第一篇：武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法(武漢市人民政府令第126號)

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法 武漢市人民政府令第126號

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機關、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外籍人員）的基本醫(yī)療保險和有關事項的管理，適用本辦法。

第三條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡；基本醫(yī)療保險的水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

第四條 基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫由本區(qū)統(tǒng)籌管理，具備條件后，納入全市統(tǒng)籌管理。

第五條 勞動和社會保障行政管理部門主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，負責組織實施本辦法；下設醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，負責經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險日常業(yè)務工作。

財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、地稅、審計、物價等部門按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險有關工作。

第六條在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎上，建立與之配套的補充醫(yī)療保險制度。

第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳

第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月繳納。

第八條 職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。

職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數(shù)；沒有本年度月平均工資的，以當月工資作為繳費基數(shù)。

職工月平均工資或當月工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費基數(shù)；超過上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費基數(shù)。

已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條 用人單位以本單位職工繳費基數(shù)之和作為繳費基數(shù)，并按8％繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位應按上年度全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險費，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第十條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費水平的需要，可對基本醫(yī)療保險費繳納比例提出調(diào)整意見，報省人民政府批準后執(zhí)行。

第十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

對職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費免征個人所得稅。

第十二條 用人單位應在規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和地方稅務機關辦理基本醫(yī)療保險參保登記和繳費登記手續(xù)；新成立的用人單位應在成立之日起30日內(nèi)辦理登記手續(xù)。

用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷和與職工建立或解除勞動關系的，應在30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和地方稅務機關辦理基本醫(yī)療保險變更登記或注銷登記手續(xù)。

第十三條 地方稅務機關負責征收基本醫(yī)療保險費，并將征收的基本醫(yī)療保險費及時轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第十四條 用人單位應按時、足額向地方稅務機關繳納基本醫(yī)療保險費，不得拖欠。

第十五條 經(jīng)確認的特困國有企業(yè)和破產(chǎn)、改制國有企業(yè)解除勞動合同的職工以及出再就業(yè)服務中心解除托管協(xié)議、解除勞動合同的職工，可適當降低由用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的比例；國有企業(yè)再就業(yè)服務中心托管的職工，其個人和用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)可適當降低，并均由再就業(yè)服務中心繳納。具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

第三章 基本醫(yī)療保險基金

第十六條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基本醫(yī)療保險基金的利息；

（四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應為參加基本醫(yī)療保險的職工、退休人員建立個人賬戶，實行社會保障卡（IC卡）管理。個人賬戶資金由下列資金構成：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定劃入的部分；

（三）個人賬戶資金的利息；

（四）依法納入個人賬戶的其他資金。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費應按下列比例劃入個人賬戶：

（一）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數(shù)的1．1％劃入；

（二）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數(shù)的1．4％劃入；

（三）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數(shù)的1．7％劃入；

（四）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上年度月平均退休費為基數(shù)，按4．8％劃入；

（五）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上年度月平均退休費為基數(shù)，按5．1％劃入。

退休人員沒有上年度月平均退休費的，以本人本年度月平均退休費為基數(shù)；沒有本年度月平均退休費的，以當月退休費為基數(shù)；退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人賬戶金額后的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：

（一）統(tǒng)籌基金的利息；

（二）統(tǒng)籌基金的滯納金；

（三）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。

第二十條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，專門用于基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付項目，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

職工和退休人員死亡的，將其個人賬戶儲存資金劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，將其個人賬戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶儲存資金納入統(tǒng)籌基金。

職工調(diào)出、調(diào)入本市的，其個人賬戶儲存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。

第二十一條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；基本醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險基金的財務會計和內(nèi)部審計制度，編制基本醫(yī)療保險基金的預、決算報告。

第二十四條 勞動和社會保障行政管理部門和財政部門應加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應定期對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進行審計。

第二十五條 建立由政府有關部門、用人單位、定點醫(yī)療服務機構、工會、參加基本醫(yī)療保險的人員代表、有關專家組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十六條 用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十七條 職工繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿本條規(guī)定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補足應繳納的基本醫(yī)療保險費。繳費年限的計算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第二十八條 對職工、退休人員在定點醫(yī)療機構住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：

（一）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以下的由個人自付。

（二）醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上部分，根據(jù)醫(yī)療機構等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付醫(yī)療費用的比例為職工個人自付比例的80％：

1、一級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付88％，職工個人自付12％；

2、二級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付85％，職工個人自付15％；

3、三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付82％，職工個人自付18％。

（三）統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額，按上年度全市職工平均工資的4倍左右確定。

統(tǒng)籌基金起付標準，按上年度全市職工平均工資的10％左右并結(jié)合醫(yī)療機構的不同等級確定；同一年度內(nèi)2次以上住院的減半。

統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后，向社會公布。

第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金對職工按80％的比例支付，對退休人員按85％的比例支付。

門診治療部分重癥疾病的規(guī)定，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生行政管理部門制定。

第三十條 職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫(yī)療費用，應先由個人自付20％，余額再按本辦法第二十八條的規(guī)定辦理。

第三十一條 職工、退休人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構之間轉(zhuǎn)院治療的，按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意轉(zhuǎn)往市外治療的，其住院費用先由個人自付10％，余額再按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構會同用人單位指定當?shù)氐尼t(yī)療機構就醫(yī)，其醫(yī)療費用按本辦法有關規(guī)定審核報銷，具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第三十三條 職工有下列情形之一的，其在市外門診緊急搶救的醫(yī)療費用按本辦法第三十條的規(guī)定辦理：

（一）因公外出；

（二）探親假期間外出；

（三）法定假期間外出。

第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費用，報市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第三十五條 下列醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金、個人賬戶資金不予支付：

（一）除本辦法有規(guī)定的外，在非定點醫(yī)療機構和非定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）就醫(yī)或購藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應在其他保險或其他賠付責任范圍支付的醫(yī)療費用。

第五章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理

第三十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督行政管理部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政管理部門申請基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療服務資格；經(jīng)審查合格，由市勞動和社會保障行政管理部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務資格證書。

第三十七條 市勞動和社會保障行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工、退休人員就醫(yī)和購藥的原則，統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫(yī)療服務。

職工、退休人員可自主選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務。

第三十九條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應設置專門機構或者配備專職人員，負責基本醫(yī)療保險有關工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的管理規(guī)定，不得擅自擴大服務范圍和通過偽造資料、費用單據(jù)等不正當手段獲取醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的管理辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

第四十條 定點零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質(zhì)量，必須向持有藥品經(jīng)營許可證的單位采購經(jīng)藥檢部門檢驗合格的藥品，并執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品價格標準。

第四十一條職工、退休人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，應出示本人基本醫(yī)療保險證件；在定點醫(yī)療機構購買或持處方到定點零售藥店購買門診用藥，可自主決定。

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應對基本醫(yī)療保險證件進行核驗。

基本醫(yī)療保險證件不得冒用、偽造、出借。

第四十二條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和在定點零售藥店購藥的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由個人賬戶支付，超支的自理。

第四十三條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費用，應由個人負擔的部分，由本人與定點醫(yī)療機構結(jié)算；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結(jié)算。具體結(jié)算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生、財政部門制定。

第四十四條 市勞動和社會保障行政管理部門應組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，對定點醫(yī)療機構進行年度考核，對定點零售藥店進行年度資格審核；考核不合格或?qū)徍瞬缓细竦模∠涠c資格。

第四十五條 市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價行政管理部門應根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的規(guī)定和要求，加強對定點醫(yī)療服務機構的監(jiān)督檢查，建立新的醫(yī)療機構分類管理制度，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，調(diào)整藥品價格，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

第六章 補充醫(yī)療保險

第四十六條 建立大額醫(yī)療保險，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費用負擔。

大額醫(yī)療保險由市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險公司投保，并與之簽訂協(xié)議，明確投保人、被保險人、保險人的權利、義務。

第四十七條 大額醫(yī)療保險費，由參加基本醫(yī)療保險的人員按每人每月5元的標準，在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中退休人員由發(fā)放退休費的單位代扣代繳；終止解除勞動合同人員繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納。

參加大額醫(yī)療保險的人員投保1個月后，開始享受大額醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費的，不得享受大額醫(yī)療保險待遇。

第四十八條 職工、退休人員在1個年度內(nèi)醫(yī)療費用超過一定限額的部分，由商業(yè)保險公司和個人按一定比例負擔，商業(yè)保險公司累計賠付醫(yī)療費用的最高限額為30萬元。

大額醫(yī)療保險的具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門擬訂，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十九條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，可根據(jù)實際情況建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用以補助個人自付醫(yī)療費用。補充醫(yī)療保險費在本單位職工工資總額4％以內(nèi)的部分，可列入成本。

企業(yè)補充醫(yī)療保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第五十條 國家公務員在基本醫(yī)療保險的基礎上，實行醫(yī)療補助。國家公務員醫(yī)療補助實行市、區(qū)兩級管理，醫(yī)療補助經(jīng)費按現(xiàn)行財政管理體制分級負擔。市直機關國家公務員醫(yī)療補助辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門制定。

國家公務員醫(yī)療補助范圍，按《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位可建立本單位職工醫(yī)療互助保險，用以補助個人自付醫(yī)療費用。

職工醫(yī)療互助保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市總工會制定。

第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫(yī)療費用負擔。

具體辦法，由市民政部門會同市財政、衛(wèi)生等部門制定。

第七章 法律責任

第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規(guī)定，未按規(guī)定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的，勞動和社會保障行政管理部門可責令其限期改正；情節(jié)嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險費的，勞動和社會保障行政管理部門或地方稅務機關責令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的，可依法申請人民法院強制征繳；拖欠基本醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。

第五十五條 用人單位和負責退休費發(fā)放的單位未按本辦法第四十七條的規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門責令其繳納。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責退休費發(fā)放的單位賠償。

第五十六條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失，并由勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款。

第五十七條 個人違反本辦法第四十一條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證件，獲取醫(yī)療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任。

第五十八條 違反本辦法有關衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價管理等規(guī)定的，由有關行政管理部門依照有關規(guī)定予以處理。

第五十九條 勞動和社會保障行政管理部門和地方稅務機關應將收繳的罰款及時上繳國庫，將收繳的滯納金及時并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第六十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員不履行職責、不按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門予以批評，責令改正；造成嚴重后果的，依法給予行政處分。

第六十一條 勞動和社會保障行政管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員違反本辦法有關規(guī)定，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失，依法給予行政處分；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任。

第六十二條 單位和個人可向勞動和社會保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為：

（一）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的；

（二）用人單位和負責退休費發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費的；

（三）定點醫(yī)療機構、定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務的；

（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費的；

（五）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴后，應及時予以查處。

第六十三條 參加基本醫(yī)療保險的人員與用人單位之間因基本醫(yī)療保險發(fā)生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。

第六十四條 不服勞動和社會保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會保險費征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復議法》的規(guī)定，申請行政復議、提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十五條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn)、改制企業(yè)、再就業(yè)服務中心以外的用人單位終止、解除勞動合同人員的基本醫(yī)療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

參加基本醫(yī)療保險人員供養(yǎng)的直系親屬和普通高校在校學生的醫(yī)療費用，由原資金渠道列支。

第六十六條 本辦法實施中的具體問題，由市勞動和社會保障行政管理部門負責解釋。

第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可根據(jù)本辦法擬訂實施方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實施，具體實施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫(yī)療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照醫(yī)療保險服務協(xié)議管理定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反服務協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好醫(yī)療保險服務工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫(yī)藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務設施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第三篇：綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

綿陽市人民政府令 第 1 號

《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 長：

二○一一年一月十日

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省人民政府關于印發(fā)四川省貫徹<國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見的通知》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則

（一）基本醫(yī)療保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；

（二）基本醫(yī)療保險效率與公平相統(tǒng)一；

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策研究、風險評估及行政管理工作。縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)（包括各種所有制企業(yè)）及其職工；

（二）國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）城鎮(zhèn)個體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（五）國家機關、事業(yè)單位、社會團體及各類企業(yè)退休、退職人員；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金征繳管理

第六條 基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成。基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。

第七條 單位職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為7%；職工繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為2%，由所在單位代扣代繳。

第八條 個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)，繳納費率為9%。

第九條 參保人員必須達到一定繳費年限方能享受退休醫(yī)療保險待遇，具體規(guī)定如下：

（一）累計繳費年限滿20年，達到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。

（二）達到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當年醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為標準，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。

第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關系和個人帳戶資金，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移，交費年限互認；從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年，達到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費發(fā)生欠費時，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費3個月后，暫停享受醫(yī)療保險待遇。

（二）當年繳清欠費的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。跨補繳，只計繳費年限，不享受欠費當年的住院醫(yī)療保險待遇。

（三）經(jīng)申請批準后的特殊情況欠費，并按規(guī)定足額補繳欠費期間的基本醫(yī)療保險費和利息后，可補記參保人員個人賬戶。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（四）欠繳醫(yī)療保險費的滯納金計算標準按社會保險相關政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或中斷一年以上接續(xù)參保關系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入（成建制參保除外）。

第十三條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，應在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關系，從繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇；超過一年接續(xù)醫(yī)療保險關系的，視為參保中斷。

第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險關系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

醫(yī)療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規(guī)定的時限報送報表。社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理；審計部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第三章 個人帳戶管理

第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費基數(shù)的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費基數(shù)的4%建立個人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費）為基數(shù)，按4%的比例建立個人賬戶。

第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個人賬戶支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費用；

（二）參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）異地出差、探親在醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（四）住院醫(yī)療費用中起付線及按比例支付的費用。第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)籌管理。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應的門診和住院醫(yī)療保險待遇。門診醫(yī)療費主要由個人賬戶支付，住院醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付。

第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構開設的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（五）住院期間因所在醫(yī)療機構條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構的檢查和手術費用；

（六）因工作、居住等原因經(jīng)批準在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用。

第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標準后的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(含無等級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標準為1000元。特殊情況起付標準可進行適當減免。

（一）參保人員因艾滋病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標準。

（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標準。

（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標準降低100元。

（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員內(nèi)所住定點醫(yī)療機構的最高級別確定。

（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級別的定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構，由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標準差額；由高級別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標準。

已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關規(guī)定支付起付標準。

第二十五條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，應達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補充醫(yī)療保險基金支付，基本醫(yī)療保險基金與職工大額補充醫(yī)療保險基金累計支付，應達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。

第二十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，扣除個人自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院95%（含與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。

第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標準支付后，再按前款標準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；

（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個人先自付一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。

第二十八條 住院期間的特殊檢查費用、特殊治療費用，個人先自付15%后，再按本《辦法》相關規(guī)定報銷。

特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費按醫(yī)院級別和物價部門的定價標準納入統(tǒng)籌基金支付。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按項目付費、單病種付費和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保險卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)保卡）在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店記賬，由定點醫(yī)療機構或定點零售藥店與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結(jié)算；

（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構與醫(yī)保關系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結(jié)算，應由個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構與個人結(jié)算。

第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照有關規(guī)定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第五章 醫(yī)保服務管理

第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法。

第三十三條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務，參保人員就醫(yī)按本辦法相關規(guī)定即時結(jié)算。

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務內(nèi)容、服務規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費用控制指標、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。

第三十五條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好醫(yī)療服務管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫(yī)藥費用等有關信息。

第三十六條 定點醫(yī)療機構應加強內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險支付水平。

第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應積極配合。

第三十八條 因定點醫(yī)療機構技術、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告?zhèn)浒浮２∏槲＜闭呖稍谵D(zhuǎn)院后三天內(nèi)補辦上述手續(xù)。

第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險有關醫(yī)療服務設施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標準。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費在個人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費在統(tǒng)籌基金中列支，個人先自付符合報銷范圍總費用的10%后，再按本《辦法》第四章相關規(guī)定報銷。

第六章 報銷范圍

第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報銷或部分報銷。

第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務設施、診療項目及醫(yī)用材料費用按人力資源和社會保障部門制定的相關報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。

第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）第三方責任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有獲得相關賠償或補償?shù)模湓诙c醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第七章 附 則

第四十四條 在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立公務員醫(yī)療補助制度和大病補充醫(yī)療保險制度。具體管理辦法另行制定。

第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則。

第四十六條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整時，按國家、省調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽市人民政府《關于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號）和綿陽市人民政府辦公室《關于完善市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（綿府辦發(fā)〔2004〕64號）同時廢止。

主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 令

分送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市

法院，市檢察院，綿陽軍分區(qū)。

綿陽市人民政府辦公室 2011年1月12日印

第四篇：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則

【發(fā)布單位】80903

【發(fā)布文號】滬醫(yī)保[2000]46號 【發(fā)布日期】2000-11-15 【生效日期】2000-11-15 【失效日期】 【所屬類別】地方法規(guī) 【文件來源】中國法院網(wǎng)

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則

（滬醫(yī)保〔2000〕46號）

為了保證本市醫(yī)療保險制度的實施，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》），制定本細則。

一、一、適用范圍

（一）《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括：

1．在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2．受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。

3．用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。

二、二、醫(yī)療保險的登記

（一）用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險局根據(jù)《醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務管理的要求，會同市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。

（二）用人單位應當向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時，參加醫(yī)療保險的結(jié)算戶應當與其參加基本養(yǎng)老保險的結(jié)算戶一致。

（三）區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構應當將用人單位進行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）。

（四）《醫(yī)療保險辦法》實施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險、門診急診部分項目醫(yī)療保險以及退休人員門診急診醫(yī)療保險和享受公費醫(yī)療的用人單位，《醫(yī)療保險辦法》實施時無需重新辦理登記手續(xù)，其醫(yī)療保險關系自動確立。

三、三、醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受

（一）用人單位應當在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構繳納基本醫(yī)療保險費和地方附加醫(yī)療保險費（以下簡稱醫(yī)療保險費），繳費基數(shù)和繳費與基本養(yǎng)老保險一致。

（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費的次月起，職工在領取醫(yī)療保險憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇），以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。

（三）應當繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫(yī)療保險費的次月，職工恢復醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。

四、四、醫(yī)療保險繳費年限的計算

《醫(yī)療保險辦法》所稱的醫(yī)療保險繳費年限，包括醫(yī)療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：

（一）實際繳費年限為自《醫(yī)療保險辦法》實施后職工實際繳納醫(yī)療保險費的年限。

（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險辦法》實施前個人繳納基本養(yǎng)老保險費的年限。

五、五、職工醫(yī)療保險憑證

（一）職工的醫(yī)療保險憑證，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦）通過用人單位向職工發(fā)放；無用人單位的退休人員，可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放。

（二）職工應當持醫(yī)療保險憑證到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險憑證所發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險基金和附加基金也不予結(jié)算。

（三）職工醫(yī)療保險憑證損壞的，應持本人有效身份證明、損壞的醫(yī)療保險憑證，到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理換證手續(xù)。

（四）職工醫(yī)療保險憑證損壞、遺失的，應當憑本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報損、報失手續(xù)，也可先進行電話報失，并在48小時內(nèi)再辦理書面報失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報失后1小時內(nèi)，即停止該醫(yī)療保險憑證此后的使用。電話報失后未在規(guī)定時間內(nèi)辦理書面報失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復原醫(yī)療保險憑證的使用。

六、六、職工就醫(yī)

（一）職工需門診大病醫(yī)療的，應當先憑市醫(yī)療保險局規(guī)定的定點醫(yī)療機構開具的有關醫(yī)療證明，到醫(yī)療機構所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構的，應當?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。

（二）居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認后，應當?shù)疆數(shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)；當?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以到當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工因工傷、職業(yè)病到定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應當出示有關證明。

七、七、醫(yī)療保險

（一）本市實行醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保），醫(yī)保為每年的1月1日至12月31日。個人醫(yī)療帳戶的資金計人數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額（以下簡稱起付標準和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個人自負費用段標準（以下簡稱門急診自負段標準）等，均按一個醫(yī)保計算。

（二）在同一醫(yī)保中，職工新參加或者恢復參加醫(yī)療保險的，其起付標準、最高支付限額以及門急診自負段標準不變。

（三）在同一醫(yī)保中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉(zhuǎn)為退休的，在實際結(jié)算時按退休人員的起付標準執(zhí)行。

（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保的，按實際結(jié)算時醫(yī)保的起討標準和最高支付限額執(zhí)行。

（五）在同一醫(yī)保中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門急診醫(yī)療費用中的自負額，在職時按在職職工的自負段標準執(zhí)行，退休時按退休人員的自負段標準執(zhí)行。職工在退休前自負的門急診醫(yī)療費用未達到退休人員門急診自負段標準的，應繼續(xù)自負到退休人員門急診自負段標準。

八、八、醫(yī)療費用的零星報銷

（一）職工在外省市醫(yī)療機構就醫(yī)，以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險憑證報損、報失期間急診的醫(yī)療費用先由職工個人支付，事后可憑有關資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

（二）醫(yī)療費用零星報銷時，個人醫(yī)療帳戶資金的扣減、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，按照職工申請零星報銷時醫(yī)保的有關標準執(zhí)行。

（三）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用的零星報銷，應當按本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規(guī)定執(zhí)行。職工能夠提供當?shù)蒯t(yī)療保險有關規(guī)定的，可以參照執(zhí)行當?shù)氐挠嘘P規(guī)定，但申請零星報銷時不得同時依照兩個地區(qū)的規(guī)定。

（四）職工應當在就醫(yī)醫(yī)療機構開具收據(jù)之日起的3個月內(nèi)，提出零星報銷醫(yī)療費用的申請。

九、九、其他

（一）本市老紅軍、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人，不建立個人醫(yī)療帳戶，不實行個人自負醫(yī)療費，不設起付標準和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費用單獨結(jié)算、單獨管理。

（二）《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的個人醫(yī)療帳戶資金計入標準、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，由市醫(yī)療保險局在每一醫(yī)保開始前按照有關規(guī)定確定并公布。

（三）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協(xié)議等，由市醫(yī)療保險局統(tǒng)一制作。

（四）個人醫(yī)療帳戶管理、醫(yī)療保險結(jié)算以及定點零售藥店管理辦法，由市醫(yī)療保險局會同有關部門另行制定。

（五）本實施細則由市醫(yī)療保險局負責解釋。

（六）本實施細則與《醫(yī)療保險辦法》同時施行。

二000年十一月十五日

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第五篇：長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法

長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法

長政發(fā)〔2000〕3號

目錄

第一章 總則

第二章 組織機構與職責第三章 基本醫(yī)療保險費繳納

第四章 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶第五章 基本醫(yī)療保險待遇第六章 醫(yī)療服務管理第七章 法律責任第八章

附則

第一章 總則

第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療

需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)(國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè))、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險，共同繳納基本醫(yī)療保險費。在履行法定義務的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇的權利受法律保護。

第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權檢舉和控告。

第二章 組織機構與職責

第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，由市、區(qū)、縣(市)勞動保

障行政部門管理。市、區(qū)、縣(市)勞動保障行政部門所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責市屬以上用人單位(含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位)和市以上有關部門登記注冊的用人單位的基本醫(yī)療保險工作。

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責區(qū)屬用人單位(含區(qū)有關部門登記注冊的用人單位)的基本醫(yī)療保險工作。

縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責縣(市)屬用人單位(含縣有關部門登記注冊的用人單位)的基本醫(yī)療保險工作。

第六條 勞動保障行政部門管理基本醫(yī)療保險工作的主要職責：

(一)編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；

(二)貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關配套辦法；

(三)會同有關部門審核基本醫(yī)療保險基金預決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監(jiān)督；

(四)對執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進行監(jiān)督、檢查；

(五)根據(jù)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格審定辦法，對醫(yī)療機構和零售藥店進行定點資格審查和年審；

(六)會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門監(jiān)督、檢查和考核定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的收費標準及醫(yī)療技術服務質(zhì)量。

第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的主要職責：

(一)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；

(二)編制基本醫(yī)療保險基金預決算，上報基本醫(yī)療保險的各類財務、統(tǒng)計報表；

(三)負責與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議；

(四)配合有關部門對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的收費標準及醫(yī)療技術服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查；

(五)負責有關基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務工作；(六)審查用人單位參加基本醫(yī)療保險情況。

第八條市、區(qū)、縣(市)設立由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。

第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其人員編制由同級機構編制部門根據(jù)有關規(guī)定審批核定。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所需的人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費等由同級財政在預算中全額安排。

第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受勞動保障行政部門委托有權檢查用人單位參保人員名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。

第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、審計、物價等部門應當配

合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第三章 基本醫(yī)療保險費繳納

第十二條 用人單位按上本單位職工工資總額的6%繳納

基本醫(yī)療保險費，職工個人接上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和基本醫(yī)療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經(jīng)上一級人民政府批準，可作相應調(diào)整。

第十三條 職工個人上工資收入超過上全市職工平均

工資300%以上部分不作繳費基數(shù)；低于60%的，按60%為基數(shù)繳納。

進入企業(yè)再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(包括單位繳納和個人繳納部分)，由再就業(yè)服務中心按上全市職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。

新成立的用人單位及其職工當年按上全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

第十四條 基本醫(yī)療保險費按月繳納，用人單位應當在每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理申報和繳費手續(xù)。第十五條 用人單位和職工個人應當以貨幣形式全額繳

納基本醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。基本醫(yī)療保險費不得減免。

第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關系或用人單位發(fā)

生分立、兼(合)并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的，應當在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報辦理有關手續(xù)。

第十七條 用人單位破產(chǎn)、注銷時，應當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下渠道列支：

(一)國家機關、財政補助的社會團體和事業(yè)單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支；

(二)非財政補助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支；

(三)企業(yè)在職工福利費中列支。

第十九條 用人單位應當每年向本單位參保人員公布本單位全

年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受參保人員監(jiān)督。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當定期向社會公布基本醫(yī)療保險費征收和使用情況，接受社會監(jiān)督。

第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險事業(yè)。

第四章 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶第二十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶

構成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相擠占。第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人員建立基本醫(yī)療保險

個人帳戶，并實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下(含本數(shù)，下同)的按本人繳費工資基數(shù)的0．7%劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數(shù)的1．2%劃入；退休人員按用人單位上職工平均工資的3．4%劃入，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上職工平均工資的，按本人上養(yǎng)老金的3．4%劃入；

(三)個人帳戶儲存額的利息收入。

個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調(diào)整。第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費用和住院基本醫(yī)療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金。第二十四條 職工工作異動時，在本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，個人帳戶儲存額不轉(zhuǎn)移；在本級統(tǒng)籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉(zhuǎn)移。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除劃入個人

帳戶的部分，構成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫(yī)療費用。

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫(yī)療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十七條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第二十八條 基本醫(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金超支預警報告制度，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應立即向政府報告，必要時適當調(diào)整政策。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十九條 基本醫(yī)療保險設定每年4月1日至次年3月31日

為一個結(jié)算。

第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇，當月未繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇；重新繳費時，應先補足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的門診(不含特殊病種門診)基本醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自負。

第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設置起付標準和最高支付限額。起付標準為上全市職工平均工資的10%，最高支付限額為上全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動保 障行政部門每年公布。

第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用按以下辦法支付：

(一)起付標準以下的由個人帳戶支付或個人自負；

(二)起付標準以上，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：3000元以下的個人負擔20%；3000元以上，10000元以下的個人負擔15%；10000元以上，最高支付限額以下的個人負擔6%；退休人員按以上自負比例的65%負擔。

(三)住部、省級醫(yī)院的按(一)、(二)項個人自付額的130%計算；住街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)院的按(一)、(二)項個人自付額的80%計算。第三十四條 超過最高支付限額的醫(yī)療費用。通過大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。

第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列

入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；(二)交通、醫(yī)療事故；

(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復；(四)出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間；

(五)未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構、非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機構、藥店就醫(yī)購藥的；

(六)超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的；

(七)其它違法行為導致病、傷、殘的。

第三十六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解

決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。第三十七條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家及省有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，有條件的企業(yè)可

建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

第六章 醫(yī)療服務管理

第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門，要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制

改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立和完善。

第四十條基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機構和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書，建立定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格年審制度。第四十一條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法。

第四十二條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探

親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。第七章 法律責任

第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更

登記、注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。第四十五條 用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險費遲延繳納的，依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領基本醫(yī)療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的基本醫(yī)療保險金，并可處1000元以下的罰款。

第四十七條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令改正、追回損失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消定點資格。

(一)將非參保對象的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

(二)將應由個人自付的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

(三)不執(zhí)行基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的；(四)不按處方司藥的；

(五)采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進超標病房的。

第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對主管人員和直接責任人員給予行政處分。第四十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險費流失的，由勞動保障行政部門責令追回流失的基本醫(yī)療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動

保障行政部門責令追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分。

第五十一條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復

議或者提起行政訴訟。逾期不申請復議，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機關可以申請人民法院強制執(zhí)行。第八章 附則

第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其

從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險，參照本辦法執(zhí)行。

第五十三條 參保人員發(fā)生的計劃生育醫(yī)療費用，按國家和省

有關規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 本辦法自2000年4月1日起試行。