第一篇：深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

發布日期：2008-10-09

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深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規〔2008〕22號）

第一條 為規范我市社會醫療保險定點醫療機構的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關規定，制定本辦法。

第二條 本市社會醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），是指經市社會保險機構確認的為本市社會醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市社會保險機構負責本市定點醫療機構的規劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫療機構定期組織醫療保險政策培訓，對其執行醫療保險政策和履行服務協議的情況進行監督管理與考核。

第四條 醫院、門診部、社區健康服務中心、社區醫療服務站符合《辦法》第六十四條所規定條件的，可向市社會保險機構申請成為定點醫療機構；醫療機構內獨立核算的機構或其注冊登記地址以外的分支機構，應由醫療機構單獨申請定點醫療機構資格。

企業事業單位對內服務的衛生所室，除滿足前款規定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫療保險，并按時足額繳納醫療保險費，也可以申請成為定點醫療機構。

第五條 醫療機構符合下列條件的，在同一區域范圍內可優先確定為定點醫療機構：

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》并正式投入運營半年以上的社區健康服務中心、社區醫療服務站和正式投入運營一年以上的其他醫療機構；

（二）具有符合基本醫療保險服務設施標準要求80%以上的醫療服務設施和基本醫療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條 市社會保險機構結合本市區域衛生規劃、社會醫療保險參保人數量及分布情況、醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統網絡信息容量等對定點醫療機構實行總量控制，并根據醫療機構本身的服務能力、服務質量、服務半徑、服務效率、服務人群和費用發生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫療機構為定點醫療機構。

第七條 市社會保險機構應于每年8月根據需要制定并公布新增定點醫療機構的計劃，計劃應包含新增定點醫療機構的數量、布局以及具體評定辦法等內容。

醫療機構申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應根據具體評定辦法的規定對新申請定點資格的醫療機構進行綜合評定，根據綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫療機構。

市社會保險機構可根據本辦法和具體評定辦法的規定，對醫療機構的門診部或住院部單獨約定定點。

第八條 醫療機構申請定點醫療機構資格應向市社會保險機構提交以下加蓋醫療機構公章的書面材料：

（一）《深圳市定點醫療機構資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫療機構執業許可證正、副本（驗原件，交復印件）；

（三）醫療機構的等級審評文件及相關證明，或衛生行政管理部門的相關證明材料（驗原件，交復印件）；

（四）上年度醫療機構基本情況（含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標識社會醫療保險藥品的醫院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫療服務場所產權或租賃合同相關材料（驗原件，交復印件）。

本辦法第四條第二款規定的醫療機構，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。

《深圳市定點醫療機構資格申請書》由市社會保險機構統一編制，網站下載。

第九條 市社會保險機構按以下程序審核：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內決定受理并發放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對醫療機構進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內完成對醫療機構的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內送達。

第十條 市社會保險機構對已審批確認為定點醫療機構建立并開通醫療保險信息系統，簽訂《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》，頒發統一制作的“深圳市社會醫療保險定點醫療機構”標牌。

市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內將新增定點醫療機構的名單通過市社會保險機構的網站或其他媒體向社會公布。

第十一條 定點醫療機構應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫療保險定點醫療機構”標牌，妥善維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險機構報告。

市社會保險機構與定點醫療機構終止或解除協議的，市社會保險機構應在終止或解除協議的當天收回標牌。

第十二條 市社會保險機構按照《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》對定點醫療機構實行協議管理，協議的內容應包括以下主要條款：

（一）服務項目、科室及其他服務內容；

（二）服務質量要求及監督辦法；

（三）醫療費用結算辦法和償付標準；

（四）違約責任；

（五）協議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認為需要約定的其他內容。

第十三條 各定點醫療機構應嚴格執行《深圳市社會醫療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責：

（一）建立本院醫療保險管理機構，二級以上醫療機構設立獨立的醫療保險辦公室；500張床位以上醫療機構配備醫療保險管理員3人，300張床位以上醫療機構配備兩人；其他醫療機構至少配備一人；

（二）明確本院醫療保險分管領導，制定相應的院內醫療保險管理制度，定期對醫院相關部門執行《辦法》、協議和本單位有關規章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構；

（三）使用符合《處方管理辦法》規定且有醫療保險標識及醫療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等；

（四）社會醫療保險的醫療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準確向社會保險機構提供參保人醫療費用發生情況等有關信息；

（六）實行門診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫療費用告知制度，在為參保人提供社會醫療保險支付范圍以外的醫療服務時，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴格執行社會醫療保險各項管理辦法的有關規定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫療費用時核驗社會保障卡，確保就醫參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴格按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及地方補充醫療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人；

（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執行，診療項目未經申請準入的，其費用不得記入醫療保險賬內；市社會保險機構對不符合醫療保險規定的費用不予支付，已經支付的費用予以追回；

（十一）嚴格執行《深圳市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》各項條款。

第十四條 定點醫療機構的資格和服務協議有效期不超過兩年。定點醫療機構可在社會保險定點醫療機構協議期滿前兩個月內向市社會保險機構提出續簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可不予續簽。

第十五條 經衛生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、執業地址以及合并或分立的定點醫療機構，應自批準變更之日起30個工作日內攜帶有關批準文件，到市社會保險機構重新辦理變更登記手續。

定點醫療機構逾期未辦理變更手續的，市社會保險機構自發現之日起停止其醫療保險費用結算，并責令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點醫療機構資格。第十六條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務的過程中發生下列情形之一的，由市社會保險機構按協議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫療保險待遇，造成醫療保險基金損失的；

（三）將應由個人自付的醫療費用記入醫療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫療服務時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標準，不按物價部門規定收費標準收費的；

（六）將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數據與實際費用不相符的；

（八）利用電腦系統盜用他人社會保險信息，將醫療費用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據的；

（十一）擅自為未取得定點醫療資格的下設或其他醫療機構開通醫療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉包或獨立經營核算等方式的；

（十三）在廣告中將“社會醫療保險定點醫院”與其他自費項目同時刊登，誤導醫療保險參保人的；

（十四）采取其他違規手段增加醫療保險基金不合理支出的。

第十七條 市社會保險機構可與定點醫療機構簽訂協議對定點醫療機構發生的違規行為采取以下方式處理：

（一）追回違規金額并扣下違約金；

（二）對違規的定點醫療機構或部門，視情節輕重、違規次數多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫療保險定點資格3-12個月或取消社會醫療保險定點資格的處理；

（三）對被取消定點資格的醫療機構，自取消定點資格之日起兩年內不予審批社會醫療保險定點資格；

（四）不予續簽定點醫療機構服務協議。

第十八條 定點醫療機構因違反醫療保險規定被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經核查改正違規情況屬實，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內恢復定點醫療機構資格。

逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點醫療機構資格。

第十九條 市社會保險機構應加強對定點醫療機構的監督檢查，也可與衛生、藥品監督、物價等有關部門聯合進行監督檢查。檢查方式有常規檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫療保險監督員，對定點醫療機構社會醫療保險政策執行情況進行監督檢查。

定點醫療機構應及時、如實提供監督檢查所需的相關資料。

定點醫療機構的工作人員應在市社會保險機構監督檢查參保人就醫行為時給予協助。

第二十條 市社會保險機構與定點醫療機構之間的費用結算按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》執行。

第二十一條 市社會保險機構對執行社會醫療保險政策良好、信用好的定點醫療機構予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》執行。

參保人就醫時發現定點醫療機構有第十六條規定情形的，可以進行舉報。舉報內容經市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條 本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點機構管理辦法》（深社保發〔2003〕83號）自本辦法實施之日起廢止。

第二篇：深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法

深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法

發布日期：2008-10-09

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深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規〔2008〕23號）

第一條 為規范我市社會醫療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關規定，制定本辦法。

第二條 本市社會醫療保險定點零售藥店的管理適用本辦法。

本辦法所稱定點零售藥店是經市社會保險機構確定的為社會醫療保險參保人提供處方外配和部分非處方購藥服務的零售藥店。

第三條 市社會保險機構根據本市社會醫療保險參保人的數量、分布情況以及社會醫療保險計算機系統容量等，對定點零售藥店實行總量控制。

第四條 市社會保險機構應于每年8月根據需要，制定并公布新增定點零售藥店的計劃，計劃內容應包含新增定點零售藥店的數量、布局、優先考慮的具體條件、具體評定辦法等內容。

零售藥店申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應按本辦法以及具體評定辦法的規定對新申請定點資格的零售藥店進行綜合評定，根據綜合評定的名次，確定排名靠前的為定點零售藥店。

第五條 符合《辦法》第六十五條規定條件的零售藥店，可向市社會保險機構提出申請成為定點零售藥店，并向市社會保險機構提交以下加蓋零售藥店公章的書面材料：

（一）《深圳市定點零售藥店申請書》書面材料及電子文檔；

（二）《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》正副本、《營業執照》及組織機構代碼證（驗原件，交復印件）；

（三）法定代表人證書、身份證，藥師職稱證明材料（驗原件，交復印件）；

（四）藥品經營品種清單及上業務收支情況表、服務場所產權或租賃合同相關材料（驗原件，交復印件）；

（五）市食品藥品監督管理部門出具的一年內沒有因違規經營造成的經銷假藥、劣藥問題的確認證明（驗原件，交復印件）；

（六）按醫療保險藥品目錄分類的藥品總目錄（書面材料及電子文本），目錄需標明藥品通用名、劑型、產地、規格、價格等；

（七）本藥店藥師名單及簽名字樣；

（八）證明本藥店職工已參加醫療保險的《醫療保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。

《深圳市定點零售藥店申請書》由市社會保險機構統一編制，網站下載。

第六條 市社會保險機構按以下程序進行審核：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請；但申請人可按規定重新提出申請；

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內決定受理并發放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對零售藥店進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內完成對零售藥店的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內送達。

第七條 市社會保險機構對已審批確認為定點零售藥店建立并開通醫療保險信息系統，簽訂《深圳市社會醫療保險定點零售藥店服務協議書》，頒發統一制作的“深圳市社會醫療保險定點零售藥店”標牌。

市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內將新增定點零售藥店的名單通過市社會保險機構的網站或其他媒體向社會公布。

第八條 定點零售藥店應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫療保險定點零售藥店”標牌，并妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀時應及時向市社會保險機構報告。

市社會保險機構與定點零售藥店終止或解除協議后，市社會保險機構應當在終止或解除協議當日收回資格證書及標牌。第九條 市社會保險機構按照《深圳市社會醫療保險定點零售藥店服務協議書》對定點零售藥店實行協議管理，協議的內容應包括以下主要內容：

（一）醫療保險服務內容；

（二）服務質量要求及監督辦法；

（三）藥費結算辦法；

（四）違約責任；

（五）協議變更和解除的條件、程序。

第十條 定點零售藥店為參保人提供社會醫療保險處方藥品外配服務和非處方藥品購藥服務時，應當嚴格遵守以下規定：

（一）執行社會醫療保險和藥品監督管理政策的有關規定，履行服務協議，遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關規定，確保藥品質量；

（二）在經營場所顯要位置懸掛《藥品經營許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、藥學專業技術人員資格證書、服務承諾或服務公約；

（三）建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度和醫療保險管理組織，指定一名單位領導負責并配備專（兼）職管理人員，配合勞動保障行政部門及社會保險機構的監督管理和考核；

（四）營業時間內應至少有兩名具備執業藥師資格或藥師（含中藥師）以上職稱的藥學技術人員在崗，其他營業人員應按規定持證上崗；

（五）執行價格主管部門規定的藥品價格規定，并實行明碼標價，為參保人員提供購藥明細清單；

（六）醫療保險外配處方應為定點醫療機構醫師開具的有醫療保險標識、醫生簽字和有醫生代碼印章的處方，配藥時應由定點零售藥店藥師審核并簽字；

（七）定點零售藥店應對外配處方進行審核，處方上的姓名等信息應與社會保障卡一致，處方醫生代碼應與網上醫療保險信息系統電腦備案的符合，處方上的藥品應符合臨床診斷和合理用藥，社會保障卡的相片應與購藥人相符合，核準無誤后，才能予以調劑。醫療保險外配處方開具當日有效，特殊情況下可延長有效期，但不超過3天。處方涂改處應加蓋醫生印章。定點零售藥店為參保人提供非處方藥品購藥服務的，應符合《辦法》第三十六條第二款的規定；

（八）醫療保險外配處方、醫療保險記賬費用清單應保留至少兩年以上，并按日、月、年建立保管檔案；特殊醫療保險參保人的醫療保險外配處方及醫療保險記賬費用清單應單獨保管，以便市社會保險機構核查；

（九）定點零售藥店無正當理由，不得拒絕為參保人提供醫療保險處方外配服務，對外配處方配伍或劑量有異議的，要告知參保人，并建議由原開處方的醫生修改后再予以調劑。定點零售藥店因各種原因不能完成處方調劑的，應告知參保人并負責聯系其他定點零售藥店進行調劑；

（十）向參保人宣傳醫療保險政策規定，在銷售藥品服務場所顯要位置設立醫療保險政策及服務協議內容的宣傳欄；張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人設置醒目的售藥指引標識和醫療保險投訴、舉報和咨詢電話號碼；

（十一）配合市社會保險機構對參保人銷售藥品及其費用結算實行計算機管理，做好參保人購藥費用的自審工作，如實填報有關結算報表，必要時應按市社會保險機構的要求提供審核購藥費用所需的全部材料及收費賬目清單；拒不提供的，市社會保險機構可拒付所涉及的購藥費用。

第十一條 定點零售藥店資格及服務協議的有效期不超過兩年。定點零售藥店可在協議期滿前兩個月內向市社會保險機構提出續簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可取消其定點零售藥店資格。

第十二條 定點零售藥店名稱、法定代表人、經營范圍等發生變化的，應當在市食品藥品監督管理部門辦理其變更登記后30個工作日內，持書面變更申請和已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到市社會保險機構辦理變更登記手續。

定點零售藥店逾期未辦理變更手續的，市社會保險機構自發現之日起停止其醫療保險費用結算，并責令其限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點零售藥店資格。

定點零售藥店出現停業3個月以上、地址遷移、分立、合并、或被撤銷、關閉等情況的，予以取消定點零售藥店資格，并解除服務協議。

第十三條 定點零售藥店在為參保人提供醫療服務的過程中發生下列情形之一的，由市社會保險機構按協議處理：

（一）涂改、偽造和變造外配處方，不按外配處方的藥品、劑量配藥，以藥換藥和以藥換物，向參保人銷售假藥、劣藥的；

（二）違反價格政策，擅自提高藥品價格，或對參保人購藥收費高于其他人群的；

（三）利用本店醫療保險網上信息系統給其他單位記賬的；收取經銷商賄賂銷售和記賬醫療保險藥品的；留置、押放社會保障卡的；不向參保人出具加蓋業務章的醫療保險記賬清單、收據發票或提供虛假清單、收據的；

（四）無正當理由拒絕為參保人提供銷售藥品服務的；

（五）無正當理由對市社會保險機構的監督檢查工作不配合，或出具虛假證明的；

（六）為參保人提供銷售藥品服務時，出現差錯、事故，造成不良社會影響的；

（七）將醫療保險藥品銷售數量納入工作人員的工資獎金補貼等計發考核內容的；

（八）其他違規行為。

第十四條 市社會保險機構可與定點零售藥店簽訂協議對定點零售藥店發生的違規行為采取以下方式處理：

（一）追回違規金額、違約金；

（二）視情節輕重，分別作出限期整改、通報批評、暫停社會醫療保險定點資格3-12個月、取消社會醫療保險定點資格的處理，并責令違規事項責任人作出書面檢查、停職或解聘；

（三）對被取消定點資格的零售藥店，自取消定點資格之日起兩年內不予審批社會醫療保險定點資格；

（四）不予續簽定點零售藥店服務協議。

第十五條 因違反醫療保險規定被暫停定點資格的定點零售藥店，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經核查改正違規情況屬實、整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內恢復定點零售藥店資格。

逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點零售藥店資格。

第十六條 市社會保險機構根據醫療保險有關政策規定，對定點零售藥店服務、管理工作實施監督管理，不定期組織藥監、物價等有關部門對定點零售藥店的服務和管理情況進行監督檢查。

定點零售藥店應配合社會保險機構工作人員進行監督檢查，并及時、如實提供監督檢查所需的相關資料。

第十七條 市社會保險機構與定點零售藥店之間的費用結算按《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》執行。

第十八條 市社會保險機構對執行社會醫療保險政策良好、信用好的定點零售藥店予以獎勵，具體獎勵辦法參照《深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法》執行。

參保人就醫時發現定點零售藥店有第十四條規定的情形的，可以進行舉報，舉報內容經市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第十九條 本辦法自2008年8月15日起施行。《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點零售藥店管理辦法》（深社保發〔2003〕81號）自本辦法實施之日起廢止。

第三篇：義烏醫療保險定點醫療機構管理辦法

義烏市醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強和規范我市城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險定點醫療機構（以下簡稱醫保定點醫療機構）管理與服務，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號）和《義烏市城鎮職工醫療保險實施辦法》（義政辦發〔2008〕105號）等有關規定，結合義烏實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內醫保定點醫療機構管理適用本辦法。本辦法所稱的醫保定點醫療機構，是指經市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力社保局）審定，取得定點資格，為城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市人力社保局結合我市區域衛生規劃、深化醫藥衛生體制改革要求，根據醫療保險參保人數及分布情況、醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統網絡信息容量等，制定醫療保險區域定點規劃，規范準入條件,建立退出機制,確保定點醫療機構健康規范運行。

市醫療社會保險管理處(以下簡稱市醫保處)負責醫保定點醫療機構的醫療保險業務培訓、醫療保險政策執行和服務協議履行等日常管理工作。

市人力資源和社會保障信息管理中心負責醫保定點醫療機構與市人力資源和社會保障信息系統聯網工作。

等有關法律法規和政策；

（五）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（六）建立完善的內部醫療服務管理制度；

（七）醫療保險藥品目錄藥品備藥率和醫療服務項目開展率達到規定要求；

（八）具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員。

第七條 符合規定并愿意承擔醫保定點服務的醫療機構，可向市人力社保局提出申請，填寫《義烏市醫療保險定點醫療機構申請表》并提供以下材料：

1、衛生行政部門準予成立的批復；

2、《醫療機構執業許可證》副本及復印件；

3、市社會保險管理處出具的依法參保繳費證明；

4、醫療機構基本情況書面材料（包括人員編制、實際開放床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色以及上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用等運行情況等）；

5、已開展的醫療服務項目清單、大型醫療儀器設備清單；

6、醫療機構營業用房產權或使用權證明材料及平面圖（注明面積、功能區分）；

7、計算機設備及網絡設備清單；

8、衛生、藥品監督、物價、工商部門監督的相關證明材料；

相關手續。

第三章 管理與服務

第十二條 取得定點資格并開展醫療保險服務的醫療機構，應當做好以下工作：

（一）與市醫保處簽訂醫保定點醫療服務協議。

（二）在本單位顯著位置懸掛由市人力社保局頒發的醫保定點醫療機構標牌。醫保定點醫療機構標牌應妥善保管，不得轉讓或損壞。

（三）建立與醫療保險規定相適應的醫療保險內部管理機構和工作制度；加強醫保相關政策、業務的培訓。

（四）按市人力資源和社會保障信息管理中心要求建立計算機管理系統，及時比對、更新醫保藥品、診療項目數據庫，確保自身醫療保險軟件和網絡正常運行，保證參保人員的正常就醫、結算。

第十三條 定點醫療機構實行協議管理。由市醫保處和醫保定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約責任、協議的解除、暫停或終止條件等內容的協議。協議到期后，醫保定點醫療機構應及時與市醫保處續簽協議。第十四條 市醫保處與醫保定點醫療機構簽訂、解除、暫停或終止協議等情況，應當向市人力社保局備案。

第十五條 醫保定點醫療機構承擔為參保人員提供醫療服務的職責。醫保定點醫療機構應加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務。服務時應達到以下

型醫療儀器設備的，應在15個工作日內向市人力社保局備案審查。

第十九條 醫保定點醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫保定點醫療機構的名義進行任何商業廣告，不得以贈送現金、禮券及藥（物）品等進行醫療消費的促銷活動。

第二十條 醫保定點醫療機構應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳遞給市醫保處，市醫保處應根據醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費用進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，將其余醫療費按醫療保險結算辦法撥付給醫保定點醫療機構。

第四章 監督和考核

第二十一條 市醫保處對定點醫療機構實行定期和不定期的檢查制度，對門診處方、住院病歷實行按比例抽查。接受用人單位和參保人員對定點醫療機構的舉報和投訴，處理定點醫療機構及工作人員的基本醫療保險違規行為。

第二十二條 醫保定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由市人力社保局責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；觸犯刑律的由司法機關依法追究刑事責任。

第二十三條 醫保定點醫療機構實行考核制度。

初次或重新取得定點資格的醫療機構，實行試運行制，試運行期為一年，試運行期滿，由市人力社保局組織復查考核。

市人力社保局每個醫療對各醫保定點醫療機構醫保醫療服務

第二十六條 醫保定點醫療機構被暫停或取消定點資格后，市人力社保局應向社會公告。醫療機構被取消定點資格后，市人力社保局應收回定點醫療機構標牌、終止醫保定點醫療服務協議。

第五章 附 則

第二十七條 本辦法由市人力社保局負責解釋。

第二十八條 本辦法自發文之日起實施。《義烏市醫療保險定點醫療機構管理辦法》（義人勞〔2010〕146號）同時廢止。

第四篇：深圳市城鎮職工社會醫療保險定點

深圳市城鎮職工社會醫療保險定點

社區健康服務中心協議書

深圳市社會保險基金管理中心印制 深圳市城鎮職工社會醫療保險定點

社區健康中心服務協議書

甲方：深圳市社會保險基金管理中心 乙方：

第一章

總則

甲方確定乙方為我市社會醫療保險定點社區健康中心。為保障我市醫療保險參保人的社會醫療保險待遇，促進社會保障及衛生事業的發展，甲乙雙方協商，簽訂如下協議：

第一條

雙方要嚴格執行深圳市人民政府令第125號《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》（以下簡稱“醫療保險辦法”）和《深圳市城鎮職工社會醫療保險用藥管理辦法》（深社保發[2003]75號）、《深圳市城鎮職工社會醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》（深社保發[2003]76號）、《深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法》（深社保發[2003]77號）、《深圳市城鎮職工基本醫療保險大型醫療設備檢查治療項目管理辦法》（深社保發[2003]78號）、《深圳市城鎮職工基本醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深社保發[2003]79號）、《深圳市城鎮職工社會醫療保險費用結算辦法》（深社保發[2003]80號）、《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點零售藥店管理辦法》（深社保發[2003]81號）、《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發[2003]82號）、《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點醫療機構管理辦 法》（深社保發[2003]83號）、《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人市外轉診管理辦法》（深社保發[2003]84號）（以下簡稱“十個配套管理辦法”）、本協議的各項條款，以及在本協議簽定后根據國家、廣東省相關政策發布的文件。

第二條

雙方應向參保人宣傳醫療保險政策、規定，教育工作人員嚴格執行醫療保險政策、規定和本協議條款。

甲方協助社區所屬的定點醫療機構對社區健康中心醫務人員進行醫療保險政策培訓及考核。甲方應及時向乙方通報醫療保險各項新的政策、規定和操作規程等。

社區健康中心應通過設置醫療保險宣傳欄、公布醫療保險咨詢電話，方便參保人就醫，提供醫療保險政策咨詢，公布主要醫療服務項目和藥品名稱、收費價格。

第三條

雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規、違法行為。

第四條

乙方的負責人和業務骨干必須由主管醫院選派,其人員編制、工資福利、人事關系隸屬于主管醫院。不論何種情況，如發生轉包、承包經營，一經調查核實既取消約定社區資格，終止本協議。

第五條

乙方需有一名領導主管本社區中心的醫療保險業務工作，結合本單位實際，制定相應的管理制度。在為參保人提供醫療服務時，應盡可能使用醫療保險支付范圍內的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。嚴格履行“告 知”義務，在為參保人提供醫療保險支付范圍外的藥品、診斷治療等服務項目時，應征得參保人或其家屬同意并簽字。必須為參保人提供所有收費項目的費用明細清單，清單中應列明各項目收費標準、自費和醫保記帳金額。

第六條

乙方面向所在社區，有責任按照社區健康中心的“六大功能”，為參保居民提供醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育服務。堅持“以病人為中心”的服務準則，全心全意為參保居民服務。在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則。管理制度、醫療服務價格按市社區健康服務的規范統一執行，第七條

甲方有權對乙方執行相關規定和本協議條款的情況進行監督檢查，可以通過媒體將乙方為參保人提供的醫療服務情況向社會通報。

乙方有責任配合檢查工作，及時提供甲方要求的各種資料：處方、檢查報告單、治療單、費用明細清單、藥品和醫用材料價格單（含進貨、調撥單）和被投訴違規部門或醫生的有關材料等。

第八條 甲方應協助乙方完善醫療保險電腦信息系統。

應根據乙方提供的資料，及時對其醫療保險藥品、診療項目、科室、醫生及社區基本情況等信息庫進行變更和維護。

乙方要配備完善的電腦設備，配備電腦專業技術人員和 熟悉業務的操作人員，確保電腦系統正常運行，要按照醫療保險管理規定按時、準確地錄入、傳輸有關信息，保證信息的準確與完整。協助甲方建立和完善各種基礎數據庫，提供甲方確定或調整費用結算標準所需的各類資料和數據，及時完成信息的變更和維護等工作。因乙方電腦系統不完善或操作原因造成費用錄入等方面的問題，甲方不支付相關的醫療費用。

第九條

乙方在為參保人提供醫療服務的過程中，如有違反“醫療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協議的行為，甲方有權向乙方提出整改意見，并做相關處理。乙方有嚴重違規行為，造成惡劣影響或基金損失的，甲方可以單方面解除本協議，乙方應承擔相應責任。

第二章

醫療服務管理

第十條

乙方醫務人員在為參保人提供醫療服務時，應認真查驗醫療保險證，應拒絕為持他人醫療保險證就醫者提供醫療保險門診醫療服務，并及時通知乙方醫保辦。乙方工作人員驗證時不履行必要的義務，使他人借證就醫成為事實并記帳的，乙方應承擔相應的基金損失。

第十一條

參保人在乙方就醫時發生意外事故的，乙方應在發生之日起15天內通知甲方。經鑒定屬于醫療事故的，由此引發的醫療費用全部由乙方承擔。乙方一年內發生兩次 或兩次以上醫療事故的，甲方可以單方面解除本協議。

第十二條

乙方能為參保人提供并記帳的診療項目為：在簽定本協議之前已經開展，醫療機構執業證核準診療項目范圍內，屬于基本醫療保險支付范圍的項目，經向甲方申請并同意準入的診療項目。

第十三條 為離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人提供醫療服務時，乙方應嚴格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。乙方醫務人員故意分解處方、不對癥用藥、聽憑參保人點藥開處方的，甲方不予支付相關費用。

為了便于監督和管理，乙方應單獨存放和管理離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的處方，甲方不定期進行專項檢查。

第十四條

乙方為參保人進行檢查治療的收入不得與醫生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式回扣醫生開單費。乙方違反本條規定，甲方經查證屬實的，可拒付相關費用，并取消相關約定項目，情節嚴重的，甲方可單方終止本協議。

第十五條

乙方如將全部或部分醫療保險支付范圍的項目改為承包、轉包、獨立核算經營等方式的，甲方有權拒付全部違規費用；若情節嚴重，損害了參保人利益，造成醫療保險基金損失的，甲方可以終止本協議。

第三章 藥品管理

第十六條

乙方基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率：按一級醫院西藥≥60%、中成藥≥30%備藥，所備藥品使用率≥90%。

第十七條 乙方為參保人門診診治時，開處方應控制藥量，對住院參保人出院帶藥品種和藥量也要嚴格控制，嚴格執行《深圳市城鎮職工社會醫療保險用藥管理辦法》（深社保發[2003]75號）的相關規定。

第十八條 乙方如有生產醫院制劑，需經甲方核準，才能納入記帳范圍，未經甲方核準的不能記帳。需納入醫療保險記帳范圍的，按照《深圳市城鎮職工社會醫療保險用藥管理辦法》（深社保發[2003]75號）的相關規定辦理申報手續。如有已核準記帳的醫院制劑，將醫院制劑清單列在本協議附件。

第十九條 乙方應嚴格執行國家、省、市關于藥品價格的政策規定。

第二十條 使用藥品目錄內限制使用范圍、醫師級別、醫院級別或科室的藥品，必須按要求使用，不按限制條件使用并記入醫療保險帳內的，甲方拒付相關的藥費。

第二十一條 如發現乙方有假、劣藥品售出，一經核實，甲方拒付相關費用，并向市藥品監督管理局反映，同時根據“醫療保險辦法”規定作出處理。

第四章

醫療保險管理

第二十二條 甲方應遵循“公平、公開、公正”的原則，依法對乙方進行監督檢查。

甲方采取多種方式相結合對乙方為參保人所提供的醫療服務進行檢查，利用電腦信息系統提供的材料進行有針對性的檢查，提高管理效率，檢查方式有：常規檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、電腦監控、事后檢查、事中檢查等，甲方可以會同衛生行政主管部門、物價部門、藥品監督管理部門等對乙方進行聯合監督檢查。甲方應將檢查情況向乙方通報。

第二十三條 乙方有下列違規行為之一，應向甲方支付1-5倍違規費用數額的違約金：

（一）同一醫生為了降低平均處方費用，將一次門診藥品分別開兩張或兩張以上處方（中藥、西藥分開處方的除外）的；

（二）不嚴格執行《深圳市城鎮職工社會醫療保險用藥管理辦法》（深社保發[2003]75號）第六條規定，門診開醫療保險目錄外藥品，或開大處方、超劑量用藥的；

（三）對“限制使用范圍”的藥品，不按照規定使用的；

（四）電腦錄入的參保人信息不完整的；

乙方有下列違規行為之一，應向甲方支付6-10倍違規費用數額的違約金：

（一）對持他人醫療保險證在乙方治療的，乙方未嚴格核查造成發生的醫療費用記入醫療保險帳內的；

（二）將可以記帳的藥品、材料或診療項目等費用由參保患者自費，或將不可以記帳的診療項目或藥品費用等記帳，或使用自費藥品、材料、診療項目前未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬簽名同意的；

（三）不按物價部門的規定收費的；

（四）為生育醫療保險參保人提供醫療服務時，超范圍記帳的；

（五）為離休、二等乙級以上革命傷殘軍人提供醫療服務時，開大處方、不對癥用藥等的。

乙方有下列違規行為之一，應向甲方支付11-30倍違規費用數額的違約金，（一）利用電腦系統盜用他人醫療保險信息，將醫療費用記入他人名下的；

（二）采取其他違規手段增加醫療保險基金不合理支出的。

乙方違規行為情節嚴重，或屢次違規，造成惡劣影響或基金損失的，甲方有權對乙方作出如下處理：限期整改、通報批評、暫停醫療保險定點資格、取消醫療保險定點資格，同時解除直接責任人醫療保險處方權，直接責任人應承擔違約金500-1000元。第二十四條

甲方按月支付乙方已核準的應支付費用總額的95%，其余5%與乙方執行醫療保險政策情況及醫療保險服務質量掛鉤，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險費用結算辦法》（深社保發[2003]80號）附件《深圳市城鎮職工社會醫療保險定點醫療機構醫療服務質量考核辦法》的規定，按考核結果年終結算。

為按時結算，乙方要根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險費用結算辦法》（深社保發[2003]80號）的規定于每月初及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。如未按時報送資料造成醫療費不能按時結算，由乙方承擔責任，如有特殊原因不能及時上報材料，要及時向甲方通報。如甲方有特殊原因不能按時結算，也要及時向乙方通報情況，并盡快解決問題，及時結算。

第二十五條

凡在年終考核前因為嚴重違反醫療保險規定或本協議，被暫停或取消定點資格的，甲方扣付乙方全年與社會醫療保險服務質量掛鉤的5%醫療費用。

第二十六條 乙方違反“醫療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協議的各項規定，造成醫療保險基金損失的，應賠償相應損失，甲方應在以后的償付費用中扣除乙方違規費用，并有權要求乙方根據規定支付相應的違約金。

第二十七條

本協議執行期間，國家、省、市法律、法規有調整的，雙方可以根據新規定修改本協議，協議修改前 仍按本協議執行；無法達成協議的，雙方可終止協議。

第二十八條

在協議執行期間，乙方服務條件、服務內容、法人代表、地址變更等發生變化的，應及時通知甲方。

第二十九條

一方提出終止協議必須提前60天通知對方。乙方違規的，甲方有權根據“醫療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協議規定隨時解除協議。

第三十條 本協議一式兩份,雙方各執一份,具同等效力。協議有效期自二00 年

月

日起至二00 年

月

日

止。雙方法人代表簽字蓋章生效。

甲方：深圳市社會保險基金管理中心 乙方：

（蓋章）

（蓋章）法人代表：

法人代表：

200 年

月

日

200 年

月

日

第五篇：汕頭基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫療保險定點醫療機構管理，根據國家和省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指符合本市基本醫療保險制度和管理要求,按本辦法規定與社保經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市、區（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責本辦法執行情況的監督檢查及對定點醫療機構違法行為實施行政處罰。

社保經辦機構負責定點醫療機構申請受理、準入評估、協商簽約、費用結算、協議管理等具體工作。

第四條 定點醫療機構確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫需求，便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（三）堅持公平、公正、公開，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。

第五條 定點醫療機構應具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫療機構執業許可證》，并正式營業6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫療服務管理制度，并建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；

（四）按照醫療保險實時結算及監管要求建立醫療保險信息系統；

（五）有穩定的執業場所，從遞交申請資料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫療保險管理政策應當具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫療機構資格被取消的，3年內不得確定為定點醫療機構。

醫療機構涉嫌違法違規正在接受有關部門調查處理的，不得確定為定點醫療機構。

第七條 定點醫療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫療服務的定點醫療機構（下稱門診類定點醫療機構，可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診服務；

（二）門診和住院醫療服務的定點醫療機構（下稱住院類定點醫療機構），可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診和住院醫療服務。

第八條 符合第五條規定的醫療機構，可向社保經辦機構申請定點醫療機構資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、婦幼保健院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點醫療機構資格；

（二）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫

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醫院、專科醫院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫療機構資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部、專科疾病防治所（站）等可以申請門診類定點醫療機構資格；

（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區門診基本醫療服務的基層醫療衛生服務機構可以申請門診類定點醫療機構資格，承擔參保人的社區門診醫療服務。

醫療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫療機構執業許可證》的分支醫療機構，應當單獨提出申請。

第九條 醫療機構申請成為定點醫療機構的，應當向社保經辦機構如實提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）《醫療機構執業許可證》正、副本的原件、復印件；

（三）《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位登記證書》或《營業執照》（副本）的原件、復印件，軍隊醫療機構還應提交《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》的原件、復印件；

（四）申報住院類定點醫療機構的，應提供醫療機構等級評審文件或衛生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

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（五）上一業務收支情況（按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》）；

（六）營業場所房屋產權證、租賃合同的原件、復印件；

（七）大型儀器設備清單、執業醫師、注冊護士登記表、注冊資料，執業醫師簽名樣式表；

（八）醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識、屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（九）屬營利性醫療機構的，應當提供收費項目和標準；

（十）其它依法需要提供的相關證明材料。

第十條 符合條件的醫療機構按照規定的申請流程，以《醫療機構執業許可證》頒發屬地為準，申請定點醫療機構資格：中央、省、市屬醫療機構向市社保經辦機構申請定點資格，區（縣）屬醫療機構向區（縣）社保經辦機構申請定點資格。

協議定點醫療機構的申請流程由市社保經辦機構制訂并對外公布。

第十一條 社保經辦機構應當根據醫療機構的申請，統籌考慮醫藥服務資源配置、醫療機構的服務能力和特色、醫療保險基金支撐能力及參保人就醫意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫療機構的條件。

考察評估的流程包括現場考察、專家評估、協商談判、社會公示等環節。具體流程由市社保經辦機構另行制定公布。

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第十二條 社保經辦機構與定點醫療機構簽訂定點醫療機構醫療服務協議（下稱服務協議），明確雙方的權利和義務。服務協議有效期一般為2年。

服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、系統建設、數據質量、管理制度、審核方式、付費方式、結算流程、違約情形、違約責任、協議時效、爭議處理等等內容。服務協議范本由市社保經辦機構擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執行。

第十三條 定點醫療機構自簽訂服務協議之日起30日內應向市衛生計生部門申請確定病種分值權重分配系數。

第十四條 定點醫療機構應當遵守以下規定：

（一）應當成立相應的領導機構，指定1名單位領導并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫療服務管理工作；

（二）應當建立醫療費用內部審核、監控機制，合理控制醫療費用；

（三）應當對參保人醫療費用單獨建賬，并按協議及時、準確地向社保經辦機構提供參保醫療費用情況等有關信息；

（四）定點醫療機構應當嚴格執行物價管理政策；

（五）必須主動如實提供財稅醫療收費憑證、門診醫療費用明細清單或住院醫療費用逐日三級明細清單和社保經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務；

（六）建立醫療保險管理信息系統、配合社保經辦機構開展信息系統接口改造等系統建設工作并承擔相關費用，配合社保經辦機構對參保人就醫及醫療費用結算實行計算機聯網管理，保障參保人數據記錄的真實性、完整性、準確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險相關政策規定，在醫療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄，張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點醫療機構經主管部門批準，機構名稱、所有制形式、經營類別（營利或非營利）、執業范圍、級別等登記項目發生變化，以及公立醫療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得批準的30個工作日內，持書面申請和有關批準文書原件、復印件等，到社保經辦機構辦理相應的變更手續。

定點醫療機構合并、分立，民營定點醫療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十六條 定點醫療機構需要歇業

3個月以上的，應當提前20個工作日向社保經辦機構書面報告，歇業期間暫停服務協議。

第十七條 建立定點醫療機構退出機制。定點醫療機構有下列情形之一的，由社保經辦機構解除服務協議并取消定點資格：

（一）《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本機構名義開展醫療服務的；

（四）為無定點資格的醫療機構提供結算的；

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（五）新增定點醫療機構自認定合格之日起3個月內未按要求完成信息系統聯網或未簽訂醫療保險服務協議的；

（六）社保經辦機構與服務協議期滿不再續簽，或因故提前終止服務協議的；

（七）停業；

（八）歇業期間未按規定報備的，或歇業6個月以上的；

（九）定點醫療機構逾期未辦理登記項目變更手續的；

（十）協議期內發生暫停服務協議或暫停撥付累計3次的；

（十一）違反第十三條的規定，經責令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規定應當取消定點資格的情形。第十八條 社保經辦機構應建立服務協議履行情況日常檢查機制。

定點醫療機構存在違約情況的，社保經辦機構應當依據服務協議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等措施予以處理；對造成醫療保險基金損失的，社保經辦機構應當按規定追回基金損失，并報同級人力資源和社會保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式對社保經辦機構和定點醫療機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

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第二十條 定點醫療機構證由認定資格的社保經辦機構頒發。定點醫療機構應妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀；遺失或意外損毀應及時向社保經辦機構報告予以更換。

定點醫療機構證自服務協議期滿或被取消定點醫療機構資格之日起自然失效。

第二十一條 定點醫療機構變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務協議等事項，社保經辦機構應及時向社會公布，并報同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（汕人社〔2014〕1號）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實施前已取得定點資格的醫療機構，其服務協議繼續履行至期滿。

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