第一篇：定點醫療機構申請書

申 請 書

人力資源和社會保障局：

醫院于2010年12月18日經衛生局批準成立的一所現代化民營醫院。我院于2011年10月向衛生局提交由專科醫院變更為綜合醫院的變更材料，衛生局于2011年11月15日正式批準我院變更為綜合性醫院，為此我院特申請批準為城鎮基本醫療保險服務定點醫療機構，望予以批準。

請領導審批為盼！

此致

敬禮

醫院

2014.3.13

第二篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

尊敬的市合管中心領導：

你們好！

我是武廟鄉xx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在市衛生局、鄉衛生院的正確引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加公共衛生服務項目的初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點人群的隨訪、預防接種等；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農村合作醫療管理中心提出申請。望批準為感！

申請人：xxx

申請單位：簡陽市xx鄉xx村衛生室

二○一六年三月二十五日

第三篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

申請單位：x市四營鄉常泊洛村 申請日期： 2011年5月15日

新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，常泊洛村衛生室特向上級衛生主管部門申請校驗。現將我室基本情況介紹如下：

一、常泊洛村衛生室位于四營鄉常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛生干凈。

二、醫生馬翠，2010 年取得鄉村醫生資格證，多年實習和行醫，理論聯系實踐，積累了不少經驗，深受患者和廣大農民群眾滿意。

三、在市、縣、鎮、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件，規范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

第四篇：工傷康復定點醫療機構申請書

工傷康復定點醫療機構申請書

尊敬的社保局領導同志，您好：

XX醫院康復醫學科成立于2008年初，是祖國傳統醫學和現代新興康復醫療技術不斷發展融合的院內臨床重點學科，擁有5樓病房區和6樓1000平米寬敞明亮的治療大廳及90平米的殘疾兒童康復治療室，設置床位30張，實際開放床位40張，康復醫師7人，其中高級職稱1人，中級以上職稱4人，初級職稱2人，合理的醫師梯隊已明確形成。護士團隊10人，均為主管護師以上職稱，臨床護理工作經驗豐富。康復治療師共6人，涉及PT、OT、ST、理療等康復治療領域。目前現有治療手段及器械包括：最新投入使用的現代化高壓氧艙、沖擊波治療儀（針對骨系統慢性疼痛及骨折遲緩愈合）、中藥蒸汽治療、針灸、藥療、蠟療、超短波、牽引、等速肌力訓練、肩梯、股四頭肌訓練儀、踝關節訓練儀、關節松動訓練、減重訓練系統、電動站立床、牽引功能網架、作業治療、PT/OP訓練、平衡桿、上下階梯（雙向）、作業功能桌等一系列運動訓練、器械訓練等康復儀器。經過8年多的發展，我院康復醫學科已經成為本市及周邊地區較為規范的專業康復機構。目前，該科主要開展有運動系統疾患、神經系統疾患等多種方向的康復治療，能夠為工傷康復職工提供專科技術服務，并開展康復評定、運動治療、作業治療等各項康復醫療項目。康復科所屬的XX醫院也是一所老牌三級綜合性醫療機構，內、外科均能開展各種高、精、尖的治療及手術，能對康復醫學科給予最大的臨床支持與保障，為工傷患者提供從急救到康復治療一體化、無縫隙連接的專業醫療服務。院領導多次在院級重要會議中提出，下一步，將在康復醫學科投入大量的人、財、物，添加先進的康復治療器械，啟動“送出去，請進來”的人才培養計劃，積極申請工傷康復定點醫療機構，為工傷殘疾人員提供醫療康復、職業康復、心理康復，最大限度地恢復和提高其身體功能以及生活自理能力、勞動能力，讓其能回歸社會及工作崗位。

綜上，為貫徹落實國家康復醫學公共衛生服務項目，做好全市工傷意外后續康復工作，為社會、企業、傷殘職工排憂解難，我科特申請工傷康復定點醫療機構，望予以批準。請領導審批為盼！謝謝！

XX醫院康復醫學科

2016年8月

第五篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構

申

請

書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是南唐鄉南唐村衛生室，新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、南唐鄉南唐村衛生室位于南唐村東街，目前使用面積65平方米，五室分離，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生張永佳，身份證號***119，大專文化程度，2007年取得執業助理醫師資格證，至今已在臨床工作10年，自2009年底在衛生室工作以來，患者和廣大農民群眾普遍認可。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，以分級診療制度的總體思路和原則為大方向，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方用藥，按物價局規定合理收費，熱情周到服務。積極準確宣傳農合政策，協助搞好參合工作，努力提高轄區農民參合率，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻。

申請之后本衛生室承諾如下：

一、嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目依法執業，杜絕超范圍服務。

二、保證醫療文書客觀、真實、準確、及時、完整，當月補償明細認真公示。

三、認真核查參合農民信息，做到見證、見人、診斷后再開藥，杜絕套取基金行為。

四、嚴格執行國家基本用藥目錄，并由衛生院統一網上采購藥品，所購藥品及時上網入庫，并零差率銷售，診療過程中嚴格控激素、抗生素的用量。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請單位:翼城縣南唐鄉南唐村衛生室

申請人：張永佳

申請時間：2016年9月6日