第一篇：寧波市人民政府關于印發《寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》

【發布單位】81108

【發布文號】甬政發[2000]213號 【發布日期】2000-09-28 【生效日期】2000-09-28 【失效日期】 【所屬類別】地方法規 【文件來源】中國法院網

寧波市人民政府關于印發《寧波市城鎮

職工基本醫療保險暫行規定》實施意見的通知

（甬政發〔2000〕213號）

各縣（市）、區人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

現將《〈寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定〉實施意見》印發給你們，請遵照執行。

寧波市人民政府

二000年九月二十八日

《寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》實施意見

根據《寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市人民政府令第81號，以下簡稱《暫行規定》），制定本實施意見，與《暫行規定》一并施行。

一、一、實施范圍和對象

（一）本實施意見適用于本市海曙、江東、江北、鎮海、北侖區行政區域內的已參加職工基本養老保險的城鎮所有用人單位（包括在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構）及其職工、退休人員（包括按國發〔1978〕104號文件規定辦理退職手續的人員，下同）。

（二）已參加本市職工基本養老保險的城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者應按規定參加住院醫療保險。

（三）失業職工可自愿參加住院醫療保險。

二、二、參保手續

（一）已參加本市職工基本養老保險的用人單位和個人，按照與本市基本養老保險管轄相對應的原則，辦理基本醫療保險申報手續。

已參加本市以外職工基本養老保險的用人單位隨帶《社會保險登記證》正本到市級醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保機構）辦理基本醫療保險申報手續。

（二）用人單位在接到醫保機構的參保通知后，應在1個月內到所屬的醫保機構辦理基本醫療保險申報手續；新建單位應先辦理社會保險登記，并在招用人員1個月內到所屬的醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。

（三）城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者、失業職工可在醫保機構公告后2個月內到所屬的醫保機構辦理住院醫療保險申報手續。

辦理手續時，城鎮個體工商戶及其從業人員應隨帶身份證、《養老保險手冊》和《營業執照》（副本）；自由職業者應隨帶身份證和《養老保險手冊》；失業職工應隨帶身份證和《失業職工登記證》。

參加基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）解除或終止勞動合同、聘用合同的，應在解除或終止勞動合同、聘用合同后1個月內，到所屬的醫保機構辦理參加住院醫療保險手續。

（四）城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者在連續足額繳納住院醫療保險費滿6個月后，方可享受住院醫療保險待遇。

失業職工未在規定時間內辦理參保、續保手續的，須在連續足額繳納住院醫療保險費滿6個月后，方可享受住院醫療保險待遇。

（五）用人單位發生增加、減少人員時，應在1個月內到所屬醫保機構辦理人員增減手續。

城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者、失業職工，發生中斷參保、人員退休或死亡時，本人或親屬應在1個月內到所屬醫保機構辦理手續。

三、三、醫療保險費的籌集

（一）用人單位申報基本醫療保險繳費基數（以下簡稱繳費基數），應按國家統計局規定列入工資總額統計口徑的項目計算職工工資。

已參加本市職工基本養老保險的用人單位在職職工，其繳費基數應與養老保險繳費基數一致。

重大疾病醫療救助金（以下簡稱大病救助金）的繳納標準為每人每月5元。

（二）企業和參照企業繳費的事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱為按企業繳費的單位），按在職職工繳費基數之和的5．5％繳納住院醫療保險費，并按本單位參保的在職職工和退休人員人數之和，繳納大病救助金。

（三）城鎮個體工商戶及其從業人員、自由職業者按全市上年職工社會月平均工資的5．5％繳納住院醫療保險費，并繳納大病救助金。

失業職工在領取失業救濟金時或領取失業救濟金期滿后未重新就業的，憑有關證明，可以全市上年職工社會月平均工資的60％為繳費基數，按5．5％的比例繳納住院醫療保險費，并繳納大病救助金。

（四）國家機關、依照或參照公務員制度管理的機關、事業單位及其他參照國家機關繳費的事業單位、社會團體（以下統稱為按機關繳費的單位）及其在職職工的醫療保險繳費由4部分組成：

1．在職職工個人按本人繳費基數的2％繳納，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，用于劃入基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）；

2．用人單位按在職職工繳費基數之和的9％繳納基本醫療保險費，其中繳費基數之和的5．5％用于劃入住院醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），3．5％按規定劃入個人帳戶；

3．用人單位按參保的在職職工和退休人員人數之和，繳納大病救助金；

4．用人單位按我市國家公務員個人帳戶管理及醫療補助有關規定，繳納公務員醫療補助金（以下簡稱公務員補助金）。

（五）按甬政發〔2000〕34號文件規定理順勞動關系的有關人員的醫療保險繳費辦法：

1．在2004年12月31日前到達法定退休年齡、選擇由再就業服務中心實行全托管的企業下崗職工，在《暫行規定》施行后，由企業或再就業服務中心按這類人員繳費基數之和的5．5％繳納住院醫療保險費（繳費基數按甬勞〔1998〕217號文件規定的養老保險繳費基數），并繳納大病救助金，所需經費由企業、財政、養老保險機構各出資三分之一。

2．在2005年至2009年期間內達到法定退休年齡、選擇由企業按規定繳納基本養老保險費和醫療保險費的企業下崗職工，在《暫行規定》施行后，由企業或原企業上級單位，按自辦理參保手續的次月計算至法定退休年齡的月份數，以本市上年職工社會月平均工資5．5％的標準（繳費基數按每年環比遞增10％計算）繳納住院醫療保險費，加上大病救助金，可一次性移交給醫保機構。這類人員的個人帳戶由企業或原企業上級單位負責建立和管理；企業或原企業上級單位也可與個人簽訂協議，一次性發給個人，今后門診醫療費由個人自付。

3．在再就業服務中心的企業下崗職工，由再就業服務中心以全市上年職工社會月平均工資的60％為基數，按5．5％的比例繳納住院醫療保險費，并繳納大病救助金，所需經費由企業、財政、失業保險機構各出資三分之一。

4．企業改制時，企業主體不復存在或未被改制后企業吸納的人員，符合上述第1、2項年齡條件的，可按相對應的辦法處理。

（六）參保人員辦理退休手續時，其基本醫療保險實際繳費年限與視同繳費年限之和不足15年的，對按企業繳費的單位，須由單位（自由職業者、失業職工由個人）以辦理時全市上年職工社會月平均工資的5．5％標準，加上大病救助金，按不足15年的月份數一次性補足，并按規定繼續繳納大病救助金，方可享受退休人員住院醫療保險待遇；對按機關繳費的單位，須由單位按規定的標準，加上大病救助金，按不足15年的月份數一次性補足，并按規定繼續繳納公務員補助金和大病救助金，方可享受國家機關退休人員基本醫療保險待遇。

基本醫療保險視同繳費年限指《暫行規定》施行前，社會保險機構核定的養老保險視作繳費年限加上養老保險實際繳費年限。

（七）參加住院醫療保險的企業改制、破產、歇業時，其主體不復存在的，以不低于改制、破產、歇業時全市上年職工社會月平均工資7．5％的標準，另加大病救助金，按改制、破產、歇業時退休人員實際年齡計算到75周歲的月份數，由企業一次性足額提取退休人員的醫療保險費。提取的醫療保險費用于建立個人帳戶，由企業或原企業上級單位負責建立和管理，大病救助金部分可一次性移交給醫保機構。

（八）參加本市基本養老保險、無用人單位為其繳納大病救助金的退休人員，應與社會保險機構簽訂協議，委托社會保險機構在其個人基本養老金中按月代扣應繳納的大病救助金。

（九）企業繳納的住院醫療保險費和大病救助金在勞動保險費中列支，其余在福利費中列支。

（十）基本醫療保險費、大病救助金和公務員補助金采用預繳辦法，按現行稅收征管范圍（已參加本市基本養老保險的企業或個人按養老保險地稅征收渠道）由各級地方稅務部門按月征收。用人單位應在每月23日前繳費，各級地方稅務部門應在每月25日前將繳費情況反饋醫保機構。

用人單位因特殊情況確實不能按期繳納醫療保險費的，須提前到市醫保機構辦妥手續。欠繳期間應計算利息，視欠繳時間長短，按銀行同期存款利率計息，利息并入統籌基金。

上述各類繳費中，住院醫療保險費、大病救助金以及市級按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶和公務員補助金納入市級社會保障基金財政專戶，區級按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶和公務員補助金納入區級社會保障基金財政專戶。

四、四、醫療保險待遇和費用結算

（一）參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費（可列入統籌基金支付范圍的特殊病種部分門診項目醫療費除外，下同）按以下辦法支付：

1．按企業繳費的單位，其參保人員的個人帳戶單位建立并管理，參保人員的門診醫療費按單位規定報銷結算；

2．按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶由各級醫保機構統一管理，參保人員的門診醫療費中，可由個人帳戶和公務員補助金支付的部分，由各級醫保機構與定點醫療機構進行結算；需個人自付的醫療費，由醫療機構與參保人員直接結算。

（二）參保人員在定點醫療機構住院（包括急診留院觀察、設立家庭病床，下同）發生的醫療費和可列入統籌基金支付范圍的特殊病種部分門診項目（以下表述為特殊病種門診）醫療費按以下辦法支付：可由統籌基金、大病救助金支付的部分，由市醫保機構與定點醫療機構進行結算；可由所屬醫保機構統一管理的個人帳戶和公務員補助金支付的部分，由所屬醫保機構與定點醫療機構進行結算；需個人自付的醫療費，由醫療機構與參保人員直接結算。

（三）參保人員住院發生的醫療費，統籌基金起付標準（以下簡稱起付標準）為：一級醫院，800元；二級醫院，1200元；三級醫院，1600元；特殊病種門診醫療費的起付標準為年度內累計1600元。

起付標準計算方法：

1．急診留院觀察或急診留院觀察后直接住院的，起付標準均按一次計算。

2．住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，應補交起付標準的差額。從高級別醫院轉往低級別醫院時，已發生的醫療費，超過低級別醫院起付標準部分不再退還；低于低級別醫院起付標準的，本次住院起付標準按低級別醫院計算。

3．住院期間跨年度的，起付標準不另行計算。

4．設立家庭病床的醫療費每半年作為一次住院費用計算，半年內設立家庭病床一次或一次以上，起付標準按一次計算，超過半年后起付標準重新計算。

5．設立家庭病床以后住院的、出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。

（四）統籌基金支付計算辦法：

參保人員每次在定點醫療機構住院和年度內特殊病種門診醫療費，起付標準以內部分，由參保人員承擔；起付標準以上部分，根據年度累計醫療費，由統籌基金與參保人員按一定的比例分擔。

年度內住院醫療費累計（含起付標準費用）在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％，），其余由統籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統籌基金支付。

年度內特殊病種門診醫療費累計在1600元以上部分，由參保人員承擔20％，統籌基金支付80％。

年度累計醫療費是指：年度內參保人員因病住院或特殊病種門診，發生的符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的所有醫療費（轉外地就醫而發生的統籌基金支付范圍內的醫療費，先由個人自付的10％部分除外）。

（五）參保人員住院和特殊病種門診醫療費（含起付標準費用），年度內累計在全市上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由參保人員承擔10％，大病救助金支付90％，15萬元以上部分的醫療費，統籌基金和大病救助金不再支付。

（六）參保人員住院跨年度的，年度內住院醫療費在4月30日前一次性計算，5月1日起按新年度有關規定執行。

（七）參保人員辦理退休手續后，其醫療費個人承擔部分的比例從次月起調整。

（八）用人單位或個人中斷繳費的，從中斷繳費的次月起，統籌基金、大病救助金、公務員補助金停止支付有關醫療費。

（九）參保人員從參保生效之日零時起，所發生的醫療費按醫療保險有關規定支付，參保生效前發生的醫療費由原資金渠道支付。

五、五、違反醫療保險有關規定的處理

（一）用人單位違反財務、統計有關規定，使得繳費基數無法核定的，可暫按該單位上月繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，由醫保機構暫按全市上年職工社會月平均工資的110％確定繳費基數。繳費單位補辦申報手續并按核定數額繳納住院醫療保險費后，由醫保機構按照規定結算。

（二）參保人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十二條規定處理：

1．將本人的醫療保險證、卡供他人就醫、記帳的；

2．冒用他人醫療保險證、卡就醫、記帳的；

3．違反基本醫療保險用藥規定，在定點醫療機構、定點零售藥店重復、超量配藥的；

4．符合出院條件，定點醫療機構開具出院通知書后，仍不愿出院的；

5．弄虛作假或證、卡遺失未及時辦理手續，造成醫療保險基金損失的。

（三）定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十三條規定處理：

1．擅自提高收費標準或增加收費項目，將未確定收費標準和不屬于醫療保險基金支付范圍的醫療費列入醫療保險基金支出的；

2．采用掛名住院或將本院有條件診治的病人借故推諉給其他醫療機構的；

3．診治不驗證或弄虛作假，將未參保人員的醫療費列入醫療保險基金支出的；

4．違反基本醫療保險用藥規定超量開藥，利用工作之便串換藥品的。

（四）勞動行政部門、醫保機構工作人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十四條規定處理：

1．工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；

2．貪污、挪用醫療保險基金的；

3．利用職權和工作之便索賄、受賄、徇私舞弊的；

4．擅自減、免或者增加用人單位應繳納的醫療保險繳費基數的。

六、六、其他

（一）企業和參照企業繳費的事業單位、社會團體、民辦非企業單位等其他用人單位職工的個人帳戶和補充醫療保險具體辦法，按市政府辦公廳《關于印發寧波市建立企業職工基本醫療保險個人帳戶補充醫療保險指導意見的通知》（甬政辦發〔2000〕136號）執行。

（二）國家機關、依照或參照公務員制度管理的機關及事業單位和參照國家機關繳費的事業單位、社會團體等其他用人單位的個人帳戶建立和管理及公務員補助具體辦法，按我市國家公務員個人帳戶管理及醫療補助有關規定執行。

（三）基本醫療保險基金、大病救助金、公務員補助金的支付范圍和標準，另行制定具體管理辦法。

（四）參保人員轉外地就醫、異地安置就醫管理以及特殊病種門診、家庭病床設立、零星醫療費用報銷等辦法另行規定。

（五）參保人員的工傷醫療費（包括工傷舊傷復發醫療費）、生育醫療費不在基本醫療保險基金中列支，已實行工傷、生育社會保險的，按工傷、生育社會保險辦法支付；沒有實行的，按原資金渠道支付。

（六）用人單位參加基本醫療保險后，其職工的家屬、子女醫療待遇仍按原規定執行，由原資金渠道支付，國家、省、市有新規定的，按新規定執行。

（七）對于制止和揭發違反醫療保險管理規定行為的單位和個人，勞動行政部門可給予適當的獎勵。

（八）本實施意見由市勞動行政部門負責解釋。

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。

第二篇：寧波市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

寧波市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條根據國家、省、市城鎮職工基本醫療保險有關規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理。本辦法所稱的定點醫療機構，是指經基本醫療保險統籌地區勞動保障行政部門（以下簡稱勞動保障行政部門）資格審查確認，與統籌地區醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽訂協議，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條醫療機構的基本醫療保險服務定點資格由勞動保障行政部門審查確認。勞動保障行政部門在資格審查確認時應遵循下列原則：

（一）總體規劃、布局合理，兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫；

（二）符合基本醫療保險服務要求，方便參保人員就醫；

（三）有利于規范醫保管理，合理控制醫療服務費用，提高醫療服務質量；

（四）注重發揮社區衛生服務機構的作用，促進社區醫療衛生服務事業的發展，優化資源配置，提高醫療衛生資源利用效率。

勞動保障行政部門應根據上述原則及基本醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統容量等對定點醫療機構的數量實行總量控制，并根據醫療機構的布局、服務質量以及參保人員需求變化等進行調整。

第四條經市、縣（市）、區衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的下列醫療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

（二）社區衛生服務中心；

（三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、婦幼保健院（所）、?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；

(四)經軍隊主管部門批準開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可的軍隊醫療機構；

醫療機構的分設機構或協作醫院應另行獨立申請定點資格。經衛生行政部門批準設立的獨立核算的社區衛生服務站，應獨立申請定點資格。

第五條申請定點資格的醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃和醫保定點機構設置總體規劃要求；

（二）嚴格執行國家和省、市有關醫療衛生服務、物價、藥品監督等有關法律法規和政策；

（三）建立完善的內部醫療服務管理制度；

（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內藥品品種數量占儲備藥品品種總量的比例，?？漆t院達到60%以上，三級醫療機構達到75%以上，其它醫療機構達到80%以上；

（五）已開展的醫療服務項目中，《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱《項目目錄》）內服務項目所占比例達到70％以上；

（六）具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員。

營利性醫療機構申請定點資格，除符合上述條件外，還應具備實際開放床位數達50張以上、正式營業一年以上、床位利用率達60%以上的條件。

第六條符合上述條件的醫療機構，可在每年的6月和12月向勞動保障行政部門書面提出定點資格申請，并提供以下材料：

（一）醫療機構執業許可證副本及復印件；

（二）醫療機構等級證明材料及復印件；

（三）科室設置材料，衛生行政部門確認的執業醫師（包括助理執業醫師）名冊；

（四）已開展的醫療服務項目清單，經省衛生行政部門批準購置的大型醫療儀器設備清單及批件；

（五）計算機設備及網絡設備清單；

（六）上一醫療費收支情況和門診、住院醫療業務量（包括門診人次數、門診每人次醫療費用、出院人數、出院者平均住院日、每出院人次醫療費用、住院每床日醫療費用等）；

（七）勞動保障行政部門所需的其它材料。

第七條勞動保障行政部門在受理醫療機構的申請后，應根據定點醫療機構設置的總體規劃和本辦法第五條規定的條件對其進行審核，在受理之日起60個工作日內作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。

定點資格的有效期為3年。本辦法施行前已取得定點資格的醫療機構，其定點資格有效期自本辦法施行之日起計算。定點資格有效期滿前，醫療機構應向勞動保障行政部門提出重新確認定點資格的申請。

第八條經確認具備定點資格并要求開展基本醫療保險醫療服務的醫療機構，應做好下列準備工作：

（一）建立與基本醫療保險規定相適應的醫療保險內部管理機構和工作制度，并配備相應的管理人員；

（二）按醫保經辦機構的要求建立獨立的計算機管理系統，并與醫保經辦機構的醫保計算機系統聯網；

（三）建立獨立的數據庫，對《藥品目錄》內藥品、《項目目錄》內醫療服務項目等醫保相關信息實行單獨管理；

（四）組織醫保相關政策、業務的內部培訓。

第九條醫保經辦機構應對醫療機構的準備工作進行檢查驗收。經醫保經辦機構驗收確認具備開展醫保醫療服務條件后，醫療機構應與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議。納入定點醫療機構范圍后，醫療機構應根據醫療服務協議約定，向參保人員提供醫療保險的醫療服務。

醫療服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。協議主要內容應包括：醫保基礎管理、醫療服務管理、藥品與醫療服務項目管理、醫療費用結算管理、違約責任、協議的中止或終止條件等。醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，應向勞動保障行政部門備案，勞動保障行政部門應監督雙方協議履行情況。

醫療服務協議每年簽定一次。醫保經辦機構可根據定點醫療機構履行協議情況及醫療保險運行情況，決定是否與定點醫療機構續簽協議；定點醫療機構也可決定是否與醫保經辦機構續簽協議。協議期滿未辦理續簽手續的，協議自動終止。

第十條經衛生行政部門批準設立并取得《醫療機構執業許可證》的社區衛生服務站，符合下列條件的，經勞動保障行政部門審核確認后，可納入其所屬的社區衛生服務中心的基本醫療保險結算范圍，為參保人員提供基本醫療保險服務：

（一）與社區衛生服務中心屬于同一財務核算單位；

（二）藥品由社區衛生服務中心統一配送；

（三）工作人員由社區衛生服務中心聘用；

（四）計算機管理系統與社區衛生服務中心聯網。

參加本市城鎮職工基本醫療保險的機關、企事業單位中的內部醫療機構（門診部、衛生所、醫務室等），經勞動保障行政部門核準后納入定點范圍，具體管理辦法另行制定。

第十一條醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，定點醫療機構的名單由勞動保障行政部門向社會公布，并由醫保經辦機構向定點醫療機構發放統一制作的“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第十二條定點醫療機構定點資格的條件發生變化，或出現合并、分立、類別性質變更等情形的，應重新辦理定點資格確認手續。

定點醫療機構經衛生行政部門批準變更名稱、執業地點、法定代表人（負責人）和執業范圍的，應在批準變更后的15個工作日內向勞動保障行政部門備案。

第十三條定點醫療機構應建立健全醫保內部管理制度。二級（含）以上定點醫療機構應指定專門的科（室）管理，并配備專職人員管理醫療保險工作；其

他醫療機構應明確醫保管理的責任科（室），并配備熟悉醫保政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。

第十四條定點醫療機構應嚴格執行醫?！端幤纺夸洝芳跋嚓P規定。

按規定實施藥品集中招標的定點醫療機構應必須執行該政策。對臨床確需使用非集中招標藥品的，經向勞動保障行政部門備案后納入基本醫療保險基金支付范圍。各級衛生行政部門對定點醫療機構藥品占業務收入的比例要建立考核制度，并要求定點醫療機構藥品費用所占比例逐年下降。

第十五條定點醫療機構應嚴格執行醫?！俄椖磕夸洝芳跋嚓P規定。定點醫療機構開展的醫療服務項目屬于《項目目錄》內的，經勞動保障行政部門核準后納入醫保基金支付范圍。

定點醫療機構醫療服務項目收費標準不得高于《浙江省醫療服務價格手冊》規定的標準，并要做好收費公示。

第十六條定點醫療機構的執業醫師情況有變動的，應及時告知醫保經辦機構。未及時告知或未取得執業資格的醫師為參保人員提供醫保醫療服務發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第十七條定點醫療機構應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫療機構應在處方上加蓋外配處方專用章。

第十八條定點醫療機構不得以醫保定點的名義從事商業廣告和促銷活動。第十九條定點醫療機構應加強計算機系統的管理和維護，并按要求及時、準確地向醫保經辦機構傳輸相關信息。

第二十條勞動保障行政部門和醫保經辦機構開展醫療保險監察、檢查和調查時，定點醫療機構及相關人員應予配合，并應根據需要提供相關材料。

第二十一條定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的，由醫保經辦機構追回醫療保險基金損失，并由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定予以處理。

定點醫療機構被暫?；蛉∠c資格后，勞動保障行政部門應向社會公告，醫療機構被取消定點資格后，醫保經辦機構應收回“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

醫療機構被取消定點資格后，勞動保障行政部門在一年內不再受理其定點資格申請。

第二十二條勞動保障行政部門應會同發改、衛生、財政等有關部門，定期或不定期地對定點醫療機構的基本醫療保險服務管理情況進行檢查和考核。對考核成績優良的單位發給獎牌并給予適當物質獎勵；對考核檢查不合格的單位，由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定作出處理。具體考核辦法另行制定。

醫保定點醫療機構同時又是工傷保險、生育保險定點醫療機構的，其工傷保險、生育保險的醫療服務情況與醫療保險一并考核。

第二十三條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第三篇：寧波市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理辦法

寧波市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理辦法

第一條根據國家、省、市城鎮職工基本醫療保險有關規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店的管理。本辦法所稱的定點零售藥店，是指經基本醫療保險統籌地區勞動保障行政部門（以下簡稱勞動保障行政部門）資格審查確認，與統籌地區醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽訂協議，為參保人員提供醫保非處方藥、外配處方藥購買以及指定開展的其他醫保服務的藥品零售企業。

第三條零售藥店的基本醫療保險定點資格由勞動保障行政部門審查確認。勞動保障行政部門在資格審查確認時應遵循下列原則：

（一）總體規劃、布局合理、擇優選擇；

（二）符合基本醫療保險服務要求，方便參保人員購藥；

（三）有利于規范醫保管理，提高服務質量。

勞動保障行政部門應根據上述原則及基本醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統容量等對定點零售藥店的數量實行總量控制，并根據定點零售藥店的布局、服務質量以及參保人員需求變化等進行調整。

第四條申請定點資格的零售藥店應具備下列條件：

（一）符合醫保定點機構設置總體規劃要求；

（二）持有《藥品經營許可證》和《營業執照》，并經寧波市食品藥品監督管理局審查確認其藥品安全信用等級為A級的藥品零售企業（不含藥品專柜）；

（三）取得《藥品經營質量管理規范》（GSP）認證證書，并按照規定實施；

（四）嚴格執行國家和省、市有關藥品監督、物價等法律法規和政策，建立完善的內部管理制度，能確保藥品質量，無假冒偽劣藥品銷售行為；

（五）具有與藥品經營規模相適應的穩定的營業場所、倉儲設施，營業面積（不含辦公、倉庫用房）達到70平方米以上，設置專供醫保服務的區域和結算窗口，具備24小時提供服務的能力，有明顯的夜間售藥標志和售藥窗口；

（六）統籌地區基本醫療保險個人帳戶外購非處方藥藥品目錄（以下簡稱《非處方藥目錄》）內藥品備藥率，即儲備的《非處方藥目錄》內藥品品種數量占《非處方藥目錄》內藥品品種總量的比例達到80%以上；

（七）具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員；

（八）配備2名以上藥師（其中至少1名為執業藥師），并能保證在營業時間內為參保人員提供服務；

（九）正式營業一年以上。

第五條符合上述條件的零售藥店，可在每年的6月和12月向勞動保障行政部門書面提出定點資格申請，并提供以下材料：

（一）《藥品經營許可證》和《營業執照》及復印件；

（二）《藥品經營質量管理規范認證證書》及復印件；

（三）工作人員名冊、工作人員與零售藥店勞動關系證明、藥學技術人員注冊證或資格證、營業人員崗位資格證書和崗位合格證書及復印件；

（四）食品藥品監督、物價管理部門審查合格的證明材料及復印件；

（五）經營藥品清單；

（六）營業用房產權或使用權證明材料及復印件；

（七）勞動保障行政部門所需的其他材料。

第六條勞動保障行政部門在受理零售藥店的申請后，應根據定點零售藥店設置的總體規劃和本辦法第四條規定的條件對其進行審核，在受理之日起60個工作日內作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。

定點資格的有效期為3年。本辦法施行前已取得定點資格的零售藥店，其定點資格有效期自本辦法施行之日起計算。有效期滿前，零售藥店應向勞動保障行政部門提出重新確認定點資格的申請。

第七條經確認具備定點資格并要求開展基本醫療保險服務的零售藥店，應做好下列準備工作：

（一）建立與基本醫療保險規定相適應的醫療保險管理內部機構和工作制度，并配備相應的管理人員；

（二）按醫保經辦機構的要求建立獨立的計算機管理系統，并與醫保經辦機構的醫保計算機系統聯網；

（三）建立獨立的數據庫，對提供醫保非處方藥、外配處方藥購買的藥品等醫保相關信息實行單獨管理；

（四）組織醫保相關政策、業務的內部培訓。

第八條醫保經辦機構應對零售藥店的準備工作進行檢查驗收。經醫保經辦機構驗收確認具備開展醫保購藥服務條件后，零售藥店應與醫保經辦機構簽訂服務協議。納入定點零售藥店范圍后，零售藥店應根據服務協議約定，向參保人員提供醫療保險的購藥服務。

服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。協議主要內容應包括：醫?；A管理、購藥服務管理、藥品管理、購藥費用結算管理、違約責任、協議的中止或終止條件等。醫保經辦機構與定點零售藥店簽定服務協議后，應向勞動保障行政部門備案。

服務協議每年簽定一次。醫保經辦機構可根據定點零售藥店履行協議情況及醫療保險運行情況，決定是否與定點零售藥店續簽協議；定點零售藥店也可決定是否與醫保經辦機構續簽協議。協議期滿未辦理續簽手續的，協議自動終止。

第九條醫保經辦機構與定點零售藥店簽定醫療服務協議后，定點零售藥店的名單由勞動保障行政部門向社會公布，并由醫保經辦機構向定點零售藥店發放統一制作的“城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店”銅牌。

第十條定點零售藥店定點資格的條件發生變化，或出現合并、分立、類別性質變更等情形的，應重新辦理定點資格確認手續。

定點零售藥店經工商行政管理部門、食品藥品監督管理部門批準變更名稱、地點、法定代表人（負責人）和經營范圍的，應在批準變更后的15個工作日內向勞動保障行政部門備案。

第十一條定點零售藥店應建立健全醫保內部管理制度，配備熟悉醫保政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。

第十二條定點零售藥店應按醫保相關規定為參保人員提供購買外配處方藥和醫保非處方藥服務。

定點零售藥店提供外配處方藥購買服務時，接收的醫保外配處方應由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名。定點零售藥店執業藥師應認真查驗醫療保險憑證和外配處方，詢問病情并指導用藥，售藥后在處方上簽字。外配處方應保存2年以上。

定點零售藥店提供醫保非處方藥購買服務時，應核對參保人員的醫療保險憑證，做到人、證相符。售藥后應在其醫療保險病歷本上記錄購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。未在醫療保險病歷本上記錄上述購藥明細的，購藥發生的費用醫保經辦機構不予結算。

第十三條定點零售藥店的藥師情況有變動的，應及時告知醫保經辦機構。未及時告知的或未取得藥師資格的其他人員為參保人員提供購藥服務發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第十四條定點零售藥店不得以醫保定點的名義從事商業廣告和促銷活動。第十五條定點零售藥店應對經營的藥品及其它商品的進貨、銷售、庫存盤點等實行計算機系統管理。

定點零售藥店應加強計算機系統的管理和維護，并按要求及時、準確地向醫保經辦機構傳輸購藥費用相關信息及售藥藥師、售藥工作人員姓名及出具外配處方的定點醫療機構等信息。

第十六條勞動保障行政部門和醫保經辦機構開展醫療保險監察、檢查和調查時，定點零售藥店及相關人員應予配合，并應根據需要提供所經營藥品及相關商品的進出庫臺帳、銷售明細等相關材料。

第十七條定點零售藥店違反基本醫療保險有關規定的，由醫保經辦機構追回醫療保險基金損失，并由勞動保障部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定予以處理。

定點零售藥店被暫停或取消定點資格后，勞動保障行政部門應向社會公告。零售藥店被取消定點資格后，醫保經辦機構應收回“城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店”銅牌。

零售藥店被取消定點資格后，勞動保障行政部門在一年內不再受理其定點資格申請。

第十八條勞動保障行政部門應會同發改、食藥監、財政等有關部門，定期或不定期地對定點零售藥店的基本醫療保險服務管理情況進行檢查和考核。對考核成績優良的單位發給獎牌并給予適當物質獎勵；對考核檢查不合格的單位，由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定作出處理。具體考核辦法另行制定。

第十九條今后國家對處方藥、非處方藥購買另有規定的，從其規定。第二十條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第四篇：泰安市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

泰安市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

第一章 總則

第一條 為保障職工基本醫療,建立適應社會主義市場經濟體制要求的基本醫療保險制度，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和山東省人民政府《關于貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施意見》(魯政發〔1999〕94號)，結合我市實際，特制定本規定。

第二條 本規定適用于泰安市行政區域內城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員。

第三條 職工基本醫療保險實行全市統一政策、統一方案、統一籌資比例、統一個人帳戶記入比例。具體實施以縣(市、區)為統籌單位，條件成熟時過渡到以市為單位進行統籌。

第四條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險水平與本市生產力發展水平相適應，充分考慮財政、企業和個人的承受能力；基本醫療保險實行屬地管理，城鎮所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫療保險；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

第五條 各級勞動保障行政部門是本轄區基本醫療保險工作的主管部門，其所屬的醫療保險經辦機構具體負責本轄區基本醫療保險業務。

第二章 基本醫療保險基金的籌集

第六條 基本醫療保險費繳費率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個人不繳費。

職工繳費基數低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數繳納。

進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工，其單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按全市上職工平均工資的60%為基數繳納。

用人單位在辦理社會保險登記時，必須如實申報有關參加基本醫療保險的情況，做到各項保險數據相一致。

隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

第七條 基本醫療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應于每月5日前向醫療保險經辦機構辦理繳費申報，醫療保險經辦機構核準申報后的3 個工作日內按即定繳費方式繳費。

用人單位不按規定及時足額繳納基本醫療保險費的，其職工和退休人員應暫停享受基本醫療保險待遇。

第八條 用人單位繳納的基本醫療保險費，國家機關和主要由財政供給經費的事業單位及社會團體從社會保障費中列支；其他事業單位、民辦非企業單位從事業支出中列支；企業從勞動保險費和應付福利費中列支。

第九條 用人單位按《社會保險費征繳暫行條例》規定，在辦理注銷社會保險登記前，應當結清應繳納的醫療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉讓、租賃、承包經營時，變更登記后的法人代表或負責人必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，繳納其醫療保險費和利息。 破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，并按當地退休人員人均醫療費一次性向醫療保險經辦機構繳納10年基本醫療

保險費，由醫療保險經辦機構負責支付其退休人員的基本醫療保險費用。

第十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支持和發展醫療保險事業。

第三章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立與使用

第十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶金兩部分構成。基本醫療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的基本醫療保險費的全部和單位繳納的基本醫療保險費的一部分，按照下列規定記入：

(一)職工年齡不滿45周歲的,按本人上工資收入的3.5%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。

(二)退休人員的個人帳戶按本人上養老金的5%記入。本人養老金低于當地上社會平均工資的，按當地上社會平均工資為記入基數。

用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分建立統籌基金。

第十二條 個人帳戶用于支付本人的門診醫療費和統籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫療費用，就醫時由個人全額結算。

第十三條 統籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫療費。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫療費，經批準也可以納入統籌基金支付范圍，其中個人也要負擔一定比例。具體辦法另行制定。

第十四條 統籌基金起付標準原則上控制在當地上職工平均工資的10%左右，一個醫療內，第二次住院的起付標準減半執行，從第三次起不再設起付標準。一個醫療內最高支付限額原則上控制在當地上職工平均工資的4倍左右。超過最高支付限額以上部分的醫療費，通過建立大額醫療救助金解決，具體辦法另行制定。

第十五條 職工和退休人員住院先由個人自付相當起付標準的醫療費，其后發生的超過起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負擔的辦法進行結算，其各自負擔比例如下：(一)職工

1.10000元(含10000元)以下的部分，統籌基金支付80%，個人負擔20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統籌基金支付85%，個人負擔15%。

3.20000元以上至30000元的部分，統籌基金支付90%，個人負擔10%。

(二)退休人員

1.10000元(含10000元)以下的部分，統籌基金支付85%，個人負擔15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統籌基金支付90%，個人負擔10%。

3.20000元以上至30000元的部分，統籌基金支付95%，個人負擔5%。

第十六條 統籌基金的具體起付標準、最高支付限額及個人負擔比例，由各縣市區政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。

統籌基金起付標準和最高支付限額的具體數額，由當地勞動保障行政部門按照醫療機構的不同級別確定后向社會公布。

第十七條 特殊醫療費用屬于統籌基金支付的，先由參保人員按規定的比例自付后，再按基本醫療保險給付標準支付。

第十八條 參保人員患病需異地轉診轉院的治療，應由指定的醫療機構提出申請，經醫療保險經辦機構批準。未經批準，轉診轉院治療，或未按規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，醫療保險經辦機構不予報銷。

第十九條 職工和退休人員基本醫療保險費用結算管理辦法，由市勞動保障行政部門會同財政、衛生等有關部門按照國家有關規定另行制定。

第四章 基本醫療保險基金的管理與監督

第二十條 基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人都不得擠占或挪用。

第二十一條 基本醫療保險基金不得減免，不計征各種稅費。要完善征繳辦法，保證醫療保險基金及時、足額征繳到位。

第二十二條 根據國家規定，醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費，由同級財政預算解決，不得從基金中提取。

第二十三條 基本醫療保險基金的銀行計息按下列辦法進行：(一)當年籌集的部分，按活期存款利率計息；

(二)上年結轉的基金本息，按3 個月期整存整取銀行存款利率計息；(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十四條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和繼承，職工跨統籌地區流動時，個人帳戶金隨之轉移。

第二十五條 用人單位應于每醫療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫療保險費繳納情況，并接受其監督。

第二十六條 基本醫療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計等行政部門的監督檢查。市、縣(市、區)人民政府設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫療保險基金、定點醫療機構和定點藥店的社會監督。

第五章 有關人員的醫療待遇

第二十七條 離休人員(含建國前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關部門規定執行。

第二十八條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按國家規定享受醫療補助。其醫療補助費主要用于超封頂線以上部分的醫療補助，在基本醫療保險支付范圍內、個人自付超過一定數額的醫療補助，按規定享受醫療照顧人員的醫療補助等。

第二十九條 有條件的企業和自收自支的事業單位應當建立補充醫療保

險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

補充醫療保險不實行社會統籌，由用人單位管理，主要用于基本醫療保險統籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助。具體支付辦法經職工代表大會研究通過后實施。

第三十條 職工因工(公)傷或患職業病、生育發生的醫療費，按工(公)傷、生育保險規定執行。

原享受公費醫療的普通高等院校學生的醫療費，仍由財政部門按規定標準撥付，由學校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章 醫療服務管理

第三十一條 市勞動保障行政部門會同有關部門，根據國家有關規定，制定本市的基本醫療服務范圍、標準及基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施支付標準等相應的管理辦法。

第三十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。市勞動保障行政部門會同衛生、財政等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。醫療保險經辦機構按照中西醫并舉、基層、專科和綜合醫療機構兼顧、方便職工就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并簽訂協議，明確雙方權利和義務。職工可到用人單位選擇的3-5家定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十三條 積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。

第三十四條 定點醫療機構和藥店應加強內部管理，規范醫藥行為，保證醫療服務和藥品質量；要配備專職人員，配合醫療保險經辦機構做好基本醫療費用審核和費用結算等工作。

第七章 法律責任

第三十五條 城鎮職工基本醫療保險實施范圍內的用人單位，未按照規定辦理醫療保險登記，參加基本醫療保險，或者未按規定申報和繳納基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正。并依照國家《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。

第三十六條 用人單位和職工個人違反本規定，虛報、冒領醫療費的，醫療保險經辦機構應追回全部虛報冒領金額，并由勞動保障行政部門按規定給予處罰。

第三十七條 定點醫療機構醫務人員和定點藥店的工作人員，違反規定和協議或協助他人弄虛作假、虛報冒領醫療費，或擅自提高收費價格、任意擴大檢查項目等造成不合理醫療費支出的，對直接責任人員給予行政處分;情節嚴重的，取消定點醫院或定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第三十八條 醫療保險經辦機構少付、漏付職工醫療費的，勞動保障行政部門應責令其糾正；工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守或因瀆職造成基本醫療保險基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

第三十九條 當事人對行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請行政復議，或向人民法院提起訴訟。

第八章 附則

第四十條 各縣、市、區人民政府應依據本規定，結合當地實際，制定實施辦法，報市政府批準后實施。

第四十一條 本規定實施前發生的醫療費用由原單位按原渠道解決。

第四十二條 本規定由市勞動保障部門負責解釋。

二OO一年一月十六日

第五篇：青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

青島市人民政府令

（第１０４號）

《青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》已于１９９９年１０月１０日經市人民政府第１３次常務會議審議通過，現予發布，自２０００年７月１日起施行。

市長 王家瑞

二０００年六月五日

青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

第一章 總則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。

國家、省駐青單位及其在職職工和退休人員按本規定參加基本醫療保險。

城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、非本市常住戶口的外來從業人員的基本醫療保險辦法另行制定。

第三條 建立以城鎮職工基本醫療保險為基礎，與社會醫療救助、單位補充醫療保險相結合的多層次醫療保障體系。

第四條 建立城鎮職工基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

（一）基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第五條 青島市勞動和社會保障行政部門負責本市城鎮職工基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會醫療保險經辦機構負責醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛生、財政、物價、稅務、審計、工商等有關部門，應當按照各自的職責協同勞動和社會保障行政部門做好城鎮職工基本醫療保險的有關工作。

第二章 基本醫療保險基金征繳

第六條 用人單位必須按月向社會醫療保險經辦機構如實申報并繳納基本醫療保險費。第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工工資總額為基數，暫按照８％的比例繳納，用兩年時間過渡到７％。職工個人以本人工資收入為基數，按２％的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

基本醫療保險繳費標準的調整，由青島市人民政府公布。第八條 用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從應付福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的醫療保險費不計征個人所得稅。

第九條 用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。第十條 用人單位和職工個人參加基本醫療保險時，應當預繳一個月的基本醫療保險費作為啟動資金，由社會醫療保險經辦機構按規定為職工記入基本醫療保險個人帳戶。

第十一條 用人單位應當在本規定施行后３０日內，新建單位在取得營業執照或獲準成立后的３０日內，持營業執照或登記證書等有關證照，到社會醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位招用人員，應當在招用后的３０日內，到社會醫療保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險手續。

用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按規定辦理變更或注銷登記手續。

第三章 個人帳戶和社會統籌基金

第十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會醫療保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶和社會統籌基金。

基本醫療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分，按照下列規定記入：

（一）在職職工４５周歲以下的，按照本人繳費工資的２．７％記入；

（二）在職職工４５周歲及其以上的，按照本人繳費工資的３．５％記入；

（三）退休人員按照本人養老金的５％記入。本人養老金低于社會平均工資的，以社會平均工資為基數記入。

單位繳納的基本醫療保險費，在扣除記入個人賬戶部分后，全部劃入社會統籌基金。

第十三條 個人帳戶用于支付門診醫療費和住院醫療費中的個人自負部分。社會統籌金主要用于支付住院醫療費。部分更適合門診治療的特殊疾病的大額醫療費，經批準也可以納入社會統籌金的支付范圍。具體辦法由市勞動和社會保障行取部門會同衛生、財政等部門制定。

第十四條 基本醫療保險個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按規定用于醫療消費。

記入個人帳戶的資金，由社會醫療保險經辦機構委托金融機構按月劃入。

參保人死亡，個人賬戶仍有余額的可以按規定繼承。

第十五條 參保人在本市范圍內跨區（市）流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會醫療保險經辦機構；無法轉移的，可以將個人帳戶余額一次性發給本人。第十六條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按國家有關規定執行，即當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按３個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章 基本醫療保險待遇

第十七條 用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并按時繳費的，職工享受基本醫療保險待遇。未按規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

第十八條 用社會統籌基金支付醫療費的起付標準，以一個醫療為基期、以上全市社會平均工資為基數、按醫療機構的等級確定：一級醫療機構６％、二級醫療機構８％、三級醫療機構１０％。

在一個醫療內第二次住院的，起付標準減半執行；第三次及以上住院的，不再設起付標準。

社會統籌基金起付標準以下的醫療費用由參保人從個人帳戶支付或自負。

從由社會統籌基金支付醫療費的第一次住院之日起滿１２個月為一個醫療。

第十九條 社會統籌基金在一個醫療內的最高支付限額為全市上社會平均工資的４倍。超過限額以上部分的醫療費，通過建立大額醫療救助金解決。具體辦法另行規定。

第二十條 參保人住院治療或患規定病種門診治療的醫療費，在社會統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔計算累加的辦法，由社會統籌金和個人按一定比例分別負擔；５０００元以下部分，個人負擔１８％；５０００元至１００００元部分，個人負擔１５％；１００００元至２００００元部分，個人負擔１０％；２００００元至最高支付限額部分，個人負擔５％。

退休人員的住院醫療費自負比例減半執行。

第二十一條 基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，按照國家、省、本市的有關規定執行。

第二十二條 因負工傷及生育所發生的醫療費，按照工傷保險和生育保險的有關規定處理，不得在基本醫療保險基金中支付。

第五章 有關人員的醫療待遇

第二十三條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體辦法另行規定。

第二十四條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按國家規定享受醫療補助。具體辦法根據國家及省的規定另行制定。

第二十五條 有條件的企業（含財政不撥款的事業單位）應當建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額４％以內的部分，從企業應付福利費中列支；應付福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

補充醫療保險由單位或行業管理，主要用于基本醫療保險社會統籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助。

第二十六條 國有和縣以上集體企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳費和個人繳費），均由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的６０％為基數繳納，社會醫療保險經辦機構按規定為職工建立個人帳戶，享受基本醫療保險待遇。

第二十七條 失業人員個人帳戶余額可以繼續使用，但不再享受醫療統籌待遇。在享受失業保險待遇期間，患病就醫的，可以按規定向失業保險機構申領醫療補助金。

第二十八條 原享受公費醫療的普通高等院校在校學生發生的醫療費，仍由財政部門按規定標準撥付，學校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章 醫療服務管理

第二十九條 基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門根據國家規定審定。社會醫療保險經辦機構應當按照中西醫和基層、?？啤⒕C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則確定定點醫療機構和定點藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權利和義務。

第三十條 定點醫療機構在對享受基本醫療保險待遇的人員診療時：應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療設施服務標準和經物價部門核準的收費標準，并將有關制度和標準公布于眾。

勞動和社會保障行政部門及社會醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構的處方、病案、醫囑、診療報告單，收據等有關材料，定點醫療機構應當積極配合。對超出規定的治療、服務或藥品費用，社會醫療保險經辦機構不予支付。

第三十一條 享受基本醫療保險待遇的人員持個人醫療帳戶卡，可以到本市任何一個取得定點資格的醫療機構和藥店就醫、購藥。

第三十二條 享受基本醫療保險待遇的人員患病需異地轉診、轉院的，應當由三級以上定點醫療機構提出申請，經市社會醫療保險經辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或未按規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會醫療保險經辦機構不予報銷。

第三十三條 社會醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費，采取以總量控制、總額預付為主，定額結算與質量掛鉤、項目審核相結合的方式。

第三十四條 醫藥衛生的配套改革辦法，由市衛生、藥政、物價、勞動和社會保障等行政部門制定。

第七章

基本醫療保險基金的管理和監督

第三十五條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。第三十六條 社會醫療保險經辦機構負責基本醫療保險預決算的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會計核算以及基金結余額的存期安排和個人醫療帳戶的記錄、管理等工作。

社會醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，定期或不定期地對基本醫療保險基金收支情況進行檢查，并接受勞動和社會保障、審計、財政等行政部門的監督檢查。

社會醫療保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第三十七條 勞動和社會保障行政部門負責審核社會醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險基金預決算草案，加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查。

第三十八條 財政部門負責有關的財務會計制度的制定及監督檢查、社會保障基金財政專戶核算、審核匯總社會醫療保險經辦機構編制的預決算和按時撥付社會醫療保險經辦機構的事業經費。

第三十九條 審計部門依法對職工基本醫療保險基金收入帳戶、支出帳戶和社會保障基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監督的職責。

第四十條 銀行負責按照經財政部門審核同意的社會醫療保險經辦機構用款計劃及時劃款，對存入銀行的基本醫療保險基金按照不低于國家規定的利率計息。

第四十一條 青島市社會保險基金監督委員會依法對基本醫療保險基金的收支管理以及有關部門履行職責的情況進行監督。

第八章 監督與處罰

第四十二條 基本醫療保險實行年檢制度，納入勞動和社會保障行政部門的年檢范圍。對年檢合格的，發給勞動保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動用工、職工調動手續和在工商行政部門辦理工商年檢手續時，應當提供勞動保障年檢合格證。用人單位依法辦理有關注銷手續時，應當持由社會醫療保險經辦機構出具的基本醫療保險注銷登記證書。

第四十三條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。由勞動和社會保障行政部門會同衛生、物價等部門對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定、向參保人提供優質醫療服務的情況進行考核，考核結果與費用撥付掛鉤。

第四十四條 用人單位違反有關財務、會計、統計規定，弄虛作假，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任。人員可處以１０００元以上５０００元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處以５０００元以上１００００元以下的罰款。

第四十六條 用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收２‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處５０００元以上２００００元以下的罰款。

滯納金并入基本醫療保險基金。

第四十七條 對冒名就醫或者醫務人員故意給冒名就醫者開處方、診療的，由社會醫療保險經辦機構如數追回違反規定支出的醫療費，并由勞動和社會保障行政部門對直接責任人處以５０００元以上１００００元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十八條 基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列情況之一的，由社會醫療保險經辦機構追回違反規定支付的醫療費，由勞動和社會保障行政部門對定點醫療機構處以５０００元以上之２００００元以下罰款；對直接責任人可處以５００元以上１０００元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分：情節嚴重的，可以取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）將非參保對象的醫療費列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（二）將非基本醫療保險項目支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的；

（三）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

（四）違反收費規定，擅自提高收費標準：增加收費項目、不執行藥品價格規定的：

（五）不嚴格執行診療常規和操作規程，不遵守出入院標準，重復做大型設備檢查的；

（六）采用病人掛名住院或安排病人住特需病房并將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（七）違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

第四十九條 基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫療保險經辦機構追回違反規定支出的費用，由勞動和社會保障行政部門對定點藥店處以 ５０００元以上２００００元以下罰款；對直接責任人處以５００元以上

１０００元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；情節嚴重的，可以取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）不按照處方劑量和配伍配藥的；

（二）將自費藥品與基本-醫療保險可報銷藥品混淆計價的；

（三）將處方藥品變為其他藥品、生活用品、保健用品發給患者的；

（四）不執行藥品價格有關規定的；

（五）向病人提供假冒偽劣或過期藥品的；

（六）違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

第五十條 社會醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（三）違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的；

（四）減免用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（五）擅自更改基本醫療保險待遇或放寬審批支付標準的；

（六）徇私舞弊、索賄受賄的。

第五十一條 建立舉報獎勵制度。勞動和社會保障行政部門應當設立基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。凡對定點醫療機構、定點藥店、參保人違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按罰款額２０％的比例獎勵舉報人。

舉報受理機關應當為舉報人保密。

第五十二條 當事人對行政處罰決定不服的，可依法申請復議或向人民法院起訴。當事人逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以依法申請人民法院強制執行。

第九章 附則

第五十三條 基本醫療保險費實行市級統籌，分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區的基本醫療保險費由市社會醫療保險經辦機構統一負責籌集和管理；其他區（市），由當地社會醫療保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。

實行本級統籌的區（市），應當依據本規定結合當地實際制定實施細則，報青島市醫療保險改革辦公室批準后實施。

第五十四條 本規定具體執行中的問題，由青島市勞動和社會保障行政部門負責解釋。第五十五條 本規定自二０００年七月一日起施行。本規定實施前本市有關醫療保險和醫療管理的規定同本規定相抵觸的，以本規定為準。

發布部門：青島市政府 發布日期：2000年06月05日 實施日期：2000年07月01日(地方法規)