第一篇：青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法

青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法

作者 :發布時間：2010年05月05日 【大 中 小】

青勞社〔2009〕153號

各區（市）勞動和社會保障局、衛生局，各有關單位：

現將《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。二ＯＯ九年九月三十日

青島市勞動和社會保障局、青島市衛生局

青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條為進一步加強和規范我市基本醫療保險社區定點醫療機構的服務與管理，形成布局合理、服務優良的醫療保障基礎服務體系，提高參保人的疾病保障和健康水平,根據《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》、《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》等相關規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、城陽區、黃島區（以下簡稱市內七區）。

第三條本辦法所稱社區定點醫療機構，是指經市勞動保障行政部門審定，并與市醫療保險經辦機構簽訂醫療保險服務協議，為基本醫療保險參保人員提供普通門診醫療、雙向轉診服務、家庭病床、老年醫療護理、門診大病等基礎醫療服務的醫療機構。

第四條 市勞動保障行政部門負責市內七區社區定點醫療機構的總體規劃、審定、監督管理等工作。

市醫療保險經辦機構具體負責社區定點醫療機構的醫療保險業務培訓、醫療保險政策執行和服務協議履行等日常管理工作。

第五條社區定點醫療機構審定，應堅持以下原則：

（一）堅持基本醫療服務公平可及原則，促進合理選擇社區定點醫療機構，提高社區基本醫療服務利用率。

（二）堅持總量控制與促進有序競爭相結合，按照統一標準確定定點機構，并實行動態管理，擇優劣汰，逐步營造公平競爭的環境，促進社區定點醫療機構健康有序發展。

（三）堅持中醫與西醫并重原則，在基本醫療服務的范圍內，鼓勵定點機構為廣大參保人員提供簡、便、廉、驗的中醫藥服務。

（四）堅持優質服務與合理調整定額相結合，鼓勵定點機構為參保人員提供質優價廉的基本醫療服務。

第二章 定點規劃與資質條件

第六條市勞動保障行政部門根據本市衛生區域規劃和醫療保險管理需要，考慮周邊輻射覆蓋人群、現有社區門診定點數量及醫療衛生資源利用情況等因素，本著方便快捷質優的原則，確定本市社區定點醫療機構總體規劃。根據社區定點醫療機構的服務質量、費用、服務人群、服務半徑以及服務需求變化等適時進行調整。

第七條經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，并具備以下條件的均可提出定點申請：

（一）符合本市區域醫療衛生機構設置規劃；

（二）符合本市衛生行政管理部門規定的醫療機構設置標準；

（三）業務用房使用面積二百平方米以上，結構布局合理。其中承擔老年醫療護理業務的，業務用房面積不少于八百平方米，設置床位數二十張以上，病房每床使用面積不少于五

平方米，有必備的生活設施和活動場所；

（四）應具備五名以上執業醫生，其中符合家庭醫生條件的不少于三名。護士需取得執業護士證書，醫護比例不低于1：1.2。開展老年醫療護理業務的，還需取得民政部門頒發的《養老服務機構執業證》。配備護理員、藥劑、檢驗等人員，每床至少配備零點四名護理人員，護士與護理員之比1：2，至少具備一名主管護師以上職稱的護士；

（五）應設有全科診室、健康教育室、檢驗室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、觀察室、信息管理室、消毒間等必要的業務用房。承擔家庭病床的，應設立家庭病床科，有相應的醫護人員負責家庭病床的管理工作，能夠定期巡診和出診；

（六）應配備B超機、半自動生化儀、全自動血球計數儀、尿8A檢測儀、快速血糖測定儀、心電圖機、顯微鏡、輸氧設備、消毒設備等必要的基礎診療設備，滿足日常診療需要；

（七）營業期間群眾反映良好，無不良投訴，遵紀守法，無醫療責任事故；

（八）財務、藥品、護理、檢驗等管理制度健全，工作規范；

（九）按規定配備使用國家基本藥物；

（十）市勞動保障行政部門根據具體情況要求的其他條件。

第八條前款所稱家庭醫生，應具有中級以上職稱，取得執業醫師資格，且執業地點在本機構的內科、中醫科或經全科醫生培訓合格的醫生，年齡原則上在六十五歲以下，身體健康，能堅持全日制工作。

第九條下列社區醫療機構不得申請醫保定點資格：

（一）變相承包或科室對外承租的醫療機構；

（二）發生嚴重違規行為，受到勞動保障、衛生、財政、藥監、物價等部門的處罰（處理）不滿一年的醫療機構；

（三）被取消定點資格不滿一年的醫療機構；

（四）停業整頓期間的醫療機構。

第三章 社區定點醫療機構審核確定程序

第十條 符合申請條件的社區醫療機構，可根據市勞動保障行政部門公開發布的相關要求，攜帶下列材料向市勞動保障行政部門提出申請：

（一）《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構資格申請書》（由市勞動保障行政部門統一編制，通過“青島勞動保障網”下載）；

（二）《醫療機構執業許可證》副本及復印件，承擔老年醫療護理的應提供民政部門頒發的《養老服務機構執業證》原件及復印件；

（三）《收費許可證》副本及復印件；

（四）醫務人員資格證書、執業證書原件及復印件；

（五）醫療儀器設備清單；

（六）上年度醫療機構基本情況以及醫療服務能力書面說明；

（七）醫療服務場所產權或租賃合同原件及復印件；

（八）市勞動保障行政部門根據具體情況要求提供的其他材料。

第十一條 市勞動保障行政部門對申請材料齊全、符合要求的，書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應一次性書面告知申請人需補正的材料。

第十二條市勞動保障行政部門會同衛生等有關部門對初審符合條件的單位進行現場審驗。現場審驗合格者，綜合考慮總體布局規劃、醫保業務需要、患者需求、同類定點醫療機構衛生資源利用情況、管理需要等因素，結合其服務能力、服務質量、服務人群和收費等情況進行綜合評定。

第十三條對綜合評定合格的單位在青島勞動保障網公示十個工作日，公示合格者頒發

《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構資格證書》和標牌，并通過市勞動保障網或其他媒體向社會公布。

第十四條 取得社區定點醫療機構資格的單位，應及時與市醫療保險經辦機構簽訂《服務協議》，并按要求接受醫療保險政策培訓，做好醫療保險藥品及收費項目對照、醫療保險結算管理系統軟件安裝等各項準備工作。經市醫療保險經辦機構驗收合格的，準予開通醫療保險業務。取得定點醫療機構資格三個月內未開通醫療保險網絡系統、未開展基本醫療保險業務的單位，視為自動終止社區定點醫療機構資格。

第十五條 因違反醫療保險規定等原因被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前十五個工作日內向市勞動保障部門提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市勞動保障行政部門自收到以上材料之日起進行核查，經核查后符合要求的，自確認之日起恢復其定點資格。逾期不提出恢復申請的，視為自動終止定點資格。

第四章 社區定點醫療機構日常管理

第十六條醫療機構名稱、法定代表人、單位性質、診療科目、地址等項目發生變更時，應在變更后十五日內攜帶有關材料到市勞動保障行政部門辦理變更手續。經確認后，符合定點要求的，繼續保留其定點資格；定點醫療機構逾期未辦理變更手續的，市勞動保障部門自發現之日起停止醫療費用結算，解除醫療服務協議。

第十七條醫保社區定點醫療機構因改建、遷址等各種原因暫不能承接醫療保險業務時，應在十五日內到市勞動保障行政部門備案，勞動保障部門視情況做出相應處理。逾期視為自動終止定點資格。

第十八條醫保社區定點醫療機構的定點資格有效期為三年。在有效期期滿前兩個月內，醫療機構應向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。逾期未申請的，視為自動終止定點資格。

第十九條原已納入社區定點的醫療機構改變所有制性質的，由市勞動保障行政部門按照本辦法對其定點資格重新審定。

第二十條 各級醫療保險經辦機構應將定點醫療機構執行醫保規定情況及時反饋給市勞動保障行政部門。市勞動保障行政部門負責將社區定點醫療機構的基本信息及醫療保險服務誠信情況等記錄入庫，以備核查和評價。

第二十一條按照青島市物價、衛生等部門有關要求，做好藥品、醫療服務項目和標準的公示及住院費用“每日清單”工作，開具門診清單式發票。

建立社區定點醫療機構參保患者監督評價體系，發放調查表格，對患者進行滿意度調查。每年依據患者對定點機構的服務意識、服務質量等進行綜合測評和比較，患者滿意度作為評先選優、保留定點資格的依據之一。

第五章 行政處理

第二十二條醫保社區定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定，有下列情形之一的，由市勞動保障行政部門分別依法給予追回違規金額、罰款、通報批評、限期整改、取消協議、取消科室及相關人員的醫療保險服務資格、暫停社區醫療機構定點資格等處理：

（一）連續三個月不承接或不能承接醫療保險業務的；

（二）將承擔醫療保險業務的科(診)室出租或對外承包的；

（三）為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；

（四）將非參保對象的醫療費或非基本醫療保險支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的；

（五）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；

（六）未嚴格執行藥品進銷存管理制度，藥品及財務帳目管理混亂，藥品、醫療耗材的進、銷、存與醫療保險上傳數據明顯不符的；在藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品的；

（七）違反物價政策及標準，分解項目、超標準、虛假、轉嫁、串換等不按物價部門規定收費標準收費的；

（八）采用掛名治療、病歷內容與實際情況不相符等方式，套取醫保資金的，以及無故拒收病人、推諉病號的；

（九）拒絕、阻撓、不配合醫療保險監督稽核工作，拒不提供監督稽核所需的相關材料的；

（十）未按照勞動保障部門要求進行信息網絡平臺建設、信息系統對接、信息網絡建設投入以及其他情況的；

（十一）其他違反基本醫療保險管理制度和規定的行為。

第二十三條醫保社區定點醫療機構嚴重違反基本醫療保險有關規定，有下列情況之一的，市勞動保障行政部門可直接取消其定點資格：

（一）偽造醫療文書，騙取醫療保險基金的；

（二）不符合轉診條件的參保患者轉診的；

（三）未及時為參保患者辦理轉診手續的；

（四）與醫院惡意串通轉診的；

（五）違反醫療保險規定，涉及違規金額較大的；

（六）其他嚴重違反基本醫療保險管理規定的行為。

被取消醫保社區定點資格的醫療機構，自取消定點資格之日起一年內不得申請定點資格。

第六章 附則

第二十四條 膠南市、膠州市、即墨市、萊西市、平度市可參照本辦法執行。第二十五條本辦法具體執行中的問題，由市勞動和社會保障局負責解釋。

第二十六條本辦法自2009年12月1日起實施，有效期至2013年12月31日止。

第二篇：成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

成都市勞動和社會保障局 成都市衛生局成都市中醫管理局關于印發《成都市基本醫療保險定點醫療機構

管理辦法》的通知

文

號：成勞社發〔2008〕130號

簽發單位：成都市勞動和社會保障局 簽發時間：2008-12-30

生效時間：2009-01-01 各區（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動保障）局、衛生局、中醫管理局，各定點醫療機構：

現將《成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

附件：成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

成都市勞動和社會保障局 成都市衛生局

成都市中醫管理局

二○○八年十二月三十日

成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條 為規范基本醫療保險定點醫療機構管理，保障參保人員基本醫療需求，確保基本醫療保險基金安全，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》的有關規定，制定本辦法。

第二條 基本醫療保險定點醫療機構是指本市行政區域內符合本辦法規定的條件，經勞動和社會保障行政部門審查確定的，為本市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員提供基本醫療保險服務的醫療機構。

第三條

勞動和社會保障行政部門確定基本醫療保險定點醫療機構的原則是：合理布局，方便就醫，擇優定點，便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮基層衛生服務機構的作用，保證醫

療服務質量。

第四條 市勞動和社會保障行政部門根據基本醫療保險參保人員數量和就診的需求，以及醫療保險計算機網絡的容量等因素，統一確定各區(市)縣定點醫療機構的審批時間和審批數量。除社區衛生服務機構外，每年統一審批一次。

第五條 具備以下條件的醫療機構，可以申請基本醫療保險定

點醫療機構：

（一）依法取得年檢合格的《醫療機構執業許可證》和《營業執照》的醫院、婦幼保健院、鄉（鎮）衛生院、社區衛生服務中心（站）

和門診部；

（二）符合區域醫療機構設置規劃；

（三）符合醫療機構評審標準；

（四）遵守國家、省、市有關醫療服務管理的法規和標準，有健全完善的管理制度，配有相應的管理人員和設備；

（五）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門和藥品監督部門檢查合格；

（六）近兩年無衛生、藥品監督和物價等相關部門的違規處罰，勞動保障行政部門取消定點醫療機構資格后滿兩年；

（七）員工按規定參加社會保險;

（八）綜合性醫院批準床位在50張以上；專科醫療機構在30張以上；社區醫療機構和鄉鎮衛生院不受床位限制。第六條 符合本辦法第五條規定條件的醫療機構，可按勞動和社會保障行政部門關于定點醫療機構審批工作公告的規定，向勞動和社會保障行政部門提出申請。申請時應提供以下材料：

（一）《成都市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）非營利性醫療機構執業許可證副本，營利性醫療機構執業許可證和營業執照副本；

（三）單件（套）在5萬元以上的醫療儀器設備清單；

（四）上一診療服務數量統計表；

（五）上一有關財務指標情況表；

（六）服務能力介紹資料；

（七）衛生行政部門出具的符合醫療機構等級相關的證明材料；

（八）社區衛生服務機構還須提供經衛生行政部門批準設置的批文和證明材料；

（九）員工參加社會保險的相關材料；

（十）勞動和社會保障行政部門規定的其它材料。

第七條 五城區和高新技術產業開發區范圍內的醫療機構以及參保單位在本市行政區域外分支機構所屬的職工醫院，由市勞動和社會保障行政部門受理審批；其余區（市）縣的醫療機構由其所在地勞動和社會保障行政部門受理審批，并報市勞動和社會保障行政部門備

案。

醫療機構未按規定提交申請材料或超過受理時限的，勞動和社會保障行政部門不予受理。

第八條 定點醫療機構的申報程序為：

（一）勞動和社會保障行政部門在決定受理申報前30日內向社會公告；

（二）公告期滿后，由市和區（市）縣政府政務服務中心勞動保障窗口受理申報材料；

（三）勞動和社會保障行政部門組織醫療保險經辦機構對申報的醫療機構進行現場考查；

（四）勞動和社會保障行政部門按照本辦法規定的原則在受理申報材料后40個工作日內作出審批決定，并向社會公布；

（五）市勞動和社會保障行政部門頒發《成都市基本醫療保險定點醫療機構資格證書》和《成都市基本醫療保險定點醫療機構》標牌。

第九條 取得基本醫療保險定點資格的醫療機構應按與醫療保險經辦機構簽訂《成都市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（以下簡稱《服務協議》）。

五城區和高新技術產業開發區范圍內的定點醫療機構以及取得定點醫療機構資格的本市行政區域外的職工醫院與市醫療保險經辦機構簽訂《服務協議》；其余區（市）縣定點醫療機構的《服務協議》由市醫療保險經辦機構委托當地醫療保險經辦機構簽訂。《服務協議》文本由市勞動和社會保障行政部門統一制定。內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，統籌基金支付費用控制指標，醫療費用結算辦法及支付標準，保證金數額，違約責任等。對實行單病種付費試點或定額結算的醫療機構，醫療保險經辦機構應在雙方協商的基礎上簽訂補充協議。

定點醫療機構須變更醫療保險服務范圍、服務內容的，須向原簽訂《服務協議》的醫療保險經辦機構申請，經考查確認后重新簽訂《服務協議》。由區（市）縣重新簽訂《服務協議》的，須報市醫療保險

經辦機構備案。

第十條 定點醫療機構經有關部門批準合并、轉型，以及名稱和等級發生變化，應及時持衛生行政部門或主管部門的批文到所屬的定點醫療機構審批部門辦理相關變更手續。

定點醫療機構名稱和法人代表同時變更時須重新申請定點資格，原定點醫療機構資格證書作廢。第十一條 定點醫療機構資格證書有效期為兩年，到期驗證續效。期滿前兩個月，定點醫療機構向勞動和社會保障行政部門提出續效申請，逾期未提出續效申請的，暫停服務協議，中止基本醫療保險業務；逾期兩個月未驗證的，定點醫療機構資格失效，服務協議終止。

被撤銷、注銷或停業的定點醫療機構，所持《成都市基本醫療保險定點醫療機構資格證書》和標牌自動失效，勞動和社會保障行政部門予以收回。

第十二條 定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險的有關規定，規范醫療行為，嚴格履行服務協議，與醫療保險經辦機構共同做好參保人員的醫療保險管理工作；嚴格遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員提供良好的醫療服務；嚴格按照規定的支付標準收費，使用基本醫療保險部分支付或不予支付的診療項目和藥品，應當征求參保人員的意見，并由參保人員簽字確認。定點醫療機構應實行醫療費用逐日或一日清單制。

醫療保險經辦機構對參保人員就醫情況進行調查和審核時，定點醫療機構應予配合，并有義務提供診治資料及相關賬目清單，不得弄虛作假。

第十三條 定點醫療機構有下列行為的，由勞動保障行政部門根據有關規定給予處罰：

（一）將不符合住院條件的參保人員收治入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院；

（二）違反診療項目、藥品使用范圍與價格政策和醫療收費標準等有關規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目；

（三）參保病人與非參保病人在醫療服務收費上標準不一致；

（四）將應由參保人員個人負擔的醫療費用計入統籌基金支付范圍；

（五）不按參保人員實際病情提供醫療服務或超出協議約定的服務范圍；

（六）多記、虛記費用，串換藥品或診療項目，提供虛假證明或憑據，騙取基本醫療保險基金；

（七）不按規定驗證患者身份，導致冒名就診、掛名住院；

（八）拒不配合勞動和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構的監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫療文書資料；

（九）其他違反基本醫療保險制度規定的行為。

第十四條

醫療保險經辦機構應按照基本醫療保險有關政策規定，及時與定點醫療機構簽訂協議，結算費用。對參保人員在定點醫療機構的醫療費用發生情況定期檢查和審核，對違反規定的費用，不予支付；已經支付的，予以追回。

第十五條 勞動和社會保障行政部門應定期或不定期組織有關部門對定點醫療機構的服務行為、服務質量、服務標準等進行檢查考核。對違反基本醫療保險政策及本辦法第十三條規定的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》第三十條和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》第二十八條的規定進行處理。

第十六條 本辦法自2009年1月1日起施行。成都市勞動局成都市衛生局成都市中醫管理局《關于印發〈成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法〉的通知》（成勞社發〔2006〕45號）同時廢止。

醫院醫保科工作計劃2010年12月15日》文章簡介：《醫院醫保科工作計劃》

一、領導重視，宣傳力度大為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我

《醫院醫保科工作計劃》《其他范文》

關于《其他范文》的文章《醫院醫保科工作計劃》正文開始>>

一、領導重視，宣傳力度大

為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。各臨床科室相應成立了以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，來負責本科醫保、農合工作的全面管理，重點負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員，城鎮居民、學生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫院的運作模式，積極投身到醫保活動中來。

二、措施得力，規章制度嚴

為使醫保、農合病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫保、農合就診流程圖，醫保、農合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫保帳目實行公開公示制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫院醫保管理委員會制定了醫保管理處罰條例，每季度召開醫院醫保管理委員會，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。五是醫院職工開展星級服務,刷卡制度,以文明禮貌,優質服務,過硬技術受到病人好評.為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務（服務態度、醫療質量、費用控制等）工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫保科一律不予審批。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現大的差錯事故，全院無大的違紀違規現象。

三、改善服務態度，提高醫療質量。

新的醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因為對于醫保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫保局審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規范行為發生，并將不合格的病歷及時交 給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。

在辦理職工醫療保險和參合農民手續的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農民宣傳，講解醫療保險的有關規定，新農合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優質高效的服務”放在重中之重。醫保運行過程中，廣大參保、參合患者最關心的是醫療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規范”的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，實行一站式服務，當場兌現醫療補助費用，大大提高了參保滿意度。

四、工作小結

通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務，圓滿完成了年初既定各項任務。2009年收治醫保、居民醫保住院病人 余人，總費用 萬余元。接待定點我院的離休干部 人、市級領導干部 人，傷殘軍人 人。2009年我院農合病人 人，總費用 萬元，發生直補款 萬元，大大減輕了群眾看病負擔。

今年在醫保、農合工作中做的比較好的科室有： ；做的比較好的醫生有：

我院醫保農合工作在開展過程中，得到了市醫保局、衛生局、合管辦領導及工作人員的大力支持再加上我院領導的正確領導、全院醫務人員的大力配合才使得醫保農合工作得以順利進行。在2011年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農合實施規定的具體細則不夠明確，軟件系統不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導致我們在工作中比較被動，溝通協調阻力偏大；全院的醫保工作反饋會偏少。

在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，本文來自:長大導航應用文【http://

第三篇：汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛生和計劃生育局

關于印發汕頭市基本醫療保險定點醫療機構

管理辦法的通知

汕人社?2014?1號

各區縣人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局，市社保局，各定點醫療機構：

現將《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛生和計劃生育局

2014年1月3日

汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條 為加強本市基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發?1999?14號）的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點醫療機構，是指經人力資源和社會保障行政部門審核確定，并與社會保險經辦機構簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人（下稱參保人）提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構確定的原則：方便參保人就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務

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成本和提高醫療服務質量；分級審核，充分調動基層管理部門積極性，形成科學合理的管理局面。

第四條 經衛生計生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構、以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫療機構資格。其中，中央、省、市屬和軍隊醫療機構向市人力資源和社會保障行政部門申請定點資格，區（縣）屬以下醫療機構向區（縣）人力資源和社會保障行政部門申請定點資格。

第五條 定點醫療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫療服務的定點醫療機構（下稱門診類定點醫療機構）。可以為城鄉居民醫療保險、職工醫療保險參保人提供門（急）診服務；

（二）門診和住院醫療服務的定點醫療機構（下稱住院類定點醫療機構）。可以為城鄉居民醫療保險、職工醫療保險參保人提供門（急）診和住院醫療服務。

第六條 定點醫療機構應具備以下條件：

（一）持有效的《醫療機構執業許可證》，并正式營業6個月以上；

（二）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行國家、省和市有關主管部門規定的醫療服務和藥品價格政策；

（四）建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。業務負責人及醫務人員熟悉醫療保險相關法律、法規和政策規定；

（五）依法全員參加社會保險并繳納社會保險費。

（六）按規定配備相應數量的醫務人員。不同類型定點醫療機構最少應配備的醫務人員如下：

1、門診類定點醫療機構：第一注冊執業地址在本單位的執業醫師（含助理執業醫師，下同）至少6名、注冊執業護士至少8名、藥學技術人員至少2名，其他醫技人員若干名。

其中，屬于社區衛生服務站的，第一注冊執業地址在本單位的執業醫師至少2名、注冊執業護士至少2名；屬于村衛生服務站的，第一注冊執業地址在本單位的鄉村醫生以上資格的執業醫師至少1名，規模較大的應

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配備注冊執業護士。

2、住院類定點醫療機構：第一注冊執業地址為本單位的執業醫師至少20名、注冊執業護士至少30名、藥學技術人員至少6名，其他醫技人員至少10名。

其中，屬于鄉（鎮）衛生院、街道社區衛生服務中心的，第一注冊地址為本單位的執業醫師至少5名，注冊執業護士至少3名、藥學技術人員至少2名、其他醫技人員若干名。

第七條 申請定點醫療機構資格應如實提交以下資料：

（一）《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構申請表》；

（二）《醫療機構執業許可證》正、副本原件、復印件；《組織機構代碼證》原件及復印件；開展住院醫療服務的醫療機構，應提供醫院等級評審文件或衛生計生行政部門確認其醫院等級證明材料。醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

（三）大型醫療儀器設備清單、執業醫師、注冊護士登記表、注冊資料，執業醫師簽名樣式表；

（四）上一業務收支情況（按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》）；

（五）申請時本醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識、屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（六）社會保險登記證原件及復印件，參加社會保險人員名冊；

（七）人力資源和社會保障行政部門規定的其它材料。

第八條 醫療機構有下列情形之一的，其申請不予受理：

（一）不符合申請定點資格條件或申請資料不齊全、不真實的；

（二）被取消定點醫療機構資格未滿2年的；

（三）涉嫌違法違規，正在接受有關部門調查處理的。

第九條 符合條件的醫療機構在規定的時間內，依照本辦法的規定，向市或區（縣）人力資源和社會保障行政部門申請資格認定。市、區（縣）人力資源和社會保障行政部門受理醫療機構申請后，組織對醫療機構進行審核，同時征求同級衛生計生行政部門意見，在20個工作日內做出初步審核意見，將擬確定為定點醫療機構名單同時在市和區（縣）人力資源和社

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會保障行政部門網站公示10個工作日，公示期滿，沒有異議或有異議經核實異議不成立的，作出正式書面決定并通知申請的醫療機構。

第十條 經區（縣）人力資源和社會保障行政部門審核合格的醫療機構，由區（縣）人力資源和社會保障行政部門向市人力資源和社會保障行政部門備案。屬于住院類定點醫療機構的，由市人力資源和社會保障行政部門確定醫療費用結算定額標準。

定點醫療機構服務標牌由市人力資源和社會保障行政部門統一制作。定點醫療機構名單在市人力資源和社會保障行政部門網站上統一公布，供參保人就醫選擇。

定點醫療機構應當將定點服務標牌懸掛在明顯位置。

第十一條 經審核合格的定點醫療機構應當與本市醫療保險信息系統聯網，并與社會保險經辦機構簽訂服務協議。

簽訂協議和費用審核支付辦法由市社會保險經辦機構制定公布。

第十二條 醫療服務協議文本由市社會保險經辦機構擬定。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容，明確雙方的權利和義務，以及服務質量保證金核撥辦法。醫療服務協議有效期為2年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議。雙方解除協議時，市社會保險經辦機構必須報市人力資源和社會保障行政部門備案。

第十三條 定點醫療機構應當成立相應的領導機構，配備專（兼）職管理人員，做好定點醫療服務管理工作；應當建立醫療費用內部審核、監控機制，合理控制醫療費用；應當對參保人醫療費用單獨建帳，并按協議及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人醫療費用情況等有關信息。

第十四條 定點醫療機構應當嚴格執行物價管理政策。其中，營利性定點醫療機構收治參保患者時，收費標準不能高于同級別的物價部門批準的非營利性醫療機構收費標準；門診類定點醫療機構收治參保患者時，收費標準不能高于一級非營利性醫療機構的收費標準。營利性醫療機構申請定點資格時，應明確收治參保人的收費項目和標準，并報審核的市、區（縣）人力資源和社會保障行政部門、價格行政主管部門及對應的社會保險經辦機構備案。

第十五條 定點醫療機構必須如實提供醫療收費憑證、門診醫療費用明細清單或住院醫療費用逐日三級明細清單，并提供查詢服務，按協議及時

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與社會保險經辦機構、參保人結算醫療費用。

第十六條 具備門診特定病種鑒定資格的定點醫療機構應成立門診特定病種鑒定小組，加強對門診特定病種鑒定工作的的管理。定點醫療機構要指定責任心強、醫療水平高的副主任及以上醫師負責門診特定病種鑒定工作。門診特定病種診斷結論應由相關專業的副主任以上醫生出具，并經該科科室主任審核。對符合條件的參保人，由鑒定醫生在其門診病歷上擬定治療方案備查。

第十七條 定點醫療機構注冊登記地址以外的，或獨立核算的分支機構，應單獨申請定點資格，單獨簽訂醫療服務協議。

第十八條 定點醫療機構名稱、所有制性質、經營類別（營利/非營利）、執業范圍、醫院等級等登記項目發生變化，以及公立定點醫療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得衛生計生行政部門批準的30個工作日內，持書面變更申請、變更資料原件及復印件等有關證明材料，到批準其資格的人力資源和社會保障行政部門辦理相應的變更手續。區（縣）人力資源和社會保障行政部門批準定點醫療機構變更的資料同時抄送市人力資源和社會保障行政部門。

定點醫療機構合并、分立，民營定點醫療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十九條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和服務協議的約定，加強對參保人醫療費用的審核，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用不予支付，并做好統計和定期上報工作。

第二十條 市、區（縣）人力資源和社會保障行政部門要按照“誰審批、誰負責”的原則，加強對定點醫療機構的日常管理。市人力資源和社會保障行政部門不定期對全市定點醫療機構進行檢查監督，并會同有關單位開展綜合考評工作。

第二十一條 定點醫療機構違反醫療保險服務協議的，應當承擔協議約定的違約責任，并由社保經辦機構按協議扣除服務質量保證金。

第二十二條 定點醫療機構及其工作人員違反基本醫療保險規定的，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》等法律法規進行處理。

第二十三條 定點醫療機構有下列情形之一的，由審核部門取消其定點

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資格：

（一）《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）新增定點醫療機構由于自身原因在獲取定點資格之日起6個月內未完成與醫療保險信息系統聯網的；

（三）歇業6個月以上或停業的；

（四）定點醫療機構逾期未辦理登記項目變更手續的；

（五）綜合考評不合格或協議期內2次發生暫停醫療保險服務協議的；

（六）《中華人民共和國社會保險法》、《汕頭市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府第94號令）等法律法規規定的應當取消定點資格的其他情形。

第二十四條 本辦法實施前已經取得定點醫療機構資格的，由市人力資源和社會保障行政部門依照本辦法規定的管理權限，屬區（縣）管理的定點醫療機構于2014年12月31日前移交區（縣）人力資源和社會保障行政部門管理。

第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十六條 本辦法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期屆滿，經評估認為需要繼續施行的，根據評估情況重新修訂。

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第四篇：汕頭基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫療保險定點醫療機構管理，根據國家和省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指符合本市基本醫療保險制度和管理要求,按本辦法規定與社保經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市、區（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責本辦法執行情況的監督檢查及對定點醫療機構違法行為實施行政處罰。

社保經辦機構負責定點醫療機構申請受理、準入評估、協商簽約、費用結算、協議管理等具體工作。

第四條 定點醫療機構確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫需求，便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（三）堅持公平、公正、公開，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。

第五條 定點醫療機構應具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫療機構執業許可證》，并正式營業6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫療服務管理制度，并建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；

（四）按照醫療保險實時結算及監管要求建立醫療保險信息系統；

（五）有穩定的執業場所，從遞交申請資料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫療保險管理政策應當具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫療機構資格被取消的，3年內不得確定為定點醫療機構。

醫療機構涉嫌違法違規正在接受有關部門調查處理的，不得確定為定點醫療機構。

第七條 定點醫療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫療服務的定點醫療機構（下稱門診類定點醫療機構，可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診服務；

（二）門診和住院醫療服務的定點醫療機構（下稱住院類定點醫療機構），可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診和住院醫療服務。

第八條 符合第五條規定的醫療機構，可向社保經辦機構申請定點醫療機構資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、婦幼保健院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點醫療機構資格；

（二）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫

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醫院、專科醫院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫療機構資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部、專科疾病防治所（站）等可以申請門診類定點醫療機構資格；

（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區門診基本醫療服務的基層醫療衛生服務機構可以申請門診類定點醫療機構資格，承擔參保人的社區門診醫療服務。

醫療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫療機構執業許可證》的分支醫療機構，應當單獨提出申請。

第九條 醫療機構申請成為定點醫療機構的，應當向社保經辦機構如實提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）《醫療機構執業許可證》正、副本的原件、復印件；

（三）《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位登記證書》或《營業執照》（副本）的原件、復印件，軍隊醫療機構還應提交《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》的原件、復印件；

（四）申報住院類定點醫療機構的，應提供醫療機構等級評審文件或衛生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

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（五）上一業務收支情況（按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》）；

（六）營業場所房屋產權證、租賃合同的原件、復印件；

（七）大型儀器設備清單、執業醫師、注冊護士登記表、注冊資料，執業醫師簽名樣式表；

（八）醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識、屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（九）屬營利性醫療機構的，應當提供收費項目和標準；

（十）其它依法需要提供的相關證明材料。

第十條 符合條件的醫療機構按照規定的申請流程，以《醫療機構執業許可證》頒發屬地為準，申請定點醫療機構資格：中央、省、市屬醫療機構向市社保經辦機構申請定點資格，區（縣）屬醫療機構向區（縣）社保經辦機構申請定點資格。

協議定點醫療機構的申請流程由市社保經辦機構制訂并對外公布。

第十一條 社保經辦機構應當根據醫療機構的申請，統籌考慮醫藥服務資源配置、醫療機構的服務能力和特色、醫療保險基金支撐能力及參保人就醫意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫療機構的條件。

考察評估的流程包括現場考察、專家評估、協商談判、社會公示等環節。具體流程由市社保經辦機構另行制定公布。

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第十二條 社保經辦機構與定點醫療機構簽訂定點醫療機構醫療服務協議（下稱服務協議），明確雙方的權利和義務。服務協議有效期一般為2年。

服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、系統建設、數據質量、管理制度、審核方式、付費方式、結算流程、違約情形、違約責任、協議時效、爭議處理等等內容。服務協議范本由市社保經辦機構擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執行。

第十三條 定點醫療機構自簽訂服務協議之日起30日內應向市衛生計生部門申請確定病種分值權重分配系數。

第十四條 定點醫療機構應當遵守以下規定：

（一）應當成立相應的領導機構，指定1名單位領導并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫療服務管理工作；

（二）應當建立醫療費用內部審核、監控機制，合理控制醫療費用；

（三）應當對參保人醫療費用單獨建賬，并按協議及時、準確地向社保經辦機構提供參保醫療費用情況等有關信息；

（四）定點醫療機構應當嚴格執行物價管理政策；

（五）必須主動如實提供財稅醫療收費憑證、門診醫療費用明細清單或住院醫療費用逐日三級明細清單和社保經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務；

（六）建立醫療保險管理信息系統、配合社保經辦機構開展信息系統接口改造等系統建設工作并承擔相關費用，配合社保經辦機構對參保人就醫及醫療費用結算實行計算機聯網管理，保障參保人數據記錄的真實性、完整性、準確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險相關政策規定，在醫療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄，張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點醫療機構經主管部門批準，機構名稱、所有制形式、經營類別（營利或非營利）、執業范圍、級別等登記項目發生變化，以及公立醫療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得批準的30個工作日內，持書面申請和有關批準文書原件、復印件等，到社保經辦機構辦理相應的變更手續。

定點醫療機構合并、分立，民營定點醫療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十六條 定點醫療機構需要歇業

3個月以上的，應當提前20個工作日向社保經辦機構書面報告，歇業期間暫停服務協議。

第十七條 建立定點醫療機構退出機制。定點醫療機構有下列情形之一的，由社保經辦機構解除服務協議并取消定點資格：

（一）《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本機構名義開展醫療服務的；

（四）為無定點資格的醫療機構提供結算的；

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（五）新增定點醫療機構自認定合格之日起3個月內未按要求完成信息系統聯網或未簽訂醫療保險服務協議的；

（六）社保經辦機構與服務協議期滿不再續簽，或因故提前終止服務協議的；

（七）停業；

（八）歇業期間未按規定報備的，或歇業6個月以上的；

（九）定點醫療機構逾期未辦理登記項目變更手續的；

（十）協議期內發生暫停服務協議或暫停撥付累計3次的；

（十一）違反第十三條的規定，經責令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規定應當取消定點資格的情形。第十八條 社保經辦機構應建立服務協議履行情況日常檢查機制。

定點醫療機構存在違約情況的，社保經辦機構應當依據服務協議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等措施予以處理；對造成醫療保險基金損失的，社保經辦機構應當按規定追回基金損失，并報同級人力資源和社會保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式對社保經辦機構和定點醫療機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

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第二十條 定點醫療機構證由認定資格的社保經辦機構頒發。定點醫療機構應妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀；遺失或意外損毀應及時向社保經辦機構報告予以更換。

定點醫療機構證自服務協議期滿或被取消定點醫療機構資格之日起自然失效。

第二十一條 定點醫療機構變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務協議等事項，社保經辦機構應及時向社會公布，并報同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（汕人社〔2014〕1號）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實施前已取得定點資格的醫療機構，其服務協議繼續履行至期滿。

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第五篇：南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法[定稿]

南寧市人民政府辦公廳

關于印發《南寧市城鎮基本醫療保險費用結算 辦法》等八個基本醫療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號

各縣、區人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業、企業單位：

經市人民政府同意，現將《南寧市城鎮基本醫療保險費用結算辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險藥品目錄、診 療項目和醫療服務設施范圍與支付標準管理辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮職工醫療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫療費用統籌管理辦法》、《南寧市機關事業單位職工公傷醫療費用支付暫行辦法》和《南寧市機關事業單位女職工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫療保險配套文件印發給你們，請結合實際，認真組織實施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區社會保險行政部門的有關規定，以及《南寧市城鎮居 民基本醫療保險辦法》（南府發〔2012〕44號）和《南寧市城鎮職工基本醫療保險辦法》

—1—（南府發〔2012〕45號）精神，為加強和規范南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區社會保險行政部門確定定點資格，并與社會保險經辦機構和 人力資源社會保障信息化綜合管理機構簽訂定點醫療機構服務協議和網絡安全管理協議，為基本醫療保險參保人 員提供醫療保險就醫服務的醫療機構。

第三條 以下經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，可以申請定點醫療機構資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫醫院、民族醫醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫門診部；

（四）駐邕及市屬各高等院校、中專技校衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區衛生服務機構；

（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫療機構。

第四條 申請定點醫療機構資格應具備以下條件：

（一）符合統籌地區醫療機構設置規劃。

（二）取得《醫療機構執業許可證》并通過醫療機構等級評審資格或符合醫療機構等級評審標準。

（三）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區、南寧市有關的政策、法律、法規，建立健全完善的 醫療服務管理的規章制度。

（四）建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度；具備與人力資源社會保障信息化綜合管理機構信息系 統聯網運行的條件和能力。

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（五）提出申請定點的醫療機構需在統籌地區所在地開展正常醫療服務2年以上（中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道 衛生院和社區衛生服務中心（站）不受時間限制），且在2年內無勞動用工、社會保障、衛生、物價、食品藥品監 督和工商管理方面的不良記錄；并經食品藥品監督、衛生、物價和工商行政管理部門監督檢查合格。

（六）醫療機構的醫療服務場所使用面積、科室設置、人員配置及技術水平、藥品備藥數量及質量、儀器設備及 服務設施等條件符合衛生行政部門規定的同類醫療機構基本標準設置的要求，能確保參保人員的基本醫療需求。

（七）醫療機構應按照《醫療機構執業許可證》核準的服務范圍執業。

（八）開展門診及住院醫療服務的綜合醫療機構，醫療服務場所使用面積2000平方米以上；開展綜合門診醫療服 務的醫療機構，醫療服務場所使用面積300平方米以上，在職執業醫師5名以上；民族醫門診部、衛生所、醫務室、社區衛生服務中心（站）醫療服務場所使用面積符合衛生部門的規定要求。

從提交申請材料之日起，醫療服務場所使用權限或租賃合同的剩余有效期限3年以上。

（九）醫療機構的醫務人員必須具有符合規定的執業資格證或上崗資格；計算機技術人員應經過相應的職業培訓 機構培訓合格，持證上崗。

（十）醫療機構依法與本單位建立勞動關系的職工簽訂勞動合同，參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

（十一）民營醫療機構須取得工商行政管理部門頒發的《營業執照》。

（十二）醫療機構負責人及相關人員熟悉醫療衛生政策、法規，熟悉基本醫療保險的有關政策規定。

（十三）社會保險行政部門規定的其他條件。

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第五條 符合本辦法第四條規定的條件，愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構，可在每年6月或12月的1-10日向市、縣社會保險行政部門提出申請，并提供以下材 料：

（一）南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格申請；

（二）南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格申請表；

（三）《醫療機構執業許可證》、《營業執照》（私營和個體醫療機構提供）、《組織機構代碼證》、《法定代 表人證》、《收費許可證》、《稅務登記證》和法定代表人或負責人身份證復印件；

（四）軍隊（武警部隊）的醫療機構，提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部 隊事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單 位有償收費許可證》、法定代表人或負責人身份證復印件；

（五）醫療機構醫療儀器、設備目錄，診療項目目錄及收費價格，藥品品種目錄及價格；

（六）上醫療機構運營情況，主要包括：可承擔醫療保險服務的能力、醫療業務收入、門診人次、住院人次、次均門診費用、次均住院費用等；

（七）獲得醫療機構等級評審資格或符合醫療機構等級評審標準的證明材料；

（八）食品藥品監督管理部門和物價管理部門監督檢查合格的證明材料；

（九）醫療機構主要的醫療管理制度和有關內部管理制度，執行城鎮基本醫療保險管理制度相關的管理和工作制度；

（十）醫療機構人員花名冊和按時足額繳納社會保險費的證明材料；

（十一）醫療機構依法與建立勞動關系的員工簽訂的勞動合同；

（十二）醫類、護類、藥類技術人員的職稱證明或執業資格證書

—4— 材料，計算機技術人員參加培訓合格的證明材料 ；

（十三）醫療機構營業場所產權證明或租賃合同；

（十四）社區衛生服務中心（站）提供衛生行政管理部門批準設立的批復；

（十五）報送申請定點醫療機構資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

（十六）醫療機構地址平面圖（標明清楚所在區域周邊路段名稱、標志性建筑物名稱及臨近的定點醫療機構名稱）（用A4紙制作）；

（十七）社會保險行政部門規定的其他材料。

第六條 市（縣）社會保險行政部門收到醫療機構申請材料后，申請材料符合要求的，由市（縣）社會保險行政部 門會同衛生、物價、食品藥品監督管理部門和社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構等有關 人員組成實地考查組，對申請定點的醫療機構進行實地考查。市（縣）社會保險行政部門根據申報材料和實地考 查情況報告，對申請定點的醫療機構進行綜合評審，將擬確定為定點的醫療機構向社會公示。符合規定的確定定點醫療機構資格，并發給定點醫療機構資格證書。

第七條 根據管理服務的需要，社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構分別與具備定點醫療機 構資格的醫療機構簽訂服務協議和網絡安全管理協議。簽訂服務協議和網絡安全管理協議后，發放“城鎮基本醫療 保險定點醫療機構”標牌。

服務協議內容包括：服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法以及醫療費用審核與控制等；

網絡安全管理協議內容包括：安全防護、規范使用等。

定點醫療機構因故暫停醫療保險服務協議的，須提前1個月向社會保險經辦機構提出申請，經同意后方可暫停服務 協議；未經同意不得隨意停止為參保人員提供基本醫療保險診療服務。

第八條 定點醫療機構應在顯著位置懸掛“城鎮基本醫療保險定

—5— 點醫療機構”資格標牌，設立社會保險經辦機構的監 督電話和意見簿或投訴箱，并向社會公示。

第九條 定點醫療機構在簽訂服務協議和網絡安全管理協議后，按協議約定的時間，開通醫療保險信息網絡系統，為參保人員提供醫療保險服務。如在協議約定的時間內未能為參保人員提供基本醫療保險診療服務的，社會保險 經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構與其終止服務協議和網絡安全管理協議，并報社會保險行政部 門備案。

第十條 定點醫療機構名稱、法定代表人或主要負責人發生變更的，應自變更之日起15個工作日內持新舊《醫療機 構執業許可證》、《營業執照》等相關證明材料及變更申請到社會保險行政部門辦理變更手續；未按規定辦理變 更手續的，暫停服務協議和網絡安全管理協議。

定點醫療機構地址發生變更的，視為自動放棄定點醫療機構資格，終止服務協議和網絡安全管理協議，應自變更 之日起15個工作日內持相關證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點醫療機構資格手續。

第十一條 定點醫療機構應當遵守以下規定：

（一）堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，依法收費”的原則，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療項目的 規定，禁止重復掛號、分解處方、開人情方和大處方。

（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術設備檢查，對特殊檢查、特殊治療及轉院，按規定辦理審批手續。

（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。

（四）嚴格執行物價管理部門制定的收費標準，規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收 費范圍，或以其它名義分解收費項目。

—6—

（五）對診治中必須使用自費項目、自費藥品以及進行特殊檢查特殊治療的，應事先征得患者的同意。

第十二條 定點醫療機構有義務向在該醫療機構就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫療機構購 藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十三條 對參保人員發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，定點醫療機構應按規定給予結算；不符合的，不得納入基本醫療保險結算范圍。

第十四條 定點醫療機構應對城鎮基本醫療保險參保人員的醫療費用單獨建帳，建立定點醫療機構HIS系統與金保 工程社會保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實現參保人員醫療消費信息的實時傳送、實時審核。有 義務按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、帳目清單及參保人員醫療 費用的發生情況等有關信息。

第十五條 定點醫療機構的定點資格實行年檢制度。每年8月1日至10月31日為定點醫療機構自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規定對定點醫療機構進行年檢；在規定時間內不參加年檢或年檢未通過的定點醫療機構，社會 保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構不再與其續簽服務協議和網絡安全管理協議。當年取得定 點醫療機構資格的醫療機構不需參加當年年檢。

第十六條 定點醫療機構應建立健全基本醫療保險管理組織，配備專（兼）職醫保管理人員，積極配合社會保險經辦機 構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構共同做好各項管理工作，并接受社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構組織的醫療保險政策和相關業務培訓。

第十七條 社會保險行政部門會同衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等有關部門，加強對定點醫療機構監督檢 查。定點醫療機構違反國家、自治區及我市衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等政

—7— 策規定的，由有關部門按 照有關規定依法進行查處。違反服務協議和網絡安全管理協議規定的，由社會保險經辦機構和人力資源社會保障 信息化綜合管理機構按照協議進行處理。情節嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

第十八條 定點醫療機構及其工作人員在為參保人員提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

（一）允許非參保人員以參保人員名義就醫；

（二）允許使用醫療保險基金支付應當由參保人員自付、自費的醫療費用；

（三）向參保人員提供不必要的醫療服務和過度醫療服務；

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方或醫療費用票據等材料套取醫療保險統籌基金；

（五）采用虛假廣告宣傳或減免應由個人支付的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院或掛 床住院；

（六）采取醫患串通冒名住院，偽造醫學文書或證明材料，虛報醫療費用，虛假和轉嫁收費等手段騙取醫療保險 基金；

（七）醫囑與實際檢查、治療或檢查、治療與病情不符；

（八）利用醫保專用線路為非定點醫療機構提供網絡接入或代非定點醫療機構套用醫療保險基金進行醫療費用結 算；

（九）以其他手段套騙（盜）取基本醫療保險基金；

（十）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供基本醫療保 險卡刷卡服務；

（十一）因醫療質量、醫療安全和嚴重違規受衛生行政部門處罰；

（十二）違反藥品和物價管理規定或對參保人員就醫收費采取價格歧視；

（十三）被衛生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過校驗仍提供醫療服 務；

（十四）違反城鎮基本醫療保險規定，在社會上造成不良影響，—8— 在內嚴重違規或受到相關部門處罰；

（十五）以定點醫療機構名義進行違規廣告宣傳；

（十六）違反基本醫療保險規定的其他行為。

定點醫療機構及其工作人員有上述行為之一的，由有關部門按照有關規定依法進行查處。違反服務協議和網絡安 全管理協議的，按照協議約定進行處理。情節嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

第十九條 被取消定點資格的，由社會保險行政部門收回其定點醫療機構資格證書，2年內不受理其定點醫療機構 資格的申請，同時向社會公示；被終止服務協議和網絡安全管理協議的，由社會保險經辦機構收回其定點醫療機構標牌，同時向社會公示。

第二十條 本辦法自印發之日起實施。

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