第一篇：河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經(jīng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準，現(xiàn)印發(fā)給你們。市政府決定市直機關(guān)事業(yè)單位從今年5月1日起實施職工基本醫(yī)療保險，以后再逐步覆蓋到所有企業(yè)。希遵照執(zhí)行。

第一章 總則

第一條 為推進我市醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會安定，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號，以下簡稱《決定》)和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于河源市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體，民辦非企業(yè)單位，城鎮(zhèn)個體及其職工。

按屬地管理原則，中央、省及外地駐河源單位及其全部職工依據(jù)本規(guī)定執(zhí)行。

第三條 市、縣區(qū)社會保險部門主管職工基本醫(yī)療保險工作，負責(zé)本規(guī)定的具體實施。財政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照職能分工，協(xié)同做好規(guī)定的實施工作。

第四條 全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策、分開核算、分級管理。

第五條 實施職工基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由當?shù)卣畮椭鉀Q。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險部門單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)卣畮椭鉀Q。

職工直系親屬和大中專院校在校學(xué)生的醫(yī)療費用不列入職工基本醫(yī)療保險范圍。

第六條 國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另定。

第七條 企業(yè)在參加職工基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，可根據(jù)自身經(jīng)濟狀況，為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費一般控制在工資總額的4%以內(nèi)，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)報同級財政部門核準后可列入成本。

第八條 事業(yè)單位職工醫(yī)療補助按以下辦法確定：凡比照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員，執(zhí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策；其它類型事業(yè)單位職工，由單位根據(jù)實際決定是參加國家公務(wù)員還是按企業(yè)辦法建立單位補充醫(yī)療保險，所需費用按職工基本醫(yī)療保險費用來源渠道列支。

第九條 政府運用法律、行政、經(jīng)濟等手段保證職工基本醫(yī)療保險的征集和給付。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第十條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同負擔(dān)。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位在發(fā)放工資時代扣繳。職工基本醫(yī)療保險費由各級地方稅務(wù)機關(guān)統(tǒng)一征收。

第十一條 用人單位應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費，按所屬全部職工月工資總額（統(tǒng)計口徑，下同）的6%計征。個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按本人月平均收入的2%計征。

職工月平均工資收入超過當?shù)芈毠ぴ缕骄べY300%的部分，不計征基本醫(yī)療保險費，低于當?shù)芈毠ぴ缕骄べY80%的，按當?shù)芈毠ぴ缕骄べY的80%計征。

第十二條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60%為基數(shù)計繳。

失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，按《廣東省失業(yè)保險規(guī)定》第二十二條執(zhí)行，屬于單位繳納的部分，由失業(yè)保險基金支付，屬于個人繳納的部分，從本人領(lǐng)取的失業(yè)保險金中扣繳。

第十三條 退休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人免繳基本醫(yī)療保險費。

第十四條 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費按原經(jīng)費渠道列支。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費在個人所得稅前列支。

第十五條 用人單位和職工必須按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，發(fā)生欠繳的，該單位職工及退休人員從次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險待遇（職工個人賬戶余額可繼承使用），直至用人單位補足拖欠的職工基本醫(yī)療保險費（含逾期利息）和滯納金，方可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。補繳期間所發(fā)生醫(yī)療保險報銷額，原則上不得超出單位補繳的職工基本醫(yī)療保險費總額。

職工基本醫(yī)療保險費不得減免。

第十六條 單位破產(chǎn)、終止或因其他原因中止經(jīng)營進行清產(chǎn)核算時，清算人必須通知當?shù)厣鐣ｋU部門，將其欠繳的職工基本醫(yī)療保險費按工資同等順利一次性清償。

分立、合并（兼并）單位應(yīng)承擔(dān)原單位的職工醫(yī)療保險責(zé)任。

第三章 統(tǒng)籌基金與個人賬戶

第十七條 職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。

第十八條 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（下稱統(tǒng)籌基金）屬社會共濟基金，是用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費扣除劃入職工個人賬戶的部分（包括統(tǒng)籌基金的利息收入，收取的滯納金，各方資助和其他合法收入）。

第十九條 個人賬戶屬職工個人所有，包括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和從用人單位繳費中按職工不同年齡段劃入的基金。

按職工年齡段劃入標準是：35周歲以下職工為本人工資收入的1%，36周歲至45周歲的職工為本人工資收入的1.2%，46周歲至退休前的職工為本人工資收入的1.5%。退休人員個人賬戶按當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的3.5%，逐月從用人單位繳費中劃入。

第二十條 為照顧退休人員和年齡較大的職工，有條件的單位在初次參保時可為退休人員和45周歲以上的職工提供一次性醫(yī)療補助金，記入其個人賬戶。補助標準為：45周歲至退休前的職工為當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的1%，退休人員為當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的1.5%。

第二十一條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶使用范圍按住院和門診醫(yī)療費用劃分。統(tǒng)籌基金用于支付起付標準以上、最高限額以下、職工按規(guī)定個人負擔(dān)一定比例后的住院費用；個人賬戶主要用于職工日常門診醫(yī)療費用，也可用于支付住院費用的自付部分。

第二十二條 統(tǒng)籌基金與個人賬戶分開核算、分開管理，互不擠占。個人賬戶將統(tǒng)一使用IC卡管理。

第四章 職工患病就醫(yī)及基本醫(yī)療保險待遇

第二十三條 用人單位和職工從參加職工基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的次月起，職工享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。職工基本醫(yī)療保險保障水平依據(jù)各地社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面承受能力確定。

第二十四條 職工（含退休人員，下同）患病就醫(yī)，必須符合基本醫(yī)療保險條件，才能享受基本醫(yī)療保險待遇。下列情況之一的，不得享受職工基本醫(yī)療保險待遇：

（一）職工基本醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療服務(wù)；

（二）不按本《規(guī)定》要求的就醫(yī)行為，如非急診未經(jīng)社會保險部門批準不到定點醫(yī)院就醫(yī)，不合符轉(zhuǎn)院規(guī)定等；

（三）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，如交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故、女工生育等；

（四）屬個人行為不當、違法亂紀發(fā)生的醫(yī)療費用，如打架、酗酒、吸毒等；

（五）其他不屬于職工基本醫(yī)療保險應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

第二十五條 職工患病在門診（含掛家庭病床）就醫(yī)的，醫(yī)療費用先從個人醫(yī)療賬戶基金中支付，個人賬戶基金用完后，由職工自付。

在急診科（室）急診，不需留院觀察和急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，按門診醫(yī)療費用結(jié)算方法付費。

第二十六條 居住本地的職工患病，確需住院治療的，必須憑定點醫(yī)院開具的入院通知書，用人單位證明，經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU部門批準后，在定點醫(yī)院就醫(yī)（急診的，應(yīng)在住院的三天內(nèi)補辦手續(xù)，遇節(jié)假日順延）。

第二十七條 職工需市（或縣）外轉(zhuǎn)院、或出差、探親、旅游期間在異地住院的，必須按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行審批或?qū)徍恕Ｆ溽t(yī)療費用先由用人單位或由個人墊付，出院后憑住院證明、住院費用清單和有關(guān)資料（臨時在外就醫(yī)的需有急診證明）到社會保險部門辦理基本醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

第二十八條 長期在外地工作的職工或退休后在異地居住的退休人員，應(yīng)按方便就醫(yī)的原則在當?shù)剡x擇二間公辦醫(yī)院作為定點醫(yī)院，并報社會保險部門核準。門診醫(yī)療費用實行包干使用，住院醫(yī)療費用按本市規(guī)定的住地結(jié)算辦法報銷。

第二十九條 職工患病住院，必須嚴格遵守國家、省、市規(guī)定的《基本醫(yī)療保險用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險治療項目》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》的規(guī)定和辦法。

第三十條 職工患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用標準按以下辦法確定：

（一）職工本次住院統(tǒng)籌基金起付標準為：一級醫(yī)院350元，二級醫(yī)院2000元，三級醫(yī)院700元（每次住院醫(yī)療費用在起付標準以下的由個人賬戶支付或個人自付）；年度統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費用最高限額為20000元。

（二）職工住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高限額以下的個人負擔(dān)醫(yī)療費用，按下述“分段計算，累進相加”的辦法確定：起付標準以上、20000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔(dān)20%；20000元以上、00元以下部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔(dān)15%；00元以上、20000以下部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。退休人員每段個人負擔(dān)比例比在職職工低5個百分點。

轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院或異地住院的，其個人負擔(dān)醫(yī)療費用比例在上述基礎(chǔ)上每段相應(yīng)增加5個百分點。

各縣區(qū)可根據(jù)上述各段比例，按當?shù)亟y(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”的原則上、下浮動。

第三十一條 職工支付年度醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金最高限額部分，可以通過用人單位補充醫(yī)療保險或其它商業(yè)性保險途徑解決。

第三十二條 職工年度內(nèi)多次住院或一次住院醫(yī)療費用巨大，且個人支付醫(yī)療費用較多，造成家庭經(jīng)濟較為困難的，由所在單位情況給予經(jīng)濟補助。

第五章 醫(yī)藥管理

第三十三條 社會保險管理部門可根據(jù)需要在市、縣區(qū)確定若干個定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并向社會公布，供參保人員選擇就醫(yī)。各級社會保險部門會同衛(wèi)生、財政、藥品監(jiān)督管理、物價等有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)和管理進行監(jiān)督檢查。

第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須與當?shù)厣鐣ｋU部門簽訂職工基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用結(jié)算辦法協(xié)議書。對違規(guī)操作的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，一經(jīng)查實，社會保險部門責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴重的，可取消其定點資格。

第三十五條 社會保險部門與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用，根據(jù)醫(yī)院等級類別和“平均人次費用定額結(jié)算方式輔以其它辦法”確定。定額標準由當?shù)厣鐣ｋU部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定。定額標準一般一年核定一次。

第三十六條 特定病種（如心臟手術(shù)、腎、骨髓移植等）醫(yī)療費用定額可按項目標準支付。具體項目標準由各級社會保險部門會同衛(wèi)生、財政、物價等有關(guān)部門確定。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，分開核算”，由衛(wèi)生部門會同有關(guān)部門嚴格按國家、省有關(guān)規(guī)定切實加強管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵守職工基本醫(yī)療保險各項規(guī)定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療。

第三十八條 職工患病在門診就醫(yī)，既可持處方在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方定點藥店購藥，具體管理辦法另定。

第三十九條 職工出院時，其住院醫(yī)療費用中屬個人自付部分，由醫(yī)院直接同職工結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分，由社會保險部門每月與醫(yī)院結(jié)算一次。

第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)出具的職工住院醫(yī)療費用結(jié)算單，必須分別注明統(tǒng)籌基金及個人自付費用金額，并要取得職工本人或家庭簽字認可（對超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)務(wù)人員要先向病人或其家屬說明并征得同意）。職工有權(quán)向醫(yī)療機構(gòu)查詢住院費用的詳細構(gòu)成，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供方便。

第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)療保險費用結(jié)算制度，指定專人每月向當?shù)厣鐣ｋU部門報送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算單》和職工住院資料。社會保險部門對每位出院者的醫(yī)療費用進行審核，凡屬職工基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療費用或應(yīng)由職工自付的費用，社會保險部門不予負責(zé)。

第六章 基金管理與監(jiān)督

第四十二條 用人單位必須依法參加職工基本醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費。對拒不參加職工基本醫(yī)療保險或拖欠保險費的，除按本《規(guī)定》第十五條辦理外，同時按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定對用人單位及其有關(guān)責(zé)任人員給予處罰。

第四十三條 用人單位或職工弄虛作假，以冒名頂替等不正當手段騙取職工基本醫(yī)療保險待遇的，一經(jīng)查實，除如數(shù)追回其所騙取費用外，依據(jù)有關(guān)規(guī)定對有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，社會保險部門可報請當?shù)厝嗣裾o予通報批準，情節(jié)嚴重的，取消該醫(yī)療機構(gòu)的定點資格，并追究有關(guān)當事人責(zé)任：

（一）不遵守基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費標準等規(guī)定，或變相擴大基本醫(yī)療保險范圍的；

（二）不遵守職工基本醫(yī)療保險審批程度的；

（三）不執(zhí)行出入院標準的；

（四）推諉病人或選擇病人的；

（五）不提供或減少病人所需的醫(yī)療服務(wù)的；

（六）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的；

（七）其它違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第四十五條 社會保險部門要建立職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，自覺接受同級審計、財政等有關(guān)部門的監(jiān)督和社會監(jiān)督。

第四十六條 職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位均不得擠占挪用。社會保險部門開展職工基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，不得從基金中提取管理費。

第四十七條 職工基本醫(yī)療保險基金銀行結(jié)算按《決定》要求執(zhí)行，所得利息分別轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。

第七章 附則

第四十八條 本規(guī)定所指“職工”包括干部、固定工、合同制工人、臨時工，不包括外商投資企業(yè)的外國籍人員和港、澳、臺人員。

第四十九條 因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救醫(yī)療費用，由當?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。

第五十條 本《規(guī)定》由各級社會保險部門制定實施細則和管理辦法，報當?shù)厝嗣裾鷾屎髮嵤?/p>

第五十一條 本《規(guī)定》實施后，若遇國家有關(guān)政策調(diào)整或其他特殊情況，須對本《規(guī)定》內(nèi)容進行修改或補充的，由市社會保險部門會同有關(guān)部門提出修改或補充意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第五十二條 本規(guī)定由市社會保險管理局負責(zé)解釋。

第五十三條 本規(guī)定從二OO一年五月一日起執(zhí)行。

河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則 河社保[2001]16號 2001年3月30日

第一條 為確保我市基本醫(yī)療保險制度的順利開展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規(guī)定，制定本實施細則。

第二條 本細則適用于河源市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等），機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其職工，按屬地管理原則納入我市基本醫(yī)療保險范圍，各縣區(qū)根據(jù)實際可采取分步實施，逐步推進的辦法進行。

第三條 本《細則》第二條規(guī)定的“屬地管理原則”，是指中央、省屬單位以及外地駐河機構(gòu)（含參加省級養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的郵電、電力、金融、鐵路等行業(yè)）及其全部職工，必須按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第四條 退休人員必須是符合國家規(guī)定退休條件，辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的職工。

第五條 基本醫(yī)療保險征集標準為：參加基本醫(yī)療保險的單位按全部職工月平均工資總額（統(tǒng)計口徑，下同）的6%計征醫(yī)療保險費，職工個人按本人月平均工資總額的2%計征醫(yī)療保險費。

第六條 參加基本醫(yī)療保險的退休人員個人不繳費，其所在單位必須統(tǒng)一在下列兩種繳費方式中選擇一種繳費方式，為其繳納過渡性醫(yī)療補償金。

（一）一次性繳納：本《細則》實施前已退休的人員，由用人單位按當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的6%為其繳足10年；本《細則》實施后退休的職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時間未滿10周年的，用人單位按其退休時基本醫(yī)療保險繳費標準繳滿10周年。

（二）逐月繳納：用人單位按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄鹿べY6%，為退休人員逐月繳納，直至退休人員死亡。

轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、終止及破產(chǎn)的單位按一次性繳納的方式處理。

第七條 為保障依法轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)、終止單位中距國家法定退休年齡不足5年（含5年）的參保職工的基本醫(yī)療保險權(quán)益，用人單位應(yīng)從其有效資產(chǎn)中一次性為其繳足未滿10年部分的單位應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費。上述人員如重新就業(yè)，用人單位可不再為其繳納基本醫(yī)療保險費，但個人應(yīng)繳部分仍由其本人負責(zé)。

第八條 參加醫(yī)療保險的單位及其職工必須同時按規(guī)定參加養(yǎng)老保險其它險種。醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險原則上實行統(tǒng)一申報、統(tǒng)一繳費、分開核算的辦法。

第九條 醫(yī)療保險費由各級地方稅務(wù)機關(guān)統(tǒng)一征收。單位及其職工必須按時足額地繳納醫(yī)療保險費，凡拒不繳納或逾期繳費的單位，依法給予處罰。

第十條 單位及參保人（指在職職工和退休人員，下同）參加醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，參保人從次月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。用人單位和參保人欠繳醫(yī)療保險費，該單位參保人從次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責(zé)支付。

第十一條 各級社會保險部門按規(guī)定為參保人建立醫(yī)療保險個人帳戶。為便于操作，在社會保險部門實行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)計算機管理前，在職人員單位繳費劃入個人賬戶比例暫不分職職工年齡段，均為職工工資總額的1%。個人賬戶屬參保個人所有，主要用于門診醫(yī)療費用支出，個人賬戶不足支付的，由本人用現(xiàn)金支付。

第十二條 個人賬戶將使用IC卡管理。在IC卡管理前，個人賬戶金額由各級社會保險部門統(tǒng)一撥付給參保人所在單位，再由單位負責(zé)按規(guī)定支付。

職工變換工作單位，必須補繳其個人所欠的基本醫(yī)療保險費（含單位應(yīng)繳部分），其基本醫(yī)療保險繳費時間可連續(xù)計算；職工跨地區(qū)變換工作單位，其個人賬戶由社會保險部門按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。職工出境定居或死亡，個人賬戶余額退還給其本人或其法定繼承人。

第十三條 參保人患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用起付標準和年度最高限額按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》第十三條執(zhí)行。但單位繳費劃入個人賬戶比例以及起付標準以上、最高支付限額以下的個人承擔(dān)醫(yī)療費用比例可由各縣區(qū)根據(jù)統(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”原則確定。市直單位職工負擔(dān)比例按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》第三十條第二項規(guī)定執(zhí)行，即起付標準以上、20000元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔(dān)20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔(dān)15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。退休人員每段個人負擔(dān)比例比在職職工低5個百分點。

第十四條 為體現(xiàn)照顧原則，參保人在同一年度內(nèi)因病兩次以上（含兩次）住院的，再次住院統(tǒng)籌基金起付標準可適當降低，即一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院2000元。

第十五條 統(tǒng)籌基金起付標準，共付段分擔(dān)比例以及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，由各級社會保險部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合當?shù)亟y(tǒng)籌基金收支狀況和醫(yī)療消費水平每兩年調(diào)整一次。遇有特殊情況，可提前或延期調(diào)整。

第十六條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費用采用“項目結(jié)算”辦法，住院醫(yī)療費用采用“平均人次費用定額結(jié)算”辦法（簡稱“定額結(jié)算”），具體按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法》執(zhí)行。

參保人在門診治療，可持處方在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持處方在定點零售藥店購藥，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供方便。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店必須嚴格遵守河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定和管理辦法，遵守職工道德規(guī)范和技術(shù)規(guī)范，并根據(jù)就醫(yī)參保人的病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，保障就醫(yī)參保人的基本醫(yī)療。同時應(yīng)嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格和醫(yī)療收費標準，不得擅自提高收費標準和自定收費項目，不得分解收費和重復(fù)收費。

第十八條 參保人就診時，定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須先核實其基本醫(yī)療保險證，人證一致后，方可使用統(tǒng)一醫(yī)療保險專用復(fù)式處方。如發(fā)現(xiàn)參保人的基本醫(yī)療保險證件有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)立即通知有關(guān)管理人員扣留證件，并由定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險管理組織及時報告社會保險部門。

第十九條 參保人必須自覺遵守基本醫(yī)療保險規(guī)定，不得將本人基本醫(yī)療保險證、醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)購藥，不得偽造、涂改處方和票據(jù)，也不得利用基本醫(yī)療保險證件在定點醫(yī)療機構(gòu)開藥后進行非法倒賣。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會保險部門將依法進行處理，處理期間，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)將所開藥品及所作的各項檢查、治療紀錄在基本醫(yī)療保險專用病歷或住院醫(yī)囑上。

第二十一條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得用專用復(fù)式處方為參保人開具超出本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的藥品，否則按自費藥品處理。已開藥品在尚未用完期間，參保人不得要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師重復(fù)開藥。

第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強藥房管理，嚴禁藥品互相串換。

第二十三條 各地要建立和健全醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核評價制度，醫(yī)療保險考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算掛鉤。社會保險部門對定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留應(yīng)付額5%作為考核資金。考核可按半年初評，年終總評的辦法進行，對考核合格的，社會保險部門應(yīng)全部支付預(yù)留應(yīng)付額；考核不合格的，社會保險部門則視其具體情節(jié)罰沒預(yù)留應(yīng)付額，并轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險基金。

第二十四條 本實施細則與《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》同行施行。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定

一、參保人因病憑醫(yī)保卡（或遺失證明、身份證及復(fù)印件）可在我院門、急診就醫(yī)，并憑我院醫(yī)師開具的處方到藥房配藥。

二、醫(yī)療保險卡丟失期間，門、急診暫停使用個人醫(yī)療帳戶，以現(xiàn)金方式結(jié)算；住院及門診重癥、慢性病登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復(fù)印件辦理。并告知患者到醫(yī)保中心及時補辦。

三、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項原則(一)、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治原則；

(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險患者服務(wù)。不行無指征的檢查和治療、重復(fù)檢查和治療，不無指征用藥、重復(fù)用藥，不誘導(dǎo)參保人使用高檔或貴重藥品。

(三)、進行門診檢查應(yīng)本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應(yīng)告知患者，并征得患者同意。如就診時有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，但必須在病歷中注明。

四、醫(yī)保病歷保存要求

就診記錄清晰、準確、完整，建立門診、收費明細記錄。醫(yī)保門診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療的門診病歷保存3年，以供核查。

四、對門急診、住院藥品處方的要求

要嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價格較低的品種。原則上不得開《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應(yīng)告知患者并征得患者同意后方可開出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意使用自費項目時，在門診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認可。

處方必須填寫規(guī)范，不得缺項。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)嚴格控制收容醫(yī)保患者的用藥情況、注意控制藥品費用比例。

五、職工、退休人員在門診治療部分重癥、慢性病主要病種

武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負擔(dān)特規(guī)定了以下病種，在門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對職工按80%的比例支付、對退休人員按85%的比例支付：

⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療； ⑵、惡性腫瘤放化療；

⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)； ⑸、腎移植術(shù)后； ⑹、精神病； ⑺、慢性重癥肝炎； ⑻、慢性再生障礙性貧血 ⑼、肝炎肝硬變； ⑽、帕金森綜合癥； ⑾、紅斑狼瘡；

以上病種需達到政策規(guī)定的具體標準才能辦理門診重癥。

十、職工、退休人員在門診治療部分重癥醫(yī)療費用如何結(jié)算？

職工、退休人員在門診治療部分重癥的醫(yī)療費用實行項目審核、定額結(jié)算。在一個保險內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用總額不超過當年全市住院醫(yī)療費用平均定額結(jié)算標準的2倍。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的治療費用，統(tǒng)籌基金按在職人員80%、退休人員85%的比例支付，余下部分由職工、退休人員自付。門診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費用應(yīng)與當年住院門診緊急搶救的費用合并計算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理規(guī)定，超過部分由大額醫(yī)保基金解決。

十一、門診藥品使用上有哪些具體要求？

主要控制每門診處方藥量。急性病不超過3天量，一般慢性病不超過7天量，癌腫、慢性腎病、慢性肝炎、消化系統(tǒng)潰瘍等慢性病用藥量控制在15天內(nèi)，慢性病病情穩(wěn)定，需要長期服藥的不超過30天量。

十二、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？

單張醫(yī)保處方不允許同時使用不具治療效果的調(diào)理性中藥材。醫(yī)保目錄中沒有的自制制劑須報武漢市勞動局審批后，方可使用于醫(yī)保患者。住院收容管理

十三、收治醫(yī)保病人應(yīng)掌握那些原則？

嚴格執(zhí)行入、出院標準(《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》)。不收不符合住院條件的人員，嚴禁推諉醫(yī)保病人，不拒收符合入院條件的人員，原則上在門診檢查確診后再收入院。

十四、如何指導(dǎo)醫(yī)保患者辦理入院手續(xù)？

確因病情需住院的，各診室醫(yī)生囑其帶齊醫(yī)療保險卡和身份證明，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。因急病未帶醫(yī)療保險卡、聲明自己的醫(yī)保身份者，收治科室負責(zé)提醒患者必須在三日內(nèi)到帶齊醫(yī)療保險卡和身份證明完善有關(guān)手續(xù)。否則本次費用按自費病人處理。

十五、醫(yī)保病人是否可以無限制使用目錄中的藥品？

我院醫(yī)保病人在住院治療過程中，藥品費用不得超過住院費用的45%，其中乙類藥品使用不得超過藥品費用的70%。請各科室嚴格執(zhí)行。

十六、手術(shù)中用藥及診療項目有何規(guī)定? 參保人員在手術(shù)中因病情需要使用的乙類藥品、自費藥品或目錄外的診療項目，手術(shù)室、麻醉科醫(yī)護人員必須在術(shù)前談話告知，在記錄中作記載，并經(jīng)病人或家屬簽字認可后方可使用。

十七、使用血液制品和白蛋白有何規(guī)定？

按醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員住院治療使用的血液制品、白蛋白藥品全部自費；

參保人員因緊急搶救、重大手術(shù)必須使用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費用由個人先自付30%，白蛋白費用由個人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當放寬標準者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅處理，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失由經(jīng)治醫(yī)生自付賠償。

十八、醫(yī)保病人使用體內(nèi)置換材料如何規(guī)定？

參保人員住院治療需要使用置換材料的，經(jīng)治醫(yī)生必須向病人或家屬說明醫(yī)保政策規(guī)定，國產(chǎn)材料自付35%，進口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認可，同時填寫“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目審批表”（一式兩份），報醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實施；患者出院后應(yīng)將材料的進價發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費用申報工作。

十九、怎么區(qū)別自費、自付和個人負擔(dān)？

自費費用是指醫(yī)保病人在治療過程中使用醫(yī)保“三大目錄”外的項目（藥品、耗材、診療項目）所發(fā)生的費用，我院的自費比例規(guī)定不得超過8%；自付費用是指在治療過程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項目需要病人個人支付的那部分費用包括門檻費，我院的自付比例規(guī)定不得超過25%；個人負擔(dān)是指病人在治療過程中個人所承擔(dān)的全部費用，即自費部分加上自付部分，我院的個人負擔(dān)比例規(guī)定不得超過33%。

二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規(guī)定？ 出院不得帶檢查。

出院帶藥有關(guān)規(guī)定：參保病人出院時，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，原則上不得超過七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。

二十一、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件,怎樣辦理？

轉(zhuǎn)出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結(jié)核等），可轉(zhuǎn)往同級專科醫(yī)院治療；經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)達到可轉(zhuǎn)往二級或以下醫(yī)院康復(fù)的病癥，要及時轉(zhuǎn)院或出院。轉(zhuǎn)院的手續(xù)流程為，經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，科主任或副主任簽署意見，報醫(yī)保辦審核，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，并經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報武漢市醫(yī)保中心審核同意確認，方可實施結(jié)算、辦理出院等手續(xù)。

轉(zhuǎn)入條件:

1、我院具備救治該病人條件；

2、原則上不接受同級別醫(yī)院轉(zhuǎn)入；

3、下級醫(yī)院因費用原因轉(zhuǎn)院不得接收。二

十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？

二次返院是指醫(yī)保病人經(jīng)治愈出院后，因病情復(fù)發(fā)，以同一診斷或相似診斷在十五天內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院治療。

要求：

1、嚴禁病情未愈而推諉病人出院再申請二次返院；

2、嚴禁當日出院當日申請二次返院；

3、住院時間連續(xù)但發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或因另一疾病轉(zhuǎn)科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。

十五天內(nèi)因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續(xù)直接入院。

辦理流程：經(jīng)科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理二次返院的醫(yī)保患者，報醫(yī)務(wù)部對外醫(yī)療辦公室審批備案后，方能以醫(yī)保方式辦理有關(guān)入院手續(xù)。入院登記處應(yīng)仔細核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內(nèi)容。

二十三、達到出院標準的醫(yī)保病人不愿意出院，應(yīng)當怎么處理？

嚴格執(zhí)行出入院有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情需要及時辦理出入(院)手續(xù)。符合出(院)標準不按規(guī)定出院者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑或病程記錄中詳細注明有關(guān)情況，并向醫(yī)院醫(yī)保辦書面報告，醫(yī)保辦應(yīng)及時與醫(yī)保中心聯(lián)系、備案，并通知更改該醫(yī)保患者費別為“自費”。科室注意催收押金。

結(jié)算管理

二十四、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算方式有哪幾種？

武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費方式與定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用：

（一）職工、退休人員就醫(yī)、購藥、屬于個人賬戶支付的醫(yī)療費用，憑社會保障卡（IC卡）與定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡結(jié)算，個人賬戶資金不足時，由個人用現(xiàn)金支付，定點醫(yī)療機構(gòu)憑個人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。

（二）一般疾病的住院醫(yī)療費用，按住院人次平均費用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內(nèi)實際住院費用總額（不包括個人負擔(dān)醫(yī)療費用）低于月度定額結(jié)算費用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實際住院費用總額撥付。月度內(nèi)實際住院費用總額高于月度內(nèi)定額結(jié)算費用總額的，按月度結(jié)算定額×月度內(nèi)結(jié)算出院人次來計算。

（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行項目審核、定額結(jié)算，在一個保險內(nèi)醫(yī)療費用報銷總額，不得超過當年全市住院費用平均定額結(jié)算標準的2倍。醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫(yī)療費用實行項目審核結(jié)算。在定點醫(yī)療機構(gòu)門診緊急搶救，醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。門診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費用累計計算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。

二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險金都可支付？

有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險金不予支付：(一)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標準以外的醫(yī)療費用；(二)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；(六)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；(七)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用；

二十六、目前我院結(jié)算標準是多少？

武漢醫(yī)保患者在我院的住院基本醫(yī)療費平均定額費用為每人次3650元。平均費用定額中不含自費項目部分、不含目錄規(guī)定由個人先自付部分。

平均定額標準是一個社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費用的平均值，不是某一個參保患者一次住院費用的最高限額。

二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計算定額嗎？

一般病種單次住院的醫(yī)療費用計算一個住院人次，二次返院未獲批準或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計算醫(yī)療費用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費用并入住院費用，計一個住院人次結(jié)算。

二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？

非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點醫(yī)療機構(gòu)2個月度的定額結(jié)算指標（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個病種包括：1.大手術(shù)（單純手術(shù)費>1500元）；2.惡性腫瘤（血液系統(tǒng)腫瘤）；3.腦血管意外；4.重癥胰腺炎；5.慢性重癥肝炎；6.急、慢性腎功能衰竭；7.門脈高壓；8.肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？

“非常規(guī)病案”實行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法。

“非常規(guī)病案”單次費用中統(tǒng)籌支付，在兩個月度結(jié)算指標額以上的住院費，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三

十、如何申報非常規(guī)病案？

定點醫(yī)療機構(gòu)每月1-10日將“非常規(guī)病案”費用申報表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費用單據(jù)情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三

十一、參保病人住院的起付標準是多少？

我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標準為800元。即醫(yī)保患者入住我院治療，醫(yī)療費用以800元為起點，醫(yī)療費用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費用在起點以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費用。參保人員在同一個保險內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標準減半。

一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)保患者應(yīng)補交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級醫(yī)院的患者不需再交起付金額。

三

十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費用如何結(jié)算？

（一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)保卡的醫(yī)保患者在醫(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險卡刷卡支付，醫(yī)療保險卡金額支付時不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費一律現(xiàn)金結(jié)算。

（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標準的，應(yīng)及時催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費以自費形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。

三

十三、目前醫(yī)保對各定點醫(yī)療機構(gòu)的哪些方面加強了監(jiān)管？

醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。

三

十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？

（一）無正當理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；

（二）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或藥品情形的；

（三）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；

（四）將參保人員個人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；

（五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費用、增加參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)的；

（六）對不符合入院標準入院所發(fā)生的費用，符合出院標準故意延長住院時間所發(fā)生的費用；月度審核過程中項目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。

第三篇：河源城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

（征求意見一稿）

第一章 總則

第一條

為加快完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《社會保險法》和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本規(guī)定。

第二條

我市職工醫(yī)保制度應(yīng)當遵循：

（一）基本醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)原則；

（二）職工醫(yī)保實行屬地管理原則；

（三）職工醫(yī)保基金實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則；

（四）全市職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，多層次、廣覆蓋原則。第三條

市人力資源社會保障局負責(zé)全市職工醫(yī)保政策的擬定、組織實施和監(jiān)督管理。市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦職工醫(yī)保工作。

市、縣區(qū)衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)當配合職工醫(yī)保制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需要。

縣區(qū)人力資源社會保障局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作。

— １ — 市、縣區(qū)發(fā)展改革、財政、審計、物價、工商等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。

職工醫(yī)保費征收部門應(yīng)認真履行征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴面征收任務(wù)。

第四條

各級政府依法依規(guī)保障職工醫(yī)保基金征集和醫(yī)療保險待遇給付，職工醫(yī)保基金不足支付時，由市、縣區(qū)政府統(tǒng)籌解決。

繼續(xù)實行職工醫(yī)保基金缺口分擔(dān)機制。各縣區(qū)在完成當年市下達的擴面征繳目標任務(wù)后，當年職工醫(yī)保基金如出現(xiàn)收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。未完成當年市下達擴面征繳目標任務(wù)的，缺口部分按“1：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。

第五條

職工醫(yī)保基金及其收益、醫(yī)療保險待遇按國家規(guī)定免征稅費。

第二章 參保范圍與對象

第六條

職工醫(yī)保包括綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險、大病保險和補充醫(yī)療保險。

第七條

職工醫(yī)保是強制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位），應(yīng)當按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保。

— ２ — 外資企業(yè)員工、無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員可按本規(guī)定選擇參加職工醫(yī)保。

在本市辦理就業(yè)登記的外國籍和港澳臺人員，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

第八條

依照有關(guān)規(guī)定，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當?shù)卣畮椭鉀Q。

第三章 職工醫(yī)保基金的籌集和管理

第九條

用人單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)；用人單位依法終止或者其職工醫(yī)保登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理注銷或者變更職工醫(yī)保登記手續(xù)。

本規(guī)定施行前尚未參加職工醫(yī)保的用人單位，應(yīng)當自本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)。

用人單位應(yīng)當按規(guī)定如實向地稅部門申報參保人數(shù)和繳費工資。

第十條

用人單位及其職工應(yīng)當按時足額繳納職工醫(yī)保費；職工繳納的職工醫(yī)保費由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個人無權(quán)減免應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費。

第十一條

用人單位、參保人員應(yīng)于每月月底前繳納當月的

— ３ — 職工醫(yī)保費，次月享受職工醫(yī)保待遇。參保情況發(fā)生變動時，須在當月25日前到職工醫(yī)保費征收部門辦理變動手續(xù)。因未及時繳納職工醫(yī)保費，造成參保人員無法享受職工醫(yī)保待遇的，由用人單位、參保人員負責(zé)。

第十二條

停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的在職職工、領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的本市城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員可轉(zhuǎn)為按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保或按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，原有繳費年限與享受職工醫(yī)保待遇掛鉤。

第十三條

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的來源：

（一）用人單位（扣除劃入個人賬戶后資金）和參保人員繳納的職工醫(yī)保費；

（二）基金利息收入；

（三）滯納金；

（四）地方財政補貼；

（五）其他收入。

第十四條

參加職工醫(yī)保應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費：

（一）用人單位的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險；無雇工的個體工商戶和靈活就業(yè)人員及社會申辦退休人員可以根據(jù)實際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險；外資企業(yè)可根據(jù)實際選擇為單位全部職工整體辦理參加綜合基本醫(yī)療保險或外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險。

綜合基本醫(yī)療保險的繳費標準為：單位按職工月平均工資總 — ４ — 額的5.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上在崗職工月平均工資80%的，按全市上在崗職工月平均工資的80%計征，職工月平均工資總額高于全市上在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

住院基本醫(yī)療保險和外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資基數(shù)。住院基本醫(yī)療保險的繳費比例為5.5%，全部由個人繳費；外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險單位繳費比例為1.5%，職工個人不繳費（選擇參加綜合基本醫(yī)療保險費的，按前款規(guī)定繳費）。

（二）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間以我市上在崗職工月平均工資的80%為繳費基數(shù),單位繳費部分按5.5%，個人繳費部分按2％，全部從失業(yè)保險基金中列支。

（三）參加職工醫(yī)保的，必須參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費繳費標準按市社保局與承保商業(yè)保險公司簽訂的協(xié)議保費標準確定。

外資企業(yè)員工補充醫(yī)療保險費在外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險基金中列支，外資企業(yè)及員工不繳納補充醫(yī)療保險費（參加綜合基本醫(yī)療保險的，按前款規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費）。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的補充醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中列支，失業(yè)人員個人在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間不繳納補

— ５ — 充醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員的補充醫(yī)療保險費，全部由個人繳納。

（四）用人單位繳納的職工醫(yī)保費按原經(jīng)費渠道列支。職工個人繳納的職工醫(yī)保費在個人所得稅前列支。

（五）參加職工醫(yī)保的公務(wù)員、參照公務(wù)員管理單位和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員），可按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助，具體辦法另行制定。

（六）其他非參照公務(wù)員管理單位和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員）和企業(yè)按本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補助，用于本單位參保人員的醫(yī)療補助。企業(yè)醫(yī)療補助費在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，可從成本中列支。企業(yè)醫(yī)療補助標準由企業(yè)根據(jù)籌資情況自行確定。

第十五條

職工醫(yī)保繳費年限：

（一）根據(jù)《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡在我市社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理領(lǐng)取長期待遇時（含不在社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取待遇的機關(guān)事業(yè)單位、社會團體參保人，下同），職工醫(yī)保實際繳費年限累計男職工30年（含30年）、婦女職工25年（含25年）以上（包括補充醫(yī)療保險，下同）的，可以不用繳費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

（二）參加綜合基本醫(yī)療保險的參保人員達到法定退休年齡 — ６ — 時，而職工醫(yī)保累計實際繳費年限未達到最低繳費年限的，用人單位可按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費；或由用人單位按我市上在崗職工月平均工資的5.5%按月繳納，直至規(guī)定的最低繳費年限。

參加外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險的外資企業(yè)員工達到法定退休年齡時，由退休時服務(wù)的用人單位按我市上在崗職工年平均工資的1.5％（參加綜合基本醫(yī)療保險的，按前款規(guī)定的繳費標準）為標準作為補償基本醫(yī)療保險費，并與服務(wù)年限掛鉤，每工作滿1年補償1年，不足1年的按1年補償，用人單位補償后仍未達到最低繳費年限的，再由職工本人按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費，或由職工本人按我市上在崗職工月平均工資的1.5％按月繳費，直至規(guī)定的最低繳費年限。

（三）參加住院基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶和靈活就業(yè)人員以及及社會申辦退休人員達到領(lǐng)取養(yǎng)老金條件時，若基本醫(yī)療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，須按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費，或按我市上在崗職工月平均工資的5.5％按月繳費，直至規(guī)定的最低繳費年限。

（四）國有企業(yè)用人單位，經(jīng)批準實施改組轉(zhuǎn)制、整體轉(zhuǎn)讓、關(guān)閉破產(chǎn)或其他形式實施退出安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保

— ７ — 險費：

1．退休人員由用人單位按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費；

2.距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員，先由單位和職工按本人當年的繳費標準，并按年遞增10%的幅度一次性繳納至達到法定退休年齡，再由用人單位按我市上在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費。

（五）上述用人單位或退休人員在躉繳或按月繳交基本醫(yī)療保險費時，同時躉繳或按月繳交補充醫(yī)療保險費。躉繳補充醫(yī)療保險費的標準按躉繳當年規(guī)定的標準并按年遞增10%的幅度繳交。

由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員也可參照前款規(guī)定躉繳或按月繳交補充醫(yī)療保險費。

退休人員躉繳的補充醫(yī)療保險費按支付完畢后，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

上述退休人員退休前參加綜合基本醫(yī)療保險達不到規(guī)定最低繳費年限的，必須一次性補繳所缺年限的綜合基本醫(yī)療保險費后才可享受退休人員綜合基本醫(yī)療保險待遇，補繳標準按本條第二款規(guī)定執(zhí)行。

參保人員退休后享受住院基本醫(yī)療保險或外資企業(yè)員工住院 — ８ — 基本醫(yī)療保險待遇的，其達到法定退休年齡前在不同時段參加不同險種（綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險)的基本醫(yī)療保險年限可合并計算。

第十六條

職工醫(yī)保費由社保費征收部門按月征收。

第十七條

用人單位、參保人員按月繳納職工醫(yī)保費確有困難的，經(jīng)縣級以上社保費征收部門批準，可以緩期繳納，但緩繳期不得超過3個月。

經(jīng)批準緩繳醫(yī)療保險費的，緩繳期滿后補繳所欠醫(yī)療保險費和利息的，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；緩繳期滿未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的用人單位，從欠繳的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫(yī)療保險費用（含退休人員），欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負擔(dān)；待補繳欠費和滯納金或利息后，則補記個人賬戶和補記繳費年限；補繳后同時再續(xù)繳的，則從次月起可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第十八條

參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用、門診特定病種項目醫(yī)療費用以及急診搶救留院觀察醫(yī)療費用。具體辦法另行制定。

第十九條

參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在起付標準以上的部分，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

— ９ — 起付標準按市內(nèi)醫(yī)院等級和市外醫(yī)院確定，市內(nèi)一級醫(yī)院350元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元，市外醫(yī)院（不分醫(yī)院級別，下同）1200元。起付標準以下的醫(yī)療費用由參保人自負。符合我市分級診療轉(zhuǎn)診規(guī)定，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院患者可以連續(xù)計算起付線。

第二十條

參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金在一個內(nèi)的最高支付限額為30萬元（含門診特定病種項目）。

第二十一條

參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按參保方式不同，享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。

（一）參加綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險的職工連續(xù)繳費滿6個月以上（含6個月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級醫(yī)院92%，二級、三級醫(yī)院85%，市外住院80%。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，職工醫(yī)保基金支付比例為市內(nèi)一級醫(yī)院72%，二級、三級醫(yī)院65%；市外醫(yī)院60%。到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或參保繳費不滿6個月的，職工醫(yī)保基金支付比例為45%（不分醫(yī)院級別）。

（二）參加外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險的職工，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，職 — １０ — 工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級醫(yī)院92%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院60%，市外醫(yī)院55%，非定點醫(yī)療機構(gòu)45%。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例相應(yīng)降低10個百分點。

（三）參保人員（含退休人員）在異地長期居住的，可選擇居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)1-3間，并在參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記備案后，作為其因病住院的定點醫(yī)院。該類參保人員患病需住院，可在其選定的定點醫(yī)院住院治療，并在2個工作日內(nèi)告知參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，否則，按市外住院處理。

第二十二條 建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險制度。具體辦法另行制定。

第二十三條 參保人當年住院醫(yī)療費用及門診特定病種項目費用，符合“三個目錄”的合規(guī)費用，實際報銷比例不足73%的，不足部分由補充醫(yī)療保險支付。補充醫(yī)療保險基金在一個內(nèi)最高支付限額為57萬元。

第二十四條 參保人參加綜合基本醫(yī)療保險的，建立個人賬戶。

（一）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的0.5%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的0.7%劃入；45周歲以上至退休前的

— １１ — 職工，按本人繳費工資的1%劃入；退休人員按全市上在崗職工月平均工資的3%劃入。

（二）個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發(fā)生的下列費用：

1．在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用，到定點零售藥店購藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用；

2．健康體檢和預(yù)防接種疫苗費用（按規(guī)定免費的除外）。

（三）職工醫(yī)保個人賬戶屬于個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金；參保職工死亡的，其個人賬戶資金可以繼承，無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金；參保人員異地調(diào)動工作單位的，其個人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門，無法結(jié)轉(zhuǎn)的，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

第二十五條

參加住院基本醫(yī)療保險和外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險的參保人以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員，不建立個人賬戶。

第五章 定點機構(gòu)管理

第二十六條

職工醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點機構(gòu)）協(xié)議管理制度。社保經(jīng)辦機構(gòu)依照國家有關(guān)規(guī)定，與定點機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

— １２ — 第二十七條 職工醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標準，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標準范圍的費用，職工醫(yī)保基金不予支付。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自行配制的治療性藥物或制劑，須報市食品藥品監(jiān)管、物價部門批準，報市人力資源社會保障部門同意認可后，可作為職工醫(yī)保用藥，并限于本院使用，不能流入市場。

第二十八條 加強職工醫(yī)保基金預(yù)算管理，穩(wěn)妥實施醫(yī)保總額控制，系統(tǒng)推進按病種付費、按平均定額付費、按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等復(fù)合型付費方式改革，推進支付方式科學(xué)化、精細化、標準化管理。具體項目標準由市人力資源社會保障部門會同財政、衛(wèi)計、物價等部門確定。

第二十九條

定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分開核算”，由衛(wèi)生部門會同有關(guān)部門嚴格按國家、省有關(guān)規(guī)定切實加強管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵守職工醫(yī)保各項規(guī)定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結(jié)算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療權(quán)益。

第三十條

參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自付部分，由醫(yī)院直接同參保人員結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金、大病保險和補充醫(yī)療保險支付部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)每月與醫(yī)院結(jié)算一次。參保人員在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按廣東省異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算。

第三十一條

定點機構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的職工醫(yī)保管理機構(gòu)和人

— １３ — 員，負責(zé)職工醫(yī)保的相關(guān)工作。

定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按職工醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)同時向付費方提供有關(guān)醫(yī)療費用的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。

定點機構(gòu)應(yīng)嚴格按照縣級以上物價部門核定的收費項目和標準收費。違反規(guī)定收取的費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。

定點醫(yī)療機構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的服務(wù)項目、收費標準，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生、物價部門批準和人力資源社會保障部門許可的新技術(shù)、新項目發(fā)生的醫(yī)療費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)保費用結(jié)算制度，指定專人按時向當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)報送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算單》和參保人員住院資料。社保經(jīng)辦機構(gòu)對每位出院者的醫(yī)療費用進行審核，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費用或應(yīng)由職工自付的費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第三十二條

市、縣區(qū)人力資源社會保障部門應(yīng)組織衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管等部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)，對定點機構(gòu)執(zhí)行職 — １４ — 工醫(yī)保制度情況進行監(jiān)督、檢查和考評。

市、縣區(qū)人力資源社會保障部門應(yīng)建立定點機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評制度，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在定點機構(gòu)基本醫(yī)療保險結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金。服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)考評結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金應(yīng)及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務(wù)質(zhì)量考評金可用于對定點機構(gòu)檢查、考評的工作經(jīng)費等。

定點機構(gòu)應(yīng)實行醫(yī)療保險信息化管理，與當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并實時上傳診療服務(wù)收費等信息。

第三十三條

參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理河源市社會保障卡（以下簡稱社保卡）。在未辦理社保卡前，參保人就醫(yī)時應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)出示參保證明和身份證或戶口簿。辦理社保卡后，參保人憑社保卡就醫(yī)、購藥。

第三十四條

實施分級診療制度。參保人需要轉(zhuǎn)院治療的，由各級各類醫(yī)院負責(zé)轉(zhuǎn)診服務(wù)，報當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)備案。

參保病人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費用按本規(guī)定第二十一條規(guī)定報銷。

第三十五條

參保患者從門診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院時應(yīng)當采用，不得要求參保患者重復(fù)檢查。

第三十六條

參保患者未達到臨床治愈標準的，定點醫(yī)療機構(gòu)不得強迫出院或再冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)保基金。

— １５ —

第三十七條

參保患者出院帶藥量為急性病不超過3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項目發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條

醫(yī)療保險定點零售藥店嚴禁出售假藥、劣藥，發(fā)生以物代藥等騙取醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為。

第三十九條

人力資源社會保障部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)對參保患者的醫(yī)療費用進行檢查、審核時，定點機構(gòu)應(yīng)當提供相關(guān)資料及賬目清單。

第六章 附 則

第四十條 用人單位、參保人、醫(yī)療機構(gòu)藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)和承辦社會保險業(yè)務(wù)的商業(yè)機構(gòu)，社會保險費征收機構(gòu)、財政部門、社會保險行政部門、基金監(jiān)督部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員等，違反社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

第四十一條

探索建立基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責(zé)任追溯。

第四十二條

因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由當?shù)卣y(tǒng)籌解決。

第四十三條

大病保險、補充醫(yī)療保險通過公開招標確定服務(wù)好、信譽高、賠付合理的商業(yè)保險公司承保，市社保局作為投 — １６ — 保人與承保商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責(zé)和被保險人權(quán)利及違約處理。

第四十四條

社保經(jīng)辦機構(gòu)要建立職工醫(yī)保基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，自覺接受同級財政、人力資源社會保障、審計等部門和社會的監(jiān)督。

第四十五條

職工醫(yī)保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位均不得擠占挪用。社保經(jīng)辦機構(gòu)開展職工醫(yī)保所需經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，不得從基金中提取管理費。

第四十六條

職工醫(yī)保籌資標準和支付標準由市人力資源社會保障局根據(jù)職工醫(yī)保基金收支情況，報市政府適時進行調(diào)整。

第四十七條

市人力資源社會保障局根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)管理辦法。

第四十八條

本規(guī)定自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。

— １７ —

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險稽核辦法》（勞動和社會保障部令第16號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合集團公司實際，決定對違規(guī)使用醫(yī)療保險卡的參保人員、醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)工作人員處理規(guī)定如下：

一、參保單位有下列行為之一的，將采取強制措施追繳違規(guī)金額，根據(jù)情節(jié)輕重處以違規(guī)額1至3倍罰款，暫停使用醫(yī)療保險卡1至3年。由此引發(fā)的一切后果由持卡人承擔(dān)，情節(jié)嚴重者移交司法機關(guān)處理。

(一)持卡人擅自將自己的醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)接給他人使用，或者使用他人醫(yī)療保險卡造成醫(yī)保基金損失的。

(二)倒賣醫(yī)保用藥謀取不正當利益的。

(三)以欺騙脅迫等手段重復(fù)開藥，超量開藥的。

（四）冒名住院、掛床住院騙取醫(yī)療保險基金的。

（五）其他違規(guī)違法行為造成醫(yī)療保險基金損失的。

二、醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)工作人員不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，或者串通病人違規(guī)使用醫(yī)療保險卡謀取不正當利益造成醫(yī)療保險基金損失的，根據(jù)情節(jié)輕重給予暫停處方權(quán)、調(diào)離工作崗位，開除公職等處罰。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)如有提高收費標準、增加收費項目將不屬于支付范圍的醫(yī)療費列入醫(yī)保基金支出、不驗證導(dǎo)致冒名住院或冒名開藥的、不因病施治、超量開藥、串換藥品（醫(yī)療服務(wù)項目）等違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險基金損失的，將處以違規(guī)基金5至10倍罰款，并追究直接主管人員和其他責(zé)任人員的相關(guān)責(zé)任。

四、任何單位和個人均有權(quán)以信函、電話、當面陳述等方式對各種違規(guī)行為進行舉報，對提供線索者，一經(jīng)查實，予以獎勵。舉報電話：

陽煤醫(yī)統(tǒng)中心：7070374 7072910 陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）：7073178 7076735 洪橋派出所：7080110 7072110 陽煤總院：7073184 陽煤二院：7053329 陽煤三院：7036070

陽煤集團醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心

陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）

2013年11月19日 二礦醫(yī)院《醫(yī)院投訴管理辦法》實施方案

為加強我院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》之規(guī)定，制定我院《醫(yī)院投訴管理辦法》實施方案。

一、醫(yī)院投訴管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科 管理小組成員： 組

長：王衛(wèi)平

副組長：王文銳

高睿哲

成員：李喜玉

彭惠芳

代林彥

趙新英

胡忠祥

閻桂林

李美珍

周彥梅

李

惠

張素紅

高向軍

劉巧玲

馬

泉

錢海敏

姚金田

李惠民

荊瑞田

二、投訴管理部門職責(zé):

（一）統(tǒng)一受理投訴，然后根據(jù)投訴內(nèi)容交各相應(yīng)職能部門具體辦理；

（二）調(diào)查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復(fù)投訴人；

（三）組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；

（四）定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。

三、投訴工作分管領(lǐng)導(dǎo)： 王文銳

辦公室電話：7022832 手機：***

四、醫(yī)患關(guān)系辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）負責(zé)人：彭惠芳 具體負責(zé)工作日期間接待工作。

辦公室電話：7022156 手機：***

五、雙休、節(jié)假日期間總值班受理投訴舉報。辦公室電話：7022239

通知

為維護正常的醫(yī)療秩序，保障全體參保人員的醫(yī)療公平，我中心對門診患者超額開卡業(yè)務(wù)做如下規(guī)定：

1、從即日起，所有開卡人員原則上必須是本人持醫(yī)療磁卡、診療手冊和處方辦理，如患者本人因病確實須由代辦人辦理的，代辦人還需出具本人和代辦人身份證及就診醫(yī)院的代辦證留底備案。

2、醫(yī)療磁卡要自管自用，一旦發(fā)現(xiàn)出借醫(yī)療卡或其他違規(guī)騙保的行為，我中心將給予參保人員1-3年停卡處罰，其不合理支出和停卡期間發(fā)生的醫(yī)療費一律由本人承擔(dān)。

陽煤集團醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心

2013年11月26日

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定

根據(jù)文件規(guī)定，為健全和完善職工基本醫(yī)療保險制度，切實規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護醫(yī)療保險政策的嚴肅性，避免醫(yī)保基金的損失，現(xiàn)對有關(guān)違規(guī)行為處理規(guī)定

如下：

一、參保單位有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，并由勞動保障行政部門給予通報批評，并責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴重的，追究直接主管人員

和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：

’

(一)將非參保人員列入享受基本醫(yī)療保險待遇范圍的；

(二)偽造虛假證明，造成醫(yī)療保險基金損失的；

(三)其他違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

二、參保人員及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，視情節(jié)分別給予教育、責(zé)令具結(jié)悔過、通報批評；并可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將本人的基本醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的；

(二)用他人的基本醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)保證》冒名就診、刷卡結(jié)帳的；

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的；

(四)通過多頭就診、重復(fù)就診等手段，大量配取與病情或基本醫(yī)療保險用藥不相符藥品的；

(五)醫(yī)療保險卡、證遺失未及時辦理掛失手續(xù)，造成醫(yī)療保險基金損失的；

(六)其他違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金；由勞動保障行政部門視情節(jié)給予警告、通報批評、責(zé)令限期整改、終止協(xié)議或取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并追究直接主管人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：

(一)醫(yī)療掛號、診治、記帳不核驗職工醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)保證》，將非參保人員的醫(yī)療費、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，通過非法手段列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付的；

(二)違反基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍規(guī)定，或?qū)?yīng)當由個人自理、自負的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付的；

(三)不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；

(四)將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或故意延長病人住院時間的；

(五)擅自提高收費標準，自立收費項目和分解收費，重復(fù)收費，不執(zhí)行國家價格規(guī)定的；

(六)病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費用不相符的；

(七)其他違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

四、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金；由勞動保障行政部門視情節(jié)給予警告、通報、責(zé)令限期整改、終止協(xié)議或取消其定點零售藥店資格，追究直接主管人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：

(一)不核驗職工醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)保證》，不按定點醫(yī)院醫(yī)生處方配(購)藥品或超劑量配(購)藥品的；

(二)將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

(三)將生活用品、保健用品或其他藥品串換成基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的；

(四)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

五、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期整改，挽回經(jīng)濟損失，對直接主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)擅自減免用人單位和在職職工應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費的；

(二)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或放寬審批支付標準的；

(三)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險基金使用規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；

(四)工作嚴重失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；

(五)其他違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

六、任何單位、個人挪用醫(yī)療保險基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險基金；沒收違法所得，并入醫(yī)療保險基金，并對直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。