第一篇：定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

大同區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療

定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）

（2012年1月1日）

第一章 總則

第一條 為進一步加強全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）的管理，推進全區(qū)各級定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化、制度化的建設(shè)進程，依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《黑龍江省關(guān)于設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)意見》及其它相關(guān)法律、法規(guī)、結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。

第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)是指已經(jīng)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門或各級衛(wèi)生行政部門授權(quán)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)確定的，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)。

第三條 確定定點醫(yī)療機構(gòu)的基本原則是：為參合農(nóng)民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)；有利于促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療資源的利用效率；有利于促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 本辦法適用于大同區(qū)內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二章 定點醫(yī)療機構(gòu)的條件

第五條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的確定、管理和監(jiān)督指導(dǎo)工作。

第六條 申請定點醫(yī)療機構(gòu)采取自愿的辦法，但必須符合以下條件：

（一）村級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合《黑龍江省村衛(wèi)生所建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，醫(yī)務(wù)人員具備認癥、處理簡單傷病的能力。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，科室完整、具備急診急救及常見病的診治能力。

（三）區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求的綜合（以下均指中西醫(yī)、民族醫(yī)）或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)，科系完整，具備急診急救及常見病、多發(fā)病的診治能力，負責(zé)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人。

第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)的審批

第七條 資格申報。申報新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)填寫由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》，向同級衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機構(gòu)提出書面申請，并提供以下材料：

（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每次診療醫(yī)藥費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者平均住院醫(yī)藥費等）；

（三）醫(yī)院的基本狀況、性質(zhì)、法人代表、床位數(shù)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)護比例、?？铺厣课菝娣e，設(shè)備設(shè)施。

第八條 資格審核。衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)負責(zé)組織由醫(yī)療、管理、財務(wù)等專家構(gòu)成的定點醫(yī)療機構(gòu)資格評審組，對醫(yī)療機構(gòu)的申請和所提供的資料進行資格審核和實地考核。根據(jù)評審組的審核結(jié)果，確定入圍的定點醫(yī)療機構(gòu)。第九條 逐級備案。對已入圍的定點醫(yī)療機構(gòu)實施逐級備案，區(qū)級擬批準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)要先向省、市級衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)征求意見，并在省、市兩級備案。

第十條 簽訂協(xié)議。衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用審核與控制措施、優(yōu)惠政策、處罰等，并明確雙方的權(quán)力、義務(wù)和違約責(zé)任，原則上協(xié)議有效期為1年。

第十一條 懸掛標(biāo)識。已簽定協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)由同級衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機構(gòu)負責(zé)向社會公示，公示后無其它異議的醫(yī)療機構(gòu)為正式定點醫(yī)療機構(gòu)，并懸掛“定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)識。

第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

第十二條 日常管理

（一）掛牌服務(wù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識，設(shè)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)及醫(yī)藥費報銷流程，設(shè)有獨立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算窗口。大廳設(shè)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳板、參合農(nóng)民常用藥品價格、常用診療項目等公示板。

（二）配備人員。定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部要設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。

1、工作職責(zé)。

（1）審查本院新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為是否符合有關(guān)規(guī)定；

（2）按要求做好各項登記，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者（以下簡稱參合患者）的醫(yī)療費用，病案要單獨分類管理；（3）對區(qū)域內(nèi)參合患者的醫(yī)療費用進行初步審核和補償資金的墊付及相關(guān)優(yōu)惠正常的補償。

（4）負責(zé)對參合患者出院時提供相關(guān)的醫(yī)療文件；

（5）負責(zé)月或季報表的填寫及相關(guān)信息、數(shù)據(jù)的上報工作；（6）接受新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)相關(guān)知識的培訓(xùn)；（7）定點醫(yī)療機構(gòu)的管理人員及醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握合作醫(yī)療的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)知識，參合患者入院后，對就診人員必須核對《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》，身份證及相關(guān)證件，做到人、卡相符，對冒名就醫(yī)的，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)扣留其《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》，由定點醫(yī)療機構(gòu)上繳到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)。各定點醫(yī)療機構(gòu)的職能科室要跟蹤了解患者住院治療情況，查處違規(guī)現(xiàn)象。

（三）實施“協(xié)議制”區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參合患者，醫(yī)療機構(gòu)要與參合患者簽署就醫(yī)協(xié)議，協(xié)議的宗旨是讓參合患者在熟悉，了解補償方案、報銷比例及目錄內(nèi)用藥的前提下就醫(yī)。

（四）實施“清單制”，定點醫(yī)療機構(gòu)要實施“一日清單制”，要將參合患者每日住院的費用清單告知參合患者，并由參合患者簽字后生效。

（五）實施“墊付制”，定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民的住院費用進行初步審核，按照補償方案計算補償?shù)馁M用，并直接支付參合患者的補償費用。定點醫(yī)療機構(gòu)要將墊付的資金票據(jù)定期到區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)一進行審核。審核合格后的票據(jù)由合作醫(yī)療管理辦公室上報財政部門，財政部門審核批準(zhǔn)后，再通過銀行支付到定點醫(yī)療機構(gòu)的賬戶上。

（六）實施“一卡制”。參合患者在區(qū)域內(nèi)就診要實行“一卡通”，即參合患者憑合作醫(yī)療卡可在區(qū)域內(nèi)任何定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

（七）嚴(yán)格物價。各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行省價格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格標(biāo)準(zhǔn)。

（八）讓利農(nóng)民。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的實際情況，制定優(yōu)惠政策和措施，為參加合作醫(yī)療患者提供部分檢查和治療項目減免政策和優(yōu)惠待遇，讓利于參合農(nóng)民。

（九）加強培訓(xùn)。要加強對本院內(nèi)直接為參合農(nóng)民提供醫(yī)療、護理和輔助檢查等服務(wù)人員的培訓(xùn)工作，使其全面了解和掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照規(guī)定提供相應(yīng)的診療服務(wù)。

（十）和諧發(fā)展。上級定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對下級定點醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對村級定點醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理，積極推進區(qū)、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)的縱向合作，提高村級定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，促進各級定點醫(yī)療機構(gòu)的和諧發(fā)展。

第十三條 就醫(yī)管理

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要熱情接待參合患者，實行首診負責(zé)制。嚴(yán)格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門指定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要按照合理檢查的原則，對參合患者科學(xué)合理的進行輔助檢查與治療，能用簡單儀器的不用復(fù)雜儀器，能做單項檢查的不做多項檢查，嚴(yán)禁過度檢查和重復(fù)檢查?？刂剖褂肅T、MRI等大型醫(yī)療儀器和設(shè)備進行檢查，并確保陽性率達70%以上。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行《國家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)主要以使用《國家基本藥物目錄》為主；市、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中應(yīng)控制貴重藥品的使用，特殊情況必須使用《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》外的藥品時，要征求患者家屬的意見，并由家屬簽字同意，同時由患者家屬門診自行買藥，定點醫(yī)療機構(gòu)要自覺控制“自費藥品的使用。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)用藥應(yīng)當(dāng)遵循“梯次給藥”的原則，使用同類藥品時，應(yīng)當(dāng)由低到高，逐步選用。抗菌藥物要按照分級使用的原則，優(yōu)先使用一線藥物，確因病情需要，再選用二、三線藥物。

（五）積極推廣和使用中藥飲片和中成藥，發(fā)揮中醫(yī)藥，民族醫(yī)藥的優(yōu)勢。定點醫(yī)療機構(gòu)要在服務(wù)中積極推廣和使用中醫(yī)適宜技術(shù)為參合患者治療疾病，降低醫(yī)療費用。

（六）定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳制定的“大額醫(yī)療費用申報制”。要求成立組織，自行制定切實可行的控費措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用的不合理上漲，不亂收費，多收費，嚴(yán)格遵守大額費用申報制。大額費用申報的額度：縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過4000元、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用超過1000元時，必須向新農(nóng)合管理機構(gòu)進行申報，新農(nóng)合管理機構(gòu)將對大額患者進行跟蹤核查。在此之后的治療中，達到本數(shù)額的倍數(shù)必須再次申報。醫(yī)療機構(gòu)如果不進行申報，那么超出規(guī)定的費用由醫(yī)療機構(gòu)自付。不得將新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍外的項目變通為范圍內(nèi)項目，更不允許分解到其他項目中。

（七）各定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療登記管理制度，規(guī)范門診和住院病歷書寫。住院病歷首頁要有患者的聯(lián)系電話、親屬電話；初步診斷和確定診斷要明確；住院費用要準(zhǔn)確詳實；要有長期、臨時醫(yī)囑及護理記錄。

第十四條 轉(zhuǎn)診管理

（一）區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間無需轉(zhuǎn)診，參合人員可在縣區(qū)域內(nèi)任何定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，即“一卡通”制度。經(jīng)同意轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診的患者，可自主選擇省級和市級定點醫(yī)療機構(gòu)，出省患者需由省內(nèi)定點的三級醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)診證明，省外及省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)在各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)應(yīng)為同一補償比例。未經(jīng)轉(zhuǎn)診或在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民起付線500元，15%的比例補償，2萬元封頂。

（二）需要向市以上醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的范圍：

1、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)無法確診的疾?。?/p>

2、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)無條件治療的疾??；

3、危、重、急病人需轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)院救治的。

市以上定點醫(yī)療機構(gòu)接受經(jīng)區(qū)級合作醫(yī)療管理辦公室授權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診及急診入院的參合患者，轉(zhuǎn)診的病人應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)上報合作醫(yī)療管理辦公室備案。

（三）需要續(xù)補轉(zhuǎn)診手續(xù)的范圍：

1、危、重、急病人直接入住市以上定點醫(yī)療機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)救治的；

2、在區(qū)外務(wù)工的參合農(nóng)民因病入院的；

以上兩種患者在入院后，要有家屬在5日內(nèi)同參合地區(qū)合作醫(yī)療管理部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生取得聯(lián)系，由合作醫(yī)療管理部門進行登記備案，并告知相關(guān)要求，以便事后報銷。

第十五條 補償管理

（一）區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)要全部實行墊付制。逐步推進省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)墊付制的進程，有條件的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)也可以同區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)達成協(xié)議，開展參合農(nóng)民住院費用的補償工作。

（二）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)要及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，對于定點醫(yī)療機構(gòu)支付給患者的不合理補助資金，一經(jīng)核實，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負責(zé)。

第五章 定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督與考評

第十六條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理工作的監(jiān)督檢查，與有關(guān)部門密切配合，并逐步建立社會評議監(jiān)督制度。

第十七條 實行定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度。由衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)組織相關(guān)人員對定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合考核。綜合考評采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的辦法。不定期抽查要根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民投訴和工作中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進行。

第六章 罰則

第十八條 對違規(guī)及考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，實施協(xié)議處罰、限期整改、取消定點資格等處罰。

協(xié)議處罰：是按照衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)簽署的協(xié)議對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行處罰；

限期整改：對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)限定整改日期，并經(jīng)檢查整改合格后，方可繼續(xù)收治新農(nóng)合患者； 取消定點資格：取消資格期間不能收治新農(nóng)合患者，被取消資格的定點醫(yī)療機構(gòu)2年內(nèi)不能申報新型農(nóng)村合作醫(yī)療任何定點資格，需在處罰期滿檢查合格后才能重新申請。

第十九條 對有下列情況之一的定點醫(yī)療機構(gòu)，由區(qū)衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機構(gòu)視情節(jié)輕重給予協(xié)議處罰、限期改正、取消定點資格等處理，對單位領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事人按有關(guān)規(guī)定進行處理。

（一）將未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；

（二）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付的費用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；

（三）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥規(guī)定和診療規(guī)定的；

（四）違反收費規(guī)定，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，增加收費項目和不執(zhí)行藥品價格政策的；

（五）以造假方式等套取合作醫(yī)療資金的；

（六）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律和法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的其它行為；

第二十一條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門及合作醫(yī)療管理機構(gòu)對全區(qū)范圍內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查或抽查，對問題嚴(yán)重的定點醫(yī)療機構(gòu)可直接進行處罰。

第七章 定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)識

第二十一條 全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)要采取統(tǒng)一標(biāo)識，省、市、縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)識為60×40cm2的銅制牌匾，村級為40×20cm2的銅制牌匾。定點醫(yī)療機構(gòu)需將牌匾懸掛于本機構(gòu)外部最明顯的地方，便于參合農(nóng)民監(jiān)督。定點醫(yī)療機構(gòu)被取締后由同級合作醫(yī)療管理機構(gòu)負責(zé)予以收回。

第八章 其它

第二十二條 本規(guī)定由區(qū)合作醫(yī)療管理機構(gòu)負責(zé)解釋。第二十三條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。

第二篇：定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療

機構(gòu)管理辦法》的通知

[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數(shù)：789 來源：

關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的通知

各縣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局（分局），臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)勞動和社會保障局、教育衛(wèi)生工作辦公室，臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會發(fā)展保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作，完善管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作的規(guī)范化和制度化。根據(jù)國家和省有關(guān)要求，經(jīng)研究制定了《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二〇一二年十月八日

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后 定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構(gòu)審批與管理，建立統(tǒng)一有序的動態(tài)管理機制，更好地滿足全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：堅持能進能出的動態(tài)管理機制，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市定點醫(yī)療機構(gòu)的政策制定、規(guī)劃設(shè)置、資格審定、監(jiān)督考核等工作；負責(zé)經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的各醫(yī)療機構(gòu)以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，進行定點醫(yī)療機構(gòu)的審定管理工作。

各縣區(qū)人力資源和社會保障部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)本縣區(qū)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機構(gòu),申請定點醫(yī)療機構(gòu)的初步考察和組織上報，并對定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常管理工作。

各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強對協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管及醫(yī)療費審核結(jié)算等工作。

第五條 醫(yī)療機構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應(yīng)單獨申請定點資格。第二章 定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定

第六條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊駐臨沂醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)業(yè)時間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部（所）、中西醫(yī)結(jié)合門診部；

學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所或醫(yī)務(wù)室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

第七條 申請定點醫(yī)療機構(gòu)的條件

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構(gòu)取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機構(gòu)取得《收費許可證》；

（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)藥房通過《山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》確認。

（四）衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，數(shù)量符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配置要求。專職醫(yī)師至少配備2名，護士至少配備1名，其中1名醫(yī)師應(yīng)為中級以上職稱，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點必須在本醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)業(yè)時間至少1名醫(yī)師在崗；

（五）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部管理制度，管理服務(wù)規(guī)范，藥占比控制合理；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行物價監(jiān)督管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（七）從業(yè)人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規(guī)，依法簽訂勞動合同，參加社會保險，按時足額繳納社會保險費。

第八條 醫(yī)療機構(gòu)申請定點資格應(yīng)提交以下材料：

（一）書面申請和《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》三份；

（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件,符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,法定代表人身份證復(fù)印件；

（三）《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》，上一業(yè)務(wù)收支情況、藥占比（一級醫(yī)院≤65％，二級醫(yī)院≤55％，三級醫(yī)院≤50％）和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數(shù)、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復(fù)印件；勞動合同簽訂登記表原件及復(fù)印件，職工花名冊；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計表（同時報電子版衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊）；

（五）食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認材料；

（六）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；

（七）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各項服務(wù)管理制度；

（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議;

（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

第九條 申請受理和審批程序。

定點醫(yī)療機構(gòu)每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個工作日內(nèi)到所在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內(nèi)作出結(jié)論，情況特殊需要延長審批期限的，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)人批準(zhǔn)延長期限最長不超過30個工作日。

（一）申請受理。符合定點資格和條件的醫(yī)療機構(gòu)，申請人可在規(guī)定時間內(nèi)提交書面申請，并按規(guī)定提交有關(guān)資料。申請材料齊全符合要求的，應(yīng)書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書面告知申請人需補正的材料，申請人補正材料的時限最長不超過10個工作日，逾期未按要求補正材料的按不予受理處理。

（二）現(xiàn)場審查。市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提報的各項材料，對其進行初審，初審符合條件的由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門組織人員進行現(xiàn)場審查。其中申請縣（區(qū)）定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，各縣（區(qū)）要在受理材料結(jié)束之日起30個工作日內(nèi)審查其是否具備定點資格，具備定點資格的請將審查意見連同申報材料一并報市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進行現(xiàn)場抽查復(fù)審。

（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現(xiàn)場審查的基礎(chǔ)上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關(guān)專家和相關(guān)部門意見，對醫(yī)療機構(gòu)進行定點資格審定。

（四）網(wǎng)上公示。對擬確定為定點的醫(yī)療機構(gòu)，分別在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障網(wǎng)站上進行公示，接受社會監(jiān)督，公示期限為7日。

（五）確認定點。公示期滿無異議或雖有異議經(jīng)復(fù)查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)，頒發(fā)標(biāo)牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點資格的,由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。

定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一制作，所在地人力資源和社會保障局負責(zé)頒發(fā)。定點醫(yī)療機構(gòu)要將標(biāo)牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。

第十條 門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的單位合理確定。

第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理

第十一條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與管轄內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用審核結(jié)算、費用控制、違約處理等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一年。

定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險專（兼）職管理人員。

管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險相關(guān)的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險管理服務(wù)，保證醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運作。

第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品保障，并按要求及時準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提報有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、診療資料及收費明細清單等（包括電子數(shù)據(jù)）。

第十四條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照各自的管理權(quán)限，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療保險政策落實管理、日常監(jiān)督檢查，按有關(guān)規(guī)定按時與定點醫(yī)療機構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費用。

第十五條 參保人員可在全市選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院診療。

定點?？漆t(yī)院只能收治該專科疾病的患者，為參保人員提供就醫(yī)服務(wù)。

學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室），只能為本學(xué)校（廠、礦）參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)類別、等級、診療科目、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)對象、所有制形式、床位數(shù)等項目以及公立定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，持變更證明原件及《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。

非公立定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請定點資格。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，取消定點資格，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點標(biāo)牌和定點資格證書，兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報定點資格。

（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；

（二）在規(guī)定時間內(nèi)未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續(xù)的；

（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)或內(nèi)部科室對外承包的；

（五）未按要求參加定點醫(yī)療機構(gòu)考核或經(jīng)考核達不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；

（六）違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的；

（七）未按要求懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌的；

（八）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)考核

第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和服務(wù)情況進行監(jiān)督檢查，每次檢查結(jié)果均作為考核的評分依據(jù)。

第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門會同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)資格進行考核，每進行一次，采取年終考核和日常管理考核相結(jié)合的辦法確定考核結(jié)果。對考核成績好的定點醫(yī)療機構(gòu)給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予通報批評，責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格。

第五章 附 則

第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區(qū)）已批準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)，實行符合標(biāo)準(zhǔn)備案認可制。各定點醫(yī)療機構(gòu)要按本辦法規(guī)定進行自查并在30日內(nèi)提交有關(guān)材料，按管轄權(quán)限報當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門初步審查。各縣區(qū)要將審查意見連同定點醫(yī)療機構(gòu)自查有關(guān)材料一并報市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科，市直定點醫(yī)療機構(gòu)直接報市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科。

市人力資源和社會保障行政部門從相關(guān)科室和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)中組織人員進行審查，提出審查意見，經(jīng)局長辦公會議研究同意后確定定點資格。

經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，自本辦法實施之日起進行整改，整改限期半年，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點資格。整改期滿后復(fù)查仍達不到市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，取消原定點資格。

其他未盡事宜，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：

1、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》

2、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信息變更申請表》

2012年10月10日印發(fā)

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信息變更申請表

第三篇：義烏醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

義烏市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）管理與服務(wù)，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《義烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》（義政辦發(fā)〔2008〕105號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合義烏實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理適用本辦法。本辦法所稱的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力社保局）審定，取得定點資格，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 市人力社保局結(jié)合我市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)醫(yī)療保險參保人數(shù)及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息容量等，制定醫(yī)療保險區(qū)域定點規(guī)劃，規(guī)范準(zhǔn)入條件,建立退出機制,確保定點醫(yī)療機構(gòu)健康規(guī)范運行。

市醫(yī)療社會保險管理處(以下簡稱市醫(yī)保處)負責(zé)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保險政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等日常管理工作。

市人力資源和社會保障信息管理中心負責(zé)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與市人力資源和社會保障信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)工作。

等有關(guān)法律法規(guī)和政策；

（五）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（六）建立完善的內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（七）醫(yī)療保險藥品目錄藥品備藥率和醫(yī)療服務(wù)項目開展率達到規(guī)定要求；

（八）具備獨立的計算機管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應(yīng)的管理維護和操作人員。

第七條 符合規(guī)定并愿意承擔(dān)醫(yī)保定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可向市人力社保局提出申請，填寫《義烏市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》并提供以下材料：

1、衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)予成立的批復(fù)；

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；

3、市社會保險管理處出具的依法參保繳費證明；

4、醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面材料（包括人員編制、實際開放床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、專科技術(shù)特色以及上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用等運行情況等）；

5、已開展的醫(yī)療服務(wù)項目清單、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

6、醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明材料及平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；

7、計算機設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單；

8、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、工商部門監(jiān)督的相關(guān)證明材料；

相關(guān)手續(xù)。

第三章 管理與服務(wù)

第十二條 取得定點資格并開展醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)做好以下工作：

（一）與市醫(yī)保處簽訂醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

（二）在本單位顯著位置懸掛由市人力社保局頒發(fā)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。

（三）建立與醫(yī)療保險規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險內(nèi)部管理機構(gòu)和工作制度；加強醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

（四）按市人力資源和社會保障信息管理中心要求建立計算機管理系統(tǒng)，及時比對、更新醫(yī)保藥品、診療項目數(shù)據(jù)庫，確保自身醫(yī)療保險軟件和網(wǎng)絡(luò)正常運行，保證參保人員的正常就醫(yī)、結(jié)算。

第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。由市醫(yī)保處和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約責(zé)任、協(xié)議的解除、暫?；蚪K止條件等內(nèi)容的協(xié)議。協(xié)議到期后，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時與市醫(yī)保處續(xù)簽協(xié)議。第十四條 市醫(yī)保處與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂、解除、暫?；蚪K止協(xié)議等情況，應(yīng)當(dāng)向市人力社保局備案。

第十五條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)。服務(wù)時應(yīng)達到以下

型醫(yī)療儀器設(shè)備的，應(yīng)在15個工作日內(nèi)向市人力社保局備案審查。

第十九條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的名義進行任何商業(yè)廣告，不得以贈送現(xiàn)金、禮券及藥（物）品等進行醫(yī)療消費的促銷活動。

第二十條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費用結(jié)算單、費用明細清單等材料及時傳遞給市醫(yī)保處，市醫(yī)保處應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費用進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，將其余醫(yī)療費按醫(yī)療保險結(jié)算辦法撥付給醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

第四章 監(jiān)督和考核

第二十一條 市醫(yī)保處對定點醫(yī)療機構(gòu)實行定期和不定期的檢查制度，對門診處方、住院病歷實行按比例抽查。接受用人單位和參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的舉報和投訴，處理定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員的基本醫(yī)療保險違規(guī)行為。

第二十二條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人力社保局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；觸犯刑律的由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第二十三條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行考核制度。

初次或重新取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，實行試運行制，試運行期為一年，試運行期滿，由市人力社保局組織復(fù)查考核。

市人力社保局每個醫(yī)療對各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)

第二十六條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)被暫?；蛉∠c資格后，市人力社保局應(yīng)向社會公告。醫(yī)療機構(gòu)被取消定點資格后，市人力社保局應(yīng)收回定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌、終止醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第五章 附 則

第二十七條 本辦法由市人力社保局負責(zé)解釋。

第二十八條 本辦法自發(fā)文之日起實施?！读x烏市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（義人勞〔2010〕146號）同時廢止。

第四篇：汕頭基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指符合本市基本醫(yī)療保險制度和管理要求,按本辦法規(guī)定與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 市、區(qū)（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責(zé)本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對定點醫(yī)療機構(gòu)違法行為實施行政處罰。

社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)申請受理、準(zhǔn)入評估、協(xié)商簽約、費用結(jié)算、協(xié)議管理等具體工作。

第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；

（三）堅持公平、公正、公開，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，并建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）按照醫(yī)療保險實時結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；

（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，從遞交申請資料之日起計算，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫(yī)療保險管理政策應(yīng)當(dāng)具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點資格或原定點醫(yī)療機構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點醫(yī)療機構(gòu)。

醫(yī)療機構(gòu)涉嫌違法違規(guī)正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的，不得確定為定點醫(yī)療機構(gòu)。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)（下稱門診類定點醫(yī)療機構(gòu)，可以為參保人提供衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診服務(wù)；

（二）門診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)（下稱住院類定點醫(yī)療機構(gòu)），可以為參保人提供衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第八條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，可向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點醫(yī)療機構(gòu)資格；

（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)

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醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門診部及其他分支機構(gòu)（除分院外），可以申請門診類定點醫(yī)療機構(gòu)資格；

（三）綜合門診部、普通?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部、?？萍膊》乐嗡ㄕ荆┑瓤梢陨暾堥T診類定點醫(yī)療機構(gòu)資格；

（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以申請門診類定點醫(yī)療機構(gòu)資格，承擔(dān)參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獨立核算的機構(gòu)或者其持有獨立的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨提出申請。

第九條 醫(yī)療機構(gòu)申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向社保經(jīng)辦機構(gòu)如實提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》；

（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復(fù)印件；

（三）《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復(fù)印件，軍隊醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)提交《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》的原件、復(fù)印件；

（四）申報住院類定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)提供醫(yī)療機構(gòu)等級評審文件或衛(wèi)生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫(yī)療機構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應(yīng)按醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料；

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（五）上一業(yè)務(wù)收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年報表》）；

（六）營業(yè)場所房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同的原件、復(fù)印件；

（七）大型儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（八）醫(yī)療機構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應(yīng)作標(biāo)識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準(zhǔn)的價格等材料復(fù)印件）；

（九）屬營利性醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供收費項目和標(biāo)準(zhǔn)；

（十）其它依法需要提供的相關(guān)證明材料。

第十條 符合條件的醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的申請流程，以《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準(zhǔn)，申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格：中央、省、市屬醫(yī)療機構(gòu)向市社保經(jīng)辦機構(gòu)申請定點資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機構(gòu)向區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機構(gòu)申請定點資格。

協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)的申請流程由市社保經(jīng)辦機構(gòu)制訂并對外公布。

第十一條 社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫(yī)療機構(gòu)的條件。

考察評估的流程包括現(xiàn)場考察、專家評估、協(xié)商談判、社會公示等環(huán)節(jié)。具體流程由市社保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定公布。

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第十二條 社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（下稱服務(wù)協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年。

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費方式、結(jié)算流程、違約情形、違約責(zé)任、協(xié)議時效、爭議處理等等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議范本由市社保經(jīng)辦機構(gòu)擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執(zhí)行。

第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)自簽訂服務(wù)協(xié)議之日起30日內(nèi)應(yīng)向市衛(wèi)生計生部門申請確定病種分值權(quán)重分配系數(shù)。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作；

（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費用內(nèi)部審核、監(jiān)控機制，合理控制醫(yī)療費用；

（三）應(yīng)當(dāng)對參保人醫(yī)療費用單獨建賬，并按協(xié)議及時、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保醫(yī)療費用情況等有關(guān)信息；

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價管理政策；

（五）必須主動如實提供財稅醫(yī)療收費憑證、門診醫(yī)療費用明細清單或住院醫(yī)療費用逐日三級明細清單和社保經(jīng)辦機構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)；

（六）建立醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機構(gòu)開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費用，配合社保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會保險相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，機構(gòu)名稱、所有制形式、經(jīng)營類別（營利或非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、級別等登記項目發(fā)生變化，以及公立醫(yī)療機構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)的30個工作日內(nèi)，持書面申請和有關(guān)批準(zhǔn)文書原件、復(fù)印件等，到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)合并、分立，民營定點醫(yī)療機構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)需要歇業(yè)

3個月以上的，應(yīng)當(dāng)提前20個工作日向社保經(jīng)辦機構(gòu)書面報告，歇業(yè)期間暫停服務(wù)協(xié)議。

第十七條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議并取消定點資格：

（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以本機構(gòu)名義開展醫(yī)療服務(wù)的；

（四）為無定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供結(jié)算的；

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（五）新增定點醫(yī)療機構(gòu)自認定合格之日起3個月內(nèi)未按要求完成信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)或未簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的；

（六）社保經(jīng)辦機構(gòu)與服務(wù)協(xié)議期滿不再續(xù)簽，或因故提前終止服務(wù)協(xié)議的；

（七）停業(yè)；

（八）歇業(yè)期間未按規(guī)定報備的，或歇業(yè)6個月以上的；

（九）定點醫(yī)療機構(gòu)逾期未辦理登記項目變更手續(xù)的；

（十）協(xié)議期內(nèi)發(fā)生暫停服務(wù)協(xié)議或暫停撥付累計3次的；

（十一）違反第十三條的規(guī)定，經(jīng)責(zé)令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取消定點資格的情形。第十八條 社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)協(xié)議履行情況日常檢查機制。

定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情況的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)服務(wù)協(xié)議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等措施予以處理；對造成醫(yī)療保險基金損失的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失，并報同級人力資源和社會保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對社保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。

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第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)證由認定資格的社保經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保管、維護，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀；遺失或意外損毀應(yīng)及時向社保經(jīng)辦機構(gòu)報告予以更換。

定點醫(yī)療機構(gòu)證自服務(wù)協(xié)議期滿或被取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格之日起自然失效。

第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務(wù)協(xié)議等事項，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時向社會公布，并報同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（汕人社〔2014〕1號）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實施前已取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行至期滿。

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第五篇：深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

發(fā)布日期：2008-10-09

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深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

（2008年8月13日 深勞社規(guī)〔2008〕22號）

第一條 為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，維護參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)），是指經(jīng)市社會保險機構(gòu)確認的為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 市社會保險機構(gòu)負責(zé)本市定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫(yī)療機構(gòu)定期組織醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，對其執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議的情況進行監(jiān)督管理與考核。

第四條 醫(yī)院、門診部、社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站符合《辦法》第六十四條所規(guī)定條件的，可向市社會保險機構(gòu)申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)獨立核算的機構(gòu)或其注冊登記地址以外的分支機構(gòu)，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)單獨申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

企業(yè)事業(yè)單位對內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所室，除滿足前款規(guī)定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)。

第五條 醫(yī)療機構(gòu)符合下列條件的，在同一區(qū)域范圍內(nèi)可優(yōu)先確定為定點醫(yī)療機構(gòu)：

（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并正式投入運營半年以上的社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站和正式投入運營一年以上的其他醫(yī)療機構(gòu)；

（二）具有符合基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條 市社會保險機構(gòu)結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、社會醫(yī)療保險參保人數(shù)量及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息容量等對定點醫(yī)療機構(gòu)實行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)本身的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)半徑、服務(wù)效率、服務(wù)人群和費用發(fā)生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)為定點醫(yī)療機構(gòu)。

第七條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)于每年8月根據(jù)需要制定并公布新增定點醫(yī)療機構(gòu)的計劃，計劃應(yīng)包含新增定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、布局以及具體評定辦法等內(nèi)容。

醫(yī)療機構(gòu)申請定點資格的，應(yīng)于每年的9月向市社會保險機構(gòu)提出申請；市社會保險機構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體評定辦法的規(guī)定對新申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評定，根據(jù)綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫(yī)療機構(gòu)。

市社會保險機構(gòu)可根據(jù)本辦法和具體評定辦法的規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)的門診部或住院部單獨約定定點。

第八條 醫(yī)療機構(gòu)申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格應(yīng)向市社會保險機構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章的書面材料：

（一）《深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗原件，交復(fù)印件）；

（三）醫(yī)療機構(gòu)的等級審評文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料（驗原件，交復(fù)印件）；

（四）上醫(yī)療機構(gòu)基本情況（含上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標(biāo)識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料（驗原件，交復(fù)印件）。

本辦法第四條第二款規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復(fù)印件）。

《深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書》由市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一編制，網(wǎng)站下載。

第九條 市社會保險機構(gòu)按以下程序?qū)徍耍?/p>

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內(nèi)決定受理并發(fā)放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關(guān)人員對醫(yī)療機構(gòu)進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內(nèi)完成對醫(yī)療機構(gòu)的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達。

第十條 市社會保險機構(gòu)對已審批確認為定點醫(yī)療機構(gòu)建立并開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，簽訂《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，頒發(fā)統(tǒng)一制作的“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)在簽約工作完成后的一個月內(nèi)將新增定點醫(yī)療機構(gòu)的名單通過市社會保險機構(gòu)的網(wǎng)站或其他媒體向社會公布。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌，妥善維護，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)報告。

市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)終止或解除協(xié)議的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)在終止或解除協(xié)議的當(dāng)天收回標(biāo)牌。

第十二條 市社會保險機構(gòu)按照《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括以下主要條款：

（一）服務(wù)項目、科室及其他服務(wù)內(nèi)容；

（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法；

（三）醫(yī)療費用結(jié)算辦法和償付標(biāo)準(zhǔn)；

（四）違約責(zé)任；

（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認為需要約定的其他內(nèi)容。

第十三條 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責(zé)：

（一）建立本院醫(yī)療保險管理機構(gòu)，二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立獨立的醫(yī)療保險辦公室；500張床位以上醫(yī)療機構(gòu)配備醫(yī)療保險管理員3人，300張床位以上醫(yī)療機構(gòu)配備兩人；其他醫(yī)療機構(gòu)至少配備一人；

（二）明確本院醫(yī)療保險分管領(lǐng)導(dǎo)，制定相應(yīng)的院內(nèi)醫(yī)療保險管理制度，定期對醫(yī)院相關(guān)部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關(guān)規(guī)章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構(gòu)；

（三）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險標(biāo)識及醫(yī)療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結(jié)賬單、大型設(shè)備檢查治療申請單等；

（四）社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據(jù)單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準(zhǔn)確向社會保險機構(gòu)提供參保人醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息；

（六）實行門診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫(yī)療費用告知制度，在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險各項管理辦法的有關(guān)規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費用時核驗社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及地方補充醫(yī)療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；

（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》執(zhí)行，診療項目未經(jīng)申請準(zhǔn)入的，其費用不得記入醫(yī)療保險賬內(nèi)；市社會保險機構(gòu)對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用不予支付，已經(jīng)支付的費用予以追回；

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》各項條款。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)的資格和服務(wù)協(xié)議有效期不超過兩年。定點醫(yī)療機構(gòu)可在社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議期滿前兩個月內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構(gòu)可不予續(xù)簽。

第十五條 經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表、機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址以及合并或分立的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)變更之日起30個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件，到市社會保險機構(gòu)重新辦理變更登記手續(xù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險機構(gòu)自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療保險費用結(jié)算，并責(zé)令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會保險機構(gòu)按協(xié)議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（三）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標(biāo)準(zhǔn)，不按物價部門規(guī)定收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；

（六）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內(nèi)容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的；

（八）利用電腦系統(tǒng)盜用他人社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)的；

（十一）擅自為未取得定點醫(yī)療資格的下設(shè)或其他醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫(yī)療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉(zhuǎn)包或獨立經(jīng)營核算等方式的；

（十三）在廣告中將“社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院”與其他自費項目同時刊登，誤導(dǎo)醫(yī)療保險參保人的；

（十四）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。

第十七條 市社會保險機構(gòu)可與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)行為采取以下方式處理：

（一）追回違規(guī)金額并扣下違約金；

（二）對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)或部門，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫(yī)療保險定點資格3-12個月或取消社會醫(yī)療保險定點資格的處理；

（三）對被取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，自取消定點資格之日起兩年內(nèi)不予審批社會醫(yī)療保險定點資格；

（四）不予續(xù)簽定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停定點資格的，如需恢復(fù)定點資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構(gòu)自收到以上材料之日起進行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內(nèi)恢復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

逾期不提出恢復(fù)申請的，市社會保險機構(gòu)可取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第十九條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，也可與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等有關(guān)部門聯(lián)合進行監(jiān)督檢查。檢查方式有常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機構(gòu)社會醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時、如實提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)資料。

定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應(yīng)在市社會保險機構(gòu)監(jiān)督檢查參保人就醫(yī)行為時給予協(xié)助。

第二十條 市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的費用結(jié)算按《深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》執(zhí)行。

第二十一條 市社會保險機構(gòu)對執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策良好、信用好的定點醫(yī)療機構(gòu)予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定管理辦法》執(zhí)行。

參保人就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有第十六條規(guī)定情形的，可以進行舉報。舉報內(nèi)容經(jīng)市社會保險機構(gòu)查實的，應(yīng)當(dāng)按《深圳市社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條 本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕83號）自本辦法實施之日起廢止。