第一篇：XXX新型農村合作醫療定點醫療機構

東津新區（經開）新型農村合作醫療定點醫療機構

即時結報服務協議書

甲方：東津新區新型農村合作醫療管理委員會辦公室 乙方：

為確保參合農民享受優質、價廉的醫療服務，方便參合農民住院即時結算報銷醫藥費用，根據市衛計委關于印發《襄陽市新農合定點醫療機構管理辦法（試行）》的通知（襄衛生計生發【2014】88號）文件規定，規范我區新農合定點醫療機構即時結報工作，經平等協商后，就東津新區新農合定點醫療機構即時結報服務自愿簽訂本協議。

一、甲方的權利與義務

第一條

經乙方主動申請，甲方評審考核，確定乙方作為東津新區新農合市二級定點醫療機構及即時結報單位。根據上一年度新農合工作情況，結合實際，確定東津新區參合住院患者例均住院費用控制在3500.00元以內，年度住院人次控制 1人次。

第二條 甲方負責對乙方工作人員進行新農合政策法規的培訓，及時向乙方提供新農合的政策信息。指導、幫助乙方開展醫院信息管理系統與新農合信息管理系統對接等相關工作。

第三條

甲方隨時提供《新農合藥物目錄》變動及新農合政策調整情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。根據《東津新區定點醫療機構考核辦法》和《東津新區新型農村合作醫療定點醫療機構分級管理實施辦法（試行）》每半年對乙方的新農合工作進行分級評審考核。積極組織協商處理乙方因參合患者就醫補償問題產生的爭議。

第四條 甲方在乙方提交即時結報審批資料等資料３０天內給予審批核撥乙方墊付補償款，并在核撥墊付款中暫扣５％作為考核基金，年底考核后按考核得分給予返還、核減或獎勵。定期與乙方進行溝通，采取座談或會議等形式主動了解和聽取乙方對新農合醫療服務管理工作的意見，采取乙方合理建議。

二、乙方的權利與義務

第五條 乙方應認真遵守國家、省、市有關醫療服務的法律、法規和標準、嚴格執行新農合的相關政策以及甲方《新農合實施辦法》中的相關規定。對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握新農合相關政策、熱情接待參合患者、提供參合患者農民的政策咨詢，不得隨意推諉參合農民。

第六條

乙方把新農合工作作為本院年度工作重點進行安排部署，新農合服務、宣傳、教育、操作系統管理等工作應做為常態化管理并不斷改進工作作風和工作方法。

第七條

乙方要嚴格實行首診負責制，應認真進行身份證和證件識別，查看病本人合作醫療卡、身份證（或戶口本）、轉診證明等資料，若所攜帶證件不足證明其身份可聯系參合患者所在地新農合管理機構予以核實。杜絕冒名頂替等各種套取新農合基金行為。

第八條

乙方要加強醫院人才培養和基礎設施建設，提高綜合服務能力，嚴格控制參合患者住院流向，嚴格住院指征，認真落實雙向轉診制度，充分發揮區屬醫療機構各項優勢，正確引導參合患者合理轉診。

第九條

乙方要嚴格掌握出入院標準，不得誘導參合農民住院，不得有過度醫療行為發生。同時，向患者做好宣傳解釋工作，引導患者合理檢查、合理治療、合理用藥，不得滿足患者的不正當需求。對于連續住院明顯過長、住院病人費用明顯過高、短期內重復重復住院等情況，要及時向甲方書面報告，協助甲方的核查。應根據參合患者病情，對癥下藥，因病施治，在用藥及耗材上遵循“能用普通的不用貴重的，能用口服的不用注射的，能用國產的不用進口的”的原則，努力控制用醫藥費用的不合理增長，并積極遵守甲方出臺的醫療費用控制措施。

第十條

乙方要按照省，市相關規定，控制新農合目錄外藥品及治療耗材費用。因病情需要必須使用《藥品目錄》外藥品或項目的。應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。對不符合要求或超規定使用的藥品，市三級醫療機構目錄外費用控制在20%以內；市二級醫療機構目錄外費用控制在15%以內；區級醫療機構目錄外費用控制在10%以內；鄉鎮級控制在5%以內。

第十一條

乙方醫務人員應嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠使用常規檢查確診的不得使用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。因病情需要做大型設備檢查的，應告知病人及家屬，并經其簽字同意。

第十二條

乙方不得將新農合不予支付費用的診療項目變更為可報銷項目，更不允許分解在其他項目中，也不得要求在外自行新農合基本用藥目錄外的藥品。

第十三條

參合患者出院時，乙方應按照《東津新區新型農村合作醫療制度實施方法》為患者即時結報醫療費用，按月上報報銷制單（住院報銷制單統一日期為本月20號），定期匯總裝訂參合住院患者證明，費用清單（匯總清單及一日清單）正規住院發票原件，出院小結（蓋章），合作醫療卡、身份證（戶口本）復印件等有效憑據，于次月5日前（節假日順延）前向甲方遞交報銷審批資料、全省統一《新農合月報表》及《醫院補償墊付款撥付申請表》申報結算報銷的墊付費用。

第十四條

乙方應對參合患者中經民政部門認定的貧困戶人口和特困優撫對象（根據民政部門發放的證件和名單予以確認）給予適當的醫療費用減免，減免的費用不得納入想新農合補償范圍。

第十五條

乙方應主動配合甲方對參合患者就診情況和醫院醫療服務行為進行咨詢、調查和處置；主動配合甲方關于新農合工作的年度檢查考核工作，評審考核每降一個“A”級本院新農合報銷比例下調5%，達不到“A”級自動退出東津新區新農合定點資格。

三、違約責任

乙方在違反以上第五條至第十五條任意三條或三條以上，甲方可按照省、市和甲方新農合管理文件對乙方進行處理并通報批評，情節嚴重的暫停或取消乙方新農合定點醫療機構資格。

四、爭議處理 第十六條

本協議執行過程中如發生爭議，雙方協商解決。協商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

五、附則

第十七條

本協議一式二份，甲乙雙方各一份。

第十八條

本協議有效期為201 年

月

日至201 年 月

日。

甲方（法人代表簽字）

乙方（法人代表簽字）

甲方單位（蓋章）

乙方 單位（蓋章）

****年**月**日

第二篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構

申

請

書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是南唐鄉南唐村衛生室，新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、南唐鄉南唐村衛生室位于南唐村東街，目前使用面積65平方米，五室分離，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生張永佳，身份證號***119，大專文化程度，2007年取得執業助理醫師資格證，至今已在臨床工作10年，自2009年底在衛生室工作以來，患者和廣大農民群眾普遍認可。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，以分級診療制度的總體思路和原則為大方向，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方用藥，按物價局規定合理收費，熱情周到服務。積極準確宣傳農合政策，協助搞好參合工作，努力提高轄區農民參合率，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻。

申請之后本衛生室承諾如下：

一、嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目依法執業，杜絕超范圍服務。

二、保證醫療文書客觀、真實、準確、及時、完整，當月補償明細認真公示。

三、認真核查參合農民信息，做到見證、見人、診斷后再開藥，杜絕套取基金行為。

四、嚴格執行國家基本用藥目錄，并由衛生院統一網上采購藥品，所購藥品及時上網入庫，并零差率銷售，診療過程中嚴格控激素、抗生素的用量。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請單位:翼城縣南唐鄉南唐村衛生室

申請人：張永佳

申請時間：2016年9月6日

第三篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號***929，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

第四篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

申請單位：x市四營鄉常泊洛村

申請日期： 2011年5月15日

新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，常泊洛村衛生室特向上級衛生主管部門申請校驗。現將我室基本情況介紹如下：

一、常泊洛村衛生室位于四營鄉常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛生干凈。

二、醫生馬翠，2010 年取得鄉村醫生資格證，多年實習和行醫，理論聯系實踐，積累了不少經驗，深受患者和廣大農民群眾滿意。

三、在市、縣、鎮、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件，規范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

第五篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

尊敬的縣合醫局領導：

你們好！

我是XXX村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：XXX

二○一二年十二月六日