第一篇：汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛(wèi)生和計劃生育局

關于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

管理辦法的通知

汕人社?2014?1號

各區(qū)縣人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局，市社保局，各定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛(wèi)生和計劃生育局

2014年1月3日

汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

第一條 為加強本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)?1999?14號）的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)人力資源和社會保障行政部門審核確定，并與社會保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人（下稱參保人）提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條 定點醫(yī)療機構確定的原則：方便參保人就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務

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成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量；分級審核，充分調(diào)動基層管理部門積極性，形成科學合理的管理局面。

第四條 經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構、以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫(yī)療機構資格。其中，中央、省、市屬和軍隊醫(yī)療機構向市人力資源和社會保障行政部門申請定點資格，區(qū)（縣）屬以下醫(yī)療機構向區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請定點資格。

第五條 定點醫(yī)療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（下稱門診類定點醫(yī)療機構）。可以為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險參保人提供門（急）診服務；

（二）門診和住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（下稱住院類定點醫(yī)療機構）。可以為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險參保人提供門（急）診和住院醫(yī)療服務。

第六條 定點醫(yī)療機構應具備以下條件：

（一）持有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上；

（二）遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省和市有關主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策；

（四）建立與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設備。業(yè)務負責人及醫(yī)務人員熟悉醫(yī)療保險相關法律、法規(guī)和政策規(guī)定；

（五）依法全員參加社會保險并繳納社會保險費。

（六）按規(guī)定配備相應數(shù)量的醫(yī)務人員。不同類型定點醫(yī)療機構最少應配備的醫(yī)務人員如下：

1、門診類定點醫(yī)療機構：第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，下同）至少6名、注冊執(zhí)業(yè)護士至少8名、藥學技術人員至少2名，其他醫(yī)技人員若干名。

其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊執(zhí)業(yè)護士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應

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配備注冊執(zhí)業(yè)護士。

2、住院類定點醫(yī)療機構：第一注冊執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少20名、注冊執(zhí)業(yè)護士至少30名、藥學技術人員至少6名，其他醫(yī)技人員至少10名。

其中，屬于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，第一注冊地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少5名，注冊執(zhí)業(yè)護士至少3名、藥學技術人員至少2名、其他醫(yī)技人員若干名。

第七條 申請定點醫(yī)療機構資格應如實提交以下資料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表》；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復印件；《組織機構代碼證》原件及復印件；開展住院醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，應提供醫(yī)院等級評審文件或衛(wèi)生計生行政部門確認其醫(yī)院等級證明材料。醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應按醫(yī)療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

（三）大型醫(yī)療儀器設備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（四）上一年度業(yè)務收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調(diào)查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機構年報表》）；

（五）申請時本醫(yī)療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應作標識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（六）社會保險登記證原件及復印件，參加社會保險人員名冊；

（七）人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。

第八條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，其申請不予受理：

（一）不符合申請定點資格條件或申請資料不齊全、不真實的；

（二）被取消定點醫(yī)療機構資格未滿2年的；

（三）涉嫌違法違規(guī)，正在接受有關部門調(diào)查處理的。

第九條 符合條件的醫(yī)療機構在規(guī)定的時間內(nèi)，依照本辦法的規(guī)定，向市或區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請資格認定。市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門受理醫(yī)療機構申請后，組織對醫(yī)療機構進行審核，同時征求同級衛(wèi)生計生行政部門意見，在20個工作日內(nèi)做出初步審核意見，將擬確定為定點醫(yī)療機構名單同時在市和區(qū)（縣）人力資源和社

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會保障行政部門網(wǎng)站公示10個工作日，公示期滿，沒有異議或有異議經(jīng)核實異議不成立的，作出正式書面決定并通知申請的醫(yī)療機構。

第十條 經(jīng)區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門審核合格的醫(yī)療機構，由區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門向市人力資源和社會保障行政部門備案。屬于住院類定點醫(yī)療機構的，由市人力資源和社會保障行政部門確定醫(yī)療費用結算定額標準。

定點醫(yī)療機構服務標牌由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一制作。定點醫(yī)療機構名單在市人力資源和社會保障行政部門網(wǎng)站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。

定點醫(yī)療機構應當將定點服務標牌懸掛在明顯位置。

第十一條 經(jīng)審核合格的定點醫(yī)療機構應當與本市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并與社會保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議。

簽訂協(xié)議和費用審核支付辦法由市社會保險經(jīng)辦機構制定公布。

第十二條 醫(yī)療服務協(xié)議文本由市社會保險經(jīng)辦機構擬定。協(xié)議內(nèi)容包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用審核結算、費用控制、違約處理等內(nèi)容，明確雙方的權利和義務，以及服務質(zhì)量保證金核撥辦法。醫(yī)療服務協(xié)議有效期為2年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議。雙方解除協(xié)議時，市社會保險經(jīng)辦機構必須報市人力資源和社會保障行政部門備案。

第十三條 定點醫(yī)療機構應當成立相應的領導機構，配備專（兼）職管理人員，做好定點醫(yī)療服務管理工作；應當建立醫(yī)療費用內(nèi)部審核、監(jiān)控機制，合理控制醫(yī)療費用；應當對參保人醫(yī)療費用單獨建帳，并按協(xié)議及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構提供參保人醫(yī)療費用情況等有關信息。

第十四條 定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行物價管理政策。其中，營利性定點醫(yī)療機構收治參保患者時，收費標準不能高于同級別的物價部門批準的非營利性醫(yī)療機構收費標準；門診類定點醫(yī)療機構收治參保患者時，收費標準不能高于一級非營利性醫(yī)療機構的收費標準。營利性醫(yī)療機構申請定點資格時，應明確收治參保人的收費項目和標準，并報審核的市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門、價格行政主管部門及對應的社會保險經(jīng)辦機構備案。

第十五條 定點醫(yī)療機構必須如實提供醫(yī)療收費憑證、門診醫(yī)療費用明細清單或住院醫(yī)療費用逐日三級明細清單，并提供查詢服務，按協(xié)議及時

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與社會保險經(jīng)辦機構、參保人結算醫(yī)療費用。

第十六條 具備門診特定病種鑒定資格的定點醫(yī)療機構應成立門診特定病種鑒定小組，加強對門診特定病種鑒定工作的的管理。定點醫(yī)療機構要指定責任心強、醫(yī)療水平高的副主任及以上醫(yī)師負責門診特定病種鑒定工作。門診特定病種診斷結論應由相關專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經(jīng)該科科室主任審核。對符合條件的參保人，由鑒定醫(yī)生在其門診病歷上擬定治療方案備查。

第十七條 定點醫(yī)療機構注冊登記地址以外的，或獨立核算的分支機構，應單獨申請定點資格，單獨簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。

第十八條 定點醫(yī)療機構名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別（營利/非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院等級等登記項目發(fā)生變化，以及公立定點醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得衛(wèi)生計生行政部門批準的30個工作日內(nèi)，持書面變更申請、變更資料原件及復印件等有關證明材料，到批準其資格的人力資源和社會保障行政部門辦理相應的變更手續(xù)。區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門批準定點醫(yī)療機構變更的資料同時抄送市人力資源和社會保障行政部門。

定點醫(yī)療機構合并、分立，民營定點醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十九條 社會保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定和服務協(xié)議的約定，加強對參保人醫(yī)療費用的審核，按時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付，并做好統(tǒng)計和定期上報工作。

第二十條 市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門要按照“誰審批、誰負責”的原則，加強對定點醫(yī)療機構的日常管理。市人力資源和社會保障行政部門不定期對全市定點醫(yī)療機構進行檢查監(jiān)督，并會同有關單位開展綜合考評工作。

第二十一條 定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險服務協(xié)議的，應當承擔協(xié)議約定的違約責任，并由社保經(jīng)辦機構按協(xié)議扣除服務質(zhì)量保證金。

第二十二條 定點醫(yī)療機構及其工作人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)進行處理。

第二十三條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，由審核部門取消其定點

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資格：

（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）新增定點醫(yī)療機構由于自身原因在獲取定點資格之日起6個月內(nèi)未完成與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的；

（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；

（四）定點醫(yī)療機構逾期未辦理登記項目變更手續(xù)的；

（五）綜合考評不合格或協(xié)議期內(nèi)2次發(fā)生暫停醫(yī)療保險服務協(xié)議的；

（六）《中華人民共和國社會保險法》、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府第94號令）等法律法規(guī)規(guī)定的應當取消定點資格的其他情形。

第二十四條 本辦法實施前已經(jīng)取得定點醫(yī)療機構資格的，由市人力資源和社會保障行政部門依照本辦法規(guī)定的管理權限，屬區(qū)（縣）管理的定點醫(yī)療機構于2014年12月31日前移交區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門管理。

第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十六條 本辦法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期屆滿，經(jīng)評估認為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。

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第二篇：成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

成都市勞動和社會保障局 成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局關于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

管理辦法》的通知

文

號：成勞社發(fā)〔2008〕130號

簽發(fā)單位：成都市勞動和社會保障局 簽發(fā)時間：2008-12-30

生效時間：2009-01-01 各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動保障）局、衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局，各定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

成都市勞動和社會保障局 成都市衛(wèi)生局

成都市中醫(yī)管理局

二○○八年十二月三十日

成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，確保基本醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構是指本市行政區(qū)域內(nèi)符合本辦法規(guī)定的條件，經(jīng)勞動和社會保障行政部門審查確定的，為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構。

第三條

勞動和社會保障行政部門確定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的原則是：合理布局，方便就醫(yī)，擇優(yōu)定點，便于管理，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構的作用，保證醫(yī)

療服務質(zhì)量。

第四條 市勞動和社會保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險參保人員數(shù)量和就診的需求，以及醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡的容量等因素，統(tǒng)一確定各區(qū)(市)縣定點醫(yī)療機構的審批時間和審批數(shù)量。除社區(qū)衛(wèi)生服務機構外，每年統(tǒng)一審批一次。

第五條 具備以下條件的醫(yī)療機構，可以申請基本醫(yī)療保險定

點醫(yī)療機構：

（一）依法取得年檢合格的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）

和門診部；

（二）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃；

（三）符合醫(yī)療機構評審標準；

（四）遵守國家、省、市有關醫(yī)療服務管理的法規(guī)和標準，有健全完善的管理制度，配有相應的管理人員和設備；

（五）嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門和藥品監(jiān)督部門檢查合格；

（六）近兩年無衛(wèi)生、藥品監(jiān)督和物價等相關部門的違規(guī)處罰，勞動保障行政部門取消定點醫(yī)療機構資格后滿兩年；

（七）員工按規(guī)定參加社會保險;

（八）綜合性醫(yī)院批準床位在50張以上；專科醫(yī)療機構在30張以上；社區(qū)醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不受床位限制。第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件的醫(yī)療機構，可按勞動和社會保障行政部門關于定點醫(yī)療機構審批工作公告的規(guī)定，向勞動和社會保障行政部門提出申請。申請時應提供以下材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》；

（二）非營利性醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本，營利性醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照副本；

（三）單件（套）在5萬元以上的醫(yī)療儀器設備清單；

（四）上一診療服務數(shù)量統(tǒng)計表；

（五）上一有關財務指標情況表；

（六）服務能力介紹資料；

（七）衛(wèi)生行政部門出具的符合醫(yī)療機構等級相關的證明材料；

（八）社區(qū)衛(wèi)生服務機構還須提供經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設置的批文和證明材料；

（九）員工參加社會保險的相關材料；

（十）勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。

第七條 五城區(qū)和高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療機構以及參保單位在本市行政區(qū)域外分支機構所屬的職工醫(yī)院，由市勞動和社會保障行政部門受理審批；其余區(qū)（市）縣的醫(yī)療機構由其所在地勞動和社會保障行政部門受理審批，并報市勞動和社會保障行政部門備

案。

醫(yī)療機構未按規(guī)定提交申請材料或超過受理時限的，勞動和社會保障行政部門不予受理。

第八條 定點醫(yī)療機構的申報程序為：

（一）勞動和社會保障行政部門在決定受理申報前30日內(nèi)向社會公告；

（二）公告期滿后，由市和區(qū)（市）縣政府政務服務中心勞動保障窗口受理申報材料；

（三）勞動和社會保障行政部門組織醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對申報的醫(yī)療機構進行現(xiàn)場考查；

（四）勞動和社會保障行政部門按照本辦法規(guī)定的原則在受理申報材料后40個工作日內(nèi)作出審批決定，并向社會公布；

（五）市勞動和社會保障行政部門頒發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》和《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構》標牌。

第九條 取得基本醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構應按與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（以下簡稱《服務協(xié)議》）。

五城區(qū)和高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構以及取得定點醫(yī)療機構資格的本市行政區(qū)域外的職工醫(yī)院與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂《服務協(xié)議》；其余區(qū)（市）縣定點醫(yī)療機構的《服務協(xié)議》由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構委托當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂。《服務協(xié)議》文本由市勞動和社會保障行政部門統(tǒng)一制定。內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務內(nèi)容、服務規(guī)范，統(tǒng)籌基金支付費用控制指標，醫(yī)療費用結算辦法及支付標準，保證金數(shù)額，違約責任等。對實行單病種付費試點或定額結算的醫(yī)療機構，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在雙方協(xié)商的基礎上簽訂補充協(xié)議。

定點醫(yī)療機構須變更醫(yī)療保險服務范圍、服務內(nèi)容的，須向原簽訂《服務協(xié)議》的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請，經(jīng)考查確認后重新簽訂《服務協(xié)議》。由區(qū)（市）縣重新簽訂《服務協(xié)議》的，須報市醫(yī)療保險

經(jīng)辦機構備案。

第十條 定點醫(yī)療機構經(jīng)有關部門批準合并、轉(zhuǎn)型，以及名稱和等級發(fā)生變化，應及時持衛(wèi)生行政部門或主管部門的批文到所屬的定點醫(yī)療機構審批部門辦理相關變更手續(xù)。

定點醫(yī)療機構名稱和法人代表同時變更時須重新申請定點資格，原定點醫(yī)療機構資格證書作廢。第十一條 定點醫(yī)療機構資格證書有效期為兩年，到期驗證續(xù)效。期滿前兩個月，定點醫(yī)療機構向勞動和社會保障行政部門提出續(xù)效申請，逾期未提出續(xù)效申請的，暫停服務協(xié)議，中止基本醫(yī)療保險業(yè)務；逾期兩個月未驗證的，定點醫(yī)療機構資格失效，服務協(xié)議終止。

被撤銷、注銷或停業(yè)的定點醫(yī)療機構，所持《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》和標牌自動失效，勞動和社會保障行政部門予以收回。

第十二條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格履行服務協(xié)議，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好參保人員的醫(yī)療保險管理工作；嚴格遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務；嚴格按照規(guī)定的支付標準收費，使用基本醫(yī)療保險部分支付或不予支付的診療項目和藥品，應當征求參保人員的意見，并由參保人員簽字確認。定點醫(yī)療機構應實行醫(yī)療費用逐日或一日清單制。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對參保人員就醫(yī)情況進行調(diào)查和審核時，定點醫(yī)療機構應予配合，并有義務提供診治資料及相關賬目清單，不得弄虛作假。

第十三條 定點醫(yī)療機構有下列行為的，由勞動保障行政部門根據(jù)有關規(guī)定給予處罰：

（一）將不符合住院條件的參保人員收治入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院；

（二）違反診療項目、藥品使用范圍與價格政策和醫(yī)療收費標準等有關規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目；

（三）參保病人與非參保病人在醫(yī)療服務收費上標準不一致；

（四）將應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用計入統(tǒng)籌基金支付范圍；

（五）不按參保人員實際病情提供醫(yī)療服務或超出協(xié)議約定的服務范圍；

（六）多記、虛記費用，串換藥品或診療項目，提供虛假證明或憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保險基金；

（七）不按規(guī)定驗證患者身份，導致冒名就診、掛名住院；

（八）拒不配合勞動和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書資料；

（九）其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。

第十四條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，及時與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，結算費用。對參保人員在定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用發(fā)生情況定期檢查和審核，對違反規(guī)定的費用，不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回。

第十五條 勞動和社會保障行政部門應定期或不定期組織有關部門對定點醫(yī)療機構的服務行為、服務質(zhì)量、服務標準等進行檢查考核。對違反基本醫(yī)療保險政策及本辦法第十三條規(guī)定的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》第三十條和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第二十八條的規(guī)定進行處理。

第十六條 本辦法自2009年1月1日起施行。成都市勞動局成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局《關于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法〉的通知》（成勞社發(fā)〔2006〕45號）同時廢止。

醫(yī)院醫(yī)保科工作計劃2010年12月15日》文章簡介：《醫(yī)院醫(yī)保科工作計劃》

一、領導重視，宣傳力度大為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我

《醫(yī)院醫(yī)保科工作計劃》《其他范文》

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一、領導重視，宣傳力度大

為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領導班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會。業(yè)務院長具體抓的醫(yī)保工作領導小組。各臨床科室相應成立了以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，來負責本科醫(yī)保、農(nóng)合工作的全面管理，重點負責本科醫(yī)保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力。三是加強醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫(yī)院的運作模式，積極投身到醫(yī)保活動中來。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴

為使醫(yī)保、農(nóng)合病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導醫(yī)、負責給相關病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫(yī)保帳目實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會制定了醫(yī)保管理處罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規(guī)范醫(yī)療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。五是醫(yī)院職工開展星級服務,刷卡制度,以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務,過硬技術受到病人好評.為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結合工作實際，一是我院制訂了醫(yī)療保險服務的管理規(guī)章制度，有定期考評醫(yī)療保險服務（服務態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等）工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經(jīng)常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫(yī)保科一律不予審批。加強對科室收費及醫(yī)務人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現(xiàn)大的差錯事故，全院無大的違紀違規(guī)現(xiàn)象。

三、改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。

新的醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交 給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。

在辦理職工醫(yī)療保險和參合農(nóng)民手續(xù)的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農(nóng)民宣傳，講解醫(yī)療保險的有關規(guī)定，新農(nóng)合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務”放在重中之重。醫(yī)保運行過程中，廣大參保、參合患者最關心的是醫(yī)療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，實行一站式服務，當場兌現(xiàn)醫(yī)療補助費用，大大提高了參保滿意度。

四、工作小結

通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務，圓滿完成了年初既定各項任務。2009年收治醫(yī)保、居民醫(yī)保住院病人 余人，總費用 萬余元。接待定點我院的離休干部 人、市級領導干部 人，傷殘軍人 人。2009年我院農(nóng)合病人 人，總費用 萬元，發(fā)生直補款 萬元，大大減輕了群眾看病負擔。

今年在醫(yī)保、農(nóng)合工作中做的比較好的科室有： ；做的比較好的醫(yī)生有：

我院醫(yī)保農(nóng)合工作在開展過程中，得到了市醫(yī)保局、衛(wèi)生局、合管辦領導及工作人員的大力支持再加上我院領導的正確領導、全院醫(yī)務人員的大力配合才使得醫(yī)保農(nóng)合工作得以順利進行。在2011年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農(nóng)合實施規(guī)定的具體細則不夠明確，軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大；全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。

在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節(jié)入手，認真總結經(jīng)驗，不斷完善各項制度，本文來自:長大導航應用文【http://

第三篇：汕頭基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據(jù)國家和省的有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指符合本市基本醫(yī)療保險制度和管理要求,按本辦法規(guī)定與社保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條 市、區(qū)（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對定點醫(yī)療機構違法行為實施行政處罰。

社保經(jīng)辦機構負責定點醫(yī)療機構申請受理、準入評估、協(xié)商簽約、費用結算、協(xié)議管理等具體工作。

第四條 定點醫(yī)療機構確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；

（三）堅持公平、公正、公開，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

第五條 定點醫(yī)療機構應具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度，并建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度；

（四）按照醫(yī)療保險實時結算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；

（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，從遞交申請資料之日起計算，醫(yī)療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫(yī)療保險管理政策應當具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫(yī)療機構資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點醫(yī)療機構。

醫(yī)療機構涉嫌違法違規(guī)正在接受有關部門調(diào)查處理的，不得確定為定點醫(yī)療機構。

第七條 定點醫(yī)療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（下稱門診類定點醫(yī)療機構，可以為參保人提供衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診服務；

（二）門診和住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（下稱住院類定點醫(yī)療機構），可以為參保人提供衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診和住院醫(yī)療服務。

第八條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機構，可向社保經(jīng)辦機構申請定點醫(yī)療機構資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點醫(yī)療機構資格；

（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)

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醫(yī)院、專科醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫(yī)療機構資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部、專科疾病防治所（站）等可以申請門診類定點醫(yī)療機構資格；

（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構可以申請門診類定點醫(yī)療機構資格，承擔參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務。

醫(yī)療機構內(nèi)獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機構，應當單獨提出申請。

第九條 醫(yī)療機構申請成為定點醫(yī)療機構的，應當向社保經(jīng)辦機構如實提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復印件；

（三）《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復印件，軍隊醫(yī)療機構還應提交《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》的原件、復印件；

（四）申報住院類定點醫(yī)療機構的，應提供醫(yī)療機構等級評審文件或衛(wèi)生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應按醫(yī)療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

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（五）上一業(yè)務收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調(diào)查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機構年報表》）；

（六）營業(yè)場所房屋產(chǎn)權證、租賃合同的原件、復印件；

（七）大型儀器設備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（八）醫(yī)療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應作標識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（九）屬營利性醫(yī)療機構的，應當提供收費項目和標準；

（十）其它依法需要提供的相關證明材料。

第十條 符合條件的醫(yī)療機構按照規(guī)定的申請流程，以《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準，申請定點醫(yī)療機構資格：中央、省、市屬醫(yī)療機構向市社保經(jīng)辦機構申請定點資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機構向區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機構申請定點資格。

協(xié)議定點醫(yī)療機構的申請流程由市社保經(jīng)辦機構制訂并對外公布。

第十一條 社保經(jīng)辦機構應當根據(jù)醫(yī)療機構的申請，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務資源配置、醫(yī)療機構的服務能力和特色、醫(yī)療保險基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫(yī)療機構的條件。

考察評估的流程包括現(xiàn)場考察、專家評估、協(xié)商談判、社會公示等環(huán)節(jié)。具體流程由市社保經(jīng)辦機構另行制定公布。

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第十二條 社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議（下稱服務協(xié)議），明確雙方的權利和義務。服務協(xié)議有效期一般為2年。

服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、系統(tǒng)建設、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費方式、結算流程、違約情形、違約責任、協(xié)議時效、爭議處理等等內(nèi)容。服務協(xié)議范本由市社保經(jīng)辦機構擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執(zhí)行。

第十三條 定點醫(yī)療機構自簽訂服務協(xié)議之日起30日內(nèi)應向市衛(wèi)生計生部門申請確定病種分值權重分配系數(shù)。

第十四條 定點醫(yī)療機構應當遵守以下規(guī)定：

（一）應當成立相應的領導機構，指定1名單位領導并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫(yī)療服務管理工作；

（二）應當建立醫(yī)療費用內(nèi)部審核、監(jiān)控機制，合理控制醫(yī)療費用；

（三）應當對參保人醫(yī)療費用單獨建賬，并按協(xié)議及時、準確地向社保經(jīng)辦機構提供參保醫(yī)療費用情況等有關信息；

（四）定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行物價管理政策；

（五）必須主動如實提供財稅醫(yī)療收費憑證、門診醫(yī)療費用明細清單或住院醫(yī)療費用逐日三級明細清單和社保經(jīng)辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務；

（六）建立醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機構開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設工作并承擔相關費用，配合社保經(jīng)辦機構對參保人就醫(yī)及醫(yī)療費用結算實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實性、完整性、準確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險相關政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄，張貼有關操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫(yī)指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點醫(yī)療機構經(jīng)主管部門批準，機構名稱、所有制形式、經(jīng)營類別（營利或非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、級別等登記項目發(fā)生變化，以及公立醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得批準的30個工作日內(nèi)，持書面申請和有關批準文書原件、復印件等，到社保經(jīng)辦機構辦理相應的變更手續(xù)。

定點醫(yī)療機構合并、分立，民營定點醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十六條 定點醫(yī)療機構需要歇業(yè)

3個月以上的，應當提前20個工作日向社保經(jīng)辦機構書面報告，歇業(yè)期間暫停服務協(xié)議。

第十七條 建立定點醫(yī)療機構退出機制。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，由社保經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議并取消定點資格：

（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本機構名義開展醫(yī)療服務的；

（四）為無定點資格的醫(yī)療機構提供結算的；

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（五）新增定點醫(yī)療機構自認定合格之日起3個月內(nèi)未按要求完成信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)或未簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議的；

（六）社保經(jīng)辦機構與服務協(xié)議期滿不再續(xù)簽，或因故提前終止服務協(xié)議的；

（七）停業(yè)；

（八）歇業(yè)期間未按規(guī)定報備的，或歇業(yè)6個月以上的；

（九）定點醫(yī)療機構逾期未辦理登記項目變更手續(xù)的；

（十）協(xié)議期內(nèi)發(fā)生暫停服務協(xié)議或暫停撥付累計3次的；

（十一）違反第十三條的規(guī)定，經(jīng)責令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規(guī)定應當取消定點資格的情形。第十八條 社保經(jīng)辦機構應建立服務協(xié)議履行情況日常檢查機制。

定點醫(yī)療機構存在違約情況的，社保經(jīng)辦機構應當依據(jù)服務協(xié)議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等措施予以處理；對造成醫(yī)療保險基金損失的，社保經(jīng)辦機構應當按規(guī)定追回基金損失，并報同級人力資源和社會保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對社保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

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第二十條 定點醫(yī)療機構證由認定資格的社保經(jīng)辦機構頒發(fā)。定點醫(yī)療機構應妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀；遺失或意外損毀應及時向社保經(jīng)辦機構報告予以更換。

定點醫(yī)療機構證自服務協(xié)議期滿或被取消定點醫(yī)療機構資格之日起自然失效。

第二十一條 定點醫(yī)療機構變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務協(xié)議等事項，社保經(jīng)辦機構應及時向社會公布，并報同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》（汕人社〔2014〕1號）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實施前已取得定點資格的醫(yī)療機構，其服務協(xié)議繼續(xù)履行至期滿。

/ 8

第四篇：南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法[定稿]

南寧市人民政府辦公廳

關于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算 辦法》等八個基本醫(yī)療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診 療項目和醫(yī)療服務設施范圍與支付標準管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理辦法》、《南寧市機關事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費用支付暫行辦法》和《南寧市機關事業(yè)單位女職工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫(yī)療保險配套文件印發(fā)給你們，請結合實際，認真組織實施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)社會保險行政部門的有關規(guī)定，以及《南寧市城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險辦法》（南府發(fā)〔2012〕44號）和《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》

—1—（南府發(fā)〔2012〕45號）精神，為加強和規(guī)范南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門確定定點資格，并與社會保險經(jīng)辦機構和 人力資源社會保障信息化綜合管理機構簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人 員提供醫(yī)療保險就醫(yī)服務的醫(yī)療機構。

第三條 以下經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，可以申請定點醫(yī)療機構資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）駐邕及市屬各高等院校、中專技校衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務機構；

（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫(yī)療機構。

第四條 申請定點醫(yī)療機構資格應具備以下條件：

（一）符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

（二）取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并通過醫(yī)療機構等級評審資格或符合醫(yī)療機構等級評審標準。

（三）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)、南寧市有關的政策、法律、法規(guī)，建立健全完善的 醫(yī)療服務管理的規(guī)章制度。

（四）建立與基本醫(yī)療保險管理服務相適應的內(nèi)部管理制度；具備與人力資源社會保障信息化綜合管理機構信息系 統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行的條件和能力。

—2—

（五）提出申請定點的醫(yī)療機構需在統(tǒng)籌地區(qū)所在地開展正常醫(yī)療服務2年以上（中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道 衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）不受時間限制），且在2年內(nèi)無勞動用工、社會保障、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān) 督和工商管理方面的不良記錄；并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格。

（六）醫(yī)療機構的醫(yī)療服務場所使用面積、科室設置、人員配置及技術水平、藥品備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設備及 服務設施等條件符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的同類醫(yī)療機構基本標準設置的要求，能確保參保人員的基本醫(yī)療需求。

（七）醫(yī)療機構應按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的服務范圍執(zhí)業(yè)。

（八）開展門診及住院醫(yī)療服務的綜合醫(yī)療機構，醫(yī)療服務場所使用面積2000平方米以上；開展綜合門診醫(yī)療服 務的醫(yī)療機構，醫(yī)療服務場所使用面積300平方米以上，在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名以上；民族醫(yī)門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)療服務場所使用面積符合衛(wèi)生部門的規(guī)定要求。

從提交申請材料之日起，醫(yī)療服務場所使用權限或租賃合同的剩余有效期限3年以上。

（九）醫(yī)療機構的醫(yī)務人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證或上崗資格；計算機技術人員應經(jīng)過相應的職業(yè)培訓 機構培訓合格，持證上崗。

（十）醫(yī)療機構依法與本單位建立勞動關系的職工簽訂勞動合同，參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

（十一）民營醫(yī)療機構須取得工商行政管理部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。

（十二）醫(yī)療機構負責人及相關人員熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策、法規(guī)，熟悉基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定。

（十三）社會保險行政部門規(guī)定的其他條件。

—3—

第五條 符合本辦法第四條規(guī)定的條件，愿意承擔城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，可在每年6月或12月的1-10日向市、縣社會保險行政部門提出申請，并提供以下材 料：

（一）南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格申請；

（二）南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格申請表；

（三）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》（私營和個體醫(yī)療機構提供）、《組織機構代碼證》、《法定代 表人證》、《收費許可證》、《稅務登記證》和法定代表人或負責人身份證復印件；

（四）軍隊（武警部隊）的醫(yī)療機構，提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部 隊事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單 位有償收費許可證》、法定代表人或負責人身份證復印件；

（五）醫(yī)療機構醫(yī)療儀器、設備目錄，診療項目目錄及收費價格，藥品品種目錄及價格；

（六）上醫(yī)療機構運營情況，主要包括：可承擔醫(yī)療保險服務的能力、醫(yī)療業(yè)務收入、門診人次、住院人次、次均門診費用、次均住院費用等；

（七）獲得醫(yī)療機構等級評審資格或符合醫(yī)療機構等級評審標準的證明材料；

（八）食品藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（九）醫(yī)療機構主要的醫(yī)療管理制度和有關內(nèi)部管理制度，執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理制度相關的管理和工作制度；

（十）醫(yī)療機構人員花名冊和按時足額繳納社會保險費的證明材料；

（十一）醫(yī)療機構依法與建立勞動關系的員工簽訂的勞動合同；

（十二）醫(yī)類、護類、藥類技術人員的職稱證明或執(zhí)業(yè)資格證書

—4— 材料，計算機技術人員參加培訓合格的證明材料 ；

（十三）醫(yī)療機構營業(yè)場所產(chǎn)權證明或租賃合同；

（十四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）提供衛(wèi)生行政管理部門批準設立的批復；

（十五）報送申請定點醫(yī)療機構資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

（十六）醫(yī)療機構地址平面圖（標明清楚所在區(qū)域周邊路段名稱、標志性建筑物名稱及臨近的定點醫(yī)療機構名稱）（用A4紙制作）；

（十七）社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。

第六條 市（縣）社會保險行政部門收到醫(yī)療機構申請材料后，申請材料符合要求的，由市（縣）社會保險行政部 門會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督管理部門和社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構等有關 人員組成實地考查組，對申請定點的醫(yī)療機構進行實地考查。市（縣）社會保險行政部門根據(jù)申報材料和實地考 查情況報告，對申請定點的醫(yī)療機構進行綜合評審，將擬確定為定點的醫(yī)療機構向社會公示。符合規(guī)定的確定定點醫(yī)療機構資格，并發(fā)給定點醫(yī)療機構資格證書。

第七條 根據(jù)管理服務的需要，社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構分別與具備定點醫(yī)療機 構資格的醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議后，發(fā)放“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療 保險定點醫(yī)療機構”標牌。

服務協(xié)議內(nèi)容包括：服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結算辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等；

網(wǎng)絡安全管理協(xié)議內(nèi)容包括：安全防護、規(guī)范使用等。

定點醫(yī)療機構因故暫停醫(yī)療保險服務協(xié)議的，須提前1個月向社會保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)同意后方可暫停服務 協(xié)議；未經(jīng)同意不得隨意停止為參保人員提供基本醫(yī)療保險診療服務。

第八條 定點醫(yī)療機構應在顯著位置懸掛“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定

—5— 點醫(yī)療機構”資格標牌，設立社會保險經(jīng)辦機構的監(jiān) 督電話和意見簿或投訴箱，并向社會公示。

第九條 定點醫(yī)療機構在簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議后，按協(xié)議約定的時間，開通醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，為參保人員提供醫(yī)療保險服務。如在協(xié)議約定的時間內(nèi)未能為參保人員提供基本醫(yī)療保險診療服務的，社會保險 經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構與其終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，并報社會保險行政部 門備案。

第十條 定點醫(yī)療機構名稱、法定代表人或主要負責人發(fā)生變更的，應自變更之日起15個工作日內(nèi)持新舊《醫(yī)療機 構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等相關證明材料及變更申請到社會保險行政部門辦理變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變 更手續(xù)的，暫停服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。

定點醫(yī)療機構地址發(fā)生變更的，視為自動放棄定點醫(yī)療機構資格，終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，應自變更 之日起15個工作日內(nèi)持相關證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點醫(yī)療機構資格手續(xù)。

第十一條 定點醫(yī)療機構應當遵守以下規(guī)定：

（一）堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，依法收費”的原則，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目的 規(guī)定，禁止重復掛號、分解處方、開人情方和大處方。

（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術設備檢查，對特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院，按規(guī)定辦理審批手續(xù)。

（三）加強內(nèi)部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

（四）嚴格執(zhí)行物價管理部門制定的收費標準，規(guī)范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收 費范圍，或以其它名義分解收費項目。

—6—

（五）對診治中必須使用自費項目、自費藥品以及進行特殊檢查特殊治療的，應事先征得患者的同意。

第十二條 定點醫(yī)療機構有義務向在該醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫(yī)療機構購 藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十三條 對參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構應按規(guī)定給予結算；不符合的，不得納入基本醫(yī)療保險結算范圍。

第十四條 定點醫(yī)療機構應對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用單獨建帳，建立定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)與金保 工程社會保險管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結算軟件的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)參保人員醫(yī)療消費信息的實時傳送、實時審核。有 義務按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料、帳目清單及參保人員醫(yī)療 費用的發(fā)生情況等有關信息。

第十五條 定點醫(yī)療機構的定點資格實行年檢制度。每年8月1日至10月31日為定點醫(yī)療機構自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規(guī)定對定點醫(yī)療機構進行年檢；在規(guī)定時間內(nèi)不參加年檢或年檢未通過的定點醫(yī)療機構，社會 保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構不再與其續(xù)簽服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。當年取得定 點醫(yī)療機構資格的醫(yī)療機構不需參加當年年檢。

第十六條 定點醫(yī)療機構應建立健全基本醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，積極配合社會保險經(jīng)辦機 構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構共同做好各項管理工作，并接受社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構組織的醫(yī)療保險政策和相關業(yè)務培訓。

第十七條 社會保險行政部門會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等有關部門，加強對定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢 查。定點醫(yī)療機構違反國家、自治區(qū)及我市衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等政

—7— 策規(guī)定的，由有關部門按 照有關規(guī)定依法進行查處。違反服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議規(guī)定的，由社會保險經(jīng)辦機構和人力資源社會保障 信息化綜合管理機構按照協(xié)議進行處理。情節(jié)嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

第十八條 定點醫(yī)療機構及其工作人員在為參保人員提供基本醫(yī)療服務過程中，不得有下列行為：

（一）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；

（二）允許使用醫(yī)療保險基金支付應當由參保人員自付、自費的醫(yī)療費用；

（三）向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務和過度醫(yī)療服務；

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方或醫(yī)療費用票據(jù)等材料套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；

（五）采用虛假廣告宣傳或減免應由個人支付的醫(yī)療費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導參保人員住院或掛 床住院；

（六）采取醫(yī)患串通冒名住院，偽造醫(yī)學文書或證明材料，虛報醫(yī)療費用，虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等手段騙取醫(yī)療保險 基金；

（七）醫(yī)囑與實際檢查、治療或檢查、治療與病情不符；

（八）利用醫(yī)保專用線路為非定點醫(yī)療機構提供網(wǎng)絡接入或代非定點醫(yī)療機構套用醫(yī)療保險基金進行醫(yī)療費用結 算；

（九）以其他手段套騙（盜）取基本醫(yī)療保險基金；

（十）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供基本醫(yī)療保 險卡刷卡服務；

（十一）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和嚴重違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處罰；

（十二）違反藥品和物價管理規(guī)定或?qū)⒈Ｈ藛T就醫(yī)收費采取價格歧視；

（十三）被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過校驗仍提供醫(yī)療服 務；

（十四）違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響，—8— 在內(nèi)嚴重違規(guī)或受到相關部門處罰；

（十五）以定點醫(yī)療機構名義進行違規(guī)廣告宣傳；

（十六）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。

定點醫(yī)療機構及其工作人員有上述行為之一的，由有關部門按照有關規(guī)定依法進行查處。違反服務協(xié)議和網(wǎng)絡安 全管理協(xié)議的，按照協(xié)議約定進行處理。情節(jié)嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

第十九條 被取消定點資格的，由社會保險行政部門收回其定點醫(yī)療機構資格證書，2年內(nèi)不受理其定點醫(yī)療機構 資格的申請，同時向社會公示；被終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議的，由社會保險經(jīng)辦機構收回其定點醫(yī)療機構標牌，同時向社會公示。

第二十條 本辦法自印發(fā)之日起實施。

—9—

第五篇：溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法(試行)

溫州市人力資源和社會保障局 溫州市發(fā)展和改革委員會 溫州市衛(wèi)生局 溫州市市場監(jiān)督管理局 關于印發(fā)《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

管理辦法（試行）》的通知

溫人社發(fā)〔2014〕382號

各縣（市、區(qū)）人力社保局、發(fā)改局、衛(wèi)生局、市場監(jiān)督管理局，各醫(yī)療機構：

現(xiàn)將修訂后的《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

溫州市人力資源和社會保障局 溫州市發(fā)展和改革委員會

溫州市衛(wèi)生局 溫州市市場監(jiān)督管理局

2014年12月10日

溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）

第一條 為了加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求和參保人員利益，根據(jù)國家、省、市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 人力資源和社會保障行政主管部門負責本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構的總體規(guī)劃、資格審核和評定等工作,并對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況實施監(jiān)督管理。

各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議和費用結算，協(xié)助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區(qū)定點醫(yī)療機構的資格審核

—1—

和監(jiān)督管理工作。

各人力社保信息管理機構負責定點醫(yī)療機構信息聯(lián)網(wǎng)接入申請的受理驗收，協(xié)助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區(qū)定點醫(yī)療機構的資格審核、信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)測試和網(wǎng)絡安全監(jiān)督以及醫(yī)保費用支付監(jiān)測等管理工作。

第三條 本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)當?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門（以下簡稱人力社保部門）資格審查確認，與所屬轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第四條 人力社保部門在資格審查確認時應遵循下列原則：

（一）總體規(guī)劃、布局合理，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)、公立與民營；

（二）符合基本醫(yī)療保險服務要求，方便參保人員就醫(yī)；

（三）建立公平競爭機制，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，合理控制醫(yī)療服務費用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量；

（四）注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用，促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。

人力社保部門應根據(jù)以上原則及基本醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)容量等對定點醫(yī)療機構的數(shù)量實行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機構的布局、服務質(zhì)量以及參保人員需求變化等適時進行調(diào)整。

第五條 依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的下列類別醫(yī)療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）經(jīng)軍隊主管部門批準開展對外服務并經(jīng)地方衛(wèi)生計生行政部門執(zhí)業(yè)登記的軍隊醫(yī)療機構；

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、婦幼保健院（所）；

（四）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部；

（五）診所、中醫(yī)診所、中西醫(yī)結合診所、民族醫(yī)診所、醫(yī)學檢驗所，放射、心電、病理等醫(yī)學診斷中心、護理院；

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（六）專科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）；

醫(yī)療機構的分設機構或協(xié)作機構應獨立申請定點資格，經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準設立獨立核算的社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）應獨立申請定點資格。

第六條 申請定點資格的醫(yī)療機構應具備以下條件：

（一）遵守國家、省和市有關醫(yī)療衛(wèi)生服務、物價管理及藥品監(jiān)管等法律、法規(guī)和標準，有健全完善的內(nèi)部醫(yī)療服務和財務管理制度；

（二）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃和醫(yī)保定點機構服務總體布局要求；

（三）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內(nèi)藥品品種數(shù)量占儲備藥品品種總量的比例，專科醫(yī)院達到60%以上，三級醫(yī)療機構達到75%以上，其它醫(yī)療機構達到80%以上；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）按基層社區(qū)基本用藥目錄規(guī)定配備藥物。藥品進、銷、存實行信息化管理。

（五）已開展的醫(yī)療服務項目中，《浙江省基本醫(yī)療保險服務項目》（以下簡稱《項目目錄》）內(nèi)服務項目所占比例達到80%以上；

（六）臨床及輔助科室設置、人員配置及技術水平、備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設備及服務設施、信息系統(tǒng)等條件能滿足社會保險參保人的醫(yī)療需求及醫(yī)療保險費用結算要求；

（七）具備獨立的信息管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險結算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應的管理維護和操作人員；

（八）取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》一年以上，近一年內(nèi)未被人力社保、衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價部門行政處罰過；

（九）醫(yī)療機構的場所使用權剩余時間必須在三年以上；

（十）同一法定代表人（投資者）主體的相關定點醫(yī)療機構，兩年內(nèi)無因違規(guī)被查處或因違規(guī)解除、終止醫(yī)保服務協(xié)議的記錄；

（十一）本辦法第五條第（四）項涉及的各類門診部（中醫(yī)門診部除外）原則上應提供全科醫(yī)療、內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等基本診療服務，相應的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的診療項目，確保門診業(yè)務的開展并提供24小時接診服務。綜合門診部、中西醫(yī)結合門診部建筑面積不少于400平方米，中醫(yī)門診部、專科門診部建筑面

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積不少于300平方米；本辦法第五條第（五）項涉及的各類診所建筑面積不少于60平方米，上述分類的門診部、診所實行區(qū)域總量控制，試點先行，分批納入。

單位內(nèi)設醫(yī)療機構，場所使用面積不少于60平方米，本單位職工已依法參加社會保險并按時足額繳納社會保險費且職工人數(shù)在1000人以上。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、養(yǎng)老機構中的內(nèi)設醫(yī)療機構和本市重點民生建設項目的醫(yī)療機構相關準入條件予以適當照顧。

（十二）營利性醫(yī)療機構申請定點資格，應執(zhí)行同等級非營利性醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療服務收費價格政策。

第七條 愿意承擔基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，應向統(tǒng)籌地區(qū)人力社保部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》；

（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；

（三）《中華人民共和國組織機構代碼證》及復印件、營利性醫(yī)療機構需提供稅務登記證副本及復印件；

（四）社會保險登記證副本及復印件、社保經(jīng)辦機構出具的依法參保繳費證明；

（五）法定代表人（主要負責人）的身份證及復印件；

（六）近一年內(nèi)未被衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價部門行政處罰的證明材料；

（七）科室設置材料，衛(wèi)生計生行政部門依法核發(fā)的醫(yī)師、護理人員和藥學、醫(yī)檢等衛(wèi)生技術人員名冊，并提供相關人員資質(zhì)證書及復印件；

（八）已開展的醫(yī)療服務項目清單、大型醫(yī)療儀器設備清單；

（九）計算機設備及網(wǎng)絡設備清單、網(wǎng)絡拓撲結構圖；

（十）上一醫(yī)療費收支情況和門診、住院醫(yī)療業(yè)務量（包括門診人次數(shù)、平均門診人次醫(yī)療費用、實際開放床位數(shù)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者平均醫(yī)療費用、平均住院床日醫(yī)療費用等），新設醫(yī)療機構應提供開設以來至申請醫(yī)保定點期間的醫(yī)療費收支情況和門診住院醫(yī)療業(yè)務量；營利性醫(yī)療機構需提供上一財務報表及國、地稅稅收入庫情況；

（十一）醫(yī)療機構營業(yè)用房產(chǎn)權、使用權證明材料（租賃合同）及復

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印件，營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；

（十二）人力社保部門所需的其它材料。

第八條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，人力社保部門不受理其定點資格申請：

（一）申請材料不齊全或者不真實的；

（二）被取消定點醫(yī)療機構資格執(zhí)行期不滿2年的；

（三）有重大違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的；

（四）兩年內(nèi)因“非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定”、“非醫(yī)學需要的人工終止妊娠”行為受行政處罰的；

（五）停業(yè)或歇業(yè)的。

第九條 人力社保部門在受理醫(yī)療機構的申請后，應根據(jù)本辦法第六條規(guī)定的條件對其進行審核，在受理之日起30個工作日內(nèi)作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。

定點醫(yī)療機構資格證書有效期為三年，到期驗證續(xù)效。

第十條 經(jīng)確認具備定點資格并要求開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，應做好下列準備工作：

（一）組織醫(yī)保相關政策、業(yè)務的培訓；

（二）建立與基本醫(yī)療保險規(guī)定相適應的醫(yī)療保險內(nèi)部管理機構和工作制度，二級（含）以上醫(yī)療機構應成立醫(yī)療保險管理科（室），并配備專職人員管理醫(yī)療保險工作，其他醫(yī)療機構應明確醫(yī)保管理的責任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員；

（三）按人力社保信息管理機構的要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)改造、聯(lián)網(wǎng)設備和監(jiān)控設備的配置，并安排專人負責信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡安全運行管理工作；

（四）建立獨立的數(shù)據(jù)庫，對基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料等醫(yī)保相關信息實行單獨管理；

（五）設置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫(yī)療服務項目價格。

第十一條 人力社保部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)保信息管理機構對醫(yī)療機構的定點準備工作進行檢查驗收。經(jīng)驗收確認具備開展醫(yī)療保險服務條件的，人力社保部門發(fā)文予以準入。醫(yī)療機構應與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療

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服務協(xié)議，并與人力社保部門的醫(yī)保結算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。納入定點醫(yī)療機構范圍后，醫(yī)療機構應根據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)療保險服務。

第十二條 醫(yī)療服務協(xié)議應明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議主要內(nèi)容應包括：服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結算、審核與控制的辦法、違約責任、協(xié)議的解除或終止條件等。服務協(xié)議到期后，定點醫(yī)療機構應及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構續(xù)簽協(xié)議。

定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，解除或終止協(xié)議，須報人力社保部門備案。

第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議后，定點醫(yī)療機構的名單由人力社保部門向社會公布，并由人力社保部門向定點醫(yī)療機構發(fā)放統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌和資格證書。

定點醫(yī)療機構應在本單位顯著位置懸掛定點醫(yī)療機構標牌，并妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。

第十四條 取得定點資格的單位內(nèi)設醫(yī)療機構只可向本單位參保人員提供醫(yī)療保險醫(yī)療服務，不得向本單位外參保人員提供醫(yī)療保險醫(yī)療服務。確有必要對外開展醫(yī)療保險醫(yī)療服務的，須經(jīng)人力社保部門審核批準后，方可開展。

第十五條 經(jīng)人力社保部門批準，醫(yī)保經(jīng)辦機構可向非定點醫(yī)療機構采取購買專項醫(yī)療服務的形式，為參保人員提供指定醫(yī)療服務。

第十六條 符合下列條件的社區(qū)衛(wèi)生服務站，經(jīng)人力社保部門審核確認后，可納入其所屬的定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本醫(yī)療保險結算范圍，為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務：

（一）與社區(qū)衛(wèi)生服務中心屬于同一財務核算單位；

（二）藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一配送；

（三）工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務中心聘用；

（四）信息管理系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)網(wǎng)。

第十七條 定點醫(yī)療機構定點資格的條件發(fā)生變化，或出現(xiàn)經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準的合并、分立、機構等級、單位名稱、地址、法定代表人（負責人）、執(zhí)業(yè)范圍變更等情形的，應當在發(fā)生變化或批準變更之日起15個工作日內(nèi)，攜帶有關批文到人力社保部門辦理定點資格確認手續(xù)。

定點醫(yī)療機構不符合定點資格條件或不按規(guī)定辦理定點資格確認手續(xù)的，—6—

由人力社保部門責令其限期整改，醫(yī)保經(jīng)辦機構暫停支付醫(yī)保費用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定點資格。

第十八條 定點醫(yī)療機構臨時停業(yè)的，應當在5個工作日內(nèi)向人力社保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。停業(yè)六個月（含）以上的、或歇業(yè)、或被撤銷的醫(yī)療機構，人力社保部門取消其定點資格。

第十九條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《項目目錄》，嚴格控制同類藥品中高價位藥品的比例，對參保人員因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，參保人員目錄外藥品和診療項目費用占總費用的比例應控制10%以內(nèi)，超過10%須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條 參保人員就醫(yī)購藥，應當出示社會保障〃市民卡和醫(yī)療證。定點醫(yī)療機構應校驗社會保障〃市民卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。

就醫(yī)購藥必須實時刷卡結算，不實時刷卡結算（急診除外），醫(yī)保基金不予支付。

第二十一條 定點醫(yī)療機構應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫(yī)療機構應提供紙質(zhì)處方并在處方上加蓋外配處方專用章。

第二十二條 定點醫(yī)療機構應加強信息管理，做好網(wǎng)絡和信息安全工作，并應符合下列要求：

（一）與醫(yī)保專網(wǎng)連接的本地網(wǎng)絡應與互聯(lián)網(wǎng)或其它網(wǎng)絡實行物理隔離。未經(jīng)許可，不得私自將其他網(wǎng)絡或分支機構以任何方式聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保專網(wǎng)，不能擅自調(diào)整醫(yī)保接入設備的配置，不得在接入設備上進行與醫(yī)保業(yè)務無關的操作。

（二）按照醫(yī)保信息系統(tǒng)技術要求和醫(yī)保政策的需求，及時做好與醫(yī)保實時支付結算系統(tǒng)的對接改造及升級工作，確保醫(yī)保交易結算的正常運行。

（三）做好網(wǎng)絡和信息安全巡查，及時解決醫(yī)保交易信息故障并上報人力社保信息管理機構備案；負責做好本單位醫(yī)保交易的信息應急預案，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務連續(xù)性。

第二十三條 基本醫(yī)療保險費結算實行總額預算控制下的按項目付費及按病種、按人頭、按服務單元付費、總額包干等相結合的復合式結算辦

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法。定點醫(yī)療機構應將醫(yī)療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳遞醫(yī)保經(jīng)辦機構。

醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費后，將其余醫(yī)療費按醫(yī)療保險結算辦法撥付給定點醫(yī)療機構。

第二十四條 人力社保部門應加強內(nèi)部管理，建立報銷支付審核監(jiān)管制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立報銷審核責任制，確保基本醫(yī)療保險基金安全。

第二十五條 人力社保部門成立由醫(yī)藥學專家組成的醫(yī)療技術鑒定小組，履行以下職能：

（一）為醫(yī)療保險政策的制定提供專業(yè)咨詢；

（二）為醫(yī)療保險的管理工作提供專業(yè)技術指導；

（三）對有爭議的醫(yī)療行為進行技術鑒定；

（四）其他相關職能。

第二十六條 人力社保部門建立定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險醫(yī)師服務資格管理制度。按《溫州市基本醫(yī)療保險醫(yī)師服務資格管理辦法》取得基本醫(yī)療保險服務資格的醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”）可開展基本醫(yī)療保險服務。

未取得基本醫(yī)療保險服務資格的非醫(yī)保醫(yī)師及因故暫停提供醫(yī)保醫(yī)療服務的醫(yī)保醫(yī)師，其為參保人員提供醫(yī)保醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十七條 人力社保部門對定點醫(yī)療機構實行信用等級管理。

人力社保、衛(wèi)生計生、藥品監(jiān)管、物價監(jiān)督等行政部門應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療服務行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會公布。

對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查時，定點醫(yī)療機構和相關人員應積極配合，并如實提供相關材料。

第二十八條 定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，由人力社保部門責令整改，情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)療機構定點資格3至12個月；拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，取消其定點資格。

醫(yī)保經(jīng)辦機構解除與其簽訂的服務協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金。

（一）診治、記帳不校驗醫(yī)療證、社會保障〃市民卡的；

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（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或掛床住院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機構有條件診治的病人推諉給其他醫(yī)療機構的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；

（四）不因病施治、重復檢查、超量配藥的；

（五）不執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分解收費項目、重復收費的，或營利性醫(yī)療機構不執(zhí)行同等級非營利醫(yī)療機構價格政策的；醫(yī)療機構在接診參保人員時，實行多套收費標準，不事先告知或誘導參保人員使用較高的收費標準結算的；

（六）藥品、醫(yī)療器械的購進、儲存管理存在嚴重隱患的；

（七）將自費藥品與列入基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品混淆的；

（八）藥品、醫(yī)療服務項目不符合本辦法第六條第（四）項、第（五）項規(guī)定的；

（九）借故或拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點零售藥店購藥的；

（十）向患者提供假冒偽劣或過期藥品、藥械或醫(yī)用材料的；

（十一）內(nèi)設科（診）室承包或變相承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫(yī)保定點的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動的；

（十三）單位內(nèi)設定點醫(yī)療機構未經(jīng)人力社保部門批準，向單位外參保人員提供醫(yī)療保險醫(yī)療服務的；

（十四）未按規(guī)定申報繳納社會保險費的；

（十五）未按規(guī)定要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)絡安全管理，篡改或偽造醫(yī)保交易數(shù)據(jù)，造成安全隱患和危害醫(yī)保交易的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第二十九條 定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，由人力社保部門取消其定點資格；醫(yī)保經(jīng)辦機構解除與其簽訂的服務協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金：

（一）為非定點醫(yī)療機構、定點零售藥店提供醫(yī)療保險費用結算的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院涉及金額較大的；

（三）將基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務項目、藥品串換成其他服務項目、其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保

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人員的醫(yī)療費用或非醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付的；

（四）惡意攻擊醫(yī)療保險結算系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（五）拒不配合人力社保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、人力社保信息管理機構的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

（六）被衛(wèi)生計生行政部門注銷或吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的；

（七）嚴重違反藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)的；

（八）違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)人力社保部門責令整改而拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部門的行政處理決定的；

（九）經(jīng)營規(guī)模和基金結算金額明顯不匹配的；

（十）因“非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定”、“非醫(yī)學需要的人工終止妊娠”行為受到行政處罰的；

（十一）發(fā)生其他符合取消定點資格的行為。

第三十條 定點醫(yī)療機構被暫停或取消定點資格的，人力社保部門向社會公告。其中被取消定點資格的，人力社保部門收回定點醫(yī)療機構標牌。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構履行協(xié)議發(fā)生爭議的，可由雙方協(xié)商解決，也可提請人力社保部門協(xié)調(diào)解決。難以協(xié)調(diào)或協(xié)商解決的，可向仲裁機構申請仲裁或向人民法院起訴。

第三十二條 本辦法由人力社保部門負責解釋。

第三十三條 本辦法自發(fā)文之日起施行。《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》（溫勞社醫(yī)〔2007〕210號）同時廢止。

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