第一篇：溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)

溫州市人力資源和社會保障局 溫州市發(fā)展和改革委員會 溫州市衛(wèi)生局 溫州市市場監(jiān)督管理局 關(guān)于印發(fā)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理辦法（試行）》的通知

溫人社發(fā)〔2014〕382號

各縣（市、區(qū)）人力社保局、發(fā)改局、衛(wèi)生局、市場監(jiān)督管理局，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將修訂后的《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

溫州市人力資源和社會保障局 溫州市發(fā)展和改革委員會

溫州市衛(wèi)生局 溫州市市場監(jiān)督管理局

2014年12月10日

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）

第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求和參保人員利益，根據(jù)國家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 人力資源和社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、資格審核和評定等工作,并對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況實(shí)施監(jiān)督管理。

各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議和費(fèi)用結(jié)算，協(xié)助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核

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和監(jiān)督管理工作。

各人力社保信息管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息聯(lián)網(wǎng)接入申請的受理驗(yàn)收，協(xié)助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核、信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)測試和網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)督以及醫(yī)保費(fèi)用支付監(jiān)測等管理工作。

第三條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門（以下簡稱人力社保部門）資格審查確認(rèn)，與所屬轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 人力社保部門在資格審查確認(rèn)時應(yīng)遵循下列原則：

（一）總體規(guī)劃、布局合理，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)、公立與民營；

（二）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)要求，方便參保人員就醫(yī)；

（三）建立公平競爭機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

（四）注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

人力社保部門應(yīng)根據(jù)以上原則及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)容量等對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量實(shí)行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局、服務(wù)質(zhì)量以及參保人員需求變化等適時進(jìn)行調(diào)整。

第五條 依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的下列類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門執(zhí)業(yè)登記的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、婦幼保健院（所）；

（四）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（五）診所、中醫(yī)診所、中西醫(yī)結(jié)合診所、民族醫(yī)診所、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，放射、心電、病理等醫(yī)學(xué)診斷中心、護(hù)理院；

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（六）專科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分設(shè)機(jī)構(gòu)或協(xié)作機(jī)構(gòu)應(yīng)獨(dú)立申請定點(diǎn)資格，經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立獨(dú)立核算的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）應(yīng)獨(dú)立申請定點(diǎn)資格。

第六條 申請定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守國家、省和市有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、物價管理及藥品監(jiān)管等法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)和財(cái)務(wù)管理制度；

（二）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)總體布局要求；

（三）依法參加社會保險(xiǎn)，并按時足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)；

（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內(nèi)藥品品種數(shù)量占儲備藥品品種總量的比例，專科醫(yī)院達(dá)到60%以上，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到75%以上，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到80%以上；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按基層社區(qū)基本用藥目錄規(guī)定配備藥物。藥品進(jìn)、銷、存實(shí)行信息化管理。

（五）已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡稱《項(xiàng)目目錄》）內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目所占比例達(dá)到80%以上；

（六）臨床及輔助科室設(shè)置、人員配置及技術(shù)水平、備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設(shè)備及服務(wù)設(shè)施、信息系統(tǒng)等條件能滿足社會保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療需求及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算要求；

（七）具備獨(dú)立的信息管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應(yīng)的管理維護(hù)和操作人員；

（八）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一年以上，近一年內(nèi)未被人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、市場監(jiān)管、物價部門行政處罰過；

（九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場所使用權(quán)剩余時間必須在三年以上；

（十）同一法定代表人（投資者）主體的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)無因違規(guī)被查處或因違規(guī)解除、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的記錄；

（十一）本辦法第五條第（四）項(xiàng)涉及的各類門診部（中醫(yī)門診部除外）原則上應(yīng)提供全科醫(yī)療、內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等基本診療服務(wù)，相應(yīng)的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的診療項(xiàng)目，確保門診業(yè)務(wù)的開展并提供24小時接診服務(wù)。綜合門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部建筑面積不少于400平方米，中醫(yī)門診部、專科門診部建筑面

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積不少于300平方米；本辦法第五條第（五）項(xiàng)涉及的各類診所建筑面積不少于60平方米，上述分類的門診部、診所實(shí)行區(qū)域總量控制，試點(diǎn)先行，分批納入。

單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，場所使用面積不少于60平方米，本單位職工已依法參加社會保險(xiǎn)并按時足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)且職工人數(shù)在1000人以上。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本市重點(diǎn)民生建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)準(zhǔn)入條件予以適當(dāng)照顧。

（十二）營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格，應(yīng)執(zhí)行同等級非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格政策。

第七條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)人力社保部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

（三）《中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證》及復(fù)印件、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供稅務(wù)登記證副本及復(fù)印件；

（四）社會保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的依法參保繳費(fèi)證明；

（五）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的身份證及復(fù)印件；

（六）近一年內(nèi)未被衛(wèi)生計(jì)生、市場監(jiān)管、物價部門行政處罰的證明材料；

（七）科室設(shè)置材料，衛(wèi)生計(jì)生行政部門依法核發(fā)的醫(yī)師、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)檢等衛(wèi)生技術(shù)人員名冊，并提供相關(guān)人員資質(zhì)證書及復(fù)印件；

（八）已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（九）計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單、網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖；

（十）上一年度醫(yī)療費(fèi)收支情況和門診、住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量（包括門診人次數(shù)、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)際開放床位數(shù)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者平均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院床日醫(yī)療費(fèi)用等），新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供開設(shè)以來至申請醫(yī)保定點(diǎn)期間的醫(yī)療費(fèi)收支情況和門診住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供上一年度財(cái)務(wù)報(bào)表及國、地稅稅收入庫情況；

（十一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明材料（租賃合同）及復(fù)

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印件，營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；

（十二）人力社保部門所需的其它材料。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人力社保部門不受理其定點(diǎn)資格申請：

（一）申請材料不齊全或者不真實(shí)的；

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格執(zhí)行期不滿2年的；

（三）有重大違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的；

（四）兩年內(nèi)因“非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定”、“非醫(yī)學(xué)需要的人工終止妊娠”行為受行政處罰的；

（五）停業(yè)或歇業(yè)的。

第九條 人力社保部門在受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請后，應(yīng)根據(jù)本辦法第六條規(guī)定的條件對其進(jìn)行審核，在受理之日起30個工作日內(nèi)作出是否具備定點(diǎn)資格的確認(rèn)，并書面通知申請單位。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書有效期為三年，到期驗(yàn)證續(xù)效。

第十條 經(jīng)確認(rèn)具備定點(diǎn)資格并要求開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：

（一）組織醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的培訓(xùn)；

（二）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和工作制度，二級（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理科（室），并配備專職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)保管理的責(zé)任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員；

（三）按人力社保信息管理機(jī)構(gòu)的要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)改造、聯(lián)網(wǎng)設(shè)備和監(jiān)控設(shè)備的配置，并安排專人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行管理工作；

（四）建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料等醫(yī)保相關(guān)信息實(shí)行單獨(dú)管理；

（五）設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格。

第十一條 人力社保部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保信息管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)準(zhǔn)備工作進(jìn)行檢查驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收確認(rèn)具備開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)條件的，人力社保部門發(fā)文予以準(zhǔn)入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療

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服務(wù)協(xié)議，并與人力社保部門的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第十二條 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制的辦法、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。服務(wù)協(xié)議到期后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，解除或終止協(xié)議，須報(bào)人力社保部門備案。

第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單由人力社保部門向社會公布，并由人力社保部門向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和資格證書。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。

第十四條 取得定點(diǎn)資格的單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只可向本單位參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，不得向本單位外參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)。確有必要對外開展醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的，須經(jīng)人力社保部門審核批準(zhǔn)后，方可開展。

第十五條 經(jīng)人力社保部門批準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取購買專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的形式，為參保人員提供指定醫(yī)療服務(wù)。

第十六條 符合下列條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，經(jīng)人力社保部門審核確認(rèn)后，可納入其所屬的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)：

（一）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于同一財(cái)務(wù)核算單位；

（二）藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一配送；

（三）工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用；

（四）信息管理系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的條件發(fā)生變化，或出現(xiàn)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的合并、分立、機(jī)構(gòu)等級、單位名稱、地址、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、執(zhí)業(yè)范圍變更等情形的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化或批準(zhǔn)變更之日起15個工作日內(nèi)，攜帶有關(guān)批文到人力社保部門辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合定點(diǎn)資格條件或不按規(guī)定辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)的，—6—

由人力社保部門責(zé)令其限期整改，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付醫(yī)保費(fèi)用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時停業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)向人力社保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。停業(yè)六個月（含）以上的、或歇業(yè)、或被撤銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力社保部門取消其定點(diǎn)資格。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《項(xiàng)目目錄》，嚴(yán)格控制同類藥品中高價位藥品的比例，對參保人員因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，參保人員目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例應(yīng)控制10%以內(nèi)，超過10%須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條 參保人員就醫(yī)購藥，應(yīng)當(dāng)出示社會保障〃市民卡和醫(yī)療證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)校驗(yàn)社會保障〃市民卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費(fèi)。

就醫(yī)購藥必須實(shí)時刷卡結(jié)算，不實(shí)時刷卡結(jié)算（急診除外），醫(yī)保基金不予支付。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對外配處方的管理,參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供紙質(zhì)處方并在處方上加蓋外配處方專用章。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息管理，做好網(wǎng)絡(luò)和信息安全工作，并應(yīng)符合下列要求：

（一）與醫(yī)保專網(wǎng)連接的本地網(wǎng)絡(luò)應(yīng)與互聯(lián)網(wǎng)或其它網(wǎng)絡(luò)實(shí)行物理隔離。未經(jīng)許可，不得私自將其他網(wǎng)絡(luò)或分支機(jī)構(gòu)以任何方式聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保專網(wǎng)，不能擅自調(diào)整醫(yī)保接入設(shè)備的配置，不得在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。

（二）按照醫(yī)保信息系統(tǒng)技術(shù)要求和醫(yī)保政策的需求，及時做好與醫(yī)保實(shí)時支付結(jié)算系統(tǒng)的對接改造及升級工作，確保醫(yī)保交易結(jié)算的正常運(yùn)行。

（三）做好網(wǎng)絡(luò)和信息安全巡查，及時解決醫(yī)保交易信息故障并上報(bào)人力社保信息管理機(jī)構(gòu)備案；負(fù)責(zé)做好本單位醫(yī)保交易的信息應(yīng)急預(yù)案，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。

第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算實(shí)行總額預(yù)算控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)及按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額包干等相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦

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法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時傳遞醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十四條 人力社保部門應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立報(bào)銷支付審核監(jiān)管制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立報(bào)銷審核責(zé)任制，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。

第二十五條 人力社保部門成立由醫(yī)藥學(xué)專家組成的醫(yī)療技術(shù)鑒定小組，履行以下職能：

（一）為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定提供專業(yè)咨詢；

（二）為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；

（三）對有爭議的醫(yī)療行為進(jìn)行技術(shù)鑒定；

（四）其他相關(guān)職能。

第二十六條 人力社保部門建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)資格管理制度。按《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)資格管理辦法》取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”）可開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

未取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的非醫(yī)保醫(yī)師及因故暫停提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師，其為參保人員提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十七條 人力社保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級管理。

人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)管、物價監(jiān)督等行政部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會公布。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員應(yīng)積極配合，并如實(shí)提供相關(guān)材料。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由人力社保部門責(zé)令整改，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格3至12個月；拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（一）診治、記帳不校驗(yàn)醫(yī)療證、社會保障〃市民卡的；

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（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或掛床住院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機(jī)構(gòu)有條件診治的病人推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（四）不因病施治、重復(fù)檢查、超量配藥的；

（五）不執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)的，或營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行同等級非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格政策的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參保人員時，實(shí)行多套收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不事先告知或誘導(dǎo)參保人員使用較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的；

（六）藥品、醫(yī)療器械的購進(jìn)、儲存管理存在嚴(yán)重隱患的；

（七）將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品混淆的；

（八）藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符合本辦法第六條第（四）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定的；

（九）借故或拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點(diǎn)零售藥店購藥的；

（十）向患者提供假冒偽劣或過期藥品、藥械或醫(yī)用材料的；

（十一）內(nèi)設(shè)科（診）室承包或變相承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫(yī)保定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動的；

（十三）單位內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)人力社保部門批準(zhǔn)，向單位外參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的；

（十四）未按規(guī)定申報(bào)繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的；

（十五）未按規(guī)定要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)絡(luò)安全管理，篡改或偽造醫(yī)保交易數(shù)據(jù)，造成安全隱患和危害醫(yī)保交易的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由人力社保部門取消其定點(diǎn)資格；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金：

（一）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院涉及金額較大的；

（三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換成其他服務(wù)項(xiàng)目、其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保

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人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（四）惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（五）拒不配合人力社保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力社保信息管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

（六）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門注銷或吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；

（七）嚴(yán)重違反藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)的；

（八）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)人力社保部門責(zé)令整改而拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部門的行政處理決定的；

（九）經(jīng)營規(guī)模和基金結(jié)算金額明顯不匹配的；

（十）因“非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定”、“非醫(yī)學(xué)需要的人工終止妊娠”行為受到行政處罰的；

（十一）發(fā)生其他符合取消定點(diǎn)資格的行為。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停或取消定點(diǎn)資格的，人力社保部門向社會公告。其中被取消定點(diǎn)資格的，人力社保部門收回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議發(fā)生爭議的，可由雙方協(xié)商解決，也可提請人力社保部門協(xié)調(diào)解決。難以協(xié)調(diào)或協(xié)商解決的，可向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或向人民法院起訴。

第三十二條 本辦法由人力社保部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十三條 本辦法自發(fā)文之日起施行。《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（溫勞社醫(yī)〔2007〕210號）同時廢止。

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第二篇：成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

成都市勞動和社會保障局 成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理辦法》的通知

文

號：成勞社發(fā)〔2008〕130號

簽發(fā)單位：成都市勞動和社會保障局 簽發(fā)時間：2008-12-30

生效時間：2009-01-01 各區(qū)（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動保障）局、衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

成都市勞動和社會保障局 成都市衛(wèi)生局

成都市中醫(yī)管理局

二○○八年十二月三十日

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指本市行政區(qū)域內(nèi)符合本辦法規(guī)定的條件，經(jīng)勞動和社會保障行政部門審查確定的，為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條

勞動和社會保障行政部門確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則是：合理布局，方便就醫(yī)，擇優(yōu)定點(diǎn)，便于管理，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，保證醫(yī)

療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 市勞動和社會保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員數(shù)量和就診的需求，以及醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的容量等因素，統(tǒng)一確定各區(qū)(市)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批時間和審批數(shù)量。除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外，每年統(tǒng)一審批一次。

第五條 具備以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）依法取得年檢合格的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

和門診部；

（二）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（三）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；

（四）遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的管理制度，配有相應(yīng)的管理人員和設(shè)備；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門和藥品監(jiān)督部門檢查合格；

（六）近兩年無衛(wèi)生、藥品監(jiān)督和物價等相關(guān)部門的違規(guī)處罰，勞動保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格后滿兩年；

（七）員工按規(guī)定參加社會保險(xiǎn);

（八）綜合性醫(yī)院批準(zhǔn)床位在50張以上；專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)在30張以上；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不受床位限制。第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按勞動和社會保障行政部門關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批工作公告的規(guī)定，向勞動和社會保障行政部門提出申請。申請時應(yīng)提供以下材料：

（一）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；

（二）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照副本；

（三）單件（套）在5萬元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（四）上一診療服務(wù)數(shù)量統(tǒng)計(jì)表；

（五）上一有關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)情況表；

（六）服務(wù)能力介紹資料；

（七）衛(wèi)生行政部門出具的符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相關(guān)的證明材料；

（八）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還須提供經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的批文和證明材料；

（九）員工參加社會保險(xiǎn)的相關(guān)材料；

（十）勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。

第七條 五城區(qū)和高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保單位在本市行政區(qū)域外分支機(jī)構(gòu)所屬的職工醫(yī)院，由市勞動和社會保障行政部門受理審批；其余區(qū)（市）縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由其所在地勞動和社會保障行政部門受理審批，并報(bào)市勞動和社會保障行政部門備

案。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定提交申請材料或超過受理時限的，勞動和社會保障行政部門不予受理。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)程序?yàn)椋?/p>

（一）勞動和社會保障行政部門在決定受理申報(bào)前30日內(nèi)向社會公告；

（二）公告期滿后，由市和區(qū)（市）縣政府政務(wù)服務(wù)中心勞動保障窗口受理申報(bào)材料；

（三）勞動和社會保障行政部門組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場考查；

（四）勞動和社會保障行政部門按照本辦法規(guī)定的原則在受理申報(bào)材料后40個工作日內(nèi)作出審批決定，并向社會公布；

（五）市勞動和社會保障行政部門頒發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌。

第九條 取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《服務(wù)協(xié)議》）。

五城區(qū)和高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的本市行政區(qū)域外的職工醫(yī)院與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》；其余區(qū)（市）縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《服務(wù)協(xié)議》由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂。《服務(wù)協(xié)議》文本由市勞動和社會保障行政部門統(tǒng)一制定。內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及支付標(biāo)準(zhǔn)，保證金數(shù)額，違約責(zé)任等。對實(shí)行單病種付費(fèi)試點(diǎn)或定額結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在雙方協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須變更醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容的，須向原簽訂《服務(wù)協(xié)議》的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)考查確認(rèn)后重新簽訂《服務(wù)協(xié)議》。由區(qū)（市）縣重新簽訂《服務(wù)協(xié)議》的，須報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)合并、轉(zhuǎn)型，以及名稱和等級發(fā)生變化，應(yīng)及時持衛(wèi)生行政部門或主管部門的批文到所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批部門辦理相關(guān)變更手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和法人代表同時變更時須重新申請定點(diǎn)資格，原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書作廢。第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書有效期為兩年，到期驗(yàn)證續(xù)效。期滿前兩個月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向勞動和社會保障行政部門提出續(xù)效申請，逾期未提出續(xù)效申請的，暫停服務(wù)協(xié)議，中止基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；逾期兩個月未驗(yàn)證的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格失效，服務(wù)協(xié)議終止。

被撤銷、注銷或停業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所持《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和標(biāo)牌自動失效，勞動和社會保障行政部門予以收回。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作；嚴(yán)格遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)；嚴(yán)格按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付或不予支付的診療項(xiàng)目和藥品，應(yīng)當(dāng)征求參保人員的意見，并由參保人員簽字確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用逐日或一日清單制。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查和審核時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合，并有義務(wù)提供診治資料及相關(guān)賬目清單，不得弄虛作假。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為的，由勞動保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處罰：

（一）將不符合住院條件的參保人員收治入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院；

（二）違反診療項(xiàng)目、藥品使用范圍與價格政策和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目；

（三）參保病人與非參保病人在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)上標(biāo)準(zhǔn)不一致；

（四）將應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入統(tǒng)籌基金支付范圍；

（五）不按參保人員實(shí)際病情提供醫(yī)療服務(wù)或超出協(xié)議約定的服務(wù)范圍；

（六）多記、虛記費(fèi)用，串換藥品或診療項(xiàng)目，提供虛假證明或憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（七）不按規(guī)定驗(yàn)證患者身份，導(dǎo)致冒名就診、掛名住院；

（八）拒不配合勞動和社會保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書資料；

（九）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為。

第十四條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，結(jié)算費(fèi)用。對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況定期檢查和審核，對違反規(guī)定的費(fèi)用，不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回。

第十五條 勞動和社會保障行政部門應(yīng)定期或不定期組織有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行檢查考核。對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本辦法第十三條規(guī)定的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動和社會保障行政部門根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十條和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第二十八條的規(guī)定進(jìn)行處理。

第十六條 本辦法自2009年1月1日起施行。成都市勞動局成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局《關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法〉的通知》（成勞社發(fā)〔2006〕45號）同時廢止。

醫(yī)院醫(yī)保科工作計(jì)劃2010年12月15日》文章簡介：《醫(yī)院醫(yī)保科工作計(jì)劃》

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我

《醫(yī)院醫(yī)保科工作計(jì)劃》《其他范文》

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一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大

為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負(fù)總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會。業(yè)務(wù)院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各臨床科室相應(yīng)成立了以科主任為組長，護(hù)士長為副組長的工作小組，來負(fù)責(zé)本科醫(yī)保、農(nóng)合工作的全面管理，重點(diǎn)負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實(shí)施及獎懲制度落實(shí)工作。

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報(bào)、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學(xué)生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫(yī)院的運(yùn)作模式，積極投身到醫(yī)保活動中來。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)

為使醫(yī)保、農(nóng)合病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)”，我院一是在院外公布了醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。三是全面推行住院病人費(fèi)用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫(yī)保帳目實(shí)行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費(fèi)。在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會制定了醫(yī)保管理處罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，總結(jié)分析近期工作中存在的問題，把各項(xiàng)政策措施落到實(shí)處。為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補(bǔ)償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。五是醫(yī)院職工開展星級服務(wù),刷卡制度,以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評.為將醫(yī)保工作抓緊抓實(shí)，醫(yī)院結(jié)合工作實(shí)際，一是我院制訂了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理規(guī)章制度，有定期考評醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等）工作計(jì)劃，并定期進(jìn)行考評，制定改進(jìn)措施。二是加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，進(jìn)行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫(yī)保科一律不予審批。加強(qiáng)對科室收費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴(yán)肅處理，并予以通報(bào)和曝光。今年我科未出現(xiàn)大的差錯事故，全院無大的違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象。

三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。

新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，正因?yàn)閷τ卺t(yī)保工作有了一個正確的認(rèn)識，全院干部職工都積極投身于此項(xiàng)工作中，任勞任怨，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

我科分管副科長定期下病房參加晨會，及時傳達(dá)新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交 給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運(yùn)作，凈化了醫(yī)療不合理的收費(fèi)行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。

在辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)和參合農(nóng)民手續(xù)的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保職工和參合農(nóng)民宣傳，講解醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合的有關(guān)政策，各項(xiàng)補(bǔ)助措施，認(rèn)真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。醫(yī)保運(yùn)行過程中，廣大參保、參合患者最關(guān)心的是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償問題。本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，我科工作人員嚴(yán)格把關(guān)，友情操作，實(shí)行一站式服務(wù)，當(dāng)場兌現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，大大提高了參保滿意度。

四、工作小結(jié)

通過我科工作人員及全院相關(guān)工作人員的共同努力，認(rèn)真工作，誠心為患者服務(wù)，圓滿完成了年初既定各項(xiàng)任務(wù)。2009年收治醫(yī)保、居民醫(yī)保住院病人 余人，總費(fèi)用 萬余元。接待定點(diǎn)我院的離休干部 人、市級領(lǐng)導(dǎo)干部 人，傷殘軍人 人。2009年我院農(nóng)合病人 人，總費(fèi)用 萬元，發(fā)生直補(bǔ)款 萬元，大大減輕了群眾看病負(fù)擔(dān)。

今年在醫(yī)保、農(nóng)合工作中做的比較好的科室有： ；做的比較好的醫(yī)生有：

我院醫(yī)保農(nóng)合工作在開展過程中，得到了市醫(yī)保局、衛(wèi)生局、合管辦領(lǐng)導(dǎo)及工作人員的大力支持再加上我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保農(nóng)合工作得以順利進(jìn)行。在2011年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農(nóng)合實(shí)施規(guī)定的具體細(xì)則不夠明確，軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大；全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。

在今后的工作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善各項(xiàng)制度，本文來自:長大導(dǎo)航應(yīng)用文【http://

第三篇：汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

關(guān)于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理辦法的通知

汕人社?2014?1號

各區(qū)縣人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，市社保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2014年1月3日

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)?1999?14號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會保障行政部門審核確定，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：方便參保人就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)

—1—

成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；分級審核，充分調(diào)動基層管理部門積極性，形成科學(xué)合理的管理局面。

第四條 經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。其中，中央、省、市屬和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)資格。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。可以為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門（急）診服務(wù)；

（二）門診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。可以為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）持有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上；

（二）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市有關(guān)主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策；

（四）建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定；

（五）依法全員參加社會保險(xiǎn)并繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。

（六）按規(guī)定配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員。不同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少應(yīng)配備的醫(yī)務(wù)人員如下：

1、門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，下同）至少6名、注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少8名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名，其他醫(yī)技人員若干名。

其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應(yīng)

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配備注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士。

2、住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第一注冊執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少20名、注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少30名、藥學(xué)技術(shù)人員至少6名，其他醫(yī)技人員至少10名。

其中，屬于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，第一注冊地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少5名，注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少3名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名、其他醫(yī)技人員若干名。

第七條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)如實(shí)提交以下資料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復(fù)印件；《組織機(jī)構(gòu)代碼證》原件及復(fù)印件；開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供醫(yī)院等級評審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門確認(rèn)其醫(yī)院等級證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料；

（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（四）上一業(yè)務(wù)收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》）；

（五）申請時本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的應(yīng)作標(biāo)識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準(zhǔn)的價格等材料復(fù)印件）；

（六）社會保險(xiǎn)登記證原件及復(fù)印件，參加社會保險(xiǎn)人員名冊；

（七）人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，其申請不予受理：

（一）不符合申請定點(diǎn)資格條件或申請資料不齊全、不真實(shí)的；

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格未滿2年的；

（三）涉嫌違法違規(guī)，正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的。

第九條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)，依照本辦法的規(guī)定，向市或區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請資格認(rèn)定。市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請后，組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，同時征求同級衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見，在20個工作日內(nèi)做出初步審核意見，將擬確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單同時在市和區(qū)（縣）人力資源和社

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會保障行政部門網(wǎng)站公示10個工作日，公示期滿，沒有異議或有異議經(jīng)核實(shí)異議不成立的，作出正式書面決定并通知申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條 經(jīng)區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門向市人力資源和社會保障行政部門備案。屬于住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市人力資源和社會保障行政部門確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)牌由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一制作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在市人力資源和社會保障行政部門網(wǎng)站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)服務(wù)標(biāo)牌懸掛在明顯位置。

第十一條 經(jīng)審核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與本市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

簽訂協(xié)議和費(fèi)用審核支付辦法由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定公布。

第十二條 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)質(zhì)量保證金核撥辦法。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期為2年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議。雙方解除協(xié)議時，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須報(bào)市人力資源和社會保障行政部門備案。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)對參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按協(xié)議及時、準(zhǔn)確地向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價管理政策。其中，營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者時，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于同級別的物價部門批準(zhǔn)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者時，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于一級非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格時，應(yīng)明確收治參保人的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)審核的市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門、價格行政主管部門及對應(yīng)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須如實(shí)提供醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級明細(xì)清單，并提供查詢服務(wù)，按協(xié)議及時

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與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第十六條 具備門診特定病種鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門診特定病種鑒定小組，加強(qiáng)對門診特定病種鑒定工作的的管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定責(zé)任心強(qiáng)、醫(yī)療水平高的副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)門診特定病種鑒定工作。門診特定病種診斷結(jié)論應(yīng)由相關(guān)專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經(jīng)該科科室主任審核。對符合條件的參保人，由鑒定醫(yī)生在其門診病歷上擬定治療方案備查。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊登記地址以外的，或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)資格，單獨(dú)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別（營利/非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院等級等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的30個工作日內(nèi)，持書面變更申請、變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到批準(zhǔn)其資格的人力資源和社會保障行政部門辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更的資料同時抄送市人力資源和社會保障行政部門。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請定點(diǎn)資格。

第十九條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定，加強(qiáng)對參保人醫(yī)療費(fèi)用的審核，按時足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，并做好統(tǒng)計(jì)和定期上報(bào)工作。

第二十條 市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門要按照“誰審批、誰負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。市人力資源和社會保障行政部門不定期對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，并會同有關(guān)單位開展綜合考評工作。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議扣除服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由審核部門取消其定點(diǎn)

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資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身原因在獲取定點(diǎn)資格之日起6個月內(nèi)未完成與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的；

（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的；

（五）綜合考評不合格或協(xié)議期內(nèi)2次發(fā)生暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的；

（六）《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第94號令）等法律法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的其他情形。

第二十四條 本辦法實(shí)施前已經(jīng)取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，由市人力資源和社會保障行政部門依照本辦法規(guī)定的管理權(quán)限，屬區(qū)（縣）管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2014年12月31日前移交區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門管理。

第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條 本辦法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期屆滿，經(jīng)評估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。

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第四篇：汕頭基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求,按本辦法規(guī)定與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 市、區(qū)（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負(fù)責(zé)本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為實(shí)施行政處罰。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請受理、準(zhǔn)入評估、協(xié)商簽約、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等具體工作。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（三）堅(jiān)持公平、公正、公開，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，并建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；

（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，從遞交申請資料之日起計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策應(yīng)當(dāng)具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)資格或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的，不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診服務(wù)；

（二）門診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第八條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)

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醫(yī)院、專科醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門診部及其他分支機(jī)構(gòu)（除分院外），可以申請門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部、專科疾病防治所（站）等可以申請門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（四）堅(jiān)持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以申請門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，承擔(dān)參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復(fù)印件；

（三）《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復(fù)印件，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》的原件、復(fù)印件；

（四）申報(bào)住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門出具的確認(rèn)等級證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級證明材料；

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（五）上一業(yè)務(wù)收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》）；

（六）營業(yè)場所房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同的原件、復(fù)印件；

（七）大型儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的應(yīng)作標(biāo)識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準(zhǔn)的價格等材料復(fù)印件）；

（九）屬營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)；

（十）其它依法需要提供的相關(guān)證明材料。

第十條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的申請流程，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準(zhǔn)，申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：中央、省、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格。

協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂并對外公布。

第十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。

考察評估的流程包括現(xiàn)場考察、專家評估、協(xié)商談判、社會公示等環(huán)節(jié)。具體流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定公布。

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第十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（下稱服務(wù)協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年。

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費(fèi)方式、結(jié)算流程、違約情形、違約責(zé)任、協(xié)議時效、爭議處理等等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議范本由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，報(bào)市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執(zhí)行。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自簽訂服務(wù)協(xié)議之日起30日內(nèi)應(yīng)向市衛(wèi)生計(jì)生部門申請確定病種分值權(quán)重分配系數(shù)。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；

（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)對參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按協(xié)議及時、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價管理政策；

（五）必須主動如實(shí)提供財(cái)稅醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級明細(xì)清單和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)；

（六）建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)名稱、所有制形式、經(jīng)營類別（營利或非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、級別等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)的30個工作日內(nèi)，持書面申請和有關(guān)批準(zhǔn)文書原件、復(fù)印件等，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請定點(diǎn)資格。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要歇業(yè)

3個月以上的，應(yīng)當(dāng)提前20個工作日向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面報(bào)告，歇業(yè)期間暫停服務(wù)協(xié)議。

第十七條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議并取消定點(diǎn)資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)，并以本機(jī)構(gòu)名義開展醫(yī)療服務(wù)的；

（四）為無定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；

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（五）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自認(rèn)定合格之日起3個月內(nèi)未按要求完成信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)或未簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的；

（六）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)協(xié)議期滿不再續(xù)簽，或因故提前終止服務(wù)協(xié)議的；

（七）停業(yè)；

（八）歇業(yè)期間未按規(guī)定報(bào)備的，或歇業(yè)6個月以上的；

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的；

（十）協(xié)議期內(nèi)發(fā)生暫停服務(wù)協(xié)議或暫停撥付累計(jì)3次的；

（十一）違反第十三條的規(guī)定，經(jīng)責(zé)令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的情形。第十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)協(xié)議履行情況日常檢查機(jī)制。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情況的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)服務(wù)協(xié)議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等措施予以處理；對造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失，并報(bào)同級人力資源和社會保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據(jù)社會保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

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第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證由認(rèn)定資格的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀；遺失或意外損毀應(yīng)及時向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告予以更換。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證自服務(wù)協(xié)議期滿或被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格之日起自然失效。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務(wù)協(xié)議等事項(xiàng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向社會公布，并報(bào)同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（汕人社〔2014〕1號）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行至期滿。

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第五篇：溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法

溫勞社醫(yī)〔2007〕209號

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，根據(jù)國家、省、市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門（以下簡稱勞動保障部門）資格審查確認(rèn)，與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)保非處方藥、外配處方藥購買以及指定開展的其他醫(yī)保服務(wù)的藥品零售企業(yè)。

第三條零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格由勞動保障部門審查確認(rèn)。勞動保障部門在資格審查確認(rèn)時應(yīng)遵循下列原則：

（一）總體規(guī)劃、布局合理、擇優(yōu)選擇；

（二）保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；

（三）引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；

（四）方便參保人員購藥，有利于規(guī)范醫(yī)保管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

勞動保障部門應(yīng)根據(jù)以上原則及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)容量等對定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量實(shí)行總量控制，并根據(jù)定點(diǎn)零售藥店的布局、服務(wù)質(zhì)量以及參保人員需求變化等進(jìn)行調(diào)整。

第四條申請定點(diǎn)資格的零售藥店應(yīng)具備下列條件：

（一）符合醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)總體布局要求；

（二）持有《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》；

（三）取得《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證證書，并按照規(guī)定實(shí)施；

（四）依法參加社會保險(xiǎn)和勞動用工備案登記，并按時足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)藥品監(jiān)管、物價等法律法規(guī)和政策，建立完善的內(nèi)部管理制度，能確保藥品質(zhì)量，無假冒偽劣藥品銷售行為；

（六）具有與藥品經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的穩(wěn)定的營業(yè)場所、倉儲設(shè)施，營業(yè)面積（不含辦公、倉庫用房）達(dá)到100平方米（含）以上，設(shè)置專供醫(yī)保服務(wù)的區(qū)域和結(jié)算窗口，具備24小時提供服務(wù)的能力，有明顯的夜間售藥標(biāo)志和售藥窗口，營業(yè)時間有執(zhí)業(yè)（中）藥師或從業(yè)（中）藥師審核和調(diào)配處方；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品與自費(fèi)藥品進(jìn)行分類管理，儲備藥品中，醫(yī)保藥品品種數(shù)量占儲備藥品品種總量比例，西藥達(dá)到70%以上，中成藥達(dá)到60%以上；

（八）具備獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應(yīng)的管理維護(hù)人員；

（九）配備2名（含）以上藥師（其中至少1名為執(zhí)業(yè)藥師），并能保證在營業(yè)時間內(nèi)為參保人員提供服務(wù)；

（九）正式營業(yè)一年以上且年?duì)I業(yè)額不少20萬元。

第五條愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門書面提出定點(diǎn)資格申請，并提供以下材料：

（一）《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》及復(fù)印件；

（二）《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》及復(fù)印件；

（三）社會保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、勞動保障部門出具的用工備案登記表、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的依法參保繳費(fèi)證明材料；

（四）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件；

（五）執(zhí)業(yè)（中）藥師注冊證、從業(yè)（中）藥師資格證、營業(yè)人員職業(yè)資格證書、健康證明及復(fù)印件；

（六）藥品監(jiān)管、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（七）經(jīng)營藥品品種、價格和上一業(yè)務(wù)收支情況證明材料清單；

（八）營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明材料及復(fù)印件；

（九）勞動保障行政部門所需的其他材料。

第六條連鎖經(jīng)營的零售藥店，由各零售藥店獨(dú)立申請定點(diǎn)零售藥店資格。

第七條零售藥店有下列情形之一的，勞動保障部門不受理其定點(diǎn)資格申請：

（一）申請材料不齊全或者不真實(shí)的；

（二）被取消定點(diǎn)零售藥店資格不滿1年的；

（三）有重大違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的；

（四）停業(yè)或歇業(yè)的。

第八條勞動保障部門在受理零售藥店的申請后，應(yīng)根據(jù)本辦法第四條規(guī)定的條件對其進(jìn)行審核，在受理之日起60個工作日內(nèi)作出是否具備定點(diǎn)資格的確認(rèn)，并書面通知申請單位。

定點(diǎn)資格的有效期為3年。本辦法施行前已取得定點(diǎn)資格的零售藥店，其定點(diǎn)資格有效期自本辦法施行之日起計(jì)算。有效期滿前，零售藥店應(yīng)向勞動保障部門提出重新確認(rèn)定點(diǎn)資格的申請。

第九條經(jīng)確認(rèn)具備定點(diǎn)資格并要求開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：

（一）組織醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的培訓(xùn)；

（二）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理內(nèi)部機(jī)構(gòu)和工作制度，并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的管理人員；

（三）按勞動保障部門的要求建立獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并提供聯(lián)網(wǎng)接口；

（四）建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，對提供醫(yī)保非處方藥、外配處方藥購買的藥品等醫(yī)保相關(guān)信息實(shí)行單獨(dú)管理；

（五）設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢與投訴電話，藥品實(shí)行明碼標(biāo)價并按規(guī)定分類擺放，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品有明顯提示標(biāo)記。

第十條勞動保障部門應(yīng)會同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對零售藥店的準(zhǔn)備工作進(jìn)行檢查驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收確認(rèn)具備開展醫(yī)保購藥服務(wù)條件后，零售藥店應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并與勞動保障部門的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。納入定點(diǎn)零售藥店范圍后，零售藥店應(yīng)根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)的購藥服務(wù)。

第十一條服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制的辦法、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。服務(wù)協(xié)議到期后，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議、解除或終止協(xié)議，應(yīng)向勞動保障、藥品監(jiān)管部門備案。

第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，定點(diǎn)零售藥店的名單由勞動保障部門向社會公布，并由勞動保障部門向定點(diǎn)零售藥店發(fā)放統(tǒng)一制作的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌和資格證書。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在本單位顯著位置懸掛定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并妥善保留，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。

第十三條定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)資格的條件發(fā)生變化，或出現(xiàn)經(jīng)工商部門、藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的合并、分立、類別性質(zhì)、單位名稱、地址、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、經(jīng)營范圍變化或

變更等情形的，應(yīng)在發(fā)生變化或批準(zhǔn)變更之日起15個工作日內(nèi)向勞動保障部門重新辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)。

定點(diǎn)零售藥店不符合定點(diǎn)資格條件或不按規(guī)定辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)的，由勞動保障部門責(zé)令其限期整改，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付醫(yī)保費(fèi)用。拒不整改或整改不符合要求的，由勞動保障部門取消其定點(diǎn)資格。

第十四條定點(diǎn)零售藥店臨時停業(yè)的，應(yīng)在5個工作日內(nèi)向勞動保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。停業(yè)六個月（含）以上的、或歇業(yè)、或被撤銷的零售藥店，勞動保障部門取消其定點(diǎn)資格。

第十五條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員提供購買外配處方藥和醫(yī)保非處方藥服務(wù)。

定點(diǎn)零售藥店提供外配處方藥購買服務(wù)時，接收的醫(yī)保外配處方應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)師開具、簽名并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方專用章。定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)社會保障卡、醫(yī)療證和外配處方，詢問病情并指導(dǎo)用藥，售藥后在處方上簽字。外配處方應(yīng)保存2年以上。

定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保非處方藥購買服務(wù)時，應(yīng)核對參保人員的社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、卡、證相符。售藥后應(yīng)在其醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。未在醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本上記錄上述購藥明細(xì)的，購藥發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。

第十六條定點(diǎn)零售藥店工作人員開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，應(yīng)先向勞動保障部門備案，并取得服務(wù)資格。未取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的人員為參保人員提供購藥服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十七條定點(diǎn)零售藥店的計(jì)算機(jī)管理應(yīng)符合下列規(guī)定：

（一）計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)符合《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算審核計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)醫(yī)院系統(tǒng)接口規(guī)范》的規(guī)定；

（二）計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)應(yīng)通過專線與勞動保障部門計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)時聯(lián)網(wǎng)，零售藥店計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)不得接入互聯(lián)網(wǎng)；

（三）實(shí)時聯(lián)網(wǎng)的設(shè)備應(yīng)符合《實(shí)時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)設(shè)備配置要求》；

（四）計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)勞動保障部門的要求及時修改調(diào)整；

（五）應(yīng)配備信息管理人員，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的管理和維護(hù)，并按《溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算審核計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)醫(yī)院系統(tǒng)接口規(guī)范》要求及時、準(zhǔn)確地向勞動保障部門傳輸相關(guān)信息。

第十八條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時傳遞醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法撥付給定點(diǎn)零售藥店。

第十九條勞動保障、藥品監(jiān)管、物價部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會公布。

勞動保障、藥品監(jiān)管、物價部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查時，定點(diǎn)零售藥店和有關(guān)人員應(yīng)積極配合，并如實(shí)提供相關(guān)材料。

第二十條勞動保障部門對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行審查，并實(shí)行信用等級管理。信用等級具體管理辦法由勞動保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

第二十一條勞動保障部門應(yīng)建立定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)預(yù)留保證金制度。保證金的預(yù)留、兌付數(shù)額與定點(diǎn)醫(yī)療零售藥店的審查及信用評定結(jié)果掛鉤。

第二十二條定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反

規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由勞動保障部門責(zé)令整改，并可暫停或取消相關(guān)責(zé)任人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障部門暫停或取消零售藥店定點(diǎn)資格：

（一）不校驗(yàn)社會保障卡、醫(yī)療證的；

（二）不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品的，或無處方配（售）處方藥的；

（三）涂改或偽造外配處方的；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率不符合規(guī)定的；

（五）將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品混淆的；

（六）不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（七）向參保患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（八）以醫(yī)保定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動的；

（九）未按規(guī)定申報(bào)繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)或辦理勞動用工備案登記的；

（十）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第二十二條定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由勞動保障部門取消其定點(diǎn)資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金：

（一）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（三）惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（四）未按規(guī)定參加定點(diǎn)零售藥店審查或不按規(guī)定提交年審相關(guān)材料的；

（五）信用等級被評為最低一檔等級的；

（六）未在規(guī)定時間內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂或續(xù)簽協(xié)議的；

（七）被藥品監(jiān)管部門或工商部門注銷或吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；

（八）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，經(jīng)勞動保障部門責(zé)令整改而拒不整改，或經(jīng)整改仍不符合要求的，或拒不履行勞動保障部門的行政處理決定；

（九）發(fā)生其他符合取消定點(diǎn)資格的行為。

第二十四條定點(diǎn)零售藥店被暫停或取消定點(diǎn)資格后，勞動保障部門應(yīng)向社會公告。零售藥店被取消定點(diǎn)資格后，勞動保障部門應(yīng)收回定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌。

第二十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議發(fā)生爭議的，可由雙方協(xié)商解決，也可提請勞動保障部門協(xié)調(diào)解決。難以協(xié)調(diào)或協(xié)商解決的，可向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或向人民法院起訴。

第二十六條本辦法自發(fā)文之日起施行。