第一篇：涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

涼山州人民政府關(guān)于印發(fā)

《涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

涼府發(fā)〔2001〕30號(hào)

各縣、市人民政府，州級(jí)各部門(mén)：

《涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)四川省人民政府正式批復(fù)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二00一年二月二十六日

涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總則

第一條 根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《四川省人民政府貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見(jiàn)》，結(jié)合我州實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下原則：基本醫(yī)保險(xiǎn)水平要與我州社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條 州勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管全州的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管本縣的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。州和縣的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。

第二章 覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

第四條 涼山州行政域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（含國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，省、部屬、外地駐州企事業(yè)單位都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)居民中個(gè)體經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，應(yīng)積極創(chuàng)造條件逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條 全州實(shí)行基本統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)以州、縣（市）、分別籌集、核算、使用和管理，自求平衡。積極創(chuàng)造條件，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)劑。

第六條 在各縣、市的州屬以上（含州屬、省屬、中央屬）單位及其職工參加州本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。縣、市級(jí)單位及其職工參加本縣、市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。我州駐外地的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)及其職工可以參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)，也可參加州本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第七條 基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。全州參保職工個(gè)人繳費(fèi)率均按本人上年工資收入的2%繳納；用人單位繳費(fèi)率，州本級(jí)和西昌市按上年

度繳費(fèi)單位職工工資總額的6.5%繳納；冕寧、德昌、會(huì)理、會(huì)東、寧南、鹽源按上年度繳費(fèi)單位職工工資總額的6%繳納；木里、越西、甘洛、雷波按上年度繳費(fèi)單位職工工資總額的5.5%繳納；喜德、昭覺(jué)、美姑、金陽(yáng)、布拖、普格按上年度繳費(fèi)單位職工工資總額的5%繳納。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療費(fèi)。凡有退休人員的用人單位，以當(dāng)年實(shí)有退休人數(shù)，按上年度當(dāng)?shù)卦诼毬毠つ昶骄べY的2%，分年度為退休人員繳納3年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳納率可作相應(yīng)調(diào)整。

第八條 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照不低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。

第九條 私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)和新建單位及其職工的繳費(fèi)基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第十條 企業(yè)帶資解體或依法宣告破產(chǎn)時(shí)，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上年度本地退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出，為退休人員一次性向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額口徑計(jì)算和審核。對(duì)瞞報(bào)少報(bào)工資總額的單位，按照有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行處罰。第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道按財(cái)政部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由其所在單位代扣代繳?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

單位和個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必須按規(guī)定繳納，不得拖欠、拒繳。對(duì)拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定，采取行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的手段，予以查處。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立

第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例為單位繳納費(fèi)總額的30%左右。其具體劃入比例為：在職職工30歲以下按3.1%計(jì)入（含個(gè)人繳納的2%），31歲至50歲按3.4%計(jì)入（含個(gè)人繳納的2%），51歲至退休按3.6%計(jì)入（含個(gè)人繳納的2%），退休人員按3.9%計(jì)入個(gè)人賬戶。

第十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶之外的部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。

第十六條 個(gè)人賬戶只能用于醫(yī)療費(fèi)支出，不能提取現(xiàn)金。其本金和利息歸個(gè)人所得，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第十七條 統(tǒng)籌基金由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理；個(gè)人賬戶由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理或委托繳納單位管理。

第十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證，由州勞動(dòng)行政部門(mén)統(tǒng)一制定。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開(kāi)核算，互不擠占，個(gè)人賬戶主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，也可以支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自付部分，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。少數(shù)慢性和重癥病患者出院后，確需長(zhǎng)期門(mén)診治療的，個(gè)人賬戶不足支付的部分可由統(tǒng)籌集基金部分支付，具體病種和支付辦法有勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等有關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十條 統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用，實(shí)行單次結(jié)算。每次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院550元；二級(jí)醫(yī)院500元；一級(jí)醫(yī)院450元；未定級(jí)醫(yī)院400元；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院類別依次降低50元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下全部由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，其比例為在職職工三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付82%(個(gè)人自負(fù)18%)，二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付86%(個(gè)人自負(fù)14%)，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付88%(個(gè)人自負(fù)12%)，未定級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付93%(個(gè)人自負(fù)7%)。一年內(nèi)多次住院的，從第二次住院到第四次的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)逐次降低50元。參保人員全年統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付額為上年度職工平均工資的4倍。最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，由高額住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金部分解決。具體辦法另行制定。

第二十一條 參保人員住院期間使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》“乙類目錄”藥品和實(shí)施《基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目》須按有關(guān)規(guī)定具備審批手續(xù)，由此發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)20%，統(tǒng)籌基金支付80%。

第二十二條 參保人員不按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診或購(gòu)藥的，以及接受醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由患者自付。第二十三條 工傷（含職業(yè)?。?、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。已參加工傷、生育保險(xiǎn)的，按工傷生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。沒(méi)有參加工傷、生育保險(xiǎn)的，按原渠道列支。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用，在參加工傷、生育保險(xiǎn)前列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，其具體報(bào)銷(xiāo)辦法另定。

第二十四條 因交通、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及因違法違紀(jì)、打架斗毆、酗酒鬧事等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第二十五條 用人單位及其職工必須不間斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷交費(fèi)時(shí)，個(gè)人賬戶停止劃入，統(tǒng)籌基金停止支付其參保人員醫(yī)療費(fèi)用。

第六章 特殊人員醫(yī)療待遇和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十六條 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。

第二十七條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。

第二十八條 國(guó)家工務(wù)員在參加基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，享受補(bǔ)助政策。具體辦法由州勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省、州政府的有關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十九條 為解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的特殊醫(yī)療需求，化解部分職工高額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，建立職工高額住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。其基金來(lái)源，由參保單位在單位福利基金中為參保（含退休）人員每月交納4元，個(gè)人（包括已退休人員）每人每月交納2元。職工高額住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。具體管理和支付辦法另行制定。

第三十條 有條件的單位還應(yīng)積極為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以補(bǔ)助職工住院自付比例以及無(wú)力承擔(dān)的門(mén)診費(fèi)用。其資金來(lái)源，在工資總額4%以內(nèi)部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政、勞動(dòng)保障部門(mén)核準(zhǔn)，可以從職工福利費(fèi)中列支。對(duì)一些特殊行列，福利費(fèi)不足，經(jīng)同級(jí)財(cái)政核準(zhǔn)后進(jìn)入成本。

第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審核制度；勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第三十三條 縣、市都要建立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，切實(shí)有效地加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第三十四條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真分析原因，研究對(duì)策，并及時(shí)向同級(jí)勞動(dòng)行政部門(mén)報(bào)告。同時(shí)，勞動(dòng)行政部門(mén)要向同級(jí)人民政府報(bào)告。

第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月整存整取定期存款利率計(jì)息；存入財(cái)政專戶的沉淀基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按三年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。利息按季轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第八章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條 勞動(dòng)行政部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家和省、州政府及上級(jí)勞動(dòng)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等管理辦法的實(shí)施意見(jiàn)；根據(jù)國(guó)家和省、州政府的有關(guān)規(guī)定制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定實(shí)施辦法。

第三十七條 衛(wèi)生行政部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策；經(jīng)貿(mào)委等部門(mén)要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作；物價(jià)等部門(mén)要認(rèn)真做好診療項(xiàng)目和藥品價(jià)格的審核、指導(dǎo)和監(jiān)管工作。

第九章 附 則

第三十八條 縣、市可根據(jù)本地醫(yī)療消費(fèi)水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，經(jīng)州政府批準(zhǔn)，在本辦法規(guī)定的范圍內(nèi)可作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

第三十九條 各縣、市在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，要注意做好原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度向新制度過(guò)渡的銜接工作。已實(shí)行“大病統(tǒng)籌”的縣、市要按照本辦法予以并軌。本辦法實(shí)施前，職工原已享受的醫(yī)療待遇和管理辦法不變。本辦法實(shí)施后，原拖欠的職工醫(yī)療費(fèi)仍由原單位、原渠道解決。

第四十條 本辦法由州勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第四十一條 本辦法從發(fā)布之日起施行。

第二篇：新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

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新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 新政[1999]14號(hào) 第一章總則

第一條 為保障職工的基本醫(yī)療，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［１９９８］４４號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（豫政［１９９９］３８號(hào)）文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平和方式要與我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，并統(tǒng)籌考慮我市財(cái)政、用人單位及個(gè)的承受能力。

第三條 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理，統(tǒng)一執(zhí)行《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。（以下簡(jiǎn)稱暫行辦法）

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。第二章范圍和對(duì)象

第六條 按屬地管理原則，駐新市區(qū)中央、省、部屬單位，市區(qū)所有企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投次企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）及其職工，黨政機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工，以及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。上述用人單位的退（職）休人員（指按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退職人員，下了）也必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。

第七條 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫以市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，市轄區(qū)不作為統(tǒng)籌地區(qū)。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政、用人單位、職工的承受能力，適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)率及職工個(gè)人醫(yī)療待遇，制定實(shí)施意見(jiàn)。并積極創(chuàng)造條件，逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。第三單 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第八條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，具體負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是：

（一）制定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃，會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定；

（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監(jiān)督、檢查和資格審驗(yàn)；

（三）對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和政策指導(dǎo)；

（四）會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政等部門(mén)監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量；

（五）會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。

第九條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)作和管理工作。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和 支付。

（二）負(fù)責(zé)編制我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)填報(bào)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理。

（四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的查詢事宜。為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。

（五）承擔(dān)勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托的其它醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)。第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用 第十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳

納。用人單位按職工工資總額的６％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人按本人工資收入的２％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職工工資收入及醫(yī)療消費(fèi)水平的提高，按照有關(guān)程序，經(jīng)批準(zhǔn)后，可適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。

第十一條 職工上工資收入低于本市上職工平均工資６０％的，以上職工平均工資的６０％的基數(shù)繳納；職工上工資收入高于本市上職工平均工資３００％的，以上年職工平均工資的３００％為基數(shù)繳納。

第十二條 城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本市上職工平均工資為基數(shù)繳納。

第十三條 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳納部分和個(gè)人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納，繳納基數(shù)為本市上職工平均工資的６０％。

第十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本市上職工平均工資的６０％為基數(shù)，從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)）。

第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和扣除劃入人個(gè)帳戶后構(gòu)成。困難企業(yè)可暫緩建立個(gè)人帳戶，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按用人單位工資總額的４％提取。由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。主要用于職工患病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)詮院治療所需的醫(yī)療費(fèi)。具體報(bào)銷(xiāo)、支付辦法如下：

（一）統(tǒng)籌基金起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為本市職工上職工平均工資的１０％左右，當(dāng)年第二次及其以后住院的，起標(biāo)準(zhǔn)在原基礎(chǔ)上下浮兩個(gè)百分點(diǎn)，具體數(shù)額每年公布一次。

（二）統(tǒng)籌基金全年最高支付限額為本市上職工平均工資的４倍，超過(guò)部分統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）統(tǒng)籌基金起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，按照分段計(jì)算、累加支付的辦法，按下列比例報(bào)銷(xiāo)支付：

（１）起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)以上至５０００元的部分，在職職工

統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)支付８０％，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)２０％；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)支付８２％，個(gè)人負(fù)擔(dān)１８％。

（２）５００１Ｆ元至最高支付限額的部分，在職職工統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)支付８３％，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)１７％；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)支付８５％，個(gè)人負(fù)擔(dān)１５％。

第十六條 經(jīng)批準(zhǔn)的門(mén)診透析、惡性腫瘤的放療化療等特殊病種，參照第十五條的規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 起出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織互助醫(yī)療保險(xiǎn)解決（具體辦法另定）有條件的也可參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十八 個(gè)人帳戶的建立和使用

（一）職工個(gè)人按本人工資收入２％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。

（二）單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例分別計(jì)入個(gè)人帳戶；（１）在職職工４５歲以下的按本人工資收入的１％計(jì)入個(gè)人帳戶；４５歲（含４５歲）以上的按本人工資收入的1.2％計(jì)入個(gè)人帳戶；（２）退休人員按本人退（職）休費(fèi)（養(yǎng)老金）３％計(jì)入個(gè)人帳戶。

（三）個(gè)人帳戶主要用于患病時(shí)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)以及住院需要由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)。

（四）個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

（五）個(gè)人帳戶由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源

（一）黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政全額供給的事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排；

（二）其他事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中列支；

（三）企業(yè)在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從福利費(fèi)中列支；退（職）休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從勞保費(fèi)中列支。

第二十條用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)時(shí)，退（職）休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由原單位按照本市上退（職）休人員人均醫(yī)療費(fèi)一次性繳納１０年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。

第二十一條 用人單位必須反醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況定期向職工公布、接受職工的監(jiān)督。

第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，要建立健全預(yù)、決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

第二十四條 設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的社會(huì)監(jiān)督。

第二十五條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十六條 國(guó)家和省未列入目錄的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品目錄、診療項(xiàng)目、診療服務(wù)設(shè)施不得進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，其費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。基本醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、診療項(xiàng)目、診療服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的管理辦法，按國(guó)家和省有關(guān)部門(mén)的規(guī)定處理。第二十七條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店合同管理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［１９９９］１４號(hào)）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［１９９９］１６號(hào)）文件及省有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行資格審定。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。

第二十八條 建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理制度；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，將社區(qū)服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。市衛(wèi)生行政主管部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。市經(jīng)貿(mào)委等部門(mén)要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。

第二十九條 按照保障基本醫(yī)療的原則，住院期間的特殊檢查和特殊治療及轉(zhuǎn)外地就診，需經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，但個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)一定比例。第三十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、檢查、治療過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)處方、診療報(bào)告單、病歷檔案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。

第三十一條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)、物價(jià)管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作。第三十二條 統(tǒng)籌基本按照“以收定支，收支平衡”的原則，實(shí)行“總量控制”；醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。（具體辦法另行制定）

第六章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位的職工。（具體辦法另行規(guī)定）

第三十四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付后剩余的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十五條 企業(yè)單位本著自愿參加的原則，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)后實(shí)行。

第三十六條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

第七章 有關(guān)人員待遇

第三十七條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。其醫(yī)療管理辦法根據(jù)省人民政府有關(guān)規(guī)定另行制定。

第三十八條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部門(mén)，由同級(jí)人民政府幫助解決。

第三十九條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)政策另行制定。第八章 獎(jiǎng)懲

第四十條 用人單位及其職工必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代為扣繳，用人單位不得托欠、拒付。對(duì)于拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工撥會(huì)醫(yī)療費(fèi)，并按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處罰。

第四十一條 參保單位違反國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重，經(jīng)予通報(bào)批評(píng)，并報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門(mén)按有關(guān)規(guī)定對(duì)單位及直接責(zé)任人經(jīng)予處罰。第四十二條 參保職工違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，弄慮作假套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)。

第四十三條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，徇私舞弊，不履行職責(zé)，給醫(yī)療保險(xiǎn)造成損失的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，予以限期整改、通報(bào)批評(píng)直至取消定點(diǎn)資格的處理。

第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，視情節(jié)輕重，予以批評(píng)教育，行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十五條 對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保單位和有貢獻(xiàn)的工作人員，經(jīng)予相應(yīng)的表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。第四十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立投訴電話和舉報(bào)箱，對(duì)檢舉揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，經(jīng)查實(shí)按罰款金額的２０％－３０％獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，并給舉報(bào)人保密。第九章 附則

第四十七條 企業(yè)職工工傷、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按工作保險(xiǎn)、女職工生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十八條 普通高等院校在學(xué)生的醫(yī)療待遇不變，資金來(lái)源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定。

第四十九條 本《暫行辦法》由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織實(shí)施，并負(fù)責(zé)解釋。第五十條 本《暫行辦法》從二零零零年元月一日起實(shí)施。

第三篇：解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

(發(fā)布時(shí)間：2008-9-5 15:11:46來(lái)源：焦作市解放區(qū)政府門(mén)戶網(wǎng)站 被閱覽數(shù)：1211)解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（豫政[99]38號(hào)）和《焦作市人民政府關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（焦政[2004]24號(hào)），結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、用人單位、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金的使用要以收定支、收支平衡。

第三條我區(qū)所用用人單位及其職工，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和省、部屬駐焦作單位（以下簡(jiǎn)稱參保單位）及其職工（包括退休人員）都必須遵守本辦法。

第四條政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段強(qiáng)制實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第五條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，具體負(fù)責(zé)全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是：

（一）貫徹落實(shí)國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和本辦法，制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理措施。

（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監(jiān)督、檢查和資格審驗(yàn)。

（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政監(jiān)督和指導(dǎo)。

（四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。

（五）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

第六條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局所屬的社會(huì)保險(xiǎn)管理處具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常工作。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付及管理。

（二）負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)收集、填報(bào)各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

（三）負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并與之簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。

（四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的咨詢事宜，為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。

（五）做好相應(yīng)的配套管理辦法的實(shí)施工作。

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職能。

第七條由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭，成立由衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門(mén)組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，實(shí)行辦公會(huì)議制度，其主要職責(zé)是：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)問(wèn)題提供咨詢服務(wù)；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)、患、保之間發(fā)生的相關(guān)爭(zhēng)議提出意見(jiàn)和建議。

第八條各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專、兼職工作人員，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和服務(wù)。

第三章 基金籌集和管理

第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由參保單位和在職職工個(gè)人共同繳納。

第十條職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，參保單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。參保單位繳費(fèi)為在職職工上工資總額的6％；在職職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。

退休人員單位、個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條參保單位須于每年3年31日以前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)上在職職工工資總額。在職職工上工資收入低于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY60％的，以我市上職工平均工資的60％為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工上半工資收入高于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY300％的，以我市上半職工平均工資的300％為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處以我市上職工平均工資的60％為基數(shù)計(jì)算，從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費(fèi)的6％和個(gè)人繳費(fèi)的2％）。

第十三條新建單位當(dāng)年單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均以我市上職工平均工資為基數(shù)計(jì)算。

第十四條參保單位因職工調(diào)動(dòng)等情況發(fā)生人員增減變化時(shí)，須于當(dāng)月25日前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處核定人員變動(dòng)后的繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)和繳費(fèi)金額。

第十五條參保單位破產(chǎn)或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)為退休人員一次性交納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位破產(chǎn)后，未能一次性繳清其退休人員10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。實(shí)施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費(fèi)用中列支，撤銷(xiāo)單位從資產(chǎn)變賣(mài)費(fèi)用中列支，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位繳納部分按以下渠道列出：

（一）區(qū)財(cái)政金額供給的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排；

（二）鄉(xiāng)、辦事處財(cái)政全供給單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排；

（三）差額預(yù)算管理事業(yè)單位及自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入和經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支；

（四）企業(yè)在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別從福利費(fèi)或勞保費(fèi)中列支。

第十七條參保單位和職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一于每月25日前向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從職工工資中代扣代繳。

第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按以下辦法執(zhí)行：

（一）當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)算；

（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；

（三）存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。第二十條參保單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，自覺(jué)接受工會(huì)和職工的監(jiān)督。

第二十一條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局和區(qū)財(cái)政局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，定期檢查區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處的基金籌集、管理和支付情況。區(qū)審計(jì)局應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第二十二條區(qū)政府設(shè)立由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭、有關(guān)部門(mén)代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的社會(huì)監(jiān)督，實(shí)行社會(huì)評(píng)議制定。

第二十三條區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)定期向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況，及時(shí)反映存在的問(wèn)題并提出解決辦法。

第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立和使用

第二十四條區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的每個(gè)職工每人建立一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶。其個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分構(gòu)成，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％應(yīng)按月劃入個(gè)人基本醫(yī)療帳戶。其劃入比例為：

（一）45周歲以下的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1％劃入

（二）45周歲以上（含45周歲）的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.2％劃入；

（三）退休人員按本單位上在職職工平均繳費(fèi)工資的3.3％劃入。

第二十五條職工年齡到達(dá)45周歲后，由各單位每月25日之前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理個(gè)人帳戶劃入比例變更手續(xù)。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處為其變更個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例。

第二十六條職工辦理退休手續(xù)后，參保單位應(yīng)于當(dāng)月25日前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。參保人員從辦理變更手續(xù)的次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條職工流動(dòng)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人醫(yī)療帳戶金額隨著勞動(dòng)關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)移。

第二十八條個(gè)人醫(yī)療帳戶金額主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，也可用于住院醫(yī)療的個(gè)人自付部分。個(gè)人醫(yī)療帳戶本金和儲(chǔ)蓄利息歸個(gè)人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用；無(wú)繼承人的歸入社會(huì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。

第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付

第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶部分后構(gòu)成，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理。

第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)和部分門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)，具體辦法另行制定。

第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣显诼毬毠て骄べY的10％，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人應(yīng)按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個(gè)繳費(fèi)內(nèi)，年累計(jì)計(jì)算不得超過(guò)當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍。個(gè)人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按下列規(guī)定執(zhí)行：

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)

人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例

25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％

一個(gè)繳費(fèi)內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日），兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本起付標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行。

第三十二條職工住院治療確需使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的乙類藥品的，由個(gè)人先按規(guī)定自付20%比例，其余部分按住院費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。職工住院治療實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用支付辦法另行制定。

第三十三條職工因病情需在我市轉(zhuǎn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或轉(zhuǎn)外地住院治療的，應(yīng)由二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分按本辦法第三十一條規(guī)定比例再增加10％。

第三十四條職工外出期間因突發(fā)性疾病確需急診住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費(fèi)用，由職工所在單位憑有關(guān)證明及職工就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)醫(yī)療資料、出院證明書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照我區(qū)職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。

第三十五條退休、退職人員居住在我區(qū)及山陽(yáng)區(qū)之外的，行動(dòng)不便無(wú)法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥和因工作需要駐我市（四城區(qū)）外工作一年以上的在職職工在居住地就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，由本人向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處寫(xiě)出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在其居住地就醫(yī)、購(gòu)藥，其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條職工發(fā)生工傷（含職業(yè)?。?、女職工生育所需醫(yī)療費(fèi)用，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法

第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。職工可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，也可自行到各定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第三十八條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家和省、市制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，制定實(shí)施辦法，并組織監(jiān)督實(shí)施。第三十九條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定，核發(fā)資格證書(shū)；區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧?？婆c綜合，方便參保職工就醫(yī)的原則統(tǒng)籌確定，向社會(huì)公布，供參保人員選擇，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)門(mén)診醫(yī)療和持處方購(gòu)藥的職工，應(yīng)先驗(yàn)證后處置。

第四十一條在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門(mén)診和購(gòu)藥的，職工應(yīng)持本人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡結(jié)算；確需住院治療的，應(yīng)先支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的，應(yīng)向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)后供參保職工醫(yī)療使用。

第四十三條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行審驗(yàn)制度，對(duì)社會(huì)評(píng)議和審驗(yàn)不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，可取消其定點(diǎn)資格。

第七章處罰與獎(jiǎng)勵(lì)

第四十四條任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作抵押、擔(dān)保，違者將追究有關(guān)人員的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

第四十五條醫(yī)社會(huì)保險(xiǎn)管理處工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十六條應(yīng)參加而不參加或不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的參保單位，由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定給予以處理。

第四十七條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的個(gè)人和單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。第四十八條參保單位有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：

（一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金的；

（二）不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工繳費(fèi)工資的；

（三）無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費(fèi)，因此造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的；

（四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休，而引起醫(yī)療費(fèi)糾紛的；

（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。

第四十九條職工有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議參保單位給予相應(yīng)處理。違法者，移交司法部門(mén)處理：

（一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（三）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)而無(wú)理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；

（五）利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開(kāi)除藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；

（六）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為的。

第五十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，取消定點(diǎn)資格：

（一）對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；

（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分散收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格的；

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成病人二次返院，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；

（四）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；

（六）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方，不按規(guī)定限量開(kāi)藥（急性病出院帶藥量不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)15天），開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方的；

（七）利用工作之便，搭車(chē)開(kāi)（售）藥，或與患者聯(lián)手造假，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的；

（八）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；

（九）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第八章附則

第五十一條職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高、有經(jīng)濟(jì)支付能力的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡性措施，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)在單位工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)列入成本。

第五十二條離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五十三條經(jīng)批準(zhǔn)退職并按月領(lǐng)退職生活費(fèi)的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)比照退休人員管理。

第五十四條對(duì)因突發(fā)性、流行性疾病和嚴(yán)重自然災(zāi)害等不可抗拒的因素，造成的大范圍急、重、危病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，以及國(guó)家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十五條本辦法執(zhí)行中的具體應(yīng)用問(wèn)題由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十六條本辦法自2002年1月1日起施行。本辦法實(shí)施前制定的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療管理的政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第四篇：濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

濟(jì)南市人民政府令第201號(hào)

頒布日期：20021014實(shí)施日期：20021201頒布單位：濟(jì)南市人民政府

根據(jù)《濟(jì)南市人民政府關(guān)于清理《濟(jì)南市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品管理辦法》等二十一件政府規(guī)章的決定》本辦法應(yīng)作如下修改：

（十三）《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第201號(hào)）

1、將第二十條第二款修改為“經(jīng)向市、縣（市）、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時(shí)在外地患急癥住院治療的，醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例增加十個(gè)百分點(diǎn)。”

2、將第四十八條修改為“本辦法自發(fā)布之日起施行。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的具體時(shí)間由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定?！?/p>

2001年4月29日市人民政府第23次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2002年12月1日起施行。

二00二年十月十四日

第一章 總則

第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工、退休人員和按照國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)[1978]104號(hào)文件規(guī)定辦理退職的人員(以下統(tǒng)稱參保人，其中退休、退職人員簡(jiǎn)稱退休人員)均應(yīng)參加本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法另行制定。

第三條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén)。

縣(市)、區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)、稅務(wù)、審計(jì)、人事、民政、工商等部門(mén)和工會(huì)組織，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，配合勞動(dòng)保障行政部門(mén)做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

第四條 本市建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與社會(huì)醫(yī)療救助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相結(jié)合的多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源是：?jiǎn)挝缓吐毠だU納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息收入、滯納金、財(cái)政補(bǔ)貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入及其他收入。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照上月職工工資總額的8%向市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，職工按上月本人工資收入(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)工資)的2%由所在單位按照月代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

職工月繳費(fèi)工資低于本市上職工月平均工資60%的，單位和個(gè)人均按本市上職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

國(guó)有企業(yè)和縣以上集體企業(yè)的進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工的單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由企業(yè)按照本市上職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

用人單位逾期未繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳之日起，按日加收千分之

二的滯納金。

第七條 經(jīng)市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的困難單位，可以不低于本市上職工月平均工資60%為基數(shù)，按工資總額的5.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

第八條 用人單位依法終止、撤銷(xiāo)、解散、破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照本市上退休人員人均醫(yī)療費(fèi)數(shù)額為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)規(guī)定的渠道列支?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征各種稅費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)部分不作為計(jì)征個(gè)人收入所得稅的基數(shù)。

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定計(jì)息：

(一)當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計(jì)息；

(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；

(三)存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶金。

統(tǒng)籌基金包括單位繳費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶后的部分和本辦法第五條規(guī)定的有關(guān)收入。個(gè)人賬戶金包括參保人個(gè)人繳費(fèi)的全部和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從用人單位繳費(fèi)總額中按一定比例劃入個(gè)人賬戶的部分。個(gè)人賬戶本金及其按照本辦法第十條規(guī)定計(jì)算的利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)移工作單位時(shí)，個(gè)人賬戶金隨之轉(zhuǎn)移；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人賬戶金余額一次性發(fā)給本人。

第十二條 用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記、變更或注銷(xiāo)登記手續(xù)，并按月申報(bào)繳費(fèi)。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十三條 統(tǒng)籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院和門(mén)診規(guī)定病種(具體病種附后)的一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人賬戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診、住院、門(mén)診規(guī)定病種診療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況，適時(shí)調(diào)整門(mén)診規(guī)定病種目錄。第十四條 本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，對(duì)住院或者門(mén)診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶金或者個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分的額度。住院和門(mén)診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

住院的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上職工平均工資為基數(shù)，按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12%的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

門(mén)診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次，標(biāo)準(zhǔn)為本市上職工平均工資的6%。

第十五條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。標(biāo)準(zhǔn)為本市上職工平均工資的4倍。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法另行制定。

第十六條 每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個(gè)醫(yī)療。

每個(gè)醫(yī)療的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)于每年的三月底前向社會(huì)公布。

第十七條 本辦法第十一條規(guī)定的從用人單位繳費(fèi)總額中劃入個(gè)人賬戶的具體比例為：

(一)35歲以下的，按本人月繳費(fèi)工資的0.8%；

(二)35周歲(含本數(shù))以上45周歲以下的，按本人月繳費(fèi)工資的1%；

(三)45周歲(含本數(shù))以上的，按本人月繳費(fèi)工資的1.5%；

(四)退休人員按本人月基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))的4%。

職工月繳費(fèi)工資高于本市上職工月平均工資300%的部分計(jì)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，50%劃入個(gè)人賬戶。

按照本辦法第七條規(guī)定繳費(fèi)的用人單位，其繳費(fèi)不劃入個(gè)人賬戶。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和參保人的年齡結(jié)構(gòu)變化，按照本市用人單位繳費(fèi)額30%左右劃入個(gè)人賬戶的原則，對(duì)個(gè)人賬戶劃入比例作適當(dāng)調(diào)整。第十八條 在職參保人在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照分段計(jì)算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下規(guī)定分別負(fù)擔(dān)：

1、10000元(含10000元)以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；

2、10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。

退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款同段的負(fù)擔(dān)比例提高三個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低三個(gè)百分點(diǎn)。

第十九條 參保人達(dá)到退休年齡，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的累計(jì)最低繳費(fèi)年限為：男滿30年，女滿25年。

未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，用人單位和參保人以辦理退休手續(xù)時(shí)的本市上職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未補(bǔ)足前，個(gè)人賬戶金可以繼續(xù)使用，但暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照本辦法第十一條、第十七條第一款第三項(xiàng)規(guī)定劃入個(gè)人賬戶。

用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前，其職工符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或者基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限均計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限。

第二十條 參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按第十八條的規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶金負(fù)擔(dān)。

經(jīng)市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時(shí)在外地患急癥住院治療的，醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例增加十個(gè)百分點(diǎn)。

第二十一條 參保人自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。

用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人醫(yī)療費(fèi)用，原個(gè)人賬戶金余額可以繼續(xù)使用。待補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金后，補(bǔ)記個(gè)人賬戶金和計(jì)算繳費(fèi)年限，自補(bǔ)足欠費(fèi)的次月起，恢復(fù)享受待遇。

對(duì)歷年繳費(fèi)較好的欠費(fèi)單位，經(jīng)市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時(shí)間，但最長(zhǎng)不超過(guò)三個(gè)月。

第二十二條 參保人住院治療或者門(mén)診規(guī)定病種診療時(shí)，按照規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十三條 因工負(fù)傷，被鑒定為一至四級(jí)、按月領(lǐng)取傷殘撫恤金的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，比照退休人員的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十四條 參保人失業(yè)后個(gè)人賬戶金余額可以繼續(xù)使用，但不再享受由統(tǒng)籌基金支

付的待遇。

民事責(zé)任范圍內(nèi)已賠付醫(yī)療費(fèi)的，統(tǒng)籌基金不再支付；統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有追償權(quán)。

第二十五條 經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門(mén)認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條 參保人因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府研究解決。

第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確認(rèn)的具有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽定協(xié)議。

第二十八條 參保人應(yīng)當(dāng)持本人有效就醫(yī)證件到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可持門(mén)診處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

申請(qǐng)門(mén)診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種醫(yī)療證》。

危重病人緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，但應(yīng)當(dāng)自住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；無(wú)正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或者冒名就醫(yī)、購(gòu)藥，不得偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得以偽造或者變?cè)熨~目、資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十條 物價(jià)部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。

第三十一條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱，對(duì)舉報(bào)有功人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第五章 管理和監(jiān)督

第三十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)于每年四月份向本單位職工代表大會(huì)通報(bào)或者在單位的顯著位置公布上一個(gè)醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家規(guī)定建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門(mén)從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第三十五條 建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，并向同級(jí)政府報(bào)告。

第三十六條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第三十七條 市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)組織代表、有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)

對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。用人單位和參保人有權(quán)按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢繳費(fèi)記錄。

第六章 罰則

第三十八條 用人單位違反本辦法第六條、第十二條、第三十二條規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。

第三十九條 參保人違反本辦法第二十八條第四款規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回虛報(bào)冒領(lǐng)的醫(yī)療費(fèi)，對(duì)責(zé)任人處以200元以上1000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇六至十二個(gè)月。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本辦法第二十九條規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回所支付的醫(yī)療費(fèi)，并可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規(guī)定的，由物價(jià)部門(mén)依法予以處罰。第四十一條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核給付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利，或者無(wú)故拖延支付或少付、拒付醫(yī)療費(fèi)用的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附則

第四十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人和建國(guó)前參加革命工作且按本人原工資百分之百享受退休待遇的退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法另行制定。

第四十四條 失業(yè)人員、職工供養(yǎng)直系親屬和普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條 有條件的用人單位，應(yīng)當(dāng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金按單位工資總額的一定比例提取，具體比例由用人單位根據(jù)效益和承受能力自行確定。第四十六條 各縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)人民政府在貫徹執(zhí)行本辦法時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十七條 市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整單位、職工繳費(fèi)率或者統(tǒng)籌基金支付比例。

第四十八條 本辦法自2002年12月1日起施行。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的具體時(shí)間由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定。

附：基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種目錄

（一）惡性腫瘤的放化療（略）

（二）尿毒癥患者的透析治療（略）

（三）腎移植患者的抗排異治療（略）

（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（略）

（五）精神?。裕?/p>

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國(guó)發(fā)〔１９９８〕４４號(hào)，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格： 一二三綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院； 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)

鎮(zhèn)

衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院

所

；

綜合門(mén)診部、?？崎T(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部； 四五六診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室； ?？萍膊》乐卧?/p>

所、站

；

經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件： 一二三符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃； 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度； 四嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省

自治區(qū)、直轄市

物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；

五嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下材料： 一二三執(zhí)業(yè)許可證副本； 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

上一業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量

包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等 四五六，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料； 由勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。

第七條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。

審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

第八條 參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條 獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)，可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇３至５家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括ｌ至２家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

包括一

。級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十條 參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在１年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為１ 2 年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前３個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

第十二條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十三條 參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專

兼

職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要如強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十七條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)樣式由勞動(dòng)保障部制定。

第十九條 各省

自治區(qū)、直轄市

勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)本辦法組織衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)制定實(shí)施細(xì)則。

第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。