第一篇：定點醫(yī)療機構(gòu)申請書(實例)

填寫說明

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構(gòu)不填寫。

三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)管理的部門。

四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格的意向。

五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門負責(zé)填寫。

六、醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：

1、執(zhí)業(yè)許可證副本；

2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費用、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

4、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

5、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

6、勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。

惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

申請單位：惠州市第九人民醫(yī)院

申請時間：2004年5月21日

惠州市勞動和社會保障局印制

定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

第二篇：定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

申 請 書

人力資源和社會保障局：

醫(yī)院于2010年12月18日經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)成立的一所現(xiàn)代化民營醫(yī)院。我院于2011年10月向衛(wèi)生局提交由專科醫(yī)院變更為綜合醫(yī)院的變更材料，衛(wèi)生局于2011年11月15日正式批準(zhǔn)我院變更為綜合性醫(yī)院，為此我院特申請批準(zhǔn)為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)，望予以批準(zhǔn)。

請領(lǐng)導(dǎo)審批為盼！

此致

敬禮

醫(yī)院

2014.3.13

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

尊敬的市合管中心領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

我是武廟鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。

我室在市衛(wèi)生局、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的正確引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加公共衛(wèi)生服務(wù)項目的初級保健，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識及重點人群的隨訪、預(yù)防接種等；我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提出申請。望批準(zhǔn)為感！

申請人：xxx

申請單位：簡陽市xx鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室

二○一六年三月二十五日

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

申請單位：x市四營鄉(xiāng)常泊洛村 申請日期： 2011年5月15日

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級衛(wèi)生主管部門申請校驗。現(xiàn)將我室基本情況介紹如下：

一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營鄉(xiāng)常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈。

二、醫(yī)生馬翠，2010 年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實習(xí)和行醫(yī)，理論聯(lián)系實踐，積累了不少經(jīng)驗，深受患者和廣大農(nóng)民群眾滿意。

三、在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。

四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

第五篇：工傷康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

工傷康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

尊敬的社保局領(lǐng)導(dǎo)同志，您好：

XX醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科成立于2008年初，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代新興康復(fù)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展融合的院內(nèi)臨床重點學(xué)科，擁有5樓病房區(qū)和6樓1000平米寬敞明亮的治療大廳及90平米的殘疾兒童康復(fù)治療室，設(shè)置床位30張，實際開放床位40張，康復(fù)醫(yī)師7人，其中高級職稱1人，中級以上職稱4人，初級職稱2人，合理的醫(yī)師梯隊已明確形成。護士團隊10人，均為主管護師以上職稱，臨床護理工作經(jīng)驗豐富。康復(fù)治療師共6人，涉及PT、OT、ST、理療等康復(fù)治療領(lǐng)域。目前現(xiàn)有治療手段及器械包括：最新投入使用的現(xiàn)代化高壓氧艙、沖擊波治療儀（針對骨系統(tǒng)慢性疼痛及骨折遲緩愈合）、中藥蒸汽治療、針灸、藥療、蠟療、超短波、牽引、等速肌力訓(xùn)練、肩梯、股四頭肌訓(xùn)練儀、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練儀、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、減重訓(xùn)練系統(tǒng)、電動站立床、牽引功能網(wǎng)架、作業(yè)治療、PT/OP訓(xùn)練、平衡桿、上下階梯（雙向）、作業(yè)功能桌等一系列運動訓(xùn)練、器械訓(xùn)練等康復(fù)儀器。經(jīng)過8年多的發(fā)展，我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科已經(jīng)成為本市及周邊地區(qū)較為規(guī)范的專業(yè)康復(fù)機構(gòu)。目前，該科主要開展有運動系統(tǒng)疾患、神經(jīng)系統(tǒng)疾患等多種方向的康復(fù)治療，能夠為工傷康復(fù)職工提供專科技術(shù)服務(wù)，并開展康復(fù)評定、運動治療、作業(yè)治療等各項康復(fù)醫(yī)療項目。康復(fù)科所屬的XX醫(yī)院也是一所老牌三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)，內(nèi)、外科均能開展各種高、精、尖的治療及手術(shù)，能對康復(fù)醫(yī)學(xué)科給予最大的臨床支持與保障，為工傷患者提供從急救到康復(fù)治療一體化、無縫隙連接的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。院領(lǐng)導(dǎo)多次在院級重要會議中提出，下一步，將在康復(fù)醫(yī)學(xué)科投入大量的人、財、物，添加先進的康復(fù)治療器械，啟動“送出去，請進來”的人才培養(yǎng)計劃，積極申請工傷康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、心理康復(fù)，最大限度地恢復(fù)和提高其身體功能以及生活自理能力、勞動能力，讓其能回歸社會及工作崗位。

綜上，為貫徹落實國家康復(fù)醫(yī)學(xué)公共衛(wèi)生服務(wù)項目，做好全市工傷意外后續(xù)康復(fù)工作，為社會、企業(yè)、傷殘職工排憂解難，我科特申請工傷康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)，望予以批準(zhǔn)。請領(lǐng)導(dǎo)審批為盼！謝謝！

XX醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

2016年8月