第一篇：青島市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構暫行管理辦法文庫

青島市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構暫行管理辦法 2008年12月03日 16時02分 535 主題分類: 勞動人事 食品醫藥

“城鎮職工”

“醫療保險”

青島市勞動和社會保障局關于印發《青島市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構暫行管理辦法》的通知

青勞社[2008]125號

各區、市勞動和社會保障局、衛生局，各有關單位：

現將《青島市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構暫行管理辦法》印發給你們，望認真貫徹執行。

二○○八年十一月二十五日

青島市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構暫行管理辦法

第一條 為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理，根據原勞動和社會保障部等三部門《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發[1999]14號）和《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府令第176號），制定本辦法。

第二條 門診定點醫療機構是指取得《醫療機構執業許可證》，經勞動保障行政部門審查確定，為參保人員提供一般門診服務的醫療機構。

第三條 門診定點醫療機構審查和確定的原則：堅持能進能出的動態管理機制，方便參保人員就醫、便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療衛生服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準并經衛生行政部門備案有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格：

（一）門診部、診所、衛生所、醫務室；

（二）專科疾病防治所（站）；

（三）經衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構；

（四）未被確定為住院定點醫療機構的醫院。

第五條 門診定點醫療機構應具備以下條件：

1、應取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》，其中營利性醫療機構應取得工商行政管理部門頒發的《營業執照》，非營利性醫療機構應取得物價部門頒發的《收費許可證》。

2、應配備2名醫生和1名護士，其中1名醫生應為中級以上職稱（主治醫師、副主任醫師、主任醫師等）。應提供醫護人員的執業證書、職稱證書，其中醫生的執業地點必須在本醫療機構。醫護人員不允許在兩家甚至多家醫療機構同時兼職。

3、從業人員按規定參加社會保險。

4、嚴格遵守國家有關醫療衛生服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；執行國家和省、市物價管理部門規定的醫療服務和藥品價格政策。

5、嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備醫療保險專（兼）職管理人員，積極配合勞動保障管理部門開展工作。

第六條 門診定點醫療機構只能刷醫保卡銷售藥準字類藥品、中藥飲片；國家衛生部、各省衛生廳批準生產的消毒用品；一次性醫用材料、醫療器械以及推薦給家庭使用的理療產品；衛食健字、國食健字類保健品。除此之外的其他用品不得刷醫保卡銷售。經查實違反本條規定的，直接取消定點資格。被取消定點資格的，一年內不得再確定為基本醫療門診定點醫療機構。

第七條 申請門診定點醫療機構應提供以下材料：

（一）《醫療機構執業許可證》副本及復印件；

（二）非營利性醫療機構提供物價部門頒發的《收費許可證》原件及復印件，營利性醫療機構提供工商行政管理部門頒發的《營業執照》副本及復印件；

（三）《醫師執業證書》、《護士執業證書》、醫護人員的職稱資格證原件及復印件；

（四）聘用人員的勞動合同、社保卡，退休人員提供退休證和社保卡的原件及復印件，軍隊內部退休的提供退休證原件及復印件；

（五）市勞動保障行政部門根據具體情況要求提供的其他材料。

第八條 門診定點醫療機構原則上每季度審定一次。申請人可登陸“青島勞動保障網“（網址：www.tmdps.cn）,點擊“表格下載“--“社會保險“，選擇《門診定點醫療機構申請表》及其相關材料并打印填寫，于每季度的第一個月10日前到市勞動保障局提交申請，并按規定提供相關證件材料。

市勞動保障行政部門根據醫療機構提供的各項申報材料，對其定點資格進行初審，初審符合條件的由市勞動保障行政部門會同衛生等部門進行現場審驗。審驗合格的門診醫療機構，在青島勞動保障網公示10個工作日，接受社會監督，如無異議，由市勞動保障局頒發《定點資格證書》、防偽標志牌并向社會公布。

第九條 門診定點醫療機構按照《醫療機構管理條例》變更有關內容的，應持變更后的《醫療機構執業許可證》副本、《收費許可證》副本或《營業執照》副本原件及復印件，以及《門診定點醫療機構資格證書》，到市勞動保障局辦理變更手續。

第十條 取得門診定點醫療機構資格的單位，應承諾按照與青島市醫療保險管理中心簽訂的基本醫療保險《門診定點醫療機構醫療服務協議書》的約定開展工作，主要履行如下職責：

（一）為參保人員提供門診醫療服務，并按照基本醫療保險管理制度定期開展自查；

（二）對參保人員的醫療費用應單獨建賬，并按要求及時準確地向勞動保障部門提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

（三）嚴格執行勞動保障部門的有關規定，在參保人員掛號、就診、結算醫療費用時核驗醫療保險證（卡）。

（四）根據勞動保障部門規定，執行基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施范圍及標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理檢查、合理用藥、規范收費。

第十一條 市勞動保障局會同有關部門每年對門診定點醫療機構進行年審，具體年審時間以市勞動保障部門的通知為準。

第十二條 年審審查如下內容：

（一）醫生護士配備情況，提交《醫師執業證書》、《護士執業證書》；

（二）執行醫療保險政策規定的有關情況，是否存在違規行為。

第十三條 年審按如下程序進行：

（一）各門診定點醫療機構進行自查，寫出自查報告；

（二）各門診定點醫療機構在規定時間內將自查報告及相關資料報勞動保障行政部門進行審驗；

（三）勞動保障行政部門對審驗合格的予以蓋章確認，醫保經辦機構與其續簽《服務協議》。對年審不合格的，暫停結算系統，限期整改；整改后仍不合格的，取消其定點資格。

第十四條 建立對違規行為的通報制度，衛生行政部門定期向勞動保障行政部門通報醫療機構違規情況。對違反基本醫療保險和醫療衛生有關規定的門診定點醫療機構，可中止《服務協議》，責令其限期改正、按有關規定給予處罰；情節嚴重的，應按照176號政府令的有關規定取消定點資格。

第十五條 本辦法自下發之日起實施。《青島市基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》(青勞社［2002］180號)、《關于進一步完善青島市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店和門診定點醫療機構審定管理辦法有關問題的通知》(青勞社[2006]134號）同時廢止。如遇國家有關政策調整，本辦法將適時調整。

第二篇：青島市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構審批規程

青島市勞動和社會保障局 青 島 市 衛 生 局

關于印發《青島市基本醫療保險社區 定點醫療機構管理辦法》的通知

青勞社?2009?153號 各區（市）勞動和社會保障局、衛生局，各有關單位：

現將《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

二ＯＯ九年九月三十日

青島市基本醫療保險 社區定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步加強和規范我市基本醫療保險社區定點醫療機構的服務與管理，形成布局合理、服務優良的醫療保障基礎服務體系，提高參保人的疾病保障和健康水平,根據《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》、《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》等相關規定，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、城陽區、黃島區（以下簡稱市內七區）。

第三條 本辦法所稱社區定點醫療機構，是指經市勞動保障行政部門審定，并與市醫療保險經辦機構簽訂醫療保險服務協議，為基本醫療保險參保人員提供普通門診醫療、雙向轉診服務、家庭病床、老年醫療護理、門診大病等基礎醫療服務的醫療機構。

第四條 市勞動保障行政部門負責市內七區社區定點醫療機構的總體規劃、審定、監督管理等工作。市醫療保險經辦機構具體負責社區定點醫療機構的醫療保險業務培訓、醫療保險政策執行和服務協議履行等日常管理工作。

第五條 社區定點醫療機構審定，應堅持以下原則：

（一）堅持基本醫療服務公平可及原則，促進合理選擇社區定點醫療機構，提高社區基本醫療服務利用率。

（二）堅持總量控制與促進有序競爭相結合，按照統一標準確定定點機構，并實行動態管理，擇優劣汰，逐步營造公平競爭的環境，促進社區定點醫療機構健康有序發展。

（三）堅持中醫與西醫并重原則，在基本醫療服務的范圍內，鼓勵定點機構為廣大參保人員提供簡、便、廉、驗的中醫藥服務。

（四）堅持優質服務與合理調整定額相結合，鼓勵定點機構為參保人員提供質優價廉的基本醫療服務。

第二章 定點規劃與資質條件

第六條 市勞動保障行政部門根據本市衛生區域規劃和醫療保險管理需要，考慮周邊輻射覆蓋人群、現有社區門診定點數量及醫療衛生資源利用情況等因素，本著方便快捷質優的原則，確定本市社區定點醫療機構總體規劃。根據社區定點醫療機構的服務質量、費用、服務人群、服務半徑以及服務需求變化等適時進行調整。

第七條 經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，并具備以下條件的均可提出定點申請：

（一）符合本市區域醫療衛生機構設置規劃；

（二）符合本市衛生行政管理部門規定的醫療機構設置標準；

（三）業務用房使用面積二百平方米以上，結構布局合理。其中承擔老年醫療護理業務的，業務用房面積不少于八百平方米，設置床位數二十張以上，病房每床使用面積不少于五平方米，有必備的生活設施和活動場所；

（四）應具備五名以上執業醫生，其中符合家庭醫生條件的不少于三名。護士需取得執業護士證書，醫護比例不低于1：1.2。開展老年醫療護理業務的，還需取得民政部門頒發的《養老服務機構執業證》。配備護理員、藥劑、檢驗等人員，每床至少配備零點四名護理人員，護士與護理員之比1：2，至少具備一名主管護師以上職稱的護士；

（五）應設有全科診室、健康教育室、檢驗室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、觀察室、信息管理室、消毒間等必要的業務用房。承擔家庭病床的，應設立家庭病床科，有相應的醫護人員負責家庭病床的管理工作，能夠定期巡診和出診；

（六）應配備B超機、半自動生化儀、全自動血球計數儀、尿8A檢測儀、快速血糖測定儀、心電圖機、顯微鏡、輸氧設備、消毒設備等必要的基礎診療設備，滿足日常診療需要；

（七）營業期間群眾反映良好，無不良投訴，遵紀守法，無醫療責任事故；

（八）財務、藥品、護理、檢驗等管理制度健全，工作規范；

（九）按規定配備使用國家基本藥物；

（十）市勞動保障行政部門根據具體情況要求的其他條件。

第八條 前款所稱家庭醫生，應具有中級以上職稱，取得執業醫師資格，且執業地點在本機構的內科、中醫科或經全科醫生培訓合格的醫生，年齡原則上在六十五歲以下，身體健康，能堅持全日制工作。

第九條 下列社區醫療機構不得申請醫保定點資格：

（一）變相承包或科室對外承租的醫療機構；

（二）發生嚴重違規行為，受到勞動保障、衛生、財政、藥監、物價等部門的處罰（處理）不滿一年的醫療機構；

（三）被取消定點資格不滿一年的醫療機構；

（四）停業整頓期間的醫療機構。

第三章 社區定點醫療機構審核確定程序

第十條 符合申請條件的社區醫療機構，可根據市勞動保障行政部門公開發布的相關要求，攜帶下列材料向市勞動保障行政部門提出申請：

（一）《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構資格申請書》（由市勞動保障行政部門統一編制，通過“青島勞動保障網”下載）；

（二）《醫療機構執業許可證》副本及復印件，承擔老年醫療護理的應提供民政部門頒發的《養老服務機構執業證》原件及復印件；

（三）《收費許可證》副本及復印件；

（四）醫務人員資格證書、執業證書原件及復印件；

（五）醫療儀器設備清單；

（六）上醫療機構基本情況以及醫療服務能力書面說明；

（七）醫療服務場所產權或租賃合同原件及復印件；

（八）市勞動保障行政部門根據具體情況要求提供的其他材料。

第十一條 市勞動保障行政部門對申請材料齊全、符合要求的，書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應一次性書面告知申請人需補正的材料。

第十二條 市勞動保障行政部門會同衛生等有關部門對初審符合條件的單位進行現場審驗。現場審驗合格者，綜合考慮總體布局規劃、醫保業務需要、患者需求、同類定點醫療機構衛生資源利用情況、管理需要等因素，結合其服務能力、服務質量、服務人群和收費等情況進行綜合評定。

第十三條 對綜合評定合格的單位在青島勞動保障網公示十個工作日，公示合格者頒發《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構資格證書》和標牌，并通過市勞動保障網或其他媒體向社會公布。

第十四條 取得社區定點醫療機構資格的單位，應及時與市醫療保險經辦機構簽訂《服務協議》，并按要求接受醫療保險政策培訓，做好醫療保險藥品及收費項目對照、醫療保險結算管理系統軟件安裝等各項準備工作。經市醫療保險經辦機構驗收合格的，準予開通醫療保險業務。取得定點醫療機構資格三個月內未開通醫療保險網絡系統、未開展基本醫療保險業務的單位，視為自動終止社區定點醫療機構資格。

第十五條 因違反醫療保險規定等原因被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前十五個工作日內向市勞動保障部門提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市勞動保障行政部門自收到以上材料之日起進行核查，經核查后符合要求的，自確認之日起恢復其定點資格。逾期不提出恢復申請的，視為自動終止定點資格。

第四章 社區定點醫療機構日常管理

第十六條 醫療機構名稱、法定代表人、單位性質、診療科目、地址等項目發生變更時，應在變更后十五日內攜帶有關材料到市勞動保障行政部門辦理變更手續。經確認后，符合定點要求的，繼續保留其定點資格；定點醫療機構逾期未辦理變更手續的，市勞動保障部門自發現之日起停止醫療費用結算，解除醫療服務協議。

第十七條 醫保社區定點醫療機構因改建、遷址等各種原因暫不能承接醫療保險業務時，應在十五日內到市勞動保障行政部門備案，勞動保障部門視情況做出相應處理。逾期視為自動終止定點資格。

第十八條 醫保社區定點醫療機構的定點資格有效期為三年。在有效期期滿前兩個月內，醫療機構應向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。逾期未申請的，視為自動終止定點資格。

第十九條 原已納入社區定點的醫療機構改變所有制性質的，由市勞動保障行政部門按照本辦法對其定點資格重新審定。

第二十條 各級醫療保險經辦機構應將定點醫療機構執行醫保規定情況及時反饋給市勞動保障行政部門。市勞動保障行政部門負責將社區定點醫療機構的基本信息及醫療保險服務誠信情況等記錄入庫，以備核查和評價。

第二十一條 按照青島市物價、衛生等部門有關要求，做好藥品、醫療服務項目和標準的公示及住院費用“每日清單”工作，開具門診清單式發票。

建立社區定點醫療機構參保患者監督評價體系，發放調查表格，對患者進行滿意度調查。每年依據患者對定點機構的服務意識、服務質量等進行綜合測評和比較，患者滿意度作為評先選優、保留定點資格的依據之一。

第五章 行政處理

第二十二條 醫保社區定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定，有下列情形之一的，由市勞動保障行政部門分別依法給予追回違規金額、罰款、通報批評、限期整改、取消協議、取消科室及相關人員的醫療保險服務資格、暫停社區醫療機構定點資格等處理：

（一）連續三個月不承接或不能承接醫療保險業務的；

（二）將承擔醫療保險業務的科(診)室出租或對外承包的；

（三）為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；

（四）將非參保對象的醫療費或非基本醫療保險支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的；

（五）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；

（六）未嚴格執行藥品進銷存管理制度，藥品及財務帳目管理混亂，藥品、醫療耗材的進、銷、存與醫療保險上傳數據明顯不符的；在藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品的；

（七）違反物價政策及標準，分解項目、超標準、虛假、轉嫁、串換等不按物價部門規定收費標準收費的；

（八）采用掛名治療、病歷內容與實際情況不相符等方式，套取醫保資金的，以及無故拒收病人、推諉病號的；

（九）拒絕、阻撓、不配合醫療保險監督稽核工作，拒不提供監督稽核所需的相關材料的；

（十）未按照勞動保障部門要求進行信息網絡平臺建設、信息系統對接、信息網絡建設投入以及其他情況的；

（十一）其他違反基本醫療保險管理制度和規定的行為。

第二十三條 醫保社區定點醫療機構嚴重違反基本醫療保險有關規定，有下列情況之一的，市勞動保障行政部門可直接取消其定點資格：

（一）偽造醫療文書，騙取醫療保險基金的；

（二）不符合轉診條件的參保患者轉診的；

（三）未及時為參保患者辦理轉診手續的；

（四）與醫院惡意串通轉診的；

（五）違反醫療保險規定，涉及違規金額較大的；

（六）其他嚴重違反基本醫療保險管理規定的行為。

被取消醫保社區定點資格的醫療機構，自取消定點資格之日起一年內不得申請定點資格。

第六章 附則

第二十四條 膠南市、膠州市、即墨市、萊西市、平度市可參照本辦法執行。第二十五條 本辦法具體執行中的問題，由市勞動和社會保障局負責解釋。第二十六條 本辦法自2009年12月1日起實施，有效期至2013年12月31日止。

第三篇：寧波市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

寧波市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條根據國家、省、市城鎮職工基本醫療保險有關規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理。本辦法所稱的定點醫療機構，是指經基本醫療保險統籌地區勞動保障行政部門（以下簡稱勞動保障行政部門）資格審查確認，與統籌地區醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽訂協議，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條醫療機構的基本醫療保險服務定點資格由勞動保障行政部門審查確認。勞動保障行政部門在資格審查確認時應遵循下列原則：

（一）總體規劃、布局合理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫；

（二）符合基本醫療保險服務要求，方便參保人員就醫；

（三）有利于規范醫保管理，合理控制醫療服務費用，提高醫療服務質量；

（四）注重發揮社區衛生服務機構的作用，促進社區醫療衛生服務事業的發展，優化資源配置，提高醫療衛生資源利用效率。

勞動保障行政部門應根據上述原則及基本醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統容量等對定點醫療機構的數量實行總量控制，并根據醫療機構的布局、服務質量以及參保人員需求變化等進行調整。

第四條經市、縣（市）、區衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的下列醫療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

（二）社區衛生服務中心；

（三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）；

(四)經軍隊主管部門批準開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可的軍隊醫療機構；

醫療機構的分設機構或協作醫院應另行獨立申請定點資格。經衛生行政部門批準設立的獨立核算的社區衛生服務站，應獨立申請定點資格。

第五條申請定點資格的醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃和醫保定點機構設置總體規劃要求；

（二）嚴格執行國家和省、市有關醫療衛生服務、物價、藥品監督等有關法律法規和政策；

（三）建立完善的內部醫療服務管理制度；

（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內藥品品種數量占儲備藥品品種總量的比例，專科醫院達到60%以上，三級醫療機構達到75%以上，其它醫療機構達到80%以上；

（五）已開展的醫療服務項目中，《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱《項目目錄》）內服務項目所占比例達到70％以上；

（六）具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員。

營利性醫療機構申請定點資格，除符合上述條件外，還應具備實際開放床位數達50張以上、正式營業一年以上、床位利用率達60%以上的條件。

第六條符合上述條件的醫療機構，可在每年的6月和12月向勞動保障行政部門書面提出定點資格申請，并提供以下材料：

（一）醫療機構執業許可證副本及復印件；

（二）醫療機構等級證明材料及復印件；

（三）科室設置材料，衛生行政部門確認的執業醫師（包括助理執業醫師）名冊；

（四）已開展的醫療服務項目清單，經省衛生行政部門批準購置的大型醫療儀器設備清單及批件；

（五）計算機設備及網絡設備清單；

（六）上一醫療費收支情況和門診、住院醫療業務量（包括門診人次數、門診每人次醫療費用、出院人數、出院者平均住院日、每出院人次醫療費用、住院每床日醫療費用等）；

（七）勞動保障行政部門所需的其它材料。

第七條勞動保障行政部門在受理醫療機構的申請后，應根據定點醫療機構設置的總體規劃和本辦法第五條規定的條件對其進行審核，在受理之日起60個工作日內作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。

定點資格的有效期為3年。本辦法施行前已取得定點資格的醫療機構，其定點資格有效期自本辦法施行之日起計算。定點資格有效期滿前，醫療機構應向勞動保障行政部門提出重新確認定點資格的申請。

第八條經確認具備定點資格并要求開展基本醫療保險醫療服務的醫療機構，應做好下列準備工作：

（一）建立與基本醫療保險規定相適應的醫療保險內部管理機構和工作制度，并配備相應的管理人員；

（二）按醫保經辦機構的要求建立獨立的計算機管理系統，并與醫保經辦機構的醫保計算機系統聯網；

（三）建立獨立的數據庫，對《藥品目錄》內藥品、《項目目錄》內醫療服務項目等醫保相關信息實行單獨管理；

（四）組織醫保相關政策、業務的內部培訓。

第九條醫保經辦機構應對醫療機構的準備工作進行檢查驗收。經醫保經辦機構驗收確認具備開展醫保醫療服務條件后，醫療機構應與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議。納入定點醫療機構范圍后，醫療機構應根據醫療服務協議約定，向參保人員提供醫療保險的醫療服務。

醫療服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。協議主要內容應包括：醫保基礎管理、醫療服務管理、藥品與醫療服務項目管理、醫療費用結算管理、違約責任、協議的中止或終止條件等。醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，應向勞動保障行政部門備案，勞動保障行政部門應監督雙方協議履行情況。

醫療服務協議每年簽定一次。醫保經辦機構可根據定點醫療機構履行協議情況及醫療保險運行情況，決定是否與定點醫療機構續簽協議；定點醫療機構也可決定是否與醫保經辦機構續簽協議。協議期滿未辦理續簽手續的，協議自動終止。

第十條經衛生行政部門批準設立并取得《醫療機構執業許可證》的社區衛生服務站，符合下列條件的，經勞動保障行政部門審核確認后，可納入其所屬的社區衛生服務中心的基本醫療保險結算范圍，為參保人員提供基本醫療保險服務：

（一）與社區衛生服務中心屬于同一財務核算單位；

（二）藥品由社區衛生服務中心統一配送；

（三）工作人員由社區衛生服務中心聘用；

（四）計算機管理系統與社區衛生服務中心聯網。

參加本市城鎮職工基本醫療保險的機關、企事業單位中的內部醫療機構（門診部、衛生所、醫務室等），經勞動保障行政部門核準后納入定點范圍，具體管理辦法另行制定。

第十一條醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，定點醫療機構的名單由勞動保障行政部門向社會公布，并由醫保經辦機構向定點醫療機構發放統一制作的“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第十二條定點醫療機構定點資格的條件發生變化，或出現合并、分立、類別性質變更等情形的，應重新辦理定點資格確認手續。

定點醫療機構經衛生行政部門批準變更名稱、執業地點、法定代表人（負責人）和執業范圍的，應在批準變更后的15個工作日內向勞動保障行政部門備案。

第十三條定點醫療機構應建立健全醫保內部管理制度。二級（含）以上定點醫療機構應指定專門的科（室）管理，并配備專職人員管理醫療保險工作；其

他醫療機構應明確醫保管理的責任科（室），并配備熟悉醫保政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。

第十四條定點醫療機構應嚴格執行醫保《藥品目錄》及相關規定。

按規定實施藥品集中招標的定點醫療機構應必須執行該政策。對臨床確需使用非集中招標藥品的，經向勞動保障行政部門備案后納入基本醫療保險基金支付范圍。各級衛生行政部門對定點醫療機構藥品占業務收入的比例要建立考核制度，并要求定點醫療機構藥品費用所占比例逐年下降。

第十五條定點醫療機構應嚴格執行醫保《項目目錄》及相關規定。定點醫療機構開展的醫療服務項目屬于《項目目錄》內的，經勞動保障行政部門核準后納入醫保基金支付范圍。

定點醫療機構醫療服務項目收費標準不得高于《浙江省醫療服務價格手冊》規定的標準，并要做好收費公示。

第十六條定點醫療機構的執業醫師情況有變動的，應及時告知醫保經辦機構。未及時告知或未取得執業資格的醫師為參保人員提供醫保醫療服務發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第十七條定點醫療機構應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫療機構應在處方上加蓋外配處方專用章。

第十八條定點醫療機構不得以醫保定點的名義從事商業廣告和促銷活動。第十九條定點醫療機構應加強計算機系統的管理和維護，并按要求及時、準確地向醫保經辦機構傳輸相關信息。

第二十條勞動保障行政部門和醫保經辦機構開展醫療保險監察、檢查和調查時，定點醫療機構及相關人員應予配合，并應根據需要提供相關材料。

第二十一條定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的，由醫保經辦機構追回醫療保險基金損失，并由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定予以處理。

定點醫療機構被暫停或取消定點資格后，勞動保障行政部門應向社會公告，醫療機構被取消定點資格后，醫保經辦機構應收回“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

醫療機構被取消定點資格后，勞動保障行政部門在一年內不再受理其定點資格申請。

第二十二條勞動保障行政部門應會同發改、衛生、財政等有關部門，定期或不定期地對定點醫療機構的基本醫療保險服務管理情況進行檢查和考核。對考核成績優良的單位發給獎牌并給予適當物質獎勵；對考核檢查不合格的單位，由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定作出處理。具體考核辦法另行制定。

醫保定點醫療機構同時又是工傷保險、生育保險定點醫療機構的，其工傷保險、生育保險的醫療服務情況與醫療保險一并考核。

第二十三條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第四篇：《合肥市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》

關于印發《合肥市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》的通知

發布時間：2010年04月28日 信息來源：

各縣、區勞動保障局、衛生局，各開發區人事勞動局、社會發展局，市直有關單位，各定點醫療機構：

為進一步加強和規范我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理，根據《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》等有關規定，我們對原《合肥市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》進行了修訂，制定了《合肥市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》，經市政府第55次常務會議討論并原則同意，現印發給你們，請貫徹執行。

在新《辦法》實施前的定點醫療機構，從今年5月1日起實行協議管理。對不符合新《辦法》要求的定點醫療機構應認真對照新《辦法》的要求，在協議期內完成整改。對整改后仍不符合條件的定點醫療機構不再續簽醫療保險服務協議。

合肥市人力資源和社會保障局 合 肥 市 衛 生 局

二〇一〇年四月十四日

合肥市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條 為加強和規范我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）的管理，根據《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》等有關規定，并結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經市人力資源和社會保障行政部門和市衛生行政部門審核、評定，并經市人力資源和社會保障行政部門確認符合城鎮職工基本醫療保險定點條件的醫療機構。

定點醫療機構實行資格認定協議管理，定點醫療機構與市醫療保險經辦機構簽訂服務協議后方可為基本醫療保險參保人員服務。

第三條 定點醫療機構確定的原則：

總量控制，合理布局，做到既滿足參保人員的就醫需求，又便于監督管理；建立公平競爭機制，合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，提高醫療服務質量。

定點醫療機構數量按照參保人員10000∶1實行總量控制。三級綜合性醫療機構和政府規劃設置的社區衛生服務機構不受總量控制。

市人力資源和社會保障行政部門根據參保人數、定點醫療機構數量的動態變化和城市發展狀況，確定擬新增定點醫療機構的區域、類型、數量和受理申報時間，并定期向社會發布通知。

第四條 依法取得衛生行政主管部門頒發并按有關規定通過校驗《醫療機構執業許可證》（以下簡稱“執業許可證”）的醫療機構，或經軍隊主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊駐本市醫療機構，可向市人力資源和社會保障行政部門申請定點醫療機構資格。

第五條 申請基本醫療保險定點醫療機構資格應當具備以下條件（不包括社區衛生服務機構）：

（一）取得《醫療機構執業許可證》，在本市開診1年以上，上未因嚴重違規行為受到衛生、藥監和物價等行政部門處理。

（二）申請單純門診定點資格的，上門診服務數量達到日均30人次以上；申請住院定點資格的，上收治住院病人總數量，二級、一級醫療機構分別達到400人次和200人次以上。

（三）臨床及輔助科室設置、人員配置及技術水平、備藥數量及質量、儀器設備及服務設施等條件能滿足參保人員的基本醫療需求。

（四）醫療服務場地符合以下條件：

1、開展單純門診醫療服務的場地使用面積300平方米以上；開展門診及住院醫療服務的場地使用面積2000平方米以上，住院床位數及人員配備符合衛生部《醫療機構基本標準》的要求。

2、從提交申請材料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限4年以上。

（五）開展單純門診醫療服務的醫療機構在職執業醫師有5名以上，開展門診及住院醫療服務的綜合醫療機構應滿足臨床工作需要。

（六）醫療機構及其職工已按本市社會保險的規定參加各項社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

（七）醫療機構負責人及相關人員熟悉醫療衛生的政策、法規，熟悉基本醫療的規定與基本操作。

第六條 申請定點醫療機構資格應當如實提供以下材料：

（一）定點醫療機構資格申請書。

（二）《合肥市基本醫療保險定點醫療機構資格申請表》、《大型醫療儀器設備清單》、《執業醫師登記表》（附excel電子表格）。

（三）《醫療機構執業許可證》正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊所屬醫療機構還應提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》；《診療科目核定表》；組織機構代碼證副本；法定代表人公民身份證（原件和復印件），執業醫師證書（原件和復印件）；單位銀行賬戶信息的等證明材料。

（四）開展住院醫療服務的醫療機構，需提供醫院等級評審文件及相關證明材料。未提供以上材料的，由市人力資源和社會保障行政主管部門按一級醫療機構處理。

（五）上醫療機構醫療服務情況和醫療機構運營情況。主要包括：醫療機構的組織情況、醫療業務收入、門診人次、住院人次、次均門診費用、次均住院費用等。

（六）醫療服務場所產權或租賃合同相關資料原件及復印件。

（七）本單位《社會保險參保人員花名冊》（加蓋市社會保險征繳中心公章）。第七條 審定定點醫療機構資格按以下程序辦理：

（一）發布通知：由市人力資源和社會保障行政部門在市人力資源和社會保障信息網發布開展擬新增定點醫療機構資格審定工作的通知。

社區衛生服務中心和中醫醫療機構由市衛生行政部門統一收集資料，報市人力資源和社會保障行政部門分批次開展定點醫療機構資格審定工作。

（二）申報登記：在通知發布后30日內，符合申報定點資格范圍和條件的醫療機構，根據通知發布的內容，可向市人力資源和社會保障行政服務窗口提交申請材料。

（三）申報受理及材料審查：市人力資源和社會保障行政部門對醫療機構申報材料進行審查，在7個工作日內作出受理或不受理決定，并書面告知醫療機構。

（四）現場考查：在申請期屆滿后30個工作日內，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、物價和藥監等行政部門以及市醫療保險經辦機構聯合對已受理申報的醫療機構進行現場考查。考查組成員及被考查的醫療機構負責人現場簽名確認考查結果。

（五）集體評審：在現場考查后10個工作日內，參與考查的部門根據本辦法規定的條件，在材料審查和現場考查的基礎上，結合其上的經營情況，并根據規

劃控制情況，對醫療機構進行綜合評審，由各部門負責人簽名確認集體評審結果。

（六）領導審批：在完成集體評審后5個工作日內，由市人力資源和社會保障行政部門將集體評審結果報主管領導審批，確認定點醫療機構資格。

第八條

培訓、安裝醫療保險信息系統、簽訂醫療服務協議。醫療機構被確認定點資格后40個工作日內，由市醫療保險經辦機構和人力資源和社會保障信息管理部門及定點醫療機構共同完成相關人員培訓，協商簽訂醫療服務協議和醫療保險信息系統接入等工作。

第九條

定點醫療機構服務協議及補充協議文本由市醫療保險經辦機構根據醫療保險的相關規定擬定，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執行。服務協議應當明確雙方的權利、義務和責任，并包括以下內容：服務對象、服務范圍、服務內容和服務質量要求，醫療費用審核與控制要求，醫療費用結算辦法及支付標準，違約責任以及雙方協商確定的其他內容等。

第十條 定點醫療機構應當嚴格遵守以下規定，為醫療保險參保人提供優質的醫療服務：

（一）執行醫療保險政策及有關規定，履行服務協議。

（二）建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度和醫療保險管理組織，指定一名單位領導并配備專（兼）職管理人員，配合市人力資源和社會保障行政部門及市醫療保險經辦機構的監督管理和考核工作。

（三）按照醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準為參保人員提供基本醫療服務。做到合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費。

（四）必須向就診的參保人員如實提供醫療收費憑證、診療及藥品費用明細清單等，并提供相關查詢服務。

（五）按醫療保險有關規定為參保病人提供外配處方，并加蓋門診專用章；不得拒絕或阻礙參保人員選擇處方外配的要求。

（六）核驗參保人員的醫療保險就醫憑證，發現有明顯涂改、偽造、冒用的，應拒絕使用，及時報告市醫療保險經辦機構處理。

（七）做好參保病人醫療費用的自審工作，如實填報有關結算報表，按市醫療保險經辦機構的要求提供審核醫療費用所需的全部診療材料及包括參保人自費費用在內的全部收費帳目明細清單。

（八）定點醫療機構應在顯要位置懸掛統一的“基本醫療保險定點醫療機構”銅牌，供參保人員識別；向參保人員宣傳醫療保險相關政策，在醫療場所顯要位置設立

醫療保險相關政策宣傳欄；張貼操作規程宣傳資料，并為參保人員設置醒目的就醫指引標識。

第十一條

定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

（一）、將不享受基本醫療保險待遇人員的醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。

（二）、將基本醫療保險范圍外的費用納入基本醫療保險基金支付范圍。

（三）、違反臨床診療技術常規，將未經門診檢查或不符合住院指征的病人收治住院。

（四）、違反臨床診療技術常規，將應一次連續住院治療過程分解為二次或多次住院。

（五）、采用虛假宣傳，或減免應由個人支付的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院。

（六）、違反衛生行政部門制定的住院病人管理規定，雖然辦理了住院手續，但病人不住院接受治療。

（七）、偽造醫學文書。

（八）、虛報醫療費用。

（九）、醫患串通冒名住院。

（十）、醫囑與實際檢查、治療以及檢查、治療與病情不符。

（十一）、違反計劃生育規定和物價規定。

（十二）、其他套取基本醫療保險基金的行為。

第十二條 定點醫療機構違反上述規定或因違規行為受到衛生、藥監、物價、工商、計生等行政部門處理的，市醫療保險經辦機構終止定點醫療機構服務協議，2年內不再簽訂服務協議。定點醫療機構因違反基本醫療保險法規政策的規定被取消定點資格的，市人力資源和社會保障行政部門2年內不再受理定點資格的申請。

第十三條

定點醫療機構被衛生行政部門吊銷執業許可證的，取消定點醫療機構資格。

第十四條 定點醫療機構地址、經營主體（民營醫療機構的法定代表人）發生變化，或執業人員不滿足定點條件，或出現分立、合并、委托經營或被撤銷、關閉等情況的，醫療服務協議自動終止。

第十五條

定點醫療機構的名稱、診療科目及大型診療項目、服務對象、床位

數和醫院等級等發生變化，應當在衛生行政部門辦理變更手續后30日內，持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到市人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續。逾期未辦理的，服務協議自動終止。

定點醫療機構發生變更情況逾期不報的，期間參保人員就醫發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，已支付的違規費用由市醫療保險經辦機構全額追回。

第十六條

市人力資源和社會保障行政部門根據醫療保險有關政策規定，會同衛生、藥監、物價等有關部門不定期對定點醫療機構的服務和管理情況進行監督檢查。

市醫療保險經辦機構對定點醫療機構履行服務協議情況進行日常監督檢查。定點醫療機構和有關人員應積極配合，并如實提供相關材料。

第十七條 定點醫療機構服務協議的有效期限為2年。協議履行期間有新增約定事項，通過補充服務協議予以明確。定點醫療機構服務協議有效期屆滿前30日前，由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構雙方協商續簽服務協議。

在續簽定點醫療機構服務協議前，由市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法第五條的規定，對定點醫療機構資格進行校驗。未通過校驗的，市醫療保險經辦機構不予續簽。

第十八條

本辦法由人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第十九條

本辦法自2010年5月1日起施行。有效期5年。原《合肥市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》同時廢止。

第五篇：成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條

為了進一步規范和加強基本醫療保險定點醫療機構審批和管理，根據勞動和社會保障部、衛生部和國家中醫藥管理局有關規定，制定本辦法。

第二條

基本醫療保險實行定點醫療機構管理。確定基本醫療保險定點醫療機構的目的是，為參加基本醫療保險的人員服務，方便參保人員就醫，保障參保人員基本醫療需求，維護定點醫療機構正常工作秩序，控制醫療費用不合理增長，確保基本醫療保險基金安全。

第三條

定點醫療機構是指經勞動保障行政部門審查確定后，與社保經辦機構簽訂了服務協議的、為參保人員提供基本醫療服務的醫療機構。

第四條

申報定點醫療機構應具備以下條件：

（一）非營利性醫療機構依法取得《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構依法取得《醫療機構執業許可證》和《營業執照》；

（二）符合區域醫療機構設置規劃；

（三）符合醫療機構評審標準；

（四）遵守國家、省、市有關醫療服務管理的法規和標準，有健全完善的管理制度，配有相應的管理人員和設備；

（五）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（六）近兩年無行政部門的違規處罰。

第五條

符合本辦法第四條規定條件的醫療機構，均可自愿申請基本醫療保險定點醫療機構。申請時應提供以下材料：

（一）《成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）衛生行政部門的《定點醫療機構執業資格審查表》和《定點醫療機構執業資格審查推薦表》；

（三）非營利性醫療機構執業許可證副本，營利性醫療機構執業許可證和營業執照副本；

（四）單件（套）在5萬元以上的醫療儀器設備清單；

（五）上一診療服務數量統計表；

（六）上一有關財務指標情況表；

（七）服務能力介紹資料；

（八）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（九）社區衛生服務機構經衛生行政部門批準設置的批文和證明材料；

（十）藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（十一）勞動保障行政部門規定的其它材料。

第六條

勞動保障行政部門確定定點醫療機構，應按照合理布局，擇優定點，方便就醫，便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用，保證醫療服務質量的原則，在自愿申報并符合本辦法第四條規定條件的醫療機構中合理選擇。

第七條

勞動保障行政部門應根據參保人員數量、基本醫療保險基金的支付能力、醫療保險計算機網絡的承受能力等因素，確定定點醫療機構的審批時間和審批數量。

第八條

定點醫療機構的申報、確定程序是：

（一）勞動保障行政部門在決定受理申報前30日內向社會公告；

（二）公告期滿后，由市政府政務服務中心勞動保障窗口受理申報材料；

（三）勞動保障行政部門組織社保經辦機構對申報的醫療機構進行考核；

（四）勞動保障行政部門會同衛生行政部門按照本辦法第六條規定的原則確定名單，并向社會公布；

（五）社保經辦機構與勞動保障行政部門確定的定點醫療機構簽訂服務協議并聯網。

第九條

錦江、青羊、金牛、武侯、成華區和高新技術產業開發區（以下簡稱六城區）范圍內的醫療機構，由市勞動保障行政部門審批并頒發資格證書和標牌；其他區（市）縣的定點醫療機構，經當地勞動保障行政部門審定后，報市勞動保障行政部門備案并頒發資格證書和標牌。六城區社保經辦機構在市勞動保障行政部門確定的定點醫療機構范圍內，合理選擇定點醫療機構簽訂服務協議。

第十條

定點醫療機構經有關部門批準合并或分立的，應自批準之日起15個工作日內持有關批文及本辦法第五條規定的材料到市勞動保障行政部門辦理審批手續。

定點醫療機構名稱、法人代表或主要負責人、醫院等級、床位數量和科室、5萬元以上設備等發生變化的，應自批準之日起15個工作日內到市勞動保障行政部門辦理變更登記手續。

第十一條

定點醫療機構資格證書有效期為兩年，到期驗證續效。期滿前兩個月，定點醫療機構向勞動保障行政部門提出續效申請，逾期未提出續效申請的，中止基本醫療保險業務，暫停服務協議；逾期兩個月未驗證的，定點醫療機構資格失效，服務協議終止。

被撤銷或停業的定點醫療機構，原持有的《定點醫療機構資格證書》和定點標牌自動失效，勞動保障行政部門予以收回。

第十二條

參保人員可在勞動保障行政部門會同衛生行政部門確定的定點醫療機構范圍內自主選擇醫療機構就醫，并自主決定定點醫療機構或持處方到定點零售藥店購藥。

第十三條

定點醫療機構應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范醫療行為；嚴格履行服務協議，與社保經辦機構共同做好參保人員的醫療保險管理工作；嚴格遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員就醫提供相應的醫療服務；嚴格按照規定的收費標準進行收費，使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目和乙類藥品，使用基本醫療保險不予支付費用的項目和藥品，應當征求參保患者的意見，并如實出具注明自費項目的收費憑證。社保經辦機構對參保人員就醫情況進行調查和審核，定點醫療機構應予配合，并有義務提供診治資料及相關賬目清單，不得弄虛作假，不得發生下列行為：

（一）違反基本醫療保險政策規定；

（二）違反診療項目、藥品使用范圍與價格政策和醫療收費標準等有關規定；

（三）將應由參保人員個人負擔的醫療費用計入統籌基金支付范圍；

（四）不按參保人員實際病情提供醫療服務或超出協議約定的服務范圍；

（五）提供虛假醫療保險費用結算發票、報表；

（六）擅自給參保病人做未經批準的部分支付費用的診療項目（搶救可先做后補）；

（七）不按規定驗證患者身份，導致他人冒名住院結算醫療費用；

（八）限制參保人員處方外配；

（九）將不符合入院指征的病入收治入院，或無故拒絕、推諉、滯留病人；

（十）違反勞動保障行政部門規定的其他行為。

第十四條

社會保險經辦機構應按照基本醫療保險有關政策規定，及時與定點醫療機構簽訂協議、結算費用、加強管理。對參保人員的醫療費用發生情況定期檢查和審核，對違反規定的費用，不予支付；已經支付的，予以追回；情節嚴重的，報請勞動保障行政部門按本辦法第十五條的有關規定處理。

第十五條

勞動保障行政部門應依據《成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫保業務管理考核辦法》，每年組織有關部門對定點醫療機構的服務行為、服務質量、服務標準適時進行檢查考核。對違反基本醫療保險政策規定的，可視不同情況給予批評教育，或暫停基本醫療保險業務，或取消定點零售藥店資格。

第十六條

本辦法自2006年6月1日起施行。2000年6月22日成都市勞動局成都市衛生局成都市中醫管理局《關于印發〈成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法〉的通知》（成勞發〔2000〕87號）同時廢止。