第一篇：定點醫療機構管理辦法

關于印發《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療

機構管理辦法》的通知

[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數：789 來源：

關于印發《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理辦法》的通知

各縣區人力資源和社會保障局、衛生局、食品藥品監督管理局（分局），臨沂高新技術產業開發區勞動和社會保障局、教育衛生工作辦公室，臨沂經濟技術開發區社會發展保障局、衛生局、食品藥品監督管理局，臨港經濟開發區人力資源和社會保障局、衛生局，市直各醫療機構：

為進一步完善我市城鎮基本醫療保險市級統籌政策體系建設，規范城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理工作，完善管理制度，規范業務流程，提高服務質量，實現基本醫療保險定點醫療機構管理工作的規范化和制度化。根據國家和省有關要求，經研究制定了《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

二〇一二年十月八日

臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后 定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮基本醫療保險市級統籌政策體系建設，規范城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構審批與管理，建立統一有序的動態管理機制，更好地滿足全市城鎮基本醫療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫療服務需求，根據國家、省、市有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”），是指按照本辦法規定，在本行政區域內經市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則是：堅持能進能出的動態管理機制，方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療衛生服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫療機構的政策制定、規劃設置、資格審定、監督考核等工作；負責經市衛生行政部門批準成立的各醫療機構以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，進行定點醫療機構的審定管理工作。

各縣區人力資源和社會保障部門負責本行政區域內經本縣區衛生行政部門批準成立的醫療機構,申請定點醫療機構的初步考察和組織上報，并對定點醫療機構進行日常管理工作。

各級社會保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，加強對協議定點醫療機構的日常監管及醫療費審核結算等工作。

第五條 醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應單獨申請定點資格。第二章 定點醫療機構資格認定

第六條 以下類別的經衛生行政主管部門批準并依法取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊駐臨沂醫療機構，執業時間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫療機構資格。

綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

綜合門診部、專科門診部、中醫門診部（所）、中西醫結合門診部；

學校（廠、礦）衛生所或醫務室，社區衛生服務機構。

第七條 申請定點醫療機構的條件

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準，依法取得《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構取得《營業執照》、非營利性醫療機構取得《收費許可證》；

（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規定，醫療機構藥房通過《山東省藥品使用質量管理規范》確認。

（四）衛生技術人員具備相應的執業資格，數量符合醫療機構基本標準配置要求。專職醫師至少配備2名，護士至少配備1名，其中1名醫師應為中級以上職稱，醫師的執業地點必須在本醫療機構，執業時間至少1名醫師在崗；

（五）遵守國家有關醫療服務法律、法規和標準，有健全完善的醫療服務內部管理制度，管理服務規范，藥占比控制合理；

（六）嚴格執行物價監督管理部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（七）從業人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規，依法簽訂勞動合同，參加社會保險，按時足額繳納社會保險費。

第八條 醫療機構申請定點資格應提交以下材料：

（一）書面申請和《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》三份；

（二）《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件,符合醫療機構評審標準的證明材料,法定代表人身份證復印件；

（三）《大型醫療儀器設備清單》，上一年度業務收支情況、藥占比（一級醫院≤65％，二級醫院≤55％，三級醫院≤50％）和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復印件；勞動合同簽訂登記表原件及復印件，職工花名冊；衛生技術人員技術職務統計表（同時報電子版衛生技術人員花名冊）；

（五）食品藥品監督管理部門提供的藥品使用質量管理規范確認材料；

（六）衛生、食品藥品監督管理、物價部門提供的無違法違規證明材料；

（七）醫療機構內部各項服務管理制度；

（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協議;

（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

第九條 申請受理和審批程序。

定點醫療機構每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012年度申請要于10月底）前10個工作日內到所在市、縣（區）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內作出結論，情況特殊需要延長審批期限的，經市人力資源和社會保障行政部門負責人批準延長期限最長不超過30個工作日。

（一）申請受理。符合定點資格和條件的醫療機構，申請人可在規定時間內提交書面申請，并按規定提交有關資料。申請材料齊全符合要求的，應書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應一次性書面告知申請人需補正的材料，申請人補正材料的時限最長不超過10個工作日，逾期未按要求補正材料的按不予受理處理。

（二）現場審查。市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門根據醫療機構的申請及提報的各項材料，對其進行初審，初審符合條件的由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門組織人員進行現場審查。其中申請縣（區）定點資格的醫療機構，各縣（區）要在受理材料結束之日起30個工作日內審查其是否具備定點資格，具備定點資格的請將審查意見連同申報材料一并報市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進行現場抽查復審。

（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現場審查的基礎上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關專家和相關部門意見，對醫療機構進行定點資格審定。

（四）網上公示。對擬確定為定點的醫療機構，分別在市、縣（區）人力資源和社會保障網站上進行公示，接受社會監督，公示期限為7日。

（五）確認定點。公示期滿無異議或雖有異議經復查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區）定點醫療機構，頒發標牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點資格的,由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。

定點醫療機構標牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統一制作，所在地人力資源和社會保障局負責頒發。定點醫療機構要將標牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫。

第十條 門診特殊疾病定點醫療機構由市社會保險經辦機構在定點醫療機構范圍內選擇符合條件的單位合理確定。

第三章 定點醫療機構監督管理

第十一條 各級醫療保險經辦機構與管轄內的定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容的醫療服務協議，明確雙方的權利和義務，協議有效期一年。

定點醫療機構違反醫療保險服務協議的，應當承擔協議約定的違約責任。

第十二條 定點醫療機構要建立健全與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備與醫療保險管理相配套的硬件設備和醫療保險專（兼）職管理人員。

管理人員要熟悉基本醫療保險相關的政策規定，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險管理服務，保證醫療保險有關業務的正常運作。

第十三條 定點醫療機構要嚴格按照醫療保險政策規定為參保人員提供醫療服務和藥品保障，并按要求及時準確地向醫療保險經辦機構提報有關統計數據、診療資料及收費明細清單等（包括電子數據）。

第十四條 各級醫療保險經辦機構要按照各自的管理權限，對定點醫療機構進行醫療保險政策落實管理、日常監督檢查，按有關規定按時與定點醫療機構審核結算醫療費用。

第十五條 參保人員可在全市選擇定點醫療機構就醫，住院治療必須在簽訂住院服務協議的醫院診療。

定點專科醫院只能收治該專科疾病的患者，為參保人員提供就醫服務。

學校（廠、礦）衛生所（醫務室），只能為本學校（廠、礦）參保人員提供醫療服務。

第十六條 定點醫療機構類別、等級、診療科目、經營性質、服務對象、所有制形式、床位數等項目以及公立定點醫療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發生變化的，應當在主管部門批準變更之日起30日內，持變更證明原件及《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。

非公立定點醫療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發生變化的，應當重新申請定點資格。

第十七條 定點醫療機構有下列情形之一的，取消定點資格，終止醫療服務協議，由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點標牌和定點資格證書，兩年內不準申報定點資格。

（一）《醫療機構執業許可證》或《營業執照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；

（二）在規定時間內未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續的；

（三）歇業6個月以上或停業的；

（四）定點醫療機構或內部科室對外承包的；

（五）未按要求參加定點醫療機構考核或經考核達不到規定標準的；

（六）違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的；

（七）未按要求懸掛定點醫療機構標牌的；

（八）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。

第四章 定點醫療機構考核

第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛生、食品藥品監督管理等有關部門要加強對定點醫療機構執行醫療保險政策和服務情況進行監督檢查，每次檢查結果均作為年度考核的評分依據。

第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區）人力資源和社會保障部門會同有關部門對定點醫療機構資格進行年度考核，每年度進行一次，采取年終考核和日常管理考核相結合的辦法確定考核結果。對考核成績好的定點醫療機構給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫療機構根據有關規定給予通報批評，責令限期改正，情節嚴重的，取消其定點資格。

第五章 附 則

第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區）已批準的定點醫療機構，實行符合標準備案認可制。各定點醫療機構要按本辦法規定進行自查并在30日內提交有關材料，按管轄權限報當地人力資源和社會保障部門初步審查。各縣區要將審查意見連同定點醫療機構自查有關材料一并報市人力資源和社會保障局醫療保險科，市直定點醫療機構直接報市人力資源和社會保障局醫療保險科。

市人力資源和社會保障行政部門從相關科室和社會保險經辦機構中組織人員進行審查，提出審查意見，經局長辦公會議研究同意后確定定點資格。

經審查暫不符合本辦法規定標準的，自本辦法實施之日起進行整改，整改限期半年，整改期內繼續享受原定點資格。整改期滿后復查仍達不到市級統籌定點醫療機構規定標準的，取消原定點資格。

其他未盡事宜，按照國家和省有關規定執行。

附件：

1、《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》

2、《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》

2012年10月10日印發

臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書

臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表

第二篇：定點醫療機構管理辦法

大同區新型農村合作醫療

定點醫療機構管理辦法（試行）

（2012年1月1日）

第一章 總則

第一條 為進一步加強全區新型農村合作醫療定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）的管理，推進全區各級定點醫療機構規范化、制度化的建設進程，依據國務院《醫療機構管理條例》、《黑龍江省關于設立新型農村合作醫療定點醫療機構的指導意見》及其它相關法律、法規、結合我區實際，制定本辦法。

第二條 定點醫療機構是指已經取得《醫療機構執業許可證》，經各級衛生行政部門或各級衛生行政部門授權的新型農村合作醫療管理機構確定的，為參加新型農村合作醫療的農村居民提供醫療服務的機構。

第三條 確定定點醫療機構的基本原則是：為參合農民提供基本的醫療服務，方便參合農民就醫；有利于促進醫療資源的優化配置，提高醫療資源的利用效率；有利于促進醫療機構合理競爭，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 本辦法適用于大同區內各級定點醫療機構。

第二章 定點醫療機構的條件

第五條 區級衛生行政部門或新型農村合作醫療管理部門負責本行政區域內定點醫療機構的確定、管理和監督指導工作。

第六條 申請定點醫療機構采取自愿的辦法，但必須符合以下條件：

（一）村級定點醫療機構應符合《黑龍江省村衛生所建設指導標準》的要求，醫務人員具備認癥、處理簡單傷病的能力。

（二）鄉鎮級定點醫療機構應符合衛生部《醫療機構基本標準（試行）》的要求，科室完整、具備急診急救及常見病的診治能力。

（三）區級定點醫療機構應符合衛生部《醫療機構基本標準（試行）》要求的綜合（以下均指中西醫、民族醫）或專科醫療機構，科系完整，具備急診急救及常見病、多發病的診治能力，負責向上級醫院轉診病人。

第三章 定點醫療機構的審批

第七條 資格申報。申報新型農村合作醫療定點醫療機構資格的醫療機構，應填寫由省衛生廳統一制定的《新型農村合作醫療定點醫療機構申請表》，向同級衛生行政部門或新農合管理機構提出書面申請，并提供以下材料：

（一）《醫療機構執業許可證》；

（二）上一業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每次診療醫藥費、住院人數、出院者平均住院日、出院者平均住院醫藥費等）；

（三）醫院的基本狀況、性質、法人代表、床位數、人員結構、醫護比例、專科特色，房屋面積，設備設施。

第八條 資格審核。衛生行政部門或新型農村合作醫療管理機構負責組織由醫療、管理、財務等專家構成的定點醫療機構資格評審組，對醫療機構的申請和所提供的資料進行資格審核和實地考核。根據評審組的審核結果，確定入圍的定點醫療機構。第九條 逐級備案。對已入圍的定點醫療機構實施逐級備案，區級擬批準的定點醫療機構要先向省、市級衛生行政部門及新型農村合作醫療管理機構征求意見，并在省、市兩級備案。

第十條 簽訂協議。衛生行政部門或新型農村合作醫療管理機構要與定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核與控制措施、優惠政策、處罰等，并明確雙方的權力、義務和違約責任，原則上協議有效期為1年。

第十一條 懸掛標識。已簽定協議的醫療機構由同級衛生行政部門或新農合管理機構負責向社會公示，公示后無其它異議的醫療機構為正式定點醫療機構，并懸掛“定點醫療機構”標識。

第四章 定點醫療機構的管理

第十二條 日常管理

（一）掛牌服務。新型農村合作醫療定點醫療機構應懸掛定點醫療機構標識，設有新型農村合作醫療就醫及醫藥費報銷流程，設有獨立的新型農村合作醫療結算窗口。大廳設有新型農村合作醫療宣傳板、參合農民常用藥品價格、常用診療項目等公示板。

（二）配備人員。定點醫療機構內部要設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理機構共同做好醫療服務管理工作。

1、工作職責。

（1）審查本院新型農村合作醫療有關醫療服務行為是否符合有關規定；

（2）按要求做好各項登記，參加新型農村合作醫療患者（以下簡稱參合患者）的醫療費用，病案要單獨分類管理；（3）對區域內參合患者的醫療費用進行初步審核和補償資金的墊付及相關優惠正常的補償。

（4）負責對參合患者出院時提供相關的醫療文件；

（5）負責月或季報表的填寫及相關信息、數據的上報工作；（6）接受新型農村合作醫療管理機構相關知識的培訓；（7）定點醫療機構的管理人員及醫務人員要熟練掌握合作醫療的相關政策和業務知識，參合患者入院后，對就診人員必須核對《新型農村合作醫療卡》，身份證及相關證件，做到人、卡相符，對冒名就醫的，醫務人員有權扣留其《新型農村合作醫療卡》，由定點醫療機構上繳到新型農村合作醫療管理機構。各定點醫療機構的職能科室要跟蹤了解患者住院治療情況，查處違規現象。

（三）實施“協議制”區內定點醫療機構就醫的參合患者，醫療機構要與參合患者簽署就醫協議，協議的宗旨是讓參合患者在熟悉，了解補償方案、報銷比例及目錄內用藥的前提下就醫。

（四）實施“清單制”，定點醫療機構要實施“一日清單制”，要將參合患者每日住院的費用清單告知參合患者，并由參合患者簽字后生效。

（五）實施“墊付制”，定點醫療機構對參合農民的住院費用進行初步審核，按照補償方案計算補償的費用，并直接支付參合患者的補償費用。定點醫療機構要將墊付的資金票據定期到區合作醫療管理辦公室統一進行審核。審核合格后的票據由合作醫療管理辦公室上報財政部門，財政部門審核批準后，再通過銀行支付到定點醫療機構的賬戶上。

（六）實施“一卡制”。參合患者在區域內就診要實行“一卡通”，即參合患者憑合作醫療卡可在區域內任何定點醫療機構就診。

（七）嚴格物價。各級各類定點醫療機構必須嚴格執行省價格管理部門制定的醫療服務和藥品的價格標準。

（八）讓利農民。各定點醫療機構應當根據各自的實際情況，制定優惠政策和措施，為參加合作醫療患者提供部分檢查和治療項目減免政策和優惠待遇，讓利于參合農民。

（九）加強培訓。要加強對本院內直接為參合農民提供醫療、護理和輔助檢查等服務人員的培訓工作，使其全面了解和掌握新型農村合作醫療的有關政策和標準，嚴格按照規定提供相應的診療服務。

（十）和諧發展。上級定點醫療機構要加強對下級定點醫療機構的技術指導；鄉（鎮）定點醫療機構要加強對村級定點醫療機構的技術指導和業務管理，積極推進區、鄉、村衛生服務的縱向合作，提高村級定點醫療機構的服務能力，促進各級定點醫療機構的和諧發展。

第十三條 就醫管理

（一）定點醫療機構醫務人員要熱情接待參合患者，實行首診負責制。嚴格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫療機構應當嚴格執行衛生部及省衛生行政部門指定的技術標準、操作規程，確保醫療安全。

（二）定點醫療機構要按照合理檢查的原則，對參合患者科學合理的進行輔助檢查與治療，能用簡單儀器的不用復雜儀器，能做單項檢查的不做多項檢查，嚴禁過度檢查和重復檢查。控制使用CT、MRI等大型醫療儀器和設備進行檢查，并確保陽性率達70%以上。

（三）定點醫療機構必須執行《國家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農村合作醫療用藥目錄》，鄉、村兩級定點醫療機構主要以使用《國家基本藥物目錄》為主；市、區級定點醫療機構在診療過程中應控制貴重藥品的使用，特殊情況必須使用《黑龍江省新型農村合作醫療用藥目錄》外的藥品時，要征求患者家屬的意見，并由家屬簽字同意，同時由患者家屬門診自行買藥，定點醫療機構要自覺控制“自費藥品的使用。

（四）定點醫療機構用藥應當遵循“梯次給藥”的原則，使用同類藥品時，應當由低到高，逐步選用。抗菌藥物要按照分級使用的原則，優先使用一線藥物，確因病情需要，再選用二、三線藥物。

（五）積極推廣和使用中藥飲片和中成藥，發揮中醫藥，民族醫藥的優勢。定點醫療機構要在服務中積極推廣和使用中醫適宜技術為參合患者治療疾病，降低醫療費用。

（六）定點醫療機構要嚴格執行省衛生廳制定的“大額醫療費用申報制”。要求成立組織，自行制定切實可行的控費措施，嚴格控制醫藥費用的不合理上漲，不亂收費，多收費，嚴格遵守大額費用申報制。大額費用申報的額度：縣級定點醫療機構住院費用超過4000元、鄉級定點醫療機構住院費用超過1000元時，必須向新農合管理機構進行申報，新農合管理機構將對大額患者進行跟蹤核查。在此之后的治療中，達到本數額的倍數必須再次申報。醫療機構如果不進行申報，那么超出規定的費用由醫療機構自付。不得將新型農村合作醫療支付范圍外的項目變通為范圍內項目，更不允許分解到其他項目中。

（七）各定點醫療機構要建立健全新型農村合作醫療診療登記管理制度，規范門診和住院病歷書寫。住院病歷首頁要有患者的聯系電話、親屬電話；初步診斷和確定診斷要明確；住院費用要準確詳實；要有長期、臨時醫囑及護理記錄。

第十四條 轉診管理

（一）區域內定點醫療機構之間無需轉診，參合人員可在縣區域內任何定點醫療機構就醫，即“一卡通”制度。經同意轉診到上級醫院就診的患者，可自主選擇省級和市級定點醫療機構，出省患者需由省內定點的三級醫院簽署轉診證明，省外及省、市級定點醫療機構在各統籌地區內應為同一補償比例。未經轉診或在非定點醫療機構住院的參合農民起付線500元，15%的比例補償，2萬元封頂。

（二）需要向市以上醫療機構轉診的范圍：

1、區級定點醫療機構無法確診的疾病；

2、區級定點醫療機構無條件治療的疾病；

3、危、重、急病人需轉往上級定點醫院救治的。

市以上定點醫療機構接受經區級合作醫療管理辦公室授權的定點醫療機構轉診及急診入院的參合患者，轉診的病人應由定點醫療機構上報合作醫療管理辦公室備案。

（三）需要續補轉診手續的范圍：

1、危、重、急病人直接入住市以上定點醫療機構或其他醫療機構救治的；

2、在區外務工的參合農民因病入院的；

以上兩種患者在入院后，要有家屬在5日內同參合地區合作醫療管理部門或鄉鎮衛生院、鄉村醫生取得聯系，由合作醫療管理部門進行登記備案，并告知相關要求，以便事后報銷。

第十五條 補償管理

（一）區域內的定點醫療機構要全部實行墊付制。逐步推進省、市級定點醫療機構墊付制的進程，有條件的省、市級定點醫療機構也可以同區新型農村合作醫療管理機構達成協議，開展參合農民住院費用的補償工作。

（二）區新型農村合作醫療管理機構要及時與定點醫療機構結算醫療費用，對于定點醫療機構支付給患者的不合理補助資金，一經核實，由定點醫療機構自行負責。

第五章 定點醫療機構的監督與考評

第十六條 區級衛生行政部門和新型農村合作醫療管理機構要加強對定點醫療機構服務和管理工作的監督檢查，與有關部門密切配合，并逐步建立社會評議監督制度。

第十七條 實行定點醫療機構考核制度。由衛生行政部門及新型農村合作醫療管理機構組織相關人員對定點醫療機構進行綜合考核。綜合考評采取定期檢查與不定期抽查相結合的辦法。不定期抽查要根據參加新型農村合作醫療農民投訴和工作中發現的問題隨時進行。

第六章 罰則

第十八條 對違規及考核不合格的定點醫療機構，實施協議處罰、限期整改、取消定點資格等處罰。

協議處罰：是按照衛生行政部門或新農合管理機構同定點醫療機構簽署的協議對違規的定點醫療機構進行處罰；

限期整改：對違規的定點醫療機構限定整改日期，并經檢查整改合格后，方可繼續收治新農合患者； 取消定點資格：取消資格期間不能收治新農合患者，被取消資格的定點醫療機構2年內不能申報新型農村合作醫療任何定點資格，需在處罰期滿檢查合格后才能重新申請。

第十九條 對有下列情況之一的定點醫療機構，由區衛生行政部門或新農合管理機構視情節輕重給予協議處罰、限期改正、取消定點資格等處理，對單位領導和當事人按有關規定進行處理。

（一）將未參加新型農村合作醫療人員的醫療費列入新型農村合作醫療基金支付范圍的；

（二）將新型農村合作醫療不予支付的費用列入新型農村合作醫療基金支付范圍的；

（三）違反新型農村合作醫療用藥規定和診療規定的；

（四）違反收費規定，擅自提高收費標準，增加收費項目和不執行藥品價格政策的；

（五）以造假方式等套取合作醫療資金的；

（六）違反新型農村合作醫療法律和法規及有關規定的其它行為；

第二十一條 區級衛生行政部門及合作醫療管理機構對全區范圍內各級定點醫療機構進行檢查或抽查，對問題嚴重的定點醫療機構可直接進行處罰。

第七章 定點醫療機構的標識

第二十一條 全省各級定點醫療機構要采取統一標識，省、市、縣級新型農村合作醫療定點醫療機構的標識為60×40cm2的銅制牌匾，村級為40×20cm2的銅制牌匾。定點醫療機構需將牌匾懸掛于本機構外部最明顯的地方，便于參合農民監督。定點醫療機構被取締后由同級合作醫療管理機構負責予以收回。

第八章 其它

第二十二條 本規定由區合作醫療管理機構負責解釋。第二十三條 本規定自發布之日起施行。

第三篇：義烏醫療保險定點醫療機構管理辦法

義烏市醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強和規范我市城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險定點醫療機構（以下簡稱醫保定點醫療機構）管理與服務，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號）和《義烏市城鎮職工醫療保險實施辦法》（義政辦發〔2008〕105號）等有關規定，結合義烏實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內醫保定點醫療機構管理適用本辦法。本辦法所稱的醫保定點醫療機構，是指經市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力社保局）審定，取得定點資格，為城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市人力社保局結合我市區域衛生規劃、深化醫藥衛生體制改革要求，根據醫療保險參保人數及分布情況、醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統網絡信息容量等，制定醫療保險區域定點規劃，規范準入條件,建立退出機制,確保定點醫療機構健康規范運行。

市醫療社會保險管理處(以下簡稱市醫保處)負責醫保定點醫療機構的醫療保險業務培訓、醫療保險政策執行和服務協議履行等日常管理工作。

市人力資源和社會保障信息管理中心負責醫保定點醫療機構與市人力資源和社會保障信息系統聯網工作。

等有關法律法規和政策；

（五）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（六）建立完善的內部醫療服務管理制度；

（七）醫療保險藥品目錄藥品備藥率和醫療服務項目開展率達到規定要求；

（八）具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員。

第七條 符合規定并愿意承擔醫保定點服務的醫療機構，可向市人力社保局提出申請，填寫《義烏市醫療保險定點醫療機構申請表》并提供以下材料：

1、衛生行政部門準予成立的批復；

2、《醫療機構執業許可證》副本及復印件；

3、市社會保險管理處出具的依法參保繳費證明；

4、醫療機構基本情況書面材料（包括人員編制、實際開放床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色以及上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用等運行情況等）；

5、已開展的醫療服務項目清單、大型醫療儀器設備清單；

6、醫療機構營業用房產權或使用權證明材料及平面圖（注明面積、功能區分）；

7、計算機設備及網絡設備清單；

8、衛生、藥品監督、物價、工商部門監督的相關證明材料；

相關手續。

第三章 管理與服務

第十二條 取得定點資格并開展醫療保險服務的醫療機構，應當做好以下工作：

（一）與市醫保處簽訂醫保定點醫療服務協議。

（二）在本單位顯著位置懸掛由市人力社保局頒發的醫保定點醫療機構標牌。醫保定點醫療機構標牌應妥善保管，不得轉讓或損壞。

（三）建立與醫療保險規定相適應的醫療保險內部管理機構和工作制度；加強醫保相關政策、業務的培訓。

（四）按市人力資源和社會保障信息管理中心要求建立計算機管理系統，及時比對、更新醫保藥品、診療項目數據庫，確保自身醫療保險軟件和網絡正常運行，保證參保人員的正常就醫、結算。

第十三條 定點醫療機構實行協議管理。由市醫保處和醫保定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約責任、協議的解除、暫停或終止條件等內容的協議。協議到期后，醫保定點醫療機構應及時與市醫保處續簽協議。第十四條 市醫保處與醫保定點醫療機構簽訂、解除、暫停或終止協議等情況，應當向市人力社保局備案。

第十五條 醫保定點醫療機構承擔為參保人員提供醫療服務的職責。醫保定點醫療機構應加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務。服務時應達到以下

型醫療儀器設備的，應在15個工作日內向市人力社保局備案審查。

第十九條 醫保定點醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫保定點醫療機構的名義進行任何商業廣告，不得以贈送現金、禮券及藥（物）品等進行醫療消費的促銷活動。

第二十條 醫保定點醫療機構應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳遞給市醫保處，市醫保處應根據醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費用進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，將其余醫療費按醫療保險結算辦法撥付給醫保定點醫療機構。

第四章 監督和考核

第二十一條 市醫保處對定點醫療機構實行定期和不定期的檢查制度，對門診處方、住院病歷實行按比例抽查。接受用人單位和參保人員對定點醫療機構的舉報和投訴，處理定點醫療機構及工作人員的基本醫療保險違規行為。

第二十二條 醫保定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由市人力社保局責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；觸犯刑律的由司法機關依法追究刑事責任。

第二十三條 醫保定點醫療機構實行考核制度。

初次或重新取得定點資格的醫療機構，實行試運行制，試運行期為一年，試運行期滿，由市人力社保局組織復查考核。

市人力社保局每個醫療對各醫保定點醫療機構醫保醫療服務

第二十六條 醫保定點醫療機構被暫停或取消定點資格后，市人力社保局應向社會公告。醫療機構被取消定點資格后，市人力社保局應收回定點醫療機構標牌、終止醫保定點醫療服務協議。

第五章 附 則

第二十七條 本辦法由市人力社保局負責解釋。

第二十八條 本辦法自發文之日起實施。《義烏市醫療保險定點醫療機構管理辦法》（義人勞〔2010〕146號）同時廢止。

第四篇：汕頭基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫療保險定點醫療機構管理，根據國家和省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指符合本市基本醫療保險制度和管理要求,按本辦法規定與社保經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市、區（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責本辦法執行情況的監督檢查及對定點醫療機構違法行為實施行政處罰。

社保經辦機構負責定點醫療機構申請受理、準入評估、協商簽約、費用結算、協議管理等具體工作。

第四條 定點醫療機構確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫需求，便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（三）堅持公平、公正、公開，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。

第五條 定點醫療機構應具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫療機構執業許可證》，并正式營業6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫療服務管理制度，并建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；

（四）按照醫療保險實時結算及監管要求建立醫療保險信息系統；

（五）有穩定的執業場所，從遞交申請資料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫療保險管理政策應當具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫療機構資格被取消的，3年內不得確定為定點醫療機構。

醫療機構涉嫌違法違規正在接受有關部門調查處理的，不得確定為定點醫療機構。

第七條 定點醫療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫療服務的定點醫療機構（下稱門診類定點醫療機構，可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診服務；

（二）門診和住院醫療服務的定點醫療機構（下稱住院類定點醫療機構），可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診和住院醫療服務。

第八條 符合第五條規定的醫療機構，可向社保經辦機構申請定點醫療機構資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、婦幼保健院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點醫療機構資格；

（二）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫

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醫院、專科醫院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫療機構資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部、專科疾病防治所（站）等可以申請門診類定點醫療機構資格；

（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區門診基本醫療服務的基層醫療衛生服務機構可以申請門診類定點醫療機構資格，承擔參保人的社區門診醫療服務。

醫療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫療機構執業許可證》的分支醫療機構，應當單獨提出申請。

第九條 醫療機構申請成為定點醫療機構的，應當向社保經辦機構如實提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）《醫療機構執業許可證》正、副本的原件、復印件；

（三）《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位登記證書》或《營業執照》（副本）的原件、復印件，軍隊醫療機構還應提交《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》的原件、復印件；

（四）申報住院類定點醫療機構的，應提供醫療機構等級評審文件或衛生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

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（五）上一業務收支情況（按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》）；

（六）營業場所房屋產權證、租賃合同的原件、復印件；

（七）大型儀器設備清單、執業醫師、注冊護士登記表、注冊資料，執業醫師簽名樣式表；

（八）醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識、屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（九）屬營利性醫療機構的，應當提供收費項目和標準；

（十）其它依法需要提供的相關證明材料。

第十條 符合條件的醫療機構按照規定的申請流程，以《醫療機構執業許可證》頒發屬地為準，申請定點醫療機構資格：中央、省、市屬醫療機構向市社保經辦機構申請定點資格，區（縣）屬醫療機構向區（縣）社保經辦機構申請定點資格。

協議定點醫療機構的申請流程由市社保經辦機構制訂并對外公布。

第十一條 社保經辦機構應當根據醫療機構的申請，統籌考慮醫藥服務資源配置、醫療機構的服務能力和特色、醫療保險基金支撐能力及參保人就醫意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫療機構的條件。

考察評估的流程包括現場考察、專家評估、協商談判、社會公示等環節。具體流程由市社保經辦機構另行制定公布。

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第十二條 社保經辦機構與定點醫療機構簽訂定點醫療機構醫療服務協議（下稱服務協議），明確雙方的權利和義務。服務協議有效期一般為2年。

服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、系統建設、數據質量、管理制度、審核方式、付費方式、結算流程、違約情形、違約責任、協議時效、爭議處理等等內容。服務協議范本由市社保經辦機構擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執行。

第十三條 定點醫療機構自簽訂服務協議之日起30日內應向市衛生計生部門申請確定病種分值權重分配系數。

第十四條 定點醫療機構應當遵守以下規定：

（一）應當成立相應的領導機構，指定1名單位領導并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫療服務管理工作；

（二）應當建立醫療費用內部審核、監控機制，合理控制醫療費用；

（三）應當對參保人醫療費用單獨建賬，并按協議及時、準確地向社保經辦機構提供參保醫療費用情況等有關信息；

（四）定點醫療機構應當嚴格執行物價管理政策；

（五）必須主動如實提供財稅醫療收費憑證、門診醫療費用明細清單或住院醫療費用逐日三級明細清單和社保經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務；

（六）建立醫療保險管理信息系統、配合社保經辦機構開展信息系統接口改造等系統建設工作并承擔相關費用，配合社保經辦機構對參保人就醫及醫療費用結算實行計算機聯網管理，保障參保人數據記錄的真實性、完整性、準確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險相關政策規定，在醫療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄，張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點醫療機構經主管部門批準，機構名稱、所有制形式、經營類別（營利或非營利）、執業范圍、級別等登記項目發生變化，以及公立醫療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得批準的30個工作日內，持書面申請和有關批準文書原件、復印件等，到社保經辦機構辦理相應的變更手續。

定點醫療機構合并、分立，民營定點醫療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十六條 定點醫療機構需要歇業

3個月以上的，應當提前20個工作日向社保經辦機構書面報告，歇業期間暫停服務協議。

第十七條 建立定點醫療機構退出機制。定點醫療機構有下列情形之一的，由社保經辦機構解除服務協議并取消定點資格：

（一）《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本機構名義開展醫療服務的；

（四）為無定點資格的醫療機構提供結算的；

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（五）新增定點醫療機構自認定合格之日起3個月內未按要求完成信息系統聯網或未簽訂醫療保險服務協議的；

（六）社保經辦機構與服務協議期滿不再續簽，或因故提前終止服務協議的；

（七）停業；

（八）歇業期間未按規定報備的，或歇業6個月以上的；

（九）定點醫療機構逾期未辦理登記項目變更手續的；

（十）協議期內發生暫停服務協議或暫停撥付累計3次的；

（十一）違反第十三條的規定，經責令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規定應當取消定點資格的情形。第十八條 社保經辦機構應建立服務協議履行情況日常檢查機制。

定點醫療機構存在違約情況的，社保經辦機構應當依據服務協議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等措施予以處理；對造成醫療保險基金損失的，社保經辦機構應當按規定追回基金損失，并報同級人力資源和社會保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式對社保經辦機構和定點醫療機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

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第二十條 定點醫療機構證由認定資格的社保經辦機構頒發。定點醫療機構應妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀；遺失或意外損毀應及時向社保經辦機構報告予以更換。

定點醫療機構證自服務協議期滿或被取消定點醫療機構資格之日起自然失效。

第二十一條 定點醫療機構變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務協議等事項，社保經辦機構應及時向社會公布，并報同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（汕人社〔2014〕1號）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實施前已取得定點資格的醫療機構，其服務協議繼續履行至期滿。

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第五篇：深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

發布日期：2008-10-09

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深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規〔2008〕22號）

第一條 為規范我市社會醫療保險定點醫療機構的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關規定，制定本辦法。

第二條 本市社會醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），是指經市社會保險機構確認的為本市社會醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市社會保險機構負責本市定點醫療機構的規劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫療機構定期組織醫療保險政策培訓，對其執行醫療保險政策和履行服務協議的情況進行監督管理與考核。

第四條 醫院、門診部、社區健康服務中心、社區醫療服務站符合《辦法》第六十四條所規定條件的，可向市社會保險機構申請成為定點醫療機構；醫療機構內獨立核算的機構或其注冊登記地址以外的分支機構，應由醫療機構單獨申請定點醫療機構資格。

企業事業單位對內服務的衛生所室，除滿足前款規定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫療保險，并按時足額繳納醫療保險費，也可以申請成為定點醫療機構。

第五條 醫療機構符合下列條件的，在同一區域范圍內可優先確定為定點醫療機構：

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》并正式投入運營半年以上的社區健康服務中心、社區醫療服務站和正式投入運營一年以上的其他醫療機構；

（二）具有符合基本醫療保險服務設施標準要求80%以上的醫療服務設施和基本醫療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條 市社會保險機構結合本市區域衛生規劃、社會醫療保險參保人數量及分布情況、醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統網絡信息容量等對定點醫療機構實行總量控制，并根據醫療機構本身的服務能力、服務質量、服務半徑、服務效率、服務人群和費用發生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫療機構為定點醫療機構。

第七條 市社會保險機構應于每年8月根據需要制定并公布新增定點醫療機構的計劃，計劃應包含新增定點醫療機構的數量、布局以及具體評定辦法等內容。

醫療機構申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應根據具體評定辦法的規定對新申請定點資格的醫療機構進行綜合評定，根據綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫療機構。

市社會保險機構可根據本辦法和具體評定辦法的規定，對醫療機構的門診部或住院部單獨約定定點。

第八條 醫療機構申請定點醫療機構資格應向市社會保險機構提交以下加蓋醫療機構公章的書面材料：

（一）《深圳市定點醫療機構資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫療機構執業許可證正、副本（驗原件，交復印件）；

（三）醫療機構的等級審評文件及相關證明，或衛生行政管理部門的相關證明材料（驗原件，交復印件）；

（四）上醫療機構基本情況（含上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標識社會醫療保險藥品的醫院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫療服務場所產權或租賃合同相關材料（驗原件，交復印件）。

本辦法第四條第二款規定的醫療機構，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。

《深圳市定點醫療機構資格申請書》由市社會保險機構統一編制，網站下載。

第九條 市社會保險機構按以下程序審核：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內決定受理并發放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對醫療機構進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內完成對醫療機構的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內送達。

第十條 市社會保險機構對已審批確認為定點醫療機構建立并開通醫療保險信息系統，簽訂《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》，頒發統一制作的“深圳市社會醫療保險定點醫療機構”標牌。

市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內將新增定點醫療機構的名單通過市社會保險機構的網站或其他媒體向社會公布。

第十一條 定點醫療機構應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫療保險定點醫療機構”標牌，妥善維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險機構報告。

市社會保險機構與定點醫療機構終止或解除協議的，市社會保險機構應在終止或解除協議的當天收回標牌。

第十二條 市社會保險機構按照《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》對定點醫療機構實行協議管理，協議的內容應包括以下主要條款：

（一）服務項目、科室及其他服務內容；

（二）服務質量要求及監督辦法；

（三）醫療費用結算辦法和償付標準；

（四）違約責任；

（五）協議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認為需要約定的其他內容。

第十三條 各定點醫療機構應嚴格執行《深圳市社會醫療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責：

（一）建立本院醫療保險管理機構，二級以上醫療機構設立獨立的醫療保險辦公室；500張床位以上醫療機構配備醫療保險管理員3人，300張床位以上醫療機構配備兩人；其他醫療機構至少配備一人；

（二）明確本院醫療保險分管領導，制定相應的院內醫療保險管理制度，定期對醫院相關部門執行《辦法》、協議和本單位有關規章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構；

（三）使用符合《處方管理辦法》規定且有醫療保險標識及醫療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等；

（四）社會醫療保險的醫療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準確向社會保險機構提供參保人醫療費用發生情況等有關信息；

（六）實行門診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫療費用告知制度，在為參保人提供社會醫療保險支付范圍以外的醫療服務時，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴格執行社會醫療保險各項管理辦法的有關規定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫療費用時核驗社會保障卡，確保就醫參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴格按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及地方補充醫療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人；

（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執行，診療項目未經申請準入的，其費用不得記入醫療保險賬內；市社會保險機構對不符合醫療保險規定的費用不予支付，已經支付的費用予以追回；

（十一）嚴格執行《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》各項條款。

第十四條 定點醫療機構的資格和服務協議有效期不超過兩年。定點醫療機構可在社會保險定點醫療機構協議期滿前兩個月內向市社會保險機構提出續簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可不予續簽。

第十五條 經衛生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、執業地址以及合并或分立的定點醫療機構，應自批準變更之日起30個工作日內攜帶有關批準文件，到市社會保險機構重新辦理變更登記手續。

定點醫療機構逾期未辦理變更手續的，市社會保險機構自發現之日起停止其醫療保險費用結算，并責令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點醫療機構資格。第十六條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務的過程中發生下列情形之一的，由市社會保險機構按協議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫療保險待遇，造成醫療保險基金損失的；

（三）將應由個人自付的醫療費用記入醫療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫療服務時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標準，不按物價部門規定收費標準收費的；

（六）將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數據與實際費用不相符的；

（八）利用電腦系統盜用他人社會保險信息，將醫療費用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據的；

（十一）擅自為未取得定點醫療資格的下設或其他醫療機構開通醫療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉包或獨立經營核算等方式的；

（十三）在廣告中將“社會醫療保險定點醫院”與其他自費項目同時刊登，誤導醫療保險參保人的；

（十四）采取其他違規手段增加醫療保險基金不合理支出的。

第十七條 市社會保險機構可與定點醫療機構簽訂協議對定點醫療機構發生的違規行為采取以下方式處理：

（一）追回違規金額并扣下違約金；

（二）對違規的定點醫療機構或部門，視情節輕重、違規次數多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫療保險定點資格3-12個月或取消社會醫療保險定點資格的處理；

（三）對被取消定點資格的醫療機構，自取消定點資格之日起兩年內不予審批社會醫療保險定點資格；

（四）不予續簽定點醫療機構服務協議。

第十八條 定點醫療機構因違反醫療保險規定被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經核查改正違規情況屬實，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內恢復定點醫療機構資格。

逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點醫療機構資格。

第十九條 市社會保險機構應加強對定點醫療機構的監督檢查，也可與衛生、藥品監督、物價等有關部門聯合進行監督檢查。檢查方式有常規檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫療保險監督員，對定點醫療機構社會醫療保險政策執行情況進行監督檢查。

定點醫療機構應及時、如實提供監督檢查所需的相關資料。

定點醫療機構的工作人員應在市社會保險機構監督檢查參保人就醫行為時給予協助。

第二十條 市社會保險機構與定點醫療機構之間的費用結算按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》執行。

第二十一條 市社會保險機構對執行社會醫療保險政策良好、信用好的定點醫療機構予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》執行。

參保人就醫時發現定點醫療機構有第十六條規定情形的，可以進行舉報。舉報內容經市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條 本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點機構管理辦法》（深社保發〔2003〕83號）自本辦法實施之日起廢止。