第一篇：新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議

新型農村合作醫療 定點醫療機構 服務協議

委托方(甲方)：

服務方(乙方)：

【本合同由盈科律師研究院 黃學寧 律師提供】

委托方(甲方): 住所: 法定代表人: 負責人: 聯系電話_:

受托方(乙方): 住所: 法定代表人: 負責人: 聯系電話:

第一章 總則

第一條 為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。

第二條 甲方聘請乙方為 市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《 市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關

規定。

第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。

第二章 醫療服務管理

第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《 省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。

第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策

咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。

第十二條 《 市新型農村合作醫療實施辦法》第 章第 條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。

第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。

第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。

第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。第三章 診療項目管理

第十六條 合作醫療基金不予支付項目：

（一）醫療服務項目類：

1．院外會診費、病歷工本費等。

2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目：

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2．各種減肥、增胖、增高項目。

3．各種預防、保健性的診療項目。

4．各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。

3．電子發射斷層掃描裝臵（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《 某某市新型農村合作醫療實施辦法》第 某章第 某條條規定報銷比例以外的。

4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。

（四）治療項目類：

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3．近視眼矯形術。

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他：

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；

2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：

（一）就（轉）診交通費、急救車費；

（二）空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；

（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；

（四）膳食費；

（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。

第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

第二十條 未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。

第四章 藥品管理

第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《 市新型農村合作醫療基

本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上（二級醫院90%以上）。

第二十二條 乙方提供的藥品應占《 市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的 %以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。

第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章 費用給付

第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。

第二十五條 醫療費結算

一、結算辦法

（一）門診醫療費結算辦法

門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。

（二）住院醫療費結算辦法

甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。

如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤。

二、結算依據

（一）《 市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付項目。

（二）《 市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。

（三）縣合管辦關于印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務項目結算標準（暫行）》、《合作醫療手術項目結算標準（暫行）》的通知。

（四）定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。第六章 懲處

第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的；

（二）治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥品的；

（四）其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。

第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支

付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。

一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時轉診延誤病情的。

三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。

第七章 爭議處理

第二十九條 雙方（各方）就履行中產生的任何爭議，都應由雙方（各方）通過友好協商解決，協商不成的，任何一方有權向

人民法院提起訴訟。

第八章 附則

第三十條 合同期限為 年 月 日至 年 _月 日。本合同期限屆滿前 個月，經協商同意，雙方可續簽本合同。

第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《 市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時書面通

知甲方。

第三十二條 由于不可抗力事件，致使一方在履行其在本合同項下的義務過程中遇到障礙或延誤，不能按規定的條款全部或部分履行其義務的，不應視為違反本合同。本合同所指不可抗力，是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

第三十二條 合同期滿前 個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。，年度考核不合格者，不再續簽新合同。

【律師提示】：對于具體考核事宜，雙方應以書面形式另行約定。第三十三條 本合同自 起生效。原件一式 份，雙方各執 份.甲方：

乙方：

簽字(蓋章)簽字(蓋章)

法定代表人：

法定代表人：

負責人（授權代表）：

負責人（授權代表）：

日期：

日期：

開戶銀行： 開戶銀行： 帳號： 帳號：

第二篇：市新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議

***市新型農村合作醫療定點醫療機構 醫療服務補充協議（含區級互認）

(2016)

為保障參合人員的合法權益，規范醫療服務行為，構建和諧醫、保、患關系，根據《中華人民共和國社會保險法》（第35號）和《中華人民共和國行政處罰法》（63號）、《中華人民共和國合同法》（15號）、《***省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》、《***市新型農村合作醫療風險“抵押金”管理辦法》等新農合相關政策規定，經市級新農合管理部門授權同意，甲、乙雙方在自愿、平等、協商的基礎上，就新型農村合作醫療服務有關事宜簽訂如下補充協議。

一、醫療服務協議補充內容

根據***市新型農村合作醫療定點醫療機構醫療服務協議第三十條和《***省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》的有關規定及測算指標。

（一）次均費用管理

經過對乙方次均費用經科學測算，乙方2016年次均費用控制指標 元/人以內。甲方對乙方實行住院次均費用控制制度，采取當月警告、次月平衡、季度扣款的方法。以平臺實際補償為準，超出限額以上部分，按醫療機構實際補償比予以扣款。

（二）康復治療管理

1、因腦血管后遺癥造成的肢體障礙需要康復治療的患者，且初次發病6個月內（超出康復時限范圍無效）并將初次發病住院病歷首頁復印件裝入此次康復病歷中，作為此次康復唯一依據，各經辦機構需網上核查否則不得進行補償。

2、接診醫療機構必須具備專業康復資格（外包、內包科室出外）。同時，應與各農合管理中心單獨簽定醫療服務協議，并出具相關資質材料，否則不得開展康復項目治療活動。

3、協議簽定后，每月或季度需要單獨報表（疾病名稱、治療項目、收費標準、治療時間等，表格由接診醫院制定）?；颊咧委熯^程中嚴格按照2016年補償方案康復項目要求執行，對參合人員在限定支付范圍內的醫療康復費用給予支付。對超過規定支付時限的患者，由省內具有康復醫學診療資質的新農合定點醫療機構評估并認為確有必要，經統籌地區新農合管理中心審核同意后，可適當延長支付時限。醫療康復項目、中醫醫療服務項目和物理治療項目日均費用合計不得超過230元，超出費用由醫療機構承擔。

（三）門診特殊疾病管理

對于沒有納入和開通我區特殊疾病門診的定點機構，一律不得開展此項工作業務。開通門診特殊疾病的定點醫療機構，要嚴格按照門診治療方案及檢查和用藥范圍標準執行。

（四）區級醫療機構互認管理 2016年區級互認定點醫療機構（區屬公立），要本著自愿原則的基礎上，開展區級互認工作，并能嚴格遵守協議約定的次均費用和其它管理，具體事項如下：

1、對于各種小針刀、針灸、理療、按摩等項目，須經雙方協商確定后，方可開展此項工作。同時，醫院農合科每月要詳細記載患者出入院時間、科室、電話、補償信息等（由相關醫院制作表格），按月（結轉日后）通過網絡單獨上報電子表格。農合管理中心將對上述入院病人治療情況進行跟蹤隨訪，因電話信息不準確，且無法聯系的病人，其所產生的費用，由醫療機構負責。

2、發生下列情況將不予補償。因次均費用協議管理，不能按雙方約定執行的；雙方協商后未達成區級互認協議管理的；協議簽定前發生醫療補償費用的；

3、對于各種腔鏡微創治療、腰椎間盤手術治療（包括介入治療等）、關節置換、省方案確定的42種重大疾病患者，原則上不在互認之內，特殊情況必須提前征得屬地農合管理部門同意，方可按區級比例補償，否則一律按20%報銷。

4、對于醫院內部、外部協作科室、出租、承包科室，一律不得參與新農合補償工作，否則不予補償，同時取消互認資格。

(五)繼續執行單病種定額付費管理，嚴格按照《***市衛生局關于在二級以上新農合定點醫療機構開展乳腺癌等50 種單病種住院定額付費管理》吉市衛辦發〔2013〕9號文件執行。

本協議有效期自2016年2月1日起至下一簽定日期止（因特殊原因造成未簽定協議時，按此協議繼續執行）。

協議執行期間，國家法律、法規有調整時，按調整后法律法規執行。甲乙雙方按照新規定協商修改本協議，如無法達成協議，雙方可解除協議。醫療服務協議取消后，同時停止該醫療機構轉診限制，一律按無轉診補償。并由醫療機構在患者入院前告知。由此而造成的患者投訴上訪等事宜，由醫療機構負責。

本協議未盡事宜，經甲乙雙方同意，以換文形式進行補充，效力與本協議相同。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。其它未盡事宜按***市醫療機構醫療服務協議執行。

甲方： 乙方：（公章）（公章）

法定代表人：（簽章）法定代表人：（簽章）

2016年1 月 1日 2016年1月 1日

第三篇：2014年新型農村合作醫療定點醫療機構醫療服務協議

新型農村合作醫療定點醫療機構醫療

服 務 協 議

甲方：兩當縣新農合辦公室

乙方：

（定點醫療機構）

為了建立新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）定點醫療機構制度，規范定點醫療機構管理，明確參加新農合人員選擇醫療機構的范圍，協調定點醫療機構與合作醫療管理機構的工作關系，按照國家和省上的有關規定，經乙方申請，甲方考察，確定乙方為兩當縣新農合定點醫療機構，現就雙方責權利簽訂如下協議。

一、甲方確認乙方為新農合定點醫療機構。乙方享有新農合定點醫療機構的權利，參合人員在乙方住院（或門診）就醫所發生的費用，納入新農合報銷補償范圍。

二、甲乙雙方應認真貫徹國家和省市的有關規定及本地政府頒布的新農合管理辦法及各項配套規定，教育參合人員和醫務工作者自覺遵守新農合的各項規定。

三、乙方依據國家有關政策、法規及本協議為參合人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行新農合政策法規的相應措施和工作制度，為參合人員就醫提供方便。

四、乙方必須有一名院級領導負責新農合工作，設置工作機構，并配備專（兼）職管理人員，與新農合經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。

五、乙方有責任為甲方提供與新農合有關的材料和數據；甲方如需查看參合人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

六、甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報新農合政策及管理制度、操作規程、用藥目錄、診療項目的變化情況。

七、本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“新農合政策宣傳欄”、“新農合投訴箱”，將新農合的主要政策規定和本協議的重點內容向參合人員公布，公布新農合咨詢與聯系電話，為參合人員就醫提供咨詢服務。要公布門診和住院流程，方便參合人員就醫購藥。要公布主要醫療服務項目和藥品的名稱和價格，提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，保證參合人員的消費知情權。各種清單要及時、清晰、準確、真實。

八、乙方所使用信息管理軟件，應與甲方管理系統相對接，能夠滿足甲方的信息統計要求，要按新農合管理規定按時、準確錄入并傳輸有關信息，保證信息的準確與完整，協助甲方建立和完善各種基礎數據庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方新農合計算機管理系統的運轉和維護以及信息傳輸情況，列入定點醫療機構考核內容。計算機通訊費用（網絡費用）由乙方負責解決。甲方負責組織與新農合計算機管理有關的人員培訓。

九、乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

十、乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參合人員服務，致力于優化參合人員就醫服務，簡化參合人員就醫手續，不斷提高參合人員就醫管理服務水平，努力為廣大參合人員提供優質高效的就醫服務。參合人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

十一、乙方在參合人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）參合人員辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真審查合作醫療證或其它有效證件，并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參合人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持合作醫療證身份不符時，應拒絕辦理相關手續。

十二、乙方應建立參合人員住院登記制度，為參合人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查。

十三、乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參合人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參合人員，有關責任由乙方承擔。

十四、乙方應及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參合人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，按自費病人處理，所發生的費用由個人承擔，并及時將有關情況通知甲方。

十五、乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參合人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參合人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

十六、對明確列入統籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據甲方管理要求，如實向甲方提供參合人員檢查診斷和治療等有關資料，協助甲方做好參合人員門診特殊病種審核支付工作。

十七、乙方應嚴格執行國家和省關于新農合用藥目錄和診療項目有關規定。目前按照《 甘肅省新型農村合作醫療診療項目(2013版)》和《 甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄（2011 年版）》執行，為參合人員提供醫療服務。對超出的部分，甲方不予支付。

十八、參合人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

十九、甲方要及時通報新農合用藥管理政策，乙方要保證新農合藥品目錄內藥品的供應，并提供新農合藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

二十、乙方如有服務價格項目變更時，要依據物價部門的批復文件及時向甲方提供資料。

二十一、乙方要嚴格按照醫療服務價格項目規范及相應的收費標準記賬、收費、申報。超項目規范及費用標準的，甲方有權不予支付。

二十二、乙方使用本院生產的、并列入用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入新農合用藥范圍，應按有關規定辦理申報手續。

二十三、報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP 標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

二十四、乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

二十五、乙方為參合人員提供的藥品中出現假藥、劣藥的藥品費，及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映。

二十六、乙方應控制使用參合人員個人自費的藥品和診療項目。

（一）乙方提供需參合人員自付的超新農合支付范圍的醫療服務時，必須按知情同意原則，事先征得參合人員或其家屬同意并簽字。否則，參合人員有權拒付相關自負費用。

（二）乙方應嚴格控制目錄外用藥，鄉鎮衛生院不得使用目錄外藥物，縣級醫療機構控制在5 ％以內，市以上醫療機構控制在10 ％以內。

（三）乙方在協議期限內，住院均次費用控制范圍：鄉鎮衛生院控制在1000元以內，縣級醫療機構控制在2800元以內，市以上定點醫療機構控制在7500元以內。甲方每一季度應對全縣所有新農合定點醫療機構均次費用等進行排比，并在所有醫療機構范圍內通報。各醫療機構季度排比中，超出次均費用限額的扣減下一季度撥付資金額的5%，年終總體衡量后按照控制情況返還。

二十七、乙方醫師必須嚴格掌握用藥范圍和劑量，住院患者一張處方最多不能超過3天用量。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，凡超出適應癥以外的用藥，甲方不予支付費用。

二十八、乙方應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過5％；清潔手術預防使用抗菌藥物不超過1 0％，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不應超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過3％。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于8 0％，落實抗菌藥物處方點評制度。應當嚴格實施抗菌藥物分級管理制度。二

十九、參合人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，出院帶藥急性病不得超過3天量，慢性病不得超過7天量。不得帶檢查和治療項目出院。

三

十、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；乙方應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權，并向甲方備案。

三

十一、乙方應在每月25 日后將參合人員本月的住院費用及清單等資料報甲方，由甲方進行審核。

三

十二、甲方定期對實行門診補償的門診處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5 %，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

三

十三、參合人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

三

十四、參合人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

三

十五、乙方向參合人員收取醫療費用，必須使用新農合規定的專用收據。乙方不得為參合人員提供虛假醫療文書和報銷憑證。甲方查實乙方虛報費用或醫護人員串通參合人員騙取新農合基金的，應在償付時扣除騙取金額，并追究有關責任，取消定點醫療機構資格；觸犯刑律的，甲方應移送司法機關處理。

三

十六、甲方委托乙方按照新農合補償制度為參合人員辦理住院費用補償。乙方在為參合人員辦理出院手續時，要將費用按自付、報銷分類，并計算出個人自付、合作醫療補償的數額、參合人員只需繳納個人自付費用，補償金由醫院墊付。受補償人要在《 住院費用報銷封面》 “住院患者或家屬簽名”欄目簽名。患者住院結算票據留給醫院作為報銷憑證，醫院開給患者《 補償結算單》?！?住院費用報銷封面》 及其它憑證交縣農合辦審核。乙方同時向甲方報送補償數據、資料的電子表。甲方應在接到乙方費用申報之日起，7個工作日內向乙方撥付審核后應撥付的新農合支付費用。費用補償具體辦法和程序按照甲方有關規定執行。

三

十七、本協議有效期自2014年1 月1 日起至2016年12 月31 日止（2 年）。協議執行期間，國家法律、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

三

十八、甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30 日通知對方。協議期滿前2個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

三

十九、本協議未盡事宜，雙方可進行協商補充。四

十、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：兩當縣新農合辦公室（簽章）法人代表（簽名）

年

月

乙方：定點醫療機構（簽章）法人代表（簽名）

****年**月**日

日

第四篇：建湖縣新型農村合作醫療村級定點醫療機構醫療服務協議

建湖縣新型農村合作醫療村級定點醫療機構

醫療服務協議

甲方：岡西鎮新型農村合作醫療管理委員會辦公室 乙方：

為進一步規范村級結報和審核工作，讓參合患者充分享受推行新型農村合作醫療制度帶來的實惠，按照新型農村合作醫療工作有關規定，經甲乙雙方協商，達成如下協議：

第一條 甲乙雙方必須認真執行新型農村合作醫療各項管理規定，甲方有權檢查乙方的診療、用藥和收費行為，乙方應予積極合作，并接受甲方的業務指導，乙方有權檢舉和投訴甲方工作人員的違規違法行為。

第二條 甲方及時告知乙方新型農村合作醫療新政策、新要求，并予詳細解讀。

第三條 乙方應加強內部管理，嚴格執行鎮村衛生組織一體化管理規定和醫療服務技術規范，堅持因病施治，合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費。參合患者日處方限額不得超過40元。對因限于技術水平和條件不能診治的疾病，建議參合患者及時到鎮級定點醫療機構就醫。

第四條 乙方應使用《國家基本藥物目錄》（基層醫療衛生機構配備使用部分）內的藥物，按零差價銷售，不得超范圍使用其它藥物。

第五條 乙方應按《關于進一步加強新型農村合作醫療村級結報工作的意見》(建衛基〔2007〕17 號)規定的要求，做好村級結報和公示工作。及時向甲方提供新型農村合作醫療工作有關的資料和數據，認真做好統計匯總工作，及時準確上報各種統計、會計報表。

第六條 甲方對乙方結報費用的每旬進行復審，對發現的違規結報，甲方按實際結報額在乙方墊付醫藥費用中予以扣減。乙方如編造處方或串通參合人員騙取合作醫療報銷資金的，一經查實，所流失的基金必須全額追回，不能追回的部分和所有外出調查費用由乙方負責，同時按處方額5倍以上10倍以下的額度繳納違約金。第七條 甲方對乙方的《協議》履行情況每季進行2次專項考評，考評中發現的問題，有權要求乙方立即整改，整改不及時到位的，甲方視情節對乙方給予通報批評、限期整改，直至報縣合管辦查處。

第八條 本協議未盡事宜，甲乙雙方隨時根據政策規定協商解決。爭議無法解決的，報請縣合管辦裁定。

第九條 乙方應及時完成甲方交辦的其它工作。

第十條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力，有效期為2011年1月至2011年12月。

甲方： 岡西鎮新型農村 乙方：

合作醫療管理委員會辦公室

代表（簽名）： 代表（簽名）：

2011年3月16日 2011年3月16日

第五篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

尊敬的市合管中心領導：

你們好！

我是武廟鄉xx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在市衛生局、鄉衛生院的正確引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加公共衛生服務項目的初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點人群的隨訪、預防接種等；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農村合作醫療管理中心提出申請。望批準為感！

申請人：xxx

申請單位：簡陽市xx鄉xx村衛生室

二○一六年三月二十五日