第一篇：社會保險定點醫療機構醫療服務協議書

深圳市社會保險定點醫療機構

醫療服務協議書

甲方：深圳市社會保險基金管理局 乙方：

為保障我市社會保險參保人的醫療待遇，促進社會保障及衛生事業的發展，根據國家《工傷保險條例》(國務院令第375號)、《廣東省工傷保險條例》（廣東省第十屆人民代表大會常務委員會公告第24號）、《深圳市社會醫療保險辦法》（深府令180號）、《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》（深府[2007]164號）、《深圳市直機關、事業單位家屬統籌醫療管理辦法》（深社保發[1999]68號）及其相關配套文件和其他社會保險規定，經乙方申請，甲方審核確定乙方（乙方下屬門診部或社康中心的約定名單詳見附表）為社會保險定點醫療機構。甲乙雙方約定醫療服務的社會保險險種為：、、、、，共 項。經雙方協商一致，簽訂如下協議。

第一章 總 則

第一條 甲、乙雙方應嚴格貫徹執行國家、廣東省和各定點醫療機構所在地關于社會保險、醫療、衛生、物價、藥品的有關規定，嚴格執行《深圳市社會醫療保險辦法》及其相關配套文件、工傷保險、生育醫療保險、少年兒童住院及大病門診醫療保險（以下簡稱少兒醫療保險）、機關事業單位家屬統籌醫療保險（以下簡稱統籌醫療保險）各項政策、規定和本協議條款。

第二條 甲、乙雙方均應對本機構工作人員進行社會保險相關政策的宣傳、教育，督促其自覺遵守社會保險各相關規定。

同時承擔本機構用戶端范圍內系統升級及維護的相關費用。

第十條 乙方應按照社會保險管理規定和醫療服務需求，及時對社會保險藥品、診療項目、科室及醫院基本情況等信息庫進行更新和維護。發生問題及時處理，當月數據、賬目當月結清，做到日清月結；按月上傳病歷首頁，及時準確上傳、下載各有關數據，向甲方提供確定或調整費用結算標準所需的各類資料和數據，保證傳送數據與實際發生費用數據的一致性和準確性，保證電腦系統正常運行。乙方應提供輸入密碼的小鍵盤，以供參保人輸入社會保障卡密碼。

第十一條 甲方有權對乙方執行相關規定和本協議條款的情況進行監督檢查；可以通過媒體將乙方為參保人提供醫療服務的情況向社會通報。

第二章 參保人就醫服務管理

第十二條

乙方在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格實行首診負責制和堅持基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

第十三條 乙方應執行醫療物價公示制度，向參保人提供形式多樣的價格和費用查詢服務。在本機構顯要位臵通過多種方式公布基本就診流程，設臵社保宣傳欄、投訴箱和本機構社保咨詢電話等，將主要政策、規定、本協議的重點內容及主要醫療服務項目和藥品的計價單位、執行價格、定價文件依據以及單獨收費的千元以上醫用材料名稱、生產廠家、計價單位、執行價格等向參保人公布。

第十四條 乙方為參保人提供醫療服務時，應在掛號單上打印參保人的社會保險參保類型；所有社會保險處方單應填寫參保人的社會保障卡電腦號或卡號；社會保險處方均應加蓋帶有醫生工號的簽章或簽名后書寫醫生工號；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應同時保存本人社會保障卡和身份證復印件。社會保障卡一次刷卡只能記錄一次消費，不得記錄

合理診療。

對因病情需要轉診到結算醫院外定點醫療機構門診就診的，轉出醫院醫生應告知參保人，在轉入醫院就診時須由接診醫生于轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫生代碼章，無接診醫生簽字并蓋醫生代碼章的，發生的費用不予報銷。轉入醫院接診醫生應在轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫生代碼章的同時，堅持因病施治、合理治療。如發生過度治療行為，經調查核實，將對接診醫生過度診療費用按本協議第七十六條規定處理。

第十八條 乙方應妥善保存所發生的所有醫療保險參保人的處方單、治療單、檢查報告單等單據；其中離休人員、一至六級殘疾軍人、門診大病參保人、參保人門診醫療賬戶用于支付父母、配偶及子女門診醫療、綜合醫療保險參保人社康就醫、農民工醫療保險和住院醫療保險參保人綁定社康就醫的門診處方、治療單、檢查報告單等，乙方應分類存放，甲方不定期進行專項檢查。

第十九條 乙方應建立社會保險補記賬、退賬系統。在錯、漏記賬以及電腦系統或社會保障卡不能正常記賬的情況下，在對社會保險參保人做好說服解釋工作的同時，采取讓參保人先交現金然后退費記賬等應急措施，為參保人辦理補、退手續，保障參保人的正常就醫。

第二十條 參保人在繳納制卡費用至領取社會保障卡期間，發生門診費用的，先行現金支付，待領取社會保障卡后，持相關資料到就醫的定點醫療機構或綁定結算醫院進行現金報銷；發生住院費用的，乙方應核驗身份證與本人是否相符，并復印身份證存放病歷中，出院時已領取到社會保障卡的，直接在就醫的乙方辦理補記賬手續；出院時未領取到社會保障卡的，先墊付足額押金，待領取到社會保障卡后，到就醫醫院辦理補記賬手續；辦理補記賬手續時，乙方應核對該參保人費用發生時的社保待遇，無待遇變化等特殊情況的，按規定辦理應由社保基金支付費用的補記賬手續；如參保人待遇及享受時間等發生變化的，則由甲方按社保相關政策審核報銷。

病人出院時，乙方確認人卡相符后，應在社會保障卡復印件上填寫“人卡相符”字樣。

符合醫療保險外傷住院條件的參保人住院，乙方應在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時間、地點及原因，描述受傷過程（必要時附證明材料）。

第二十五條 參保人出院后，乙方認為由于疾病原因確需在10日內再入院的，由主診醫生開具入院通知書，經科主任簽字同意、乙方醫保辦核準蓋章，并在乙方醫保電腦系統上進行“10日內住院登記”操作后住院。甲方不定期對乙方10日內再入院參保人的住院情況進行專項檢查。

第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時，應對受傷原因和傷情進行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標明準確的接診時間（且接診時間需精確到時分）。在門診治療的傷者先交現金，治療終結后到甲方核銷工傷醫療費用；需住院治療的（未認定工傷之前先交現金），工傷認定后憑甲方發出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結賬單》進行記賬；傷者出院后有關費用由乙方向甲方申報償付。

需轉市外診療或康復的，經市三級醫療機構或康復醫療機構開出的轉診證明，由市社保部門核準后，方可轉往市外診療或康復。

第二十七條 乙方為生育醫療保險參保人提供醫療服務時，應嚴格按照甲方規定的生育醫療保險支付范圍記賬。對符合計劃生育政策的生育醫療保險參保人，在本市定點醫療機構就診時，根據疾病類型需提供以下資料方可記賬，并由乙方留存資料復印件和計劃生育證明原件（由深圳市計劃生育部門開具，全市統一版本）：

（一）產前檢查、分娩住院、終止妊娠手術（14周以上）、輸卵管復通術、輸精管復通術需提供：本人社會保障卡、身份證、結婚證和計劃生育證明。

（二）放臵宮內節育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內節育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術、輸精管絕育術、終止妊娠手術（14周以

轉診審核申請表》或《深圳市社會醫療保險參保人到廣州定點醫院就醫介紹信》，按規定對參保人住院醫療費刷卡記賬，記帳比例不降低；

（二）參保人未持有有效的市外就醫手續（急診搶救除外），對其住院醫療費按規定刷卡記賬，記帳比例降低20個百分點；

（三）參保人住院應采用電腦記賬支付。無特殊原因不得將可以記賬支付的費用讓參保人先墊付現金后回深圳社保局審核報銷，由此引起的現金報銷費用，年度總結算時納入乙方當年住院費用核算，同時納入信用等級評定。

第三十二條 參保人在乙方就醫時發生醫療事故的，經鑒定乙方負主要責任或完全責任的，乙方應在鑒定確認之日起15日內書面通知甲方，由此引發的醫療費用應由乙方承擔，已經醫保記帳的費用從醫保償付款中扣減。

第三章 診療項目服務管理

第三十三條 乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。深圳市營利性定點醫療機構，根據深圳市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及深圳市衛生局《關于確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》（2007年第三期）的有關規定，按所屬同類檔次收費。

第三十四條 為參保人提供記賬的診療項目為：符合《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深勞社規【2008】24號）及物價收費規定、醫療機構執業證核準診療項目范圍內的診療項目。

第三十五條

在簽定本協議之后開展的屬于社會保險支付范圍內的診療項目（包括大型醫療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》及《深圳市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規[2008]25號）的規定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據區域衛

（三）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由醫院承擔費用。

第三十九條 乙方應結合本機構的醫療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險范圍內費用，經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫保辦核準蓋章，參保人先墊付現金，回醫院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。

第四十條 乙方應嚴格遵循診療規范和國家藥品監督管理局關于醫療器械分類規則的規定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并在病歷中附上材料的條型碼或標簽。

第四章 藥品管理

第四十一條 甲、乙雙方應嚴格執行國家、廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、深圳市地方補充醫療保險用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴格執行定點醫療機構所在地物價部門制定的各項關于藥品的政策規定。深圳市營利性定點醫療機構應執行深圳市非營利性定點醫療機構的價格政策。

甲方按以上原則對乙方提交的藥品進行準入，不包含對藥品商品名與社保統一名稱的對應及價格的核定，如發生不符合規定的藥品費用，甲方不予支付。

第四十二條

乙方生產的醫院制劑，必須符合國家、廣東省關于醫院制劑的相關規定，并按照《深圳市社會醫療保險用藥管理辦法》（深勞社

（二）塵肺特殊用藥: 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁；

（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥: 膚必潤、素高捷療；

（四）其他職業病基本用藥。

第四十八條 如發現乙方有出售假、劣藥品或過期藥品的，一經核實，甲方拒付相關費用，同時根據社會保險相關規定和本協議作出處理，并向定點醫療機構所在地藥品監督管理局等有關行政執法部門反映，追究相應責任。

第五章 費用結算

第四十九條 乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準應支付費用總額的95%，其余5%根據《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》（深勞社規[2008]7號）和《深圳市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》（深勞社規[2008]26號）等辦法年度進行總結算（年度總結算均以一個醫保年度為結算單位）。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鉤金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行年度總結算。

甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。

第五十條 乙方應根據《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》等規定于次月10日前及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫藥費用結算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。

乙方如需更改結算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），3第五十三條 甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。

經測算確定乙方門診特檢費用標準為 元。

甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。

第五十四條 甲方對乙方參保人住院醫療費用償付，采取按住院次均醫保總費用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結算的除外）。住院次均醫保總費用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。

（一）普通住院次均醫保費用標準：病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算，采取同類型、同級別醫院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。

（二）病種攤入住院次均醫保費用標準：每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。

病種攤入住院次均醫保費用標準=（病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準）×病種住院人次÷醫保住院總人次

（三）超3倍攤入住院次均醫保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的90％，按服務項目結算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫保費用的計算范圍。

超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍

5的醫療費用，應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。

第五十八條 經測算，核定乙方住門比標準為，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。

所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。第五十九條 醫保住院人次核定：

（一）月結算：

每月實際住院人次低于當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；

每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。

（二）年度總結算：

全年實際住院人次低于全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；

全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。

第六十條 醫保住院費用核定：

（一）月結算：

每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低于標準的，按當月實際住院醫保記賬費用支付；超過住院次均醫保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。

每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計

（二）年度總結算：

年度實際住院醫保總費用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）

7院次均醫保費用標準以上部分的10%，納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準年度總結算，但不重復支付。

第六十三條 乙方為深圳市外定點醫療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準，結合地區差異適當調整。

第六十四條 甲方對乙方少兒醫療保險住院費用采用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為 元。

（一）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、深圳市基本醫療保險用藥目錄內藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫療診療項目范圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫保費用”），不包括地方補充醫療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫療保險不支付范圍項目的費用。

（二）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參保患者人次數和由醫院轉往外地治療的少兒參保患者人次數。

（三）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行，年度總結算。參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫療保險的結算辦法結算。年度總結算辦法參照本協議第六十條執行。

第六十五條 工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核準的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門審核并扣除違規數額后，將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

9違規扣款項目及金額執行扣款；乙方及時反饋的，甲方應對反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的10個工作日內完成雙方溝通并簽字確認，甲方按雙方溝通后的違規扣款項目及金額執行扣款。

第七十一條 甲方將本協議中對乙方的各項要求（包括費用控制指標）納入對乙方執行社會保險規定的信用等級評定標準，評定項目及評分標準見深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法。

第七十二條 乙方為參保人進行檢查治療的收入不得與醫生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發放開單費。乙方（含科室、門診部或社康中心）不得將全部或部分社會保險支付范圍內項目改為承包、轉包、合作經營或獨立經營核算等方式。乙方違反本條款規定，甲方有權拒付全部違規費用；情節嚴重造成社會保險基金損失的，甲方有權立即取消乙方（科室、門診部或社康中心）的社會保險定點資格，單方終止本協議。

第七十三條 乙方對其下屬門診部或社康中心執行社會保險政策情況，負有監督、指導和管理的責任。下屬門診部或社康中心如果發生任何違反社會保險政策情形，甲方除對其做出相應處罰或取消定點資格外，還可追究乙方相應連帶責任。經甲方批準掛靠的門診部或社康中心，責任自負。

第七十四條

乙方在醫療服務過程中出現違反社會保險有關規定和本協議條款情形的，甲方除追回違規金額、拒付相關費用外，視情節輕重、違規次數、造成影響及基金損失程度，有權對乙方及其違規部門（科室、門診部或社康中心）分別作出如下處理：警告、限期整改、通報批評、暫時中止或終止社會保險服務協議、承擔相應違約金；同時可對違規事項直接責任人作出要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等處理。情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理。

第七十五條

乙方有下列違規行為之一的，甲方根據其違規行為和違規情節，予以警告、限期整改或通報批評等處理，并納入信用等級評定綜合考評：

1處方醫生名單及工號不全的。

第七十六條 乙方有下列違規行為之一的，應向甲方支付違規費用數額1倍的違約金：

（一）不嚴格執行《處方管理辦法》、《深圳市社會醫療保險用藥管理辦法》和社會保險及本協議有關規定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規定范圍用藥的；超量用藥、重復用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的；

（二）應提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；

（三）使用社保支付范圍外項目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經其簽名同意的；

（四）病歷中各類（含會診開出的）檢查、治療項目，不能提供明細清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會保障卡及身份證（正面）復印件、未填寫“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費收據的；因生育住院的病歷里未附婚育相關證明材料復印件和計劃生育證明原件的；參保人使用植入體內的醫用材料，病歷中未粘貼其標簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經過描述或證明材料的；

（五）給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的；

（六）為生育醫療保險參保人提供醫療服務時，超范圍記賬的。第七十七條 乙方有下列違規行為之一的，應向甲方支付違規費用數額2倍的違約金：

（一）乙方工作人員未核驗就診病人社會保障卡、導致非本人社會保障卡發生醫療保險記賬（即冒卡記賬），造成社會保險基金損失的（由甲方檢查發現的冒卡就醫，除將記賬改為自費外，乙方仍要承擔相應違約金）；

（二）將可以記賬的醫保范圍內項目費用由參保人自費，或將不可以

3賬的；

（六）采取其他違規手段增加社會保險基金不合理支出的。第七十九條 甲方對乙方進行常規抽查發現乙方出現違規行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規定進行違規處理；甲方對乙方進行全面檢查發現乙方出現違規行為的，按1-3倍扣除違約金。

第八十條 在一個社會保險年度內，發生的非本人社會保障卡記賬的，同一醫生被有效投訴的門診處方次數超過3例及以上、住院1例及以上或被新聞媒體直接報導影響較大經查屬實的，甲方可對該醫生作出如下處理：要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等。

甲方應建立對乙方核驗社保卡通報表揚制度，在一個醫療保險年度內，乙方將保存好的冒卡就醫原始材料提交甲方，甲方對典型事例進行通報表彰。

第八十一條

乙方被暫時中止或終止社會保險協議的，分別扣除年度與社會醫療保險服務質量掛鉤5%醫療費用的50%或100%。

第七章 爭議處理

第八十二條 本協議執行過程中如發生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

第八章 附 則

第八十三條 本協議有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認后，與本協議具有相同法律效力。

第八十四條 甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協議的規定執行。

5附件：

甲方核準乙方醫療保險可記帳門診大型醫療設備檢查治療項目

1、心臟彩超（UCG）

2、活動平板心電圖(ECG-ETT)

3、動態心電圖(HOLTER)

4、X-射線計算機斷層掃描(CT)

5、單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、顱內多普勒血流圖(TCD)

8、體外震波碎石治療腎、膽結石(ESWL)

9、高壓氧艙治療(HBO)

10、數字減影血管造影(DSA)介入檢查治療

11、伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）。

乙方有上列十一項中的 項，共 個項目可以社會保險記帳。

第二篇：新型農村合作醫療定點醫療機構醫療服務協議書

澤普縣新型農村合作醫療定點醫療機構

醫療服務協議書

為了深入學習貫徹落實黨的十七大會議精神，保證農村參加新型農村合作醫療人員（以下簡稱參合人員）享受基本醫療服務，促進新型農村合作醫療制度的順利實施，根據新疆維吾爾自治區人民政府《關于進一步加強新型農村合作醫療試點工作的通知》（新政發[2005]119號）及新疆維吾爾自治區衛生廳《關于印發新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療定點醫療機構管理規定（暫行）的通知》（新衛農衛發

[2006]3號）的有關規定，甲方確定乙方為澤普縣新型農村合作醫療定點醫療機構，簽訂如下協議：

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家、自治區和地區有關規定及縣頒布的新型農村合作醫療管理實施辦法及各項配套規定。

第二條 甲乙雙方應教育參合人員和醫務工作者自覺遵守新型農村合作醫療的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條 本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位臵懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，可結合本院的“基本政策宣傳欄”和“投訴箱進行設臵”，并在門診大廳或病房公布自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄、醫療診療和服務設施項目及收費標準。

第四條 甲方應通過定期考核和不定期抽查的方式，對 1

乙方醫療服務管理情況進行監督檢查，檢查結果及時向乙方反饋。凡查實有違反新型農村合作醫療有關政策規定，按有關規定責令其限期整改，通報批評，暫停或取消定點資格。違反國家和自治區有關衛生法律、法規規定的行為，將依照相關法律法規予以處罰。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第五條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，以質量第一、服務第一、參合人員利益第一為服務原則，熱心為參合人員服務。乙方要嚴格執行醫療技術操作規程，堅持首診負責制，重視醫療安全與質量。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。加強醫務人員職業道德教育，改善服務態度。

第六條 參合人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第七條 參合人員就醫時乙方應認真進行身份和證件識別，防止非參合人員套取新型農村合作醫療基金。

1、乙方在參合人員辦理門診掛號或住院登記手續時,應認真審查其縣合管中心發放的新型農村合作醫療卡和轉院證明（急危重癥等情況除外）,審查證件是否有效；屬參合救助對象的還應由其所屬縣及以上民政部門發放的民政救助證；危急重癥的參合人員的身份審查應在3-5天內，由參合人員向醫院提供身份證明和相關轉診手續。

2、乙方在參合人員就診時應進行身份識別，發現就診者所持新型農村合作醫療卡與其身份不符時,應拒絕記帳并

及時通知參合人員所在縣合管中心（具體名單和聯系方式由甲方提供）。乙方因自身原因對參合人員身份審查不嚴而產生的醫療費用或損失由乙方承擔；危急重癥參合人員未能在規定時間內提供身份證明，其醫療費用合作醫療不予補償，費用自理。

第八條 乙方要為參合人員建立門診自帶病歷及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整。乙方的處方和醫囑應書寫規范，字跡工整，藥品名稱按《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄》的通用名開具，診療項目按《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療診療項目目錄》名稱書寫。門診處方保留1-3年、住院病歷至少保存15年。

第九條 乙方應嚴格掌握住院標準，乙方如拒收符合住院條件的參合人員，有關責任由乙方承擔。

第十條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參合人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參合人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

第十一條 乙方應根據自己的實際，對住院的參合人員給予適當優惠減免政策。

第十二條 乙方應嚴格按照參合人員病情需要合理檢查，不得隨意擴大檢查范圍，納入新型農村合作醫療診療項目的大型檢查項目（指檢查項目單價在200元以上的）的檢查陽性率應達到60％以上；乙方不得將非新型農村合作醫療基金支付的檢查、治療項目及費用記入參合人員費用之內。

第十三條 乙方要嚴格執行我縣制定的新型農村合作醫療住院補償辦法的有關規定，對參合人員就醫 “三個目錄”以外的自費醫療費用占醫療總費用的總體比例，應控制在10％以內。向參合人員提供超出新型農村合作醫療規定的支付范圍的醫療服務，需由參合人員承擔費用的，應征得參合人員或其家屬同意，并簽訂文字協議。沒有征得參合人員或其家屬同意簽字的，費用由乙方承擔。

第十四條 新型農村合作醫療基本藥品目錄內同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，乙方有責任向住院病人推薦療效可靠、價格低廉的藥品和診療技術，遵循抗生素藥物使用程序，按照從低檔至高檔順序使用。不得借參合人員住院開據人情方、大處方、搭車開藥或開據與病情無關的藥品。接受甲方組織的監督和檢查。

第十五條 乙方應嚴格執行《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療服務設施目錄》、《新疆維吾爾自治區地區新型農牧區合作醫療診療目錄》、《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄》（簡稱“三個目錄”）和住院補償辦法的有關規定，對新型農村合作醫療基本藥品目錄內藥品備藥率和使用率要達到90%以上。住院醫療總費用中的藥品費用比例應控制在50%以下。未經病人或其家屬許可的超出的部分甲方不予支付。

第十六條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過2周量的原則給藥。出院病人原則上不允許帶藥，確因病情需要，帶藥參照上述藥量規定執行。

第十七條 乙方要建立新型農村合作醫療費用臺賬，單獨管理，單獨結算，有效票據均要加蓋新型農村合作醫療專用章。對我縣轉至該院的新型農村合作醫療病人，其補償金由乙方直接墊付，每月26日到縣合管中心報帳。

第十八條 對乙方在以下情況發生的醫療費用，甲方經查實后，有權追究乙方及相關人員責任，甚至取消定點資格：

1、臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄不服的；

2、不能向縣合管中心提供處方、病歷和必需的資料的；

3、病歷中沒有相應紀錄的藥品和治療項目的；

4、病歷中沒有收存報告單的檢查檢驗項目的；

5、病歷記錄與實際處方不符的藥品的；

6、因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷及自殺自殘（精神病患者除外）致傷等就醫的。

第十九條 乙方對其參加合作醫療的領取計劃生育“兩證”的家庭，補償可享受高于正常比例的8個百分點優惠待遇。

第二十條 本協議有效期為1年，自2012年8月26日起至2013年8月25日止。

第二十一條 協議期滿，甲乙雙方可根據實際情況續簽本協議。

第二十二條 本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。第二十三條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：新型農村合作醫療管理中心

負責人：（簽名蓋章）

2012年8月26日

乙方：

法人代表：（簽名蓋章）

2012年8月26日

第三篇：定點醫療機構醫療服務協議

鄭州市城鎮基本醫療保險 定點醫療機構醫療服務協議

甲方：鄭州市社會醫療保險中心 乙方：

為保證我市參保人員享受基本醫療保險服務，促進社會保障及衛生事業健康發展，按照《中華人民共和國社會保險法》、《勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)有關規定，甲方確定乙方為鄭州市城鎮職工和居民基本醫療保險定點醫療機構，甲乙雙方簽訂協議如下：

第一章

總則

第一條

甲乙雙方應認真貫徹執行(《中華人民共和國社會保險法》等國家的有關法律法規和《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》、《鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行)》及相關配套政策。

第二條

甲乙雙方應教育弓J導雙方工作人員及參保人員，嚴格執行我市基本醫療保險的各項規定。甲乙雙方要不斷提高醫療保險服務管理水平，雙方工作人員應熟悉社會醫療保險政策和規定，自覺遵守各項規章制度，正確指導參保人員就醫，自覺遵守本協議。甲乙雙方有權向對方提出合理化建議。有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條乙方應執行社會醫療保險政策及相關規定，為參保人員提供24小時服務。乙方應明確一名領導負責基本醫療保險工作，設立醫療保險管理科室，并按床位數和基本醫療保險就診人次配備適當的專職工作人員，乙方各業務科室配備專(兼)職人員協同做好醫療服務工作。乙方有責任按甲方要求及時報送各類報表及相關資料。乙方應制定本單位基本醫療保險服務管理的配套制度及履行協議的具體措施，制定詳細具體的醫保政策學習、培訓計劃。

第四條

乙方應在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”，及時更新醫療保險政策。乙方應公布醫療保險咨詢電話，設置醫療保險政策咨詢臺；公布門診和住院就醫流程，公布主要服務項目和品的名稱及價格，維護參保人員就醫知情權。設立“基本醫療保險投訴箱，公布市醫保中心監督舉報電話，接受參保人員監督。乙方對投訴、媒體曝光檢查發現的問題應及時

調查核實處理，記錄相應的處理及整改結果并及時將有關情況通告甲方。

第五條

甲方有權對乙方執行鄭州市基本醫療保險政策情況進行監督檢查，乙方應積極配合甲方的監督檢查。對違反基本醫療保險有關規定的，甲方可視不同情況，給予責令限期整改、通報批評、拒付或追回費用、扣除質量保證金、暫停定點服務直至解除服務協議的處理，甲方按違規項次扣除日常考核評分，并與質量保證金返還掛鉤。若出現嚴重違規問題的，甲方有權終止診治醫師或診治科室的鄭州市基本醫療保險服務資格。

乙方有責任及時準確地為甲方提供參保人員就醫的有關材料和數據。甲方如需查看、調閱或復印參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以配合。根據工作需要，甲方可向乙左速駐基本醫療保險監督員，乙方應予以積極配合。

第六條

甲方應及時向乙方提供參保人員的相關信息，報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第二章

就醫管理

籮七條

乙方在診療過程中應嚴格執行首診負責制、會診制和因病施治的原則。按照基本醫療保險有關規定合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。乙方應規范醫務人員行為，不斷提高醫療質量，嚴格控制醫療費用的不合理增長，防止過度醫療，減輕參保病人的負擔。

第八條

參保人員在乙方就診發生重大醫療糾紛時，乙方應及時通知甲方，并在接到醫療事故鑒定部門作出結論的當天以書面形式通知甲方，由于醫療事故及造成的后遺癥所發生的醫療費用甲方不予支付。乙方兩次(含)以上發生醫療責任事故或造成嚴重后果的，甲方可解除服務協議；乙方與參保人員發生醫療糾紛責任在乙方的，甲方不承擔所發生的醫療費用。

第九條

參保人員就醫時，乙方應認真進行身份識別和證件核對，發現就診者所持的《鄭州市社會保障卡》與本人身份不符的，應扣留《鄭州市社會保障卡》，并及時通知甲方。參保人員住院時，乙方應在住院一覽表上設置市醫保標識，各住院病區收存參保人員的《鄭州市社會保障卡》及住院申請表，由專人負責；乙方應在24小時內及時完整傳輸參保人員就診信息(處方信息、所在病區等)，以便甲方核查。

’

第十條

乙方應為就診人員建立門診及住院病歷，病歷記錄應如實、及時、規范、完整，使用電子病歷記錄的應認真校對，及時手寫簽名確認，臨床用藥及檢查與病歷記錄相符，住院病歷應妥善保存，以備核查。參保人員處方應規范、清晰、準確、完

整，藥品使用符合治療原則，符合醫保管理規定。參保人員處方和住院病歷保存期限按衛生部有關規定執行。

第十一條

乙方應按照有關規定，嚴格出入院管理，嚴格掌握入院標準及重癥病房的收治標準，參保人員不符合入院收治標準住院所發生的費用甲方不予支付。

乙方在收治參保人員時，可按規定收取一定數額的住院押金，押金總額原則上不得超過預計本人醫療費用的20%(不含起付標準和自費費用)。

乙方有條件、有能力收治而拒收符合住院條件的參保人員，有關責任及后果由乙方承擔。

乙方應為符合出院標準的參保人員及時辦理出院手續，無故拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付。參保人員達到出院標準拒絕出院的，乙方應自通知出院之日起停止記帳，費用由參保人員個人全部負擔。

乙方應為病情復雜的住院參保人員及時組織專家會診，需要轉科或多科聯合治療的，醫院醫保部門及相關科室應積極協調，不得拖延、推諉，不得無故辦理二次入院。

第十二條

乙方應準確、及時提供醫療費用一日清單及結算清單，住院參保人員如有疑問應做出詳細解釋，不得推諉。

乙方為參保人員使用乙類和自費藥品、支付部分費用和不予支付費用的診療項目或醫療服務設施時應向參保人員或其家屬說明情況，征得同意并在有關醫療文書上簽字后方可使用，否則甲方、參保人員有權拒付相關費用，由此造成的糾紛與經濟損失由乙方負責。

急危重癥參保病人無自理能力不能簽字、家屬又不在場的情況下，乙方可自行決定使用搶救藥品和采取措施，事后應及時通知參保人員或家屬履行手續，甲方按規定支付費用。

第十三條

以下情況發生的醫療費用甲方不予支付，已經支付的醫療費用甲方予以追回：

(一)臨床用藥、檢查和治療與住院疾病診斷及病歷記錄內容不符；(二)超標準、超劑量用藥，違規出院帶藥；(三)過度治療、過度檢查：

(四)不能向甲方提供病歷和必需資料：

(五)掛床住院(患者不在醫院住，院方不能做出合理解釋)；

(六)分解住院(參保人員住院治療尚未達到出院標準時，醫院為其多次辦理出院、住院手續)；

(七)分解收費、自定收費、增加收費；(八)病歷中沒有收存檢查、檢驗項目的報告單；

(九)病歷記錄中的藥品和治療項目與處方或實際數據不符的；

(十)應當由工傷保險基金、生育保險基金、公共衛生負擔的、和由第三人負擔的醫療費用(第三人不支付或者無法確定第三人的除外)；

(十一)因違法犯罪：斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘(精神病患者除外)致傷；

(十二)以預防、保健、營養為主要治療目的的就醫費用；(十三)未按照物價部門規定收取的相關費用；(十四)其它違反基本醫療保險政策的費用。

第十四條

乙方將參保人員基本醫療保險支付范圍外的費用列入基本醫療保險支付范圍所發生的醫療費用，甲方予以拒付或追回，扣除當月質量保證金，并暫停相關科室醫療保險定點服務一個月。

第十五條

因冒名住院所發生的醫療費用，甲方拒付或追回違規費用，扣除當月質量保證金，暫停相關科室醫療保險定點服務。

第十六條

乙方提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料所發生的醫療費用，或采用其他手段騙取醫療保險基金支出的，甲方責令追回騙取的醫療費用，由社會保險行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并扣除當年質量保證金，暫停乙方基本醫療保險定點服務，直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，甲方協調有關部門，依法吊銷其執業資格。情節特別嚴重的，解除服務協議，構成犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。

第十七條

乙方被確定為定點門診的，不得承擔住院醫療服務。乙方轉借醫療保險服務終端(POS機)給非定點單位使用或代非定點單位使用醫療保險個人賬戶基金進行結算的，一經發現，甲方將予以追回費用，扣除當年質量保證金，解除服務協議。

第十八條

乙方因技術或設備條件限制不能收治的參保人員應嚴格按照有關規定及時辦理轉診手續，因延誤治療造成的后果由乙方負責。如需轉往外地醫療機構，具備外地轉診資格的乙方應填寫《鄭州市社會基本醫療保險轉院申請表》，原則上應逐級轉診，外地就醫轉診人次不得超過本院當年住院結算總人次的2%。

第十九條

甲方可根據日常檢查和年終考核結果定期或不定期向社會公布乙方

執行鄭州市基本醫療保險政策的情況。

第三章

用藥管理

第二十條

乙方應嚴格執行基本醫療保險用藥管理的有關規定，使用《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外藥品所發生的費用甲方不予支付。

第二十一條

為了切實降低參保人員負擔，乙方應保證《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品的供應。二類、三類綜合性。醫療機構《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內西藥備藥率應達到85%，中成藥備藥率應達到60%；中醫醫療機構西藥備藥率應達到65%，中成藥備藥率應達到80%；專科醫療機構的專科用藥備藥率應達到85%；一類綜合性醫療機構西藥備藥率應達到60%，中成藥備藥率應達到40%；門診定點醫療機構要保證《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內常用藥品的使用。

第二十二條

乙方要將參保人員藥品費用支出占醫療總費用的比例控制在50%以下；自費藥品費用占藥品總費用的比例，三類定點醫療機構應控制在10%以下，二類及一類定點醫療機構應控制在6%以下。

第二十三條

參保人員住院用藥和出院帶藥，乙方應按《鄭州市城鎮職工基本醫療保險用藥管理暫行辦法》(鄭政辦[2000]1 52號)規定執行。因乙方違規用藥或違規出院帶藥被拒付的藥品費用，嚴禁轉嫁于參保人員，一經發現，扣除當月質量保證金。

第二十四條

《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內同種或同類藥品，在質量標準相同、療效確切的情況下，乙方應選擇使用價格低廉的品種。

第二十五條

乙方濫用藥品、超過正常劑量使用藥品、使用療效不確切的藥品及輔助治療藥品過度治療，甲方有權通知乙方停止使用。乙方繼續使用的，發生的醫療費用甲方不予支付。

第二十六條

乙方違反物價政策，所售藥品價格高于物價部門定價的，差額部分甲方不予支付，乙方也不得向參保人員收取。

第二十七條

乙方為參保人員提供假、冒、偽、劣藥品的，甲方不予支付相關費用，扣除當年質量保證金，解除服務協議。參保人員舉報乙方工作人員收取藥品提成或回扣的；所售藥品價格，參保人員高于非參保人員的；一經查實，甲方拒付相關費用。

第四章

診療項目管理

第二十八條

乙方應嚴格執行《鄭州市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服

務設施范圍及支付標準管理暫行辦法))(鄭政辦文[2000]152號)，按物價政策規定收費，違反物價政策規定的收費，甲方不予支付。

第二十九條

參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第三十條

參保人員舉報乙方醫務人員有提成、回扣的，參保人員診療項目價格高于非參保人員的，甲方查實后拒付相關費用。

第三十一條

乙方嚴禁濫用大型儀器檢查，為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查陽性率應在60%以上。

第三十二條

甲方對貴重醫用材料確定最高支付標準，在最高支付標準內的費用，甲方按規定支付；超出最高支付標準的費用，甲方不予支付。對確需使用超出最高支付標準醫用材料的，乙方應征得參保人員或家屬同意并簽字，否則引起的糾紛和費用由乙方負責。

第三十三條

乙方應本著保證基本醫療需求的原則，在診療結果安全有效的情況下，選擇使用價格低廉的診療項目。因乙方違規使用診療項目被拒付的費用，嚴禁乙方轉嫁于參保人員，一經發現，扣除當月質量保證金。

第五章

計算機網絡管理

第三十四條

乙方所使用的有關基本醫療保險管理軟件應與甲方管理信息系統相匹配，滿足甲方信息要求。

第三十五條

為了保證參保人員隨時就醫及結算，乙方應保證基本醫療保險收費系統24小時不間斷運行。

第三十六條

為了確保基本醫療保險數據準確無誤，乙方信息系統的基本醫療保險結算管理等模塊應接受甲方檢查測試。

第三十七條

甲方對乙方動態連接庫提出技術規范，乙方使用動態連接庫在改造HIS系統時，應向甲方提供醫療保險功能模塊、操作流程，經甲方驗收合格后方可使用。

第三十八條

甲方負責對乙方醫保收費計算機操作人員進行培訓；乙方醫保收費計算機應由專人負責，持證上崗，并保證操作人員的穩定性，乙方不得在醫保收費計算機上安裝與醫保無關的軟件及游戲。

第三十九條。參保人員在乙方發生的醫療費用，凡可由個人帳戶資金支付的，乙方應保證及時沖減個人帳戶，不得讓參保人員用現金支付然后到甲方報銷。凡未及時

沖減個人帳戶的，由乙方負責解決。乙方有責任為參保人員查詢個人帳戶余額，修改社會保障卡密碼。

第四十條

乙方發現網絡、軟件、讀卡設備或社會保障卡存在問題，應及時向網絡運營公司、軟件開發商、讀卡機具商或甲方反映。

第四十一條

乙方應妥善保管PSAM卡，因保管不善丟失造成的損失由乙方承擔。乙方應保證顯示屏處于完好狀態，尊重參保人員的消費知情權。

第四十二條

乙方應按照甲方的要求，做好藥品、診療項目、醫療服務設施項目的對照維護工作，因對照維護錯誤造成的醫療保險基金損失或加重參保人員負擔的，責任由乙方承擔。

第四十三條

乙方應保證參保人員的醫療信息及時、準確、完整傳輸給甲方，確保不出現非客觀原因導致的數據丟失、篡改。由于信息傳輸不及時、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機器損壞等原因造成數據丟失的，損失由乙方承擔。為防止數據丟失，乙方務必做好數據備份工作。乙方信息數據傳輸長期存在問題又不能盡快解決的，甲方有權單方解除服務協議。

第六章

費用結算管理

第四十四條

乙方應在每月5日前將上月發生的門診醫療費和上月住院醫療費進行匯總，連同有關資料一并報送甲方，甲方接到費用結算資料后及時將費用審核結果通知乙方。如不按時報送或報送材料不符合甲方要求而影響定期結算的，其責任由乙方承擔。

第四十五條

甲方每年分類統計參保人員在各類定點醫療機構住院平均住院日、人均住院費用、藥品費用占總住院費用比例、自費藥品費用占總藥品費用的比例、每百門診住院率、平均住院日費用、住院費用個人負擔比例等指標，并將上述指標與質量保證金的返還掛鉤。

第四十六條

乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并開具發票。第四十七條

參保人員住院期間發生的應由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，先由乙方記帳。甲方拒付的乙方違規費用，由乙方承擔，不得向參保人員收取。

第四十八條

參保人員在乙方發生的符合規定的醫療費用，甲方每兩個月結算一次。質量保證金和風險金的返還辦法按《鄭州市定點醫療機構監督考核暫行辦法》(鄭政辦文[2000]152號)的有關規定執行。乙方收到撥付的醫療費一周內，應將河南省統一財務收款收據送甲方。

第七章

門診規定病種管理

第四十九條

乙方被確定為門診規定病種定點服務醫療機構的，應嚴格按照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種門診治療管理暫行辦法》(以下稱《門診規定病種管理辦法》)及相關規定做好工作。

第五十條

乙方應制定門診規定病種管理的具體措施，指定專人負責門診規定病種的管理服務工作。

第五十一條

乙方應為門診規定病種人員建立準確、詳細、完整的門診規定病種病歷檔案。對在本院就醫的門診規定病種人員應根據其申報病種的統籌基金支付范圍做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費用及時錄入計算機，數據適時上傳甲方。各種檢查、處方要單獨開具，載入檔案。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑)，并不得濫用輔助藥物。

第五十二條

乙方為享受門診規定病種待遇人員進行診治，發生的符合《門診規定病種管理辦法》及其他基本醫療保險相關規定的費用，納入統籌基金支付范圍。對違規費用，甲方除拒付外，還將按有關規定給予處理；對違規情節嚴重的，甲方將取消其門診規定病種定點服務資格。

第五十三條

乙方對在本院定點就醫的門診規定病種人員應使用基本醫療保險甲類或乙類藥品。對于病情不需要用藥治療或醫療費用達不到規定標準的，應據實用藥，不得開具虛假處方、人情處方。對違反上述約定，情節嚴重的，甲方有權取消其門診規定病種定點服務資格。

第五十四條．在乙方就診的門診規定病種人員，同時享受兩個相關病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門診放化療及放化療期間檢查費用，另一病種實行定額管理。

第五十五條

發生的門診規定病種醫療費用，屬于基本醫療保險統籌基金支付的，由乙方記帳，屬于個人負擔的，由本人用個人帳戶或現金結算。門診規定病種費用實行雙月結算，乙方應于每月的5日前，將上月結算資料報送甲方。對實行定額管理的病種，甲方根據在乙方治療的門診規定病種人員實際結算情況，據實支付，超定額不補。對不實行定額管理的病種，按規定據實結算。

第八章

爭議處理

第五十六條

本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向鄭州市人力資源和社會保

障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第九章附則

第五十七條

本協議有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。第五十八條

協議執行期間，如遇國家法律、法規及有關政策調整的，甲乙雙方應按照新規定修改協議，如無法達成協議，可終止協議。乙方的服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第五十九條

除因乙方違規解除協議外，甲乙雙方終止協議，須提前3個月通知對方。

第六十條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以協商簽訂補充協議。第六十一條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

第六十二條鄭州市金水區、中原區、二七區、管城區、惠濟區、上街區基本醫療保險定點醫療機構適用本協議。

甲方：鄭州市社會醫療保險中心

乙方：

(簽章)

(簽章)

法人代表(簽名)：

法人代表(簽名)：

****年**月**日

****年**月**日

第四篇：城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書文本

城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫

療服務協議書文本

甲方：統籌地區社會保險經辦機構

乙方：××定點醫療機構

為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔１９９９〕１４號）、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章就診

第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存２年，住院病歷至少應保存１５年。

第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。

第十七條實行按病種付費的疾病，１５日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

第三章診療項目管理

第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要 的重復檢查。

第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

第二十二條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在２０個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章藥品管理

第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條乙方應按照急性疾病３天量，慢性疾病７天量，最長不超過２４天量的原則給藥。

第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

第二十七條乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。

第二十八條報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合ｇｍｐ標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

第三十二條乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的５％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

第三十九條甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的９０％，其余１０％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。

第六章爭議處理

第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章附則

第四十一條本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（１年）。

第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。

第四十四條協議期滿前１個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第四十六條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：統籌地區社會乙方：定點醫療機構

保險經辦機構

法人代表： 法人代表：

年月日年月

第五篇：新農合縣級定點醫療機構醫療服務協議書

樂安縣新型農村合作醫療縣級定點醫療機構醫療直補服務協議書

甲方：樂安縣新型農村合作醫療管理中心 乙方：

根據《江西省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂稿)》（贛衛農衛字[2011]13號）和《樂安縣新型農村合作醫療實施辦法》（試行），縣新型農村合作醫療管理中心應與縣級定點醫療機構簽訂醫療直補服務協議，確保在縣級定點醫療機構住院的參合農民享受及時、高效、優質、價格合理、行為規范的醫療服務，經甲、乙雙方平等協定，自愿簽訂以下協議：

第一條

甲方的權利

1、對乙方的醫療服務行為進行監督和評價，并將情況向縣新型農村合作醫療管委會和縣衛生局反映；對乙方違反本協議規定的行為可對其作出整改要求，直至解除本協議。

2、對乙方違反物價收費標準收取的費用，使用目錄外藥品超過15%的費用，審核發現有不符合政策的補償、存在其他不予回付的款項，甲方經過與乙方溝通后有權在資金回撥時扣除。

3、.對乙方補償的資料的真實性或診療的規范性有疑問時，可在乙方的協助下，對乙方的相關原始資料如病例、收費清單等進行核實。第二條

甲方的義務

1、要采取各種方法將乙方作為縣級定點醫療機構向參合農民進行告知，并向社會進行告示。

2、須將本縣的新農合補償方案送達、告知乙方，以便乙方以此作為 對甲方轄區的參合農民住院申請報銷時，進行審核和支付補償的依據。

3、接到乙方報送的相關補償資料和報表，應及時審核，并在每月15日前向縣財政局申請乙方上月的墊付款項，以保證財政部門能在接到申請后7個工作日內支付乙方墊付的直補款項。

第三條 乙方的權利

1、對本縣參合農民來住院診治，要根據臨床診斷結果，按照有關的診療規范進行治療。

2、根據物價部門核定的服務項目或材料價格向患者收取相關費用 要求甲方及時回撥上月墊付的補償款 第四條 乙方的義務

1、執行診療規范、藥品使用規范、費用補償規定等，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。

2、醫務人員要不斷提高醫療技術水平，改善服務態度，提高服務質量，為參合農民就醫提供各種優質服務。

3、在對參合農民提供醫療服務過程中，嚴格執行《樂安縣新農合定點醫療機構基本用藥目錄》2011年版（以下簡稱《目錄》）及《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目和醫療服務設施范圍》的規定。凡需要使用《目錄》外的藥品，或擬選用自費的診療項目和醫療服務設施，自費藥品的比例必須控制在15%以內（以核報總藥品費用計算）。超過部分有乙方承擔，即：甲方有權在回付款中扣罰。乙方不能要求住院參合農民另行在醫療機構購買目錄外用藥。

4、為參合農民辦理住院手續時應認真核對其身份和證件，不得出現“串戶”現象，出院時應為其提供詳實的醫療費用清單、出院小結、醫療費用發票等有關材料，收集、整理和填寫相關報賬資料和報表。

5、對參合患者的病情無診治條件或醫治無效者，需轉診、出院的，應及時辦理，不得截留病人。

6、出院參合農民提出申請補償時，醫院直補窗口要免費為參合患者復印補償所需的材料，并嚴格按照本縣新農合實施方案的補償比例進行補償，做到即審即付補償現金，及時準確地在《合作醫療證》上記錄。如因乙方審核錯誤，給參合患者多補，費用由乙方自負。

7、要在每月28日以前將分鄉鎮統計、匯總的加蓋公章的參合農民住院情況月報表及相關補償資料直接交送至甲方。

8、對于參合農民不是以戶為單位參合，合作醫療證號不全，不準、姓名不清、填寫內容不全不清、未蓋當地農醫所當年已繳費章等，乙方有權拒絕給予補償，訂正后可以給予補償。

9、縣級定點醫療機構必須配備符合省級新農合規范接口的信息管理系統（HIS），并使用信息系統開展新農合直補工作。

10、要按照甲方要求，及時提提供各種醫療信息和有關資料。第五條 乙方有下列行為之一的，甲方可要求乙方限期整改，并將情況向縣新農合管委會和縣衛生局反映，按新農合有關政策處罰，直至解除本協議。

1、掛床住院套取新農合基金，采用虛假宣傳以及其它不正當手段誘騙參合農民住院的，或將符合出院標準應予出院的參合農民繼續滯留住院的；

2、未審核而將新農合基金不予支付的醫藥費用列入支付范圍的；

3、非診療需要進行過度檢查治療或重復檢查治療的，或違反臨床用藥常規及聯合用藥規范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫囑外濫用藥的；

4、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實，導致發生的醫療費用不符的；

5、違反醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的；

6、違反藥品價格政策，擅自提高藥品價格的；

7、超出新型農村合作醫療基本用藥目錄用藥和檢查范圍，未履行向參合農民患者或家屬告知義務的。

8、未按有關規定執行直補，并讓參合農民承擔新農合基金不予支付的不合理醫藥費用的；

9、弄需作假，亂改醫療文書，醫患勾結，套取新農合資金的。

10、對參合農民的病情無診治條件或醫治無效者，需轉診、轉院，而不及時轉診延誤病情的。

11、其他違反新農合管理規定的。

第六條 本協議執行過程中如發生爭議，雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向縣衛生行政部門申請行政復議或向縣人民法院提請行政訴訟。

第七條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第八條 本協議有效期自簽訂日起至201 年12月31止。第九條 本協議一式二份，甲乙雙方各持一份，本協議經雙方簽字后即發生法律效力。

第十條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前1個月內續簽。

甲方負責人簽字（蓋章）乙方負責人簽字（蓋章）

201 年 月 日 201 年 月 日