第一篇：廊坊市城鎮職工基本醫療保險門診大病管理辦法

廊坊市城鎮職工基本醫療保險門診大病管理辦法

發表日期：2010年3月23日 共瀏覽 次 文號：廊政辦[[2009]90號 頒布機關：廊坊市政府辦

公室

第一條 為加強城鎮居民門診大病的醫療保險管理，解決參保人員門診大病的醫療需要，規范就醫行為，制定本辦法。

第二條 按照《廊坊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》規定參加城鎮居民基本醫療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱門診大病，是指參保居民患惡性腫瘤（含白血病）、重癥尿毒癥及器官移植等重大疾病，依下列標準界定：

（一）惡性腫瘤（含白血病）：中、晚期癌癥，白血病緩解期。

（二）重癥尿毒癥：慢性腎實質疾病后期腎功能嚴重受損的臨床綜合癥。患者有明顯尿毒癥癥狀，指數達到其中一項者，即內生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植術后的抗排斥治療。

第四條 患有第三條規定大病的參保居民，需門診治療的，由個人提出申請，持本人《城鎮居民醫療保險證》、診斷證明、近期住院病歷復印件及相關檢驗、化驗報告，經勞動保障部門組織專家鑒定后，符合標準的核發《城鎮居民基本醫療保險門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。

第五條 門診大病證實行定期審核，根據審核情況由勞動保障部門決定注銷或繼續使用。參保居民死亡的，其家屬應當及時辦理門診大病證注銷手續。

第六條 門診大病起付標準為每年1200元，一個參保年度內門診大病費用超1200元后開始報銷，報銷比例為城鎮居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%，門診大病年度基金最高支付限額為5000元。

第七條 門診大病各病種費用報銷范圍嚴格按照《廊坊市市本級基本醫療保險門診特殊疾病診療項目及藥品目錄》執行。

第八條 門診大病參保居民自發證之日起開始享受待遇。

第九條 統籌地區內就醫的門診大病持證人員按照下列規定就醫：

（一）門診大病持證人員應當到定點醫療機構就診并由醫保大夫處方治療。

（二）門診大病持證人員就醫時應當向醫保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。

（三）門診大病持證人員交費、結算在醫療保險門診大病窗口完成，交費時需提供醫療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診大病持證人員應當完整保存好門診大病專用病歷和相關化驗檢查結果，病歷用完后憑舊病歷到醫療保險經辦機構換取新病歷，舊病歷由醫療保險經辦機構收回，以備核查。丟失門診大病病歷的，應當申請并經醫療保險經辦機構核準后發放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫保大夫診療參考。

（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過1個月，應當按需帶藥，不得超量、重復帶藥。

（六）門診大病持證人員治療交費最長不得超過1個月。

第十條 門診大病持證人員需要外購藥品或外出檢查（含到統籌地區外外購或外檢）時，需由指定定點醫療機構開具外檢外購申請，并由科主任簽字，外購藥品的，應當由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購專用章，到醫療保險經辦機構審核備案后，方可到其它定點醫療機構外檢或外購，未按規定備案的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

第十一條 門診大病持證人員按照規定外檢外購的，先由個人現金自付，每月1日至10日到醫療保險經辦機構審核報銷。審核報銷應當持門診大病證、IC卡、外檢外購單、專用發票、處方、病歷手冊和有關查驗結果。報銷比例與在指定定點醫療機構就醫相同。

第十二條 門診大病實行定點醫療機構管理，定點醫療機構應當按照《廊坊市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構管理辦法》取得門診大病資格。

第十三條 門診大病實行醫保大夫制度。由門診大病定點醫療機構向醫療保險經辦機構報送門診大病各病種相關科室及全科的主治醫師或以上資格的人員名單、處方權號碼及相關資質證明材料原件、復印件（報送人員數量和科室分配應滿足各病種和正常就診的需要）；醫療保險經辦機構審查各醫療機構報送名單信息，確定符合標準的醫保大夫；按照醫療機構、科室分類登記后進行系統維護，并通知醫療機構；醫療機構做好登記、排班和制度培訓工作。

第十四條 醫保大夫應當履行下列義務：

（一）醫保大夫應當完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時應當認真參閱上一次診療記錄，診治用藥應保持連貫性，遵循安全、有效、經濟的原則，不得重復檢查、重復開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診大病專用處方，標明處方權號并簽字蓋章。2.處方內容應當符合國家規范：藥品名稱使用規范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規格、用法、用量要準確規范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規范的中、英文書寫，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張處方，但每張處方不得超過5種藥品；中藥飲片應單獨開具處方。

（三）處方帶藥不得超過30天，特殊情況需要超量使用的，經醫療保險經辦機構審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診大病持證人員確需使用的本病種自費藥品應當告知參保居民，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診大病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫保大夫應當嚴格根據臨床客觀依據應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫療。

第十五條 門診大病持證人員應當承擔下列責任：

（一）門診大病持證人員超量、重復開藥的超量部分由本人負擔，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。

（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或導致診療記錄缺失而不到醫療保險經辦機構審核登記的，暫停門診大病待遇。

（三）門診大病持證人員串通醫保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫療保險基金購買的藥品及有其它違反醫療保險管理規定行為的，一經發現取消門診大病待遇，并按相關規定進行處理。

（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規定，取消門診大病待遇，2年內不得申辦門診大病證。

第十六條 醫保大夫應當承擔下列責任：

（一）病歷、處方書寫不規范的一經發現提出警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫療的，一經專家鑒定確認的提出警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據應用的，拒付相關費用并提出警告。

（四）一年內連續三次給予警告處分的，暫停醫保大夫資格１年。

（五）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫療保險基金的,一經查實，拒付相關費用、取消醫保大夫資格，2年內不得報批醫保大夫。

（六）醫保大夫違規一經查實，均扣減醫療機構質量保證金。

第十七條 門診大病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據經濟發展水平適時調整。

第十八條 本辦法由廊坊市社會保障部門負責解釋。

第十九條 本辦法自發布之日起施行。

第二篇：城鎮職工基本醫療保險普通門診報銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫院

本院職工普通門診醫療費報銷管理辦法

為保障本院參保職工醫療待遇和社保基金有效使用，特制訂本辦法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫療保險的人員。

二、普通門診報銷辦法：

本院職工在普通門診就醫時，按照《濰坊市城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統籌支付范圍內的醫療費用，單次超20元以上的部分，由統籌基金支付50%，內最高支付限額500元”的規定，門診發生費用直接在收款處進行聯網結算，醫院不再報銷；待內報銷總額超過500元后，經醫保辦審核查實，檢查治療費用按醫院原規定審批程序，由院長簽字報銷。

三、以下項目不在免費或報銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產。

（3）職工到院外檢查治療的費用。

（4）其它醫療保險規定不予支付的費用。

二〇一四年四月三十日

第三篇：濱州市城鎮基本醫療保險門診大病管理辦法

關于印發《濱州市城鎮基本醫療保險

門診大病管理辦法》的通知

各縣（區）人力資源和社會保障局，開發區勞動保障辦公室，高新區、北海經濟開發區黨群工作部，各醫療保險參保單位：

為保障我市城鎮基本醫療保險參保人員門診大病的醫療待遇，規范管理，根據濱州市城鎮基本醫療保險管理辦法，制定了《濱州市城鎮基本醫療保險門診大病管理辦法》。現予印發，請遵照執行。

濱州市人力資源和社會保障局 二〇一一年十一月十一日

濱州市城鎮基本醫療保險

門診大病管理辦法

第一條 為保障我市城鎮基本醫療保險參保人員門診大病的醫療待遇，規范管理，根據濱州市城鎮基本醫療保險的有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病包括34種：

惡性腫瘤；白血病；尿毒癥透析治療；器官移植；高血壓病合并心、腦、腎、血管并發癥；糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經病變；再生障礙性貧血；原發性神經性肌萎縮；結核病；股骨頭缺血性壞死；精神病；重癥肝炎、肝硬化；腦卒中后遺癥；心肌梗塞后合并癥；肺心病；哮喘；類風濕關節炎；系統性紅斑狼瘡；腦垂體瘤；真性紅細胞增多癥；指端壞疽；心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療；骨髓異常增生綜合癥；永久性甲狀腺功能退減；帕金森氏病；重癥肌無力；血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）；過敏性紫癜并腎病；心肌病合并心衰；先天性心臟病心功能Ⅳ級；風濕性心臟瓣膜病心功能Ⅳ級；惡性腫瘤晚期保守治療；慢性腎功能不全；硬皮病。

第三條 門診大病的申請：

1、填寫《濱州市城鎮基本醫療保險門診大病審批表》；

2、提交近兩年的住院病歷等有關材料，隨同《審批表》

報醫療保險經辦機構審核。沒有經過住院治療的，原則上不予受理；

第四條 門診大病的審批：

1、各縣區醫療保險經辦機構將受理的申請材料，按要求整理、單獨建檔，于每年1月、7月的5號前將花名冊及申請材料報市醫保處審核；

2、市醫保處以縣區為單位，組織體檢。申請人按要求參加體檢；不參加體檢的，視為放棄申請；體檢費用自理。

3、市醫保處組織醫療專家鑒定，經專家組鑒定符合條件的，予以公布。

4、申請人（或代辦人）持申請人身份證、社保卡、近期免冠一寸彩照到本縣區申領《濱州市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》。

5、下列病種可以即時辦理：惡性腫瘤；白血病；尿毒癥；臟器官移植；心臟瓣膜置換術后抗凝治療。

申請人按要求提供材料，經認定合格，10個工作日內予以辦理《濱州市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》。

第五條 參保人員患門診大病、經市醫療保險經辦機構審核確認后，應持本人社會保障卡、《濱州市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》在我市各特殊疾病門診定點就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不予支付其相應的醫療費用，但以下情形除外：

（一）發生急診搶救的、并在3日內在醫療保險經辦機構備案的；

（二）經審批，到手術醫院復查的；

（三）經審批，慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要門診血液透析的。

第六條 參保人員在住院期間，其門診大病待遇暫停。第七條 參保人員門診大病用藥僅限所認定病種，一次限購一個月的用量。

有并發癥的，可按認定的并發癥購藥。合并用藥的，一般不超過6種藥品。

第八條 參保人員就醫購藥時使用的《濱州市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》要妥善保管。更換時應提供舊證備查；遺失的，應憑本人社會保障卡和身份證到醫療保險機構申請補辦（領）。涂改、損毀門診大病診療記錄的，暫停其門診大病醫療待遇。

第九條 參保人員門診大病醫療費用首先由個人賬戶支付；

第十條 參保人員被認定患門診大病，享受本辦法所規定的門診大病待遇的有效期為兩年。

第十一條 門診大病兩年復查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達不到標準的，注銷認定。

如所患疾病需繼續門診治療的，應在有效期滿前3個月內重新辦理認定手續。

第十二條 門診大病患者6個月未發生醫療費，其門診大病資格自動終止。

第十三條 門診大病認定不合格的，本不得再次申請；認定過程中，弄虛作假的，其所做的認定無效，兩年內不得重新申請。

第十四條 門診大病處方由特殊疾病門診醫師開具。凡參保人員持原治療醫院的處方購藥的，原治療醫院的醫療保險定崗責任醫師要遵守醫療保險規定。

（1）病歷、處方書寫不規范的，一經發現給予警告。（2）對于超范圍開藥、開大處方，存在超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用并存在過度醫療的行為，給予警告。

（3）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據應用的，給予警告。

（4）對于協同參保人員弄虛作假騙取醫療保險基金的,一經查實，相關費用由其本人負擔，性質嚴重的移交司法機關

（5）連續兩次受到警告的，暫停其醫療保險定崗責任醫師資格六個月；取消其醫療保險定崗責任醫師資格。

第十五條 弄虛作假、串換藥品等違反醫療保險管理規定

行為的，取消門診大病待遇，并按有關規定進行處理。

暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規定，取消其門診大病待遇，兩年內不得再次申請。

第十六條 本辦法自2011年12月1日起實行。

二〇一一年十一月十一日

第四篇：喀什地區城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區參加城鎮職工基木醫療保險患慢性病人員在定點醫療機構門診的醫療需求，減輕參保人員的經濟負擔，提高基本醫療保險的保障水平，依據《喀什地區城鎮職工基本醫療保險制度改革實施辦法》(喀署發[1999]90號)，特制定本實施辦法。

一、門診特殊慢性病申報、審批(-)申報資料

1、參保職工攜帶相關病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗資料)、身份證復印件、醫療保險證復印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點醫療機構醫療保險辦公室，領取《喀什地區城鎮職工基本醫療保險門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經醫院科主任簽字后，由醫院醫保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統一報送地區勞動和社會保障局進行評審。2.異地安置人員可在網上下載《門診特殊慢性病審批表》(網址:www.tmdps.cn)，至居住地所選定點醫療機構認

定后，將《審批表》及上述相關資料一并寄至原單位，由原單位統一報送至相應勞動和社會保障行政部門。再由地區勞動和社會保障保障局提交地區慢性病專家鑒定小組進行評審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫療證》原則上只能申請2個(含2個病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報審批時間為每年3月15日、7月15日前。(二)評審、審批

1、地區勞動和社會保障局成立地區慢性病評審專家委員會，成員由地直及專科醫院接病種上報專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評審會人員由地區勞動和社會保障局臨時抽簽決定。

2、地區勞動和社會保障局定期組織慢性病專家評審會，同時邀請紀檢委相關人員進行全程監督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會評審專家核定后簽字。

3、符合評審標準的慢性病在冊人員由定點醫療機構予以公示7天，期滿后由地區勞動和社會保障局審批。

4、經評審確定的慢性病患者，由各定點醫療機構為患者建立慢性病治療檔案。

5、經地區勞動和社會保障局評審確認后的慢性病患者名單，由各級社會保險經辦機構進行注冊登記，確認的花名冊一式三份，分別由勞動和社會保障局、社會保險經辦機構、醫療機構存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫療證》由地區勞動和社會保障局統一制發。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統籌內限額標準

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費用、及藥品 費用:50000 元

三、門診醫療治療及結算

1、藥品費

參保人員進行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用，不分醫院等級，不分甲乙類，個人支付30%、統籌基金支付70%.2.治療費

屬《自治區基本醫療保險診療項目目錄》準予支付和部分支付費用的診療項目，不分醫院等級，參保人員個人文付30%，統籌基金文付70%。

3檢查檢驗費

《自治區基本醫療保險診療項目目錄》準予支付和部分支付費用的檢查、檢驗項目，不分醫院等緩，參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個人先自付20%，再按參保人員個人支付20% 統籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張處方一次不得超過15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點醫療機構醫師應按確定的門診特殊慢性病病種范圍進行治療檢查用藥(根據附件《喀什地區門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標準》)，不符合該檢查治療用藥標準的，統籌基金不予支付。

7、經審批認定的門診特殊慢性病患者，持醫療保險卡《門診特殊慢性病治療醫療癥》可在指定的基本醫療保險定點醫療機構就診、購藥。發生的醫療費用直接與定點醫療機構按規定結算。異地人員的特殊慢性病門診醫療費，可將發票及門診處方寄至原單位，由單位負責辦理報銷手續。

四、其他

(一)審核、治療指定醫院

I、專科醫院負責審核、治療的病種:

莎車康寧醫院、農三師精神康復科只限于審核、治療精神病； 地區肺科醫院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.專科除外慢性病種:

各縣（市）人民醫院、解放軍第十八醫院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫院、地區第一人民醫院、地區第二人民醫院、農三師醫懾真責專科醫院審核、治療的其他病種。

(二)審核監督

1、慢性病評審期間，如有違規情況，一經查實，將在全地區通報批評，并在定點醫療機構年終考核中實行一票否決制度，并扣除相應10%風險抵押金。

2、慢病患者如未按時進行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關待遏;如患者死亡后，單位未及時上報和辦理注銷手續，繼續報銷患者慢病費用，所報費用由社保經辦機構向其所在單位如數追回。

3.《門診特殊慢性病醫療證》由各社保經辦機構組織專人負責年審，每年1-3月審核，各參保單位負責收集木單位職工慢性病醫療證統一進行年審;慢病患者如發生死亡，由各社保經辦機構予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫療證》丟失，需登報申明-周后患者攜帶登報申明、身份證、醫療保險證、IC卡向地區勞動和社會保障局補辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。

第五篇：三河市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

三河市城鎮職工基本醫療保險

門診特殊疾病管理辦法

第一條 為加強城鎮職工門診特殊疾病的基本醫療保險管理，解決參保人員門診特殊疾病的醫療需要，規范就醫行為，制定本辦法。

第二條 按照《三河市城鎮職工基本醫療保險實施方案》規定參加城鎮職工基本醫療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的門診特殊疾病，是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括：腦血管病后遺癥、高血壓病伴有并發癥、冠心病、糖尿病伴有并發癥、慢性肝炎活動期、肝硬化、免疫系統疾病和消化系統潰瘍、癌癥、血液病、尿毒癥。

第四條

門診特殊疾病包括以下十種：

（一）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質性損害的。

（二）糖尿病：并發血管、神經、腎病及眼底等病變。

（三）慢性肝炎活動期或肝硬化；肝移植術后需抗排斥免疫治療的。

（四）經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期。

（五）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導致腦部損害的一組疾病（腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血）留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。

（六）冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現為不穩定心絞痛、心肌梗塞。

（七）系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、風濕、類風濕關節炎等免疫系統疾病。

（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。

（九）癌癥以及白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病。

（十）尿毒癥。

第五條 門診特殊疾病每半年鑒定一次。由參保人員提出申請，所在單位統一上報病歷材料，包括：住院病歷（復印件）、門診病歷、診斷證明書及相關檢查報告單，最后由醫療保險經辦機構統一組織鑒定。

第六條 門診特殊疾病人員每2年復審一次，按照復審結果，重新進行認定。

第七條 門診特殊疾病的參保人，在一個參保內，門診特殊疾病費用和住院醫療費用合并計算后統籌基金支付的最高限額為25萬元，并對門診特殊疾病實行按病種限額制。

1、門診特殊疾病藥費報銷起付線為500元，醫療費核銷 比例為統籌基金支付80%，個人自付20%。

２、高血壓、糖尿病、慢性肝炎活動期、經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期每人每年最高支付5000元；腦血管病后遺癥、冠心病每人每年最高支付8000元；系統性紅班狼瘡、多發性硬化、風濕、類風濕關節炎每人每年最高支付10000元；再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌癥以及白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒癥血液透析、腎移植術后、肝移植術后需抗排斥免疫治療的每人每年最高支付40000元。

第八條 門診特殊疾病各病種費用報銷范圍嚴格按照《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行。

第九條 門診特殊疾病參保人自發證之日起開始享受待遇，發證之前發生的門診特殊疾病費用一律不予報銷。

第十條 門診特殊疾病參保人，在一個參保內，門診特殊疾病費用發生額和住院醫療費用發生額合并計算，執行封頂線的規定。

第十一條 門診特殊疾病的自費費用不參加基本醫療保險的基數統計。

第十二條 市區內門診特殊疾病參保人員應當在指定的定 點醫療機構就醫，并在醫療機構前端進行結算。

第十三條 統籌區內就醫的門診特殊疾病參保人就醫、結算規定如下：

（一）門診特殊疾病參保人員就醫時應當到指定的定點醫療機構并由醫保大夫處方治療。

（二）門診特殊疾病參保人員就醫時應向醫保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。

（三）門診特殊疾病參保人交費、結算同時在醫療保險門診特殊疾病窗口完成，交費需提供醫療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診特殊疾病參保人員應當完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關化驗檢查結果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫療保險經辦機構換取新病歷，舊病歷由醫療保險經辦機構收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應當向醫療保險經辦機構申請，經核準后發放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫保大夫診療參考。

（五）門診特殊疾病參保人攜藥量不得超過1個月，應本著節約原則，按需帶藥，不得超量、重復帶藥。

（六）門診特殊疾病參保人治療交費最長不得超過1個月。第十四條 在醫療保險經辦機構辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫的門診特殊疾病參保人員，憑批準的指定門診醫療機構開據的有效單據和相關材料到醫療保險經辦機構進行報銷。第十五條 門診特殊疾病實行醫保大夫制度。由門診特殊疾病定點醫療機構向醫療保險經辦機構報送門診特殊疾病各病種相關科室及全科的主治醫師或以上資格的人員名單、處方權號碼及相關資質證明材料原件、復印件（報送人員數量和科室分配應滿足各病種和正常就診的需要）；醫療保險經辦機構審查各醫療機構報送名單信息，確定符合標準的醫保大夫；按照醫療機構、科室分類登記后進行系統維護，并通知醫療機構；醫療機構做好登記、排班和制度培訓工作。

第十六條 醫保大夫應當履行下列義務：

（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時應認真參閱上一次診療記錄，診治用藥應保持連貫性，遵循安全、有效、經濟的原則，不得重復檢查、重復開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診特殊疾病專用處方，標明處方權號并簽字蓋章。

2.處方藥品名稱應使用規范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規范的中、英文書寫，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張處方，但每 張處方不得超過5種藥品；中藥飲片應單獨開具處方。

4.藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升、為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

（三）藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多出7天藥量，做為周轉。特殊情況需要超量使用的，經醫療保險經辦機構審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費藥品要告知參保人，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫保大夫應嚴格根據臨床客觀依據應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫療。

第十七條 門診特殊疾病參保人員應當承擔下列責任：

（一）對超量、重復開藥的超量部分由本人負擔，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或導致診療記錄缺失而不到醫療保險經辦機構審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。

（三）串通醫保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫療保險基金購買的藥品及有其它違反醫療保險管理規定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關規定進行處理。

（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反規定，取消門診特殊疾病待遇，2年內不得申辦《門診特殊疾病專用證》。

第十八條 醫保大夫應當承擔下列責任：

（一）病歷、處方書寫不規范的，一經發現給予口頭警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫療的，經專家鑒定確認的給予口頭警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據應用的，拒付相關費用并給予口頭警告。

（四）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫療保險基金的,一經查實，拒付相關費用、暫停醫保大夫資格，2年內不得報批醫保大夫。

（五）醫保大夫違反其他規定的，一經查實,均扣減醫療機構質量保證金。

第十九條 門診特殊疾病人員應當在指定的醫療機構就診，特殊情況需在非指定的醫療機構進行門診特殊疾病檢查、購藥的，統籌區內人員需辦理轉診手續并在醫療保險經辦機構備案后方可報銷；統籌區外人員需在醫療保險經辦機構電話備案，并提供指定醫療機構開具的診斷證明和外購處方并在有醫療保險定 點資格的醫療機構進行相關檢查和購藥。除此之外，在其它醫療機構發生的醫療費用一律不予報銷。

第二十條 市本級門診特殊疾病診療項目及藥品目錄、報銷比例和發生額封頂線根據基金運行情況、醫療科技的發展和經濟發展水平適時調整。

第二十一條 本辦法由三河市人事勞動和社會保障局負責解釋。

第二十二條

本辦法自發布之日起實行，《三河市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理暫行辦法》（三政辦［2007］54號）同時廢止。

三河市人事勞動和社會保障局

二00一年七月二十一日