第一篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險

阿壩州職工基本醫(yī)療保險 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病的管理，根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫(yī)療保險的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度、政策制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實施門診特殊疾病管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術(shù)后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓?。? 2.糖尿病;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥;6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾病（精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結(jié)核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風(fēng)濕性心臟??； 16.高原性心臟病； 17.痛風(fēng)； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默?。?/p>

23.特發(fā)性血小板減少性紫癜;24.強直性脊柱炎； 25.重癥肌無力;26.視網(wǎng)膜黃斑病變。

第三章 認(rèn)定程序

第六條 參保人員申請門診特殊疾病補助，必須在二級乙等以上醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，填寫《門診特殊疾病補助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具與申報疾病相關(guān)的資料，并附本人近6個月內(nèi)在二級以上或?qū)？茀f(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本?？萍膊。┑臋z查報告、疾病診斷證明等材料。

根據(jù)病情需要，參保人員可同時申請多種門診特殊疾病。

第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門診特殊疾病審核認(rèn)定小組，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審核認(rèn)定，并將審核認(rèn)定符合條件的人員信息錄入金保管理系統(tǒng)。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時間自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定之月起按月計算。

第十條 參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病治療時所產(chǎn)生的藥品費、檢查治療費、特殊醫(yī)用材料費必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫(yī)保基金

按有關(guān)規(guī)定報銷，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十一條 門診特殊疾病補助標(biāo)準(zhǔn)。

門診特殊疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和年度最高支付限額報銷，超過標(biāo)準(zhǔn)部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的支付90%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用超過門診特殊疾病最高支付限額6萬元以上的門診醫(yī)療費用，一個自然年度計算1次二級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫(yī)療費用合并計算，年度內(nèi)不超過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付70％，一個病種年度最高支付限額為3000元，兩種以上的年度最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內(nèi)的特殊診療治療項目、特殊醫(yī)用材料和乙類藥品個人不先行自付，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定納入統(tǒng)籌基金報銷。

在職人員的門診特殊疾病醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險政策范圍的醫(yī)療費不沖銷個人賬戶，納入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯(lián)網(wǎng)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符

合門診特殊疾病的醫(yī)療費用，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十四條 參保人員在協(xié)議管理非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人全額墊付，按季度持財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報告單、治療清單等憑證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核結(jié)算。

第十五條 一個自然年度的門診特殊疾病補助報銷截止時間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)，否則醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付醫(yī)療費用并追回已支付的醫(yī)療費用。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期的對納入門診特殊疾病管理的參保人員進(jìn)行病情確認(rèn)工作。對查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付。已經(jīng)支付的由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還，并且自查實之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫(yī)療保險不予支付的門診特殊疾病醫(yī)療費用范圍。

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定之前的門診醫(yī)療費用。

（二）非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

（三）超過《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的門診醫(yī)療費用。

（四）與申報認(rèn)定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費用。

（五）已申報認(rèn)定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

第十九條 門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍嚴(yán)格按照《阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》執(zhí)行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會保障部門可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金運行和參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。本辦法實施后，本州過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn).附：阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

阿壩州職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報告； 3.影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查的陽性結(jié)果作出的診斷。如僅憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】 1.放射治療；

2.化學(xué)藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發(fā)癥治療； 5.診療期間相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。

3.相關(guān)實驗室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球濾過率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關(guān)藥品、檢查。3.原發(fā)性疾病及并發(fā)癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.三級醫(yī)院進(jìn)行腎、肝移植手術(shù)成功的當(dāng)次出院證明書、手術(shù)記錄復(fù)印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發(fā)癥的治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

四、高血壓病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1、相關(guān)病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關(guān)實驗室檢查陽性結(jié)果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

五、糖尿病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.發(fā)生心絞痛，并經(jīng)心電圖證實和有相關(guān)住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實、心肌酶或心肌壞死標(biāo)記物增高登住院資料；

3.超聲心動圖或核素掃描證實有相關(guān)心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術(shù)或支架植入手術(shù)者，需提供該次住院的病情證明書和相關(guān)檢查復(fù)印件。

具備以上6條之一者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查 2.藥物治療

3.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 4.冠狀動脈旁路移植術(shù)

七、肝硬化 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI）結(jié)果有符合肝硬化表現(xiàn)。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

八、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥或減退癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.提供三級醫(yī)院的病情證明書和相關(guān)實驗室檢查報告單。

2.具有以下4項以上者，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細(xì)胞管

型；血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或血小板減少淋巴細(xì)胞絕對值減少；免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性。

【診療范圍】

1.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發(fā)癥的治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.晨僵持續(xù)至少1小時(每天)，病程至少6周;2.有3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，至少6周;3.腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周;4.對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 5.有皮下結(jié)節(jié);6.手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);7.血清類風(fēng)濕因子含量升高。

具有上述7項中4項以上者即可認(rèn)定?；颊咝杼峁┒壱陨厢t(yī)院出具的病情證明書和相關(guān)檢查報告單。

【診療范圍】

1.抗風(fēng)濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫(yī)治療；

4.診療期間的相關(guān)檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》； 3.病期至少持續(xù)三個月以上；

4.提供三級精神病專科醫(yī)院或三級綜合性醫(yī)院精神病?？瞥鼍?，由副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關(guān)藥物治療； 2.相關(guān)對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實；

3.臨床表現(xiàn)有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級以下；語言障礙，吐字不清或智力障礙；相關(guān)臨床表現(xiàn)，如高血壓、風(fēng)心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.肝炎病毒標(biāo)志物檢查陽性； 3.肝功能檢查異常?！驹\療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

十五、結(jié)核病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.影像學(xué)檢查及結(jié)核菌檢查，符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3.其他相關(guān)檢查：如內(nèi)窺鏡檢查、血清學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、腦脊液檢查等，支持結(jié)核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結(jié)核藥物治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

十六、帕金森病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢反射障礙四項臨床癥狀中的兩項或以上者；

3.出具神經(jīng)?？漆t(yī)師確認(rèn)的病情證明書。【診療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關(guān)的對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料； 2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病?！驹\療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十八、風(fēng)濕性心臟病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.心臟彩超檢查有風(fēng)心病特異性瓣膜改變?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查；

2.無癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療； 3.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療； 4.風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有較長的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn)；

3.有肺動脈高壓征象，經(jīng)心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實；

4.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強心及利尿有心力衰竭者宜選用強心劑； 5.降低肺動脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環(huán)境。

二十、痛風(fēng) 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)病史有反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；

2.血尿酸測定證實有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查證實有尿酸鹽結(jié)晶，或受累關(guān)節(jié)X線攝片符合痛風(fēng)的X線特征。

具備上述第1項，加上第2項或第3項之一者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.手術(shù)治療； 3.對癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發(fā)性腎病綜合征。4.三級甲等醫(yī)院提供的①24小時尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報告；

5.三級甲等醫(yī)院提供的腎臟穿刺病理檢驗報告； 6.三級甲等醫(yī)院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨具備3、4、5條者，可認(rèn)定。【診療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質(zhì)激素治療； 5.細(xì)胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時類風(fēng)濕因子陽性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗≤5mm/5min為陽性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細(xì)胞灶性聚集浸潤≥1灶/4m㎡（1灶＞50個淋巴細(xì)胞）。

同時符合以上1、2、3條件者?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.腦電圖、相關(guān)影像及實驗室檢查支持本病診斷； 3.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。二

十四、硬皮病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.四肢遠(yuǎn)端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點狀凹陷性疤痕，③雙側(cè)肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項者；

3.提供三級醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查；

2.針對血管及改善微循環(huán)的藥物 3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學(xué)習(xí)新知識或回憶既往掌握的知識能力受損），B、至少存在以下1項認(rèn)知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運動功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動）、失認(rèn)（感覺功能正常但不能識別或區(qū)分感知對象）、執(zhí)行功能障礙（如：計劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項的認(rèn)知功能缺損導(dǎo)致明顯的社會或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，5.排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認(rèn)知功能損害不是發(fā)生在譫妄期，7.認(rèn)知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標(biāo)準(zhǔn)者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.與遞質(zhì)障礙有關(guān)的治療；

2.增強乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動劑 5.改善腦循環(huán)和腦代謝 6.診療期間相關(guān)檢查。

二十六、特發(fā)性血小板減少性紫癜 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.至少兩次化驗檢查血小板減少,出血時間延長,抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫(yī)藥治療； 4.診療期間相關(guān)檢查。二

十七、強直性脊柱炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床標(biāo)準(zhǔn)：

（1）腰痛晨僵3個月以上；

（2）腰椎活動面和矢狀面活動受限；

（3）胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。3.影像學(xué)檢查：雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對癥治療； 3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十八、重癥肌無力 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.三級醫(yī)院病情證明及相關(guān)病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗陽性； 4.血清抗AchR抗體陽性； 5.肌電圖報告支持重癥肌無力。

具備上述第1項，第2項加上第3、4、5項之一者，可認(rèn)定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對癥治療；

3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十九、視網(wǎng)膜黃斑病變 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)臨床表現(xiàn)；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經(jīng)上皮脫離；

（3）單純的神經(jīng)上皮脫離；

3.二級甲等眼科專科醫(yī)院及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情證明。

具備上述第1項或第3項，加上第2項中的任意一項，可認(rèn)定?！驹\療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關(guān)檢查。

第二篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌

阿壩州職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌

基金結(jié)算管理暫行辦法

根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》及《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實際,制定本暫行辦法。

一、基金預(yù)算

職工基本醫(yī)療保險基金實行預(yù)算管理，按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機(jī)制，經(jīng)法定程序?qū)徟?、具有法律效力的基金財?wù)收支計劃，社會保險基金預(yù)算應(yīng)做到收支平衡。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本預(yù)算執(zhí)行情況和下基金收支預(yù)測等因素，按照統(tǒng)一規(guī)定的表式、時間和編制要求，編制下基金預(yù)算方案，由州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總報省財政廳、人力資源社會保障廳審定后，報州人民代表大會批復(fù)下達(dá)執(zhí)行。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按下達(dá)的預(yù)算執(zhí)行，及時認(rèn)真分析基金的收支情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，同時向同級人社部門、財政部門報告。遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時，應(yīng)及時編制調(diào)整方案，由州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總報省財政廳、人力資源社會保障廳審定后，報州人民代表大會批復(fù)執(zhí)行。

二、州級統(tǒng)籌基金征收和支付管理

職工醫(yī)療保險費和醫(yī)療保險待遇實行州、縣（市、區(qū)）社保、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分級征收和支付的方式。

（一）州級統(tǒng)籌基金征收

州、縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)州政府下達(dá)的職工基本醫(yī)療保險基金征收目標(biāo)任務(wù)，編制職工醫(yī)療保險基金征收計劃，組織基金征收工作。征收的職工醫(yī)療保險基金存入同級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會保險基金收入戶。

州、縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月25日前將本月征收的職工醫(yī)療保險基金全額劃轉(zhuǎn)到州醫(yī)保局基金收入戶，填制《阿壩州州級統(tǒng)籌醫(yī)?；鸾饫U清單》（見附件1）。再由州醫(yī)保局集中轉(zhuǎn)入本級“職工醫(yī)?；鹭斦簟?。

（二）州級統(tǒng)籌基金劃撥

州級統(tǒng)籌基金對醫(yī)療保險待遇支付實行按季結(jié)算、年終清算的結(jié)算方式。州、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每季初，根據(jù)上季度的支出情況，編制下季度的職工醫(yī)?；鹬С鲇媱潱顖蟆栋沃葜菁壗y(tǒng)籌職工醫(yī)療保險待遇支付計劃結(jié)算表》（見附件2），在5日前報州醫(yī)保局審核匯總后，季末20日前，向州財政局申請用款。州財政局將資金劃撥到州醫(yī)保局醫(yī)?；鹬С鰬?，州醫(yī)保局根據(jù)審核后的支出計劃，將資金撥付到縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹬С鰬簟４文耆履?，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向州醫(yī)保局報送《阿壩州州級統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險待遇支付年終清算表》（附件4）進(jìn)行清算。

（三）醫(yī)療待遇結(jié)算

1．統(tǒng)籌基金結(jié)算。參保人員因病在州內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用實行即時結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算；在州外未實現(xiàn)即時結(jié)算的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用和在非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等資料，報所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。

異地就醫(yī)平臺費用結(jié)算。參保人員通過省異地就醫(yī)結(jié)算平臺和國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺發(fā)生的醫(yī)療費用，由州醫(yī)保局統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)算。

2．個人賬戶基金結(jié)算。個人賬戶實行協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店先行記賬、再行結(jié)算的支付方式。參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店發(fā)生的屬于個人賬戶基金支付的醫(yī)療費用，由協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店向所在縣（市、區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。

3．大病補充醫(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金結(jié)算。大病補充醫(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金隨參保人員的基本醫(yī)療保險待遇“一單式”結(jié)算。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療保險醫(yī)療費用的審核和結(jié)算工作，確保醫(yī)療保險待遇及時結(jié)算和支付。

三、積累基金的使用和管理

州級統(tǒng)籌前縣（市、區(qū)）積累的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)存余額，自州級統(tǒng)籌之日起歸屬州級統(tǒng)籌基金。各縣（市、區(qū)）基金結(jié)余數(shù)據(jù)依據(jù)審計數(shù)據(jù)于2018年1月25日前上解至州醫(yī)保局基金收入戶，再由州醫(yī)保局上解至本級財政專戶使用和管理。

（一）每年第1季度，州醫(yī)保局對上縣（市、區(qū)）基金征收、擴(kuò)面、清欠等目標(biāo)考核指標(biāo)進(jìn)行審核。對上縣（市、區(qū)）按參保人員參保關(guān)系所屬支付結(jié)算的醫(yī)療保險待遇進(jìn)行審核，由州醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算匯總后，報州人力資源社會保障局、州財政局。

（二）州人力資源社會保障局、州財政局對相關(guān)考核指標(biāo)審定后，確認(rèn)、核定縣（市、區(qū)）當(dāng)期醫(yī)療保險基金出現(xiàn)的收支缺口金額。

1.在州級統(tǒng)籌前完全做實個人賬戶并將個人賬戶結(jié)余基金全部上繳的，個人賬戶基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；在州級統(tǒng)籌前個人賬戶未做實且個人賬戶結(jié)余基金未足額上繳的，個人賬戶基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由同級人民政府承擔(dān)。

2.當(dāng)期完成基金征收任務(wù)但醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支出現(xiàn)缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；上繳基金不足彌補缺口部分，由同級人民政府自行解決。

當(dāng)期未完成基金征收任務(wù)，醫(yī)療統(tǒng)籌基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由同級人民政府自行解決。

3.當(dāng)期完成基金征收任務(wù)，公務(wù)員醫(yī)療基金、大病醫(yī)療基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；當(dāng)期未完成基金征收任務(wù)，公務(wù)員醫(yī)療基金、大病醫(yī)療基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由同級人民政府承擔(dān)。

4.未按規(guī)定彌補缺口資金的，由州財政通過財政預(yù)算扣減。

（三）州醫(yī)保局根據(jù)州人力資源社會保障局和州財政局審批確認(rèn)、核定的縣（市、區(qū)）當(dāng)期醫(yī)療保險基金收支缺口金額進(jìn)行結(jié)算。

四、基金管理和會計核算

各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險基金的管理和會計核算工作。

（一）收入戶、支出戶管理。

縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《社會保險基金財務(wù)制度》的規(guī)定，管理和使用職工醫(yī)療保險基金收入戶和支出戶。根據(jù)資信、利率、網(wǎng)點分布、服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)因素，綜合評定銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平，通過競爭性方式或集體決策方式，選擇確定基金賬戶開戶銀行。原則上，一個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只開設(shè)一個收入戶和一個支出戶。

收入戶的主要用途。暫存經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的社會保險費收入，暫存該賬戶的利息收入、支出退回款項及其他收入等。收入戶除向州醫(yī)保局劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)，收入戶年末無余額。

支出戶的主要用途。接收州級基金支出戶撥入的基金，暫存該賬戶的利息收入和銀行代發(fā)失敗退回款項。支出戶除接收州級基金支出戶撥付的基金、該賬戶的利息收入和銀行代發(fā)失敗退回款項外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

（二）上繳累計基金的管理

各縣（市、區(qū)）按2017年審計數(shù)據(jù)上繳的各項基金結(jié)余，由州醫(yī)保局分別建賬管理，2018年州級統(tǒng)籌以后上繳的各項基金統(tǒng)一納入州級統(tǒng)籌基金核算。

（三）建立對賬制度

社保、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財政部門和開戶銀行之間要建立經(jīng)常性的對賬制度，定期對醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

州人力資源社會保障局和州財政局應(yīng)抽調(diào)專人定期或不定期對縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險基金收入、支出、管理和劃轉(zhuǎn)等情況進(jìn)行檢查，防止基金被擠占、截留、挪用等情況的發(fā)生。

（四）建立州級統(tǒng)籌基金支付備用金

為確保基本醫(yī)療保險待遇的支付，州醫(yī)保局根據(jù)縣（市、區(qū)）上基本醫(yī)療保險基金會計決算報表中的醫(yī)療保險基金支出數(shù)據(jù)，按月平均支付額2個月的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療保險備用金，報經(jīng)州人力資源社會保障局、州財政局審批后，從上繳的州級統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)到縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險基金支出戶。

（五）基金會計核算

職工醫(yī)療保險基金州級統(tǒng)籌后，州本級與縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然實行分級核算，核算按照《四川省社會保險基金會計核算辦法》（川財會發(fā)[1999]58號）執(zhí)行?？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上劃的基金和州級下?lián)艿幕穑ㄟ^“下級上解收入”、“上級補助收入”、“上解上級支出”、“補助下級支出”科目核算。

縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向州級上劃基金收入時，借記“上解上級支出”貸記“收入戶存款”。收到州級劃撥的基金時，借記“支出戶存款”，貸記“上級補助收入”。本暫行辦法從二O一八年一月一日起執(zhí)行。

第三篇：企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險

企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險登記與繳費管理

1、受理條件 凡在城關(guān)區(qū)社保局已繳納養(yǎng)老保險的企業(yè)用人單位。（僅限于單位統(tǒng)一辦理，個人不予單獨辦理）

2、所需材料

申請單位應(yīng)出具單位介紹信、人事關(guān)系信息表、上工資表（1-12月）復(fù)印件、當(dāng)月工資表、資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表、《企業(yè)所得稅匯算清繳（全套）》及其他申請材料。

3、辦理流程 申請單位提出申請→填寫申請材料→材料初審和受理→材料齊全→提請局領(lǐng)導(dǎo)審批→核定繳費標(biāo)準(zhǔn)→繳費（在城關(guān)區(qū)稅務(wù)大廳）→將繳費證復(fù)印件交至醫(yī)保局→登記辦證→發(fā)證→結(jié)束

4、辦理期限

12個工作日

5、收費標(biāo)準(zhǔn) a、基本醫(yī)療保險費由單位和職工個人共同繳納，實行全市統(tǒng)一籌資比例：單位按在職職工上工資總額（按國家統(tǒng)計局現(xiàn)行列入工資總額項目計算）的6%繳納；職工個人按本人上工資收入（包括工資、津貼、補貼、獎金等收入）的2%繳納。職工自批準(zhǔn)退休的次月起，本人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

b、生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則，實行全市統(tǒng)一比例，統(tǒng)一籌集，統(tǒng)一管理。生育保險費由用人單位按全部職工上繳費工資總額的0.7%繳納。職工個人不繳納生育保險費。

c、工傷保險基金費根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，確定費率。各統(tǒng)籌地區(qū)三類行業(yè)的基準(zhǔn)費率要分別控制在用人單位職工工資總額的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。辦理科室: 醫(yī)保二科

辦理地點: 靜寧路116號城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)大廳 聯(lián)系電話: 0931-4542679

第四篇：最新職工基本醫(yī)療保險管理制度

《最新職工基本醫(yī)療保險管理制度》

第一條為了進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度。規(guī)范慢性病患者的門診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，使醫(yī)療保險保障范圍逐步從大病住院費用向門診費用延伸，根據(jù)《隴南市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》隴政辦發(fā)〔〕204號）隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法》隴政辦發(fā)〔〕83號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側(cè)重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補助標(biāo)準(zhǔn):確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥；

三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療； 八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進(jìn)行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負(fù)責(zé)人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)（轉(zhuǎn)載自中國教育文摘http://www.edUzhai.net，請保留此標(biāo)記。）生專家?guī)?。組成專家組進(jìn)行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)見附件二）進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見。專家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔(dān)。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達(dá)不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門診醫(yī)療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經(jīng)查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。

第十五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項工作將作為對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的重要內(nèi)容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會保險局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的病種、補助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況適時調(diào)整。

第十七條各縣區(qū)可參照本辦法執(zhí)行。

第十八條本辦法由制定機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：阿壩州職工大病醫(yī)療保險實施辦法

阿壩州職工大病醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為完善我州職工大病醫(yī)療保險工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《阿壩州職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實際，制定本實施辦法。

第二條

職工大病醫(yī)療保險（以下簡稱大病保險）是在職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對參保人員醫(yī)療費用給予進(jìn)一步補償，是職工基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。

第三條 大病保險實行州級統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。

第四條 人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工大病保險管理工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)大病保險基金籌集、待遇審核、待遇支付等工作。

第二章 參保范圍

第五條 參加我州職工基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)同時參加大病保險。

第三章 基金籌集

第六條 大病保險基金由參保人員（含退休人員）個人繳納。第七條 大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為參保人員（含退休人員）每人每

－1－ 月20元。

第八條 大病保險基金與基本醫(yī)療保險費一并征收，向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報繳納。

第九條

用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保情況按月申報，按時足額繳納大病醫(yī)療保險基金，并將繳納大病保險的明細(xì)情況告知參保職工，接受監(jiān)督。

第四章 補助范圍

第十條 未享受職工基本醫(yī)療保險待遇的參保人員和非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用大病保險不予支付。

第十一條 大病保險主要用于職工基本醫(yī)療保險參保人員因病住院的情況下，對職工基本醫(yī)療保險基金補償后需個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用給予補償。

政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用是指，在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的醫(yī)療費用。

第十二條 支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）統(tǒng)籌基金支付限額內(nèi)部分補助

一個自然內(nèi)，參保人員單次或多次住院醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后,需個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用累計分段報銷。一個自然的結(jié)算以出院時間為準(zhǔn)。

－2－ 大病保險按基本醫(yī)療保險政策報銷后，剩余累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在10000元（不含10000元）以下按50%報銷；10000元以上50000元（不含50000元）以下按60%報銷；超過50000元及以上按70%報銷。

（二）超統(tǒng)籌基金支付限額部分補助

參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員,住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)部分,由大病保險基金按80%支付。

第十三條 一個統(tǒng)籌內(nèi),大病保險最高支付限額為20萬元。

第五章 基金管理

第十四條 大病保險基金單獨核算管理、專款專用，納入財政專戶，不得挪作他用，也不能用于調(diào)劑基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十五條 當(dāng)期完成基金征收任務(wù)，大病保險基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由州級統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；當(dāng)期未完成基金征收任務(wù)，大病保險基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由同級人民政府承擔(dān)。

第六章 附 則

第十六條 大病保險籌資和待遇水平根據(jù)醫(yī)療費用合理增長幅度、醫(yī)保政策調(diào)整和基金收支結(jié)余情況等因素，由州人力資源社會保障局會同州財政局適時調(diào)整。

第十七條 本辦法由州人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

－3－ 第十八條 本辦法自2018年1月1日起施行。其他相關(guān)規(guī)定與本實施辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

－4－