第一篇：新農合縣級定點醫療機構醫療服務協議書

樂安縣新型農村合作醫療縣級定點醫療機構醫療直補服務協議書

甲方：樂安縣新型農村合作醫療管理中心 乙方：

根據《江西省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂稿)》（贛衛農衛字[2011]13號）和《樂安縣新型農村合作醫療實施辦法》（試行），縣新型農村合作醫療管理中心應與縣級定點醫療機構簽訂醫療直補服務協議，確保在縣級定點醫療機構住院的參合農民享受及時、高效、優質、價格合理、行為規范的醫療服務，經甲、乙雙方平等協定，自愿簽訂以下協議：

第一條

甲方的權利

1、對乙方的醫療服務行為進行監督和評價，并將情況向縣新型農村合作醫療管委會和縣衛生局反映；對乙方違反本協議規定的行為可對其作出整改要求，直至解除本協議。

2、對乙方違反物價收費標準收取的費用，使用目錄外藥品超過15%的費用，審核發現有不符合政策的補償、存在其他不予回付的款項，甲方經過與乙方溝通后有權在資金回撥時扣除。

3、.對乙方補償的資料的真實性或診療的規范性有疑問時，可在乙方的協助下，對乙方的相關原始資料如病例、收費清單等進行核實。第二條

甲方的義務

1、要采取各種方法將乙方作為縣級定點醫療機構向參合農民進行告知，并向社會進行告示。

2、須將本縣的新農合補償方案送達、告知乙方，以便乙方以此作為 對甲方轄區的參合農民住院申請報銷時，進行審核和支付補償的依據。

3、接到乙方報送的相關補償資料和報表，應及時審核，并在每月15日前向縣財政局申請乙方上月的墊付款項，以保證財政部門能在接到申請后7個工作日內支付乙方墊付的直補款項。

第三條 乙方的權利

1、對本縣參合農民來住院診治，要根據臨床診斷結果，按照有關的診療規范進行治療。

2、根據物價部門核定的服務項目或材料價格向患者收取相關費用 要求甲方及時回撥上月墊付的補償款 第四條 乙方的義務

1、執行診療規范、藥品使用規范、費用補償規定等，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。

2、醫務人員要不斷提高醫療技術水平，改善服務態度，提高服務質量，為參合農民就醫提供各種優質服務。

3、在對參合農民提供醫療服務過程中，嚴格執行《樂安縣新農合定點醫療機構基本用藥目錄》2011年版（以下簡稱《目錄》）及《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目和醫療服務設施范圍》的規定。凡需要使用《目錄》外的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫療服務設施，自費藥品的比例必須控制在15%以內（以核報總藥品費用計算）。超過部分有乙方承擔，即：甲方有權在回付款中扣罰。乙方不能要求住院參合農民另行在醫療機構購買目錄外用藥。

4、為參合農民辦理住院手續時應認真核對其身份和證件，不得出現“串戶”現象，出院時應為其提供詳實的醫療費用清單、出院小結、醫療費用發票等有關材料，收集、整理和填寫相關報賬資料和報表。

5、對參合患者的病情無診治條件或醫治無效者，需轉診、出院的，應及時辦理，不得截留病人。

6、出院參合農民提出申請補償時，醫院直補窗口要免費為參合患者復印補償所需的材料，并嚴格按照本縣新農合實施方案的補償比例進行補償，做到即審即付補償現金，及時準確地在《合作醫療證》上記錄。如因乙方審核錯誤，給參合患者多補，費用由乙方自負。

7、要在每月28日以前將分鄉鎮統計、匯總的加蓋公章的參合農民住院情況月報表及相關補償資料直接交送至甲方。

8、對于參合農民不是以戶為單位參合，合作醫療證號不全，不準、姓名不清、填寫內容不全不清、未蓋當地農醫所當年已繳費章等，乙方有權拒絕給予補償，訂正后可以給予補償。

9、縣級定點醫療機構必須配備符合省級新農合規范接口的信息管理系統（HIS），并使用信息系統開展新農合直補工作。

10、要按照甲方要求，及時提提供各種醫療信息和有關資料。第五條 乙方有下列行為之一的，甲方可要求乙方限期整改，并將情況向縣新農合管委會和縣衛生局反映，按新農合有關政策處罰，直至解除本協議。

1、掛床住院套取新農合基金，采用虛假宣傳以及其它不正當手段誘騙參合農民住院的，或將符合出院標準應予出院的參合農民繼續滯留住院的；

2、未審核而將新農合基金不予支付的醫藥費用列入支付范圍的；

3、非診療需要進行過度檢查治療或重復檢查治療的，或違反臨床用藥常規及聯合用藥規范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫囑外濫用藥的；

4、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實，導致發生的醫療費用不符的；

5、違反醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的；

6、違反藥品價格政策，擅自提高藥品價格的；

7、超出新型農村合作醫療基本用藥目錄用藥和檢查范圍，未履行向參合農民患者或家屬告知義務的。

8、未按有關規定執行直補，并讓參合農民承擔新農合基金不予支付的不合理醫藥費用的；

9、弄需作假，亂改醫療文書，醫患勾結，套取新農合資金的。

10、對參合農民的病情無診治條件或醫治無效者，需轉診、轉院，而不及時轉診延誤病情的。

11、其他違反新農合管理規定的。

第六條 本協議執行過程中如發生爭議，雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向縣衛生行政部門申請行政復議或向縣人民法院提請行政訴訟。

第七條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第八條 本協議有效期自簽訂日起至201 年12月31止。第九條 本協議一式二份，甲乙雙方各持一份，本協議經雙方簽字后即發生法律效力。

第十條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前1個月內續簽。

甲方負責人簽字（蓋章）乙方負責人簽字（蓋章）

201 年 月 日 201 年 月 日

第二篇：滑縣新農合村級定點醫療機構服務協議書

滑縣新農合村級定點醫療機構服務

協

議

書

甲方：滑縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室 乙方：

為保證廣大參合農民享受基本醫療服務、促進新型農村合作醫療（下稱新農合）健康發展，按照河南省衛生廳的有關規定，經甲乙雙方協商，甲方確立乙方為新農合定點醫療機構，簽定如下協議：

一、甲乙雙方應認真貫徹執行國家的有關規定及滑縣新農合管理辦法及各項政策規定。

二、甲方應加強對乙方的監管，實行動態管理，對違反規定者給予處罰，直至取消其定點醫療機構資格。

三、乙方有責任為甲方提供與新農合有關的材料和數據；甲方如需查看參合農民有關資料、詢問當事人、意外傷害調查等，乙方應予以合作。

四、乙方應為參合農民建立門診登記，就診記錄應清晰、準確、完整，并按有關規定妥善保存備查。

五、乙方不得為參合農民提供假藥、劣藥。

六、乙方應積極配合新農合籌資及做好大額補助公示工作。

七、乙方不得扣留參合農民醫療證，不得提前支取參合農民 家庭賬戶資金，對違反規定者給予處罰，直至取消其定點醫療機構資格。

八、本協議有效期自2010年 月 日至2010年 月 日。協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議。

九、本協議未盡事宜，今后可以文本形式補充，具有本協議同等效力。遇有疑難事項，由甲乙雙方協商解決。

十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方： 乙方：

甲方代表（簽字）乙方代表（簽字）

年 月 日 年 月 日

第三篇：2012年金溪縣新農合門診定點醫療機構服務協議書

X X縣2012年門診定點醫療機構服務協議書

甲方：鄉(鎮)農醫所

乙方：（新農合門診定點醫療機構）

為進一步方便參合農民獲得補償，讓參合農民得到更多的實惠，促進新農合制度健康持續發展。根據《x x縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》），經甲、乙雙方協定，簽訂本協議。

第一條甲方的權利和義務

1、甲方及時向乙方通報新農合各項管理規定。

2、甲方以多種方式告知參合農民乙方為本鄉鎮門診定點醫療機構、在乙方門診享受的補償服務、補償標準、應攜帶的材料等。

3、根據規定，對乙方的醫療服務行為進行監督，并將有關情況向乙方主管的衛生行政部門反映；對乙方違反規定的行為做出限期整改要求，直至解除本協議。

4、及時審核乙方送來的參合農民補償資料和相關報表,并在一個月內付清乙方墊付的合理補償款。

5、為保障基金安全運行，甲方年初根據乙方的歷年業務收入、屬地參合人數、服務能力、執行新農合及衛生主管部門政策等方面因素進行綜合評估，制發對乙方醫療費用的控制指標，即實行總量控制，原則上每季度至少考核一次，超額部分不予支付。

6、甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對新農合醫療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。

第二條乙方的權利和義務

1、建立和健全新農合門診統籌工作程序和制度，掌握新農合的門診統籌直補程序、補償標準等規定，主動向農民群眾作宣傳。

2、設臵新農合宣傳欄與公示欄，宣傳新農合管理規定，公布醫療服務項目、收費標準。公布投訴、舉報電話號碼，及時向甲方報告參合農民反映的問題。

3、在參合農民門診治療期間，按照新農合管理有關規定，核對參合者新農合證、身份證、戶口本等，對其參合身份進行確認與登記。

4、嚴格遵守金溪縣門診統籌“四書五禁三必須”及“總量控制”的規定。

5、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照《金溪縣新型農村合作醫療基本用藥目錄（2012年版）》及《江西省新農合統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（修訂稿）》等有關規定執行。

6、乙方必須即時將門診統籌補償信息輸入新農合信息系統，并在每月規定的時間內，將參合農民補償材料直接報送屬地鄉(鎮)農醫所審核。

7、志愿加入鄉村衛生服務一體化管理,積極配合與支持縣農醫局、鄉(鎮)農醫所二級新農合經辦機構組織的核查、督查，提供各種原始醫療文書及相關資料。

第三條違約責任

1、乙方違反新農合規定而發生的不合理費用，甲方不予支付，由乙方承擔,并由縣農醫局按有關規定給予乙方相應的經濟處罰,情節嚴重的,報縣衛生局進行嚴肅處理。不合理費用主要包括：

（1）乙方違反《臨床診療技術規范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫療服務而發生的醫療費用；

（2）乙方違反《醫療服務價格》項目規范及相應的收費標準，以私立項目收費、分解項目收費、超標準收費等形式，違反醫療服務價格政策而發生的醫療費用；

（3）乙方已經墊付的、不符合新農合補償政策規定的醫療費用；

（4）乙方違反金溪縣門診統籌“四書五禁三必須”及“總量控制”規定而發生的醫療費用；

（5）乙方其他違規的醫療費用。

2、乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目而發生的相關自付費用，參合農民有權拒付。

3、甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農民騙取新農合基金的，除追回基金及進行經濟處罰外，甲方有權單方面中止協議。

4、乙方不服從鄉村衛生服務一體化管理，甲方有權單方面中止協議。

第四條爭議處理

本協議執行過程中如發生爭議，雙方協商解決。協商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由金溪縣新型農村合作醫療管理委員會根據核實的情況裁定。

第五條有效期限及其它

1、本協議有效期自2012年月日起至2012年12月31日止。協議執行期間，國家法律、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議。

2、甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。協議期滿前2個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

3、本協議未盡事宜，雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

4、本協議一式三份，縣農醫局、甲方、乙方各壹份。經甲、乙雙方簽字蓋章后即發生法律效力。

甲方：(簽章)乙方：（簽章）

法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年月日年月日

第四篇：新農合定點醫療機構服務行為管理制度

隨著新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）的全面、深入推進，參合農民就醫意識明顯增強，各定點醫療機構新農合服務量次迅速增大。為確保新農合基金安全及合理有效使用，發揮最大的惠民效果，現就進一步加強新農合定點醫療機構管理、規范其服務行為提出以下要求，請認真貫徹執行。

一、建立健全內設管理機構。

定點醫療機構要設立“新農合”管理科（室），確定專用的辦公場所，有專人負責管理和經辦新農合業務工作。建立醫院內部信息管理網絡，配置符合要求的新農合網絡客戶端電腦、打印機及辦公設備，保障新農合業務工作的順利開展。

二、加強人員培訓和學習。

定點醫療機構要組織全院職工認真學習新農合相關政策，鄉鎮衛生院還應承擔對轄區內村衛生站醫務人員新農合相關業務和政策培訓，增強服務意識，不斷優化新農合服務流程，精簡程序，切實方便參合農民門診和住院補償報賬。

三、建立健全新農合公示、告知制度。

定點醫療機構要通過政策公示、宣傳欄、發放宣傳單、住院須知等形式，廣泛宣傳新農合相關政策，特別要對新農合補償范圍、補償比例、補償流程等內容進行重點宣傳，使得參合農民正確全面地了解新農合政策。要制作《新農合參合農民住院須知》、《新農合基本用藥目錄》、《新農合診療項目》、《新農合補償方案》以及《補償流程》等公示欄，在醒目位置長期進行公示。在收治新農合住院病人時，須發放《新農合參合農民入院告知書》，及 時告知新農合相關政策和規定，由患者或家屬簽字確認并存入病歷。住院病人因病情特殊需要使用自費的藥品、診療或檢查項目時，必須征得病人或家屬同意，并在《新農合自費項目使用告知書》上簽字確認并存入病歷。凡是未履行告知義務導致費用糾紛的，由醫療機構全額承擔補償費用，不得扣減或取消患者應得的補償。

定點醫療機構要通過設置新農合意見箱、意見簿，公布投訴電話、郵箱地址、信函地址等方式，方便參合群眾及時反映問題和提出建議。

四、加強新農合財務管理，規范醫療機構補償行為

（一）建立“新農合”醫療收入、補償專賬制度。一是定點醫療機構新農合醫療收入要設立專門科目記賬，并及時將收入全額繳存銀行，繳存銀行回單記錄金額應與醫院新農合收入報表相匹配；二是要設立一定數量的補償準備金，建立新農合補償金專賬，實現新農合補償基金專款專用、專賬管理。三是新農合病人的醫療費用收取和補償必須實行收支兩條線管理。

（二）嚴格執行新農合住院審核、補償分離制度。定點醫療機構要分別設置新農合住院費用補償審核結算人員和補償金兌付人員，不允許醫療費用收繳、補償審核、補償兌付由一人操作，必須按照管賬不管錢、管審（核）不管兌（付）的原則，落實單位人員的分工，明確責任。

（三）嚴格執行“出院即補”規定。凡是有條件的定點醫療機構必須接入“新農合”信息系統專網，實行信息化管理，及時為 參合農民辦理出入院、補償結算和費用兌付手續，不允許無故拖延、扣減補償費用的現象發生，確保參合患者及時、足額獲得新農合補償。

五、加強醫療質量和服務行為的內部監管。

（一）嚴格執行新農合及相關衛生法律、法規、規定。各定點醫療機構要嚴格執行《醫療機構管理條例》、《四川省新農合基本用藥目錄（修訂）》、《新農合不予補償的診療項目（試行）》、《定點醫療機構管理規定》等相關法律法規規定，不斷完善內部監管體系，落實監管措施，逗硬獎懲制度，控制醫療費用不合理增長。嚴肅查處違法違紀行為，凡貪污、挪用、私分、截留、擠占專項基金的；因管理不善或失職造成基金損失的；偽造、編造原始憑證套取基金的；參合農民與定點醫療機構醫生或經辦人員串通使用假發票騙取基金的，對負有直接責任的單位和主管人員以及其它直接責任人員，依照有關規定追究責任，構成犯罪的依法追究刑事責任。

（二）嚴格執行“四不準”規定。定點醫療機構要嚴格把握參合農民自費藥品、自費檢查項目的使用，在保證患者救治的前提下，應從臨床一線藥物開始選用，做到“四不準”，即能用國產藥就不用進口藥、能用低價藥就不用高價藥、能用普通設備檢查就不用高檔設備檢查、能明確診斷的就不重復檢查。

（三）嚴把“五個關口”。一是嚴把入院關。要切實掌握好入院指征，并實行《就醫患者參合身份核實制度》，認真核對參合病人的《合作醫療證》、身份證或戶口薄，杜絕冒名頂替、弄 虛作假現象；二是嚴把治療關。要嚴格執行手術分級管理的規定和常見疾病診療技術規范，嚴格把握相關治療項目的使用指征、治療級別和頻次，控制治療費用的不合理增長；三是嚴把用藥關。要嚴格執行《新農合基本用藥目錄》、《抗生素使用指導原則》和出院帶藥等有關規定，實行梯度用藥、合理用藥，杜絕濫用抗生素類和營養類藥物，控制藥品費用不合理增長；四是嚴把檢查關。要嚴格掌握大型設備檢查指征，完善常規檢查，杜絕以規避醫療風險為借口濫用檢查項目，控制檢查費用不合理增長；五是嚴把收費關。要嚴格執行物價部門有關醫療服務價格的規定，杜絕分解收費、重復收費、亂收費等行為發生。

（四）建立新農合服務質量評價制度。定點醫療機構要建立包含住院率、日均住院費用、次均住院費用、次均住院天數、實際補償比例、藥費比例、自費藥物比例等指標的綜合評價體系。鄉鎮級定點醫療機構住院率應低于3%，次均住院天數應低于7天，次均住院費用應低于1000元，日均住院費用應低于100元，藥費比例應低于55%。要定期對本機構“新農合”服務質量進行綜合評價，及時發現新農合服務工作中存在的問題，不斷改善和提高新農合服務能力。

六、強化新農合信息管理

（一）加強新農合檔案管理。定點醫療機構要按照《四川省新型農村合作醫療檔案管理辦法（試行）》（川衛辦發?2008?277號）相關規定，切實做好新農合檔案管理工作。要完善相應的管 理制度，配置檔案保管專柜或庫房，落實專（兼）人負責，對新農合住院病案、補償憑據、收費發票、門診處方等各項原始資料及時收集、整理和歸檔，保證檔案資料的真實、完整、系統與安全。

（二）建立醫院病案評審相關制度。定點醫療機構要建立新農合住院病案分級評審制度，定期對本單位新農合病案質量進行評審，切實規范病案書寫、整理、歸檔等工作，落實責任，逗硬獎懲，促進醫院病案質量和診療技術水平進一步提高。

第五篇：新農合定點醫療機構申請書

新農合定點醫療機構

申 請 書

尊敬的各位領導：

你們好！

我叫石占偉，男，現年41歲，住魯山縣倉頭鄉上倉頭村，從事本村合作醫療工作。

本人1989年衛校畢業，并陸續取得各種醫學證書。工作中遵紀守法，服從領導，行醫規范，是廣大參合農民信得過的診所。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我診所自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不異地執業，合理收費。

5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。新農合得民心，利民益，為了能積極配合領導做好今后的工作，本服務站特向您申請校驗。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請

申 請 人：石占偉 申請單位：上倉頭村服務站

2011-9-16

聘 用 書

為了進一步搞好本村衛生工作，并協助上級大力宣傳新農合政策，使群眾充分認識到新農合的益處，知道“小病不出村，大病得實惠”的道理，使群眾積極參合，力求提高參合率。經村委決定，繼續聘石占偉醫生為上倉頭村2012年新農合服務站負責人。

此聘

上倉頭村村委會

2011-9-18