次。社保經辦機構從受理結算之日起15個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除外。

第五十條

社保經辦機構依照醫療保險服務協議對定點醫療機構和定點零售藥點進行協議管理。

第五十一條

本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第五十二條

本細則自印發之日起施行，原市本級和各縣（市、區）城鎮職工基本醫療保險實施細則同時廢止。

第三篇：城鎮職工基本醫療保險辦法

**市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第四篇：武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法

武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法(武漢市人民政府令第126號)

武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法 武漢市人民政府令第126號

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮職工和退休人員的基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、城鎮企業、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外籍人員）的基本醫療保險和有關事項的管理，適用本辦法。

第三條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，以收定支，收支平衡；基本醫療保險的水平與本市經濟發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

第四條 基本醫療保險實行全市統籌，屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區的城鎮職工基本醫療保險暫由本區統籌管理，具備條件后，納入全市統籌管理。

第五條 勞動和社會保障行政管理部門主管城鎮職工基本醫療保險工作，負責組織實施本辦法；下設醫療保險經辦機構，負責經辦城鎮職工基本醫療保險日常業務工作。

財政、衛生、藥監、地稅、審計、物價等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險有關工作。

第六條在建立城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，建立與之配套的補充醫療保險制度。

第二章 基本醫療保險費的征繳

第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工按月繳納。

第八條 職工以本人上月平均工資作為繳費基數，并按2％繳納基本醫療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。

職工沒有上月平均工資的，以本月平均工資作為繳費基數；沒有本月平均工資的，以當月工資作為繳費基數。

職工月平均工資或當月工資低于上全市職工月平均工資60％的，以上全市職工月平均工資的60％作為繳費基數；超過上全市職工月平均工資300％的，以上全市職工月平均工資的300％作為繳費基數。

已按國家規定辦理退休手續的退休人員，個人不繳納基本醫療保險費。

第九條 用人單位以本單位職工繳費基數之和作為繳費基數，并按8％繳納基本醫療保險費。

用人單位應按上全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫療保險費，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第十條 市人民政府根據經濟發展和城鎮職工醫療消費水平的需要，可對基本醫療保險費繳納比例提出調整意見，報省人民政府批準后執行。

第十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政部門規定的渠道列支。

對職工個人繳納的基本醫療保險費免征個人所得稅。

第十二條 用人單位應在規定參加基本醫療保險的30日內，到醫療保險經辦機構和地方稅務機關辦理基本醫療保險參保登記和繳費登記手續；新成立的用人單位應在成立之日起30日內辦理登記手續。

用人單位合并、分立、破產、撤銷和與職工建立或解除勞動關系的，應在30日內到醫療保險經辦機構和地方稅務機關辦理基本醫療保險變更登記或注銷登記手續。

第十三條 地方稅務機關負責征收基本醫療保險費，并將征收的基本醫療保險費及時轉入基本醫療保險基金財政專戶。

第十四條 用人單位應按時、足額向地方稅務機關繳納基本醫療保險費，不得拖欠。

第十五條 經確認的特困國有企業和破產、改制國有企業解除勞動合同的職工以及出再就業服務中心解除托管協議、解除勞動合同的職工，可適當降低由用人單位繳納基本醫療保險費的比例；國有企業再就業服務中心托管的職工，其個人和用人單位繳納基本醫療保險費的基數可適當降低，并均由再就業服務中心繳納。具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

第三章 基本醫療保險基金

第十六條 基本醫療保險基金由下列資金構成：

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

（二）職工繳納的基本醫療保險費；

（三）基本醫療保險基金的利息；

（四）基本醫療保險費的滯納金；

（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

第十七條 醫療保險經辦機構應為參加基本醫療保險的職工、退休人員建立個人賬戶，實行社會保障卡（IC卡）管理。個人賬戶資金由下列資金構成：

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費中按規定劃入的部分；

（三）個人賬戶資金的利息；

（四）依法納入個人賬戶的其他資金。

第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費應按下列比例劃入個人賬戶：

（一）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數的1．1％劃入；

（二）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數的1．4％劃入；

（三）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數的1．7％劃入；

（四）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上月平均退休費為基數，按4．8％劃入；

（五）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上月平均退休費為基數，按5．1％劃入。

退休人員沒有上月平均退休費的，以本人本月平均退休費為基數；沒有本月平均退休費的，以當月退休費為基數；退休費低于上全市職工月平均工資80％的，以上全市職工月平均工資的80％為基數。

第十九條 用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人賬戶金額后的部分，作為基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。下列資金納入統籌基金：

（一）統籌基金的利息；

（二）統籌基金的滯納金；

（三）依法納入統籌基金的其他資金。

第二十條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，專門用于基本醫療保險規定的支付項目，不得提取現金，但可結轉使用和繼承。

職工和退休人員死亡的，將其個人賬戶儲存資金劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加基本醫療保險的，將其個人賬戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶儲存資金納入統籌基金。

職工調出、調入本市的，其個人賬戶儲存資金按規定轉移。

第二十一條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

第二十二條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；基本醫療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 醫療保險經辦機構應按規定建立基本醫療保險基金的財務會計和內部審計制度，編制基本醫療保險基金的預、決算報告。

第二十四條 勞動和社會保障行政管理部門和財政部門應加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門應定期對基本醫療保險基金的收支、管理情況進行審計。

第二十五條 建立由政府有關部門、用人單位、定點醫療服務機構、工會、參加基本醫療保險的人員代表、有關專家組成的基本醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十六條 用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫療保險待遇；未按規定繳納基本醫療保險費的，不得享受基本醫療保險待遇。

第二十七條 職工繳納基本醫療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年的，按規定辦理退休手續后可享受退休人員基本醫療保險待遇。繳費年限不滿本條規定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規定一次性補足應繳納的基本醫療保險費。繳費年限的計算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第二十八條 對職工、退休人員在定點醫療機構住院、門診緊急搶救發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按下列規定支付：

（一）醫療費用在統籌基金起付標準以下的由個人自付。

（二）醫療費用在統籌基金起付標準以上部分，根據醫療機構等級，由統籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付醫療費用的比例為職工個人自付比例的80％：

1、一級醫療機構統籌基金支付88％，職工個人自付12％；

2、二級醫療機構統籌基金支付85％，職工個人自付15％；

3、三級醫療機構統籌基金支付82％，職工個人自付18％。

（三）統籌基金在一個內的最高支付限額，按上全市職工平均工資的4倍左右確定。

統籌基金起付標準，按上全市職工平均工資的10％左右并結合醫療機構的不同等級確定；同一內2次以上住院的減半。

統籌基金的起付標準和最高支付限額的具體數額，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后，向社會公布。

第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫療保險規定的醫療費，由統籌基金對職工按80％的比例支付，對退休人員按85％的比例支付。

門診治療部分重癥疾病的規定，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛生行政管理部門制定。

第三十條 職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫療費用，應先由個人自付20％，余額再按本辦法第二十八條的規定辦理。

第三十一條 職工、退休人員經醫療保險經辦機構同意，在市內定點醫療機構之間轉院治療的，按本辦法第三十條的規定辦理。

經醫療保險經辦機構同意轉往市外治療的，其住院費用先由個人自付10％，余額再按本辦法第三十條的規定辦理。

第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫療保險經辦機構會同用人單位指定當地的醫療機構就醫，其醫療費用按本辦法有關規定審核報銷，具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第三十三條 職工有下列情形之一的，其在市外門診緊急搶救的醫療費用按本辦法第三十條的規定辦理：

（一）因公外出；

（二）探親假期間外出；

（三）法定假期間外出。

第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發流行發生的醫療費用，報市人民政府協調解決。

第三十五條 下列醫療費用，統籌基金、個人賬戶資金不予支付：

（一）除本辦法有規定的外，在非定點醫療機構和非定點零售藥店發生的醫療費用；

（二）就醫或購藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用；

（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發生的醫療費用；

（四）應在其他保險或其他賠付責任范圍支付的醫療費用。

第五章 基本醫療保險的醫療服務管理

第三十六條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。經衛生和藥品監督行政管理部門批準并取得執業許可證的醫療機構和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政管理部門申請基本醫療保險的定點醫療服務資格；經審查合格，由市勞動和社會保障行政管理部門頒發基本醫療保險醫療服務資格證書。

第三十七條 市勞動和社會保障行政管理部門根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工、退休人員就醫和購藥的原則，統籌確定定點醫療機構和定點零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫療服務。

職工、退休人員可自主選擇定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。

第三十八條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂基本醫療保險醫療服務協議，明確雙方的權利、義務。

第三十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應設置專門機構或者配備專職人員，負責基本醫療保險有關工作，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的管理規定，不得擅自擴大服務范圍和通過偽造資料、費用單據等不正當手段獲取醫療保險基金。

基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的管理辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

第四十條 定點零售藥店必須保證基本醫療用藥的品種和質量，必須向持有藥品經營許可證的單位采購經藥檢部門檢驗合格的藥品，并執行物價部門規定的藥品價格標準。

第四十一條職工、退休人員在定點醫療機構就醫或在定點零售藥店購藥，應出示本人基本醫療保險證件；在定點醫療機構購買或持處方到定點零售藥店購買門診用藥，可自主決定。

定點醫療機構、定點零售藥店應對基本醫療保險證件進行核驗。

基本醫療保險證件不得冒用、偽造、出借。

第四十二條 職工、退休人員在定點醫療機構門診就醫和在定點零售藥店購藥的醫療費用，符合基本醫療保險規定的，由個人賬戶支付，超支的自理。

第四十三條 職工、退休人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫療費用，應由個人負擔的部分，由本人與定點醫療機構結算；應由統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。具體結算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛生、財政部門制定。

第四十四條 市勞動和社會保障行政管理部門應組織衛生、藥監、物價等部門根據基本醫療保險有關規定，對定點醫療機構進行考核，對定點零售藥店進行資格審核；考核不合格或審核不合格的，取消其定點資格。

第四十五條 市衛生、藥監、物價行政管理部門應根據國家、省、市城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見和基本醫療保險醫療服務的規定和要求，加強對定點醫療服務機構的監督檢查，建立新的醫療機構分類管理制度，實行醫藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，調整藥品價格，提高醫療服務質量。

第六章 補充醫療保險

第四十六條 建立大額醫療保險，幫助職工、退休人員減輕大額醫療費用負擔。

大額醫療保險由市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業保險公司投保，并與之簽訂協議，明確投保人、被保險人、保險人的權利、義務。

第四十七條 大額醫療保險費，由參加基本醫療保險的人員按每人每月5元的標準，在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納，其中退休人員由發放退休費的單位代扣代繳；終止解除勞動合同人員繼續參加基本醫療保險的，向醫療保險經辦機構繳納。

參加大額醫療保險的人員投保1個月后，開始享受大額醫療保險待遇；未按規定繳納大額醫療保險費的，不得享受大額醫療保險待遇。

第四十八條 職工、退休人員在1個內醫療費用超過一定限額的部分，由商業保險公司和個人按一定比例負擔，商業保險公司累計賠付醫療費用的最高限額為30萬元。

大額醫療保險的具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門擬訂，報市人民政府批準后執行。

第四十九條 參加基本醫療保險的企業，可根據實際情況建立企業補充醫療保險，用以補助個人自付醫療費用。補充醫療保險費在本單位職工工資總額4％以內的部分，可列入成本。

企業補充醫療保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第五十條 國家公務員在基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。國家公務員醫療補助實行市、區兩級管理，醫療補助經費按現行財政管理體制分級負擔。市直機關國家公務員醫療補助辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門制定。

國家公務員醫療補助范圍，按《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發〔2000〕37號）規定執行。

第五十一條 參加基本醫療保險的用人單位可建立本單位職工醫療互助保險，用以補助個人自付醫療費用。

職工醫療互助保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市總工會制定。

第五十二條 建立特困人員醫療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫療費用負擔。

具體辦法，由市民政部門會同市財政、衛生等部門制定。

第七章 法律責任

第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規定，未按規定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的，勞動和社會保障行政管理部門可責令其限期改正；情節嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規定，拖欠基本醫療保險費的，勞動和社會保障行政管理部門或地方稅務機關責令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，可依法申請人民法院強制征繳；拖欠基本醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。

第五十五條 用人單位和負責退休費發放的單位未按本辦法第四十七條的規定代扣代繳大額醫療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門責令其繳納。未按規定代扣代繳大額醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責退休費發放的單位賠償。

第五十六條 定點醫療機構和定點零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規定，造成醫療保險基金損失的，應當賠償損失，并由勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款。

第五十七條 個人違反本辦法第四十一條的規定，冒用、偽造、出借醫療保險證件，獲取醫療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任。

第五十八條 違反本辦法有關衛生、藥監、物價管理等規定的，由有關行政管理部門依照有關規定予以處理。

第五十九條 勞動和社會保障行政管理部門和地方稅務機關應將收繳的罰款及時上繳國庫，將收繳的滯納金及時并入基本醫療保險統籌基金。

第六十條 醫療保險經辦機構工作人員不履行職責、不按規定支付基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門予以批評，責令改正；造成嚴重后果的，依法給予行政處分。

第六十一條 勞動和社會保障行政管理部門、醫療保險經辦機構工作人員違反本辦法有關規定，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失，依法給予行政處分；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任。

第六十二條 單位和個人可向勞動和社會保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規定的行為：

（一）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的；

（二）用人單位和負責退休費發放的單位未按規定代扣代繳大額醫療保險費的；

（三）定點醫療機構、定點零售藥店未按規定提供醫療服務的；

（四）醫療保險經辦機構未按規定支付基本醫療保險費的；

（五）其他違反本辦法規定的行為。

勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴后，應及時予以查處。

第六十三條 參加基本醫療保險的人員與用人單位之間因基本醫療保險發生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。

第六十四條 不服勞動和社會保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會保險費征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復議法》的規定，申請行政復議、提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十五條 城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和除本辦法第十五條規定的破產、改制企業、再就業服務中心以外的用人單位終止、解除勞動合同人員的基本醫療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

參加基本醫療保險人員供養的直系親屬和普通高校在校學生的醫療費用，由原資金渠道列支。

第六十六條 本辦法實施中的具體問題，由市勞動和社會保障行政管理部門負責解釋。

第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區可根據本辦法擬訂實施方案，報市人民政府批準后執行。

第六十八條 本辦法自發布之日起實施，具體實施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。

第五篇：上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則

【發布單位】80903

【發布文號】滬醫保[2000]46號 【發布日期】2000-11-15 【生效日期】2000-11-15 【失效日期】 【所屬類別】地方法規 【文件來源】中國法院網

上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則

（滬醫保〔2000〕46號）

為了保證本市醫療保險制度的實施，根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《醫療保險辦法》），制定本細則。

一、一、適用范圍

（一）《醫療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫療保險辦法》所稱的職工包括：

1．在職職工按國家和本市規定辦理退休、退職手續的人員；

2．受長期撫恤的在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。

3．用人單位中的職工不包括征地養老人員、精簡回鄉人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。

二、二、醫療保險的登記

（一）用人單位辦理醫療保險登記、變更或者注銷登記手續的具體辦法，由市醫療保險局根據《醫療保險辦法》及醫療保險業務管理的要求，會同市社會保險事業基金結算管理中心予以規定。

（二）用人單位應當向辦理基本養老保險手續的區、縣社會保險經辦機構辦理醫療保險的登記、變更、注銷手續。在辦理醫療保險登記手續時，參加醫療保險的結算戶應當與其參加基本養老保險的結算戶一致。

（三）區、縣社會保險經辦機構應當將用人單位進行登記、變更、注銷手續的情況，每月告知市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）。

（四）《醫療保險辦法》實施以前已經參加本市城鎮企業職工住院醫療保險、門診急診部分項目醫療保險以及退休人員門診急診醫療保險和享受公費醫療的用人單位，《醫療保險辦法》實施時無需重新辦理登記手續，其醫療保險關系自動確立。

三、三、醫療保險費的繳納和醫療保險待遇的享受

（一）用人單位應當在每月規定的期限內，到區、縣社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費和地方附加醫療保險費（以下簡稱醫療保險費），繳費基數和繳費與基本養老保險一致。

（二）從按規定繳納了醫療保險費的次月起，職工在領取醫療保險憑證后，可享受由基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）和地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫療費等《醫療保險辦法》規定的醫療保險待遇（以下統稱醫療保險待遇），以及使用個人醫療帳戶資金。

（三）應當繳納醫療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫療保險費的次月，職工恢復醫療保險待遇，停止待遇期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。

四、四、醫療保險繳費年限的計算

《醫療保險辦法》所稱的醫療保險繳費年限，包括醫療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：

（一）實際繳費年限為自《醫療保險辦法》實施后職工實際繳納醫療保險費的年限。

（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續工齡以及1993年1月到《醫療保險辦法》實施前個人繳納基本養老保險費的年限。

五、五、職工醫療保險憑證

（一）職工的醫療保險憑證，由用人單位所在地的區縣醫療保險辦公室（以下簡稱區縣醫保辦）通過用人單位向職工發放；無用人單位的退休人員，可由區縣醫保辦直接發放。

（二）職工應當持醫療保險憑證到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店配藥。職工未出示醫療保險憑證所發生的醫療費用，定點醫療機構或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫療保險基金和附加基金也不予結算。

（三）職工醫療保險憑證損壞的，應持本人有效身份證明、損壞的醫療保險憑證，到區縣醫保辦辦理換證手續。

（四）職工醫療保險憑證損壞、遺失的，應當憑本人有效身份證明，向市醫保中心或者鄰近的區縣醫保辦辦理書面報損、報失手續，也可先進行電話報失，并在48小時內再辦理書面報失手續。市醫保中心在職工報失后1小時內，即停止該醫療保險憑證此后的使用。電話報失后未在規定時間內辦理書面報失手續的，由市醫保中心恢復原醫療保險憑證的使用。

六、六、職工就醫

（一）職工需門診大病醫療的，應當先憑市醫療保險局規定的定點醫療機構開具的有關醫療證明，到醫療機構所在地的區縣醫保辦辦理登記手續。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當到原辦理登記手續的區縣醫保辦重新辦理登記或者變更登記手續。

（二）居住地或就業地在外省市的職工，經區縣醫保辦確認后，應當到當地醫療保險定點醫療機構就醫；當地未實施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。本市職工在外省市發生急診的，依照上述規定執行。

（三）職工因工傷、職業病到定點醫療機構就醫的，應當出示有關證明。

七、七、醫療保險

（一）本市實行醫療保險（以下簡稱醫保），醫保為每年的1月1日至12月31日。個人醫療帳戶的資金計人數額、統籌基金的起付標準和最高支付限額（以下簡稱起付標準和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個人自負費用段標準（以下簡稱門急診自負段標準）等，均按一個醫保計算。

（二）在同一醫保中，職工新參加或者恢復參加醫療保險的，其起付標準、最高支付限額以及門急診自負段標準不變。

（三）在同一醫保中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉為退休的，在實際結算時按退休人員的起付標準執行。

（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫保的，按實際結算時醫保的起討標準和最高支付限額執行。

（五）在同一醫保中，職工由在職轉為退休的，其門急診醫療費用中的自負額，在職時按在職職工的自負段標準執行，退休時按退休人員的自負段標準執行。職工在退休前自負的門急診醫療費用未達到退休人員門急診自負段標準的，應繼續自負到退休人員門急診自負段標準。

八、八、醫療費用的零星報銷

（一）職工在外省市醫療機構就醫，以及在本市因院前急救或者醫療保險憑證報損、報失期間急診的醫療費用先由職工個人支付，事后可憑有關資料向鄰近的區縣醫保辦申請報銷符合基本醫療保險規定的醫療費用。

（二）醫療費用零星報銷時，個人醫療帳戶資金的扣減、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，按照職工申請零星報銷時醫保的有關標準執行。

（三）職工按規定在外省市就醫所發生的醫療費用的零星報銷，應當按本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定執行。職工能夠提供當地醫療保險有關規定的，可以參照執行當地的有關規定，但申請零星報銷時不得同時依照兩個地區的規定。

（四）職工應當在就醫醫療機構開具收據之日起的3個月內，提出零星報銷醫療費用的申請。

九、九、其他

（一）本市老紅軍、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人，不建立個人醫療帳戶，不實行個人自負醫療費，不設起付標準和最高支付限額，其發生的醫療費用單獨結算、單獨管理。

（二）《醫療保險辦法》規定的個人醫療帳戶資金計入標準、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，由市醫療保險局在每一醫保開始前按照有關規定確定并公布。

（三）本市城鎮職工基本醫療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協議等，由市醫療保險局統一制作。

（四）個人醫療帳戶管理、醫療保險結算以及定點零售藥店管理辦法，由市醫療保險局會同有關部門另行制定。

（五）本實施細則由市醫療保險局負責解釋。

（六）本實施細則與《醫療保險辦法》同時施行。

二000年十一月十五日

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