第一篇：臺州區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議

三門縣職工基本醫療保險 定點醫療機構醫療服務協議

甲方：三門縣社會保險事業管理中心（以下簡稱甲方）乙方：（以下簡稱乙方）

為保證三門縣職工基本醫療保險參保人員享受基本醫療服務，規范醫療服務行為，構建和諧醫、保、患關系，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發[1999]14號）、《臺州市職工基本醫療保險辦法》（臺政發[2015]17號）、《臺州市職工基本醫療保險辦法實施細則》（臺人社發[2015]159號）、《臺州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》（臺人社發[2016]141號）等有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章 總 則

第一條 甲、乙雙方應認真遵守、貫徹國家的法律及有關規定,臺州市政府、三門縣政府、市、縣人力社保行政部門、衛生行政部門、物價部門等頒布的規定、管理辦法及各項配套規定。

第二條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，不斷提高管理服務水平，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備相應的管理人員，與甲方共同做好定點醫療服務管理工作，并為甲方提供與基本醫 療保險有關的材料和數據。

第三條 乙方被甲方確定為基本醫療保險按病種結算定點醫療機構的，應嚴格遵守《關于試行基本醫療保險按病種結算的通知》（臺勞社醫[2011]48號）和《關于調整基本醫療保險按病種結算定額的通知》（臺人社發[2013]23號）的有關規定。

第四條 甲方應按規定及時向乙方撥付應由甲方支付的醫療費用，通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的調整情況。

第五條 乙方須建立、健全財務管理會計核算制度，如實反映本單位的藥品、器械購銷和資金收支情況；須嚴格遵守人民銀行有關銀行賬戶的管理規定，所有資金收支均應通過本單位特定存款賬戶辦理結算，藥品和器械購銷不得使用現金結算管理。

第六條 甲方為審核、稽查醫療費用，需查看參保人員病歷、處方、檢查單等有關資料、詢問當事人等，乙方應予以積極協助配合，并按甲方要求提供有關資料。甲方對乙方提供的有關醫療檔案和資料，負有保密和保持完整的義務。

第七條 本協議簽訂后，乙方應在本單位顯要位置懸掛定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，公布基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容。

第八條 乙方不得擅自將其他任何醫療機構以任何方式聯網接入醫保結算系統。乙方新增接口必須報甲方備案。

第九條 乙方必須在社保部門核定的定點服務類型內開展醫保服務;醫療服務收費價格同意按同等級公立醫院支付。第十條 乙方如為單位內設醫療機構只可向本單位參保人員提供醫療服務，不得向本單位外參保人員提供醫療服務。

第二章 就 診

第十一條 乙方診療過程中應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質量。采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保人員個人負擔。

第十二條 乙方在為參保人員辦理就診或住院登記手續時應認真校驗《醫療保險證歷本》、社會保障卡(IC卡)，確保人、卡、證信息一致。開展移動支付的試點醫院按移動支付有關規定執行。發現就診者與所持《醫療保險證歷本》、社會保障卡(IC卡)身份不符時應拒絕記帳并有權扣留醫療保險證件，并及時通知甲方；乙方也不能允許參保人員配取與本人疾病無關的藥品，否則就診發生的醫療費用甲方不予支付。

第十三條 參保人員在乙方就診發生醫療糾紛或事故時，乙方應自病人提出之日起5日內通知甲方；乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方有權單方面解除本協議。

第十四條 甲方執行基本醫療保險協議醫師管理制度，并建立醫保協議醫師管理檔案。乙方的醫保醫師應按《處方管理辦法》取得處方權并與甲方簽訂醫保醫師服務協議。未簽訂醫保醫師服務協議、被甲方解除醫保醫師服務協議或被注銷醫保醫師服務編碼的人員為參保人員提供醫保醫療服務發生的費用，醫療保險基金不予支付，由乙方自行承擔參保人的相關費用。第十五條 乙方應按照衛生行政部門病歷書寫規范的要求，對參保人員的門診及住院病歷中的就診記錄應規范、清晰、準確、真實、完整，并與實際發生的醫療費用相符；門診處方應保存2年，住院病歷應永久保存。

第十六條 乙方應使用由甲方認可的基本醫療保險專用處方箋、專用票據和結算單等。

第十七條 乙方醫保服務類型如有住院的，應嚴格掌握住院標準，為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍標準的住院床位。如將不符合住院條件的參保人員收治入院，其發生的醫療費用甲方不予支付。

第十八條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，如故意延長參保人員住院時間，所增加的醫療費用甲方不予支付；對符合出院條件但參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日（以醫囑為準）起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十九條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診、轉院手續。對符合轉診、轉院條件，乙方未及時轉診、轉院造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

第二十條 乙方提供超出基本醫療保險支付范圍或支付部分費用的醫療服務，需由參保人員個人承擔費用或承擔部分費用時，必須事前告知征得參保人員或其家屬書面同意后方可實施。

第二十一條 乙方被確定為省或市異地就醫聯網結算定點醫療機構的，應認真執行省、市異地就醫相關政策。

第三章 診療項目管理 第二十二條 乙方應嚴格執行國家、省及臺州市關于診療項目管理的有關規定,并遵守有關的收費管理規定，不得擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目。大型儀器檢查陽性率不得低于行業規定。

第二十三條 乙方開展的醫療服務項目中，以《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的服務項目為主。

第二十四條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做的各項檢查資料，乙方應予以充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十五條 乙方要教育醫務人員按照臨床診療規定開展醫療服務，合理檢查。為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外。

第二十六條 本協議簽訂后，乙方開展超出協議規定的診療項目，須向甲方提出增加診療項目的申請，經批準后方可使用。

第四章 藥品管理

第二十七條 乙方應嚴格執行國家規定的藥品價格，并保證基本醫療保險用藥的品種和質量，所供應藥品的品種，應以甲方提供的基本醫療保險藥品目錄規定的藥品品種為主，并報甲方備案。自費藥品不得高于總藥品費用的10%。

第二十八條 乙方應嚴格執行基本醫療保險用藥范圍的規定，超范圍的藥品費用甲方不予支付。

第二十九條 乙方應當根據《處方管理辦法》、藥品說明書規定的常規用法用量及參保人員病情確定藥品的使用量，并按相關規定掌握配藥 量。超量的藥品甲方不予支付。

第三十條 乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品。外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整。

第三十一條 乙方的藥品進、銷、存實現信息化管理；同意并接受甲方委托的第三方機構審計。

第三十二條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

第三十三條 本協議簽訂后，乙方需增加醫院制劑等服務內容時，應向醫保行政部門提出書面申請，經批準后方可列入定點醫療服務內容。乙方使用本院生產的，并列入市區基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付。

第三十四條 乙方應按照“安全有效、價格合理”的原則為參保人員選擇藥品。報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第三十五條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費用及因此而發生的相關醫療費用甲方不予支付，并向藥品監督管理部門反映。

第三十六條 處方管理規定按國家、省人力社保、衛生行政部門要求執行。參保人員因行動不便等原因確需他人代配藥的，乙方應在掌握參保人員病情和醫療安全的前提下，憑甲方的特殊情況代配藥證明配藥，并做好登記備案工作。

第五章 結算及費用給付

第三十七條 甲、乙雙方應嚴格執行三門縣職工基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。甲方可根據國家和省、市有關政策及醫療保險基金管理需要，在總額控制的基礎上，選擇按項目付費、按病種付費等多種付費方式。

第三十八條

乙方應指定專人負責日對賬工作。由于乙方未進行日對賬而導致的后果均由乙方自行負責。

第三十九條 乙方在對賬成功后于每月10日前報送上月的申請核撥表，由甲方進行審核。如乙方未及時上報或報表數據與甲方系統數據不符，甲方將暫緩撥付該月申撥費用。乙方收到甲方剔除費用表后應在醫療費用發生后4個月內（包括節假日，以下同）核對完畢，逾期未反饋的，視作認可，甲方對違反規定的費用按項目剔除后在給付時扣除，未盡事宜按結算相關文件規定執行。

第四十條 甲方定期對參保人員的醫療費用（包括住院、門診、特殊病種醫療費用）進行智能審核和人工審核。

第四十一條 甲方采用抽樣審核方式對乙方上傳的異地就醫聯網結算醫療費用進行審核。對違反規定的醫療費用，甲方按明細項目予扣款。臺州市內跨區域就醫的醫療費用，甲方應在費用發生的次月底前，完成乙方上月費用的審核，并在次次月初前將審核結果反饋給乙方。乙方如在次次月15號前未表示異議，視作同意核減。已上省平臺的醫療機構省內跨市異地就醫的醫療費用，甲方應在費用發生的次月15號前完成乙方上月費用的審核，乙方在次月20號前反饋完畢，如未表示異議，視作同意核減。

如無特殊情形，甲方應于市內跨區域就醫費用發生后的第二個月（次 次月）末前完成相關費用的核撥;省內跨市異地就醫費用發生后的次月末前完成相關費用的核撥。

第四十二條 參保人員在乙方就診發生醫療糾紛或事故的，按照有關法律法規處理，由于乙方醫療事故及其后遺癥所產生和增加的醫療費用甲方不予支付。已經支付的，甲方有權予追以回。

第四十三條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還并承擔相應的違約責任。

第四十四條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

第六章 信息管理

第四十五條 甲乙雙方應滿足對方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統的安全性和可靠性。甲方應保障醫療保險信息系統中參保人員信息、政策參數等基礎信息的準確性。乙方必須具備規范的醫院管理信息系統，保證信息系統符合甲方的技術和接口標準，并按甲方要求實現與醫保信息系統有效對接。

第四十六條

乙方被確定為省或市異地就醫聯網結算定點醫療機構的，應積極配合甲方推行社會保障卡醫保“一卡通”，實現全省或全市參保人員異地持卡就醫、聯網結算。

第四十七條 乙方應設置信息管理部門，明確專人負責醫療保險信息系統管理。明確崗位職責，合理設置信息系統管理權限。乙方信息員名單應報甲方備案。甲方根據需要對乙方信息員進行業務培訓。

第四十八條 乙方應及時將本單位的藥品、項目和疾病名稱與甲方對應目錄進行準確匹配,按甲方的要求傳輸參保人員就醫信息和費用明細信息，因匹配錯誤造成的后果由乙方自行承擔。無論采取何種付費方式，乙 方都應將參保人員的就醫信息完整、準確地傳輸給甲方。

在醫療費用信息及清單中，乙方應嚴格按照甲方提供的藥品和醫療服務項目目錄編碼傳輸。門診住院費用明細應實時傳輸。

第四十九條

二級以下定點醫療機構應按甲方要求安裝視頻監控系統。

第五十條 甲乙雙方任何一方的信息系統出現故障，要及時通知對方，并啟動應急預案。

第五十一條

乙方必須采取必要的安全措施保證服務器、前置機和網絡通信的安全，保證醫保數據的安全性。如造成數據丟失、服務器癱瘓等后果的，損失及維修費用由乙方承擔。

第五十二條

以上醫保系統包括基本醫療保險實時結算主系統、一卡通系統、醫保智能審核系統等其它一切為開展基本醫療保險工作開發的系統。

第七章 違約責任

第五十三條 本協議執行過程中如發生爭議，甲、乙雙方本著相互理解、共同促進醫療保險事業穩健可持續發展的愿望，協商解決。解決不了的，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級人力社保行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第五十四條 乙方在協議服務期內有下列情形之一的，甲方給予告誡并限期改正：

(一)無正當理由拒絕為參保人員提供醫保服務或拒絕為參保人員提 9 供外配處方服務的。

(二)拒絕提供完整的藥品、醫用材料等“購、銷、存”信息的。(三)醫保醫師診斷病情與用藥不符的。

(四)住院病人入院48小時后，病歷資料缺少入院記錄、首次病程錄、醫囑等項的，或住院期間無醫囑、無用藥記錄3天以上的。

(五)違反規定標準收取醫療費用，經提醒仍不改正的。

(六)未按規定實時上傳符合統一規范的疾病診斷、藥品（包括名稱、劑型、規格、用法用量等）、醫療服務情況以及醫保醫師相關信息等，經提醒仍不改正的。

(七)不配合社會保險行政部門及其經辦機構的日常管理、醫療費用審核稽查、信息化改造等監管工作的。

(八)隨意更改醫療機構端醫保前置機系統參數，或經查發現上互聯網的。

(九)無醫保前置機維護記錄（維護內容主要有：前置機的查殺毒記錄、數據備份記錄、日常檢查記錄等）的。

(十)不按要求管理社會保障PSAM卡和讀卡機具，未按要求上傳社會保障PSAM卡內置信息的。

（十一）以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動，誘導醫療消費的；(十二)其他違規行為的。

第五十五條 乙方在協議服務期內有下列情形之一的，甲方給予責令限期整改，視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用和暫停醫保服務協議1-6個月等處理，對已支付的違規費用予以追回：

（一）未有效核驗參保人員醫保就醫憑證，造成被他人冒名頂替就醫的。

（二）發生重復、分解、過度、超限制范圍等違規診療行為導致增加費用的。

（三）發生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用的。

（四）未經甲方核準擅自使用新增診療項目，并納入醫保基金支付的。

（五）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務的。

（六）掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院。

（七）違反用藥管理規定，超限定使用范圍及適應癥用藥，無指征超療程或超劑量用藥等，藥品收費違反有關規定的。

（八）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項目出院的。

（九）未建立藥品、醫用材料進銷存臺賬或臺賬不能做到帳帳相符、帳實相符的；醫保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的。

（十）未按《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等規定書寫醫療文書的。

(十一)無正當理由故意滯留參保人員醫保證歷本、社會保障卡的。

（十二）乙方提供的票據、費用清單、處方、醫囑、檢查結果及病程記錄等不吻合，或與實際使用情況不一致的。

（十三）要求參保人員在住院期間到門診或另設自付賬號交費。

（十四）收費印章與基本醫療保險定點醫療機構名稱不相符的。

（十五）乙方的名稱、法人代表、醫療服務范圍等發生變更，未在變更后15日內向甲方履行變更備案手續的。

（十六）擺放、銷售保健品、食品、生活用品、化妝品等物品的。（十七）被告誡處理兩次的。（十八）其他較嚴重違規行為的。

乙方按要求整改后，經甲方驗收合格的，繼續履行醫保服務協議;驗收不合格的，甲方有權單方終止醫保服務協議。

第五十六條 乙方在協議服務期內有下列情形之一的，甲方有權單方面立即給予解除本醫保服務協議，對已支付的違規費用予以追回：

（一）不具備《臺州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法（試行）》第七條規定的條件。

（二）將非醫保支付范圍的費用列入醫保結算，騙取醫保基金支出情節嚴重的。

（三）為參保人員提供虛假財務票據、醫療文書或憑證，虛構醫療服務、虛記費用等方式，騙取醫保基金的。

（四）偽造虛假進貨單據、財務憑證、發票、配送單等購銷單據的。

（五）將非定點醫療機構或非定點零售藥店發生的醫藥費用納入本單位進行醫保結算的。

（六）存在惡意盜用、空刷、分刷社會保障卡等方式騙取醫保基金支出的。

（七）將定點醫療機構整體承包或部分承包給其他單位或個人經營的。

（八）連續停業三個月以上，或一個年度內累計停業六個月以上的；

（九）被處暫停醫保服務協議兩次的。

（十）其他嚴重違規行為的。

第五十七條 乙方違反相關行政處罰規定的，甲方應當提請人力社保行政部門進行行政處罰；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理；涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關處理。對乙方違規當事人，甲方按相關規定實行醫保協議醫師積分管理，視情節輕重，暫停或注銷醫保服務資格，進行限期整改。

第五十八條 違規醫療費用，由乙方自行負責，不得向參保人員追回。

第八章 附 則

第五十九條 本協議有效期自2017年5月 1日至2018年4月31日止。協議期滿后，因甲方原因未簽訂新協議前，原協議繼續生效。

第六十條 協議執行期間，國家省市法律、法規、規范性文件有調整的，甲、乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議。

第六十一條 協議期間，乙方的名稱、法人代表、地址、服務項目、開戶銀行、銀行賬號等信息發生變化的，應當在15個工作日內，持變更申請表、已變更資料原件及復印件等有關證明材料，向甲方申請變更。

第六十二條 甲、乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方（協議明確立即終止的除外）。終止、解除協議的，甲乙雙方應共同做好善后工作，保證參保人員正常就醫。

第六十三條 本協議未盡事宜，甲、乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第六十四條 本協議一式三份，甲、乙雙方簽字蓋章后生效，各執一份，另一份送同級人力資源和社會保障行政部門存檔。本協議的最終解釋權歸甲方所有。

甲方：三門縣社會保險事業管理中心（簽章）

乙方：（簽章）

法定/授權代表（簽字）： 年 月 日 /授權代表（簽字）： 年 月 日

法定

第二篇：城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議

甲方：_________

乙方：_________（定點醫療機構）

為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條　甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條　乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條　甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條　本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

第八條　乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_________日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第十條　乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

第十二條　乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

第十四條　乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條　乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十一條　醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

第二十二條　在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

第二十七條　乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。

第二十八條　報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章　費用給付

第三十一條　甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

第三十二條　乙方應在每月_________日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條　甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條　甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條　乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

第三十八條　實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

第三十九條　甲方應在接到乙方費用申報_________天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年_________月_________日前結清。

第六章　爭議處理

第四十條　本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附　則

第四十一條　本協議有效期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止（1年）。

第四十二條　協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。

第四十四條　協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

第四十五條　本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第四十六條　本協議一式_________份，甲乙雙方各執_________份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第三篇：城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書文本

城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫

療服務協議書文本

甲方：統籌地區社會保險經辦機構

乙方：××定點醫療機構

為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔１９９９〕１４號）、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存２年，住院病歷至少應保存１５年。

第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。

第十七條實行按病種付費的疾病，１５日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要 的重復檢查。

第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

第二十二條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在２０個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條乙方應按照急性疾病３天量，慢性疾病７天量，最長不超過２４天量的原則給藥。

第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

第二十七條乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。

第二十八條報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合ｇｍｐ標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

第三十二條乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的５％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

第三十九條甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的９０％，其余１０％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。

第六章爭議處理

第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章附則

第四十一條本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（１年）。

第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。

第四十四條協議期滿前１個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第四十六條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：統籌地區社會乙方：定點醫療機構

保險經辦機構

法人代表： 法人代表：

年月日年月

第四篇：城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

第一條 為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》國發〔１９９８〕４４號，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格： 一二三綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院； 中心衛生院、鄉

鎮

衛生院、街道衛生院、婦幼保健院

所

；

綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部； 四五六診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室； 專科疾病防治院

所、站

；

經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第五條 定點醫療機構應具備以下條件： 一二三符合區域醫療機構設置規劃； 符合醫療機構評審標準；

遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度； 四嚴格執行國家、省

自治區、直轄市

物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；

五嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；配備了必要的管理人員和設備。

第六條 愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： 一二三執業許可證副本； 大型醫療儀器設備清單；

上一業務收支情況和門診、住院診療服務量

包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等 四五六，以及可承擔醫療保險服務的能力；

符合醫療機構評審標準的證明材料；

藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； 由勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條 勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。

審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條 參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。

第九條 獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構療機構和民族醫醫療機構

含中西醫結合醫，可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。

除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇３至５家不同層次的醫療機構，其中至少應包括ｌ至２家基層醫療機構

包括一

。級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。

第十條 參保人員對選定的定點醫療機構，可在１年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。

第十一條 社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為１ 2 年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前３個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。

第十二條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。

第十三條 參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。

參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

第十四條 定點醫療機構應配備專

兼

職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

第十五條 社會保險經辦機構要如強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。

定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。

第十七條 勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條 定點醫療機構申請書和定點醫療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。

第十九條 各省

自治區、直轄市

勞動保障行政部門可根據本辦法組織衛生等有關部門制定實施細則。

第二十條 本辦法自發布之日起施行。

第五篇：寧波市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

寧波市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條根據國家、省、市城鎮職工基本醫療保險有關規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理。本辦法所稱的定點醫療機構，是指經基本醫療保險統籌地區勞動保障行政部門（以下簡稱勞動保障行政部門）資格審查確認，與統籌地區醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽訂協議，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條醫療機構的基本醫療保險服務定點資格由勞動保障行政部門審查確認。勞動保障行政部門在資格審查確認時應遵循下列原則：

（一）總體規劃、布局合理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫；

（二）符合基本醫療保險服務要求，方便參保人員就醫；

（三）有利于規范醫保管理，合理控制醫療服務費用，提高醫療服務質量；

（四）注重發揮社區衛生服務機構的作用，促進社區醫療衛生服務事業的發展，優化資源配置，提高醫療衛生資源利用效率。

勞動保障行政部門應根據上述原則及基本醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統容量等對定點醫療機構的數量實行總量控制，并根據醫療機構的布局、服務質量以及參保人員需求變化等進行調整。

第四條經市、縣（市）、區衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的下列醫療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

（二）社區衛生服務中心；

（三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）；

(四)經軍隊主管部門批準開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可的軍隊醫療機構；

醫療機構的分設機構或協作醫院應另行獨立申請定點資格。經衛生行政部門批準設立的獨立核算的社區衛生服務站，應獨立申請定點資格。

第五條申請定點資格的醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃和醫保定點機構設置總體規劃要求；

（二）嚴格執行國家和省、市有關醫療衛生服務、物價、藥品監督等有關法律法規和政策；

（三）建立完善的內部醫療服務管理制度；

（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內藥品品種數量占儲備藥品品種總量的比例，專科醫院達到60%以上，三級醫療機構達到75%以上，其它醫療機構達到80%以上；

（五）已開展的醫療服務項目中，《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱《項目目錄》）內服務項目所占比例達到70％以上；

（六）具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員。

營利性醫療機構申請定點資格，除符合上述條件外，還應具備實際開放床位數達50張以上、正式營業一年以上、床位利用率達60%以上的條件。

第六條符合上述條件的醫療機構，可在每年的6月和12月向勞動保障行政部門書面提出定點資格申請，并提供以下材料：

（一）醫療機構執業許可證副本及復印件；

（二）醫療機構等級證明材料及復印件；

（三）科室設置材料，衛生行政部門確認的執業醫師（包括助理執業醫師）名冊；

（四）已開展的醫療服務項目清單，經省衛生行政部門批準購置的大型醫療儀器設備清單及批件；

（五）計算機設備及網絡設備清單；

（六）上一醫療費收支情況和門診、住院醫療業務量（包括門診人次數、門診每人次醫療費用、出院人數、出院者平均住院日、每出院人次醫療費用、住院每床日醫療費用等）；

（七）勞動保障行政部門所需的其它材料。

第七條勞動保障行政部門在受理醫療機構的申請后，應根據定點醫療機構設置的總體規劃和本辦法第五條規定的條件對其進行審核，在受理之日起60個工作日內作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。

定點資格的有效期為3年。本辦法施行前已取得定點資格的醫療機構，其定點資格有效期自本辦法施行之日起計算。定點資格有效期滿前，醫療機構應向勞動保障行政部門提出重新確認定點資格的申請。

第八條經確認具備定點資格并要求開展基本醫療保險醫療服務的醫療機構，應做好下列準備工作：

（一）建立與基本醫療保險規定相適應的醫療保險內部管理機構和工作制度，并配備相應的管理人員；

（二）按醫保經辦機構的要求建立獨立的計算機管理系統，并與醫保經辦機構的醫保計算機系統聯網；

（三）建立獨立的數據庫，對《藥品目錄》內藥品、《項目目錄》內醫療服務項目等醫保相關信息實行單獨管理；

（四）組織醫保相關政策、業務的內部培訓。

第九條醫保經辦機構應對醫療機構的準備工作進行檢查驗收。經醫保經辦機構驗收確認具備開展醫保醫療服務條件后，醫療機構應與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議。納入定點醫療機構范圍后，醫療機構應根據醫療服務協議約定，向參保人員提供醫療保險的醫療服務。

醫療服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。協議主要內容應包括：醫保基礎管理、醫療服務管理、藥品與醫療服務項目管理、醫療費用結算管理、違約責任、協議的中止或終止條件等。醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，應向勞動保障行政部門備案，勞動保障行政部門應監督雙方協議履行情況。

醫療服務協議每年簽定一次。醫保經辦機構可根據定點醫療機構履行協議情況及醫療保險運行情況，決定是否與定點醫療機構續簽協議；定點醫療機構也可決定是否與醫保經辦機構續簽協議。協議期滿未辦理續簽手續的，協議自動終止。

第十條經衛生行政部門批準設立并取得《醫療機構執業許可證》的社區衛生服務站，符合下列條件的，經勞動保障行政部門審核確認后，可納入其所屬的社區衛生服務中心的基本醫療保險結算范圍，為參保人員提供基本醫療保險服務：

（一）與社區衛生服務中心屬于同一財務核算單位；

（二）藥品由社區衛生服務中心統一配送；

（三）工作人員由社區衛生服務中心聘用；

（四）計算機管理系統與社區衛生服務中心聯網。

參加本市城鎮職工基本醫療保險的機關、企事業單位中的內部醫療機構（門診部、衛生所、醫務室等），經勞動保障行政部門核準后納入定點范圍，具體管理辦法另行制定。

第十一條醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，定點醫療機構的名單由勞動保障行政部門向社會公布，并由醫保經辦機構向定點醫療機構發放統一制作的“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第十二條定點醫療機構定點資格的條件發生變化，或出現合并、分立、類別性質變更等情形的，應重新辦理定點資格確認手續。

定點醫療機構經衛生行政部門批準變更名稱、執業地點、法定代表人（負責人）和執業范圍的，應在批準變更后的15個工作日內向勞動保障行政部門備案。

第十三條定點醫療機構應建立健全醫保內部管理制度。二級（含）以上定點醫療機構應指定專門的科（室）管理，并配備專職人員管理醫療保險工作；其

他醫療機構應明確醫保管理的責任科（室），并配備熟悉醫保政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。

第十四條定點醫療機構應嚴格執行醫保《藥品目錄》及相關規定。

按規定實施藥品集中招標的定點醫療機構應必須執行該政策。對臨床確需使用非集中招標藥品的，經向勞動保障行政部門備案后納入基本醫療保險基金支付范圍。各級衛生行政部門對定點醫療機構藥品占業務收入的比例要建立考核制度，并要求定點醫療機構藥品費用所占比例逐年下降。

第十五條定點醫療機構應嚴格執行醫保《項目目錄》及相關規定。定點醫療機構開展的醫療服務項目屬于《項目目錄》內的，經勞動保障行政部門核準后納入醫保基金支付范圍。

定點醫療機構醫療服務項目收費標準不得高于《浙江省醫療服務價格手冊》規定的標準，并要做好收費公示。

第十六條定點醫療機構的執業醫師情況有變動的，應及時告知醫保經辦機構。未及時告知或未取得執業資格的醫師為參保人員提供醫保醫療服務發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第十七條定點醫療機構應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫療機構應在處方上加蓋外配處方專用章。

第十八條定點醫療機構不得以醫保定點的名義從事商業廣告和促銷活動。第十九條定點醫療機構應加強計算機系統的管理和維護，并按要求及時、準確地向醫保經辦機構傳輸相關信息。

第二十條勞動保障行政部門和醫保經辦機構開展醫療保險監察、檢查和調查時，定點醫療機構及相關人員應予配合，并應根據需要提供相關材料。

第二十一條定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的，由醫保經辦機構追回醫療保險基金損失，并由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定予以處理。

定點醫療機構被暫停或取消定點資格后，勞動保障行政部門應向社會公告，醫療機構被取消定點資格后，醫保經辦機構應收回“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

醫療機構被取消定點資格后，勞動保障行政部門在一年內不再受理其定點資格申請。

第二十二條勞動保障行政部門應會同發改、衛生、財政等有關部門，定期或不定期地對定點醫療機構的基本醫療保險服務管理情況進行檢查和考核。對考核成績優良的單位發給獎牌并給予適當物質獎勵；對考核檢查不合格的單位，由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定作出處理。具體考核辦法另行制定。

醫保定點醫療機構同時又是工傷保險、生育保險定點醫療機構的，其工傷保險、生育保險的醫療服務情況與醫療保險一并考核。

第二十三條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。