第一篇：南昌市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

南昌市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方：南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處

乙方： ；（）級（）等 綜合（專科）

為促進(jìn)社會保障事業(yè)健康發(fā)展，保障基本醫(yī)療保險參保人的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金的使用安全，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，按照《中華人民共和國社會保險法》、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 本協(xié)議服務(wù)人群包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人、城鎮(zhèn)居民（大學(xué)生）基本醫(yī)療保險參保人、南昌地區(qū)單獨統(tǒng)籌管理的離休干部和建老人員，以下統(tǒng)稱參保人。

第二條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定和省市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第三條 甲乙雙方要建立健全內(nèi)部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

第四條 甲乙雙方均有教育、督促各自工作人員和參保人自覺遵守醫(yī)療保險各項規(guī)定的義務(wù)；雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。第五條 甲乙雙方應(yīng)共同確保醫(yī)保基金的使用安全，共同維護(hù)好參保人的合法利益，促進(jìn)社會保障事業(yè)健康發(fā)展。

第二章 基礎(chǔ)管理

第六條 甲方應(yīng)及時向乙方通報基本和大病醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程等情況，及時向乙方提供參保人與醫(yī)療有關(guān)的醫(yī)保待遇信息，協(xié)助乙方解決醫(yī)保工作運行中遇到的問題。

第七條 乙方須制定與醫(yī)療保險政策相適應(yīng)的管理辦法，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，設(shè)立醫(yī)保管理部門，配備醫(yī)保專職管理人員；經(jīng)常性的開展醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，配合甲方做好各項醫(yī)保工作。

第八條 乙方應(yīng)在顯要位置懸掛統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)銅牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”、“醫(yī)療保險投訴箱”，公示醫(yī)療保險門診、住院就醫(yī)流程和醫(yī)療服務(wù)價格，公布甲乙雙方咨詢投訴電話，出入院窗口應(yīng)開設(shè)醫(yī)保即時結(jié)算專用窗口。

第九條 乙方在住院病區(qū)的“住院病人一覽表”和“床頭卡”上應(yīng)有明顯的醫(yī)保類別標(biāo)示。

第十條 乙方應(yīng)根據(jù)《江西省基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法》要求，積極配合甲方做好定崗醫(yī)師管理工作。

第十一條 乙方的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)必須與甲方的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)鏈接，須按規(guī)定支付醫(yī)保結(jié)算接口信息系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)費用，確保網(wǎng)絡(luò)的暢通。

第十二條 乙方有關(guān)處方、病歷等醫(yī)療文書的書寫和管理及藥品的使用規(guī)則應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

第三章

就醫(yī)管理

第十三條 乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規(guī)收費。

第十四條 乙方必須建立健全參保人就醫(yī)身份確認(rèn)制度。參保人就診時，乙方須對參保人的身份進(jìn)行核對識別，就診參保人所持醫(yī)保卡須與本人相符。乙方應(yīng)為住院參保人填寫《南昌市醫(yī)療保險參保人住院身份確認(rèn)表》，表格應(yīng)張貼參保人的身份證復(fù)印件，騎縫處加蓋主治醫(yī)師處方章。

第十五條 參保人辦理入院手續(xù)時，乙方應(yīng)主動提醒其出示醫(yī)保卡，并為其辦理刷卡入院手續(xù)。當(dāng)網(wǎng)絡(luò)異常、信息異常、醫(yī)保卡損壞等原因無法判斷其身份時，乙方應(yīng)為參保人以醫(yī)保身份先行辦理入院，同時指導(dǎo)參保人盡快辦理更換醫(yī)保卡或查找醫(yī)保卡不正常的原因，在48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）排除異常情況的，乙方須為參保人補刷醫(yī)保卡，并將刷卡前的醫(yī)療費用并入本次住院費用之中。第十六條 乙方為參保人接診治療時，用藥必須與診斷相符。第十七條 乙方應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，滿足參保人員外配處方要求。參保人員要求到甲方定點零售藥店購藥品時，乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十八條 乙方在為離休干部、建老人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和省市有關(guān)規(guī)定。

第十九條 乙方應(yīng)免收離休干部、建老人員的掛號費和診查費，對離休干部、建老人員的檢查、治療、取藥等醫(yī)療行為提供優(yōu)先服務(wù)。第二十條 乙方應(yīng)根據(jù)特殊病管理要求，做好參保人特殊病門診申請和醫(yī)療的宣傳指導(dǎo)及服務(wù)工作。特殊病門診用藥，原則上每次開具藥量不超過15天；確因參保人行動不便等特殊情況，在乙方相關(guān)管理部門審批后，最長不超過30天的用量。

第二十一條 乙方應(yīng)充分利用參保人在其他同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢驗項目結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查診斷報告。乙方對于參保人十五天內(nèi)再次在乙方重復(fù)住院的，原則上不得重復(fù)進(jìn)行非常規(guī)檢查。第二十二條 乙方在收取參保人住院押金時，原則上不超過預(yù)計總費用的40％。

第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則

（一）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地以外地區(qū)進(jìn)行治療的情況：

1、乙方必須是三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2、乙方經(jīng)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥；

3、本地?zé)o條件檢查或治療的疾病。

（二）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的情況：

1、參保人需進(jìn)行生命支持治療的，可由高等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往低等級醫(yī)院；

2、針對傳染病等專科性質(zhì)的疾病，可由綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院；

3、低等級醫(yī)院可以轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院。

（三）乙方不可將參保人轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的情況：

1、本院有能力醫(yī)治的疾病；

2、同等級、同性質(zhì)醫(yī)院之間不能相互轉(zhuǎn)院。

第二十四條 參保人出院帶藥時，乙方應(yīng)按以下原則執(zhí)行：

（一）急性病帶藥不得超過3天的藥量（除最小包裝外）；

（二）慢性病限帶不超過15天藥量。

第二十五條 乙方應(yīng)及時為十五天內(nèi)再次住院治療的參保人提供并指導(dǎo)填寫《南昌市醫(yī)療保險醫(yī)保病人十五日內(nèi)再次住院申請表》，告知辦理程序；甲方須及時審核并辦理審批手續(xù)。

第二十六條 乙方須按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的補充通知》（洪醫(yī)險字【2010】27號）規(guī)定，及時為外傷參保人辦理入院手續(xù)，并在48小時內(nèi)將外傷病案報甲方備案。甲方對乙方上報的外傷病案進(jìn)行排外審查，對需作進(jìn)一步排外調(diào)查核實的病案及時通知乙方作相應(yīng)處理；對明顯不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的外傷病例，乙方應(yīng)按自費病人辦理入院，不得按醫(yī)保病人刷卡入院。

第二十七條 乙方為便于參保人了解用藥、治療和費用發(fā)生情況，須向住院參保人提供紙質(zhì)醫(yī)療信息日清單或配備醫(yī)療信息查詢平臺。乙方必須向出院的參保人提供出院小結(jié)、費用清單和發(fā)票等材料。第二十八條 乙方必須實時、真實、準(zhǔn)確上傳參保人門診、住院的就醫(yī)信息；乙方應(yīng)按照《疾病分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)（ICD10）》準(zhǔn)確對應(yīng)書寫出院診斷并如實上傳。

第四章 藥品、診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

第二十九條

乙方應(yīng)按照《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品指南》（2010版）、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》（贛人社發(fā)[2011]35號）（下簡稱三大目錄）等文件規(guī)定為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)優(yōu)先選擇和合理使用三大目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。

第三十條 乙方在使用“三大目錄”范圍外的藥品、診療項目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須先告知參保人，在征得參保人或家屬同意自費并簽字后方能執(zhí)行（急診重癥病人搶救期間除外）。未按規(guī)定使用自費項目發(fā)生的醫(yī)療費用按《關(guān)于調(diào)整完善南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的通知》（洪醫(yī)改【2001】01號）執(zhí)行，即：相關(guān)費用的50%由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)將參保人自費簽字單存放在住院病歷中保存。第三十一條 乙方應(yīng)本著保基本、重療效的原則按類別配備藥品，原則上目錄內(nèi)藥品備藥率必須達(dá)80%以上。同類藥品在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，乙方應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價格較低的品種。乙方不得以某些目錄內(nèi)藥品不在備藥范圍為由要求參保人到門診或外院購藥。第三十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定使用限制性藥品；超出限制范圍使用的，按照目錄外藥品使用的管理規(guī)定執(zhí)行。

第五章 結(jié)算管理

第三十三條

甲方與乙方的醫(yī)療費用結(jié)算按照《南昌市人民政府關(guān)于印發(fā)南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用支付管理試行辦法的通知》（洪府發(fā)[2013]5號）、《南昌市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》（洪府廳發(fā)[2012]166號）、《南昌地區(qū)離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理實施細(xì)則（試行）》（洪府發(fā)[2007]14號）、《關(guān)于調(diào)整江西省精神病院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院結(jié)算辦法》（洪人社字【2011】321號）、《關(guān)于基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的補充通知》（洪醫(yī)險字【2010】27號）、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用定額結(jié)算實施細(xì)則》（洪勞社醫(yī)字[2008]25號）、《關(guān)于妥善解決建老人員和抗美援朝復(fù)轉(zhuǎn)軍人醫(yī)療和有關(guān)待遇的意見》（洪勞社醫(yī)字【2005】10號）等文件執(zhí)行。

第三十四條 乙方必須嚴(yán)格按照《南昌市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》（洪府廳發(fā)[2012]166號）規(guī)定，執(zhí)行基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險及時結(jié)算，即：參保人在乙方發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用和大病保險統(tǒng)籌費用由甲方與乙方按醫(yī)保政策結(jié)算，個人自付費用由參保人支付。第三十五條 城鎮(zhèn)居民（大學(xué)生）基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次 元。

第三十六條 乙方須在每月的前五個工作日內(nèi)將參保人上月的醫(yī)療費用明細(xì)表報送甲方，甲方在收到乙方相關(guān)費用明細(xì)報表之日起的20個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作，在5個工作日內(nèi)向財政部門請款，財政部門款項到位后即時撥付。

第三十七條 參保人在乙方發(fā)生的普通門診、特殊病門診及按床日付費的精神病住院費用，甲方按審核費用的94%撥付給乙方，剩余的6%作為服務(wù)質(zhì)量保證金預(yù)留，服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年終考核情況再予撥付。

第三十八條 離休干部、建老人員的門診及住院醫(yī)療費用結(jié)算實行按項目付費的結(jié)算方法，甲方按審核費用的90%撥付給乙方，剩余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金預(yù)留，服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年終考核情況再予撥付。

第三十九條 甲方在為乙方月預(yù)結(jié)算住院費用時，對于乙方上傳診斷存在差異的，將按比例暫緩結(jié)算。

第四十條 乙方對甲方審核撥付的費用有異議的，可書面向甲方提出復(fù)核申請。

第四十一條 乙方為參保人住院期間開具的屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的外購藥品、外院檢查等費用，應(yīng)納入?yún)⒈Ｈ水?dāng)次住院費用中一并結(jié)算；應(yīng)納入而未納入的，甲方按規(guī)定為參保人零星報銷，實際報銷費用在乙方結(jié)算費用中抵扣。

第四十二條 參保人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)自醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會或司法鑒定作出最終鑒定結(jié)論之日起七日內(nèi)告知甲方。因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其引發(fā)的后遺癥所需要的醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第四十三條 乙方因名稱、地址、法人發(fā)生變更時，須及時向行政部門申報變更手續(xù)；在辦理變更手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方暫停結(jié)算。

第六章 監(jiān)督管理與違約責(zé)任

第四十四條 甲乙雙方應(yīng)建立溝通協(xié)商、配合和相互監(jiān)督的服務(wù)與管理機(jī)制。甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。乙方有權(quán)向甲方提出合理化建議，監(jiān)督甲方人員的工作行為。

第四十五條 乙方應(yīng)按照定崗醫(yī)師的有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)管理措施，加強(qiáng)對定崗醫(yī)師的管理，積極配合甲方共同做好定崗醫(yī)師的管理工作。

第四十六條 為切實維護(hù)參保人合法利益，搭建醫(yī)、患、保三方協(xié)調(diào)溝通平臺，甲方派遣定點機(jī)構(gòu)駐院代表必須嚴(yán)格執(zhí)行《駐院代表管理暫行辦法》的各項規(guī)定，公平公正的開展工作；乙方必須積極主動支持、配合駐院代表對定點機(jī)構(gòu)的各項稽核管理工作，并提供必要的工作條件。

第四十七條 甲方工作人員有下列行為的，乙方有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，并視情節(jié)輕重提請相關(guān)部門進(jìn)行處理：

（一）未及時將醫(yī)療保險政策、管理制度及操作規(guī)程變化等情況告知乙方；未按協(xié)議規(guī)定時限進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算；為醫(yī)療費用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理條件；因甲方原因?qū)е碌尼t(yī)療費用結(jié)算錯誤；

（二）工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣；不按程序、不依法依規(guī)辦理業(yè)務(wù)；擅自參加乙方組織的外出考察、參觀活動；公務(wù)活動接受禮金和各種有價證券；利用職務(wù)之便，謀取私利，吃、拿、卡、要、報以及其他違紀(jì)行為；

（三）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失；貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金以及其他違法行為。

第四十八條 乙方有下列行為之一的，甲方可予以約談、警告并督促限期整改：

（一）未按規(guī)定確認(rèn)患者身份的；

（二）在參保人支付個人醫(yī)療費用時，不支持參保人自愿選擇個人賬戶支付的；

（三）不實時、真實上傳參保人相關(guān)醫(yī)療信息的；

（四）醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)與甲方不匹配，影響就醫(yī)的；

（五）不配合甲方日常監(jiān)管工作，不及時提供原始憑證或相關(guān)材料的；

（六）不及時為符合出院條件的參保人辦理出院手續(xù)，或以種種理由理由要求未達(dá)到出院指征的住院參保人辦理出院的；

（七）乙方制定的內(nèi)部管理規(guī)定與醫(yī)保政策相悖的；

（八）其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，情節(jié)輕微未造成嚴(yán)重后果的。第四十九條 乙方有下列行為之一的，甲方在執(zhí)行基本醫(yī)療保險結(jié)算時，予以采取扣除相應(yīng)分值、不予支付違規(guī)費用及違規(guī)費用的三倍扣除：

（一）發(fā)生冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院所產(chǎn)生的醫(yī)療保險費用的；

（二）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，過度檢查、過度治療、過度護(hù)理；違反用藥管理規(guī)定超量、超范圍、超適應(yīng)癥用藥；

（三）將三大目錄外的藥品、診療項目串換成醫(yī)療保險可支付的，及其它不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍產(chǎn)生費用，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（四）違反轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（五）通過采取篡改、偽造醫(yī)療文書或者其他違規(guī)手段造成醫(yī)療保險基金損失的；

（六）其它違反醫(yī)療保險政策造成醫(yī)保基金損失的。

第五十條 乙方有下列行為之一的，甲方視違規(guī)嚴(yán)重程度分別給予乙方通報批評、停止執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1--6個月、扣除當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量保證金、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；情節(jié)特別嚴(yán)重，造成惡劣影響的，提請人力資源和社會保障行政部門取消醫(yī)保定點資格；涉嫌違法犯罪的，提請司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（一）協(xié)議期內(nèi)警告約談兩次及以上整改不到位或拒不整改的；

（二）違反協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人騙取醫(yī)療保險基金的；

（三）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點機(jī)構(gòu)使用或者代非定點機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金進(jìn)行結(jié)算的；

（四）以減免門檻費、治療費等方式誘導(dǎo)不需住院的參保人住院治療，變相套取醫(yī)療保險基金的；

（五）被行政主管部門注銷或吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證的；

（六）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（七）被媒體曝光，造成惡劣社會影響的；

（八）通過采取欺詐、偽造疾病醫(yī)療文書或者其他違規(guī)手段，騙取醫(yī)療保險基金的；

（九）其它違反醫(yī)保政策造成醫(yī)療保險基金重大損失，情節(jié)十分惡劣，后果特別嚴(yán)重的。

第七章 附 則

第五十一條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方可以通過協(xié)商解決；難以達(dá)成共識的，由甲乙雙方各自的上級行政主管部門協(xié)調(diào)解決；協(xié)調(diào)不能解決的，可通過法律途徑解決。第五十二條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日。本協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可續(xù)簽本協(xié)議。

第五十三條 本協(xié)議履行期間，國家有關(guān)法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止本協(xié)議；本協(xié)議履行期間，如乙方的名稱、地址、服務(wù)內(nèi)容和法定代表人等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方，并向行政部門申報變更手續(xù)。第五十四條 本協(xié)議如有未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

第五十五條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方法定代表人（或授權(quán)代表人）簽字并加蓋公章之日起生效。

甲方：南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處 乙方：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽 章）（簽 章）

授權(quán)代表人（簽名）： 授權(quán)代表人（簽名）： 年 月 日 年 月 日

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：_________

乙方：_________（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條　甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機(jī)通訊費用（網(wǎng)絡(luò)費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條　乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_________日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條　乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知乙方；如甲方超時限未答復(fù)視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十七條　乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條　報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合gmp標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用。

第五章　費用給付

第三十一條　甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第三十二條　乙方應(yīng)在每月_________日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進(jìn)行審核。

第三十三條　甲方定期對門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

第三十六條　甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在償付時扣除違約金額，并報有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報。

第三十七條　乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條　實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條　甲方應(yīng)在接到乙方費用申報_________天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年_________月_________日前結(jié)清。

第六章　爭議處理

第四十條　本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附　則

第四十一條　本協(xié)議有效期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止（1年）。

第四十二條　協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_________日通知對方。

第四十四條　協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條　本協(xié)議一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第三篇：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（試行）

甲方： 地址：

郵政編碼： 聯(lián)系電話：

乙方: 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：1

撫順市社會保險事業(yè)管理局

2016年1月 為保證基本醫(yī)療保險制度實施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《遼寧省基本醫(yī)療保險管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國家、省以及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)基本醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)。

第二條 乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括：本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，異地就醫(yī)的參保人員。

第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍，包括：門診、門診特殊病等醫(yī)療服務(wù)，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目。

第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。

第五條 甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）及時向乙方通報基本醫(yī)療保險法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理，完善付費方式及結(jié)算辦法，及時審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用。

（三）組織乙方與基本醫(yī)療保險管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第六條 乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）建立健全醫(yī)療保險管理服務(wù)部門，配備專職管理人員，明確并履行管理職責(zé)，配合甲方開展醫(yī)療保險管理工作。

（二）為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并合規(guī)收費。采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。

（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料，即時傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的真實、準(zhǔn)確、完整。

第七條 本協(xié)議確定的量化指標(biāo)與人社局組織的考核掛鉤，甲方結(jié)合對乙方的考核實行分級評價與分級管理。

第八條 甲方應(yīng)當(dāng)通過媒體、政府網(wǎng)站、服務(wù)場所等向社會開展醫(yī)療保險政策宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位臵懸掛由甲方制發(fā)的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳基本醫(yī)療保險主要政策、就醫(yī)流程。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。

第九條 甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費用進(jìn)行實時監(jiān)控。

甲方定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。

乙方應(yīng)當(dāng)對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢 問當(dāng)事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。

第二章 就醫(yī)管理

第十條 社會保障卡和醫(yī)療保險病歷本是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。

參保人員就醫(yī)時（包括掛號、記賬收費、出入院和轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對其身份與社會保障卡進(jìn)行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。

第十一條 乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。

乙方應(yīng)當(dāng)做到上傳信息一致，病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。

第十二條 乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。

第十三條 乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。

第十四條 乙方制定門診特殊病種臨床指南，確定專門的科室及專職醫(yī)生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫(yī)療服務(wù)，并建立專門的檔案，單獨保管特病處方、病志，嚴(yán)格按照特病藥品和診療目錄合理檢查治療。第十五條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診結(jié)算清單，建立自費項目參保人員知情確認(rèn)制度。

第十六條 參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個人承擔(dān)的費用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。其余費用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。

第十七條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并公布，設(shè)立基本醫(yī)療保險投訴箱，對參保人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時核實情況予以處理。

第三章 藥品和診療項目管理

第十九條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本省制定的醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)。超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費用，甲方不予支付。

第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展醫(yī)療保險服務(wù)的需要調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。

第二十一條 乙方對參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費用，甲方不予支付。

第二十二條 乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)和核定價格后，可申請進(jìn)入醫(yī)療保險用藥范圍，并限于乙方內(nèi)部使用，其費用甲方按規(guī)定予以支付。

第二十三條 乙方工作人員開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診 治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辨證施治原則合理用藥。

乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。

第二十四條 乙方的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，對部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，最多不超過15日用量，應(yīng)在處方上注明理由。

第二十五條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實完整的藥品、醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進(jìn)日期。

第二十六條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各項化驗、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。所作檢查應(yīng)保存電子版原件至少兩年。特殊檢查項目主要診斷陽性率應(yīng)達(dá)到 75 %以上。

第四章 醫(yī)療費用結(jié)算

第二十七條 乙方應(yīng)當(dāng)按照省（自治區(qū)、直轄市）和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格收費標(biāo)準(zhǔn)及其說明等規(guī)定進(jìn)行收費。未經(jīng)衛(wèi)生計 生部門和價格主管部門批準(zhǔn)的項目不得收費。

乙方經(jīng)衛(wèi)生計生和價格主管部門批準(zhǔn)的新收費項目，應(yīng)當(dāng)憑批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料向甲方申請，未經(jīng)同意的，其費用甲方不予支付。

第二十八條 乙方應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關(guān)規(guī)定，藥品銷售價格不得高于進(jìn)價的15%，嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標(biāo)準(zhǔn)或分解收費。

第二十九條 乙方應(yīng)當(dāng)在每月初10個工作日內(nèi)將上月參保人員的結(jié)算信息、醫(yī)療費用結(jié)算申報匯總表向甲方申報。

第三十條 甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按規(guī)定對乙方申報費用進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)及時告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在5個工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費用。

甲方可采取隨機(jī)抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，對抽查中查實的違規(guī)費用，甲方可予以拒付。

第三十一條 甲方對乙方申報并經(jīng)審核通過的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)向乙方支付應(yīng)付金額的90%，剩余的10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)考核結(jié)果支付。

第三十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲方拒付的醫(yī)療費用，乙方 應(yīng)當(dāng)及時作相應(yīng)財務(wù)處理。

第三十三條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)本協(xié)議條款及參保人員滿意度調(diào)查等，對乙方為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)及費用情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與質(zhì)保金返還掛鉤。

第三十四條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。

在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的認(rèn)定之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第五章 信息管理

第三十五條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責(zé)，合理設(shè)臵管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第三十六條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。

未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保定點結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。

第三十七條 雙方應(yīng)當(dāng)遵守本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信 息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度。

乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，按甲方要求規(guī)范填寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。

第三十八條 雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應(yīng)急預(yù)案。在故障排除前，乙方應(yīng)當(dāng)實行手工結(jié)算，保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。

第六章 違約責(zé)任

第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請社會保險行政部門督促甲方整改：

（一）未及時告知乙方醫(yī)療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的；

（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算，或設(shè)臵不合理條件的；

（三）工作人員違反《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。

第四十條 乙方發(fā)生下列情況但未造成醫(yī)療保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停結(jié)算等處理：

（一）未按本協(xié)議要求落實管理措施的；

（二）未及時、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求提供資料的；

（三）未落實參保人員知情權(quán)，不向其提供費用明細(xì)清單等資料的；

（四）未及時查處參保人員投訴和社會監(jiān)督反應(yīng)問題的。第四十一條 乙方發(fā)生下列情形導(dǎo)致增加費用，并申報費用結(jié)算的，甲方可對乙方作出拒付費用等處理：

（一）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費用的。

（二）將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的。

（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)。

（四）門診特殊病、門診統(tǒng)籌患者年底集中開藥的。

（五）其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

（六）其他違反本協(xié)議約定的行為。

第四十二條 乙方發(fā)生本協(xié)議第四十一條中行為，情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會影響的，甲方可對乙方作出通報批評、暫停結(jié)算等處理。

第四十三條 乙方發(fā)生第四十一條中行為，性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保險基金損失和嚴(yán)重社會影響，或發(fā)生下列情形的，甲方可對乙方作出終止協(xié)議處理。情節(jié)嚴(yán)重，造成基金損失，依法移送人力資源和社會保障行政部門處罰。觸犯法律的，由行政主管部門移送司法機(jī)關(guān)處 罰。

（一）暫停結(jié)算期間未及時、有效整改的；

（二）內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；

（三）收到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行許可證》處罰的；

（四）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。

（五）代不具備醫(yī)保定點結(jié)算資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用申報結(jié)算的行為。

第四十四條 乙方藥品銷售價格高于進(jìn)價15%的部分，甲方予以5倍拒付。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可對乙方做出暫停結(jié)算或終止協(xié)議等處理。

第四十五條 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方提請行政部門進(jìn)行行政處罰。

第七章 附則

第四十六條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。

協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)及時告知甲方。

第四十七條 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第四十八條 協(xié)議期間，乙方發(fā)生違反本協(xié)議第四十三條情形的，自甲方書面通知之日起終止協(xié)議；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方；本協(xié)議期滿前 天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考核情況，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定并通知乙方。

中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫(yī)。

第四十九條 本協(xié)議有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。

第五十條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報同級社會保險行政部門備案。

甲方： 乙方：（簽章）

法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日

第四篇：南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法[定稿]

南寧市人民政府辦公廳

關(guān)于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算 辦法》等八個基本醫(yī)療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診 療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理辦法》、《南寧市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費用支付暫行辦法》和《南寧市機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫(yī)療保險配套文件印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真組織實施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)社會保險行政部門的有關(guān)規(guī)定，以及《南寧市城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險辦法》（南府發(fā)〔2012〕44號）和《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》

—1—（南府發(fā)〔2012〕45號）精神，為加強(qiáng)和規(guī)范南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門確定定點資格，并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和 人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)簽訂定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人 員提供醫(yī)療保險就醫(yī)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 以下經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）駐邕及市屬各高等院校、中專技校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；

（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外有償服務(wù)的部隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)具備以下條件：

（一）符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

（二）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審資格或符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審標(biāo)準(zhǔn)。

（三）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)、南寧市有關(guān)的政策、法律、法規(guī)，建立健全完善的 醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)章制度。

（四）建立與基本醫(yī)療保險管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；具備與人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)信息系 統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行的條件和能力。

—2—

（五）提出申請定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在統(tǒng)籌地區(qū)所在地開展正常醫(yī)療服務(wù)2年以上（中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道 衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）不受時間限制），且在2年內(nèi)無勞動用工、社會保障、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān) 督和工商管理方面的不良記錄；并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)場所使用面積、科室設(shè)置、人員配置及技術(shù)水平、藥品備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設(shè)備及 服務(wù)設(shè)施等條件符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的要求，能確保參保人員的基本醫(yī)療需求。

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)。

（八）開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)場所使用面積2000平方米以上；開展綜合門診醫(yī)療服 務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)場所使用面積300平方米以上，在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名以上；民族醫(yī)門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療服務(wù)場所使用面積符合衛(wèi)生部門的規(guī)定要求。

從提交申請材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限3年以上。

（九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證或上崗資格；計算機(jī)技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)的職業(yè)培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格，持證上崗。

（十）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法與本單位建立勞動關(guān)系的職工簽訂勞動合同，參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

（十一）民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)須取得工商行政管理部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。

（十二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策、法規(guī)，熟悉基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定。

（十三）社會保險行政部門規(guī)定的其他條件。

—3—

第五條 符合本辦法第四條規(guī)定的條件，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在每年6月或12月的1-10日向市、縣社會保險行政部門提出申請，并提供以下材 料：

（一）南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請；

（二）南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表；

（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》（私營和個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》、《法定代 表人證》、《收費許可證》、《稅務(wù)登記證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；

（四）軍隊（武警部隊）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部 隊事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單 位有償收費許可證》、法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療儀器、設(shè)備目錄，診療項目目錄及收費價格，藥品品種目錄及價格；

（六）上醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營情況，主要包括：可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、門診人次、住院人次、次均門診費用、次均住院費用等；

（七）獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審資格或符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（八）食品藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的醫(yī)療管理制度和有關(guān)內(nèi)部管理制度，執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理制度相關(guān)的管理和工作制度；

（十）醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員花名冊和按時足額繳納社會保險費的證明材料；

（十一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法與建立勞動關(guān)系的員工簽訂的勞動合同；

（十二）醫(yī)類、護(hù)類、藥類技術(shù)人員的職稱證明或執(zhí)業(yè)資格證書

—4— 材料，計算機(jī)技術(shù)人員參加培訓(xùn)合格的證明材料 ；

（十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；

（十四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)設(shè)立的批復(fù)；

（十五）報送申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件；

（十六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址平面圖（標(biāo)明清楚所在區(qū)域周邊路段名稱、標(biāo)志性建筑物名稱及臨近的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）（用A4紙制作）；

（十七）社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。

第六條 市（縣）社會保險行政部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請材料后，申請材料符合要求的，由市（縣）社會保險行政部 門會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督管理部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)等有關(guān) 人員組成實地考查組，對申請定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實地考查。市（縣）社會保險行政部門根據(jù)申報材料和實地考 查情況報告，對申請定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評審，將擬確定為定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會公示。符合規(guī)定的確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并發(fā)給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書。

第七條 根據(jù)管理服務(wù)的需要，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)分別與具備定點醫(yī)療機(jī) 構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議后，發(fā)放“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療 保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。

服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等；

網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議內(nèi)容包括：安全防護(hù)、規(guī)范使用等。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故暫停醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，須提前1個月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意后方可暫停服務(wù) 協(xié)議；未經(jīng)同意不得隨意停止為參保人員提供基本醫(yī)療保險診療服務(wù)。

第八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定

—5— 點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”資格標(biāo)牌，設(shè)立社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān) 督電話和意見簿或投訴箱，并向社會公示。

第九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議后，按協(xié)議約定的時間，開通醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。如在協(xié)議約定的時間內(nèi)未能為參保人員提供基本醫(yī)療保險診療服務(wù)的，社會保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)與其終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，并報社會保險行政部 門備案。

第十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變更的，應(yīng)自變更之日起15個工作日內(nèi)持新舊《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及變更申請到社會保險行政部門辦理變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變 更手續(xù)的，暫停服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址發(fā)生變更的，視為自動放棄定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，應(yīng)自變更 之日起15個工作日內(nèi)持相關(guān)證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格手續(xù)。

第十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，依法收費”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目的 規(guī)定，禁止重復(fù)掛號、分解處方、開人情方和大處方。

（二）嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術(shù)設(shè)備檢查，對特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院，按規(guī)定辦理審批手續(xù)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行物價管理部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收 費范圍，或以其它名義分解收費項目。

—6—

（五）對診治中必須使用自費項目、自費藥品以及進(jìn)行特殊檢查特殊治療的，應(yīng)事先征得患者的同意。

第十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購 藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十三條 對參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定給予結(jié)算；不符合的，不得納入基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍。

第十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用單獨建帳，建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與金保 工程社會保險管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)參保人員醫(yī)療消費信息的實時傳送、實時審核。有 義務(wù)按要求及時、準(zhǔn)確地向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料、帳目清單及參保人員醫(yī)療 費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點資格實行年檢制度。每年8月1日至10月31日為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規(guī)定對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年檢；在規(guī)定時間內(nèi)不參加年檢或年檢未通過的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)不再與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。當(dāng)年取得定 點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需參加當(dāng)年年檢。

第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，積極配合社會保險經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)共同做好各項管理工作，并接受社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第十七條 社會保險行政部門會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等有關(guān)部門，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢 查。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反國家、自治區(qū)及我市衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等政

—7— 策規(guī)定的，由有關(guān)部門按 照有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行查處。違反服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議規(guī)定的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人力資源社會保障 信息化綜合管理機(jī)構(gòu)按照協(xié)議進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

第十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：

（一）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；

（二）允許使用醫(yī)療保險基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費的醫(yī)療費用；

（三）向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)；

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方或醫(yī)療費用票據(jù)等材料套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；

（五）采用虛假廣告宣傳或減免應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院或掛 床住院；

（六）采取醫(yī)患串通冒名住院，偽造醫(yī)學(xué)文書或證明材料，虛報醫(yī)療費用，虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等手段騙取醫(yī)療保險 基金；

（七）醫(yī)囑與實際檢查、治療或檢查、治療與病情不符；

（八）利用醫(yī)保專用線路為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用醫(yī)療保險基金進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié) 算；

（九）以其他手段套騙（盜）取基本醫(yī)療保險基金；

（十）將科（診）室或分支機(jī)構(gòu)以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保 險卡刷卡服務(wù)；

（十一）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和嚴(yán)重違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處罰；

（十二）違反藥品和物價管理規(guī)定或?qū)⒈Ｈ藛T就醫(yī)收費采取價格歧視；

（十三）被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過校驗仍提供醫(yī)療服 務(wù)；

（十四）違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響，—8— 在內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)或受到相關(guān)部門處罰；

（十五）以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行違規(guī)廣告宣傳；

（十六）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有上述行為之一的，由有關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行查處。違反服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安 全管理協(xié)議的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

第十九條 被取消定點資格的，由社會保險行政部門收回其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，2年內(nèi)不受理其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 資格的申請，同時向社會公示；被終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，同時向社會公示。

第二十條 本辦法自印發(fā)之日起實施。

—9—

第五篇：阿拉善盟城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

附件2

阿拉善盟城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一章 總 則

第一條、為了加強(qiáng)和規(guī)范我盟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)?1999?14號），特制定本辦法。

第二條、本辦法所稱的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)各級人力資源和社會保障行政部門審查確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條、各級人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請、資格審核、評定和審批工作。并對醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會保險政策情況實施監(jiān)督管理。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并對其履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行日常管理和考核，對其違規(guī)行為實施相應(yīng)處理。

第四條、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：保障參保人員基本醫(yī)療需求，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中蒙醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，建立公平競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2第九條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點，須填寫《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》，連同提供的材料一并報送人力資源和社會保障行政部門。人力資源和社會保障行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書面申請及相關(guān)材料進(jìn)行初審，符合本辦法第五條的予以受理。

第十條、人力資源和社會保障行政部門在受理后組織醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點資格進(jìn)行實地檢查。申報醫(yī)院應(yīng)予以配合，拒不配合的，取消申報資格。

第十一條、人力資源和社會保障部門根據(jù)本辦法規(guī)定的資格條件，在現(xiàn)場檢查后，經(jīng)相關(guān)會議研究后并在人力資源和社會保障網(wǎng)上公示無異議的，辦理審批手續(xù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息中心對獲得定點資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理相關(guān)醫(yī)療保險信息軟件的聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。對無定點審批手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息中心不予辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。

申請盟直定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按要求在盟行政服務(wù)大廳辦理申請和獲批手續(xù)。

第十二條、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，統(tǒng)一頒發(fā)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第四章 要 求

第十三條、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。在此期間如遇政策調(diào)整等特殊情況，還可簽訂補充協(xié)議。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報人力資源和社會保障行政部門備案。

第十四條、參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十五條、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立職工基本醫(yī)療保險管理組織，指定一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)此項工作，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息，并按照醫(yī)療保險規(guī)定，做好以下工作：

（一）建立基本醫(yī)療保險管理組織，配備專職醫(yī)療保險管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，定期自查和考核。

（二）在本單位顯著位置懸掛《阿拉善盟城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞；對優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施、常用藥品及收費項目價格進(jìn)行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（三）對參保人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

（四）根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

（六）在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)認(rèn)真核驗就診人員的病歷、醫(yī)療保險證及社會保障卡（以下統(tǒng)稱“證、卡”），6

（十三）將基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目和服務(wù)設(shè)施串換成其他診療項目和服務(wù)設(shè)施，采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的；

（十四）將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的；

（十五）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十六）內(nèi)被醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報處理2次以上的；（十七）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)被撤銷、關(guān)閉等情形的；（十八）受到社會保障行政部門責(zé)令限期整改處理，整改期滿仍不合格的；

（十九）被衛(wèi)生行政管理部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》以及被工商部門吊銷營業(yè)執(zhí)照的；

（二十）嚴(yán)重違反醫(yī)療保險有關(guān)法規(guī)政策的其他行為。第十八條、取消定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得重新申請定點資格。

第十九條、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、經(jīng)營范圍等發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生管理部門和工商部門辦理變更手續(xù)后15日內(nèi)，持書面變更申請和已變更資料原件及復(fù)印件，到人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續(xù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生地址遷移、停業(yè)裝修或暫時關(guān)閉等情形，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。

第二十條、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌由人力資源和社會保障行政部門委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作、管理頒發(fā)。不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓，遺失或意外損毀應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。

第二十一條、建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制。為加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好為參保人員提供用藥服務(wù)，由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、評分辦法，定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。

第二十二條、各旗區(qū)確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須報盟人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十三條、人力資源和社會保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況監(jiān)督檢查和審核；要設(shè)立舉報電話，并在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口處明示；要逐步建立參保人員社會評議制度。

第六章 附 則

第二十四條、本辦法由盟人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條、本辦法自發(fā)布之日起實施。