第一篇：臨渭區新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構醫療服務協議書（推薦）

臨渭區新型農村合作醫療

門診統籌定點村衛生室管理協議書

簽訂時間

法定代表人（簽名）：法定代表人（簽名）：年月日

-甲方：乙方（蓋章）：

臨渭區新型農村合作醫療

門診統籌定點村衛生室管理協議書

甲方：

乙方：

第一條根據《臨渭區2011年度新型農村合作醫療管理

辦法》規定，為了確保參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，規范雙方行為，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本協議書。

第二條甲方確認乙方為臨渭區新型農村合作醫療定點

村衛生室，并向參加臨渭區新型農村合作醫療的人員（以下稱

參合對象）公示，供其自主選擇。

第三條雙方應認真貫徹執行國家、省、市、區新型農村

合作醫療有關政策規定和《臨渭區新型農村合作醫療門診統籌

基金管理辦法（試行）》[渭臨合管辦發（2010）19號]文件、《臨渭區新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構管理細則

（試行）》[渭臨合管辦發（2010）20號]文件及各項配套文件

規定。

第四條乙方應嚴格按照《關于申報臨渭區新型農村合作

醫療門診統籌定點醫療機構的通知》[渭臨合管辦發（2010）

14號]文件要求執行，承擔公共衛生及醫療服務，各項費用自

行承擔，不享受國家的配套資金及設備等。

第五條乙方應配合甲方做好定點醫療服務管理工作，乙

方有責任為甲方提供與新型農村合作醫療有關的材料和數據。

第六條乙方應嚴格按照相關規定，按照醫療等級標準為

參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量和參合群眾的合法權益。

第七條乙方有責任為甲方提供與新農合有關的材料和

數據，甲方如需查看參合有關資料、詢問當事人等，乙方應予

以合作。

第八條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識

別，查看參合人員合療證、戶口本等有效證件。

第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕

參合對象就醫和咨詢。

第十條乙方應在門診統籌管理辦法規定的執業范圍向

參合對象提供醫療服務，不得超范圍開展執業活動，并向參合對象公示常規醫療、護理及其它服務項目收費標準和常用藥品價格。

第十一條甲方按區合療辦有關規章制度嚴格管理本轄區在冊鄉醫，對乙方試行月績考核制度并做到日報日核工作，甲方向乙方提供與乙方有關的參合人員信息及相關資料，按規定向乙方撥付門診統籌補償基金，及時向乙方通報新型農村合作醫療政策及管理制度、操作程序的變化情況。

第十二條甲方有權不定期檢查乙方是否遵守合同及相關規定，并對違規行為進行調查處理。對于騙取新型農村合作醫療基金等嚴重行為的，取消門診統籌定點資格，將上報區新型農村合作醫療經辦中心處理。

第十三條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保險行政部門申請復議或向人民法院提起行政訴訟。

第十四條本協議有效期自2011年1月1日起至2011年12月31日止。

第十三條合同執行期間，國家法律、行政法規、規章及《臨渭區2011年度新型農村合作醫療管理辦法》發生了變化，甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第十四條合同期滿后，甲乙雙方可以續簽本合同，年度考核不合格者，不再續簽新合同。

第十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第十六條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

第二篇：臨渭區新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構醫療服務協議書

臨渭區新型農村合作醫療

門診統籌定點村衛生室管理協議書

簽訂時間

法定代表人（簽名）：法定代表人（簽名）：

****年**月**日

第三篇：新型農村合作醫療定點醫療機構醫療服務協議書

澤普縣新型農村合作醫療定點醫療機構

醫療服務協議書

為了深入學習貫徹落實黨的十七大會議精神，保證農村參加新型農村合作醫療人員（以下簡稱參合人員）享受基本醫療服務，促進新型農村合作醫療制度的順利實施，根據新疆維吾爾自治區人民政府《關于進一步加強新型農村合作醫療試點工作的通知》（新政發[2005]119號）及新疆維吾爾自治區衛生廳《關于印發新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療定點醫療機構管理規定（暫行）的通知》（新衛農衛發

[2006]3號）的有關規定，甲方確定乙方為澤普縣新型農村合作醫療定點醫療機構，簽訂如下協議：

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家、自治區和地區有關規定及縣頒布的新型農村合作醫療管理實施辦法及各項配套規定。

第二條 甲乙雙方應教育參合人員和醫務工作者自覺遵守新型農村合作醫療的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條 本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位臵懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，可結合本院的“基本政策宣傳欄”和“投訴箱進行設臵”，并在門診大廳或病房公布自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄、醫療診療和服務設施項目及收費標準。

第四條 甲方應通過定期考核和不定期抽查的方式，對 1

乙方醫療服務管理情況進行監督檢查，檢查結果及時向乙方反饋。凡查實有違反新型農村合作醫療有關政策規定，按有關規定責令其限期整改，通報批評，暫停或取消定點資格。違反國家和自治區有關衛生法律、法規規定的行為，將依照相關法律法規予以處罰。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第五條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，以質量第一、服務第一、參合人員利益第一為服務原則，熱心為參合人員服務。乙方要嚴格執行醫療技術操作規程，堅持首診負責制，重視醫療安全與質量。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。加強醫務人員職業道德教育，改善服務態度。

第六條 參合人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第七條 參合人員就醫時乙方應認真進行身份和證件識別，防止非參合人員套取新型農村合作醫療基金。

1、乙方在參合人員辦理門診掛號或住院登記手續時,應認真審查其縣合管中心發放的新型農村合作醫療卡和轉院證明（急危重癥等情況除外）,審查證件是否有效；屬參合救助對象的還應由其所屬縣及以上民政部門發放的民政救助證；危急重癥的參合人員的身份審查應在3-5天內，由參合人員向醫院提供身份證明和相關轉診手續。

2、乙方在參合人員就診時應進行身份識別，發現就診者所持新型農村合作醫療卡與其身份不符時,應拒絕記帳并

及時通知參合人員所在縣合管中心（具體名單和聯系方式由甲方提供）。乙方因自身原因對參合人員身份審查不嚴而產生的醫療費用或損失由乙方承擔；危急重癥參合人員未能在規定時間內提供身份證明，其醫療費用合作醫療不予補償，費用自理。

第八條 乙方要為參合人員建立門診自帶病歷及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整。乙方的處方和醫囑應書寫規范，字跡工整，藥品名稱按《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄》的通用名開具，診療項目按《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療診療項目目錄》名稱書寫。門診處方保留1-3年、住院病歷至少保存15年。

第九條 乙方應嚴格掌握住院標準，乙方如拒收符合住院條件的參合人員，有關責任由乙方承擔。

第十條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參合人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參合人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

第十一條 乙方應根據自己的實際，對住院的參合人員給予適當優惠減免政策。

第十二條 乙方應嚴格按照參合人員病情需要合理檢查，不得隨意擴大檢查范圍，納入新型農村合作醫療診療項目的大型檢查項目（指檢查項目單價在200元以上的）的檢查陽性率應達到60％以上；乙方不得將非新型農村合作醫療基金支付的檢查、治療項目及費用記入參合人員費用之內。

第十三條 乙方要嚴格執行我縣制定的新型農村合作醫療住院補償辦法的有關規定，對參合人員就醫 “三個目錄”以外的自費醫療費用占醫療總費用的總體比例，應控制在10％以內。向參合人員提供超出新型農村合作醫療規定的支付范圍的醫療服務，需由參合人員承擔費用的，應征得參合人員或其家屬同意，并簽訂文字協議。沒有征得參合人員或其家屬同意簽字的，費用由乙方承擔。

第十四條 新型農村合作醫療基本藥品目錄內同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，乙方有責任向住院病人推薦療效可靠、價格低廉的藥品和診療技術，遵循抗生素藥物使用程序，按照從低檔至高檔順序使用。不得借參合人員住院開據人情方、大處方、搭車開藥或開據與病情無關的藥品。接受甲方組織的監督和檢查。

第十五條 乙方應嚴格執行《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療服務設施目錄》、《新疆維吾爾自治區地區新型農牧區合作醫療診療目錄》、《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄》（簡稱“三個目錄”）和住院補償辦法的有關規定，對新型農村合作醫療基本藥品目錄內藥品備藥率和使用率要達到90%以上。住院醫療總費用中的藥品費用比例應控制在50%以下。未經病人或其家屬許可的超出的部分甲方不予支付。

第十六條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過2周量的原則給藥。出院病人原則上不允許帶藥，確因病情需要，帶藥參照上述藥量規定執行。

第十七條 乙方要建立新型農村合作醫療費用臺賬，單獨管理，單獨結算，有效票據均要加蓋新型農村合作醫療專用章。對我縣轉至該院的新型農村合作醫療病人，其補償金由乙方直接墊付，每月26日到縣合管中心報帳。

第十八條 對乙方在以下情況發生的醫療費用，甲方經查實后，有權追究乙方及相關人員責任，甚至取消定點資格：

1、臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄不服的；

2、不能向縣合管中心提供處方、病歷和必需的資料的；

3、病歷中沒有相應紀錄的藥品和治療項目的；

4、病歷中沒有收存報告單的檢查檢驗項目的；

5、病歷記錄與實際處方不符的藥品的；

6、因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷及自殺自殘（精神病患者除外）致傷等就醫的。

第十九條 乙方對其參加合作醫療的領取計劃生育“兩證”的家庭，補償可享受高于正常比例的8個百分點優惠待遇。

第二十條 本協議有效期為1年，自2012年8月26日起至2013年8月25日止。

第二十一條 協議期滿，甲乙雙方可根據實際情況續簽本協議。

第二十二條 本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。第二十三條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：新型農村合作醫療管理中心

負責人：（簽名蓋章）

2012年8月26日

乙方：

法人代表：（簽名蓋章）

2012年8月26日

第四篇：(社區)新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議書

ⅩⅩ鎮（社區）新型農村合作醫療定點醫療

機構服務協議書

甲方：ⅩⅩ合管所 乙方：

為保證廣大參合農民享受基本醫療服務，方便參合農民及時獲得補償，同時維護定點醫療機構的合法權益，確保新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度平穩健康運行，根據省、市、縣有關規定，確定乙方為新農合村級定點醫療機構。在平等、自愿、協商一致的基礎上，甲乙雙方達成如下協議。

一、總 則

第一條 甲乙雙方認真遵守省、市、縣新農合制度各項政策規定。

第二條 新農合政策方案、管理制度、操作規程等進行調整時，甲方應及時通知乙方，并做好政策宣傳培訓工作。乙方有責任有義務向社會公布并向參合人員提供宣傳咨詢服務，通過發放宣傳單等形式將新農合的主要政策規定及本協議的重點內容宣傳到位，同時要教育本機構工作人員不得向參合人員作違背政策或協議內容的宣傳。

第三條 乙方要指定一名工作人員負責新農合網絡直報工作，建立健全管理工作制度，落實相關工作人員崗位職責。要為開展新農合業務提供必備的辦公場所、信息化設備，并做好維護工作。設立新農合患者費用結算窗口，并主動向就醫參合人員提供醫療費用發票。

第四條 本協議簽訂后，乙方應在顯要位臵設臵新農合政策宣傳欄，將新農合主要政策規定、各項收費標準、本協議重點內容

向社會群眾公布，保證群眾的消費知情權。

第五條 甲方依據管理需要查閱或復印參保患者的就診資料、詢問當事人、核實病人身份、核查醫療費用和相關財務憑證等資料時，乙方應提供支持與配合。甲、乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

二、就診管理

第六條 參合人員在乙方就診時，乙方應認真審核、患者的個人身份證明（居民身份證或戶口簿）、新農合參合證卡等證明文件。

第七條 乙方在診療過程中應嚴格執行首診醫師負責制和因病施治的原則，對病人應做到合理治療、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

第八條 乙方應嚴格執行省、市、縣確定的新農合基本用藥目錄和診療項目，第九條 參合人員就診時，乙方應對新農合支付范圍進行把關，對非新農合基金支付的打架斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘、醫療事故（包括已給予經濟補償的醫療糾紛）、工傷事故等行為，乙方不得進行新農合補償，否則，發生的醫療費用新農合基金不予支付。

四、違約責任

第十條 甲方每年對乙方履行協議情況進行檢查考核，并依據考核結果進行獎懲。

第十一條 乙方有下列情形之一的，由甲方給予告誡、責令改正，情節嚴重的予以通報批評、限期整改；對違反法律法規的的，移交司法機關處理：

（1）違反服務協議；

（2）違反新農合有關政策規定；

（3）違反《臨床診療技術規范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫療服務；

（4）違反《醫療服務價格》項目規范及相應的收費標準，以私立項目收費、分解項目收費、超標準收費等形式收取醫療費用；

（5）冒名頂替、編造虛假醫療文書，套取新農合基金；

五、附 則

第十二條 本協議有效期自ⅩⅩ年1月1日起至ⅩⅩ年12月31日止（1年）。

第十三條 協議執行期間，國家法律、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議。

第十四條 本協議未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，效力與本協議相同。

第十五條 本協議一式兩份，甲方、乙方各執壹份，具有同等效力。經甲、乙雙方簽字蓋章后即發生法律效力。

甲方：（簽章）乙方：（簽章）法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日

第五篇：新型農村合作醫療定點醫療機構醫護人員醫療服務責任書

新型農村合作醫療定點醫療機構 醫護人員醫療服務責任書

甲方：湘潭縣石潭中心衛生院 乙方；一病室（內兒科）

為建立新型農村合作醫療定點醫療機構制度，規范定點醫療機構管理，明確新農合人員選擇醫療機構的范圍，協調定點醫療機構與合作醫療管理機構的工作關系，按照國家和省的有關規定，簽訂如下協議。

一、乙方享有新農合定點醫療機構的權利，參合人員在乙方住院（或門診）就醫所發生的費用，納入新農合報銷補償范圍（次均住院費用控制在1400元以內，乙方負責次均住院費用超標和保內費用比例相差部分的補償基金）。

二、甲乙雙方應認真貫徹國家和省的有關規定及本地政府頒布的新農合管理辦法及各項配套規定，教育參合人員和醫務工作者自覺遵守新農合的各項規定。

三、乙方依據國家有關政策、法規及本協議為參合人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行新農合政策法規的相應措施和工作制度，為參合人員就醫提供方便。

四、乙方必須由科主任、護士長負責新農合工作，與新農合經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。

五、乙方有責任為甲方提供與新農合有關的材料和數據；甲方如需查看參合人員病例及有關資料、詢問當事人等，乙方應合作。

六、甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報新農合政策及管理制度、操作規程、用藥目錄、診療項目的變化情況。

七、本協議簽訂后，乙方提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，保證參合人員的消費知情權。各種清單要及時、清晰、準確、真實。

八、乙方所使用信息管理軟件，要按新農合管理規定按時、準

確錄入并傳輸有關信息，保證信息的準確與完整，協助甲方監理和完善各種基礎數據庫，及時完成信息的變更和維護等工作。

乙方新農合計算機管理系統的運轉和維護以及信息傳輸情況，要列入考核內容。甲方負責組織與新農合計算機管理有關的人員培訓。

九、乙方診療過程中應嚴格執行收診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

十、乙方應堅持“以健康為中心”的服務準則，熱心為參合人員服務，致力于優化參合人員就醫服務，簡化參合人員就醫手續，不斷提高參合人員就醫管理服務水平，努力為廣大參合人員提供優質高效的就醫服務。參合人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

十一、乙方在參合人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）參合人員辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真審查合作醫療證或其他有效證件，并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效；

（二）乙方在參合人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持合作醫療證身份不符時，應拒絕辦理相關手續。

十二、乙方應建立參合人員住院登記制度，為參合人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，凡參合病人出院一周后仍無病歷可查者，乙方按200元/份的標準向甲方支付罰金。

十三、乙方應嚴格掌握住院標準，如拒收符合住院條件的參合人員，有關責任由乙方承擔。

十四、乙方應及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續。

十五、乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參合人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參合人員損害的，乙方應承擔相應的責任。縣內定點首診制，堅持逐級轉診原則，一經查出違規，乙方按500元/例的標準向

甲方支付罰金。

十六、實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參合人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫時自付。

十七、對明確列入統籌基金支付范圍的門診病種，乙方要根據甲方管理要求，如實向甲方提供參合人員檢查診斷和治療有關資料，協助甲方做好參合人員門診審核支付工作。

十八、乙方應嚴格執行國家和省關于新農合用藥目錄和診療項目管理的有關規定。對超出的部分，甲方不予支付。

十九、參合人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

二十、甲方要及時通報新農合用藥管理政策，乙方要保證新農合藥品目錄內藥品的供應，并提供新農合藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

二十一、甲方按衛生行政部門的規定和乙方業務開展情況，明確乙方業務范圍內的新農合診療項目。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據物價部門的批復文件及時向甲方提供資料。

二十二、乙方要嚴格按照醫療服務價格項目規范及相應的收費標準記賬、收費、申報。超項目范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。

二十三、乙方使用本院生產的、并列入用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入新農合用藥范圍，應按有關規定辦理申報手續。

二十四、報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

二十五、乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

二十六、乙方為參合人員提供的藥品中出現假藥、劣藥的藥品

費，及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映。

二十七、乙方應控制使用參合人員個人自費的藥品和診療項目。

（一）乙方提供需參合人員個人自付的超新農合支付范圍的醫療服務時，必須按知情同意原則，事先征得參合人員或其家屬同意并簽字。否則，參合人員有權拒付相關自付費用。

（二）乙方要將所有住院參合人員超新農合基金支付范圍的醫療費用，以及所有住院參合人員的醫療費用個人總負擔控制在其醫療總費用的5%以內。

二十八、乙方應在每月1日前將參合人員上月的住院費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

二十九、甲方定期對實行門診補償的門診處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5%，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

三

十、參合人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的而醫療費用甲方不予支付。

三

十一、參合人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

三

十二、乙方向參合人員收取醫療費用，必須使用新農合規定的專用收據。乙方不得為參合人員提供虛假醫療文書和報銷憑證。甲方查實乙方虛報費用或醫護人員傳統參合人員騙取新農合基金的，應在償付時扣除騙取金額，并追究有關責任；觸犯刑律的，甲方應移送司法機關處理。

三

十三、甲方委托乙方按照新農補償制度為參合人員辦理住院費用補償手續。

乙方在為參合人員辦理出院手續時，要將費用按自付、報銷分類，并計算出個人自付、合作醫療補償的數額。參合人員只需繳交個人自付費用，補償金由醫院墊付。受補償人要在《補償審批表》

補償欄目簽名。患者繳費收據留給醫院作為報銷憑證，醫院開給患者《補償結算單》。《補償審批表》及其他憑證交給醫辦審核。

乙方在規定時間將補償數據、資料上報傳送甲方經辦機構。甲方經辦機構應在接到乙方費用申報15個工作日內向乙方撥付合理醫療費用。

費用補償具體辦法和程序按照甲方有關規定執行。

三

十四、本協議有效期自2011年1月1日起至2011年12月31日止。協議執行期間，國家法規、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議。

三

十五、甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。協議期滿前2個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

三

十六、本協議未盡事宜，雙方可以文書形式進行補充，效力與本協議相同。

三

十七、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等效力。甲方：石潭中心衛生院

乙方：一病室（內兒科）（簽

章）

（簽

章）

法人代表：胡向陽

代表：（簽名）

責任人：周勇

責任人： 2011年1月1日

2011年1月1日