第一篇：銅仁地區新農合定點醫療機構管理辦法實施細則

銅仁地區新農合定點醫療機構管理辦法實施細則

第一章

總

則

第一條

為進一步加強新型農村合作醫療定點醫療機構的監督管理（以下簡稱“定點醫療機構”），規范服務行為，控制醫療費用不合理增長，維護參合農民權益，根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《銅仁地區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(試行)》（以下簡稱《管理辦法》）等規定，結合我區實際，制定本實施細則。

第二條

本實施細則所指定點醫療機構，是指經合管機構依照《管理辦法》規定，通過評審合格，并與合管機構簽訂服務協議為參合農民提供醫療服務的醫療機構。

第三條

地、縣級合管機構負責定點醫療機構的資格審核、評定和監督管理工作，負責與定點醫療機構簽訂服務協議并對其履行醫療服務協議情況進行日常管理和考核。

按照《管理辦法》的規定，地區合醫辦依照本實施細則審定的地級新農合定點醫療機構資格，在全區范圍內互認。

地區建立定點醫療機構管理專家庫，專家庫人員由衛生行政部門相關負責人、合管機構管理人員及醫學、衛生監督、財務、物價等方面專家組成，主要職責是對定點醫療機構資格審定和日常監管、考核等工作。

第二章 定點醫療機構的確定

第四條

審定定點醫療機構的原則

（一）合理布局，擇優選定，總量控制，做到既滿足參合農民不同層次醫療需求，又便于監督管理。

（二）兼顧專科與綜合、公立與民營，提高醫療資源利用效率。

（三）建立公平競爭機制，合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，提高醫療服務質量。

第五條 凡依法取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，且具備以下規定條件的，可自愿向地、縣合管機構申請定點醫療機構資格。醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應單獨申請定點醫療機構資格。申請定點醫療機構資格除應當具備《管理辦法》所規定的條件外，還應具備以下基本條件：

（一）嚴格執行新農合政策及管理規定，建立與之相適應的內部管理制度與管理信息系統，并且配備新農合信息化管理專用設備，專人負責，實現與新農合信息平臺聯網運行，實施網上即時結算報銷，并承擔相應的網絡運行管理費用；

（二）主動接受衛生行政部門及合管機構組織開展的督查與考核；

（三）實行統一經營、統一收費、統一核算、統一管理，無出租承包科室、超范圍執業現象；

（四）除村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、婦幼保健院（站、所）等政府舉辦的醫療機構外，其他醫療機構的床位數必須保證在20張以上。

第六條

定點醫療機構的審批

地、縣級合管機構為定點醫療機構資格的審批單位。合管機構在接到申請方的申請后，10日內組織同級專家組審查申請資料及醫療機構基本條件，依據評估標準進行現場評估，專家組提出的評審綜合意見作為合管機構評審的重要依據。合管機構對審核合格的醫療機構通過衛生行政部門、合管機構網站或相關媒體向社會公示7天，接受群眾監督。公示期間被舉報有違法違規行為的醫療機構，經查證屬實的，定點醫療機構資格不予核準。公示期滿后由合管機構與申請方簽訂服務協議和行文掛牌。

第七條

定點醫療機構實行協議管理

同級合管機構與同級定點醫療機構簽訂定點醫療服務管理協議，明確雙方的權利、義務、違約責任等內容，協議有效期為2年。

定點醫療機構應于協議有效期滿前2個月申請延續。逾期不申請延續或經審查、評估不符合定點醫療機構條件的，由原審定合管機構撤消其定點醫療機構資格并收回標識牌。定點醫療機構因違規被撤消定點醫療機構資格的，自處罰生效1年內，不得再次申請定點醫療機構資格。

醫療機構被撤消定點醫療機構資格后，收治新農合病人的費用新農合基金不予支付，責任由該醫療機構承擔。

第八條 醫療機構有下列情況之一的，合管機構不與其簽訂協議：

（一）上年度被暫停或撤消定點醫療機構資格的；

（二）上年度受到合管機構書面警告及通報批評累計達到2次以上的；上年度違規行為被媒體曝光或被群眾舉報違規2次以上，經查證屬實的；因逾期不校驗《醫療機構執業許可證》仍從事診療活動，被吊銷《醫療機構執業許可證》，出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》，診療活動超出登記范圍，使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作，出具虛假證明文件，被衛生行政部門處罰的；

（三）上年度新農合專項考核不合格或連續兩個年度考核排名末位的；

（四）上年度參合農民次均住院費用增長幅度在同級別醫療機構中大于10%的；實行單病種限額付費的病種數少于10種或合管機構要求增加限額付費病種數而沒有增加的；

（五）上年度發生各類違規行為，拒絕整改或整改達不到要求的。

第三章 定點醫療機構的內部管理

第九條

定點醫療機構名稱、所有制性質、經營類別（營利/非營利）、法定代表人、診療科目及大型診療項目、床位數以及醫院等級等發生變化，應當在衛生行政部門辦理變更手續后10日內，持已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到同級合管機構備案。

第十條

定點醫療機構應嚴格依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等政策規定，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。定點醫療機構應嚴格執行出、入院標準，不得將不符合住院標準的參合農民收住院，不得滯留住院病人或故意延長住院日。

第十一條

定點醫療機構應嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、及時性、完整性。參合患者的入院登記信息必須即時錄入并通過網絡進行上傳合管機構。對非故意傷害、非第三者責任的外傷病人、各種中毒病人，要求病人在入院3天內提供所在村（居）委會、鄉鎮（辦事處）派出所或交警隊出具相關證明，并填寫“新農合意外住院病因情況說明表”。第十二條

定點醫療機構的醫務人員及相關人員要了解和掌握新型農村合作醫療的相關政策規定，主動向參合農民宣傳，同時提高業務技術及管理水平，適應和滿足開展新型農村合作醫療服務的需要。

第十三條

定點醫療機構應嚴格執行新農合用藥、診療項目及醫療服務管理規定，認真落實目錄外用藥和不予補償的診療項目發生的費用實行告知、簽字同意制度。

參合農民在定點醫療機構就診一律使用《貴州省新型農村合作醫療基本藥物目錄》（以下簡稱《基本藥物目錄》）中的藥品，嚴禁將目錄外藥品串換成為目錄內藥品；嚴格掌握大型和特殊醫療設備檢查的指征，大型設備檢查陽性率不低于70%。參合患者出院帶藥嚴格按照《處方管理辦法》規定執行，否則合管機構有權拒付該患者的補償金。

第十四條 定點醫療機構應保證新農合藥物目錄內藥品的采購與供應，規范藥品采購渠道，嚴格執行當地物價部門規定的藥品價格政策。要按照有關規定，使用財政或稅務部門統一印制的醫療收費票據，加強住院和門診收費票據的管理，保證票據的真實性和唯一性，不得虛開、假開收費收據。

第十五條 定點醫療機構應建立內部醫療質量與醫療費用控制制度。制定每門診人次費用、出院者平均醫藥費用、日均住院費用、藥費比例、自費藥品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型儀器檢查陽性率、醫療服務價格項目收費準確率等指標的控制標準，開展定期評估。

第十六條

定點醫療機構應執行有關檢驗、醫學影像檢查結果互認規定；建立單病種定額或限額控制機制，逐年增加單病種定額或限額控制的病種數。

第四章 定點醫療機構的監督

第十七條

合管機構與定點醫療機構建立參合農民醫療服務信息、參合農民平均醫療費用通報和警示制度，每季度通報各定點醫療機構新農合服務管理信息。

第十八條

合管機構組織督查組，對群眾舉報或反映強烈的工作、醫藥費用過高、醫藥費用增長過快的定點醫療機構開展不定期督查。

第十九條

合管機構制定本級定點醫療機構專項考核辦法，將新農合服務、醫療服務、費用控制等指標納入專項考核的基本內容，每年組織開展2次專項考核，考核結果作為定點醫療機構資格審核與簽訂協議的依據。

第二十條

定點醫療機構應積極配合各級合管機構核查參合農民住院情況與住院費用情況，主動提供各種原始醫療文書及相關資料。第二十一條

合管理機構與定點醫療機構實行質量管理保證金制度。定點醫療機構按上年本單位新農合審核補償金額的5%核算，并向合管機構繳納質量保證金。質量管理保證金與年度考核結果掛鉤，視目標考核完成情況返還質量管理保證金。具體管理辦法由各縣（市、特區）自行規定。

第五章 違法違規行為的處理

第二十二條 定點醫療機構發生以下行為之一，視情節輕重，分別給予通報批評、責令限期改正、終止3個月以內服務協議等處理。其造成的不合理醫藥費用支出，由定點醫療機構承擔。

（一）將不符合住院標準的參合農民收住入院的；或將符合出院標準應予出院的參合農民繼續滯留住院的；或不具備基本診治條件，截留參合農民住院的（參合農民入出院標準、平均住院日標準依照衛生部部頒標準執行）；

（二）不認真審查患者身份，造成冒名就診或住院，導致新農合基金流失的；

（三）未審核而將新農合基金不予支付的醫藥費用列入支付范圍的；或未按有關規定執行即時結報，并讓參合農民承擔新農合基金不予支付的不合理醫藥費用的；

（四）非診療需要進行過度檢查治療或重復檢查治療的；或違反臨床用藥常規及聯合用藥規范，超劑量、超品種用藥、使用非本病種治療藥物、醫囑外濫用藥的；

（五）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，導致發生的醫療費用不符的；

（六）違反醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、提高藥品價格、分解項目收費、私立項目收費的；

（七）使用自費藥品及診療項目，未履行告知、簽字手續的；

（八）不執行醫藥費用分擔共付制，不收或減收參合患者應自付的醫藥費用的；

（九）將醫藥費用收入與醫務人員個人收入掛鉤的；

（十）其他違反新農合管理規定的。

第二十三條 定點醫療機構發生以下行為之一，視情節輕重，分別給予通報批評、責令限期改正并扣除質量保證金、終止3個月以上6個月以下服務協議、或終止服務協議。其造成的新農合基金流失，由定點醫療機構承擔。

（一）采用虛假宣傳以及其它不正當手段誘騙參合農民住院；或采取非正當手段從下級定點醫療機構轉診病人的；

（二）將新農合目錄外藥品和診療項目串換成為目錄內的；或將生活用品、保健食品和其他用品串換成新農合基金支付范圍內藥品的；或搭車開藥的；

（三）醫療機構與患者串通或者醫療機構直接冒用參合農民姓名，采取偽造病歷、處方、收費票據以及虛增費用等手段套取或變相套取新農合基金的；

（四）出具與新農合補償有關的虛假醫學證明，造成新農合基金流失的；

（五）發生出租承包科室、超范圍執業現象的。

第二十四條

定點醫療機構發生違法違規行為的，依照《醫療機構管理條例》第四十四條至四十九條規定，由衛生行政部門給予警告、罰款等行政處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關追究法律責任。

第二十五條

定點醫療機構發生違法違規行為，衛生行政部門可按照法定程序和人事管理權限，給予或建議有關部門給予直接責任人行政處分。

第二十六條

定點醫療機構發生違法違規行為，直接責任人執業資格為執業醫師或執業助理醫師的，依照《執業醫師法》第三十七條規定，由衛生行政部門給予警告、暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。

第六章

附

則

第二十七條

本實施細則自公布之日起施行。第二十八條

本實施細則由地區合醫辦負責解釋。

第二篇：新農合定點醫療機構申請書

新農合定點醫療機構

申 請 書

尊敬的各位領導：

你們好！

我叫石占偉，男，現年41歲，住魯山縣倉頭鄉上倉頭村，從事本村合作醫療工作。

本人1989年衛校畢業，并陸續取得各種醫學證書。工作中遵紀守法，服從領導，行醫規范，是廣大參合農民信得過的診所。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我診所自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不異地執業，合理收費。

5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。新農合得民心，利民益，為了能積極配合領導做好今后的工作，本服務站特向您申請校驗。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請

申 請 人：石占偉 申請單位：上倉頭村服務站

2011-9-16

聘 用 書

為了進一步搞好本村衛生工作，并協助上級大力宣傳新農合政策，使群眾充分認識到新農合的益處，知道“小病不出村，大病得實惠”的道理，使群眾積極參合，力求提高參合率。經村委決定，繼續聘石占偉醫生為上倉頭村2012年新農合服務站負責人。

此聘

上倉頭村村委會

2011-9-18

第三篇：新農合定點醫療機構申請書

新農合定點醫療機構申請書

尊敬的衛生局領導：

太康縣中醫院經過歷屆領導班子的共同努力，認真抓好醫療質量，落實各項規章制度，搞好優質服務，醫院整體面貌發生很大變化，特別是2010年新一屆領導班子上任后，各項工作突飛猛進，業務收入倍增，近兩年新增大批較為先進的醫療設備。引進了一大批業務骨干。醫院擁有較為雄厚的技術力量。對各種危重病人有較強的診治和急救能力。堅持24小時免費接診各種急，危，重病人，確保生命綠色通道暢通。

我院有條件為廣大參合農民提供方便，快捷，優質的服務，為此，特向衛生局黨組申請新型合作醫療定點醫療機構，呈請局黨組領導批復為盼。

太康縣中醫院

2012 11 13

第四篇：新農合知識競賽-定點醫療機構

1、什么是合作醫療？

答：合作醫療，是中國農村社會通過集體和個人集資，用以為農村居民提供低費的醫療保健服務的一種互助互濟制度，它既是中國醫療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農村社會保障體系中的重要內容。

2、什么是新型農村合作醫療？

答：新型農村合作醫療制度是黨中央、國務院在《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中提出來的。它是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，是社會保障體系的一部分。

3、新型農村合作醫療制度與傳統的合作醫療相比較有何特點？

答：新型農村合作醫療與傳統的合作醫療相比較，有六個方面特點：

一是加大了政府的支持力度，進一步完善了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制;二是突出了以大病統籌為主，兼顧受益面，與各地經濟水平和群眾心理承受能力相適應，將重點放在解決農民因患大病而導致的貧困問題上，保障水平明顯提高；

三是提高了統籌層次，以縣為單位統籌，增強了抗風險和監管能力；

四是明確了農民自愿參加的原則，賦予農民知情、監管的權力，提高了制度的公開、公平和公正性；

五是由政府負責和指導建立組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，加強領導、管理和監督，克服了管理松散、粗放的不足；

六是建立醫療救助制度，照顧到了弱勢人群的特殊情況。

3、建立農村合作醫療制度的意義是什么？

答：

1、有利于從制度上為農民提供基本醫療保障，減輕農民醫療費用負擔，緩解農村因病致貧和看病難問題，促進廣大農民致富奔小康；

2、有利于引導農民進行合理的健康投資，提高農民的健康水平，合理利用農村衛生資源，促進農村衛生事業發展；

3、建立農村合作醫療制度是執政為民、穩定農村、關心農民的民心工程，是實踐“三個代表”重要思想的體現，是政府的責任；

4、有利于促進城鄉協調發展，是農村的一項基礎性工作，也是全面建設小康社會的必然要求。

4、我家有4口人，只交2人的錢，其他2人不交，行不行？ 答：不行。新型農村合作醫療管理是以戶為單位，要求全家都參加，如果有1人不參加，就不發合醫證。

5、參加新型農村合作醫療為什么每年交一次錢？

答：因為合作醫療資金按收支平衡來預算，農民交錢后，國家才撥付補助資金，才有資金給農民補償醫藥費。

6、是否隨時都可以參加新型農村合作醫療？

答：不可以。因為新型農村合作醫療制度規定，以戶為單位在政府規定的時間內統一辦理參加，超過規定時限就不能辦理了，只能等到下一年才能參加。故廣大農民群眾要及時辦理，不可錯失良機。

7、什么是新型農村合作醫療的門診統籌？

答：是指在新農合基金中提取一定比例的基金，對參合農民在定點醫療機構、規定的補償范圍的門診費用，按一定的比例報銷的制度。

8、什么是新型農村合作醫療定點醫療機構？

答：新型農村合作醫療定點醫療機構是指經縣級以上衛生行政部門審查、確定并公布的，按照新型農合作醫療管理有關規定，為參加新型農村合作醫療的農民提供基本醫療衛生服務的醫療機構。

9、為什么要確定新型農村合作醫療定點醫療機構？ 答：確定新型農村合作醫療定點醫療機構的目的，是為了確保參加新農合的農民通過簡便的程序，能夠方便、及時地享受到優質、實惠、行為規范的醫療服務，保證新型農村合作醫療基金的安全，保證新型農村合作醫療制度持續運行。

10、新型農村合作醫療定點醫療機構的準入原則是什么？

答：

（一）布局合理的原則。在每鄉每村分別選擇一個醫療機構，在縣城所在地選定多個醫療機構，作為新型農村合作醫療定點醫療機構，盡量滿足農村居民就近方便就醫。

（二）功能合理的原則。

定點醫療機構的準入注重對其技術等級、功能、專業的選擇，定點機構應包括綜合醫院、中醫院、專科醫院以及中西醫結合醫院等。包括提供疾病初級門診服務的村衛生室，提供常見病診治的鄉（鎮）衛生院或一級醫院，以及提供重大疾病和疑難病診治的二、三級醫院。

（三）動態管理原則。對于準入的定點醫療機構，新農合管理部門要定期考核評估年終進行年審，對于考核不合格或嚴重違反新農合規章制度和違反醫療衛生管理相關規定的，要暫停或取消其定點資格。

11、新型農村合作醫療定點醫療機構的準入基本條件是什么？

答：

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，并按核準診療科目開展診療活動，無超范圍執業行為。

（二）遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準。院內感染控制和醫療廢物處置管理等醫療服務規章制度健全，管理規范。上未發生過負主要責任的一級醫療事故。

（三）執行國家、省、市有關醫療服務和藥品價格政策，按規定使用《國家基本藥物目錄》內藥品，有嚴格的醫藥費用控制措施。

（四）執行《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》等法律法規制度。有專門的財務機構及會計、出納（村級除

外）。

（五）遵守勞動用工法律法規，按時足額為職工繳納各項社會保險費用（村級除外）。

（六）具備承擔新農合定點醫療服務要求的醫院管理信息系統，并能與新農合管理信息系統實現數據對接，對參合患者的醫藥費用實行即時結報（村級除外）。

（七）鄉村兩級定點醫療機構具備開展門診統籌工作的條件，村級定點醫療機構要求通過標準化建設達標驗收，且自愿接受鄉村衛生服務一體化管理。

（八）考評分值達到75分以上。

12、新型農村合作醫療定點醫療機構的評審程序是什么？ 答：

（一）申請

1、醫療機構的申請時間。晉中市轄區內的所有醫療機構應在每月的10日前向衛生行政部門提交定點醫院評審申請。

2、申請時須提交的資料。包括： ①《醫療機構執業許可證》副本； ②醫務人員資質情況；

③通過等級（達標）醫院評（復）審的文件復印件； ④上為職工繳納各項社會保險費的證明材料； ⑤上業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診人次、門診次均費用、住院人數、住院次均費用、平均住院日、日均住院費用等）。

13、對醫療機構進行新農合定點資格準入評審什么情況下實行一票否決？

答：對發現有套取基金、受過紀檢部門處理、不實行即時結報以及有虛假違法廣告行為的醫療機構實行一票否決。

14、新型農村合作醫療定點醫療機構年審的目的、內容是什么？

答：目的：通過審核，對定點醫療機構在準入的服務行為進行全面考核，對違反相關政策制度，造成嚴重后果的，給予暫緩或取消定點資格的懲處。

內容：主要包括定點醫院的基礎條件、服務能力和政策制度的執行情況。

15、新型農村合作醫療定點醫療機構年審的程序有哪些？ 答：

（一）縣鄉村三級定點機構應在準入期滿前三十個工作日內，向縣級新農合經辦機構提出年審要求；市級定點機構應在準入期滿前三十個工作日內，向市級新農合經辦機構提出年審要求，同時遞交《年審申報表》

（二）新農合經辦機構要在接到定點醫療機構提交審核申請的十個工作日內，完成對定點醫療機構的審核。并在審核完成后的三個工作日內將審核結果報送同級衛生行政部門。

（三）縣級衛生行政部門每年至少選擇1/2的鄉、村兩級定點醫療機構和全部縣級定點醫療機構進行抽審；市級衛生行政部門每年至少選擇1/2的縣級定點醫療機構和全部市級定點

醫療機構進行抽審。

（四）年審合格的定點醫療機構要在下文后的20個工作日內，主動與縣級經辦機構簽訂“服務協議”。逾期未簽訂的，取消其在本轄區內的定點資格。

16、新型農村合作醫療定點醫療機構審核和抽審中，有哪些情形之一的，為年審不合格，取消定點資格。

答：

1、準入期滿前三十個工作日內未能提供《年審申報表》；

2、發生嚴重違反醫療衛生政策和新農合政策行為或事故，受到衛生行政部門和其它部門查處的；

3、違反勞動用工法律法規，未給職工足額繳納各項社會保險費的；

4、未按醫療廣告程序審批，進行虛假宣傳欺騙消費者的；

5、考核評分在60分（包括60分）以下的。

17、定點醫療機構與合作醫療是什么關系？

答：農村衛生改革和發展的根本目的，就是要建立健全與農村經濟社會發展相適應的農村衛生服務體系和農村衛生保障體系。新農合與定點醫療機構構成了醫療服務市場的需方和供方，兩者在農村衛生事業發展中相輔相成，相互促進。新農合通過提高需方支付能力促進定點醫療機構的發展；而定點醫療機構服務的完善和管理的規范，又為新農合的推行提供了基本保證。

18、定點醫療機構監督管理的目的和意義是什么？

答：從維護和促進新農合制度健康發展的角度看，加強對新農合定點醫療機構的監督管理，主要有四個方面的意義：

（1）促進定點醫療機構業務技術規范的落實，提高醫療技術服務質量和服務水平，可以有效維護參合農民的權益。

（2）規范和完善定點醫療機構的醫療服務行為，合理診斷、合理治療，降低醫療服務成本，減輕參合患者的醫療費用負擔.（3）有效控制醫療費用，減輕合作醫療基金支出壓力，最大、最好的發揮合作醫療基金的社會效益，真正使參合農民得到受益，實現新型農村合作醫療幫助農民抵御大病風險的宗旨。

（4）促進定點醫療機構的運行與新農合的相關制度協調一致，實現新農合制度下農民滿意、醫療機構滿意、政府滿意，推動新農合制度持續發展。

19、定點醫療機構的職責是什么？

答：(一)積極宣傳新農合政策，為參合農民提供咨詢服務，貫徹執行——縣新型農村合作醫療有關政策；

(二)熱情接待參合患者，不得推諉或拒絕參合農民就醫，隨時為參合患者提供醫療用藥、檢查和查詢服務；

(三)嚴格履行定點醫療機構的義務，為參合農民提供低廉優質的服務；

(四)嚴格執行新型農村合作醫療基本用藥日錄，并向社會公示；

(五)嚴格執行轉診轉院制度；

(六)及時結清參合患者各種醫療補償費用，按時呈報各種報表；

(七)接受縣(市、區)財政局、合作醫療辦監督、檢查和指導。20、定點醫療機構的義務是什么？

答：(一)定點醫療機構要積極履行與新農合經辦機構簽訂的包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制等內容的協議條款，做到盡職盡責；

(二)定點醫療機構不得將超范圍的費用納入合作醫療費用的結算范圍；

(三)定點醫療機構要積極引導參合農民合理就醫，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉珍的原則，不得亂開藥，濫用大型檢查，隨意放寬入院標準；

(四)定點醫療機構要嚴格執行物價政策，公示合作醫療基本用藥和基本醫療服務價格；

(五)定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的建設與管理，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民群眾防病治病的需求。

21、定點醫療機構合醫辦職責是什么？

答：(一)認真落實同級新農合經辦機構制定的有關政策及規章制度，制定與完善本院實施方案；

(二)認真學習有關政策、法規和業務知識，不斷提高政策水下和業務能力；

(三)對住院患者進行有關政策宣傳，并負責解答參合農民的咨詢；

(四)負責住院參合農民身份的確認、登記和轉診轉院審核登記上作；

(五)負責住院參合農民醫藥費補償基數及補償額的審核確定工作，合理、準確、及時、直接兌付給參合患者；

(六)負責建立和做好基金收支專賬，認真登記明細賬和補償明細表、井做好各種報表的上報丁作，做到日清月結，一月一上報，一月一結賬，賬實相符；

(七)負責做好本院住院參合患者醫藥費補償情況的公示工作；

(八)負責做好計算機的使用、管理和局域網信息的聯絡上作，以及文書檔案管理工作；

(九)負責做好本院所屬其他定點機構的業務培訓和指導上作，并接受檢查指導；

(十)完成領導交辦的其他工作任務

22、醫療機構的不規范服務行為的主要體現在哪些方面？ 答：（1）藥品使用不合理、不規范：如重復用藥、不科學配伍用藥、用藥不對癥、使用無明確療效的藥物、用藥過度、用藥不足、基本藥物目錄外用藥等；（2）沒有或不遵循診療規范和常規，不遵循技術操作規程；（3）不合理化驗與儀器檢查：大量化驗和檢查、重復化驗和檢查、濫用大型儀器檢查等；

（4）病歷書寫、管理不規范：混亂、涂改，參合與非參合沒有分開存放等；（5）不堅持出入院標準，隨意放寬入院指征或故意延長住院天數；（6）提高復診率和重復住院率。

23、醫療服務不規范收費行為主要體現在哪些方面？ 答：（1）重復收費、分解收費，不嚴格執行國家物價政策：如本來服務項目已含的醫療服務和一次性醫用耗材費用，一些定點醫療機構仍然違規另行收費；（2）亂計費、升級收費：如有的多次使用的耗材卻按一次性使用高收費，有的將低級別護理按高級別護理收費；（3）自立項目收費：如有些定點醫療機構置國家有關價格政策于不顧，自立項目，擴大收費；（4）無醫囑計費：醫囑中沒有記錄，卻向病人提供服務并收費，甚至沒有提供服務就收費。

24、醫療機構常見的違規操作有哪些？

答：（1）利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品；

（2）醫務人員不驗證、不登記診治或順從參合人員不合理需求；

（3）虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空帳套取基金；

（4）不按轉診規定隨意轉診。

25、對定點醫療機構監管的主要內容有什么？

答：（1）是否有規范醫療服務行為相關的管理制度、管理規章以及激勵和懲罰措施。（2）是否有參合農民就醫情況的專項管理要求。如資格審查、業務量及業務收入信息統計、處方、病歷、轉診、檢查、用藥等。（3）用藥是否規范、合理。如有無重復用藥、不科學配任用藥、是否用藥過度或用藥不足、有無基本藥物目錄外用藥、特殊用藥、串換藥品、大處方等。（4）檢查、收費是否合理。如有無濫檢查、重復檢查、不經審批特殊檢查、亂收費、重復收費、分解收費。（5）復診率、重復住院率在合作醫療開展前后或與非參合農民比較是否有提高。（6）基本用藥目錄、診療規范是否得到落實，基本藥物目錄外用藥比例、基本診療程序、診療行為和方法是否正確。（7）藥品價格、診療項目價格執行是否符合規定價格政策；（8）醫療文書管理是否符合要求。如病歷書寫是否規范，主訴、癥狀與治療措施是否統一，病歷、處方是否按參合與非參合病人分開存檔。（9）日均住院床日費用、次均住院費用平均處方額、人次均門診費用、平均住院天數、業務收入等在合作醫療開展前后或與上年相比是否有顯著增長。

26、什么是對定點醫療機構實行動態管理？

答：對取得新農合定點醫療機構資格的醫療機構，實行定期、不定期的考核審查機制，如發現有嚴重違規行為，要給予告誡整改、處罰或取消定點資格。

27、什么是對定點醫療機構實行合同管理？

答：合作醫療管理機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確其責、權、利，尤其明確涉及合作醫療的服務范圍、內容、質量、價格、費用控制指標、違約責任和責任處理。同時，要協議明確患者對基本藥物目錄外用藥、自費項目、特殊檢查、特殊治療和

收費標準的知情權，并在實踐中落實告知認可制。運用合同管理可促使醫療機構自覺規避風險、節約醫療費用、提高服務質量。

28、新型農村合作醫療定點醫療機構應如何做好費用控制?

答：費用控制的關鍵點是對服務行為加以控制，主要是要防止出現大處方、濫檢查等現象，定點醫療機構自覺地做好自我行為控制非常重要，主要從以下方面著手。

1．引導與規范參合農民的就醫行為

參合農民醫療費用的不合理支出主要表現在：轉借合作醫療就診證，造成非參合者享受合作醫療的補償；缺乏正確的醫療消費觀念，要求不合理用藥和檢查，導致過度醫療消費。對此，定點醫療機構要規范就醫程序，認真核對合作醫療證，嚴格執行合作醫療基本藥物目錄，積極引導參合農民理性消費。

2．規范醫療行為，合理用藥

定點醫療機構不能利用醫患的信息不對稱性，誘導參合農民的醫療需求，過度地提供醫療服務，如不合理的化驗與檢查、不合理用藥、重復用藥、大量使用基本藥物目錄以外的藥品、延長住院時間等。

3．降低藥價，減少藥費支出

藥品費用在醫療贊用支出中占有相當的份額，定點醫療機構可以通過參加政府部門組織的藥品集中采購，降低藥品價格，讓利于參合農民。

29、《晉中市新型農農村合作醫療違紀違規責任追究辦法》

中規定定點醫療機構及其相關人員有哪些行為的，視情節輕重給予通報批評、誡勉談話、組織處理、政紀處分以及違規報銷金額1-5倍的罰款。

答：

1、未核實參加新農合人員身份，造成冒名頂替；

2、不嚴格執行新農合診療目錄；

3、不嚴格按照新農合藥品目錄

4、使用自費或貴重藥品及進行特殊檢查或治療未告知；

5、不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農合基金；

6、“搭車”開藥或更換診療項目和藥品；

7、截留病人，不及時轉診延誤治療；

8、未按規定開具發票給患者，或住院發票未如賬；

9、編造、虛報新農合補償；報銷數據及相關信息或出具假證明、假病歷、假處方、假單據。

30、為什么不同級別的定點醫院看病補償比例不一樣？ 答：目前，各地在制定新農合補償比時基本是實行向基層定點醫療機構傾斜的政策，就是參合農民越是在級別低的醫療機構看病，獲得的補償比就越高。這是因為越是級別高的醫療機構費用越高，如同樣的病，在省城醫院看就比在本縣醫院要貴，在縣醫院看病又比在鄉鎮衛生院看要貴。如果要實行一樣補償比的話，參合農民就不太考慮費用的問題，容易出現小病大看的問題，不僅浪費醫療資源，而且也加重自身的負擔，還給新農合基金造

成一定的風險。但參合農民有就診的自由，管理機構又不能強迫病人在哪一級醫院看病的，只有通過經濟杠桿的調節作用，讓參合農民根據自身的條件理性的選擇就醫地點，最好是少花錢又能看好病。

31、怎樣辦理轉診手續，轉診到縣外醫院后醫療費用怎樣報銷？

答：因病情需要或醫療條件所限需轉到縣外醫院治療的，由縣級醫院出具轉院證明，并到縣合醫辦辦理轉診手續。辦理轉診手續后到縣外醫院住院治療所發生的醫療費用，先由患者自行墊付，出院后憑服務醫療機構的診斷書、病歷、醫藥費用清單、住院結算票據和《合作醫療證》、身份證（戶口簿）到當地縣合醫辦辦理審核報銷。

32、因急診、搶救或在外地生病怎么辦理相關手續？ 答：因急診、搶救或在外地生病不能按規定程序辦理轉診手續的，可以先在就近具備住院條件的公立醫院就診住院，但必須在住院七天內由患者家屬或委托人帶上患者急診診斷證明和醫療證、身份證到縣合醫辦辦理相關手續。

33、新型農村合作醫療費用審核的主要依據是什么？ 答：《山西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》；《山西省新農合診療項目和醫療服務設施范圍目錄》；《山西省醫療服務項目價 15

格》； 國家和我省公布的法律、法規和其他規范性文件和實施方案等。

34、哪些醫療費用不屬于合作醫療基金支付范圍？ 答：

1、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪、性傳播疾病和交通事故（無責任方的除外）、工傷事故、醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用；

2、出國以及出境期間所發生的一切醫療費用；

3、不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用；

4、醫療收費中項目不明的其他費用；

5、未納入物價政策管理的診療項目。

35、新型農村合作醫療基金不予支付的醫療服務項目有哪些？

答：掛號費、會診費、出診費、遠程診療費、疾病證明費、診斷建議書費等、自請特別護理費、上門服務費、優質優先費、優質病房住院費等特需醫療服務費以及檢查治療加急費、點名手術附加費等。

36、新型農村合作醫療基金不予支付的非疾病治療項目有哪些？

答：

1、各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形等項目的手術、治療處置費用。

2、各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項目費用。

3、各種醫療咨詢、醫療鑒定、暗示療法與誘導療法（不含

精神病、癔病）等項目費用。

4、各種預防、保健性的診療（除圍產期保健）等項目；

37、新型農村合作醫療基金不予支付的診療設備及醫用材料類有哪些？

答：

1、應用正電子發射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目；

2、眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具；

3、各種自用的檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；

4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

38、新型農村合作醫療基金不予支付的治療項目類有哪些？ 答：

1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等；

2、前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮痛新技術（止痛床、鎮痛泵）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目；

3、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目；

4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療

法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養療法等輔助性治療項目；

5、各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、性功能障礙的診療項目；

6、各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

39、新型農村合作醫療實施付費制改革的目的是什么？ 答：實施付費制改革是為了加強新型農村合作醫療基金管理，確保新農合基金安全、平穩運行，進一步規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理增長，使廣大參合農民得到實實在在的實惠。

40、新型農村合作醫療付費制改革的本質是什么？ 答：付費制改革是經辦機構與定點醫療機構之間的結算方式改變，定點醫療機構與參合患者的結算方式并沒有改變，不影響參合農民的享受減免比例。

41、新型農村合作醫療實施付費制改革的好處有哪些？ 答：實施付費制改革：一是遵循醫療原則，不受用藥目錄的限制，轉變服務模式，規范醫療機構的服務行為，提高服務質量，增加醫務人員和參合農民對新農合制度的滿意度。二是調動醫療服務供方主動控制費用的積極性，完善現行費用控制措施，加強對過度醫療行為的監控，有效控制醫療費用的不合理增長。三是轉變監管模式，由新農合經辦機構的直接監管轉變為醫療機構自我監管，實現由被動管理到主動管理，使經辦機構監管重點由過

去的病歷處方審核轉移到深入鄉村、醫院督查，降低監管成本，提高監管效率。

42、什么是 “住院按床日分段付費制”？

答：按住院床日付費是指在住院治療中，根據病情嚴重程度和治療中的進展情況對疾病進行分類和分段，在嚴格測算的基礎上，制定新農合認定的各類疾病和各時間段的每床日應付費標準，病人出院后按實際發生費用和規定補償比與醫療機構結算，新農合經辦機構以實際住院天數的規定付費標準和規定補償比與醫療機構結算的一種付費機制。

43、什么是單病種限額付費？

答：是針對供方的、以實際項目費用消耗為基礎但受單病種限額標準限制，屬于后付制的一種付費方式。

也就是說單病種限額付費是針對某單一病種的，在規定痊愈標準前提下，對整個治療過程，包括用藥、處置、手術、住院日數等“打包”計價，確定最高付費限額，低于該病種收費標準的患者按實際費用結算，超過部分由醫院承擔。

44、什么是單病種定額付費？

答：確定同級醫療機構中某種疾病每名患者合理的平均總住院費用，劃分為合作醫療補助和個人付費相應數值，實行預先繳費的一種費用綜合管理方式。

具體來講單病種定額付費，是有關部門根據同級醫療機構同一病種在同一診斷標準、治愈標準、一定時間段內的醫療費用發

生結果，通過系統分析，剔除不合理收費部分，增加應收漏收部分，考慮物價變化，科學、合理地確定出這個病種的單次發生費用，患者入院時一次繳清費用，超支不補，結余不退的一種醫療費用綜合管理模式。

45、什么是按疾病診斷相關組(DRG)支付方式？

答：全稱是按疾病診斷分類定額預付制(DRG)。根據國際疾病分類法，將住院病人疾病診斷分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發癥分為幾級，對每一組不同級別都分別制定價格，按這種價格對該組某級疾病診療全過程一次性向醫院支付費用。

46、什么是新型農村合作醫療“門診總額付費制”？ 答：門診總額付費制是指縣新農合經辦機構對鄉、村兩級定點醫療機構為參合農民提供的門診服務按一定的付費標準計算出包干資金，并按月考核撥付到各鄉鎮的一種付費方式。

47、什么是國家基本藥物制度?

答：國家基本藥物制度是為維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權益而確立的一項重大國家醫藥衛生政策，是國家藥品政策的核心和藥品供應保障體系的基礎，涉及基本藥物遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監測評價等多個環節。國家基本藥物制度首先在政府舉辦的基層醫療衛生機構實施，主要內容包括國家基本藥物目錄的遴選調整、生產供應保障、集中招標采購和統一配送、零差率銷售、全部配備使用、醫保報銷、財政補償、質

量安全監管以及績效評估等相關政策辦法。

48.為什么要實行國家基本藥物制度？

答：我國幅員遼闊，城鄉、地區發展差異大，在全國范圍內建立基本藥物制度，有利于提高群眾獲得基本藥物的可及性，保證群眾基本用藥需求：有利于維護群眾的基本醫療衛生權益，促進社會公平正義；有利于改變醫療機構“以藥補醫”的運行機制，體現基本醫療衛生的公益性；有利于規范藥品生產流通使用行為，促進合理用藥，減輕群眾負擔。

49．目前國家基本藥物目錄有多少種藥? 答：《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分(2009版)》包括化學藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片。化學藥品和生物制品205個品種，中成藥102個品種，共307個品種；頒布國家藥品標準的中藥飲片納入國家基本藥物目錄

50．患者使用基本藥物，能得到什么實惠?

答：—是節省費用。基本藥物實行統一招標采購、統一配送、統一價格，在政府舉辦基層醫療衛生機構實行零差率銷售，價格比較低廉，而且報銷比例高于非基本藥物，能夠明顯減輕群眾負擔。二是用藥合理。國家要求基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他類型醫療衛生機構必須按規定配備使用基本藥物并確定合理比例，國家還印發基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，以規范醫生的處方，避免過度用藥。三是安全有效。基

本藥物是經過長期臨床實踐檢驗證明安全有效的首選藥物。國家對基本藥物實行全品種覆蓋抽驗，保證群眾基本用藥更安全。四是方便可及。群眾在基層醫療衛生服務機構就能獲得，使用方便。

第五篇：太和縣新農合定點醫療機構督查意見書

太和縣新農合定點醫療機構督查意見書

被督查單位_______________________法人代表______________ 督查地點_______________________________________________ 陪同人員______________________________________________存在問題：

督查意見：

被督查人簽名：督查人員簽名：

年月日

本意見書一式兩份，縣農合中心留存一份，被督查單位留存一份