第一篇：定點醫療機構服務合同(正式)

定點醫療機構服務合同

甲方：甘肅省兩當縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室

乙方：

第一章總則

第一條根據《兩當縣建立新型農村合作醫療制度實施方案》的規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。

第二條甲方聘請乙方為甘肅省兩當縣縣農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示。

第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《甘肅省兩當縣新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。

第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。

第二章醫療服務管理

第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行醫療服務規范，按照醫療機構等標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證。住院治療出院時和門診治療需核（報）銷家庭帳戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭帳戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應對其改為門診治療。

第九條乙方熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條甲方應及時協助乙方參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。第十二條《甘肅省兩當縣新型農村合作醫療實施辦法》規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。

第十三條乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。

第十四條乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。1

第三章診療項目管理 第十六條合作醫療基金不予支付項目：

一、新農合基金不予支付的醫療費用

（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

（二）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀所致傷病的；

（三）交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的；

（四）工傷明確由他方負責的；

（五）按有關規定不予支付的其他情形。

二、新農合基金不予支付的診療項目

（一）綜合服務項目類

1．院外會診費、遠程會診費、各種特診費、病歷工本費、各種帳單和報告單及其它資料費等；

2．出診費、檢查治療加急費、加班費、自請特別護士、家庭醫療保健服務、家庭病房床位費、特需醫療服務（點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等）；

3．擔架員隨救護車出診費；

4．取暖費、空調費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

5．陪護費、陪員床位費、護工費、洗理費；

6．膳食費（含營養餐、藥膳）；

7．書刊報紙費、文娛活動費以及其它特需生活服務費用；

8．各種與診療無直接關系的費用（如臉盆費、口盅費、餐具、牙具費、日常清潔衛生費、衛生塑料袋費、拖鞋費、衛生紙費、排尿排便器具費、排污費、押瓶費等）。

（二）非疾病治療項目類

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等（重瞼術、隆乳術、斜視矯正術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、美容去疤、激光美容平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等）；

2．各種減肥、增胖、增高、戒煙項目的診療（含藥品）費用；

3．出國出境發生的診療項目（含藥品）費用；

4．各種醫療咨詢、醫療鑒定（心理咨詢、健康咨詢、婚育咨詢、疾病預測費、醫療事故鑒定、精神病法醫學鑒定、各種驗傷和傷殘等級鑒定、勞動能力鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等）；

5．各種預防、保健性的診療（除圍產期保健）等項目；

6．各種使用日常生活和娛樂物品進行的康復性治療及其用品費用。

（三）診療設備及醫用材料類

1．應用眼科準分子激光治療儀、糖尿病決策支持系統、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期等檢查治療費用；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋等費用）；

4．省、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術；

4．氣功療法、音樂療法、平衡醫學療法、保健性的營養療法、心理治療、磁療等治療項目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（男性不育、女性不孕檢查、治療費、鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用）；

2．各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；

3、住院期間加收的其它各類別保險費（安裝心臟起搏器等各種人造器官植入手術的保險費）、各種滯納金等。

4．治療期間與病情無關、與診斷不符的醫療費用。

第十七條住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標準的醫療費用，甲方不予支會。

第十八條治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

第十九條未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。

第四章藥品管理

第二十條甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《兩當縣新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上（二級醫院90%以上）。

第二十一條乙方提供的藥品應占《兩當縣新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的95%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。

第二十二條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章費用給付

第二十三條乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。

第二十四條醫療費結算

一、結算辦法

（一）門診醫療費結算辦法

1、實行門診家庭帳戶的，門診醫療費定期由參合農民憑醫藥費票據，在代理銀行進行核報；

2、實行門診統籌帳戶的，門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核撥一次。

（二）住院醫療費結算辦法

甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所在發生的住院醫療費用總額按比例分攤。

二、結算依據

（一）《甘肅省兩當縣新型農村合作醫療實施細則（試行）》和本合同中規定不予支付項目。

（二）《兩當縣新型農村合作醫療基本用藥目錄》。

（三）定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。

第六章懲處

第二十五條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、作假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。第二十六條乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支會，并視情節輕重給予一定數額的罰款。

一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時轉診延誤病情的。

三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長住院時間的。

第二十七條乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲

4方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。

第七章爭議處理

第二十八條本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

第八章附則

第二十九條本合同有效期自2011年月1日于20 年 月 日止。

第三十條合同執行期間，國家法律、法規及《兩當縣建立新型農村合作醫療實施方案》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十一條合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。

第三十二條本合同一式兩份，甲已雙方各執一份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：

法定代表人（簽名）：法定代表人（簽名）：

第二篇：定點醫療機構服務合同

甲 方：某某市農村合作醫療管理委員會辦公室

乙 方：

第一章　總則

第一條　根據《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。

第二條　甲方聘請乙方為某某市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條　雙方應認真遵守國家的有關規定及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。

第四條　甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條　乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。

第二章　醫療服務管理

第六條　乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《某某省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

第七條　乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。

第八條　乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條　乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條　甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條　乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。

第十二條　《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。

第十三條　乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。

第十四條　乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。

第十五條　乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。

第三章　診療項目管理

第十六條　合作醫療基金不予支付項目：

（一）醫療服務項目類：

1、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目：

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種預防、保健性的診療項目。

4、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械。

2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。

3、電子發射斷層掃描裝置（pet）、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。

4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。

（四）治療項目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3、近視眼矯形術。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他：

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第十七條　合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：

（一）就（轉）診交通費、急救車費；

（二）空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；

（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；

（四）膳食費；

（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

第十八條　住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。

第十九條　治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

第二十條　未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。

第四章　藥品管理

第二十一條　甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上（二級醫院90%以上）。

第二十二條　乙方提供的藥品應占《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的____%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。

第二十三條　乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章　費用給付

第二十四條　乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。

第二十五條　醫療費結算

一、結算辦法

（一）門診醫療費結算辦法

門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。

（二）住院醫療費結算辦法

甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。

如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤

二、結算依據

（一）《某某市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付項目。

（二）《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。

（三）縣合管辦關于印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務項目結算標準（暫行）》、《合作醫療手術項目結算標準（暫行）》的通知。

（四）定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。

第六章　懲處

第二十六條　甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。

第二十七條　乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。

一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時轉診延誤病情的。

三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

第二十八條　乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。

第七章　爭議處理

第二十九條　本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

第八章　附則

第三十條　本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一條　合同執行期間，國家法律、法規及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十二條　合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行考核。考核不合格者，不再續簽新合同。

第三十三條　本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

第三篇：定點醫療機構醫療服務協議

鄭州市城鎮基本醫療保險 定點醫療機構醫療服務協議

甲方：鄭州市社會醫療保險中心 乙方：

為保證我市參保人員享受基本醫療保險服務，促進社會保障及衛生事業健康發展，按照《中華人民共和國社會保險法》、《勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)有關規定，甲方確定乙方為鄭州市城鎮職工和居民基本醫療保險定點醫療機構，甲乙雙方簽訂協議如下：

第一章

總則

第一條

甲乙雙方應認真貫徹執行(《中華人民共和國社會保險法》等國家的有關法律法規和《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》、《鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行)》及相關配套政策。

第二條

甲乙雙方應教育弓J導雙方工作人員及參保人員，嚴格執行我市基本醫療保險的各項規定。甲乙雙方要不斷提高醫療保險服務管理水平，雙方工作人員應熟悉社會醫療保險政策和規定，自覺遵守各項規章制度，正確指導參保人員就醫，自覺遵守本協議。甲乙雙方有權向對方提出合理化建議。有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條乙方應執行社會醫療保險政策及相關規定，為參保人員提供24小時服務。乙方應明確一名領導負責基本醫療保險工作，設立醫療保險管理科室，并按床位數和基本醫療保險就診人次配備適當的專職工作人員，乙方各業務科室配備專(兼)職人員協同做好醫療服務工作。乙方有責任按甲方要求及時報送各類報表及相關資料。乙方應制定本單位基本醫療保險服務管理的配套制度及履行協議的具體措施，制定詳細具體的醫保政策學習、培訓計劃。

第四條

乙方應在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”，及時更新醫療保險政策。乙方應公布醫療保險咨詢電話，設置醫療保險政策咨詢臺；公布門診和住院就醫流程，公布主要服務項目和品的名稱及價格，維護參保人員就醫知情權。設立“基本醫療保險投訴箱，公布市醫保中心監督舉報電話，接受參保人員監督。乙方對投訴、媒體曝光檢查發現的問題應及時

調查核實處理，記錄相應的處理及整改結果并及時將有關情況通告甲方。

第五條

甲方有權對乙方執行鄭州市基本醫療保險政策情況進行監督檢查，乙方應積極配合甲方的監督檢查。對違反基本醫療保險有關規定的，甲方可視不同情況，給予責令限期整改、通報批評、拒付或追回費用、扣除質量保證金、暫停定點服務直至解除服務協議的處理，甲方按違規項次扣除日常考核評分，并與質量保證金返還掛鉤。若出現嚴重違規問題的，甲方有權終止診治醫師或診治科室的鄭州市基本醫療保險服務資格。

乙方有責任及時準確地為甲方提供參保人員就醫的有關材料和數據。甲方如需查看、調閱或復印參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以配合。根據工作需要，甲方可向乙左速駐基本醫療保險監督員，乙方應予以積極配合。

第六條

甲方應及時向乙方提供參保人員的相關信息，報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第二章

就醫管理

籮七條

乙方在診療過程中應嚴格執行首診負責制、會診制和因病施治的原則。按照基本醫療保險有關規定合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。乙方應規范醫務人員行為，不斷提高醫療質量，嚴格控制醫療費用的不合理增長，防止過度醫療，減輕參保病人的負擔。

第八條

參保人員在乙方就診發生重大醫療糾紛時，乙方應及時通知甲方，并在接到醫療事故鑒定部門作出結論的當天以書面形式通知甲方，由于醫療事故及造成的后遺癥所發生的醫療費用甲方不予支付。乙方兩次(含)以上發生醫療責任事故或造成嚴重后果的，甲方可解除服務協議；乙方與參保人員發生醫療糾紛責任在乙方的，甲方不承擔所發生的醫療費用。

第九條

參保人員就醫時，乙方應認真進行身份識別和證件核對，發現就診者所持的《鄭州市社會保障卡》與本人身份不符的，應扣留《鄭州市社會保障卡》，并及時通知甲方。參保人員住院時，乙方應在住院一覽表上設置市醫保標識，各住院病區收存參保人員的《鄭州市社會保障卡》及住院申請表，由專人負責；乙方應在24小時內及時完整傳輸參保人員就診信息(處方信息、所在病區等)，以便甲方核查。

’

第十條

乙方應為就診人員建立門診及住院病歷，病歷記錄應如實、及時、規范、完整，使用電子病歷記錄的應認真校對，及時手寫簽名確認，臨床用藥及檢查與病歷記錄相符，住院病歷應妥善保存，以備核查。參保人員處方應規范、清晰、準確、完

整，藥品使用符合治療原則，符合醫保管理規定。參保人員處方和住院病歷保存期限按衛生部有關規定執行。

第十一條

乙方應按照有關規定，嚴格出入院管理，嚴格掌握入院標準及重癥病房的收治標準，參保人員不符合入院收治標準住院所發生的費用甲方不予支付。

乙方在收治參保人員時，可按規定收取一定數額的住院押金，押金總額原則上不得超過預計本人醫療費用的20%(不含起付標準和自費費用)。

乙方有條件、有能力收治而拒收符合住院條件的參保人員，有關責任及后果由乙方承擔。

乙方應為符合出院標準的參保人員及時辦理出院手續，無故拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付。參保人員達到出院標準拒絕出院的，乙方應自通知出院之日起停止記帳，費用由參保人員個人全部負擔。

乙方應為病情復雜的住院參保人員及時組織專家會診，需要轉科或多科聯合治療的，醫院醫保部門及相關科室應積極協調，不得拖延、推諉，不得無故辦理二次入院。

第十二條

乙方應準確、及時提供醫療費用一日清單及結算清單，住院參保人員如有疑問應做出詳細解釋，不得推諉。

乙方為參保人員使用乙類和自費藥品、支付部分費用和不予支付費用的診療項目或醫療服務設施時應向參保人員或其家屬說明情況，征得同意并在有關醫療文書上簽字后方可使用，否則甲方、參保人員有權拒付相關費用，由此造成的糾紛與經濟損失由乙方負責。

急危重癥參保病人無自理能力不能簽字、家屬又不在場的情況下，乙方可自行決定使用搶救藥品和采取措施，事后應及時通知參保人員或家屬履行手續，甲方按規定支付費用。

第十三條

以下情況發生的醫療費用甲方不予支付，已經支付的醫療費用甲方予以追回：

(一)臨床用藥、檢查和治療與住院疾病診斷及病歷記錄內容不符；(二)超標準、超劑量用藥，違規出院帶藥；(三)過度治療、過度檢查：

(四)不能向甲方提供病歷和必需資料：

(五)掛床住院(患者不在醫院住，院方不能做出合理解釋)；

(六)分解住院(參保人員住院治療尚未達到出院標準時，醫院為其多次辦理出院、住院手續)；

(七)分解收費、自定收費、增加收費；(八)病歷中沒有收存檢查、檢驗項目的報告單；

(九)病歷記錄中的藥品和治療項目與處方或實際數據不符的；

(十)應當由工傷保險基金、生育保險基金、公共衛生負擔的、和由第三人負擔的醫療費用(第三人不支付或者無法確定第三人的除外)；

(十一)因違法犯罪：斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘(精神病患者除外)致傷；

(十二)以預防、保健、營養為主要治療目的的就醫費用；(十三)未按照物價部門規定收取的相關費用；(十四)其它違反基本醫療保險政策的費用。

第十四條

乙方將參保人員基本醫療保險支付范圍外的費用列入基本醫療保險支付范圍所發生的醫療費用，甲方予以拒付或追回，扣除當月質量保證金，并暫停相關科室醫療保險定點服務一個月。

第十五條

因冒名住院所發生的醫療費用，甲方拒付或追回違規費用，扣除當月質量保證金，暫停相關科室醫療保險定點服務。

第十六條

乙方提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料所發生的醫療費用，或采用其他手段騙取醫療保險基金支出的，甲方責令追回騙取的醫療費用，由社會保險行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并扣除當年質量保證金，暫停乙方基本醫療保險定點服務，直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，甲方協調有關部門，依法吊銷其執業資格。情節特別嚴重的，解除服務協議，構成犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。

第十七條

乙方被確定為定點門診的，不得承擔住院醫療服務。乙方轉借醫療保險服務終端(POS機)給非定點單位使用或代非定點單位使用醫療保險個人賬戶基金進行結算的，一經發現，甲方將予以追回費用，扣除當年質量保證金，解除服務協議。

第十八條

乙方因技術或設備條件限制不能收治的參保人員應嚴格按照有關規定及時辦理轉診手續，因延誤治療造成的后果由乙方負責。如需轉往外地醫療機構，具備外地轉診資格的乙方應填寫《鄭州市社會基本醫療保險轉院申請表》，原則上應逐級轉診，外地就醫轉診人次不得超過本院當年住院結算總人次的2%。

第十九條

甲方可根據日常檢查和年終考核結果定期或不定期向社會公布乙方

執行鄭州市基本醫療保險政策的情況。

第三章

用藥管理

第二十條

乙方應嚴格執行基本醫療保險用藥管理的有關規定，使用《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外藥品所發生的費用甲方不予支付。

第二十一條

為了切實降低參保人員負擔，乙方應保證《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品的供應。二類、三類綜合性。醫療機構《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內西藥備藥率應達到85%，中成藥備藥率應達到60%；中醫醫療機構西藥備藥率應達到65%，中成藥備藥率應達到80%；專科醫療機構的專科用藥備藥率應達到85%；一類綜合性醫療機構西藥備藥率應達到60%，中成藥備藥率應達到40%；門診定點醫療機構要保證《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內常用藥品的使用。

第二十二條

乙方要將參保人員藥品費用支出占醫療總費用的比例控制在50%以下；自費藥品費用占藥品總費用的比例，三類定點醫療機構應控制在10%以下，二類及一類定點醫療機構應控制在6%以下。

第二十三條

參保人員住院用藥和出院帶藥，乙方應按《鄭州市城鎮職工基本醫療保險用藥管理暫行辦法》(鄭政辦[2000]1 52號)規定執行。因乙方違規用藥或違規出院帶藥被拒付的藥品費用，嚴禁轉嫁于參保人員，一經發現，扣除當月質量保證金。

第二十四條

《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內同種或同類藥品，在質量標準相同、療效確切的情況下，乙方應選擇使用價格低廉的品種。

第二十五條

乙方濫用藥品、超過正常劑量使用藥品、使用療效不確切的藥品及輔助治療藥品過度治療，甲方有權通知乙方停止使用。乙方繼續使用的，發生的醫療費用甲方不予支付。

第二十六條

乙方違反物價政策，所售藥品價格高于物價部門定價的，差額部分甲方不予支付，乙方也不得向參保人員收取。

第二十七條

乙方為參保人員提供假、冒、偽、劣藥品的，甲方不予支付相關費用，扣除當年質量保證金，解除服務協議。參保人員舉報乙方工作人員收取藥品提成或回扣的；所售藥品價格，參保人員高于非參保人員的；一經查實，甲方拒付相關費用。

第四章

診療項目管理

第二十八條

乙方應嚴格執行《鄭州市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服

務設施范圍及支付標準管理暫行辦法))(鄭政辦文[2000]152號)，按物價政策規定收費，違反物價政策規定的收費，甲方不予支付。

第二十九條

參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第三十條

參保人員舉報乙方醫務人員有提成、回扣的，參保人員診療項目價格高于非參保人員的，甲方查實后拒付相關費用。

第三十一條

乙方嚴禁濫用大型儀器檢查，為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查陽性率應在60%以上。

第三十二條

甲方對貴重醫用材料確定最高支付標準，在最高支付標準內的費用，甲方按規定支付；超出最高支付標準的費用，甲方不予支付。對確需使用超出最高支付標準醫用材料的，乙方應征得參保人員或家屬同意并簽字，否則引起的糾紛和費用由乙方負責。

第三十三條

乙方應本著保證基本醫療需求的原則，在診療結果安全有效的情況下，選擇使用價格低廉的診療項目。因乙方違規使用診療項目被拒付的費用，嚴禁乙方轉嫁于參保人員，一經發現，扣除當月質量保證金。

第五章

計算機網絡管理

第三十四條

乙方所使用的有關基本醫療保險管理軟件應與甲方管理信息系統相匹配，滿足甲方信息要求。

第三十五條

為了保證參保人員隨時就醫及結算，乙方應保證基本醫療保險收費系統24小時不間斷運行。

第三十六條

為了確保基本醫療保險數據準確無誤，乙方信息系統的基本醫療保險結算管理等模塊應接受甲方檢查測試。

第三十七條

甲方對乙方動態連接庫提出技術規范，乙方使用動態連接庫在改造HIS系統時，應向甲方提供醫療保險功能模塊、操作流程，經甲方驗收合格后方可使用。

第三十八條

甲方負責對乙方醫保收費計算機操作人員進行培訓；乙方醫保收費計算機應由專人負責，持證上崗，并保證操作人員的穩定性，乙方不得在醫保收費計算機上安裝與醫保無關的軟件及游戲。

第三十九條。參保人員在乙方發生的醫療費用，凡可由個人帳戶資金支付的，乙方應保證及時沖減個人帳戶，不得讓參保人員用現金支付然后到甲方報銷。凡未及時

沖減個人帳戶的，由乙方負責解決。乙方有責任為參保人員查詢個人帳戶余額，修改社會保障卡密碼。

第四十條

乙方發現網絡、軟件、讀卡設備或社會保障卡存在問題，應及時向網絡運營公司、軟件開發商、讀卡機具商或甲方反映。

第四十一條

乙方應妥善保管PSAM卡，因保管不善丟失造成的損失由乙方承擔。乙方應保證顯示屏處于完好狀態，尊重參保人員的消費知情權。

第四十二條

乙方應按照甲方的要求，做好藥品、診療項目、醫療服務設施項目的對照維護工作，因對照維護錯誤造成的醫療保險基金損失或加重參保人員負擔的，責任由乙方承擔。

第四十三條

乙方應保證參保人員的醫療信息及時、準確、完整傳輸給甲方，確保不出現非客觀原因導致的數據丟失、篡改。由于信息傳輸不及時、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機器損壞等原因造成數據丟失的，損失由乙方承擔。為防止數據丟失，乙方務必做好數據備份工作。乙方信息數據傳輸長期存在問題又不能盡快解決的，甲方有權單方解除服務協議。

第六章

費用結算管理

第四十四條

乙方應在每月5日前將上月發生的門診醫療費和上月住院醫療費進行匯總，連同有關資料一并報送甲方，甲方接到費用結算資料后及時將費用審核結果通知乙方。如不按時報送或報送材料不符合甲方要求而影響定期結算的，其責任由乙方承擔。

第四十五條

甲方每年分類統計參保人員在各類定點醫療機構住院平均住院日、人均住院費用、藥品費用占總住院費用比例、自費藥品費用占總藥品費用的比例、每百門診住院率、平均住院日費用、住院費用個人負擔比例等指標，并將上述指標與質量保證金的返還掛鉤。

第四十六條

乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并開具發票。第四十七條

參保人員住院期間發生的應由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，先由乙方記帳。甲方拒付的乙方違規費用，由乙方承擔，不得向參保人員收取。

第四十八條

參保人員在乙方發生的符合規定的醫療費用，甲方每兩個月結算一次。質量保證金和風險金的返還辦法按《鄭州市定點醫療機構監督考核暫行辦法》(鄭政辦文[2000]152號)的有關規定執行。乙方收到撥付的醫療費一周內，應將河南省統一財務收款收據送甲方。

第七章

門診規定病種管理

第四十九條

乙方被確定為門診規定病種定點服務醫療機構的，應嚴格按照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種門診治療管理暫行辦法》(以下稱《門診規定病種管理辦法》)及相關規定做好工作。

第五十條

乙方應制定門診規定病種管理的具體措施，指定專人負責門診規定病種的管理服務工作。

第五十一條

乙方應為門診規定病種人員建立準確、詳細、完整的門診規定病種病歷檔案。對在本院就醫的門診規定病種人員應根據其申報病種的統籌基金支付范圍做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費用及時錄入計算機，數據適時上傳甲方。各種檢查、處方要單獨開具，載入檔案。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑)，并不得濫用輔助藥物。

第五十二條

乙方為享受門診規定病種待遇人員進行診治，發生的符合《門診規定病種管理辦法》及其他基本醫療保險相關規定的費用，納入統籌基金支付范圍。對違規費用，甲方除拒付外，還將按有關規定給予處理；對違規情節嚴重的，甲方將取消其門診規定病種定點服務資格。

第五十三條

乙方對在本院定點就醫的門診規定病種人員應使用基本醫療保險甲類或乙類藥品。對于病情不需要用藥治療或醫療費用達不到規定標準的，應據實用藥，不得開具虛假處方、人情處方。對違反上述約定，情節嚴重的，甲方有權取消其門診規定病種定點服務資格。

第五十四條．在乙方就診的門診規定病種人員，同時享受兩個相關病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門診放化療及放化療期間檢查費用，另一病種實行定額管理。

第五十五條

發生的門診規定病種醫療費用，屬于基本醫療保險統籌基金支付的，由乙方記帳，屬于個人負擔的，由本人用個人帳戶或現金結算。門診規定病種費用實行雙月結算，乙方應于每月的5日前，將上月結算資料報送甲方。對實行定額管理的病種，甲方根據在乙方治療的門診規定病種人員實際結算情況，據實支付，超定額不補。對不實行定額管理的病種，按規定據實結算。

第八章

爭議處理

第五十六條

本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向鄭州市人力資源和社會保

障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第九章附則

第五十七條

本協議有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。第五十八條

協議執行期間，如遇國家法律、法規及有關政策調整的，甲乙雙方應按照新規定修改協議，如無法達成協議，可終止協議。乙方的服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第五十九條

除因乙方違規解除協議外，甲乙雙方終止協議，須提前3個月通知對方。

第六十條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以協商簽訂補充協議。第六十一條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

第六十二條鄭州市金水區、中原區、二七區、管城區、惠濟區、上街區基本醫療保險定點醫療機構適用本協議。

甲方：鄭州市社會醫療保險中心

乙方：

(簽章)

(簽章)

法人代表(簽名)：

法人代表(簽名)：

****年**月**日

****年**月**日

第四篇：社會保險定點醫療機構醫療服務協議書

深圳市社會保險定點醫療機構

醫療服務協議書

甲方：深圳市社會保險基金管理局 乙方：

為保障我市社會保險參保人的醫療待遇，促進社會保障及衛生事業的發展，根據國家《工傷保險條例》(國務院令第375號)、《廣東省工傷保險條例》（廣東省第十屆人民代表大會常務委員會公告第24號）、《深圳市社會醫療保險辦法》（深府令180號）、《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》（深府[2007]164號）、《深圳市直機關、事業單位家屬統籌醫療管理辦法》（深社保發[1999]68號）及其相關配套文件和其他社會保險規定，經乙方申請，甲方審核確定乙方（乙方下屬門診部或社康中心的約定名單詳見附表）為社會保險定點醫療機構。甲乙雙方約定醫療服務的社會保險險種為：、、、、，共 項。經雙方協商一致，簽訂如下協議。

第一章 總 則

第一條 甲、乙雙方應嚴格貫徹執行國家、廣東省和各定點醫療機構所在地關于社會保險、醫療、衛生、物價、藥品的有關規定，嚴格執行《深圳市社會醫療保險辦法》及其相關配套文件、工傷保險、生育醫療保險、少年兒童住院及大病門診醫療保險（以下簡稱少兒醫療保險）、機關事業單位家屬統籌醫療保險（以下簡稱統籌醫療保險）各項政策、規定和本協議條款。

第二條 甲、乙雙方均應對本機構工作人員進行社會保險相關政策的宣傳、教育，督促其自覺遵守社會保險各相關規定。

同時承擔本機構用戶端范圍內系統升級及維護的相關費用。

第十條 乙方應按照社會保險管理規定和醫療服務需求，及時對社會保險藥品、診療項目、科室及醫院基本情況等信息庫進行更新和維護。發生問題及時處理，當月數據、賬目當月結清，做到日清月結；按月上傳病歷首頁，及時準確上傳、下載各有關數據，向甲方提供確定或調整費用結算標準所需的各類資料和數據，保證傳送數據與實際發生費用數據的一致性和準確性，保證電腦系統正常運行。乙方應提供輸入密碼的小鍵盤，以供參保人輸入社會保障卡密碼。

第十一條 甲方有權對乙方執行相關規定和本協議條款的情況進行監督檢查；可以通過媒體將乙方為參保人提供醫療服務的情況向社會通報。

第二章 參保人就醫服務管理

第十二條

乙方在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格實行首診負責制和堅持基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

第十三條 乙方應執行醫療物價公示制度，向參保人提供形式多樣的價格和費用查詢服務。在本機構顯要位臵通過多種方式公布基本就診流程，設臵社保宣傳欄、投訴箱和本機構社保咨詢電話等，將主要政策、規定、本協議的重點內容及主要醫療服務項目和藥品的計價單位、執行價格、定價文件依據以及單獨收費的千元以上醫用材料名稱、生產廠家、計價單位、執行價格等向參保人公布。

第十四條 乙方為參保人提供醫療服務時，應在掛號單上打印參保人的社會保險參保類型；所有社會保險處方單應填寫參保人的社會保障卡電腦號或卡號；社會保險處方均應加蓋帶有醫生工號的簽章或簽名后書寫醫生工號；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應同時保存本人社會保障卡和身份證復印件。社會保障卡一次刷卡只能記錄一次消費，不得記錄

合理診療。

對因病情需要轉診到結算醫院外定點醫療機構門診就診的，轉出醫院醫生應告知參保人，在轉入醫院就診時須由接診醫生于轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫生代碼章，無接診醫生簽字并蓋醫生代碼章的，發生的費用不予報銷。轉入醫院接診醫生應在轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫生代碼章的同時，堅持因病施治、合理治療。如發生過度治療行為，經調查核實，將對接診醫生過度診療費用按本協議第七十六條規定處理。

第十八條 乙方應妥善保存所發生的所有醫療保險參保人的處方單、治療單、檢查報告單等單據；其中離休人員、一至六級殘疾軍人、門診大病參保人、參保人門診醫療賬戶用于支付父母、配偶及子女門診醫療、綜合醫療保險參保人社康就醫、農民工醫療保險和住院醫療保險參保人綁定社康就醫的門診處方、治療單、檢查報告單等，乙方應分類存放，甲方不定期進行專項檢查。

第十九條 乙方應建立社會保險補記賬、退賬系統。在錯、漏記賬以及電腦系統或社會保障卡不能正常記賬的情況下，在對社會保險參保人做好說服解釋工作的同時，采取讓參保人先交現金然后退費記賬等應急措施，為參保人辦理補、退手續，保障參保人的正常就醫。

第二十條 參保人在繳納制卡費用至領取社會保障卡期間，發生門診費用的，先行現金支付，待領取社會保障卡后，持相關資料到就醫的定點醫療機構或綁定結算醫院進行現金報銷；發生住院費用的，乙方應核驗身份證與本人是否相符，并復印身份證存放病歷中，出院時已領取到社會保障卡的，直接在就醫的乙方辦理補記賬手續；出院時未領取到社會保障卡的，先墊付足額押金，待領取到社會保障卡后，到就醫醫院辦理補記賬手續；辦理補記賬手續時，乙方應核對該參保人費用發生時的社保待遇，無待遇變化等特殊情況的，按規定辦理應由社保基金支付費用的補記賬手續；如參保人待遇及享受時間等發生變化的，則由甲方按社保相關政策審核報銷。

病人出院時，乙方確認人卡相符后，應在社會保障卡復印件上填寫“人卡相符”字樣。

符合醫療保險外傷住院條件的參保人住院，乙方應在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時間、地點及原因，描述受傷過程（必要時附證明材料）。

第二十五條 參保人出院后，乙方認為由于疾病原因確需在10日內再入院的，由主診醫生開具入院通知書，經科主任簽字同意、乙方醫保辦核準蓋章，并在乙方醫保電腦系統上進行“10日內住院登記”操作后住院。甲方不定期對乙方10日內再入院參保人的住院情況進行專項檢查。

第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時，應對受傷原因和傷情進行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標明準確的接診時間（且接診時間需精確到時分）。在門診治療的傷者先交現金，治療終結后到甲方核銷工傷醫療費用；需住院治療的（未認定工傷之前先交現金），工傷認定后憑甲方發出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結賬單》進行記賬；傷者出院后有關費用由乙方向甲方申報償付。

需轉市外診療或康復的，經市三級醫療機構或康復醫療機構開出的轉診證明，由市社保部門核準后，方可轉往市外診療或康復。

第二十七條 乙方為生育醫療保險參保人提供醫療服務時，應嚴格按照甲方規定的生育醫療保險支付范圍記賬。對符合計劃生育政策的生育醫療保險參保人，在本市定點醫療機構就診時，根據疾病類型需提供以下資料方可記賬，并由乙方留存資料復印件和計劃生育證明原件（由深圳市計劃生育部門開具，全市統一版本）：

（一）產前檢查、分娩住院、終止妊娠手術（14周以上）、輸卵管復通術、輸精管復通術需提供：本人社會保障卡、身份證、結婚證和計劃生育證明。

（二）放臵宮內節育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內節育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術、輸精管絕育術、終止妊娠手術（14周以

轉診審核申請表》或《深圳市社會醫療保險參保人到廣州定點醫院就醫介紹信》，按規定對參保人住院醫療費刷卡記賬，記帳比例不降低；

（二）參保人未持有有效的市外就醫手續（急診搶救除外），對其住院醫療費按規定刷卡記賬，記帳比例降低20個百分點；

（三）參保人住院應采用電腦記賬支付。無特殊原因不得將可以記賬支付的費用讓參保人先墊付現金后回深圳社保局審核報銷，由此引起的現金報銷費用，總結算時納入乙方當年住院費用核算，同時納入信用等級評定。

第三十二條 參保人在乙方就醫時發生醫療事故的，經鑒定乙方負主要責任或完全責任的，乙方應在鑒定確認之日起15日內書面通知甲方，由此引發的醫療費用應由乙方承擔，已經醫保記帳的費用從醫保償付款中扣減。

第三章 診療項目服務管理

第三十三條 乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。深圳市營利性定點醫療機構，根據深圳市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及深圳市衛生局《關于確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》（2007年第三期）的有關規定，按所屬同類檔次收費。

第三十四條 為參保人提供記賬的診療項目為：符合《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深勞社規【2008】24號）及物價收費規定、醫療機構執業證核準診療項目范圍內的診療項目。

第三十五條

在簽定本協議之后開展的屬于社會保險支付范圍內的診療項目（包括大型醫療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按《深圳市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》及《深圳市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規[2008]25號）的規定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據區域衛

（三）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由醫院承擔費用。

第三十九條 乙方應結合本機構的醫療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險范圍內費用，經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫保辦核準蓋章，參保人先墊付現金，回醫院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。

第四十條 乙方應嚴格遵循診療規范和國家藥品監督管理局關于醫療器械分類規則的規定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并在病歷中附上材料的條型碼或標簽。

第四章 藥品管理

第四十一條 甲、乙雙方應嚴格執行國家、廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、深圳市地方補充醫療保險用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴格執行定點醫療機構所在地物價部門制定的各項關于藥品的政策規定。深圳市營利性定點醫療機構應執行深圳市非營利性定點醫療機構的價格政策。

甲方按以上原則對乙方提交的藥品進行準入，不包含對藥品商品名與社保統一名稱的對應及價格的核定，如發生不符合規定的藥品費用，甲方不予支付。

第四十二條

乙方生產的醫院制劑，必須符合國家、廣東省關于醫院制劑的相關規定，并按照《深圳市社會醫療保險用藥管理辦法》（深勞社

（二）塵肺特殊用藥: 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁；

（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥: 膚必潤、素高捷療；

（四）其他職業病基本用藥。

第四十八條 如發現乙方有出售假、劣藥品或過期藥品的，一經核實，甲方拒付相關費用，同時根據社會保險相關規定和本協議作出處理，并向定點醫療機構所在地藥品監督管理局等有關行政執法部門反映，追究相應責任。

第五章 費用結算

第四十九條 乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準應支付費用總額的95%，其余5%根據《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》（深勞社規[2008]7號）和《深圳市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》（深勞社規[2008]26號）等辦法進行總結算（總結算均以一個醫保為結算單位）。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鉤金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行總結算。

甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。

第五十條 乙方應根據《深圳市社會醫療保險費用結算辦法》等規定于次月10日前及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫藥費用結算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。

乙方如需更改結算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），3第五十三條 甲方對乙方門診特檢費用實行總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。

經測算確定乙方門診特檢費用標準為 元。

甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。

第五十四條 甲方對乙方參保人住院醫療費用償付，采取按住院次均醫保總費用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結算的除外）。住院次均醫保總費用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。

（一）普通住院次均醫保費用標準：病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算，采取同類型、同級別醫院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。

（二）病種攤入住院次均醫保費用標準：每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。

病種攤入住院次均醫保費用標準=（病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準）×病種住院人次÷醫保住院總人次

（三）超3倍攤入住院次均醫保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的90％，按服務項目結算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫保費用的計算范圍。

超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍

5的醫療費用，應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。

第五十八條 經測算，核定乙方住門比標準為，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。

所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。第五十九條 醫保住院人次核定：

（一）月結算：

每月實際住院人次低于當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；

每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。

（二）總結算：

全年實際住院人次低于全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；

全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。

第六十條 醫保住院費用核定：

（一）月結算：

每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低于標準的，按當月實際住院醫保記賬費用支付；超過住院次均醫保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。

每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計

（二）總結算：

實際住院醫保總費用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）

7院次均醫保費用標準以上部分的10%，納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準總結算，但不重復支付。

第六十三條 乙方為深圳市外定點醫療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準，結合地區差異適當調整。

第六十四條 甲方對乙方少兒醫療保險住院費用采用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為 元。

（一）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、深圳市基本醫療保險用藥目錄內藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫療診療項目范圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫保費用”），不包括地方補充醫療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫療保險不支付范圍項目的費用。

（二）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參保患者人次數和由醫院轉往外地治療的少兒參保患者人次數。

（三）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行，總結算。參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫療保險的結算辦法結算。總結算辦法參照本協議第六十條執行。

第六十五條 工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核準的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門審核并扣除違規數額后，將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

9違規扣款項目及金額執行扣款；乙方及時反饋的，甲方應對反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的10個工作日內完成雙方溝通并簽字確認，甲方按雙方溝通后的違規扣款項目及金額執行扣款。

第七十一條 甲方將本協議中對乙方的各項要求（包括費用控制指標）納入對乙方執行社會保險規定的信用等級評定標準，評定項目及評分標準見深圳市社會醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法。

第七十二條 乙方為參保人進行檢查治療的收入不得與醫生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發放開單費。乙方（含科室、門診部或社康中心）不得將全部或部分社會保險支付范圍內項目改為承包、轉包、合作經營或獨立經營核算等方式。乙方違反本條款規定，甲方有權拒付全部違規費用；情節嚴重造成社會保險基金損失的，甲方有權立即取消乙方（科室、門診部或社康中心）的社會保險定點資格，單方終止本協議。

第七十三條 乙方對其下屬門診部或社康中心執行社會保險政策情況，負有監督、指導和管理的責任。下屬門診部或社康中心如果發生任何違反社會保險政策情形，甲方除對其做出相應處罰或取消定點資格外，還可追究乙方相應連帶責任。經甲方批準掛靠的門診部或社康中心，責任自負。

第七十四條

乙方在醫療服務過程中出現違反社會保險有關規定和本協議條款情形的，甲方除追回違規金額、拒付相關費用外，視情節輕重、違規次數、造成影響及基金損失程度，有權對乙方及其違規部門（科室、門診部或社康中心）分別作出如下處理：警告、限期整改、通報批評、暫時中止或終止社會保險服務協議、承擔相應違約金；同時可對違規事項直接責任人作出要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等處理。情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理。

第七十五條

乙方有下列違規行為之一的，甲方根據其違規行為和違規情節，予以警告、限期整改或通報批評等處理，并納入信用等級評定綜合考評：

1處方醫生名單及工號不全的。

第七十六條 乙方有下列違規行為之一的，應向甲方支付違規費用數額1倍的違約金：

（一）不嚴格執行《處方管理辦法》、《深圳市社會醫療保險用藥管理辦法》和社會保險及本協議有關規定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規定范圍用藥的；超量用藥、重復用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的；

（二）應提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；

（三）使用社保支付范圍外項目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經其簽名同意的；

（四）病歷中各類（含會診開出的）檢查、治療項目，不能提供明細清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會保障卡及身份證（正面）復印件、未填寫“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費收據的；因生育住院的病歷里未附婚育相關證明材料復印件和計劃生育證明原件的；參保人使用植入體內的醫用材料，病歷中未粘貼其標簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經過描述或證明材料的；

（五）給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的；

（六）為生育醫療保險參保人提供醫療服務時，超范圍記賬的。第七十七條 乙方有下列違規行為之一的，應向甲方支付違規費用數額2倍的違約金：

（一）乙方工作人員未核驗就診病人社會保障卡、導致非本人社會保障卡發生醫療保險記賬（即冒卡記賬），造成社會保險基金損失的（由甲方檢查發現的冒卡就醫，除將記賬改為自費外，乙方仍要承擔相應違約金）；

（二）將可以記賬的醫保范圍內項目費用由參保人自費，或將不可以

3賬的；

（六）采取其他違規手段增加社會保險基金不合理支出的。第七十九條 甲方對乙方進行常規抽查發現乙方出現違規行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規定進行違規處理；甲方對乙方進行全面檢查發現乙方出現違規行為的，按1-3倍扣除違約金。

第八十條 在一個社會保險內，發生的非本人社會保障卡記賬的，同一醫生被有效投訴的門診處方次數超過3例及以上、住院1例及以上或被新聞媒體直接報導影響較大經查屬實的，甲方可對該醫生作出如下處理：要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等。

甲方應建立對乙方核驗社保卡通報表揚制度，在一個醫療保險內，乙方將保存好的冒卡就醫原始材料提交甲方，甲方對典型事例進行通報表彰。

第八十一條

乙方被暫時中止或終止社會保險協議的，分別扣除與社會醫療保險服務質量掛鉤5%醫療費用的50%或100%。

第七章 爭議處理

第八十二條 本協議執行過程中如發生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

第八章 附 則

第八十三條 本協議有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認后，與本協議具有相同法律效力。

第八十四條 甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協議的規定執行。

5附件：

甲方核準乙方醫療保險可記帳門診大型醫療設備檢查治療項目

1、心臟彩超（UCG）

2、活動平板心電圖(ECG-ETT)

3、動態心電圖(HOLTER)

4、X-射線計算機斷層掃描(CT)

5、單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、顱內多普勒血流圖(TCD)

8、體外震波碎石治療腎、膽結石(ESWL)

9、高壓氧艙治療(HBO)

10、數字減影血管造影(DSA)介入檢查治療

11、伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）。

乙方有上列十一項中的 項，共 個項目可以社會保險記帳。

第五篇：關于提升定點醫療機構醫保服務能力

烏社保〔2014〕 號

關于提升定點醫療機構醫保服務能力的培訓通知

各定點醫療機構：

根據《中華人民共和國社會保險法》的相關內容規定，為規范定點醫療機構協議管理和醫療服務行為，重溫醫保、衛生、藥品管理等相關管理制度，提高服務質量，降低醫療服務成本，保證醫療保險基金收支平衡。提高“兩定”機構醫保工作人員服務管理水平，開展烏魯木齊市城鎮基本醫療保險定點醫療機構學習醫療保險和醫療服務業務知識培訓工作。現將有關事項通知如-1-

下：

一、培訓對象：

烏魯木齊市城鎮職工（居民）基本醫療保險定點醫療機構單位負責人（醫保辦負責人）及結算經辦人員。

二、培訓內容：

（一）醫療保險法律法規與政策解析；

（二）醫療行為規范講解；

（三）藥品管理及購銷存管理；

（四）醫療機構財務管理；

（五）2014年醫療保險定點醫療機構服務協議講解；

（六）醫療結算系統實操培訓；

三、培訓時間及費用

4月21日至4月25日，培訓班分5期進行，每期一天。參培人員每人繳納培訓費150元，在報名時統一交納（現金或轉賬支票）。

四、培訓地點：

人民路1號立交橋頭烏魯木齊大廈5樓（從烏魯木齊大廈西側[靠河灘]正門進入）

五、報名辦法、地點和時間：

（一）報名時間：4月14日—4月18日上午10:30至下午18:00（北京時間）。

（二）報名地點：人民路1號立交橋頭烏魯木齊大廈5樓（烏魯木齊市社會保險學會）電話：2810923

（三）報名人員：要求每家定點醫療機構參見培訓人員不少于兩名，二三級定點醫療機構一名醫保負責人和至少一名醫保工作經辦人員，一級定點醫療機構一名單位負責人（分管醫保工作領導）和至少一名醫保工作經辦人員。

（四）報名辦法：報名時采用現場繳納報名費，提供單位編號、單位名稱填寫報名表，現場打印發票的方式，根據報名次序確定培訓批次。

（五）此次培訓由烏魯木齊市社會保險學會承辦。

六、培訓要求：

（一）各定點醫療機構要高度重視培訓工作，單位負責醫保工作的分管領導或醫保辦負責人及參訓人員按時參加培訓。各單位于4月18日前將參加人員名單報至市社會保險學會。

（二）為提升各定點醫療機構的醫保政策把握水平及醫療服務規范標準，參訓人員們請勿缺席，培訓實行實名和通報制度。

（三）培訓考勤、考試結果列入年終考評。

烏魯木齊市社會保險管理局

二〇一四年四月八日-3-

抄送：烏魯木齊市人力資源和社會保障局 烏魯木齊市社會保險管理局2014年4月10日印發-4-