第一篇：解放區城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

解放區城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

(發布時間：2008-9-5 15:11:46來源：焦作市解放區政府門戶網站 被閱覽數：1211)解放區城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工的基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和《河南省人民政府關于印發河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見的通知》（豫政[99]38號）和《焦作市人民政府關于印發焦作市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法的通知》（焦政[2004]24號），結合我區實際，制定本辦法。

第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度應堅持以下原則：

（一）基本醫療保險水平要與本市經濟發展水平和財政、用人單位、職工個人的承受能力相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，統籌基金的使用要以收定支、收支平衡。

第三條我區所用用人單位及其職工，包括機關、事業單位、社會團體、國有企業、集體企業、外商投資企業、股份制企業、私營企業、民辦非企業單位和省、部屬駐焦作單位（以下簡稱參保單位）及其職工（包括退休人員）都必須遵守本辦法。

第四條政府運用法律、行政、經濟等手段強制實施基本醫療保險。

第二章 管理機構及職責

第五條區人事勞動和社會保障局是城鎮職工基本醫療保險的行政主管部門，具體負責全體基本醫療保險的行政管理工作。其主要職責是：

（一）貫徹落實國家和省有關基本醫療保險政策、法規和本辦法，制定當地基本醫療保險發展規劃和基本醫療保險行政管理措施。

（二）對定點醫療機構、定點零售藥店進行資格審定，實施監督、檢查和年度資格審驗。

（三）對醫療保險經辦機構實施行政監督和指導。

（四）對基本醫療保險爭議進行協調處理。

（五）對基本醫療保險政策、規定落實情況進行監督、檢查。

第六條區人事勞動和社會保障局所屬的社會保險管理處具體負責基本醫療保險的日常工作。其主要職責是：

（一）負責基本醫療保險基金的籌集、支付及管理。

（二）負責編制基本醫療保險基金的預決算，按時收集、填報各類財務、統計報表。

（三）負責確定定點醫療機構和定點零售藥店并與之簽訂醫療保險服務合同。

（四）受理參保單位及職工有關基本醫療保險業務的咨詢事宜，為參保單位及職工提供相關服務和指導。

（五）做好相應的配套管理辦法的實施工作。

（六）法律、法規規定的其他職能。

第七條由區人事勞動和社會保障局牽頭，成立由衛生、財政、醫藥部門組成的基本醫療保險專家委員會，實行辦公會議制度，其主要職責是：對基本醫療保險有關醫療、醫藥技術問題提供咨詢服務；對基本醫療保險的醫、患、保之間發生的相關爭議提出意見和建議。

第八條各參保單位、定點醫療機構、定點零售藥店應建立基本醫療保險管理機構或配備專、兼職工作人員，加強對基本醫療保險工作的管理和服務。

第三章 基金籌集和管理

第九條基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。基本醫療保險基金由參保單位和在職職工個人共同繳納。

第十條職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶，參保單位繳納的基本醫療費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。參保單位繳費為在職職工上年度工資總額的6％；在職職工繳費率為本人工資收入的2％。

隨著經濟發展和職工工資收入的提高，可依據有關規定適當調整單位及個人的繳費率。

退休人員單位、個人均不繳納基本醫療保險費。

第十一條參保單位須于每年3年31日以前向醫療保險經辦機構如實申報上年度在職職工工資總額。在職職工上年度工資收入低于當地上年度職工平均工資60％的，以我市上年度職工平均工資的60％為基數計算繳納基本醫療保險費；在職職工上半年度工資收入高于當地上年度職工平均工資300％的，以我市上半年度職工平均工資的300％為基數計算繳納基本醫療保險費。

第十二條領取失業保險金的失業人員的基本醫療保險費，由區社會保險管理處以我市上年度職工平均工資的60％為基數計算，從征繳的失業保險金中直接劃轉（包括單位繳費的6％和個人繳費的2％）。

第十三條新建單位當年單位和個人繳納的基本醫療保險費均以我市上年度職工平均工資為基數計算。

第十四條參保單位因職工調動等情況發生人員增減變化時，須于當月25日前到區社會保險管理處核定人員變動后的繳納基本醫療保險費的基數和繳費金額。

第十五條參保單位破產或撤銷時，應按當地退休人員人均醫療費為退休人員一次性交納10年的基本醫療保險費，參保單位破產后，未能一次性繳清其退休人員10年基本醫療保險費的，不能享受基本醫療保險待遇。實施破產的單位從破產清償費用中列支，撤銷單位從資產變賣費用中列支，由當地醫療保險經辦機構負責其基本醫療待遇。第十六條基本醫療保險基金由單位繳納部分按以下渠道列出：

（一）區財政金額供給的事業單位的基本醫療保險費由區財政安排；

（二）鄉、辦事處財政全供給單位的基本醫療保險費由區財政安排；

（三）差額預算管理事業單位及自收自支事業單位的基本醫療保險費從事業收入和經營收入中提取的醫療基金中列支；

（四）企業在職職工和退休人員的基本醫療保險費分別從福利費或勞保費中列支。

第十七條參保單位和職工個人的基本醫療保險費由參保單位統一于每月25日前向區社會保險管理處繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個人繳納的基本醫療保險費由參保單位從職工工資中代扣代繳。

第十八條基本醫療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。

第十九條基本醫療保險基金的銀行計息按以下辦法執行：

（一）當年籌集的部分，按活期存款利率計算；

（二）上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；

（三）存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。第二十條參保單位應定期向職工公布基本醫療保險費繳納情況，自覺接受工會和職工的監督。

第二十一條區人事勞動和社會保障局和區財政局應當加強對醫療保險基金的監督管理，定期檢查區社會保險管理處的基金籌集、管理和支付情況。區審計局應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況進行審計。

第二十二條區政府設立由區人事勞動和社會保障局牽頭、有關部門代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家代表參加的醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金、定點醫療機構、定點零售藥店的社會監督，實行年度社會評議制定。

第二十三條區社會保險管理處應當定期向區人事勞動和社會保障局、財政局和醫療保險基金監督委員會報告基本醫療保險基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。

第四章 個人醫療帳戶的建立和使用

第二十四條區社會保險管理處應當為參加基本醫療保險的每個職工每人建立一個基本醫療保險帳戶。其個人帳戶由職工個人繳納的醫療保險費的全部和參保單位繳納的基本醫療保險的一部分構成，由區社會保險管理處統一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫療保險費的30％應按月劃入個人基本醫療帳戶。其劃入比例為：

（一）45周歲以下的在職職工以個人繳費基數的1％劃入

（二）45周歲以上（含45周歲）的在職職工以個人繳費基數的1.2％劃入；

（三）退休人員按本單位上年度在職職工平均繳費工資的3.3％劃入。

第二十五條職工年齡到達45周歲后，由各單位每月25日之前到區社會保險管理處辦理個人帳戶劃入比例變更手續。區社會保險管理處為其變更個人醫療帳戶劃入比例。

第二十六條職工辦理退休手續后，參保單位應于當月25日前到區社會保險管理處辦理醫療保險變更手續。參保人員從辦理變更手續的次月起，享受退休人員醫療保險待遇。

第二十七條職工流動時，其基本醫療保險的個人醫療帳戶金額隨著勞動關系的變更而轉移。

第二十八條個人醫療帳戶金額主要用于定點醫療機構門診醫療和定點零售藥店購藥，也可用于住院醫療的個人自付部分。個人醫療帳戶本金和儲蓄利息歸個人所有，用于醫療支出，可以結轉和繼承，但不得提取現金和挪作他用；無繼承人的歸入社會基本醫療統籌基金。

第五章 統籌基金的建立和支付

第二十九條基本醫療保險的統籌基金由參保單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶部分后構成，由區社會保險管理處統一管理。

第三十條基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院醫療費和部分門診慢性病醫療費，具體辦法另行制定。

第三十一條基本醫療保險統籌基金的起付標準為當地上年度在職職工平均工資的10％，起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或個人自付。起付標準以上的醫療費用，除個人應按規定比例負擔之外，主要從統籌基金中支付，但一個繳費年度內，年累計計算不得超過當地上年度職工平均工資的4倍。個人自付比例根據就診醫療機構級別，按下列規定執行：

三級醫療機構 二級醫療機構 其他醫療機構

在職職工個人自付比例 退休退職人員個人自付比例 在職職工個人自付比例 退休退職人員個人自付比例 在職職工個

人自付比例 退休退職人員個人自付比例

25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％

一個繳費年度內（每年7月1日至次年6月30日），兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本年度起付標準的50％執行。

第三十二條職工住院治療確需使用《基本醫療保險藥品目錄》規定的乙類藥品的，由個人先按規定自付20%比例，其余部分按住院費用支付辦法執行。職工住院治療實施特殊檢查和特殊治療的費用支付辦法另行制定。

第三十三條職工因病情需在我市轉區定點醫療機構之外的醫療機構住院治療或轉外地住院治療的，應由二級甲等以上定點醫療機構提出轉院理由，報區社會保險管理處批準。其住院醫療費個人自付部分按本辦法第三十一條規定比例再增加10％。

第三十四條職工外出期間因突發性疾病確需急診住院醫療的，應在當地醫療保險定點醫療機構或就近公立醫療機構就診，其急診住院的醫療費用，由職工所在單位憑有關證明及職工就診醫療機構提供的有關醫療資料、出院證明書、醫療費用清單等，到醫療保險經辦機構按照我區職工住院醫療有關規定結算醫療費。

第三十五條退休、退職人員居住在我區及山陽區之外的，行動不便無法在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥和因工作需要駐我市（四城區）外工作一年以上的在職職工在居住地就醫、購藥時，由本人向區社會保險管理處寫出申請，經批準后，方可在其居住地就醫、購藥，其醫療費結算辦法按我區基本醫療保險有關規定執行。

第三十六條職工發生工傷（含職業病）、女職工生育所需醫療費用，不屬基本醫療保險范圍，按有關規定執行。

第六章 醫療服務管理和醫療保險費結算辦法

第三十七條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。職工可在各定點醫療機構自愿選擇就醫，也可自行到各定點零售藥店購藥。

第三十八條區人事勞動和社會保障局會同有關部門，根據國家和省、市制定的基本醫療服務范圍、標準和醫療費用結算辦法，基本醫療保險用藥范圍，診療項目、醫療服務設施標準的管理辦法，制定實施辦法，并組織監督實施。第三十九條區人事勞動和社會保障局根據國家和省、市有關規定，對定點醫療機構和定點零售藥店進行資格認定，核發資格證書；區社會保險管理處根據中西醫并舉，兼顧專科與綜合，方便參保職工就醫的原則統籌確定，向社會公布，供參保人員選擇，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療服務合同，明確責任、權利和義務。

第四十條基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行基本醫療保險政策規定，建立健全內部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費。對門診醫療和持處方購藥的職工，應先驗證后處置。

第四十一條在定點醫療機構和定點零售藥店進行門診和購藥的，職工應持本人的《職工醫療保險手冊》和醫療保險結算卡，醫療及醫療費用可通過醫療保險結算卡結算；確需住院治療的，應先支付個人負擔的醫療費用，其基本醫療統籌基金支付部分，由定點醫療機構憑職工住院病歷、醫療費用有效收據、醫療費用清單等，到醫療保險經辦機構審核結算。

第四十二條定點醫療機構引進新技術、新項目用于基本醫療保險診療的，應向區人事勞動和社會保障局申請，經區人事勞動和社會保障局根據國家和省、市有關規定核準后供參保職工醫療使用。

第四十三條區人事勞動和社會保障局對定點醫療機構、定點零售藥店實行年度審驗制度，對社會評議和年度審驗不合格的定點醫療機構和定點零售藥店，可取消其定點資格。

第七章處罰與獎勵

第四十四條任何單位和個人都不得擠占挪用基本醫療保險基金，或用基本醫療保險基金作抵押、擔保，違者將追究有關人員的行政、經濟和法律責任。

第四十五條醫社會保險管理處工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由區人事勞動和社會保障局追回流失的基本醫療保險費，并給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十六條應參加而不參加或不按時足額繳納基本醫療保險費用的參保單位，由區人事勞動和社會保障局依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》有關規定給予以處理。

第四十七條區人事勞動和社會保障局會同有關部門對違反職工基本醫療保險政策的個人和單位依據有關法律、法規進行處罰。處罰中所應追回的各種醫療費用及罰款，屬個人責任的，由本人承擔；屬單位責任的，由單位承擔。第四十八條參保單位有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，并由其承擔相應責任：

（一）將不屬于職工基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍，冒名領取醫療保險社會統籌基金的；

（二）不如實填報參保職工基本情況，少報、漏報職工繳費工資的；

（三）無正當理由不按時足額繳納職工基本醫療保險費，由醫療保險經辦機構按規定凍結從統籌基金中向該單位的職工支付醫療費，因此造成職工基本醫療保險待遇不能落實的；

（四）不按規定辦理在職轉退休，而引起醫療費糾紛的；

（五）違反職工基本醫療保險規定的其他一切弄虛作假行為。

第四十九條職工有下列行為之一的，除向直接責任人追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療保險待遇，建議參保單位給予相應處理。違法者，移交司法部門處理：

（一）將本人醫療保險證件轉借他人就診的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領基本醫療保險統籌基金的；

（三）因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫療保險辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查，授意醫護、售藥人員作假的；

（五）利用職工基本醫療保險基金在定點醫療機構、定點零售藥店開除藥品進行非法倒賣的；

（六）其他違反職工基本醫療保險管理規定的行為的。

第五十條定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，取消定點資格：

（一）對職工基本醫療保險工作配合不力，管理措施不到位，違規行為時有發生，影響職工基本醫療保險工作正常進行的；

（二）不嚴格執行基本醫療保險診療項目、藥品目錄和服務設施標準，分散收費、亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品批零價差和零售價格的；

（三）不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，放寬入院標準，造成病人二次返院，濫用大型檢查設備、重復檢查的；

（四）不嚴格執行職工基本醫療保險有關政策、規定，造成基本醫療保險基金損失的；

（五）接診醫生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫者提供方便的；

（六）違反職工基本醫療保險用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量開藥（急性病出院帶藥量不超過7天，慢性病不超過15天），開過時或超前日期處方的；

（七）利用工作之便，搭車開（售）藥，或與患者聯手造假，將職工基本醫療保險藥品目錄內藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的；

（八）自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本醫療保險范圍的診療服務項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發生的醫療費用，或者自費藥品、項目不單獨劃價收費的；

（九）其他違反職工基本醫療保險管理規定的行為。

第八章附則

第五十一條職工現有醫療消費水平較高、有經濟支付能力的行業和企業，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡性措施，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險的保險費在單位工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準列入成本。

第五十二條離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第五十三條經批準退職并按月領退職生活費的人員，其基本醫療保險比照退休人員管理。

第五十四條對因突發性、流行性疾病和嚴重自然災害等不可抗拒的因素，造成的大范圍急、重、危病人搶救的醫療費用，以及國家規定的甲類傳染病所發生的醫療費用，由政府綜合協調解決。

第五十五條本辦法執行中的具體應用問題由區人事勞動和社會保障局負責解釋。

第五十六條本辦法自2002年1月1日起施行。本辦法實施前制定的有關醫療保險和醫療管理的政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第二篇：新鄉市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

新鄉市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

雙擊自動滾屏 發布者：xxychao 發布時間：2009/8/25 閱讀：1803次 【字體：大中小】

新鄉市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法 新政[1999]14號 第一章總則

第一條 為保障職工的基本醫療，維護社會穩定，促進經濟發展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［１９９８］４４號）和《河南省人民政府關于印發河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見的通知》（豫政［１９９９］３８號）文件，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條 基本醫療保險水平和方式要與我市社會生產力發展水平及社會主義市場經濟體制相適應，并統籌考慮我市財政、用人單位及個的承受能力。

第三條 城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，并實行屬地管理，統一執行《新鄉市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》。（以下簡稱暫行辦法）

第四條 基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。第五條基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。第二章范圍和對象

第六條 按屬地管理原則，駐新市區中央、省、部屬單位，市區所有企業（國有企業、集體企業、外商投次企業、私營企業等）及其職工，黨政機關及其工作人員，事業單位及其職工，社會團體及其專職人員、民辦非企業單位及其職工，城鎮個體工商戶及其雇工，以及領取失業保險金的失業人員，都必須參加基本醫療保險。上述用人單位的退（職）休人員（指按月領取養老金的退職人員，下了）也必須參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工暫緩參加。

第七條 我市基本醫療保險暫以市、縣（市）為統籌地區，市轄區不作為統籌地區。各縣（市）可根據當地財政、用人單位、職工的承受能力，適當調整繳費率及職工個人醫療待遇，制定實施意見。并積極創造條件，逐步過渡到市級統籌。第三單 管理機構及職責

第八條 市勞動保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險的行政主管部門，具體負責全市基本醫療保險的行政管理工作。其主要職責是：

（一）制定我市基本醫療保險發展規劃，會同有關部門研究制定基本醫療保險政策規定；

（二）對定點醫療機構、定點藥店進行資格審定，實施監督、檢查和資格審驗；

（三）對社會保險經辦機構實施行政管理和政策指導；

（四）會同物價、衛生、醫藥、財政等部門監督、檢查定點醫療機構和定點藥店的收費標準及醫療技術服務質量；

（五）會同有關部門對基本醫療保險爭議進行協調處理；

（六）法律、法規規定的其他職責。

第九條市勞動保障行政部門所屬的社會保險經辦機構具體負責基本醫療保險的動作和管理工作。其主要職責是：

（一）負責我市基本醫療保險基金的籌集、管理和 支付。

（二）負責編制我市基本醫療保險基金的預決算，按時填報財務、統計報表。

（三）負責與定點醫療機構和定點藥店簽訂醫療保險服務合同；對定點醫療機構和定點藥店進行監督和管理。

（四）受理參保單位及職工有關基本醫療保險業務的查詢事宜。為參保單位及職工提供相關服務和指導。

（五）承擔勞動保障行政部門委托的其它醫療保險事項。第四章 基本醫療保險基金的籌集、管理和使用 第十條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳

納。用人單位按職工工資總額的６％繳納基本醫療保險費；職工個人按本人工資收入的２％繳納基本醫療保險費。隨著經濟的發展和職工工資收入及醫療消費水平的提高，按照有關程序，經批準后，可適當調整單位及個人的繳費率。

第十一條 職工上工資收入低于本市上職工平均工資６０％的，以上職工平均工資的６０％的基數繳納；職工上工資收入高于本市上職工平均工資３００％的，以上年職工平均工資的３００％為基數繳納。

第十二條 城鎮個體工商戶及其雇工的基本醫療保險費，以本市上職工平均工資為基數繳納。

第十三條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳納部分和個人繳納部分），由用人單位再就業服務中心負責繳納，繳納基數為本市上職工平均工資的６０％。

第十四條 領取失業保險金的失業人員的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構按照本市上職工平均工資的６０％為基數，從征繳的失業保險金中直接劃轉（包括單位繳費和個人繳費）。

第十五條醫療保險統籌基金和扣除劃入人個帳戶后構成。困難企業可暫緩建立個人帳戶，醫療保險統籌基金按用人單位工資總額的４％提取。由市社會保險經辦機構統一管理使用。主要用于職工患病在規定的病種范圍內詮院治療所需的醫療費。具體報銷、支付辦法如下：

（一）統籌基金起會標準為本市職工上職工平均工資的１０％左右，當年第二次及其以后住院的，起標準在原基礎上下浮兩個百分點，具體數額每年公布一次。

（二）統籌基金全年最高支付限額為本市上職工平均工資的４倍，超過部分統籌基金不予支付。

（三）統籌基金起會標準以上最高支付限額以下的部分，按照分段計算、累加支付的辦法，按下列比例報銷支付：

（１）起會標準以上至５０００元的部分，在職職工

統籌基金報銷支付８０％，職工個人負擔２０％；退休人員統籌基金報銷支付８２％，個人負擔１８％。

（２）５００１Ｆ元至最高支付限額的部分，在職職工統籌基金報銷支付８３％，職工個人負擔１７％；退休人員統籌基金報銷支付８５％，個人負擔１５％。

第十六條 經批準的門診透析、惡性腫瘤的放療化療等特殊病種，參照第十五條的規定執行。

第十七條 起出最高支付限額以上的醫療費，由社會保險經辦機構組織互助醫療保險解決（具體辦法另定）有條件的也可參加商業醫療保險。

第十八 個人帳戶的建立和使用

（一）職工個人按本人工資收入２％繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶。

（二）單位繳納的基本醫療保險費按下列比例分別計入個人帳戶；（１）在職職工４５歲以下的按本人工資收入的１％計入個人帳戶；４５歲（含４５歲）以上的按本人工資收入的1.2％計入個人帳戶；（２）退休人員按本人退（職）休費（養老金）３％計入個人帳戶。

（三）個人帳戶主要用于患病時的門診醫療費以及住院需要由個人支付的醫療費。

（四）個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。

（五）個人帳戶由社會保險經辦機構統一管理。第十九條 基本醫療保險基金的來源

（一）黨政機關和財政全額供給的事業單位醫療保險費由同級財政安排；

（二）其他事業單位醫療保險費從事業收入或經營收入中列支；

（三）企業在職職工醫療保險費從福利費中列支；退（職）休人員醫療保險費從勞保費中列支。

第二十條用人單位破產、撤銷時，退（職）休人員醫療保險費，由原單位按照本市上退（職）休人員人均醫療費一次性繳納１０年的基本醫療保險費后，由社會保險經辦機構負責其基本醫療待遇。

第二十一條 用人單位必須反醫療保險費的繳納情況定期向職工公布、接受職工的監督。

第二十二條 基本醫療保險基金納入單獨的社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。第二十三條 社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，要建立健全預、決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的人員和事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

第二十四條 設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險監督組織，加強對基本醫療保險基金、定點醫療機構和定點藥店的社會監督。

第二十五條 勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

第五章 醫療服務管理

第二十六條 國家和省未列入目錄的基本醫療服務項目、藥品目錄、診療項目、診療服務設施不得進入基本醫療保險范圍，其費用基本醫療保險基金不予支付。基本醫療服務范圍和標準、藥品目錄、診療項目、診療服務設施及標準和相應的管理辦法，按國家和省有關部門的規定處理。第二十七條 實行基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店合同管理。勞動保障行政部門根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發［１９９９］１４號）和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發［１９９９］１６號）文件及省有關規定，對醫療機構和零售藥店進行資格審定。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構和定點藥店。

第二十八條 建立醫藥分開核算、分別管理制度；加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；提高醫藥服務人員的素質和服務質量；合理提高醫療技術勞務價格；積極發展社區衛生服務，優化醫療衛生資源配置，將社區服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。市衛生行政主管部門會同有關部門，根據國家有關規定，制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。市經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

第二十九條 按照保障基本醫療的原則，住院期間的特殊檢查和特殊治療及轉外地就診，需經社會保險經為機構批準，但個人應負擔一定比例。第三十條 社會保險經為機構要對定點醫療機構的診斷、檢查、治療過程中執行醫療保險政策情況進行監督檢查，審驗醫療保險處方、診療報告單、病歷檔案、費用收據等有關資料。

第三十一條 各級衛生行政主管部門、物價管理部門應加強對醫療機構和藥品供應機構的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展工作。第三十二條 統籌基本按照“以收定支，收支平衡”的原則，實行“總量控制”；醫療費用由社會保險經為機構與定點醫院結算。（具體辦法另行制定）

第六章 補充醫療保險

第三十三條 補充醫療保險適用于參加基本醫療保險并能按時足額繳納基本醫療保險費的單位的職工。（具體辦法另行規定）

第三十四條 補充醫療保險主要用于解決職工基本醫療保險費支付后剩余的醫療費用。

第三十五條 企業單位本著自愿參加的原則，社會保險經辦機構統一組織，經勞動保障行政部門批準后實行。

第三十六條 企業補充醫療保險的保險費在工資總額４％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第七章 有關人員待遇

第三十七條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。其醫療管理辦法根據省人民政府有關規定另行制定。

第三十八條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部門，由同級人民政府幫助解決。

第三十九條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法根據國家和省有關政策另行制定。第八章 獎懲

第四十條 用人單位及其職工必須按時足額繳納基本醫療保險費。社會保險經辦機構委托銀行代為扣繳，用人單位不得托欠、拒付。對于拒不繳納基本醫療保險費的用人單位，社會保險經辦機構可凍結從統籌基金中向該單位的職工撥會醫療費，并按《社會保險費征繳暫行條例》有關規定處罰。

第四十一條 參保單位違反國務院《社會保險費征繳暫行條例》及有關基本醫療保險政策規定的行為，由勞動保障行政部門視情節輕重，經予通報批評，并報請有關部門按有關規定對單位及直接責任人經予處罰。第四十二條 參保職工違反基本醫療保險政策規定，弄慮作假套取基本醫療保險統籌基金的，除追回已發生的醫療費外，視情節輕重，給予通報批評。

第四十三條 對定點醫療機構，定點藥店及其工作人員違反基本醫療保險規定，徇私舞弊，不履行職責，給醫療保險造成損失的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，予以限期整改、通報批評直至取消定點資格的處理。

第四十四條 基本醫療保險工作人員濫用職權、玩忽職守、造成醫療保險費流失的，視情節輕重，予以批評教育，行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條 對在基本醫療保險工作中取得顯著成績的定點醫療機構、定點藥店、參保單位和有貢獻的工作人員，經予相應的表彰與獎勵。第四十六條 社會保險經辦機構設立投訴電話和舉報箱，對檢舉揭發他人違反醫療保險規定的，經查實按罰款金額的２０％－３０％獎勵舉報人，并給舉報人保密。第九章 附則

第四十七條 企業職工工傷、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險范圍，按工作保險、女職工生育保險的有關規定執行。

第四十八條 普通高等院校在學生的醫療待遇不變，資金來源及管理辦法仍執行原規定。

第四十九條 本《暫行辦法》由市勞動保障行政部門組織實施，并負責解釋。第五十條 本《暫行辦法》從二零零零年元月一日起實施。

第三篇：濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

濟南市人民政府令第201號

頒布日期：20021014實施日期：20021201頒布單位：濟南市人民政府

根據《濟南市人民政府關于清理《濟南市醫療機構使用藥品管理辦法》等二十一件政府規章的決定》本辦法應作如下修改：

（十三）《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第201號）

1、將第二十條第二款修改為“經向市、縣（市）、長清區醫療保險經辦機構備案后，轉往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫療費個人負擔比例增加十個百分點。”

2、將第四十八條修改為“本辦法自發布之日起施行。用人單位參加基本醫療保險社會統籌的具體時間由市勞動保障行政部門確定。”

2001年4月29日市人民政府第23次常務會議審議通過，現予公布，自2002年12月1日起施行。

二00二年十月十四日

第一章 總則

第一條 為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障城鎮職工基本醫療，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工、退休人員和按照國務院國發[1978]104號文件規定辦理退職的人員(以下統稱參保人，其中退休、退職人員簡稱退休人員)均應參加本市的基本醫療保險。

鄉鎮企業和城鎮個體經濟組織參加基本醫療保險的辦法另行制定。

第三條 市勞動保障行政部門是本市城鎮職工基本醫療保險工作的主管部門。

縣(市)、區勞動保障行政部門按照職責分工，負責本轄區內的城鎮職工基本醫療保險管理工作。

市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構按照職責分工，負責基本醫療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

財政、衛生、藥品監督、物價、稅務、審計、人事、民政、工商等部門和工會組織，應當按照各自職責，配合勞動保障行政部門做好城鎮職工基本醫療保險的管理工作。

第四條 本市建立以城鎮職工基本醫療保險為基礎，與社會醫療救助、單位補充醫療保險、公務員醫療補助、商業醫療保險等相結合的多層次的社會醫療保障體系。

第二章 基本醫療保險基金

第五條 基本醫療保險基金的來源是：單位和職工繳納的基本醫療保險費、利息收入、滯納金、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入及其他收入。

第六條 基本醫療保險費由用人單位按照上月職工工資總額的8%向市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構繳納，職工按上月本人工資收入(以下簡稱繳費工資)的2%由所在單位按照月代扣代繳。退休人員個人不繳費。

職工月繳費工資低于本市上職工月平均工資60%的，單位和個人均按本市上職工月平均工資的60%為基數繳納。

國有企業和縣以上集體企業的進入企業再就業服務中心的下崗職工的單位繳費和個人繳費，均由企業按照本市上職工月平均工資的60%為基數繳納。

用人單位逾期未繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，從欠繳之日起，按日加收千分之

二的滯納金。

第七條 經市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構核準的困難單位，可以不低于本市上職工月平均工資60%為基數，按工資總額的5.5%繳納基本醫療保險費，職工個人不繳費。

第八條 用人單位依法終止、撤銷、解散、破產的，應當按照國家、省有關規定優先清繳基本醫療保險費。

破產企業應當按照本市上退休人員人均醫療費數額為本單位退休人員一次性繳納10年的醫療保險費。

第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務部門規定的渠道列支。基本醫療保險基金不計征各種稅費。職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數。

第十條 基本醫療保險基金按照以下規定計息：

(一)當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息；

(二)上年結轉的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計息；

(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十一條 基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶金。

統籌基金包括單位繳費扣除劃入個人賬戶后的部分和本辦法第五條規定的有關收入。個人賬戶金包括參保人個人繳費的全部和醫療保險經辦機構從用人單位繳費總額中按一定比例劃入個人賬戶的部分。個人賬戶本金及其按照本辦法第十條規定計算的利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人跨統籌范圍轉移工作單位時，個人賬戶金隨之轉移；無法轉移的，可以將個人賬戶金余額一次性發給本人。

第十二條 用人單位參加基本醫療保險，應當按照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記、變更或注銷登記手續，并按月申報繳費。

第三章 基本醫療保險待遇

第十三條 統籌基金用于支付參保人發生的起付標準以上最高支付限額以下的住院和門診規定病種(具體病種附后)的一定比例的醫療費用。

個人賬戶金用于支付符合基本醫療保險規定的門診、住院、門診規定病種診療應由個人負擔的醫療費用和在定點零售藥店購藥的費用。

市勞動保障行政部門可以根據統籌基金的收支情況，適時調整門診規定病種目錄。第十四條 本辦法所稱起付標準是指在一個醫療內，對住院或者門診規定病種的醫療費用，先由個人賬戶金或者個人負擔一部分的額度。住院和門診規定病種的起付標準分別計算。

住院的起付標準以本市上職工平均工資為基數，按一級醫療機構6%、二級醫療機構9%、三級醫療機構12%的標準確定。在一個醫療內，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。

門診規定病種的起付標準，在一個醫療內參保人只負擔一次，標準為本市上職工平均工資的6%。

第十五條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫療內基本醫療保險基金支付參保人醫療費用的最高數額。標準為本市上職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費，由大額醫療費救助金解決，具體辦法另行制定。

第十六條 每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個醫療。

每個醫療的起付標準和最高支付限額的具體數額由市勞動保障行政部門于每年的三月底前向社會公布。

第十七條 本辦法第十一條規定的從用人單位繳費總額中劃入個人賬戶的具體比例為：

(一)35歲以下的，按本人月繳費工資的0.8%；

(二)35周歲(含本數)以上45周歲以下的，按本人月繳費工資的1%；

(三)45周歲(含本數)以上的，按本人月繳費工資的1.5%；

(四)退休人員按本人月基本養老金(退休費)的4%。

職工月繳費工資高于本市上職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫療保險費，50%劃入個人賬戶。

按照本辦法第七條規定繳費的用人單位，其繳費不劃入個人賬戶。

市勞動保障行政部門可以根據我市社會經濟發展狀況和參保人的年齡結構變化，按照本市用人單位繳費額30%左右劃入個人賬戶的原則，對個人賬戶劃入比例作適當調整。第十八條 在職參保人在一個醫療內發生的統籌基金支付范圍內的醫療費用，按照分段計算的辦法，由統籌基金和個人按照以下規定分別負擔：

1、10000元(含10000元)以下部分，統籌基金負擔85%，個人負擔15%；

2、10000元以上至最高支付限額部分，統籌基金負擔88%，個人負擔12%。

退休人員的統籌基金負擔比例比上款同段的負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。

第十九條 參保人達到退休年齡，享受退休人員基本醫療保險待遇的累計最低繳費年限為：男滿30年，女滿25年。

未達到最低繳費年限的，用人單位和參保人以辦理退休手續時的本市上職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費后，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。未補足前，個人賬戶金可以繼續使用，但暫停享受基本醫療保險待遇。

補繳的基本醫療保險費按照本辦法第十一條、第十七條第一款第三項規定劃入個人賬戶。

用人單位參加基本醫療保險前，其職工符合國家規定的連續工齡、工作年限或者基本養老保險繳費年限均計算為基本醫療保險的最低繳費年限。

第二十條 參保人發生本市基本醫療保險規定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保人按規定比例自付后，再按第十八條的規定分別由統籌基金和個人賬戶金負擔。

經市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構批準轉往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫療費個人負擔比例增加十個百分點。

第二十一條 參保人自繳納基本醫療保險費的次月起享受統籌基金支付醫療費的待遇。

用人單位欠繳基本醫療保險費的，自欠費的次月起，統籌基金暫停支付其參保人醫療費用，原個人賬戶金余額可以繼續使用。待補足欠費和滯納金后，補記個人賬戶金和計算繳費年限，自補足欠費的次月起，恢復享受待遇。

對歷年繳費較好的欠費單位，經市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構批準，可以適當延長其參保人享受統籌基金支付醫療待遇的時間，但最長不超過三個月。

第二十二條 參保人住院治療或者門診規定病種診療時，按照規定支付應由個人負擔的醫療費；應由統籌基金支付的醫療費，經醫療保險經辦機構審核后，按月與定點醫療機構結算。

第二十三條 因工負傷，被鑒定為一至四級、按月領取傷殘撫恤金的，其基本醫療保險待遇，比照退休人員的標準執行。

第二十四條 參保人失業后個人賬戶金余額可以繼續使用，但不再享受由統籌基金支

付的待遇。

民事責任范圍內已賠付醫療費的，統籌基金不再支付；統籌基金已經支付醫療費的，醫療保險經辦機構享有追償權。

第二十五條 經司法機關或者有關部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十六條 參保人因患大規模暴發性傳染病、由不可抗力的自然災害、緊急事件造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

第四章 醫療服務管理

第二十七條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。醫療保險經辦機構在市勞動保障行政部門審查確認的具有定點資格的醫療機構和零售藥店中確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與之簽定協議。

第二十八條 參保人應當持本人有效就醫證件到本市定點醫療機構就醫，可以在定點醫療機構購藥，也可持門診處方到定點零售藥店購藥。

申請門診規定病種治療，應當經市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構鑒定確認，并發給《基本醫療保險門診規定病種醫療證》。

危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫療機構住院治療，但應當自住院之日起三日內向醫療保險經辦機構報告，病情允許后，應當轉到定點醫療機構治療；無正當理由逾期不報告或者經查實不屬危重病人緊急搶救的，統籌基金不予支付。

參保人不得將本人醫療證件轉借他人使用或者冒名就醫、購藥，不得偽造、涂改處方、費用單據，虛報冒領醫療費。

第二十九條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫療費用單據等不正當手段，騙取基本醫療保險基金。

第三十條 物價部門應當及時向社會公布基本醫療保險藥品價格、診療項目、醫療服務設施收費標準，定點醫療機構和定點零售藥店應當嚴格執行。

第三十一條 勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構應當加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供有關檔案、病歷資料和數據等。

勞動保障行政部門應當設立基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

第五章 管理和監督

第三十二條 用人單位應當于每年四月份向本單位職工代表大會通報或者在單位的顯著位置公布上一個醫療基本醫療保險費繳納情況，接受職工監督。

第三十三條 醫療保險經辦機構應當根據國家規定建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度、內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取。

第三十四條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

第三十五條 建立統籌基金超支預警報告制度。當統籌基金出現超支時，勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構應當認真分析原因，并向同級政府報告。

第三十六條 勞動保障行政部門和財政部門應當加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。第三十七條 市、縣(市)、長清區人民政府應當設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會組織代表、有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，加強

對基本醫療保險基金的社會監督。用人單位和參保人有權按照規定向醫療保險經辦機構查詢繳費記錄。

第六章 罰則

第三十八條 用人單位違反本辦法第六條、第十二條、第三十二條規定的，由勞動保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監督檢查辦法》的有關規定給予處罰。

第三十九條 參保人違反本辦法第二十八條第四款規定的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的醫療費，對責任人處以200元以上1000元以下的罰款；情節嚴重的，由勞動保障行政部門責令停止享受基本醫療保險待遇六至十二個月。

第四十條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反本辦法第二十九條規定的，由勞動保障行政部門追回所支付的醫療費，并可以對定點醫療機構或定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，情節嚴重的，取消其定點資格；對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫療機構和定點零售藥店違反價格管理規定的，由物價部門依法予以處罰。第四十一條 當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第四十二條 醫療保險經辦機構及其工作人員在征繳醫療保險費及審核給付醫療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫療保險基金損失，或者利用職權索賄受賄、謀求私利，或者無故拖延支付或少付、拒付醫療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附則

第四十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人和建國前參加革命工作且按本人原工資百分之百享受退休待遇的退休人員的醫療保險管理辦法另行制定。

第四十四條 失業人員、職工供養直系親屬和普通高等院校在校學生的醫療費，仍按現行規定執行。

第四十五條 有條件的用人單位，應當為職工建立補充醫療保險。補充醫療保險金按單位工資總額的一定比例提取，具體比例由用人單位根據效益和承受能力自行確定。第四十六條 各縣(市)、長清區人民政府在貫徹執行本辦法時，應當結合當地實際，制定實施意見，報市政府批準后執行。

第四十七條 市政府根據基本醫療保險基金的收支情況和醫療消費水平，適時調整單位、職工繳費率或者統籌基金支付比例。

第四十八條 本辦法自2002年12月1日起施行。用人單位參加基本醫療保險社會統籌的具體時間由市勞動保障行政部門確定。

附：基本醫療保險門診規定病種目錄

（一）惡性腫瘤的放化療（略）

（二）尿毒癥患者的透析治療（略）

（三）腎移植患者的抗排異治療（略）

（四）系統性紅斑狼瘡（略）

（五）精神病（略）

第四篇：涼山州城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

涼山州人民政府關于印發

《涼山州城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的通知

涼府發〔2001〕30號

各縣、市人民政府，州級各部門：

《涼山州城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》已經四川省人民政府正式批復，現印發給你們，請遵照執行。

二00一年二月二十六日

涼山州城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《四川省人民政府貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合我州實際，制定本暫行辦法。

第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度遵循以下原則：基本醫保險水平要與我州社會經濟發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第三條 州勞動保障行政部門主管全州的城鎮職工基本醫療保險工作。各縣勞動保障行政部門主管本縣的城鎮職工基本醫療保險工作。州和縣的社會保險經辦機構負責本轄區的基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

第二章 覆蓋范圍和統籌層次

第四條 涼山州行政域內的城鎮所有用人單位，包括企業（含國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、外商投資企業、城鎮私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，省、部屬、外地駐州企事業單位都要參加基本醫療保險。

城鎮居民中個體經經濟組織業主及從業人員和鄉鎮企業及其職工，應積極創造條件逐步納入基本醫療保險。

第五條 全州實行基本統一的基本醫療保險政策，基本醫療保險以州、縣（市）、分別籌集、核算、使用和管理，自求平衡。積極創造條件，逐步實現統一調劑。

第六條 在各縣、市的州屬以上（含州屬、省屬、中央屬）單位及其職工參加州本級基本醫療保險。縣、市級單位及其職工參加本縣、市級基本醫療保險。我州駐外地的常設辦事機構及其職工可以參加當地的基本醫療保險，也可參加州本級基本醫療保險。

第三章 基本醫療保險基金的籌集

第七條 基本醫療費用由用人單位和職工共同繳納。全州參保職工個人繳費率均按本人上年工資收入的2%繳納；用人單位繳費率，州本級和西昌市按上年

度繳費單位職工工資總額的6.5%繳納；冕寧、德昌、會理、會東、寧南、鹽源按上繳費單位職工工資總額的6%繳納；木里、越西、甘洛、雷波按上繳費單位職工工資總額的5.5%繳納；喜德、昭覺、美姑、金陽、布拖、普格按上繳費單位職工工資總額的5%繳納。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療費。凡有退休人員的用人單位，以當年實有退休人數，按上當地在職職工年平均工資的2%，分為退休人員繳納3年的基本醫療保險費。

隨著經濟發展，用人單位和職工繳納率可作相應調整。

第八條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照不低于當地上職工平均工資的60%為基數繳納。

第九條 私營企業、股份制企業、外商投資企業和新建單位及其職工的繳費基數，按統籌地區上職工平均工資為繳費基數。

第十條 企業帶資解體或依法宣告破產時，必須先清償欠繳的基本醫療保險費，并按上本地退休人員人均醫療費實際支出，為退休人員一次性向社會保險經辦機構繳納10年的基本醫療保險費。

第十一條 醫療保險基金繳費基數，嚴格按照國家統計局規定的職工工資總額口徑計算和審核。對瞞報少報工資總額的單位，按照有關規定依法進行處罰。第十二條 用人單位繳納的基本醫療保險費的列支渠道按財政部門規定執行。

第十三條 基本醫療保險費的征收按照《社會保險費征繳暫行條例》和有關規定執行。職工個人應繳納的醫療保險費，由其所在單位代扣代繳。基本醫療保險費不得減免。

單位和個人基本醫療保險費必須按規定繳納，不得拖欠、拒繳。對拖欠基本醫療保險費的單位，按國務院有關規定，采取行政的、經濟的、法律的手段，予以查處。

第四章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立

第十四條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，職工個人繳納基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例為單位繳納費總額的30%左右。其具體劃入比例為：在職職工30歲以下按3.1%計入（含個人繳納的2%），31歲至50歲按3.4%計入（含個人繳納的2%），51歲至退休按3.6%計入（含個人繳納的2%），退休人員按3.9%計入個人賬戶。

第十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按規定計入個人賬戶之外的部分全部進入統籌基金。

第十六條 個人賬戶只能用于醫療費支出，不能提取現金。其本金和利息歸個人所得，可以結轉使用和繼承。

第十七條 統籌基金由社會保險費經辦機構統一管理；個人賬戶由社會保險經辦機構管理或委托繳納單位管理。

第十八條 城鎮職工基本醫療保險證，由州勞動行政部門統一制定。

第五章 基本醫療保險待遇

第十九條 統籌基金和個人賬戶分開核算，互不擠占，個人賬戶主要用于支付門診醫療費，也可以支付住院醫療費用中的自付部分，參保人員在定點醫療機

構和定點藥店發生的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。少數慢性和重癥病患者出院后，確需長期門診治療的，個人賬戶不足支付的部分可由統籌集基金部分支付，具體病種和支付辦法有勞動行政部門會同衛生、財政等有關部門另行制定。

第二十條 統籌基金主要用于住院醫療費用。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險保險規定的住院費用，實行單次結算。每次住院統籌基金的起付標準為：三級醫院550元；二級醫院500元；一級醫院450元；未定級醫院400元；退休人員起付標準按醫院類別依次降低50元。起付標準以下全部由個人自付。起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫療費用主要由統籌基金支付，其比例為在職職工三級醫院統籌基金支付82%(個人自負18%)，二級醫院統籌基金支付86%(個人自負14%)，一級醫院統籌基金支付88%(個人自負12%)，未定級醫院統籌基金支付93%(個人自負7%)。一年內多次住院的，從第二次住院到第四次的起付標準按醫院等級逐次降低50元。參保人員全年統籌基金累計最高支付額為上職工平均工資的4倍。最高支付限額以上的住院醫療費用，由高額住院醫療風險基金部分解決。具體辦法另行制定。

第二十一條 參保人員住院期間使用《基本醫療保險藥品目錄》“乙類目錄”藥品和實施《基本醫療保險支付部分費用的診療項目》須按有關規定具備審批手續，由此發生的費用，個人自負20%，統籌基金支付80%。

第二十二條 參保人員不按規定到定點醫療機構和定點零售藥店就診或購藥的，以及接受醫療保險范圍以外的醫療服務項目所發生的醫療費用，由患者自付。第二十三條 工傷（含職業病）、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷生育保險有關規定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付范圍，其具體報銷辦法另定。

第二十四條 因交通、醫療事故所發生的醫療費用，以及因違法違紀、打架斗毆、酗酒鬧事等原因發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。第二十五條 用人單位及其職工必須不間斷繳納基本醫療保險費，中斷交費時，個人賬戶停止劃入，統籌基金停止支付其參保人員醫療費用。

第六章 特殊人員醫療待遇和補充醫療保險

第二十六條 離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由當地政府幫助解決。

第二十七條 二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由當地政府幫助解決。

第二十八條 國家工務員在參加基本醫療的基礎上，享受補助政策。具體辦法由州勞動行政部門會同財政等部門根據國家和省、州政府的有關規定另行制定。

第二十九條 為解決基本醫療保險最高支付限額以上的特殊醫療需求，化解部分職工高額醫療風險，在建立基本醫療保險制度的同時，建立職工高額住院醫療風險基金。其基金來源，由參保單位在單位福利基金中為參保（含退休）人員每月交納4元，個人（包括已退休人員）每人每月交納2元。職工高額住院醫療風險基金由社會保險經辦機構管理。具體管理和支付辦法另行制定。

第三十條 有條件的單位還應積極為職工建立補充醫療保險，以補助職工住院自付比例以及無力承擔的門診費用。其資金來源，在工資總額4%以內部分，經同級財政、勞動保障部門核準，可以從職工福利費中列支。對一些特殊行列，福利費不足，經同級財政核準后進入成本。

第七章 基本醫療保險基金的管理和監督

第三十一條 基本醫療保險納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。第三十二條 社會保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審核制度；勞動保障和財政部門要加強對基金的監督管理；審計部門要定期對基金收支情況和管理情況進行審計。

第三十三條 縣、市都要建立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督委員會，切實有效地加強對醫療保險基金的社會監督。

第三十四條 建立基本醫療保險統籌基金超支預警報告制度。統籌基金出現超支時，社會保險經辦機構要認真分析原因，研究對策，并及時向同級勞動行政部門報告。同時，勞動行政部門要向同級人民政府報告。

第三十五條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按三個月整存整取定期存款利率計息；存入財政專戶的沉淀基本醫療保險基金，按三年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。利息按季轉入醫療保險基金。

第八章 醫療服務管理

第三十六條 勞動行政部門要會同衛生、財政等有關部門，根據國家和省、州政府及上級勞動部門的有關規定，制定基本醫療服務范圍標準、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等管理辦法的實施意見；根據國家和省、州政府的有關規定制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定實施辦法。

第三十七條 衛生行政部門要會同有關部門醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策；經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作；物價等部門要認真做好診療項目和藥品價格的審核、指導和監管工作。

第九章 附 則

第三十八條 縣、市可根據本地醫療消費水平和經濟發展水平，經州政府批準，在本辦法規定的范圍內可作適當的調整。

第三十九條 各縣、市在建立基本醫療保險制度的同時，要注意做好原公費、勞保醫療制度向新制度過渡的銜接工作。已實行“大病統籌”的縣、市要按照本辦法予以并軌。本辦法實施前，職工原已享受的醫療待遇和管理辦法不變。本辦法實施后，原拖欠的職工醫療費仍由原單位、原渠道解決。

第四十條 本辦法由州勞動保障部門負責解釋。

第四十一條 本辦法從發布之日起施行。

第五篇：城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

第一條 為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》國發〔１９９８〕４４號，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格： 一二三綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院； 中心衛生院、鄉

鎮

衛生院、街道衛生院、婦幼保健院

所

；

綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部； 四五六診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室； 專科疾病防治院

所、站

；

經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第五條 定點醫療機構應具備以下條件： 一二三符合區域醫療機構設置規劃； 符合醫療機構評審標準；

遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度； 四嚴格執行國家、省

自治區、直轄市

物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；

五嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；配備了必要的管理人員和設備。

第六條 愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： 一二三執業許可證副本； 大型醫療儀器設備清單；

上一業務收支情況和門診、住院診療服務量

包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等 四五六，以及可承擔醫療保險服務的能力；

符合醫療機構評審標準的證明材料；

藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； 由勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條 勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。

審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條 參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。

第九條 獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構療機構和民族醫醫療機構

含中西醫結合醫，可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。

除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇３至５家不同層次的醫療機構，其中至少應包括ｌ至２家基層醫療機構

包括一

。級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。

第十條 參保人員對選定的定點醫療機構，可在１年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。

第十一條 社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為１ 2 年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前３個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。

第十二條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。

第十三條 參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。

參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

第十四條 定點醫療機構應配備專

兼

職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

第十五條 社會保險經辦機構要如強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。

定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。

第十七條 勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條 定點醫療機構申請書和定點醫療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。

第十九條 各省

自治區、直轄市

勞動保障行政部門可根據本辦法組織衛生等有關部門制定實施細則。

第二十條 本辦法自發布之日起施行。