第一篇：衛(wèi)生院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)公示

水洞底衛(wèi)生院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)公示

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需

求而強(qiáng)制實(shí)施的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。凡城鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)等用人單位職工都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是：基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)

擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位和個(gè)人如何繳費(fèi)，參保單位按上年度

工資總額單位百分之七，個(gè)人百分之二繳納，每人每年再繳納大病統(tǒng)籌基金110元，所繳納的費(fèi)用扣除個(gè)人部分即為基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日。

二、個(gè)人帳戶—即IC卡可到定點(diǎn)醫(yī)院門診和定點(diǎn)藥店購藥

（我院可刷卡購藥并是定點(diǎn)醫(yī)院）

個(gè)人帳戶基金專戶儲(chǔ)存、專款專用、參保人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所得，可連年結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不提取現(xiàn)金。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥必須按《湖南省基本醫(yī)療保

險(xiǎn)藥品目錄》用藥，凡使用甲類藥品按規(guī)定支付，乙類藥品個(gè)人承擔(dān)一定比例支付。

四、統(tǒng)籌基金的超付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額：、五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的項(xiàng)目：

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、檢查治療

加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請護(hù)士費(fèi)等。

2、各種美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)、各種

減肥、增肥、增高、各種健康體檢、婚檢、出境檢、各種預(yù)防接種、各種醫(yī)療鑒定和醫(yī)療咨詢費(fèi)。

3、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、眼科準(zhǔn)分子激光治療

儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有新開展的大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費(fèi)，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具、各種保健、按摩、檢查和治療器械、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

4、各類器官組織移植費(fèi)、近視眼矯形術(shù)、氣功療法、音樂

療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助治療項(xiàng)目、各種不孕不育癥、性功能障礙及一切保險(xiǎn)費(fèi)用。

六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)

施：

1、就診、轉(zhuǎn)診交通費(fèi)，急救車費(fèi)，擔(dān)架費(fèi)。

2、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐

費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)以及損壞公物賠償費(fèi)。

3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)。

4、書刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特殊生活服務(wù)費(fèi)。

七、參保人就診須知：

1、參保人就診不管是門診或住院，都必須攜帶IC卡到定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2、如需住院，由門診醫(yī)師開具診斷證明和住院單到醫(yī)院醫(yī)

保科室加蓋公章并到所在單位開具住院介紹信去市醫(yī)保局審批方可住院，住院期間需攜帶IC卡在身并到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科室辦理住院手續(xù)，出院時(shí)按規(guī)定及時(shí)結(jié)算。

3、凡醫(yī)保局同意住院者都要必須在當(dāng)日將住院介紹信交

所開具的醫(yī)院醫(yī)保科室。

4、否則時(shí)間延長責(zé)任自負(fù)。

5、病人必須24小時(shí)在院，如醫(yī)保局查床不在所扣減費(fèi)用

責(zé)任自負(fù)。

以上特此公示，敬請互相轉(zhuǎn)告。

水洞底衛(wèi)生院合作醫(yī)療宣傳欄

一、住院證件：身份證、戶口本、醫(yī)療卡。

二、申報(bào)程序：

1、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院、婁底市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院或婁底

市外其它醫(yī)院住院的到戶口所在地各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）合管站辦理申報(bào)手續(xù)；

2、在漣源城區(qū)市級(jí)醫(yī)院住院的到該醫(yī)院新農(nóng)合醫(yī)保科

辦理申報(bào)手續(xù)；

3、到婁底城區(qū)墊付制醫(yī)院住院的到該醫(yī)院新農(nóng)合醫(yī)保

科辦理申報(bào)手續(xù)，到婁底城區(qū)非墊付制醫(yī)院定點(diǎn)及定點(diǎn)參管醫(yī)院住院的，每周一、三、六到婁底中心醫(yī)院（住院部結(jié)算中心15、16號(hào)窗口）辦理申報(bào)。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、漣源市級(jí)及婁底市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的病人，需要轉(zhuǎn)院治療的先辦理轉(zhuǎn)院，后憑相關(guān)醫(yī)院資料回鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站辦理申報(bào)手續(xù)。

5、根據(jù)日報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)數(shù)據(jù)，各合管站（辦）及相

關(guān)業(yè)務(wù)股室必須加強(qiáng)查房，并對(duì)各醫(yī)院農(nóng)合病人住院信息進(jìn)行核實(shí)并及時(shí)上報(bào)市合管局。

三、合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)：

我省自2012年度起，新農(nóng)合農(nóng)民個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到50元/人年，各級(jí)政府的配套資金提高到240元/人年，總籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年290元。

四、參合對(duì)象：

1、在尊重農(nóng)民意愿的基礎(chǔ)上，本市戶籍的農(nóng)業(yè)人口均

可參加我市合作醫(yī)療，集中居住的非農(nóng)居民原則要求加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，但散居在農(nóng)村的非農(nóng)居民如未加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，根據(jù)自愿原則，可以加入合作醫(yī)療，但必須以戶為單位整體加入，不能剝離，農(nóng)村戶口中小學(xué)生按家庭戶口整體加入，不得單列參加其它形式的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、新生兒母親家庭成員已整體加入的，新生兒可隨母

親享受出生當(dāng)年的住院補(bǔ)償政策；復(fù)轉(zhuǎn)軍人及婚嫁遷入人員在辦理戶籍手續(xù)后即時(shí)繳費(fèi)參合，并在參合三個(gè)月后開始享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策。

五、住院補(bǔ)助：年度內(nèi)單次或多次累計(jì)住院補(bǔ)助最高限

額標(biāo)準(zhǔn)提高到10萬元。

其中，五保戶在本市級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)指定的定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用全免；在本市內(nèi)非指定縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的起付線為零，補(bǔ)助比例為80%，在本市內(nèi)非指定鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院的起付線為零，補(bǔ)助比例為90%，在省、婁底市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院零起報(bào)，且按該醫(yī)院級(jí)別相應(yīng)補(bǔ)助比例予以補(bǔ)償，在非定點(diǎn)醫(yī)院不實(shí)行零起報(bào)，且按相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別的比例予以補(bǔ)助。低保戶、計(jì)劃生育優(yōu)撫對(duì)象在省、市、縣鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院實(shí)行零起報(bào)，按該醫(yī)院級(jí)別的補(bǔ)助比例予以補(bǔ)助；在非定點(diǎn)醫(yī)院不實(shí)行零起報(bào)，且按相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別的比例予以補(bǔ)助。

六、門診補(bǔ)助；

1、提高門診統(tǒng)籌補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。從基金總額中按每人每年

40元提取門診統(tǒng)籌基金，以戶單位統(tǒng)籌刷卡使用，年度內(nèi)未使用完的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

2、調(diào)整特殊病種門診補(bǔ)助政策。對(duì)尿毒癥的血透治療

實(shí)行定額補(bǔ)助，每次補(bǔ)助260元，年度封頂線為24000

元，門診腹膜透析統(tǒng)一按發(fā)票金額的50%予以補(bǔ)助，年度封頂線為20000元。

3、完善一般診療費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。從基金總額中按人均8

元的標(biāo)準(zhǔn)安排一般診療費(fèi)補(bǔ)助基金，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診治療的，按每均次給予8元的補(bǔ)助，在村衛(wèi)生室門診治療的，按每均次給予4元的補(bǔ)助，具體實(shí)施按市衛(wèi)生局制定實(shí)施方案執(zhí)行。

第二篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參保患者就診時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金支付比例，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院450元；三級(jí)醫(yī)院800元。參保患者在一個(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級(jí)醫(yī)院支付90%，二級(jí)醫(yī)院支付88%，三級(jí)醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參保患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參保患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級(jí)別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第三篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）和國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號(hào)），結(jié)合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級(jí)國家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報(bào)告市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算。

（三）國家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會(huì)團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項(xiàng)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動(dòng)工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個(gè)人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個(gè)人帳戶的構(gòu)成

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計(jì)算

以上職工個(gè)人年齡按計(jì)算（按工齡工資的計(jì)算方法）。

第十三條

個(gè)人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。

第十四條

個(gè)人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算，實(shí)行“收支兩條線”管理，收入納入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級(jí)統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報(bào)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

（二）任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時(shí)間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計(jì)欠繳3個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條

個(gè)人帳戶的支付范圍

職工個(gè)人帳戶的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定的藥品。個(gè)人帳戶的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個(gè)人帳戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請后，在10個(gè)工作日內(nèi)將初審意見報(bào)送重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見后，在10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個(gè)人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財(cái)政專戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門和個(gè)人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）財(cái)政部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理。

（四）審計(jì)部門定期審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門和工會(huì)協(xié)同管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門審核后報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財(cái)政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報(bào)表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動(dòng)和社會(huì)保障等有關(guān)部門確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動(dòng)關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動(dòng)關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，可以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條

個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對(duì)公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級(jí)財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級(jí)財(cái)政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準(zhǔn)延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號(hào)）的精神參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺(tái)之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個(gè)體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月；

（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個(gè)人帳戶

第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600 元，三級(jí)醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。

（五）參保人員在一個(gè)治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級(jí)醫(yī)院92％，一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號(hào)）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

張家口市人民政府

關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法的通知

張政?2014?2號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會(huì)，高新區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，市直屬各單位：

?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法?已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

張家口市人民政府 2014年6月30日

張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）適用本辦法。

第三條 職工醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實(shí)行政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。

第四條 職工醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則

（一）職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（三）職工醫(yī)保基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；

—1—

（四）職工醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

（五）職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、分級(jí)經(jīng)辦、一卡結(jié)算。第五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保組織實(shí)施和管理工作；縣人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保組織實(shí)施和管理工作。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦市本級(jí)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)，并對(duì)縣（區(qū)）職工醫(yī)保業(yè)務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)。縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)。

第二章 職工醫(yī)保費(fèi)的繳納

第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員均應(yīng)參加職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按照有關(guān)參保辦法可以個(gè)人繳費(fèi)方式參加職工醫(yī)保。第七條 職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位上職工工資總額的6.5%繳納，職工以本人上工資總額的2%繳納。退休人員本人不繳納職工醫(yī)保費(fèi)，但對(duì)單位內(nèi)退休人員超過在職職工15%的，其超出部分，單位要以退休金總額為基數(shù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

工資總額或退休金總額低于上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，按上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資核定繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)最高為上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%。工資總額或退休金總額以國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的項(xiàng)目為準(zhǔn)。

第八條 按規(guī)定參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)可在按規(guī)定參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于對(duì)職工醫(yī)保支付以外的由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審批。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度相銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)管理，用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，不得劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，也不得另行建立個(gè)人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

—2—

企業(yè)建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法要報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、備案，財(cái)政部門和人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理的監(jiān)督和財(cái)務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。

第九條 用人單位撤消或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第十條 破產(chǎn)企業(yè)按照?中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法?及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)，并為退休人員以我市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為基數(shù)，按6.5%的比例和每年5.5%的遞增幅度計(jì)算，一次性繳足10年的職工醫(yī)保費(fèi)后終身享受職工醫(yī)保待遇。

第十一條 新建單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保登記；用人單位應(yīng)從錄用人員之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保手續(xù)；用人單位發(fā)生人員辭退、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

第十二條 有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)可按本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資總額的4.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。

第十三條 用人單位必須于每月二十日前足額繳納當(dāng)月的職工醫(yī)保費(fèi)，不得拖欠和拒付。用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的，由征費(fèi)機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。

第十四條 用人單位因資金周轉(zhuǎn)暫時(shí)發(fā)生困難，確實(shí)無法按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可以申請辦理緩繳手續(xù)，緩繳報(bào)告經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后，方可緩繳。緩繳期不得超過一個(gè)月。緩繳期滿后用人單位及職工應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)及利息。

用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)市級(jí)人民政府醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的職工醫(yī)保費(fèi)，期限一般不超過半年。暫緩繳費(fèi)期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的職工醫(yī)保費(fèi)。

第十五條 用人單位和職工按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從次月起享受職工醫(yī)保待遇。用人單位和職工未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從次月起暫停該單位參保人員享受統(tǒng)籌基金的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)責(zé)。

—3—

已參加職工醫(yī)保的單位中未參保、斷保職工，參保或續(xù)保時(shí)，從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起開始享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

第十六條 凡參加本市職工醫(yī)保的單位和個(gè)人（含退休人員）都必須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月10元。

第三章 職工醫(yī)保基金的配置和管理

第十七條 職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成。

（一）個(gè)人賬戶的配臵

1.在職職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部記入個(gè)人賬戶。

2.用人單位為職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人賬戶，以單位按規(guī)定申報(bào)的本人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)作為劃入個(gè)人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個(gè)人賬戶。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個(gè)人賬戶。其他退休人員按2.8%的比例劃入個(gè)人賬戶。

45周歲（含）至退休年齡（含未辦理退休手續(xù)的人員）的職工按0.7%的比例劃入個(gè)人賬戶。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個(gè)人賬戶。

3.參保人員實(shí)足年齡的確定，依據(jù)檔案記載，以上12月31 日年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人賬戶記入比例不作變動(dòng)，在下核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月單位申報(bào)繳費(fèi)前對(duì)上月已正式辦理退休手續(xù)的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規(guī)定繳費(fèi)。

5.個(gè)人賬戶實(shí)行獨(dú)立核算。個(gè)人賬戶的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

個(gè)人賬戶本金和利息歸職工個(gè)人所有，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。個(gè)人賬戶超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，也可以繼承。參保人員轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移或變現(xiàn)后退給本人。

參保人員有權(quán)隨時(shí)查詢個(gè)人賬戶資金情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供必要的技術(shù)服務(wù)和幫助。

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6.辦理了異地安臵手續(xù)的人員的個(gè)人賬戶基金可用于核銷本人的醫(yī)療費(fèi)，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，除按上述規(guī)定記入職工個(gè)人賬戶外，剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金的計(jì)息辦法與個(gè)人賬戶基金計(jì)息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。

第十八條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金實(shí)行分開核算、分別管理、互不擠占的方式運(yùn)行。職工醫(yī)保基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第十九條 建立職工醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)制。職工醫(yī)保基金的收支接受同級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位等代表參加的職工醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)保基金收支運(yùn)行及管理情況的匯報(bào)，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。

第四章 職工醫(yī)保待遇

第二十條 參加職工醫(yī)保的人員，享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。第二十一條 個(gè)人賬戶基金的支付范圍：允許支付參保人員使用個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院的個(gè)人自付部分費(fèi)用；允許參保人員使用個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購買所需國家和省規(guī)定經(jīng)營的各類藥品、醫(yī)療器械(器具)?(食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號(hào)?、計(jì)劃生育用品、保健品(國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號(hào)）、消毒用品(*衛(wèi)消*字號(hào))、中草藥個(gè)具(原枝、原具）等。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院費(fèi)和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達(dá)到本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

年內(nèi)初次住院的，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，轉(zhuǎn)外地1000元；年內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定支付比例。具體為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。未評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別執(zhí)行。

（三）最高支付限額根據(jù)繳費(fèi)年限計(jì)算

1.我市職工醫(yī)保制度建立前參加工作的職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡以及轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限；職工醫(yī)保制度建立后，按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限。

2.繳納職工醫(yī)保費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。一個(gè)內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診特殊病）為6萬元。

3.繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保基金不予支付，可通過職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助等途徑解決。

（四）退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)比照在職職工增加3個(gè)百分點(diǎn)。

（五）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）使用?河北省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價(jià)格目錄?（以下簡稱?診療目錄?）中所列職工醫(yī)保支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先自付15%，剩余部分按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）根據(jù)病情使用?河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄?（以下簡稱?藥品目錄?）中“乙類藥品”時(shí)，其國產(chǎn)藥品先由個(gè)人自付10%，進(jìn)口藥品先由個(gè)人自付20%，剩余部分再按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費(fèi)用按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

（八）參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關(guān)的急診搶救留觀

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費(fèi)用與住院費(fèi)用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人員轉(zhuǎn)外住院后期在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（九）參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第二十三條 一次性貴重醫(yī)用材料最高限價(jià)管理、門診特殊病種管理、異地安臵人員就醫(yī)管理等辦法由人力資源和社會(huì)保障部門制定。

第二十四條 參保人員當(dāng)年發(fā)生的超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)按90%理賠，一個(gè)最高理賠限額為30萬元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬元。

職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，由人力資源和社會(huì)保障部門和財(cái)政部門根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金支付的；

（六）有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

驗(yàn)收合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任，權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保質(zhì)量。

對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定追究違約責(zé)任或取消定點(diǎn)資格。第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務(wù)行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。堅(jiān)持“因病施治，合理檢查，有效治療”，并將所開藥品及所做的各類檢查、治療在

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規(guī)定的病歷上記錄。協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

第二十九條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，要嚴(yán)格執(zhí)行?診療目錄?、?藥品目錄?的規(guī)定，如果提供超出職工醫(yī)保規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付其費(fèi)用。

第三十條 參保人員可持社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）到我市任何一家與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)以上專科醫(yī)院）提出轉(zhuǎn)院申請，報(bào)就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從批準(zhǔn)之日開始計(jì)算，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院治療的，費(fèi)用自理。

第六章 費(fèi)用結(jié)算管理

第三十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)算實(shí)行“總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，綜合考核，超支分擔(dān)”的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括門診特殊病期間）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月直接結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用，由就醫(yī)地或購藥地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月結(jié)算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，出院后，按屬地原則持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算費(fèi)用時(shí)，預(yù)留不超過10%的服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應(yīng)支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會(huì)保障部門可根據(jù)上級(jí)要求和我市實(shí)際，會(huì)同有關(guān)部門制定相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法。

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第七章 法律責(zé)任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的；拒不出具終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系證明的；未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，按照有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從職工醫(yī)保基金中獲取的費(fèi)用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的由人力資源和社會(huì)保障行政部門按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰直至取消定點(diǎn)資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反職工醫(yī)保基金管理規(guī)定，給職工醫(yī)保基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫(yī)保規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附 則

第四十三條 職工醫(yī)保費(fèi)率及待遇標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況及國家、省有關(guān)政策適時(shí)提出調(diào)整意見。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執(zhí)行。原張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案（試行）?的通知（張政?2000?22號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法?等五個(gè)文件的通知（張政?2001?12號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法?的通知（張政?2001?14號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)管理

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暫行辦法?的通知（張政?2001?15號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于加快實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知（張政?2003?14號(hào)）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局?關(guān)于我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號(hào)）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局市財(cái)政局?關(guān)于市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號(hào)）、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市本級(jí)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知（政辦字?2008?181號(hào)）同時(shí)廢止。

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