第一篇：定點醫療機構醫療服務協議

鄭州市城鎮基本醫療保險 定點醫療機構醫療服務協議

甲方：鄭州市社會醫療保險中心 乙方：

為保證我市參保人員享受基本醫療保險服務，促進社會保障及衛生事業健康發展，按照《中華人民共和國社會保險法》、《勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)有關規定，甲方確定乙方為鄭州市城鎮職工和居民基本醫療保險定點醫療機構，甲乙雙方簽訂協議如下：

第一章

總則

第一條

甲乙雙方應認真貫徹執行(《中華人民共和國社會保險法》等國家的有關法律法規和《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》、《鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行)》及相關配套政策。

第二條

甲乙雙方應教育弓J導雙方工作人員及參保人員，嚴格執行我市基本醫療保險的各項規定。甲乙雙方要不斷提高醫療保險服務管理水平，雙方工作人員應熟悉社會醫療保險政策和規定，自覺遵守各項規章制度，正確指導參保人員就醫，自覺遵守本協議。甲乙雙方有權向對方提出合理化建議。有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條乙方應執行社會醫療保險政策及相關規定，為參保人員提供24小時服務。乙方應明確一名領導負責基本醫療保險工作，設立醫療保險管理科室，并按床位數和基本醫療保險就診人次配備適當的專職工作人員，乙方各業務科室配備專(兼)職人員協同做好醫療服務工作。乙方有責任按甲方要求及時報送各類報表及相關資料。乙方應制定本單位基本醫療保險服務管理的配套制度及履行協議的具體措施，制定詳細具體的醫保政策學習、培訓計劃。

第四條

乙方應在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”，及時更新醫療保險政策。乙方應公布醫療保險咨詢電話，設置醫療保險政策咨詢臺；公布門診和住院就醫流程，公布主要服務項目和品的名稱及價格，維護參保人員就醫知情權。設立“基本醫療保險投訴箱，公布市醫保中心監督舉報電話，接受參保人員監督。乙方對投訴、媒體曝光檢查發現的問題應及時

調查核實處理，記錄相應的處理及整改結果并及時將有關情況通告甲方。

第五條

甲方有權對乙方執行鄭州市基本醫療保險政策情況進行監督檢查，乙方應積極配合甲方的監督檢查。對違反基本醫療保險有關規定的，甲方可視不同情況，給予責令限期整改、通報批評、拒付或追回費用、扣除質量保證金、暫停定點服務直至解除服務協議的處理，甲方按違規項次扣除日?？己嗽u分，并與質量保證金返還掛鉤。若出現嚴重違規問題的，甲方有權終止診治醫師或診治科室的鄭州市基本醫療保險服務資格。

乙方有責任及時準確地為甲方提供參保人員就醫的有關材料和數據。甲方如需查看、調閱或復印參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以配合。根據工作需要，甲方可向乙左速駐基本醫療保險監督員，乙方應予以積極配合。

第六條

甲方應及時向乙方提供參保人員的相關信息，報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第二章

就醫管理

籮七條

乙方在診療過程中應嚴格執行首診負責制、會診制和因病施治的原則。按照基本醫療保險有關規定合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。乙方應規范醫務人員行為，不斷提高醫療質量，嚴格控制醫療費用的不合理增長，防止過度醫療，減輕參保病人的負擔。

第八條

參保人員在乙方就診發生重大醫療糾紛時，乙方應及時通知甲方，并在接到醫療事故鑒定部門作出結論的當天以書面形式通知甲方，由于醫療事故及造成的后遺癥所發生的醫療費用甲方不予支付。乙方兩次(含)以上發生醫療責任事故或造成嚴重后果的，甲方可解除服務協議；乙方與參保人員發生醫療糾紛責任在乙方的，甲方不承擔所發生的醫療費用。

第九條

參保人員就醫時，乙方應認真進行身份識別和證件核對，發現就診者所持的《鄭州市社會保障卡》與本人身份不符的，應扣留《鄭州市社會保障卡》，并及時通知甲方。參保人員住院時，乙方應在住院一覽表上設置市醫保標識，各住院病區收存參保人員的《鄭州市社會保障卡》及住院申請表，由專人負責；乙方應在24小時內及時完整傳輸參保人員就診信息(處方信息、所在病區等)，以便甲方核查。

’

第十條

乙方應為就診人員建立門診及住院病歷，病歷記錄應如實、及時、規范、完整，使用電子病歷記錄的應認真校對，及時手寫簽名確認，臨床用藥及檢查與病歷記錄相符，住院病歷應妥善保存，以備核查。參保人員處方應規范、清晰、準確、完

整，藥品使用符合治療原則，符合醫保管理規定。參保人員處方和住院病歷保存期限按衛生部有關規定執行。

第十一條

乙方應按照有關規定，嚴格出入院管理，嚴格掌握入院標準及重癥病房的收治標準，參保人員不符合入院收治標準住院所發生的費用甲方不予支付。

乙方在收治參保人員時，可按規定收取一定數額的住院押金，押金總額原則上不得超過預計本人醫療費用的20%(不含起付標準和自費費用)。

乙方有條件、有能力收治而拒收符合住院條件的參保人員，有關責任及后果由乙方承擔。

乙方應為符合出院標準的參保人員及時辦理出院手續，無故拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付。參保人員達到出院標準拒絕出院的，乙方應自通知出院之日起停止記帳，費用由參保人員個人全部負擔。

乙方應為病情復雜的住院參保人員及時組織專家會診，需要轉科或多科聯合治療的，醫院醫保部門及相關科室應積極協調，不得拖延、推諉，不得無故辦理二次入院。

第十二條

乙方應準確、及時提供醫療費用一日清單及結算清單，住院參保人員如有疑問應做出詳細解釋，不得推諉。

乙方為參保人員使用乙類和自費藥品、支付部分費用和不予支付費用的診療項目或醫療服務設施時應向參保人員或其家屬說明情況，征得同意并在有關醫療文書上簽字后方可使用，否則甲方、參保人員有權拒付相關費用，由此造成的糾紛與經濟損失由乙方負責。

急危重癥參保病人無自理能力不能簽字、家屬又不在場的情況下，乙方可自行決定使用搶救藥品和采取措施，事后應及時通知參保人員或家屬履行手續，甲方按規定支付費用。

第十三條

以下情況發生的醫療費用甲方不予支付，已經支付的醫療費用甲方予以追回：

(一)臨床用藥、檢查和治療與住院疾病診斷及病歷記錄內容不符；(二)超標準、超劑量用藥，違規出院帶藥；(三)過度治療、過度檢查：

(四)不能向甲方提供病歷和必需資料：

(五)掛床住院(患者不在醫院住，院方不能做出合理解釋)；

(六)分解住院(參保人員住院治療尚未達到出院標準時，醫院為其多次辦理出院、住院手續)；

(七)分解收費、自定收費、增加收費；(八)病歷中沒有收存檢查、檢驗項目的報告單；

(九)病歷記錄中的藥品和治療項目與處方或實際數據不符的；

(十)應當由工傷保險基金、生育保險基金、公共衛生負擔的、和由第三人負擔的醫療費用(第三人不支付或者無法確定第三人的除外)；

(十一)因違法犯罪：斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘(精神病患者除外)致傷；

(十二)以預防、保健、營養為主要治療目的的就醫費用；(十三)未按照物價部門規定收取的相關費用；(十四)其它違反基本醫療保險政策的費用。

第十四條

乙方將參保人員基本醫療保險支付范圍外的費用列入基本醫療保險支付范圍所發生的醫療費用，甲方予以拒付或追回，扣除當月質量保證金，并暫停相關科室醫療保險定點服務一個月。

第十五條

因冒名住院所發生的醫療費用，甲方拒付或追回違規費用，扣除當月質量保證金，暫停相關科室醫療保險定點服務。

第十六條

乙方提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料所發生的醫療費用，或采用其他手段騙取醫療保險基金支出的，甲方責令追回騙取的醫療費用，由社會保險行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并扣除當年質量保證金，暫停乙方基本醫療保險定點服務，直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，甲方協調有關部門，依法吊銷其執業資格。情節特別嚴重的，解除服務協議，構成犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。

第十七條

乙方被確定為定點門診的，不得承擔住院醫療服務。乙方轉借醫療保險服務終端(POS機)給非定點單位使用或代非定點單位使用醫療保險個人賬戶基金進行結算的，一經發現，甲方將予以追回費用，扣除當年質量保證金，解除服務協議。

第十八條

乙方因技術或設備條件限制不能收治的參保人員應嚴格按照有關規定及時辦理轉診手續，因延誤治療造成的后果由乙方負責。如需轉往外地醫療機構，具備外地轉診資格的乙方應填寫《鄭州市社會基本醫療保險轉院申請表》，原則上應逐級轉診，外地就醫轉診人次不得超過本院當年住院結算總人次的2%。

第十九條

甲方可根據日常檢查和年終考核結果定期或不定期向社會公布乙方

執行鄭州市基本醫療保險政策的情況。

第三章

用藥管理

第二十條

乙方應嚴格執行基本醫療保險用藥管理的有關規定，使用《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外藥品所發生的費用甲方不予支付。

第二十一條

為了切實降低參保人員負擔，乙方應保證《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品的供應。二類、三類綜合性。醫療機構《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內西藥備藥率應達到85%，中成藥備藥率應達到60%；中醫醫療機構西藥備藥率應達到65%，中成藥備藥率應達到80%；?？漆t療機構的?？朴盟巶渌幝蕬_到85%；一類綜合性醫療機構西藥備藥率應達到60%，中成藥備藥率應達到40%；門診定點醫療機構要保證《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內常用藥品的使用。

第二十二條

乙方要將參保人員藥品費用支出占醫療總費用的比例控制在50%以下；自費藥品費用占藥品總費用的比例，三類定點醫療機構應控制在10%以下，二類及一類定點醫療機構應控制在6%以下。

第二十三條

參保人員住院用藥和出院帶藥，乙方應按《鄭州市城鎮職工基本醫療保險用藥管理暫行辦法》(鄭政辦[2000]1 52號)規定執行。因乙方違規用藥或違規出院帶藥被拒付的藥品費用，嚴禁轉嫁于參保人員，一經發現，扣除當月質量保證金。

第二十四條

《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內同種或同類藥品，在質量標準相同、療效確切的情況下，乙方應選擇使用價格低廉的品種。

第二十五條

乙方濫用藥品、超過正常劑量使用藥品、使用療效不確切的藥品及輔助治療藥品過度治療，甲方有權通知乙方停止使用。乙方繼續使用的，發生的醫療費用甲方不予支付。

第二十六條

乙方違反物價政策，所售藥品價格高于物價部門定價的，差額部分甲方不予支付，乙方也不得向參保人員收取。

第二十七條

乙方為參保人員提供假、冒、偽、劣藥品的，甲方不予支付相關費用，扣除當年質量保證金，解除服務協議。參保人員舉報乙方工作人員收取藥品提成或回扣的；所售藥品價格，參保人員高于非參保人員的；一經查實，甲方拒付相關費用。

第四章

診療項目管理

第二十八條

乙方應嚴格執行《鄭州市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服

務設施范圍及支付標準管理暫行辦法))(鄭政辦文[2000]152號)，按物價政策規定收費，違反物價政策規定的收費，甲方不予支付。

第二十九條

參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第三十條

參保人員舉報乙方醫務人員有提成、回扣的，參保人員診療項目價格高于非參保人員的，甲方查實后拒付相關費用。

第三十一條

乙方嚴禁濫用大型儀器檢查，為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查陽性率應在60%以上。

第三十二條

甲方對貴重醫用材料確定最高支付標準，在最高支付標準內的費用，甲方按規定支付；超出最高支付標準的費用，甲方不予支付。對確需使用超出最高支付標準醫用材料的，乙方應征得參保人員或家屬同意并簽字，否則引起的糾紛和費用由乙方負責。

第三十三條

乙方應本著保證基本醫療需求的原則，在診療結果安全有效的情況下，選擇使用價格低廉的診療項目。因乙方違規使用診療項目被拒付的費用，嚴禁乙方轉嫁于參保人員，一經發現，扣除當月質量保證金。

第五章

計算機網絡管理

第三十四條

乙方所使用的有關基本醫療保險管理軟件應與甲方管理信息系統相匹配，滿足甲方信息要求。

第三十五條

為了保證參保人員隨時就醫及結算，乙方應保證基本醫療保險收費系統24小時不間斷運行。

第三十六條

為了確?；踞t療保險數據準確無誤，乙方信息系統的基本醫療保險結算管理等模塊應接受甲方檢查測試。

第三十七條

甲方對乙方動態連接庫提出技術規范，乙方使用動態連接庫在改造HIS系統時，應向甲方提供醫療保險功能模塊、操作流程，經甲方驗收合格后方可使用。

第三十八條

甲方負責對乙方醫保收費計算機操作人員進行培訓；乙方醫保收費計算機應由專人負責，持證上崗，并保證操作人員的穩定性，乙方不得在醫保收費計算機上安裝與醫保無關的軟件及游戲。

第三十九條。參保人員在乙方發生的醫療費用，凡可由個人帳戶資金支付的，乙方應保證及時沖減個人帳戶，不得讓參保人員用現金支付然后到甲方報銷。凡未及時

沖減個人帳戶的，由乙方負責解決。乙方有責任為參保人員查詢個人帳戶余額，修改社會保障卡密碼。

第四十條

乙方發現網絡、軟件、讀卡設備或社會保障卡存在問題，應及時向網絡運營公司、軟件開發商、讀卡機具商或甲方反映。

第四十一條

乙方應妥善保管PSAM卡，因保管不善丟失造成的損失由乙方承擔。乙方應保證顯示屏處于完好狀態，尊重參保人員的消費知情權。

第四十二條

乙方應按照甲方的要求，做好藥品、診療項目、醫療服務設施項目的對照維護工作，因對照維護錯誤造成的醫療保險基金損失或加重參保人員負擔的，責任由乙方承擔。

第四十三條

乙方應保證參保人員的醫療信息及時、準確、完整傳輸給甲方，確保不出現非客觀原因導致的數據丟失、篡改。由于信息傳輸不及時、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機器損壞等原因造成數據丟失的，損失由乙方承擔。為防止數據丟失，乙方務必做好數據備份工作。乙方信息數據傳輸長期存在問題又不能盡快解決的，甲方有權單方解除服務協議。

第六章

費用結算管理

第四十四條

乙方應在每月5日前將上月發生的門診醫療費和上月住院醫療費進行匯總，連同有關資料一并報送甲方，甲方接到費用結算資料后及時將費用審核結果通知乙方。如不按時報送或報送材料不符合甲方要求而影響定期結算的，其責任由乙方承擔。

第四十五條

甲方每年分類統計參保人員在各類定點醫療機構住院平均住院日、人均住院費用、藥品費用占總住院費用比例、自費藥品費用占總藥品費用的比例、每百門診住院率、平均住院日費用、住院費用個人負擔比例等指標，并將上述指標與質量保證金的返還掛鉤。

第四十六條

乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并開具發票。第四十七條

參保人員住院期間發生的應由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，先由乙方記帳。甲方拒付的乙方違規費用，由乙方承擔，不得向參保人員收取。

第四十八條

參保人員在乙方發生的符合規定的醫療費用，甲方每兩個月結算一次。質量保證金和風險金的返還辦法按《鄭州市定點醫療機構監督考核暫行辦法》(鄭政辦文[2000]152號)的有關規定執行。乙方收到撥付的醫療費一周內，應將河南省統一財務收款收據送甲方。

第七章

門診規定病種管理

第四十九條

乙方被確定為門診規定病種定點服務醫療機構的，應嚴格按照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種門診治療管理暫行辦法》(以下稱《門診規定病種管理辦法》)及相關規定做好工作。

第五十條

乙方應制定門診規定病種管理的具體措施，指定專人負責門診規定病種的管理服務工作。

第五十一條

乙方應為門診規定病種人員建立準確、詳細、完整的門診規定病種病歷檔案。對在本院就醫的門診規定病種人員應根據其申報病種的統籌基金支付范圍做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費用及時錄入計算機，數據適時上傳甲方。各種檢查、處方要單獨開具，載入檔案。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑)，并不得濫用輔助藥物。

第五十二條

乙方為享受門診規定病種待遇人員進行診治，發生的符合《門診規定病種管理辦法》及其他基本醫療保險相關規定的費用，納入統籌基金支付范圍。對違規費用，甲方除拒付外，還將按有關規定給予處理；對違規情節嚴重的，甲方將取消其門診規定病種定點服務資格。

第五十三條

乙方對在本院定點就醫的門診規定病種人員應使用基本醫療保險甲類或乙類藥品。對于病情不需要用藥治療或醫療費用達不到規定標準的，應據實用藥，不得開具虛假處方、人情處方。對違反上述約定，情節嚴重的，甲方有權取消其門診規定病種定點服務資格。

第五十四條．在乙方就診的門診規定病種人員，同時享受兩個相關病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門診放化療及放化療期間檢查費用，另一病種實行定額管理。

第五十五條

發生的門診規定病種醫療費用，屬于基本醫療保險統籌基金支付的，由乙方記帳，屬于個人負擔的，由本人用個人帳戶或現金結算。門診規定病種費用實行雙月結算，乙方應于每月的5日前，將上月結算資料報送甲方。對實行定額管理的病種，甲方根據在乙方治療的門診規定病種人員實際結算情況，據實支付，超定額不補。對不實行定額管理的病種，按規定據實結算。

第八章

爭議處理

第五十六條

本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向鄭州市人力資源和社會保

障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第九章附則

第五十七條

本協議有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。第五十八條

協議執行期間，如遇國家法律、法規及有關政策調整的，甲乙雙方應按照新規定修改協議，如無法達成協議，可終止協議。乙方的服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第五十九條

除因乙方違規解除協議外，甲乙雙方終止協議，須提前3個月通知對方。

第六十條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以協商簽訂補充協議。第六十一條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

第六十二條鄭州市金水區、中原區、二七區、管城區、惠濟區、上街區基本醫療保險定點醫療機構適用本協議。

甲方：鄭州市社會醫療保險中心

乙方：

(簽章)

(簽章)

法人代表(簽名)：

法人代表(簽名)：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議

基本醫療保險定點醫療機構 醫療服務協議范本（試行）

甲方： 地址：

郵政編碼： 聯系電話：

乙方: 地址： 郵政編碼： 聯系電話：1

撫順市社會保險事業管理局

2016年1月 為保證基本醫療保險制度實施，保障參保人員的合法權益，規范定點醫療機構的醫療服務行為，構建和諧醫、保、患關系，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》、《遼寧省基本醫療保險管理辦法》等法律法規及相關政策，甲乙雙方經過協商，就基本醫療保險醫療服務有關事宜簽訂如下協議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本統籌地區有關基本醫療保險、醫藥衛生、物價等規定，保證參保人員享受基本醫療保險服務。

第二條 乙方提供醫療服務的對象包括：本統籌地區城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，異地就醫的參保人員。

第三條 乙方為參保人員提供醫療服務的范圍，包括：門診、門診特殊病等醫療服務，乙方所提供的醫療服務應當符合衛生行政部門許可的診療科目。

第四條 甲乙雙方應當依照國家、省及本統籌地區有關的政策法規，正確行使職權，有權監督對方執行有關政策法規和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法行為，向對方提出合理化建議。

第五條 甲方應當履行以下義務：

（一）及時向乙方通報基本醫療保險法規政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。

（二）加強醫療保險基金管理，完善付費方式及結算辦法，及時審核并按規定向乙方撥付應當由醫療保險基金支付的醫療費用。

（三）組織乙方與基本醫療保險管理有關的人員培訓。第六條 乙方應當履行以下義務：

（一）建立健全醫療保險管理服務部門，配備專職管理人員，明確并履行管理職責，配合甲方開展醫療保險管理工作。

（二）為參保人員提供合理、必要的醫療服務，并合規收費。采取有效措施控制醫療費用不合理增長，減輕參保人員個人負擔。

（三）向甲方提供與基本醫療保險有關的材料，即時傳輸參保人員就醫、結算及其他相關信息，保證材料和信息的真實、準確、完整。

第七條 本協議確定的量化指標與人社局組織的考核掛鉤，甲方結合對乙方的考核實行分級評價與分級管理。

第八條 甲方應當通過媒體、政府網站、服務場所等向社會開展醫療保險政策宣傳。乙方應當在本機構的顯要位臵懸掛由甲方制發的“基本醫療保險定點醫療機構”標牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫的參保人員宣傳基本醫療保險主要政策、就醫流程。甲乙雙方應當為參保人員提供相關的咨詢服務。

第九條 甲方通過醫療保險信息監控系統對乙方的醫療服務行為及醫療費用進行實時監控。

甲方定期或不定期開展監督檢查，并將監控和監督檢查情況及時反饋給乙方。

乙方應當對甲方在監督檢查中查閱參保人員病歷及有關資料、詢 問當事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應當予以保密。

第二章 就醫管理

第十條 社會保障卡和醫療保險病歷本是參保人員就醫的身份證明、結算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。

參保人員就醫時（包括掛號、記賬收費、出入院和轉院等），乙方應當對其身份與社會保障卡進行核驗，發現證件無效、人證不符的，不得進行醫療保險結算；有騙保嫌疑的，應當及時報告甲方。

第十一條 乙方應當為參保人員就醫建立病歷，并妥善保存備查。門診病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。

乙方應當做到上傳信息一致，病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。

第十二條 乙方應當充分利用參保人員在其他定點醫療機構所做的檢查化驗結果，避免不必要的重復檢查。

第十三條 乙方應當執行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應當書寫規范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。

第十四條 乙方制定門診特殊病種臨床指南，確定專門的科室及專職醫生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫療服務，并建立專門的檔案，單獨保管特病處方、病志，嚴格按照特病藥品和診療目錄合理檢查治療。第十五條 乙方應當保證參保人員知情同意權，向參保人員提供門診結算清單，建立自費項目參保人員知情確認制度。

第十六條 參保人員在乙方就醫結算時，只需交納按規定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應當開具專用票據。其余費用由甲方按本協議向乙方支付。

第十七條 甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，設立基本醫療保險投訴箱，對參保人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。

第三章 藥品和診療項目管理

第十九條 乙方應當嚴格執行本省制定的醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫療保險診療項目、醫療服務設施、醫用材料標準。超出目錄或標準范圍的費用，甲方不予支付。

第二十條 乙方應當根據開展醫療保險服務的需要調整藥品供應結構，確保目錄內藥品的供應。

第二十一條 乙方對參保人員用藥應當遵循藥品說明書，嚴格掌握目錄內特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據便于甲方核查。超出藥品適應癥或特殊限定范圍、缺乏相關依據的費用，甲方不予支付。

第二十二條 乙方的院內制劑經相關部門批準和核定價格后，可申請進入醫療保險用藥范圍，并限于乙方內部使用，其費用甲方按規定予以支付。

第二十三條 乙方工作人員開具西藥處方應當符合西醫疾病診 治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫辨證施治原則合理用藥。

乙方應當采取措施鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。

第二十四條 乙方的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據本統籌地區的規定，對部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當延長，最多不超過15日用量，應在處方上注明理由。

第二十五條 乙方購入藥品及醫用材料，應保存真實完整的藥品、醫用材料購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。

第二十六條 乙方應當嚴格掌握各項化驗、檢查的適應癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規檢查。所作檢查應保存電子版原件至少兩年。特殊檢查項目主要診斷陽性率應達到 75 %以上。

第四章 醫療費用結算

第二十七條 乙方應當按照?。ㄗ灾螀^、直轄市）和本統籌地區醫療服務項目和價格收費標準及其說明等規定進行收費。未經衛生計 生部門和價格主管部門批準的項目不得收費。

乙方經衛生計生和價格主管部門批準的新收費項目，應當憑批準文件和有關材料向甲方申請，未經同意的，其費用甲方不予支付。

第二十八條 乙方應當遵循衛生計生部門規定的診療規范和價格主管部門的有關規定，藥品銷售價格不得高于進價的15%，嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標準或分解收費。

第二十九條 乙方應當在每月初10個工作日內將上月參保人員的結算信息、醫療費用結算申報匯總表向甲方申報。

第三十條 甲方應當嚴格按規定對乙方申報費用進行審核，如發現乙方申報費用有不符合醫療保險支付規定的，甲方應當及時告知乙方并說明理由。乙方應當在5個工作日之內向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關費用。

甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫療費用進行審核，對抽查中查實的違規費用，甲方可予以拒付。

第三十一條 甲方對乙方申報并經審核通過的醫療費用，應當在15個工作日內向乙方支付應付金額的90%，剩余的10%作為醫療服務質量保證金，根據考核結果支付。

第三十二條 乙方應當嚴格執行政府主管部門制定的醫院財務制度、醫院會計制度及收入分配制度，規范財務管理。不得將醫務人員的工資和獎金與其業務收入直接掛鉤。被甲方拒付的醫療費用，乙方 應當及時作相應財務處理。

第三十三條 甲方應當根據本協議條款及參保人員滿意度調查等，對乙方為參保人員提供的醫療服務及費用情況進行考核，考核結果與質保金返還掛鉤。

第三十四條 參保人員與乙方發生醫療糾紛并涉及醫療費用結算的，乙方應當及時報告甲方。

在醫療事故鑒定委員會做出是否屬于醫療事故的認定之前，相關醫療費用甲方暫不予支付。經認定為醫療事故的，因醫療事故及治療其后遺癥所產生的醫療費用甲方不予支付。

第五章 信息管理

第三十五條 乙方應當指定部門及專人負責醫療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責，合理設臵管理權限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓。

第三十六條 乙方應當按本統籌地區醫療保險信息系統的技術和接口標準，實現與醫療保險信息系統及時、有效對接，配備相關醫療保險聯網設施設備，保證乙方的網絡與互聯網物理隔離，與其他外部網絡聯網采用有效的安全隔離措施。

未經甲方批準，乙方不得擅自將不具備醫保定點結算資格的分支機構或其他機構的醫療費用納入申報結算范圍。

第三十七條 雙方應當遵守本統籌地區醫療保險定點醫療機構信 息安全管理規范，制定信息安全管理制度并有效執行。保證參保人員就醫、結算等信息的安全，嚴格執行信息保密制度。

乙方確保向甲方傳輸的參保人員就醫、結算及其它相關信息均由信息系統自動生成，按甲方要求規范填寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。

第三十八條 雙方應當制定應急預案，任何一方的信息系統出現故障并影響到參保人員就醫的，須及時通知對方且啟動應急預案。在故障排除前，乙方應當實行手工結算，保障參保人員正常就醫結算。

第六章 違約責任

第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請社會保險行政部門督促甲方整改：

（一）未及時告知乙方醫療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的；

（二）未按本協議規定進行醫療費用結算，或設臵不合理條件的；

（三）工作人員違反《社會保險工作人員紀律規定》的；

（四）其他違反基本醫療保障法律、法規的行為。

第四十條 乙方發生下列情況但未造成醫療保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停結算等處理：

（一）未按本協議要求落實管理措施的；

（二）未及時、準確、完整提供甲方要求提供資料的；

（三）未落實參保人員知情權，不向其提供費用明細清單等資料的；

（四）未及時查處參保人員投訴和社會監督反應問題的。第四十一條 乙方發生下列情形導致增加費用，并申報費用結算的，甲方可對乙方作出拒付費用等處理：

（一）發生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用的。

（二）將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。

（三）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以乙方名義開展醫療服務。

（四）門診特殊病、門診統籌患者年底集中開藥的。

（五）其他造成醫療保險基金損失的行為。

（六）其他違反本協議約定的行為。

第四十二條 乙方發生本協議第四十一條中行為，情節嚴重，造成較大社會影響的，甲方可對乙方作出通報批評、暫停結算等處理。

第四十三條 乙方發生第四十一條中行為，性質惡劣，造成醫療保險基金損失和嚴重社會影響，或發生下列情形的，甲方可對乙方作出終止協議處理。情節嚴重，造成基金損失，依法移送人力資源和社會保障行政部門處罰。觸犯法律的，由行政主管部門移送司法機關處 罰。

（一）暫停結算期間未及時、有效整改的；

（二）內發生三次及以上醫療事故并造成嚴重后果的；

（三）收到衛生行政部門吊銷《醫療機構執行許可證》處罰的；

（四）其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

（五）代不具備醫保定點結算資格醫療機構進行費用申報結算的行為。

第四十四條 乙方藥品銷售價格高于進價15%的部分，甲方予以5倍拒付。情節嚴重的，甲方可對乙方做出暫停結算或終止協議等處理。

第四十五條 乙方違反相關行政處罰規定的，甲方提請行政部門進行行政處罰。

第七章 附則

第四十六條 協議執行期間，國家法律法規及相關政策有調整的，甲乙雙方可協商修改本協議相關條款。

協議執行期間，乙方的法人代表、主要負責人、分管領導、醫療保險部門負責人、聯系方式等發生變化時，應當及時告知甲方。

第四十七條 甲乙雙方在協議執行過程中發生爭議的，應當首先通過協商解決。雙方協商未果的，可以要求統籌地區社會保險行政部門進行協調處理。對協調處理結果不服的，依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第四十八條 協議期間，乙方發生違反本協議第四十三條情形的，自甲方書面通知之日起終止協議；雙方因其他事宜需中止、解除協議的，應提前30天通知對方；本協議期滿前 天，甲方可根據對乙方履行協議情況的考核情況，作出續簽或緩簽協議的決定并通知乙方。

中止、終止、解除、緩簽協議的，甲乙雙方應當共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫。

第四十九條 本協議有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。

第五十條 本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份報同級社會保險行政部門備案。

甲方： 乙方：（簽章）

法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日

第三篇：2014年新型農村合作醫療定點醫療機構醫療服務協議

新型農村合作醫療定點醫療機構醫療

服 務 協 議

甲方：兩當縣新農合辦公室

乙方：

（定點醫療機構）

為了建立新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）定點醫療機構制度，規范定點醫療機構管理，明確參加新農合人員選擇醫療機構的范圍，協調定點醫療機構與合作醫療管理機構的工作關系，按照國家和省上的有關規定，經乙方申請，甲方考察，確定乙方為兩當縣新農合定點醫療機構，現就雙方責權利簽訂如下協議。

一、甲方確認乙方為新農合定點醫療機構。乙方享有新農合定點醫療機構的權利，參合人員在乙方住院（或門診）就醫所發生的費用，納入新農合報銷補償范圍。

二、甲乙雙方應認真貫徹國家和省市的有關規定及本地政府頒布的新農合管理辦法及各項配套規定，教育參合人員和醫務工作者自覺遵守新農合的各項規定。

三、乙方依據國家有關政策、法規及本協議為參合人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行新農合政策法規的相應措施和工作制度，為參合人員就醫提供方便。

四、乙方必須有一名院級領導負責新農合工作，設置工作機構，并配備專（兼）職管理人員，與新農合經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。

五、乙方有責任為甲方提供與新農合有關的材料和數據；甲方如需查看參合人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

六、甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報新農合政策及管理制度、操作規程、用藥目錄、診療項目的變化情況。

七、本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“新農合政策宣傳欄”、“新農合投訴箱”，將新農合的主要政策規定和本協議的重點內容向參合人員公布，公布新農合咨詢與聯系電話，為參合人員就醫提供咨詢服務。要公布門診和住院流程，方便參合人員就醫購藥。要公布主要醫療服務項目和藥品的名稱和價格，提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，保證參合人員的消費知情權。各種清單要及時、清晰、準確、真實。

八、乙方所使用信息管理軟件，應與甲方管理系統相對接，能夠滿足甲方的信息統計要求，要按新農合管理規定按時、準確錄入并傳輸有關信息，保證信息的準確與完整，協助甲方建立和完善各種基礎數據庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方新農合計算機管理系統的運轉和維護以及信息傳輸情況，列入定點醫療機構考核內容。計算機通訊費用（網絡費用）由乙方負責解決。甲方負責組織與新農合計算機管理有關的人員培訓。

九、乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

十、乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參合人員服務，致力于優化參合人員就醫服務，簡化參合人員就醫手續，不斷提高參合人員就醫管理服務水平，努力為廣大參合人員提供優質高效的就醫服務。參合人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

十一、乙方在參合人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）參合人員辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真審查合作醫療證或其它有效證件，并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參合人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持合作醫療證身份不符時，應拒絕辦理相關手續。

十二、乙方應建立參合人員住院登記制度，為參合人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查。

十三、乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參合人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參合人員，有關責任由乙方承擔。

十四、乙方應及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參合人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，按自費病人處理，所發生的費用由個人承擔，并及時將有關情況通知甲方。

十五、乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參合人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參合人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

十六、對明確列入統籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據甲方管理要求，如實向甲方提供參合人員檢查診斷和治療等有關資料，協助甲方做好參合人員門診特殊病種審核支付工作。

十七、乙方應嚴格執行國家和省關于新農合用藥目錄和診療項目有關規定。目前按照《 甘肅省新型農村合作醫療診療項目(2013版)》和《 甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄（2011 年版）》執行，為參合人員提供醫療服務。對超出的部分，甲方不予支付。

十八、參合人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

十九、甲方要及時通報新農合用藥管理政策，乙方要保證新農合藥品目錄內藥品的供應，并提供新農合藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

二十、乙方如有服務價格項目變更時，要依據物價部門的批復文件及時向甲方提供資料。

二十一、乙方要嚴格按照醫療服務價格項目規范及相應的收費標準記賬、收費、申報。超項目規范及費用標準的，甲方有權不予支付。

二十二、乙方使用本院生產的、并列入用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入新農合用藥范圍，應按有關規定辦理申報手續。

二十三、報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP 標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

二十四、乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

二十五、乙方為參合人員提供的藥品中出現假藥、劣藥的藥品費，及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映。

二十六、乙方應控制使用參合人員個人自費的藥品和診療項目。

（一）乙方提供需參合人員自付的超新農合支付范圍的醫療服務時，必須按知情同意原則，事先征得參合人員或其家屬同意并簽字。否則，參合人員有權拒付相關自負費用。

（二）乙方應嚴格控制目錄外用藥，鄉鎮衛生院不得使用目錄外藥物，縣級醫療機構控制在5 ％以內，市以上醫療機構控制在10 ％以內。

（三）乙方在協議期限內，住院均次費用控制范圍：鄉鎮衛生院控制在1000元以內，縣級醫療機構控制在2800元以內，市以上定點醫療機構控制在7500元以內。甲方每一季度應對全縣所有新農合定點醫療機構均次費用等進行排比，并在所有醫療機構范圍內通報。各醫療機構季度排比中，超出次均費用限額的扣減下一季度撥付資金額的5%，年終總體衡量后按照控制情況返還。

二十七、乙方醫師必須嚴格掌握用藥范圍和劑量，住院患者一張處方最多不能超過3天用量。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，凡超出適應癥以外的用藥，甲方不予支付費用。

二十八、乙方應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過5％；清潔手術預防使用抗菌藥物不超過1 0％，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不應超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過3％。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于8 0％，落實抗菌藥物處方點評制度。應當嚴格實施抗菌藥物分級管理制度。二

十九、參合人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，出院帶藥急性病不得超過3天量，慢性病不得超過7天量。不得帶檢查和治療項目出院。

三

十、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；乙方應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權，并向甲方備案。

三

十一、乙方應在每月25 日后將參合人員本月的住院費用及清單等資料報甲方，由甲方進行審核。

三

十二、甲方定期對實行門診補償的門診處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5 %，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

三

十三、參合人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

三

十四、參合人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

三

十五、乙方向參合人員收取醫療費用，必須使用新農合規定的專用收據。乙方不得為參合人員提供虛假醫療文書和報銷憑證。甲方查實乙方虛報費用或醫護人員串通參合人員騙取新農合基金的，應在償付時扣除騙取金額，并追究有關責任，取消定點醫療機構資格；觸犯刑律的，甲方應移送司法機關處理。

三

十六、甲方委托乙方按照新農合補償制度為參合人員辦理住院費用補償。乙方在為參合人員辦理出院手續時，要將費用按自付、報銷分類，并計算出個人自付、合作醫療補償的數額、參合人員只需繳納個人自付費用，補償金由醫院墊付。受補償人要在《 住院費用報銷封面》 “住院患者或家屬簽名”欄目簽名?；颊咦≡航Y算票據留給醫院作為報銷憑證，醫院開給患者《 補償結算單》?！?住院費用報銷封面》 及其它憑證交縣農合辦審核。乙方同時向甲方報送補償數據、資料的電子表。甲方應在接到乙方費用申報之日起，7個工作日內向乙方撥付審核后應撥付的新農合支付費用。費用補償具體辦法和程序按照甲方有關規定執行。

三

十七、本協議有效期自2014年1 月1 日起至2016年12 月31 日止（2 年）。協議執行期間，國家法律、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

三

十八、甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30 日通知對方。協議期滿前2個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

三

十九、本協議未盡事宜，雙方可進行協商補充。四

十、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：兩當縣新農合辦公室（簽章）法人代表（簽名）

年

月

乙方：定點醫療機構（簽章）法人代表（簽名）

****年**月**日

日

第四篇：城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議

甲方：_________

乙方：_________（定點醫療機構）

為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條　甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條　乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條　甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條　本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

第八條　乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_________日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第十條　乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

第十二條　乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

第十四條　乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條　乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十一條　醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

第二十二條　在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

第二十七條　乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。

第二十八條　報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章　費用給付

第三十一條　甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

第三十二條　乙方應在每月_________日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條　甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條　甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條　乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

第三十八條　實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

第三十九條　甲方應在接到乙方費用申報_________天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年_________月_________日前結清。

第六章　爭議處理

第四十條　本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附　則

第四十一條　本協議有效期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止（1年）。

第四十二條　協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。

第四十四條　協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

第四十五條　本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第四十六條　本協議一式_________份，甲乙雙方各執_________份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第五篇：社會保險定點醫療機構醫療服務協議書

深圳市社會保險定點醫療機構

醫療服務協議書

甲方：深圳市社會保險基金管理局 乙方：

為保障我市社會保險參保人的醫療待遇，促進社會保障及衛生事業的發展，根據國家《工傷保險條例》(國務院令第375號)、《廣東省工傷保險條例》（廣東省第十屆人民代表大會常務委員會公告第24號）、《深圳市社會醫療保險辦法》（深府令180號）、《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》（深府[2007]164號）、《深圳市直機關、事業單位家屬統籌醫療管理辦法》（深社保發[1999]68號）及其相關配套文件和其他社會保險規定，經乙方申請，甲方審核確定乙方（乙方下屬門診部或社康中心的約定名單詳見附表）為社會保險定點醫療機構。甲乙雙方約定醫療服務的社會保險險種為：、、、、，共 項。經雙方協商一致，簽訂如下協議。

第一章 總 則

第一條 甲、乙雙方應嚴格貫徹執行國家、廣東省和各定點醫療機構所在地關于社會保險、醫療、衛生、物價、藥品的有關規定，嚴格執行《深圳市社會醫療保險辦法》及其相關配套文件、工傷保險、生育醫療保險、少年兒童住院及大病門診醫療保險（以下簡稱少兒醫療保險）、機關事業單位家屬統籌醫療保險（以下簡稱統籌醫療保險）各項政策、規定和本協議條款。

第二條 甲、乙雙方均應對本機構工作人員進行社會保險相關政策的宣傳、教育，督促其自覺遵守社會保險各相關規定。

同時承擔本機構用戶端范圍內系統升級及維護的相關費用。

第十條 乙方應按照社會保險管理規定和醫療服務需求，及時對社會保險藥品、診療項目、科室及醫院基本情況等信息庫進行更新和維護。發生問題及時處理，當月數據、賬目當月結清，做到日清月結；按月上傳病歷首頁，及時準確上傳、下載各有關數據，向甲方提供確定或調整費用結算標準所需的各類資料和數據，保證傳送數據與實際發生費用數據的一致性和準確性，保證電腦系統正常運行。乙方應提供輸入密碼的小鍵盤，以供參保人輸入社會保障卡密碼。

第十一條 甲方有權對乙方執行相關規定和本協議條款的情況進行監督檢查；可以通過媒體將乙方為參保人提供醫療服務的情況向社會通報。

第二章 參保人就醫服務管理

第十二條

乙方在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格實行首診負責制和堅持基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

第十三條 乙方應執行醫療物價公示制度，向參保人提供形式多樣的價格和費用查詢服務。在本機構顯要位臵通過多種方式公布基本就診流程，設臵社保宣傳欄、投訴箱和本機構社保咨詢電話等，將主要政策、規定、本協議的重點內容及主要醫療服務項目和藥品的計價單位、執行價格、定價文件依據以及單獨收費的千元以上醫用材料名稱、生產廠家、計價單位、執行價格等向參保人公布。

第十四條 乙方為參保人提供醫療服務時，應在掛號單上打印參保人的社會保險參保類型；所有社會保險處方單應填寫參保人的社會保障卡電腦號或卡號；社會保險處方均應加蓋帶有醫生工號的簽章或簽名后書寫醫生工號；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應同時保存本人社會保障卡和身份證復印件。社會保障卡一次刷卡只能記錄一次消費，不得記錄

合理診療。

對因病情需要轉診到結算醫院外定點醫療機構門診就診的，轉出醫院醫生應告知參保人，在轉入醫院就診時須由接診醫生于轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫生代碼章，無接診醫生簽字并蓋醫生代碼章的，發生的費用不予報銷。轉入醫院接診醫生應在轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫生代碼章的同時，堅持因病施治、合理治療。如發生過度治療行為，經調查核實，將對接診醫生過度診療費用按本協議第七十六條規定處理。

第十八條 乙方應妥善保存所發生的所有醫療保險參保人的處方單、治療單、檢查報告單等單據；其中離休人員、一至六級殘疾軍人、門診大病參保人、參保人門診醫療賬戶用于支付父母、配偶及子女門診醫療、綜合醫療保險參保人社康就醫、農民工醫療保險和住院醫療保險參保人綁定社康就醫的門診處方、治療單、檢查報告單等，乙方應分類存放，甲方不定期進行專項檢查。

第十九條 乙方應建立社會保險補記賬、退賬系統。在錯、漏記賬以及電腦系統或社會保障卡不能正常記賬的情況下，在對社會保險參保人做好說服解釋工作的同時，采取讓參保人先交現金然后退費記賬等應急措施，為參保人辦理補、退手續，保障參保人的正常就醫。

第二十條 參保人在繳納制卡費用至領取社會保障卡期間，發生門診費用的，先行現金支付，待領取社會保障卡后，持相關資料到就醫的定點醫療機構或綁定結算醫院進行現金報銷；發生住院費用的，乙方應核驗身份證與本人是否相符，并復印身份證存放病歷中，出院時已領取到社會保障卡的，直接在就醫的乙方辦理補記賬手續；出院時未領取到社會保障卡的，先墊付足額押金，待領取到社會保障卡后，到就醫醫院辦理補記賬手續；辦理補記賬手續時，乙方應核對該參保人費用發生時的社保待遇，無待遇變化等特殊情況的，按規定辦理應由社保基金支付費用的補記賬手續；如參保人待遇及享受時間等發生變化的，則由甲方按社保相關政策審核報銷。

病人出院時，乙方確認人卡相符后，應在社會保障卡復印件上填寫“人卡相符”字樣。

符合醫療保險外傷住院條件的參保人住院，乙方應在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時間、地點及原因，描述受傷過程（必要時附證明材料）。

第二十五條 參保人出院后，乙方認為由于疾病原因確需在10日內再入院的，由主診醫生開具入院通知書，經科主任簽字同意、乙方醫保辦核準蓋章，并在乙方醫保電腦系統上進行“10日內住院登記”操作后住院。甲方不定期對乙方10日內再入院參保人的住院情況進行專項檢查。

第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時，應對受傷原因和傷情進行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標明準確的接診時間（且接診時間需精確到時分）。在門診治療的傷者先交現金，治療終結后到甲方核銷工傷醫療費用；需住院治療的（未認定工傷之前先交現金），工傷認定后憑甲方發出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結賬單》進行記賬；傷者出院后有關費用由乙方向甲方申報償付。

需轉市外診療或康復的，經市三級醫療機構或康復醫療機構開出的轉診證明，由市社保部門核準后，方可轉往市外診療或康復。

第二十七條 乙方為生育醫療保險參保人提供醫療服務時，應嚴格按照甲方規定的生育醫療保險支付范圍記賬。對符合計劃生育政策的生育醫療保險參保人，在本市定點醫療機構就診時，根據疾病類型需提供以下資料方可記賬，并由乙方留存資料復印件和計劃生育證明原件（由深圳市計劃生育部門開具，全市統一版本）：

（一）產前檢查、分娩住院、終止妊娠手術（14周以上）、輸卵管復通術、輸精管復通術需提供：本人社會保障卡、身份證、結婚證和計劃生育證明。

（二）放臵宮內節育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內節育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術、輸精管絕育術、終止妊娠手術（14周以

轉診審核申請表》或《深圳市社會醫療保險參保人到廣州定點醫院就醫介紹信》，按規定對參保人住院醫療費刷卡記賬，記帳比例不降低；

（二）參保人未持有有效的市外就醫手續（急診搶救除外），對其住院醫療費按規定刷卡記賬，記帳比例降低20個百分點；

（三）參保人住院應采用電腦記賬支付。無特殊原因不得將可以記賬支付的費用讓參保人先墊付現金后回深圳社保局審核報銷，由此引起的現金報銷費用，總結算時納入乙方當年住院費用核算，同時納入信用等級評定。

第三十二條 參保人在乙方就醫時發生醫療事故的，經鑒定乙方負主要責任或完全責任的，乙方應在鑒定確認之日起15日內書面通知甲方，由此引發的醫療費用應由乙方承擔，已經醫保記帳的費用從醫保償付款中扣減。

第三章 診療項目服務管理

第三十三條 乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。深圳市營利性定點醫療機構，根據深圳市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及深圳市衛生局《關于確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》（2007年第三期）的有關規定，按所屬同類檔次收費。

第三十四條 為參保人提供記賬的診療項目為：符合《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深勞社規【2008】24號）及物價收費規定、醫療機構執業證核準診療項目范圍內的診療項目。

第三十五條

在簽定本協議之后開展的屬于社會保險支付范圍內的診療項目（包括大型醫療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》及《深圳市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規[2008]25號）的規定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據區域衛

（三）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由醫院承擔費用。

第三十九條 乙方應結合本機構的醫療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險范圍內費用，經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫保辦核準蓋章，參保人先墊付現金，回醫院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。

第四十條 乙方應嚴格遵循診療規范和國家藥品監督管理局關于醫療器械分類規則的規定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并在病歷中附上材料的條型碼或標簽。

第四章 藥品管理

第四十一條 甲、乙雙方應嚴格執行國家、廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、深圳市地方補充醫療保險用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴格執行定點醫療機構所在地物價部門制定的各項關于藥品的政策規定。深圳市營利性定點醫療機構應執行深圳市非營利性定點醫療機構的價格政策。

甲方按以上原則對乙方提交的藥品進行準入，不包含對藥品商品名與社保統一名稱的對應及價格的核定，如發生不符合規定的藥品費用，甲方不予支付。

第四十二條

乙方生產的醫院制劑，必須符合國家、廣東省關于醫院制劑的相關規定，并按照《深圳市社會醫療保險用藥管理辦法》（深勞社

（二）塵肺特殊用藥: 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁；

（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥: 膚必潤、素高捷療；

（四）其他職業病基本用藥。

第四十八條 如發現乙方有出售假、劣藥品或過期藥品的，一經核實，甲方拒付相關費用，同時根據社會保險相關規定和本協議作出處理，并向定點醫療機構所在地藥品監督管理局等有關行政執法部門反映，追究相應責任。

第五章 費用結算

第四十九條 乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準應支付費用總額的95%，其余5%根據《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》（深勞社規[2008]7號）和《深圳市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》（深勞社規[2008]26號）等辦法進行總結算（總結算均以一個醫保為結算單位）。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鉤金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行總結算。

甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。

第五十條 乙方應根據《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》等規定于次月10日前及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫藥費用結算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。

乙方如需更改結算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），3第五十三條 甲方對乙方門診特檢費用實行總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。

經測算確定乙方門診特檢費用標準為 元。

甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。

第五十四條 甲方對乙方參保人住院醫療費用償付，采取按住院次均醫保總費用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結算的除外）。住院次均醫保總費用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。

（一）普通住院次均醫保費用標準：病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算，采取同類型、同級別醫院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。

（二）病種攤入住院次均醫保費用標準：每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。

病種攤入住院次均醫保費用標準=（病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準）×病種住院人次÷醫保住院總人次

（三）超3倍攤入住院次均醫保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的90％，按服務項目結算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫保費用的計算范圍。

超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍

5的醫療費用，應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。

第五十八條 經測算，核定乙方住門比標準為，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。

所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。第五十九條 醫保住院人次核定：

（一）月結算：

每月實際住院人次低于當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；

每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。

（二）總結算：

全年實際住院人次低于全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；

全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。

第六十條 醫保住院費用核定：

（一）月結算：

每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低于標準的，按當月實際住院醫保記賬費用支付；超過住院次均醫保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。

每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計

（二）總結算：

實際住院醫?？傎M用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）

7院次均醫保費用標準以上部分的10%，納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準總結算，但不重復支付。

第六十三條 乙方為深圳市外定點醫療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準，結合地區差異適當調整。

第六十四條 甲方對乙方少兒醫療保險住院費用采用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為 元。

（一）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、深圳市基本醫療保險用藥目錄內藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫療診療項目范圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫保費用”），不包括地方補充醫療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫療保險不支付范圍項目的費用。

（二）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參?；颊呷舜螖岛陀舍t院轉往外地治療的少兒參?；颊呷舜螖?。

（三）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行，總結算。參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫療保險的結算辦法結算?？偨Y算辦法參照本協議第六十條執行。

第六十五條 工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核準的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門審核并扣除違規數額后，將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

9違規扣款項目及金額執行扣款；乙方及時反饋的，甲方應對反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的10個工作日內完成雙方溝通并簽字確認，甲方按雙方溝通后的違規扣款項目及金額執行扣款。

第七十一條 甲方將本協議中對乙方的各項要求（包括費用控制指標）納入對乙方執行社會保險規定的信用等級評定標準，評定項目及評分標準見深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法。

第七十二條 乙方為參保人進行檢查治療的收入不得與醫生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發放開單費。乙方（含科室、門診部或社康中心）不得將全部或部分社會保險支付范圍內項目改為承包、轉包、合作經營或獨立經營核算等方式。乙方違反本條款規定，甲方有權拒付全部違規費用；情節嚴重造成社會保險基金損失的，甲方有權立即取消乙方（科室、門診部或社康中心）的社會保險定點資格，單方終止本協議。

第七十三條 乙方對其下屬門診部或社康中心執行社會保險政策情況，負有監督、指導和管理的責任。下屬門診部或社康中心如果發生任何違反社會保險政策情形，甲方除對其做出相應處罰或取消定點資格外，還可追究乙方相應連帶責任。經甲方批準掛靠的門診部或社康中心，責任自負。

第七十四條

乙方在醫療服務過程中出現違反社會保險有關規定和本協議條款情形的，甲方除追回違規金額、拒付相關費用外，視情節輕重、違規次數、造成影響及基金損失程度，有權對乙方及其違規部門（科室、門診部或社康中心）分別作出如下處理：警告、限期整改、通報批評、暫時中止或終止社會保險服務協議、承擔相應違約金；同時可對違規事項直接責任人作出要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等處理。情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理。

第七十五條

乙方有下列違規行為之一的，甲方根據其違規行為和違規情節，予以警告、限期整改或通報批評等處理，并納入信用等級評定綜合考評：

1處方醫生名單及工號不全的。

第七十六條 乙方有下列違規行為之一的，應向甲方支付違規費用數額1倍的違約金：

（一）不嚴格執行《處方管理辦法》、《深圳市社會醫療保險用藥管理辦法》和社會保險及本協議有關規定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規定范圍用藥的；超量用藥、重復用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的；

（二）應提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；

（三）使用社保支付范圍外項目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經其簽名同意的；

（四）病歷中各類（含會診開出的）檢查、治療項目，不能提供明細清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會保障卡及身份證（正面）復印件、未填寫“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費收據的；因生育住院的病歷里未附婚育相關證明材料復印件和計劃生育證明原件的；參保人使用植入體內的醫用材料，病歷中未粘貼其標簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經過描述或證明材料的；

（五）給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的；

（六）為生育醫療保險參保人提供醫療服務時，超范圍記賬的。第七十七條 乙方有下列違規行為之一的，應向甲方支付違規費用數額2倍的違約金：

（一）乙方工作人員未核驗就診病人社會保障卡、導致非本人社會保障卡發生醫療保險記賬（即冒卡記賬），造成社會保險基金損失的（由甲方檢查發現的冒卡就醫，除將記賬改為自費外，乙方仍要承擔相應違約金）；

（二）將可以記賬的醫保范圍內項目費用由參保人自費，或將不可以

3賬的；

（六）采取其他違規手段增加社會保險基金不合理支出的。第七十九條 甲方對乙方進行常規抽查發現乙方出現違規行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規定進行違規處理；甲方對乙方進行全面檢查發現乙方出現違規行為的，按1-3倍扣除違約金。

第八十條 在一個社會保險內，發生的非本人社會保障卡記賬的，同一醫生被有效投訴的門診處方次數超過3例及以上、住院1例及以上或被新聞媒體直接報導影響較大經查屬實的，甲方可對該醫生作出如下處理：要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等。

甲方應建立對乙方核驗社?？ㄍ▓蟊頁P制度，在一個醫療保險內，乙方將保存好的冒卡就醫原始材料提交甲方，甲方對典型事例進行通報表彰。

第八十一條

乙方被暫時中止或終止社會保險協議的，分別扣除與社會醫療保險服務質量掛鉤5%醫療費用的50%或100%。

第七章 爭議處理

第八十二條 本協議執行過程中如發生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

第八章 附 則

第八十三條 本協議有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認后，與本協議具有相同法律效力。

第八十四條 甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協議的規定執行。

5附件：

甲方核準乙方醫療保險可記帳門診大型醫療設備檢查治療項目

1、心臟彩超（UCG）

2、活動平板心電圖(ECG-ETT)

3、動態心電圖(HOLTER)

4、X-射線計算機斷層掃描(CT)

5、單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、顱內多普勒血流圖(TCD)

8、體外震波碎石治療腎、膽結石(ESWL)

9、高壓氧艙治療(HBO)

10、數字減影血管造影(DSA)介入檢查治療

11、伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）。

乙方有上列十一項中的 項，共 個項目可以社會保險記帳。